The risk of malignancy in Bethesda IV thyroid nodules in Poland is low - time to slow down the rush to surgery

Abstract

-- INTRODUCTION --

Bethesda IV thyroid nodules (B-IV) may be less likely malignant in Poland than in other countries. Following the ATA-recommended management strategy may result in unnecessary operations, overtreatment and a significant rate of surgical complications.

-- METHODS --
We retrospectively reviewed 129 cases of B-IV operated in our center. Median nodule size was 19mm (range 5-68), 10% patients had nodules <1 cm. Hürthle-cell type features were present in 26%. Surgery was unilateral in 50% patients.

-- RESULTS --
Thyroid cancer was found in 19 of 129 B-IV tumors (14,7%): 9 FTCs, 6 Hürthle-cell carcinomas and 4 FV-PTCs. Incidental micro-PTCs and NIFTPs were not counted. Patients with cancers were older (63 vs 48y, p=0.015) compared to non-malignant, male sex was more prevalent (47% vs 21%, p=0.021) and tumors were significantly larger (29 vs 16 mm, p<0.001). Only 11% of malignant nodules measured < 2 cm and none measured < 1 cm. Hürthle-cell type features were present in FNA 37% of malignant and 24% non-malignant tumors (p=n.s).

-- CONCLUSIONS --
Our results show low prevalence of malignancy in B-IV nodules in Poland and are in line with other recent reports. Surgery of tumors less than 2 cm should be limited in favor of active surveillance.

-- KEYWORDS--
thyroid fine-needle aspiration, Bethesda classification, follicular neoplasm, thyroid cancer, risk of malignancy, Poland

Full text

The risk of malignancy in Bethesda IV thyroid
nodules in Poland is low - time to slow down the
rush to surgery
Piotr Wi´
sniewski
1,5
Maciej ´
Sledzi ´
nski
2,5
Andrzej Hellmann
2,5
Jarosław
Jendrzejewski1,5 Wojciech Cytawa4,5 Jacek Kowalski3,5
1Katedra i Klinika Chorób Endokrynologii i Chorób Wewn ˛etrznych 2Klinika Chirurgii Ogólnej,
Endokrynologicznej i Transplantologicznej
3
Katedra i Zakład Patomorfologii
4
Zakład Medycyny
Nuklearnej 5Centrum Leczenia Raka Tarczycy Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego
Wprowadzenie
BACC tarczycy skutecznie pomaga planować postępowanie u pac-
jentów z guzkami tarczycy. Uzyskanie jednak wyniku "nowotwór
pęcherzykowy lub jego podejrzenie" (IV kategoria wg Bethesda,
B-IV) stawia klinicystę i pacjenta przed dylematem. Jedynym dostęp-
nym sposobem potwierdzenia lub wykluczenia raka okazuje się wycię-
cie płata tarczycy, co wiąże się z dyskomfortem, powstaniem blizny,
ryzykiem powikłań chirurgicznych, trwałej niedoczynności tarczycy,
kosztami indywidualnymi oraz społecznymi. Przeprowadzenie tego
rodzaju procedury diagnostycznej jest uzasadnione jedynie w sytuacji,
kiedy ryzyko raka jest odpowiednio wysokie.
Ryzyko występowania raka w guzkach B-IV wynosi 14-34% i zależy
m. in. od kraju pochodzenia [1]. Dane sugerują, że w Polsce ryzyko
jest niższe niż w innych krajach [2–5].
Cel pracy, materiał i metody
Retrospektywnie oceniono częstość występowania raka tarczycy w
guzkach B-IV w kolejnej serii pacjentów z polskiego ośrodka. Niska
częstość wspierałaby hipotezę, że w Polsce ryzyko jest niższe i uzasad-
niało promowanie strategii czujnego nadzoru w części przypadków.
Seria liczyła 129 pacjentów operowanych z powodu B-IV w Centrum
Leczenia Raka Tarczycy szpitala UCK w Gdańsku. Mediana wielkości
guzka wyniosła 19mm, 10% guzków miało wielkość <1cm. Zabieg
był jednostronny w 50% przypadków.
Wyniki 1 - weryfikacja histopatologiczna
W tabeli rozpoznania hist-pat uzyskane z guzków B-IV. Nie wliczano
incydentalnych mikroraków PTC (18 przypadków, 16,2%).
Zmiany łagodne - 110 (85.3%) Nowotwory złośliwe - 19 (14.7%)
hiperplazja 49 (38%) rak pęcherzykowy 9 (7%)
gruczolak pęcherzykowy 29 (22%) rak onkocytarny 6 (5%)
gruczolak onkocytarny 21 (16%) rak brodawkowaty* 4 (3%)
FTUMP 6 (5%)
NIFTP 5 (4%)
*podtyp pęcherzykowy (3 przyp.), podtyp onkocytarny (1 przyp.)
Wyniki 2 - porówanie cech klinicznych
Cecha Raki Nie-raki p-value*
Liczba pacjentów 19 110
Wiek [lata] 63 (21-77) 48 (25-77) 0.015
Mężczyźni 9 (47%) 23 (21%) 0.021
Wielkość guza [mm] 29 (10-65) 16 (5-68) <0.001
Wielkość guza - kateg. <0.001
< 1 cm 0 (0%) 12 (11%)
1-2 cm 2 (11%) 51 (46%)
>2 cm 17 (89%) 47 (43%)
Typ Hurthle’a w BAC 7 (37%) 26 (24%) 0.3
Dane to mediana (min.-maks.) lub n (%)
*Wilcoxon rank sum test; Fisher’s exact test
Dyskusja
Rak tarczycy potwierdził się jedynie w 14,7% przypadków. Wyniki
tej pracy wraz z [2–5] potwierdzają hipotezę, że w Polsce ryzyko
ryzyko raka w guzkach B-IV jest niższe niż w innych populacjach.
W rekomendacjach z 2018r stwierdzono, że operowanie wszystkich
z B-IV osób prowadzić będzie do zjawiska overtreatment [6], nie
sformułowano jednak jasnych wytycznych postępowania z tą grupą
pacjentów. Wraz z dużym niepokojem pacjenta (wynikającym z
niepewności co do rozpoznania, obecności słowa nowotwór w wyniku
BACC) zniechęca to do stosowania strategii czujnego nadzoru.
W naszym materiale częstość raka zależała od wieku, płci oraz
wielkości guza. Wśród 65 guzków
≤
2 cm raka stwierdzono zaledwie
w 2 (3%) przypadkach. Uwzględnianie danych klinicznych w procesie
decyzyjnym pozwoliłoby lepiej wybrać strategię postępowania diag-
nostycznego i ograniczyć niepotrzebne operacje diagnostyczne.
Wnioski
Ryzyko raka w polskiej populacji pacjentów z guzkami B-IV jest
relatywnie niskie, zwłaszacza w zmianach wielkości
≤
2cm. Należy
ograniczyć liczbę operacji u pacjentów z guzkami B-IV wielkości
≤2 cm na rzecz monitorowania USG.
Pi´
smiennictwo [1] Bongiovanni, M. i wsp., Acta Cytologica 2012, 56, s. 333. [2] ´
Swirta, J. i wsp., Wiadomo´
sci Lekarskie 2020, 73, s.
1323. [3] Kotecka-Blicharz, A. i wsp. Polish Archives of Internal Medicine 2021, 131, s. 16117 [4] Słowi´
nska-Klencka, D. i wsp.,
Journal of Clinical Medicine 2020, 9, s. 2281 [5] Stanek-Widera, A. i wsp., Endokrynologia Polska 2016, 67, s. 17 [6] Jarz ˛ab, B. i wsp.
Endokrynologia Polska 2018, 69, s. 75
ID nr 31166402259 Kontakt: piotr.wisniewski@gumed.edu.pl