Content uploaded by Kristine Bærøe
Author content
All content in this area was uploaded by Kristine Bærøe on Dec 11, 2015
Content may be subject to copyright.
Etikk i
legevaktarbeid
Et studiehefte
fra Nasjonalt kompetansesenter
for legevaktmedisin
Rapport
nr. 6-2010
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
Det har vore sterkt auka fokus på etiske problemstillingar innan
akuttmedisin og legevakt dei siste åra. Styresmaktene ved Helse-
og omsorgsdeparte mentet, Helsedirektoratet og Helsetilsynet, og
eigarane av helsetenesta gjennom kommunar og helseføretak, har
innom kvar sine ansvarsområde arbeidd for auka etisk bevisstgjering
og betre etisk kvalitet i tenesteytinga. Det er såleis ikkje unaturleg at
også Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin søker å bidra
innan sitt ansvarsområde, dei kommunale legevakttenestene.
Prosjektet «Etikk i legevaktarbeid» er utført på oppdrag frå Nasjonalt
kompe tanse senter for legevaktmedisin, og hovudmålet har vore å
utvikle undervisningsmateriell i etikk for alle grupper legevakt-
personell. Ansvarlege for prosjektet har vore lege og professor i medi-
sinsk etikk Ole Frithjof Norheim og filosof og forskar Kristine Bærøe,
begge med doktorgradar med relevans for medisinsk etikk. Dette
heftet er eitt av fleire resultat frå prosjektet, men er det produktet som
vi håpar får størst praktisk nytte og utbreiing blant legevaktpersonellet.
I tillegg håpar vi at heftet kan bli brukt av andre grupper i den
akuttmedisinske kjeda, som tilsette ved AMK og i ambulanse tenesta.
Dessutan trur vi at det kan vere av nytte i undervisning og som
kurslitteratur i mange samanhengar.
I studieheftet finn du både ei praktisk og ei teoretisk tilnærming
til etikk i legevakt arbeidet. Gjennom ei samling pasienthistorier
og kasuistikkar frå lege vakt blir lesaren invitert til diskusjon og
refleksjon over etiske sider ved dei omtalte situa sjonane. Ved
å lese den teoretiske delen er det meininga at ein skal kunne ha
eit grunnlag for oppøving av etisk bevisstgjering i praksis, på eit
breiare grunnlag, og utover dei situasjonane som kasuistikkane
representerer. Etisk kompetanse er noko vi utviklar kontinuerleg
over tid og med erfaring. Slik vert vi flinkare både til å identifisere og
å handtere nye situasjonar med etiske problemstillingar.
Vi ønskjer lukke til med lesinga og bruken av heftet!
Steinar Hunskår
forskingsleiar, professor
Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin
Forord Tiel Etikk i legevaktarbeid.
Et studiehee fra Nasjonalt
kompetansesenter for
legevaktmedisin
Institusjon Nasjonalt
kompetansesenter for
legevaktmedisin, Uni helse,
Bergen
Ansvarlig Steinar Hunskår
Forfaere Kristine Bærøe, forsker,
Etikkprogrammet,
Universitetet i Oslo, og Ole
Frithjof Norheim, professor
i medisinsk etikk, Institu
for samfunnsmedisinske fag,
Universitetet i Bergen
ISBN 978-82-92970-33-1 (pdf)
ISSN 1891-3474
Rapport Nr. 6-2010
Tilgjengelighet Pdf og trykt. Heet
kan fåes gratis ved
henvendelse til Nasjonalt
kompetansesenter for
legevaktmedisin.
Prosjekiel Etikk i legevaktarbeid
Antall sider 44
Publiserings -
måned September 2010
Oppdragsgiver Nasjonalt
kompetansesenter for
legevaktmedisin
Sitering Bærøe K, Norheim OF.
Etikk i legevaktarbeid.
Et studiehee fra Nasjonalt
kompetansesenter for
legevaktmedisin.
Rapport nr. 6-2010.
Bergen: Nasjonalt
kompetansesenter for
legevaktmedisin,
Uni helse, 2010
Grafisk-
produksjon: Bodoni AS
Helsedepartementet har etablert Nasjonalt
kompetansesenter for legevaktmedisin.
Senteret er organisert i Uni Research AS/
Uni helse og knyet faglig til Seksjon for
allmennmedisin, Universitetet i Bergen,
og til Nasjonalt kompetansesenter for
helsetjenestens kommunikasjons-beredskap
(KoKom). Senteret skal gjennom forskning
og fagutvikling og i samarbeid med
andre fagmiljøer bidra til å bygge opp og
formidle faglig kunnskap innen kommunal
legevaktmedisin.
Neadresse www.legevaktmedisin.no
Epost legevaktmedisin@uni.no
Telefon +47 55586500
Telefaks +47 55586130
Besøksadresse Kalfarveien 31, Paviljongen
Postadresse Kalfarveien 31
Postnummer 5018
Poststed Bergen
M
I
L
J
Ø
M
E
R
K
E
T
2
4
1
T
r
y
k
k
s
a
k
6
9
9
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
Forord ............................................................................................................................................................................................................ 2
Bruk av studieheftet ................................................................................................................................................................. 4
DEL 1: Om etikk ................................................................................................................................................................................................... 7
Hva er etikk? ...................................................................................................................................................................................... 8
Hvorfor fokusere på etikk i arbeidslivet? .............................................................................................. 8
Fra privatlivets erfaringer til arbeidslivets utfordringer .................................................. 8
Manglende symmetri i pasientrelasjonen ............................................................................................ 9
Kunnskapsmessig tilpassing .................................................................................................................................... 9
Etikk styrker kvaliteten! ..................................................................................................................................................... 10
Etisk kompetanse i legevakttjenesten ...................................................................................................... 10
Etikk – et lederansvar .......................................................................................................................................................... 10
Kasuistikker kan hjelpe deg et stykke på veg! ............................................................................. 11
DEL 2: Ti kasuistikker med tema fra legevaktarbeid ............................................................................. 13
DEL 3: Etiske spenninger i legevaktarbeid og annet klinisk arbeid ............................. 25
Helsehjelp og skjønn ............................................................................................................................................................ 26
Etiske spenninger ved klinisk helsehjelp .............................................................................................. 30
Etiske spenninger på legevakt:
Helsearbeiderens og ledelsens ansvar ................................................................................................... 36
Videre arbeid:
Den etiske kompetansen må utvikles kontinuerlig ................................................................ 39
Les mer! Litteraturforslag .............................................................................................................................................. 41
Om forfatterne ................................................................................................................................................................................ 43
Takk til Nklm ........................................................................................................................................................................................ 43
Innhold
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
Heftet er utarbeidet for å kunne brukes av alle som
arbeider i eller på annen måte er tilknyttet lege-
vakttjenesten. Studieheftet skal kunne fungere på
en variert og fleksibel måte, tilpasset ulik tidsbruk
og ulike formål og rammer. Innholdsmessig er det
bygd opp med en innledning om hva etikk er, hvor-
for vi bør fokusere på etikk i helsetjenesten generelt
og legevakttjenesten spesielt, og hva vi legger i
begrepet etiske kompetanse.
Vi presenterer så en samling med ti kasuistikker med
utgangspunkt i hendelser hentet fra legevaktsarbeid.
Til kasuistikkene er det laget spørsmål som kan bru-
kes som utgangspunkt for diskusjon og refleksjon
over de etiske problemstillingene som kasuistikkene
representerer. Etter kasuistikkdelen følger en utdy-
pende tekst der forutsetninger for klinisk etikk blir
omtalt mer inngående. Der diskuterer vi også etiske
forhold som er typisk for klinisk arbeid.
I den siste delen prøver vi å gi en sammen hengende
analyse av de generelle forholdene som utløser og
former etiske problemstillinger i kliniske situa sjoner.
På den måten prøver vi også å kaste lys over struk-
turer og vilkår som bør medføre at helsearbeideren
utløser en «etisk respons» når han eller hun utfører
helsefaglig arbeid. Selv om heftet inneholder en
del teoretisk stoff som vi håper vil vekke interesse
og være til nytte i arbeidet, må vi understreke at
det viktigste formålet med heftet er å få i gang
disku sjoner over etiske sider ved legevaktsarbeidet.
Dersom diskusjon rundt de praksisrelaterte kasuis-
tikkene kan tjene en slik funksjon, er formålet vårt
langt på vei oppnådd.
Gruppearbeid anbefales!
Heftet kan godt brukes til individuelt studium, men
vi vil likevel anbefale at dere jobber med kasuistik-
kene i grupper. Grunnen til dette er først og fremst
at når man er flere gir det mer læring å få belyst ulike
oppfatninger og fortolkninger av situasjonen som
beskrives. Å måtte argumentere for standpunktene
sine og bryne egne tanker mot andres perspektiv,
gir større innsikt og mer å tenke på, enn å sitte
alene med oppgavene. Samtidig vil det å diskutere
kasuistikkene i fellesskap med andre på legevakten
kunne bidra til felles standpunkter og forbedring av
eksisterende forhold ved legevakten.
Størrelsene på gruppene må tilpasses den enkelte
legevakt, men generelt gjelder det at slike grupper
ikke bør bli for store. Vi synes 58 personer kan
være passelig. Ved legevakter med mange ansatte
kan da det være en fordel å dele deltakerne inn i
flere grupper. Denne gruppestørrelsen betyr at alle
deltakerne får komme til orde i løpet av tiden dere
har til rådighet. Det er ikke nødvendig at gruppene
har en leder, men ofte er det praktisk å velge en til
å være ordstyrer.
Bruk av studieheftet
STUDIEHEFTETS OPPBYGNING
Del I: Om etikk
Del II: Ti kasuistikker med tema fra legevaktarbeid
Del III: Etiske spenninger i legevaktarbeid og annen klinisk virksomhet
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
Tidsbruk:
Ulike opplegg for ulike tidstrammer
Tidsbruken som kan settes av til å arbeide med
etikk på arbeidsplassen, vil variere. Dette bør få
betydning for hvilke deler av heftet man bør legge
vekt på. Vi har derfor noen konkrete forslag til ulike
måter å organisere bruken av studieheftet på.
Ettermiddagsmøter
Ved kortere ettermiddagsmøter på inntil et par timer,
vil det være naturlig å ta for seg 12 kasuistikker hver
gang. På det første møtet kan man for eksempel
lese innledningen i fellesskap, og så snakke litt om
hva etikk egentlig er, og om det du har lest stemmer
med dine oppfatninger på forhånd. I hvilken grad
opplever dere etikk som en viktig og utfordrende
del av arbeidet dere gjør? Den mer utdypende Del III
kan være aktuelt å lese for de spesielt interesserte,
eventuelt kan man avtale å lese den på forhånd. En
annen modell er å dele opp teksten og la deltakerne
lese hver sin del og så legge frem hvert sitt avsnitt
på neste møte.
Halvdagsmøte
Ved litt lengre møtesammenkomster på 34 timer
kan det være lurt å bruke litt tid på å sette seg inn i
Del III. Dette kan skje ved at deltakerne leser på for-
hånd, eller ved at en eller flere tar ansvar for å pre-
sentere de ulike etiske problemstillingene ved klinisk
arbeid som blir diskutert. En slik gjennomgang er et
fint utgangspunkt for gode og nyttige diskusjoner
om de etiske spenningene som presenteres i kasu-
istikkene. Ved litt lengre møter kan det også bli tid til
mer generelle diskusjoner om utfordringer av etisk
karakter den enkelte legevakt står overfor.
Fagdag
Det kan være aktuelt å arrangere en fagdag over
58 timer med etikk som tema. Ved et slikt arrange-
ment bør man vurdere å invitere en foredragsholder
til å innlede om etikk i generell forstand eller knyttet
til spesifikke problemområder. Dere kan også vur-
dere å vise video fra legeforeningens nettkurs om
medisinsk etikk som en del av programmet (omtalt
bakerst i heftet).
For å øke læringsutbyttet anbefaler vi sterkt å enga-
sjere deltakerne gjennom praktisk orientert gruppe-
arbeid. Kasuistikkene vil være fine å bruke i så måte.
Men også mer generelle diskusjoner om de etiske
utfordringene ved klinisk arbeid som be skrives i
Del III vil kunne være nyttig. Vi vil da oppfordre dere
til å legge vekt på å analysere og reflektere over
forholdene ved egen legevakt i tilknytning til de
ulike temaene som teksten omtaler.
Ved et slikt større arrangement vil det også være en
fordel om deltakerne kan forberede seg noe ved å
lese gjennom heftet på forhånd.
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
DEL 1:
Om etikk
ETIKK I LEGEVAKTARBEID OM ETIKK
Hva er etikk?
Når vi snakker om «etikk» og «moral» i hverdagslivet,
bruker vi ofte disse begrepene om hverandre. I mer
faglige sammenhenger bør man skille begrepene
fra hverandre. Det er vanlig å beskrive «moral» som
oppfatningene vi har om hva som er rett og galt.
Med «etikk» menes en mer systematisk refleksjon,
diskusjon og framstilling knyttet til våre moralske
oppfatninger og de moralske problemstillingene vi
står overfor. «Moralfilosofi» er et fagområde med
systematisk utarbeidede teorier som kan forklare
og begrunne hvorfor vi anser noe som riktig og noe
annet som galt.
Når for eksempel noen fra en yrkesgruppe eller en
organisasjon handler på et vis som for andre frem-
står som uakseptabelt, blir det ofte etterlyst mer
etikk i utdanningen eller i organisasjonsstrukturen.
Dette har for eksempel skjedd både i legevakt-
tjenesten og ambulansetjenesten de siste årene.
Men det er ikke sikkert at det mest nyttige da er
forelesninger om tunge teorier i moralfilosofi. Vel så
viktig er det å benytte pedagogiske grep som kan
sette søkelys på etiske problemstillinger i praksis,
og dermed bidra til refleksjon og individuell etisk
kompetansebygging i direkte tilknytning til en kon-
kret problemstilling eller til arbeidsområdet generelt.
Hvorfor fokusere
på etikk i arbeidslivet?
I næringslivet og i mange organisasjoner blir etikk
gjerne sagt å være et viktig satsingsområde fordi
bedriften eller organisasjonen faktisk «tjener» på å
ha et godt arbeidsmiljø og på å opparbeide seg et
godt omdømme. Slike fremstillinger, der etikk inngår
som en ekstra komponent for å styrke virksom-
hetens overordnede målsetninger og regnskap, gir
en litt fordreiet beskrivelse av hva etikk i bunn og
grunn dreier seg om.
Helt generelt kan vi si at etikk først og fremst
handler om å oppføre seg skikkelig mot hverandre.
Vi anerkjenner andre som likeverdige med oss
selv, når vi viser hverandre respekt, ved å være
oppmerksomme på hverandres tilstedeværelse og
behov, ved å bry oss om og søke å ivareta andres
ve og vel. Likeledes uttrykkes anerkjennelse ved å
unngå å presse oss på når andre uttrykker motvilje
mot å bli trådd for nære. Og motsatt, vi forholder
oss ikke til andre mennesker som likeverdige hvis vi
bevisst eller ubevisst utnytter, misbruker, ignorerer,
diskriminerer eller undertrykker dem. Slik er det i
privatlivet, og slik må det være på jobben.
Ved å opptre etisk, forstått i denne brede forstand,
beskytter vi andres integritet. Samtidig ivaretar vi vår
egen integritet, ved at vi bidrar til å realisere andre
menneskers moralske likeverd. Dette kan høres
tilforlatelig enkelt og lett håndterbart ut. Men selv
i hverdagslivets mindre dramatiske situasjoner, kan
dette grunnleggende kravet om å ivareta andres og
eget moralske likeverd, komme i klemme når andre
verdier står på spill. I tillegg skal man være flink
til å analysere ulike situasjoner for å kunne se når
noe står på spill, hva som står på spill, og for hvem.
Det er ikke alltid lett å forstå hva som skal til for
å unngå at noen sitter igjen med en opplevelse av
å være mindre «verdige» enn andre. Dette gjelder
selvsagt både privat og for eksempel på jobb som
helsearbeider.
Fra privatlivets erfaringer
til arbeidslivets utfordringer
I privatlivets samhandling mellom mennesker opp-
fører vi oss vi i stor grad ved hjelp av våre intuisjoner
og «ryggmargsreflekser» om hva som er rett og galt.
Dette innebygde kompasset er utviklet ved hjelp
av oppdragelsen vår, i en viss grad av vanlig kjente
etikette- og høflighetsregler, samt ved refleksjon over
Om etikk
ETIKK I LEGEVAKTARBEID OM ETIKK
erfaringer vi har gjort oss etter konkrete opplevelser.
Vi kan altså både lære og bli opplært. Først når disse
intuisjonene gnisser an mot andre intuisjoner, blir vi
kanskje oppmerksomme på at
den situasjonen vi
befinner oss i, kan ha en etisk dimensjon.
Når vi så beveger oss over til arbeidslivet, gjelder
naturligvis privatlivets intuisjoner for mellommenneske-
lig kontakt fremdeles. Men nå vil denne kontakten
i tillegg kunne være påvirket eller strukturert av be-
stemte forhold knyttet til det arbeidet vi skal utføre.
Hvis arbeidet medfører samhandling med andre men-
nesker på nye premisser, kan man for eksempel som
helse arbeider oppleve etiske utfordringer som våre
etablerte moralske intuisjoner ikke er «trent» i å hånd-
tere. Da er det naturligvis en fare for at man ubevisst
kan overse etiske dimensjoner ved arbeidet. Denne
erkjennelses messige utfordringen er i seg selv en vik-
tig grunn til å fokusere på etikk i arbeidslivet generelt,
og i vår legevaktsammenheng spesielt.
Manglende symmetri
i pasientrelasjonen
Når det gjelder etikk knyttet til klinisk helsehjelp,
er det vanlig å hevde at klinisk etikk handler om
å ivareta både pasientens og helsepersonellets
integritet i det mellommenneskelige samspillet som
foregår gjennom samtalen (kommunikasjonen) og
handlinger (for eksempel prosedyrer). Dette gjelder
gjennom hele helsehjelpsforløpet, fra første hen-
vendelse til oppfølging, henvisning eller overlating
til andre, og til avsluttet sykdomsepisode. En klinisk
helsehjelpsituasjon er særegen i den forstand at
den ene parten (pasienten) er avhengig av den
andre parten (helsepersonellet) sin kompetanse og
velvilje. Vi kaller dette for en asymmetrisk relasjon.
For helsepersonell innebærer denne asymmetriske
relasjonen noen særskilte utfordringer i forhold til
det å fortolke og etterleve det etiske kravet om å
behandle pasienten som moralsk likeverdig. I tillegg
vil man også kunne oppleve at dette grunnleggen-
de etiske kravet av og til kommer i konflikt med
helsetjenestens styringsverdier, inkludert lover og
regler som regulerer for eksempel legevaktarbeidet.
I tillegg kan slike konflikter oppstå på grunn av hind-
ringer av mer praktisk eller lokal art, slik som dårlig
organisering, ressursmangel eller mangelfull utbyg-
ging av legevakten eller andre helsetjenestetilbud.
Kunnskapsmessig tilpassing
Klinisk helsehjelp i legevakttjenesten skjer i nær-
mest uendelig mange ulike og mer eller mindre
komplekse sammenhenger. Det finnes derfor ikke
noe trylleformular eller enkle tommelfingerregler for
hvordan man konkret skal håndtere etisk spennings-
fylte situasjoner på en akseptabel måte. Løsninger
må finnes der og da, og med utgangspunkt i den
konkrete situasjonen. Men for at dette skal fungere
godt, må helsearbeideren ha utviklet en evne til å
analysere og reflektere over situa sjonen man står i.
Riktignok finnes det noen generelle regler og ret-
ningslinjer som kan gi oss støtte for de verdier som
skal hjelpe oss å oppfylle det grunnleggende etiske
kravet om å behandle andre som moralsk like verdige.
Slike verdier framstilles og beskyttes blant annet
gjennom lovreguleringer og forskrifter innenfor det
lovområdet vi kaller pasientrettigheter. Her finnes
regler og formuleringer for de prinsippene vi skal
legge til grunn i konkrete, kliniske sammen henger.
Derfor er det viktig at alt helsepersonell har opp-
datert kunnskap om slike helserettsregler.
Et eksempel på en slik verdi er pasientautonomi.
Prinsippet om pasientautonomi, det vil si pasienters
rett til selvbestemmelse, søkes ivaretatt i Lov om
pasientrettigheter. Der finnes kravet om at pasienter
skal samtykke til all helsehjelp. Allikevel kan det
oppstå situasjoner der det ikke er opplagt at det å
overlate beslutninger om behandling til pasienten
selv, er til vedkommendes beste. Både innenfor
akuttmedisin og legevaktarbeid opplever man
slike situasjoner relativt ofte. Men samtidig kan man
oftest heller ikke med rette erklære pasienten for
inkompetent til å gi samtykke, og dermed overdra
ansvaret for avgjørelsen til andre.
Det kan tenkes situasjoner der pasienten påføres
en skade hvis loven følges og pasienten selv har fått
bestemme eller avslå et tiltak. Hvis denne skaden
er vesentlig større enn det den ville ha vært hvis vi
hadde startet tiltaket uten å innhente et samtykke,
kan det være god grunn til å spørre om loven faktisk
tjener den overordnede hensikten med å støtte opp
under individers moralske likeverd i den aktuelle
situasjonen.
Med andre ord: Å følge regler befrir oss ikke fra
etikken. Den etiske dimensjonen kan foreligge
uavhengig av lovverket, og utfordringen ligger i å
håndtere spenningen slik den foreligger. Men når vi
ETIKK I LEGEVAKTARBEID OM ETIKK
fokuserer på etikk i arbeidslivet, må vi hele tiden
ha med oss kunnskapen om lovreguleringer og
andre regler som er gjort for å beskytte grunnleg-
gende verdier i pasientbehandlingen. I tillegg må vi
også erkjenne og akseptere at den enkelte helse-
arbeideren har en begrenset myndighet til å finne
egne, vilkårlige løsninger på slike etiske konflikter.
Forutsigbarhet fra tilfelle til tilfelle er også en viktig
verdi å beskytte når vi skal ivareta sårbare pasien-
ters moralske likeverd.
Etikk styrker kvaliteten!
Å fremme moralsk likeverd gjennom all samhandling
er et grunnleggende etisk krav i arbeidet vårt som
helsearbeidere. Om vi klarer å oppfylle dette eller
ikke, utgjør en avgjørende forskjell på kvaliteten på
helsetjenestene. Helsepersonell må derfor være
tilstrekkelig oppmerksom på alle slags forhold
som kan true behandlingen av pasienter og pårør-
ende som moralsk likeverdige personer. Videre må
helsepersonell kunne finne akseptable måter å
håndtere situasjoner på, dersom ulike hensyn kom-
mer i konflikt med hverandre. Vi kan derfor slå fast
at et overordnet formål med å fokusere på etikk i
legevaktarbeid, er at det styrker kvaliteten på de
tjenestene vi tilbyr.
Etisk kompetanse i legevakttjenesten
Hvordan kan så helsepersonell utvikle etisk kompe-
tanse slik at vi klarer å etterleve det grunnleggende
etiske kravet om å behandle andre som moralsk
likeverdige? Og hvordan skal vi klare det gjennom
en hektisk arbeidsdag på legevakten, med mange
møter med pasienter og pårørende? Vi kan si om
fenomenet etisk kompetanse at det dreier seg
om en evne til å identifisere og håndtere mellom-
menneskelige situasjoner på en måte som ivaretar
det moralske likeverdet eller integriteten til de
involverte. Nøyaktig hva dette innebærer vil måtte
spesifiseres i hvert enkelt tilfelle og den konkrete si-
tuasjonen man står i. Vi foreslår følgende generelle
definisjon på etisk kompetanse:
En helsearbeider har
etisk kompetanse når han eller hun
har en særskilt oppmerksomhet rettet mot
etiske forhold knyttet til arbeidet
har en evne til å analysere, reflektere og komme
fram til forslag til gode løsninger på etisk
spesielt tilspissede situasjoner
klarer å handle i tråd med løsningen, og
dermed ivareta det moralske likeverdet og
integriteten til de involverte
Et neste spørsmål blir om det er mulig å beskrive på
en generell måte visse grunnleggende forhold ved
legevaktarbeid og annet klinisk arbeid med betyd-
ning for de kliniske valgene vi gjør og dermed den
kliniske etikken? I siste delen av heftet bruker vi en
teoretisk tilnærming til dette spørsmålet og prøver
der å analysere slike generelle forhold og strukturer.
Der skriver vi mer om at mye klinisk arbeid er basert
på skjønn, og hvordan dette påvirker klinisk arbeid.
Vi diskuterer vilkårene for skjønnsbasert helsehjelp
og hvordan disse vilkårene bidrar til typiske, etiske
spenninger i arbeidet. Ved å bli oppmerksom på
slike vilkår, kan man utvikle en etisk årvåkenhet for
situasjoner som påkaller etisk refleksjon og hand-
ling. Dermed kan den enkelte styrke sin ferdighet
til å erkjenne at noe står på spill i etisk forstand,
noe som er helt avgjørende for å kunne utføre etisk
kompetente handlinger.
Etikk – et lederansvar
Legevaktarbeid og all annen helsehjelp er et etisk
forpliktende arbeid som foregår i en profesjonell
sammenheng. I et felt med så omfattende regule-
ringer og så stor faglig bredde som legevakt, vil alt
deltakende helsepersonell ofte, og i stadig nye sam-
menhenger, stå overfor utfordringen om å etterleve
det etiske kravet om å behandle andre som moralsk
likeverdige. Å tilrettelegge for at dette gjøres på en
best mulig måte, er et klart ansvar for ledelsen av
virksomheten.
Lederne har ansvar for å utvikle kompetansen til
medarbeiderne, og dermed også for å tilrettelegge
for en kontinuerlig utvikling av medarbeiderne sin
etiske kompetanse. Etisk kompetanse skapes gjen-
nom kunnskap og erfaring, og videreutvikles gjen-
nom alle de erfaringer man får ved stadig å måtte
identifisere og håndtere nye situasjoner. Ledere kan
ETIKK I LEGEVAKTARBEID OM ETIKK
påvirke denne individuelle utviklingsprosessen ved
å ta opp temaet på møter, ved å tilrettelegge for fel-
les refleksjon når man har hatt hendelser av «etisk»
art, samt ved å stimulere til et godt diskusjonsklima
på arbeidsplassen. Til sammen skal dette føre til
at det blir tid og rom til å ta opp slike problemstil-
linger. Målet er at den enkelte får mulighet for kritisk
selvrefleksjon og til å utvikle seg i samspill med ar-
beidsoppgavene og kollegaene på arbeidsplassen.
Kasuistikker kan hjelpe
oss et stykke på vei!
I siste delen av heftet skal vi altså komme tilbake
til mer teoretisk stoff om ulike kategorier av etiske
problemstillinger legevaktarbeid kan bestå av. Men
nå skal vi i først nærme oss de etiske problemene
i legevaktarbeidet på en mer praktisk måte. Den
neste delen av heftet inneholder derfor en samling
beskrivelser av ganske vanlige og sannsynlige
hendelser på legevakt, i form av 10 kasuistikker.
Kasusistikkene er valgt ut fra et ønske om at de til
sammen skal omfatte de fleste kategoriene av etisk
spenninger og vilkår som er karakteristisk for klinisk
legevaktsarbeid. Kasuistikkene representerer mu-
lige måter disse spenningene kan komme til syne
i det daglige arbeidet i legevakttjenesten. I det
virkelige livet vil slike spenninger kunne arte seg på
utallige vis, avhengig av omstendighetene rundt det
enkelte tilfellet, og det vil være umulig å beskrive
alle muligheter gjennom noen få kasuistikker. Men
kasuistikkene kan fungere som et utgangpunkt for
å trene opp ferdigheter i å gjenkjenne liknende
situasjoner når man står midt opp i dem.
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETIKK I LEGEVAKTARBEID
DEL 2:
Ti kasuistikker
med tema fra
legevaktarbeid
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
En kvinne på 36 år kommer til legevakten på kveldstid sammen med ektemannen og to barn
i barnehagealder. Hun forteller at hun har falt ned en trapp, og hun har mistanke om flere
ribbensbrudd. Hun har også smerter i et håndledd og hun har tydelige blåmerker i ansiktet.
Av journalen framgår det at hun oppsøkte legevakten etter et fall i hjemmet også for om lag tre
måneder siden. Når kvinnen blir hentet inn til undersøkelse hos vaktlegen, insisterer mannen
på å følge med, mens barna sitter igjen i lekekroken.
TIL DISKUSJON
Hvilke hensyn og verdier kan stå på spill for de involverte i en slik situasjon?
Hvor langt skal man gå for å avdekke andre forhold
enn det symptomet eller tilstanden pasienten har oppsøkt legevakten for?
Hvordan vil du håndtere en slik situasjon, gitt din rolle ved legevakten?
2
1
Bare et fall i trappen?
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
En kvinne på 86 år opplever at pusten er blitt tyngre i løpet av noen dager. Hun ringer
fastlegen sin en ettermiddag i totiden, men kommer ikke gjennom på telefonen. Hun ringer
legevaktsentralen, som ber henne prøve igjen på fastlegekontoret. Etter lang ventetid og flere
forsøk får hun svar, men helsesekretæren forteller at legen ikke har anledning til å se på henne
denne dagen, så hun blir bedt om å ta kontakt med legevakten igjen. Ved ny henvendelse der,
sier sykepleieren at det er best om hun blir undersøkt i legevaktlokalet, og hun blir bedt om å
ta en drosje. Alternativt kan legevakten rekvirere en ambulanse for å hente henne, men da må
hun regne en del ventetid. Pasienten kommer senere i følge med en nabo, som har kjørt henne.
Etter undersøkelse mener legevaktlegen at pasienten trenger nærmere utredning, men at dette
kunne skje hos fastlegen neste dag dersom hun kunne fått tilsyn om natten og time tidlig neste
dag. Pasienten sier at det alltid er vanskelig å få time på dagen hos fastlegen, og det lykkes
heller ikke å ordne et opplegg med tilsyn fra hjemmetjenesten om natten. Pasienten legges
derfor inn i sykehus for observasjon. Hun får ambulansetransport.
TIL DISKUSJON
Hvordan kan ulike etiske spenninger i denne situasjonen beskrives?
Kunne dette ha skjedd ved din arbeidsplass?
Kan situasjoner som dette unngås? Hvilke alternative løsninger ser du?
Hvem har ansvaret (generelt og denne dagen spesielt) for at situasjonen har blitt som den har blitt?
Kasteball i systemet
2
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
En kvinne på 35 år er funnet svært forkommen ved havnen, i et område som er kjent for
sitt innslag av rusavhengige og hjemløse. Politiet har rekvirert ambulanse og bedt om
transport til legevakten, da hun i liten grad var stand til å redegjøre for situasjonen hun var i.
Ambulansearbeiderne triller henne inn på venterommet i en bårestol og henvender seg i luken.
Her blir det redegjort for personalia, samt mistanke om rusavhengighet og fysisk mishandling.
Ventende pasienter og pårørende i nærheten av luken kan ikke unngå å få med seg detaljer
i kvinnens historie.
TIL DISKUSJON
Hvordan kan etiske spenninger i denne situasjonen beskrives?
Hvordan kan de etiske spenningene i denne situasjonen beskrives i forhold til
gjennomføring av regelverket om taushetsplikt?
Er det tilsvarende bygningsmessige problematiske forhold ved den legevakten du jobber,
og kunne dette ha skjedd også der?
Forkommen og hjelpetrengende.
Causa sosiale?
4
3
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
Sykepleieren som kommer på ettermiddagsvakt ved legevaktsentralen, har gledet seg til å
arbeide sammen med dr. Anne Andersen denne kvelden, en av kommunens mest erfarne fastleger.
Dr. Andersen har god kjennskap til legevaktens rutiner, og sykepleieren har alltid samarbeidet godt
med henne. Sykepleieren oppdager imidlertid straks at vaktlisten er endret siden i går, og at vakten
er overtatt av dr. Thomas Thiesen, en ung lege som etter å ha vært turnuslege i kommunen for
et par år siden, har fortsatt å ta vakter etter at han begynte på sykehuset. Sykepleieren hadde
forventet en relativt rolig kveld fordi dr. Andersen vanligvis er ganske streng på hvem som skal tilbys
time på kveldstid. Mange som ringer og ber om vurdering, blir i stedet bedt om å ta kontakt med
fastlegen sin dagen etter. Legen løser også mange problemstillinger over telefonen. Dr. Thiesen
liker derimot å ha fulle timelister, og ber vanligvis sykepleieren å sette opp fire pasienter i timen, så
sant det er henvendelser nok for dette. Når han vanligvis i tillegg ber sykepleieren om å ta mange
laboratorieprøver, vet sykepleieren at det kan bli en travel vakt.
TIL DISKUSJON
Hvilke etiske spenninger kan du finne i denne situasjonsbeskrivelsen?
Hvilke konsekvenser har det for pasientene at tilgangen styres av individuelle motiver og holdninger?
Hvilke motiver kan ligge til grunn for store variasjoner mellom legevaktlegers praksis?
Kan noen motiver være mer akseptable enn andre?
Bør man tilstrebe en likere praksis? Hvordan kan det eventuelt gjøres?
Har den enkelte sykepleieren på vakt et ansvar her?
Ulik praksis og terskler
for legekonsultasjon
4
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
Legevakten får en tidlig kveld telefon fra sykehjemmet 15 km unna om en mann på 92 år som
har fått feber på 39,4 grader, hoste og litt surklete respirasjon. Sykepleieren på vakt antar at det
kan dreie seg om lungebetennelse. Hun opplyser at pasienten hadde hjerneslag for to måneder
siden, og har vært pleiepasient siden da. Han har lammelser på høyre side, ingen tale, men
intakt svelgfunksjon. Legevaktlegen har ikke så mange pasienter som venter denne kvelden, og
bestemmer seg for å reise i sykebesøk for å vurdere pasienten, selv om slike henvendelser ofte
må ordnes på telefonen. Etter en rask vurdering av pasienten, ordinerer vaktlegen penicillinkur
i form av tabletter i 10 dager. Vel tilbake i legevaktlokalet får legen telefon fra pasientens
datter, som nå er blitt informert om situasjonen. Hun sier at hun er skuffet over at legen eller
sykepleieren på vakt ikke kontaktet henne før behandlingen ble satt i gang, da det er gjort
klar avtale med avdelingen om å være tilbakeholden med mer aktiv behandling av pasienten.
Datteren ber legen omgjøre beslutningen om å starte antibiotikabehandling.
TIL DISKUSJON
Hvilke etiske spenninger kan du finne i denne situasjonsbeskrivelsen?
Hvordan bør legen gripe an situasjonen?
Hva skal legen svare datteren, og hvordan skal legen begrunne sitt standpunkt?
Feber hos pasient på sykehjemmet
6
5
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
En mann på 48 år henvender seg i luken på legevakten og angir kraftige smerter i ankelen
etter et fall på holka. Mannen, som er en velkjent gjenganger fra det hardt belastede rusmiljøet
i byen, blir bedt blir om å sette seg og vente til legen har anledning til å se på han noe senere.
Han gir på venterommet høylytt uttrykk for at han har vondt, og etter en stund henvender han
seg på nytt i luken. Nok en gang får han en bestemt beskjed om å vente til det blir hans tur.
Ved tredje henvendelse i luken kommer det til krangling og munnhuggeri, og mannen forlater
legevakten i sinne. De ansatte på vakt bemerker at det er ubehaglig med slike situasjoner, men
at det var like greit at han gikk sin vei, når det åpenbart ikke sto verre til. I en pause senere på
kvelden diskuteres ulike sider ved at rusmiljøet er lokalisert i ett av byens fineste parkområder.
Alle er enige om at noe bør gjøres for å flytte samlingsstedet til de narkomane.
TIL DISKUSJON
Hvordan kan etiske spenninger i denne situasjonen beskrives,
både i forhold til enkeltindivider og på gruppenivå?
Hvordan kan man tenke seg at felles holdninger
overfor visse pasientgrupper kan oppstå i et arbeidsmiljø?
Har du eksempel på at det kan eksistere lignende holdningsfelleskap ved din legevakt?
Hvordan kan man som enkeltperson bidra
til å unngå at det etableres uønskede kulturer ved en arbeidsplass?
Hva bør ledelsens ansvar være, og hva slags konkrete tiltak kan være aktuelle?
Rus og legevakt
6
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
Et pakistansk foreldrepar kommer med datteren på 14 år til vurdering hos legevaktlegen.
Det gjelder magesmerter som har vart i hele dag. Alle snakker godt norsk. Jenta står mutt og
hører på faren som forteller gjennom luken hva som har skjedd utover dagen. Begge foreldrene
blir med inn når jenta skal undersøkes, til tross for at hun forsøker å protestere både via
kroppsspråk og direkte ved å si fra til faren at han ikke skal være med. Faren fortsetter å føre
ordet under konsultasjonen. Han blir tydelig irritert når legen henvender seg til jenta og spør
om hun kan fortelle med egne ord hvordan hun har det nå, og om det har hendt noe leit eller
om det er noe spesielt som bekymrer henne.
TIL DISKUSJON
Hvordan kan etiske spenninger i denne situasjonen beskrives?
Hva står på spill for hvem med hensyn til barnets og foreldrenes rettigheter og plikter?
Hva står på spill med hensyn til verdier?
Hva ville du ha gjort i legens sted?
Rettigheter, plikter og kulturelle verdier
7
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
En far ankommer legevakten med en 3-åring. Gutten virker opplagt og aktiv. Han inspiserer
nysgjerrig venterommets kriker og kroker og snakker til flere av de andre pasientene som
venter på tur. Ved telefonhenvendelsen ble gutten beskrevet som svært slapp, det kjentes ut
som om han hadde høy feber og foreldrene fryktet et tilbakefall av en tidligere ørebetennelse.
Undersøkelsen hos legen viser ingen tegn på noe av dette, selv om gutten riktig nok er litt
forkjølet. Faren spør om han ikke kan få med en resept på penicillin for sikkerhets skyld. Familien
skal reise på en to ukers ferie til Gran Canaria neste dag, og de ønsker å være føre var.
TIL DISKUSJON
Hvordan kan etiske spenninger i denne situasjonen beskrives?
Farens strategi kan både skyldes bekvemmelighetshensyn og ønsket om å være en ansvarlig far.
Kan slike strategier være berettiget i noen tilfeller?
Kunne legevaktsentralen hatt strategier for å unngå at henvendelsen endte i legekonsultasjon?
Hva ville du ha gjort i legens sted på slutten av konsultasjonen?
Hvordan bør legevakten generelt forholde seg til pasienter
som åpenbart manipulerer og utnytter systemet?
Misbruk av legevakt?
8
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
Gjennom vaktene dine de siste par månedene er du gradvis blitt oppmerksom på noen forhold
ved dr. Hanne Hansen, ny fastlege i kommunen, som bekymrer deg litt. Du har overhørt pasienter
uttrykker misnøye med måten de har blitt møtt på av dr. Hansen på legevakten. Du har også
lagt merke til gjennom journalnotater og egne erfaringer at ved flere anledninger har pasienter
som dr. Hansen har vurdert, kommet tilbake på neste vakt. I to tilfeller forteller sykepleieren
du arbeider sammen med, at pasienter som er tatt tilbake for ny vurdering, er blitt innlagt av
den neste legen. En kveld du er på vakt spør en av pasientene du undersøker, om du kjenner
dr. Hansen og om du kan anbefale henne som en god lege. Pasienten vil skifte til en kvinnelig
fastlege, og dr. Hansen er den eneste med åpen liste.
TIL DISKUSJON
Hvordan kan etiske spenninger i denne situasjonen beskrives?
Hva sier du til pasienten?
Bør du ta opp dette direkte med dr. Hansen?
Er det tilrettelagt noen form for prosedyre eller system
for å lære av egne og andres feil på din arbeidsplass?
Hvordan kan dette tilrettelegges, eventuelt forbedres?
Kollegial lojalitet satt på prøve
10
9
ETIKK I LEGEVAKTARBEID TI KASUISTIKKER MED TEMA FRA LEGEVAKTARBEID
Etter å ha mottatt lege- og ambulansealarm rykker du som legevaktlege ut sammen med
ambulansen til en person som falt om med antatt hjertestans. Det ble umiddelbart startet
gjenopplivning (HLR, hjerte-lungeredning) av en erfaren førstehjelper, som har holdt på alene
i sannsynligvis 11 minutter når dere ankommer. Dere er nå flere personer med fagutdanning til
stede og dere har defibrillator tilgjengelig.
TIL DISKUSJON
Drøft om det er riktig å fortsette rescusitering hvis pasient og situasjon er som omtalt
i de fire alternativene nedenfor.
1. Mann, 50 år, tidligere frisk. Det blir påvist ventrikkelflimmer, det gis støt, men det blir ikke omslag
på første støt. HLR-protokoll følges så i fem minutter, men det kommer ikke omslag i rytmen.
2. Mann, 50 år, behandles med cellegift for lungekreft med spredning.
Det blir påvist ventrikkelflimmer, det gis støt, men det blir ikke omslag på første støt.
HLR-protokoll følges så i fem minutter, men det kommer ikke omslag i rytmen.
3. Mann, 50 år, behandles med cellegift for lungekreft med spredning. Det blir påvist asystoli
ved påkobling. Det gis HLR etter protokoll i ti minutter. Det kommer ikke endring i rytmen.
4. Mann, 50 år, rusmisbruker. Det blir påvist asystoli ved påkobling.
Det gis HLR etter protokoll i ti minutter. Det kommer ikke endring i rytmen.
Tenk deg at du kommer til de fire pasientene samtidig. Det er bare mannskap og transport til å ta seg
av én av dem. Du må dermed prioritere. Hvordan vil din liste over prioritert rekkefølge se ut?
Vil endringer i opplysningene om pasienten i form av kjønn, alder eller diagnose
kunne føre til endringer av den prioriterte rekkefølgen? Diskuter!
Akuttmedisin og prioriteringer
10
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETIKK I LEGEVAKTARBEID
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETIKK I LEGEVAKTARBEID
DEL 3:
Etiske spenninger
i legevakt arbeid
og annet
klinisk arbeid
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
Som helsepersonell skal vi hjelpe og bistå pasient-
ene fra de oppsøker helsetjenesten, gjennom utred-
ningen, gjennom behandlingen og ved eventuell
oppfølging. Helsearbeidere må fortløpende ta stilling
til spørsmålet: Hva trenger denne pasienten akkurat
nå? I vurderingen av et helsehjelp- og omsorgs-
behov vil det ofte være mange usikkerhetsfaktorer
knyttet til diagnostisering og til vurdering av hvilken
effekt påbegynt behandling faktisk har. I situasjoner
preget av ressursmangel må helsepersonell i tillegg
foreta prioriteringer. Det kan for eksempel dreie seg
om mangel på personale, tid eller tilgjengelig ma-
teriell. Å fatte beslutninger om hva som skal gjøres
under større eller mindre grad av usikkerhet, tvinger
helsearbeideren til å gjøre bruk av skjønn, enten det
handler om å sortere henvendelsene til legevakten,
henvise til spesialisthelsetjenesten eller velge hvilke
medikamenter som skal brukes i en gitt situasjon.
To betydninger av «skjønn»
Når vi snakker om «skjønn» gjør vi det gjerne i to
forskjellige betydninger. Disse er det nyttig å holde
fra hverandre. På den ene siden bruker vi begrepet
«skjønn» for å betegne de evnene vi gjør bruk av når
vi skal foreta vurderinger av hva som er godt, riktig
eller vakkert, i situasjoner der vi ikke har noen fast-
lagte kriterier å basere vurderingene våre på. Dette
skjønnet er aktivt når man for eksempel forsøker å
konkludere med hva slags behandling som vil være
til pasientens beste. Det skjønnet vi her gjør bruk
av, kaller filosofene Grimen og Molander for «epis-
temisk skjønn» (Grimen og Molander, 2008). Det er
denne evnen vi refererer til nå vi sier at noen «utøver
skjønn» det vil si, treffer beslutninger i henhold til
ens egne standarder og verdier.
På den andre siden snakker vi også om det å ha
«rom for skjønn», «skjønnsmessige fullmakter» og
«skjønnsmyndighet». I slike sammenhenger refererer
vi til den myndigheten grupper eller enkeltpersoner
har blitt tildelt til å utøve skjønn. Denne form for
skjønn kaller Grimen og Molander for «strukturelt
skjønn». Det forutsetter at arbeidsoppgavene man
skal utøve i utgangspunktet er styrt av visse lover
og regler for hva man har lov til å foreta seg. Innenfor
disse rammene er man så i større eller mindre grad
fristilt til å løse arbeidsoppgavene slik man selv
finner best, i henhold til sin egen skjønnsutøvelse.
I de neste avsnittene vil vi omtale både den
skjønnsmyndigheten (strukturelt skjønn) helseper-
sonell har når det gjelder å vurdere pasientenes
helsehjelpsbehov, og selve skjønnsutøvelsen (epis-
temisk skjønn) som finner sted når de vurderer den
enkelte pasient sitt behov for helsehjelp.
Skjønnsmyndighet og ytre rammer
Når det gjelder helseprofesjonene, så er skjønns-
myndigheten regulert gjennom lover om helseper-
sonells og pasienters plikter og rettigheter, formålet
med de ulike helsetjenester, samt helsemyndig-
hetenes direktiver og regler. Disse lovene, forskrifte-
ne og direktivene utgjør de ytre rammene for helse-
personells skjønnsmyndighet. Slike reguleringer
kan gjelde helsepersonell generelt. Mer spesifikke,
overlappende reguleringer kan gjelde for grupper
av helsepersonell eller områder av helsetjenesten,
som for eksempel legevaktsarbeid. Helsetjenesten
er sammensatt av en rekke enkelttjenester og orga-
nisasjoner som skal fylle ulike formål. Jo mer spesifi-
sert dette formålet er, jo tydeligere er grensene for
hvilke helsehjelp som skal tilbys ved institusjonen.
Jo mindre spesifisert formålet er, jo større fullmak-
ter har de ansatte selv til å vurdere hvilke behov de
anser seg selv ansvarlige for å imøtekomme.
Reguleringer av det helsefaglige arbeidet blir så
fortolket og gjennomført som konkret praktisk
Helsehjelp og skjønn
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
arbeid, det vil si fastlagte måter å organisere arbei-
det på ved helseinstitusjonene. Slike praksiser kan
for eksempel være beskrevet som prosedyrer eller
i metodebøker. Eksempler kan være hvordan man
håndterer kravet om pasienters muntlig samtykke
til behandling eller en etablert enighet om hvilke
pasienter man skal ta i mot på legevakten. Slike
praksiser konkretiserer utfallet for en del valg den
enkelte helsearbeider står overfor, og begrenser
dermed også i en viss forstand skjønnet man står
fri til å utøve.
Selve organiseringen av helsetjenesten skjer også
i henhold til verdibaserte styringsprinsipper som
for eksempel krav til kostnadseffektivitet. Slike prin-
sipper vil også sette rammer for hva som fremstår
som forsvarlig skjønnsutøvelse. Overdreven bruk av
ressurser på mindre helseproblemer kvalifiserer for
eksempel ikke som god skjønnsbruk når budsjett-
ene er stramme, og et slikt forbruk får konsekvenser
for andre som også trenger hjelp.
Skjønnsmyndighet og
profesjonelle kvalitetsstandarder
Skjønnsmyndigheten til den enkelte helsearbeider er
naturligvis også begrenset av hvilken profesjon man
tilhører. Hvilken utdanning og stilling helse arbeide-
ren har, om man er lege, sykepleier, ambulanse-
arbeider, bioingeniør, fysioterapeut, helse sekretær
også videre, legger begrensinger på hva slags type
behov man skjønnsmessige er i stand til og har
lov til å fastsette. Rommet den enkelte
har for å gi
skjønnsmessige vurderinger av pasientens behov,
vil også være regulert av posisjonen man har innad
i et stillingshierarki. En overlege kan overprøve en
turnuslege sin behandlings beslutning og begrenser
dermed det skjønnsmessige rommet turnuslegen
har til å gjøre selvstendige vurderinger av pasien-
ters behov. På tilsvarende vis vil en spesialist kunne
overprøve en ikke-spesialist. Generelt kan vi si at
en erfaren helsearbeider innen et felt vil ha større
beslutningsmessig autoritet enn en min dre erfaren,
på grunn av den erfarings baserte kunn skapen ved-
kommende har.
Helseprofesjonene skal tilby befolkningen helse-
tjenester av god kvalitet. For å ivareta tilliten til at
kvalitet står i fokus, vil profesjonene ofte selv søke å
sikre at medlemmene utøver godt skjønn når de ut-
øver sin spesialkompetanse. Profesjonene ut arbeider
derfor etiske retningslinjer og faglige standarder for
å støtte opp under kvaliteten på hjelpen som ytes.
Slike skriftlige normer gir generell veiledning, slik at
vurderingen og behandlingen av pasientens behov
skal bli så gode som mulig. I den forstand kan vi
si at profesjonene selv hjelper til med å kultivere
god skjønnsutøvelse (epistemisk skjønn) hos sine
medlemmer.
Hvilke lover regulerer din virksomhet
ved legevakten?
Kan du beskrive praksiser eller
prosedyrer dere har etablert for å sikre
respektfull behandling av pasientene
ved legevakten?
Hvordan vil du beskrive formålet med
den legevaktservicen du skal yte?
Tenk gjennom eller
diskutér!
På hvilken måte er din skjønnsmyndighet
til å vurdere pasienters behov begrenset
ved legevakten der du jobber?
Er det utarbeidet etiske retningslinjer for
den yrkesgruppen du tilhører? Kjenner
du disse?
Er det utarbeidet kvalitetsstandarder
for det arbeidet du utfører? Har du
kjennskap til disse? Anvender du disse
i det daglige arbeidet? Hvis ikke, hva er
grunnen til det?
Tenk gjennom eller
diskutér!
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
Skjønnsmyndighet
og praktiske barrierer
I tillegg til at helsearbeideres skjønnsutøvelse er
regulert av lover, regler og praksiser, vil også mer
praktiske forhold eller det vi kan kalle praktiske
bar-
rierer sette grenser for de skjønnsmessige beslutnin-
gene helsearbeiderne tar. Dette vil ikke være forhold
som er ment å skulle regulerer praksis i forhold til
beslutninger om hvordan helsetjenesten bør formes.
Praktiske forhold handler i stedet om hva som faktisk
finnes tilgjengelig av etablerte tjenester og ressurser
som kan imøtekomme pasienters behov.
På den ene siden, vil det i organiseringen av helse-
tjenesten som sådan, innad i enkelte institusjoner
eller i forholdet institusjoner i mellom, kunne oppstå
praktiske barrierer man må ta hensyn til når man
vurderer hvilken hjelp pasienten skal tilbys. Slike
praktiske hindringer kan få følger for behandlingen
av pasienten. Eksempler på dette kan være:
• utilstrekkelig utbygde tjenester som
umuliggjør tiltrengte tiltak
• arkitektonisk utforming av pasientmottak
som vanskeliggjør skjerming av personlig
opplysninger overfor andre tilstedeværende
• dårlig flyt av pasientinformasjon mellom
sykehus og fastlege som fører til unødvendig
forsinkelser eller også mangelfull oppfølging
På den andre siden handler slike praktiske barrierer
ikke bare om dårlig eller mangelfull organisering,
men også om konkret ressursmangel. Kommunen
kan for eksempel ikke ha budsjett til å dekke flere
stillinger ved legevakten, slik at de som er på jobb
må betjene flere pasienter enn de selv oppfatter
som forsvarlig. Andre eksempler kan være at inn-
kjøp av ett behandlingsapparat utelukker utbytting
av et annet, og at en tidkrevende pasient innebærer
lengre ventetid for en annen. Knapphet legger også
begrensinger på hva helsepersonell kan tilby. Det er
ikke uvanlig at man må sammenlikne og avveie ulike
grader av behov for å få ressursene til å strekke
til. Knapphet er dermed en praktisk hindring med
direkte konsekvenser for hva man vurderer som den
enkelte pasientens krav på helsehjelp.
Tre ulike fokus
for skjønnsutøvelse ved helsehjelp
Nå har vi sett hvordan helsepersonells skjønns-
myndighet avgrenses. Det neste temaet er hvilke
ulike fokus som er sentrale når helsepersonell
utøver (epistemisk) skjønn i møte med pasienter. Vi
sa innledningsvis at kvaliteten på helsehjelpen ikke
bare avhenger av de konkrete tiltakene som vurde-
res og igangsettes. Måten pasientene blir møtt på
og ivare tatt handler om hvordan helsepersonell i
praksis omsetter det grunnleggende etiske kravet
om å behandle andre mennesker som moralsk
likeverdige. Den forståelse og omsorg som helse-
personell møter pasienter med, inngår i den helhet-
lige kvaliteten på helsehjelpen.
Å utvise godt skjønn i en helsehjelpsituasjon inne-
bærer med andre ord at man gjennom den konkrete
hjelpen man yter, ikke påfører pasientene eller andre
en opplevelse av manglende respekt eller verdighet.
Det etiske kravet om moralsk likeverdig behandling
ivaretas når man gjennom handling viser at man er
oppmerksom på pasientenes situasjon, gir dem god
informasjon og respekterer deres valg. På samme
vis ivaretas kravet når man bestreber seg på ikke å
påføre skade eller mer ubehag enn hjelpen krever,
men snarere søker å lindre. Og man skal selvsagt
unngå å diskriminere, ignorere, utnytte og misbruke
pasienter som oppsøker hjelp. Vi kan kalle den
Eksisterer det praktiske barrierer
som skyldes dårlig organisering
ved din arbeidsplass og som legger
begrensinger på hva du kan tilby
pasientene?
Eksisterer det praktiske barrierer
som skyldes knapphet på ressurser
ved din arbeidsplass og som legger
begrensinger på hva du kan tilby
pasientene?
Dersom det eksisterer praktiske barrierer,
hvordan forholder du deg til disse?
Tenk gjennom eller
diskutér!
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
delen av skjønnet som er virksomt når helsehjelp
ytes for et relasjonelt skjønn.
Videre er det nyttig å skille mellom to andre former
for skjønnsvurderinger som inngår i helsearbeid.
Disse knytter seg direkte til selve vurderingene av
pasientenes konkrete behov for helsehjelp. På den
ene siden vil helsepersonell måtte gjøre bruk av sin
spesielle fagkompetanse for å kunne kartlegge pa-
sientens tilstand, vurdere tiltak og evaluere effekten
av disse. Usikkerhetsfaktorer kan opptre her med
hensyn til alle disse tre fasene av et helsehjelp-
forløp, og dette gjør skjønnsutøvelse nødvendig.
Skjønnet som her legges til grunn i vurderingen av
et helsehjelpsbehov kan vi kalle et fagteknisk skjønn.
Men helsepersonell vil ikke bare ta stilling til hva som
fagteknisk kan gjøres når de vurderer et helse hjelps-
behov, de forholder seg også til hva som bør gjøres.
Konklusjonen om å tilby en pasient en bestemt
behandling i en konkret situasjon sammen faller
under ideelle omstendigheter med en konklusjon
om at «denne pasienten trenger denne hjelpen
i denne helse institusjonen nå». Konklusjonen om
hva som er en passende behandling, innebærer at
helse arbeidere har en oppfatning om formålet med
helse tjenesten vedkommende skal formidle og
prinsipper som regulerer fordelingen av tjenesten.
Jo mindre tydeliggjort formålet med tjenesten og
prinsipper for fordelingen er formulert fra sentralt
hold, jo mer må helsepersonell stole på sitt eget
skjønn i forhold til å vurdere hvilken behandling og
oppfølging den enkelte pasient bør ha i den aktuelle
helseinstitusjonen. Det skjønnet som utøves her kan
vi kalle et distributivt skjønn.
I hvilken del av arbeidet ditt forventes
du å utvise relasjonelt skjønn?
I hvilken del av arbeidet ditt forventes
du å utvise fagteknisk skjønn?
I hvilken del av arbeidet ditt forventes
du å utvise distributivt skjønn?
Tenk gjennom eller
diskutér!
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
På bakgrunn av det som nå er sagt om skjønns-
utøvelse (epistemisk skjønn) og skjønnsmyndighet
(strukturelt skjønn), kan vi si at etisk kompetanse i
tilknytning til klinisk arbeid må utvikles under sam-
mensatte og komplekse forhold. Helsepersonells
skjønnsmyndighet er avgrenset av lover, regler,
forskrifter, og etablerte praksiser og praktiske
barrierer som skyldes organisering eller knappe
ressurser. Og videre, helsetjeneste av god kvalitet
krever at helsepersonell er i stand til å utøve godt
skjønn (epistemisk skjønn) på tre ulike måter; i en
relasjonell, en fagteknisk og en distributiv forstand.
I dette mylderet av reguleringer og ulike normative
krav reiser et viktig spørsmål seg: Hva slags situa-
sjoner er det som påkaller etiske refleksjon og
hand ling av helsepersonell? Kunnskap om hva som
kjennetegner slike situasjoner, vil kunne styrke
den individuelle helsearbeiders oppmerksomhet
overfor de etiske sidene i helsearbeid. Vi vil derfor
gi en oversikt over hvilke forhold ved skjønnsbasert,
klinisk helsehjelp det er som fordrer en særskilt
etisk kompetanse.
Vi kan generelt si at etiske spenninger oppstår når
det grunnleggende kravet om å ivareta andres mo-
ralske likeverd kommer under press eller i konflikt
med andre verdier. Etiske spenninger knyttet til
utførelse av klinisk helsehjelp oppstår grovt skissert
i to ulike typer situasjoner:
I) Beslutninger om individuell helsehjelp der
helse hjelpen man faktisk tilbyr ikke er den
samme helsehjelpen man vet man burde ha
tilbudt
II) Skjønnsmessig uenighet mellom to eller flere
parter (helsepersonell, pasienter, pårørende,
kollegaer, politikere, media eller «den offentlige
opinion») om kommunikasjon og samhandling
eller beslutninger om helsehjelp
I det følgende vil vi nå gå litt grundigere inn på disse
to kategoriene, og beskrive nærmere hvilke forhold i
klinisk arbeid det er som bidrar til etiske spenninger.
I) Beslutninger om
individuell helsehjelp
Helsepersonell kan altså selv oppleve en konflikt
mellom helsehjelpen man synes man bør tilby og
helsehjelpen man faktisk ender opp med å tilby.
Denne formen for «selverfart» vurderingskonflikt
representerer en grunnleggende etisk struktur
ved klinisk arbeid. Vi kan skille mellom tre grupper
av forhold som kan bidra til å skape avvik mellom
helsehjelpen helsearbeideren ideelt sett synes man
bør tilby og det vedkommende ender opp med å
tilby:
Etiske spenninger knyttet til fastsatte
reguleringer
Etiske spenninger knyttet til praktiske barrierer
Etiske spenninger knyttet til personlige motiver
Vi skal utdype litt mer om hva hver av disse tre
variantene av etiske spenninger innebærer.
Etiske spenninger
knyttet til fastsatte reguleringer
Det som helsepersonell selv anser som god skjønns-
utøvelse i en konkret klinisk situasjon, kan komme
i konflikt med de normative reguleringene (lover,
regler, forskrifter, organisatoriske prinsipper og
etablerte praksiser) som avgrenser skjønnsmyndig-
heten deres. For eksempel kan lover om pasientens
samtykke forhindre at akutt syke pasienter blir tatt
hånd om, mens krav til effektivitet begrenser tiden
en legevaktsansatt kan bruke på beroligende små-
prat med en oppskaket pasient. I slike situasjoner vil
den helsehjelpen helsepersonell egentlig synes at
Etiske spenninger
ved klinisk helsehjelp
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
pasienten bør ha, kunne komme i konflikt med den
helsehjelpen som pasienten faktisk tilbys.
Etiske spenninger knyttet til praktiske barrierer
Det som helsepersonell selv anser som god skjønn
s-
utøvelse i en konkret klinisk situasjon, kan også
komme i konflikt med de praktisk barriererene
(mangelfull organisering og knappe ressurser) som
avgrenser skjønnsmyndigheten deres. En dårlig ut-
bygd helsetjeneste kan føre til manglende opp følg-
ings tilbud til marginaliserte grupper, og personell-
mangel kan gjøre at pasienter med smerter må vente
lenge før de blir tatt hånd om på legevakten. Også i
slike situasjoner vil den helsehjelpen helsepersonell
egentlig synes at pasienten bør ha komme i konflikt
med den helsehjelpen pasienten som faktisk tilbys.
Etiske spenninger knyttet til personlige motiver
Personlige motiver kan også komme i mellom be-
handlingen helsepersonell synes pasienten bør ha
og den hjelpen som tilbys. Slike motiver kan være
mer eller mindre akseptable. Noen motiver vil de
fleste finnes høyst rimelige. Helsearbeidere har
naturligvis mange verdier de ønsker å verne om i liv-
ene sine, og som i utgangspunktet ikke har noe med
jobben deres å gjøre. Et ønske om ikke å utsette
seg selv eller andre for risiko i forhold til hjelpen
de skal yte, vil være et eksempel på et personlig
forhold som kan ha konsekvenser for helsehjelpen
man tilbyr. Selv om etablerte regler tilsier at man
ikke skal gå inn i situasjoner der man kan utsettes
for fare, vil det alltid ligge skjønnsutøvelse til grunn
for vurderinger av hvor trygg situasjonen er. Hvorvidt
man i slike tilfeller legger rimelige risikovurderinger
til grunn, kan være viktig informasjon å ta stilling
til ved refleksjon over hvorvidt man på bakgrunn av
dette motivet handler riktig eller ei.
Andre personlige motiver som kan utgjøre en for-
skjell mellom hva man synes man bør tilby og det
man faktisk tilbyr av helsehjelp, kan være moralske
eller religiøse overbevisninger. I slike tilfeller er
gjerne problemstillingen snudd på hodet. Man er
forventet å yte en form for hjelp man synes er for-
kastelig eller som man personlig anser som uetisk.
Et eksempel på dette vil være abortmotstandere
som forventes å medvirke ved abortinngrep.
Et eksempel på mindre rimelig personlige motiv kan
være et ønske om økonomisk gevinst som fører til
at man tilbyr mer enn man strengt tatt burde. Eller
omvendt, man tilbyr mindre enn man skjønns messig
vet man kanskje burde på grunn av forhold som ikke
har noe med pasientens behov å gjøre. Man unn-
går å invitere til den lange samtalen som kanskje
ville avdekke den egentlige grunnen til at pasienten
oppsøker hjelp fordi man står på farten til å reise
på ferie. Helsehjelp som ytes innenfor institusjoner
som i liten grad har konkretisert formålet med
helsetjenesten som tilbys, og som heller ikke har
utviklet klare kliniske retningslinjer for hjelpen som
tilbys, overlater vide skjønnsmessige fullmakter til
de ansatte. Dette åpner samtidig opp for egende-
finerte regler for hva man tilbyr. Disse vil kunne
kritiseres, men de vil også være vanskelig for andre
å sanksjonere. I den grad pasienten får mindre hjelp
enn vedkommende burde ha på grunn av helse-
personells personlige forhold, er dette opplagt etisk
problematisk. Men også tilfeller der helsepersonell
yter mer enn pasienten har krav på, er problematisk.
Overbehandling er ikke nødvendigvis et gode for
pasienten, og i et offentlig finansiert helsesystem
med begrensede ressurser har det konsekvenser
for en rettferdig fordeling hvis ikke alle ytes den
samme service.
Tabell 1 viser hvordan man kan forklare manglende
sammenfall mellom den helsehjelpen som tilbys og
den helsehjelpen som helsearbeideren synes bør
tilbys.
Har du opplevd at du eller andre ikke
har tilbudt en pasient det vedkommende
hadde behov for på grunn av at lover,
regler eller praktiske barrierer har
kommet i veien?
Har du opplevd at du eller andre ikke
har tilbudt en pasient det vedkommende
hadde behov for på grunn av at
personlige motiver har kommet i veien?
Tenk gjennom eller
diskutér!
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
Normative
barrierer
som skyldes
at formålet med helsehjelpen som ytes ved
den aktuelle institusjonen er for vagt definert.
EKSEMPEL:
Er det opplagt hva slags konkrete behandlinger man forventes
å yte ved en legevakt?
kontekstuelle forhold (implementerte prosedyrer og rutiner)
som utfordrer intensjoner som er søkt ivaretatt i regelverket.
EKSEMPEL:
Hvordan skal man etterfølge krav til samtykke overfor
en akutt syk pasient med store smerter?
organisatoriske styringsprinsipper.
EKSEMPEL:
Hva skal man gjøre når krav til effektivitet utelukker
at man tar seg ekstra tid til å snakke med en engstelig pasient?
Praktisk
barrierer
som skyldes
utilstrekkelig utbygd og organisert helsetjeneste
i henhold til regelverkets intensjoner.
EKSEMPEL:
Underdimensjonerte tjenester for mental helsehjelp, rus avvenning
og psykososial oppfølging ved overgrep, eller ikke-optimal samhandling
mellom AMK-sentralen og legevakten
uheldig implementering av regelverkets intensjoner innad i institusjonen.
EKSEMPEL:
Skjev fordeling i henhold til ulike poster eller ineffektiv infrastruktur
med hensyn til informasjonsflyt
knapphet eller mangel på ressurser.
EKSEMPEL:
Personell og utstyr
Personlige
motiver
basert på varierende grad av rimelighet.
EKSEMPEL:
Et ønske om økonomisk gevinst som styrer inntaket av pasienter på
legevakt, et ønske om å i vareta egen eller andres sikkerhet overfor
pasienter med akutt psykose
TABELL 1 Forhold som kan forklare manglende sammenfall mellom helsehjelpen som tilbys
og hjelpen helsearbeideren synes bør tilbys .
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
II) Skjønnsmessig uenighet
Skjønnsmessig uenighet mellom en helsearbeider
og pasienten, pårørende, kollegaer, media eller folke-
opinionen om hvilken behandling en pasient bør ha,
representerer den andre hovedgruppen av situasjo-
ner som fordrer etiske kompetanse i klinisk arbeid.
Ettersom skjønnsutøvelsen nettopp er kjenne tegnet
ved at den ikke foregår i henhold til gitte standarder,
vil det kunne oppstå uenighet om hvorvidt helsehjel-
pen som blir tilbudt, er den hjelpen pasienten bør ha
eller ikke. Når helsepersonells beslutninger kritiseres,
anklages samtidig vedkommende for ikke å forvalte
sin delegerte skjønnsmyndighet til å sørge for pasi-
entens beste godt nok. Opphavet til skjønnsmessig
uenighet i klinisk arbeid lar seg også beskrive som
bestemte generelle strukturer som bidrar til etiske
spenninger.
Ulikt opphav til skjønnsmessig uenighet
Anklager om at helsepersonell ikke har utvist godt
nok skjønn, kan være rettet mot alle de tre ulike
variantene av epistemisk skjønn vi diskuterte overfor.
Helsepersonell kan anklages for ikke å utvise rela-
sjonelt skjønn: De kan være arrogante, nedlatende,
de kan gjennomføre omsorgsprosedyrer uten å
lytte til pasientens innsigelser, diskutere pasientens
private situasjon høylydt blant annet personell, og
kanskje uten selv å være klar over det, i felleskap
diskriminere utsatte pasientgrupper med hensyn til
oppmerksomhet og oppfølging de får. Denne listen
er ikke uttømmende. Poenget er at det kan oppstå
uenighet om hvorvidt helsepersonell gjennom
kommunikasjon og samhandling har fremmet den
andres status som moralsk likeverdig. Denne siden
av pasientbehandlingen avslører på mest iøyne-
fallende vis mangel på etisk kompetanse dersom
den er fraværende. Vi vil derfor omtale kommunika-
sjon og samhandling mellom involverte parter i en
helsehjelpsituasjon i mer detalj nedenfor.
Videre kan det vi har kalt deres fagtekniske skjønn
og distributive skjønn kritiseres, det vil si skjønns-
utøvelsen som ligger til grunn for beslutningen
om konkret helsehjelp. For eksempel kan man
stille spørsmål om en helsearbeider har utvist
mangelfullt skjønn ved å sette i gang akkurat den
behandlingsprosedyren gitt den aktuelle pasient-
historien? Og har helsearbeideren foretatt en riktig
prioritering ved å bruke tid og ressurser på denne
type helseproblem, gitt formålet med akkurat denne
helseinstitusjonen?
I tillegg kan helsepersonell kritiseres for måten de
håndterer helsehjelpssituasjoner der verdibaserte
reguleringer står i veien for ivaretakelse av pasi-
entens beste. Den skjønnsmessige uenigheten er
ikke da først og fremst knyttet til oppfatninger om
pasientens behov, men retter seg mot helseper-
sonells neglisjering av eller tilpassning til eksterne
reguleringer.
Dessuten kan helsepersonell kritiseres for at de
lar organisatoriske eller ressursmessige, praktiske
barrierer komme i veien for ivaretakelse av pasi-
entens beste i stedet for aktivt å prøve å omgå eller
endre forholdene som skaper etisk uaksep table
situasjoner.
Og til slutt kan helsepersonell også kritiseres for
å tillate personlige motiver å påvirke helsehjelpen
som ytes. Den skjønnsmessige uenigheten omkring
den tilbudte behandlingen kan knytte seg til risiko-
vurderinger som er foretatt, eller man mistenker at
helsepersonell utnytter systemet til egen fordel uten
at dette nødvendigvis kommer pasienten til gode.
I tabell 2 oppsummeres forhold som for klarer
mang-
lende sammenfall mellom helsehjelpen som tilbys
og den helsehjelpen andre (pasienter, på rørende,
kollegaer, media, politikere og folke opinionen) skjønns-
messig synes bør tilbys.
Har du opplevd at pasient, pårørende,
kolleger eller andre har kritisert
det skjønnsmessige grunnlaget for
beslutninger du eller andre har tatt på
legevakten? Hva slags vurderinger har
kritikken rettet seg mot?
Tenk gjennom eller
diskutér!
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
Ulike oppfatninger
om kvaliteten på den
tilbudte helsehjelpen
i forhold til
relasjonelt skjønn (Er pasientens møte med legevakten
preget av god kommunikasjon og omsorg?)
fagteknisk skjønn (Tilbyr legevakten effektive
og fornuftige behandlingstiltak?)
distributivt skjønn (Representerer hjelpen som tilbys en rimelig
og rettferdig bruk av legevaktens tilgjengelige ressurser?)
Ulike oppfatninger
om hvordan
forholde seg til
normative
barrierer
som
skyldes
at formålet med helsehjelpen som ytes ved
den aktuelle institusjonen er for vagt definert
kontekstuelle forhold som utfordrer intensjoner
som er søkt ivaretatt i regelverket
organisatoriske styringsprinsipper
praktiske
barrierer
som
skyldes
utilstrekkelig utbygd og organisert helsetjeneste
i henhold til regelverkets intensjoner
uheldig implementering av regelverkets
intensjoner innad i institusjonen
knapphet eller mangel på ressurser
Ulike oppfatninger om rimeligheten av tilstedeværende personlige motiver
TABELL 2 Forhold som forklarer manglende sammenfall mellom helsehjelpen som tilbys og helsehjelpen andre
(pasienter, pårørende, kollegaer, media, politikere og folkeopinionen) skjønnsmessig synes bør tilbys.
Etiske spenninger knyttet til kommunikasjon og
samhandling omfatter alle former for hendelser der
pasienter, pårørende eller personell føler seg dårlig
behandlet i mellommenneskelig forstand. Som pasi-
ent eller pårørende kan man oppleve å bli møtt med
manglende respekt gjennom alle de ulike fasene
helsehjelpen ofte består av: ved første kontakt med
tjenesten, gjennom undersøkelse, behandling og
oppfølging. Det kan være knyttet til opplevelse av
ikke å bli sett eller hørt eller tatt på alvor, av at be-
slutninger blir tatt over hodet på en, av eksponering,
nedprioritering og av å bli møtt med fordommer.
Kort sagt alle former for opplevelse som gir pasien-
ten en følelse av å være mindreverdig.
Helsepersonell kan naturligvis forårsake denne
opplevelsen hos pasienter og pårørende uten selv
å være klar over at dette er konsekvensene av ens
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
handlinger. Desto viktigere er det å vie dette en sær-
skilt omtanke i omgang med pasienter som kanskje
befinner seg på sitt mest sårbare. Videre kan også,
hvis man ikke blir gjort oppmerksom på det uak-
septable i oppførselen, undertrykkende handlinger
etableres som et handlingsmønster eller holdninger
man ubevisst møter pasienter med. Typisk vil slike
holdninger kunne sette seg i forhold til marginali-
serte, ressursvake pasientgrupper som ikke selv er
i stand til å sette seg i respekt ved konstruktivt å
ta til motmæle. Eksempler på slike pasientgrupper
kan være innvandrere med dårlig språkkunnskaper,
eldre eller rusmisbrukere. Hvis ingen andre heller
taler disse pasientgruppenes sak, men man stadig
får kollegial støtte i at disse pasientene utgjør en
krevende og vanskelig pasientgruppe, kan det opp-
stå kollektive fordommer og undertrykkelse av disse
pasientene i helsetjenesten.
Helsepersonell kan også selv bli utsatt for sjikane, ut-
skjelling og vold fra pasienter og pårørende. I tillegg
hender det også at media henger ut helse personell,
hvilket kan være særlig problematisk ettersom
taushetsplikten forhindre dem i fra å uttale seg.
Dette kan også være handlinger som demonstrerer
mangel på respekt, eller med andre ord, handlinger
som ikke støtter opp under ivare takelsen av andres,
det vil si helsepersonells, moralsk likeverd.
Figur 1 viser forholdet mellom ulike måter å utøve
skjønn på og mulige etiske spenninger.
Har du opplevd på legevakten at pasient
eller pårørende har gitt uttrykk for ikke
å ha blitt møtt med respekt eller gitt
uverdig behandling?
Har du selv erfart i forbindelse med
arbeidet ditt at andre har behandlet deg
respektløst?
Tenk gjennom eller
diskutér!
FIGUR 1 Ulike måter å utøve skjønn på og mulige etiske spenninger.
Individuelt,
epistemisk skjønn
Oppfatning om hjelpen
pasienten bør ha
Helsehjelpen
som tilbys/utføres
Relasjonelt Fagteknisk Distributivt skjønn
Andres
skjønnsvurderinger:
Pasient, pårørende, annet,
helsepersonell, politikere,
media, folkeopinion
Normative
reguleringer Pragmatiske
barrierer
SE TABELL 1
SE TABELL 2
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
Tidligere i teksten har vi drøftet hva slags situasjo-
ner og vilkår som kan skape etiske spenninger i
klinisk arbeid. Men nye etiske spenninger kan også
oppstå ut fra hvordan vi håndterer en opplevelse av
konflikt mellom hva man bør tilby og det man tilbyr
av helsehjelp på den ene side og en skjønnsmes-
sig uenighet på den andre. Kravet om å behandle
andre som moralsk likeverdig utfordres på nytt, på
et overordnet «meta-nivå» om man vil, når man står
overfor etisk spente situasjoner av ulike kategorier.
Vi har ovenfor diskutert hvordan etiske spenninger i
klinisk arbeid har sammenheng med to hovedtyper
situasjoner:
Et opplevd avvik mellom hjelpen
helsearbeideren synes man bør tilby
og hjelpen man ender opp med å tilby.
En skjønnsmessig uenighet mellom ulike
involverte parter om hvorvidt det er utvist godt
nok skjønn i kommunikasjon og samhandling
eller forhold til helsehjelpen som tilbys.
Vi vil nå utdype hvordan disse to ulike kategoriene
av situasjoner bør håndteres.
Håndtering av avvik
mellom helse hjelpen man synes
man bør tilby og den man tilbyr
Dette betyr helt generelt at helsepersonell også har
et selvstendig ansvar på flere måter i slike situasjoner.
For det første har vi som helsearbeidere et ansvar for
å erkjenne at vi står overfor en etisk ladet situasjon
som påkaller en form for etisk respons dersom
kravet om moralsk likeverd skal ivaretas. I tillegg har
vi et etisk ansvar for å løse etiske konflikter i tråd
med kravet om å ivareta det moralske likeverd. Med
andre ord, helsepersonell trenger etisk kompetanse
ikke bare for å oppdage etiske spenninger som
oppstår i klinisk arbeid, men også for å kunne klare
å løse etiske konflikter. Slik form for kompetanse vil
være i kontinuerlig utvikling basert på de konkrete
erfaringene helsearbeidere får gjennom arbeidet sitt.
Når helsearbeideren har et slikt ansvar, får ledelsen
et tilsvarende ansvar for å sørge for at ansvaret blir
oppfylt. Vi kan si at med forpliktelsen følger det også
et etisk lederansvar for å tilrettelegge for utvikling
av medarbeidernes etiske kompetanse. Det kan
sannsynligvis best gjøres ved å etablere egnede
felles arenaer for etisk refleksjon over opplevde
etiske problemstillinger. I tillegg vil en leder måtte
ha ansvar for å stimulere til et godt diskusjonsklima
med rom for kritisk selvrefleksjon, ettersom dette er
en sentral måte å utvikle etisk kompetanse på.
Når eksternt pålagte regler, organisatoriske eller
ressursmessige forhold forhindrer helsepersonell
fra å gi pasienten den hjelpen man opplever pasi-
enten trenger, er det i seg selv et etisk spørsmål
hvordan helsepersonell bør forholde seg i slike
situasjoner. Etisk kompetanse handler også om
hvordan man forholder seg til erkjennelsen av at
man ikke kan tilby det man bør tilby. Viktige spørs-
mål må da besvares: Når bør man forsøke å påvirke
og endre forhold som skaper situasjoner man finner
etisk uakseptable, og når bør man bare tilpasse seg
forholdene på arbeidsplassen slik de er?
Vårt svar er at lover selvfølgelig er til for å følges, men
lover blir ikke nødvendigvis alltid fortolket og innført
Etiske spenninger på legevakt:
Helsearbeiderens
og ledelsens ansvar
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
i praksis på en god måte. Man kan for eksempel
tenke seg at prosedyrer man er pålagt å følge, ikke
oppfattes som at de tjener det overordnete moralske
hensynet om å ivareta den andres moralske like-
verd. Da må det være den ansattes plikt å melde
fra om dette til den som står som ansvarlig for
beslutningen om å anvende prosedyren. Tilvarende
må ledere ved den enkelte helseinstitusjon være
forpliktet til å ha et system for å fange opp syns-
punkter på prosedyrer de pålegger de ansatte å
følge. Og når ledelsen får tilbakemeldinger, må de
behandles og vurderes skikkelig. Om nødvendig
må det gjøres endringer, eller ledelsen kan bidra
til endringer ved å videreformidle problemet til
ansvarlige helsemyndigheter. Når det gjelder prak-
tiske problemer med å endre praksis, vil dette av og
til dreie seg om organisatoriske forhold som man
med enkle grep kan endre innad i institusjonen. I
andre tilfeller kreves for eksempel politisk forankring
eller vedtak for å kunne gjennomføre en ønsket
endring. Uansett gjelder det her som ellers, at når
forhold som i prinsippet kan endres, skaper etisk
uakseptable situasjoner, så har helsearbeiderne en
plikt til å melde fra. Dette betyr samtidig at det hviler
et etisk ansvar på ledelsen å sikre effektive kanaler
for rapportering om uetiske forhold.
Håndtering av skjønnsmessig uenighet
Skjønnsmessig uenighet mellom ulike involverte
par ter om kommunikasjonen, samhandlingen eller
helsehjelpen som ytes, må håndteres på en måte
som tilkjenner alle involverte parter moralsk likeverd.
Det finnes sjelden objektive standarder eller regler
som kan avgjøre skjønnsmessig uenighet om helse-
hjelpen som tilbys. Da blir selve håndteringen av slike
konflikter i seg selv et etisk anliggende. Kravet om å
oppnå moralsk likeverd for de involverte parter, tilsier
at denne type tvister ikke bare kan overstyres og
avgjøres av de som er i maktposisjon til å gjøre det.
Undertrykkelse av andres erfaringer, oppfatninger og
verdier fremmer ikke moralsk likeverd.
Det vil derfor også måtte være et lederansvar å
påse at konflikter blir avgjort på et etisk akseptabelt
vis. Dette betyr at det må foreligge klagemulighet
ANSVAR VED HÅNDTERING AV ETISKE SPENNINGER
Håndtering av etiske spenninger er i seg selv
et etisk anliggende som krever ulike strategier
i henhold til to hovedgrupper av etiske spenn-
inger. Felles for alle strategiene er imidlertid at
de er forenlige med kravet om å fremme mora-
l sk likeverd. Tabellen oppsummer ansvars om-
rå d ene for helsepersonell og ledere
Helsepersonell i helsetjenesten generelt
og legevakter spesielt, har ansvar for å:
Bidra konstruktivt og selvkritisk for
å utvikle kompetanse til å håndtere
situasjoner med etiske spenninger
Ha kjennskap til normative reguleringer
og rapportere om prosedyrer og praktiske
forhold som skaper uetiske situasjoner
Ledere i helsetjenesten generelt
og lege vakter spesielt, har ansvar for å:
Lage arenaer for utvikling av
medarbeideres etiske kompetanse
Etablere effektive rapporteringskanaler
om normative og praktiske barrierer som
undergraver ivaretakelse av moralsk
likeverd
Lage prosedyrer som sikrer informasjon
om klagerettighet, samt om nødvendig
etablere rådgivende etiske instanser
Sikre at alle involverte parter ved
skjønnsmessig uenighet i forbindelse med
helsehjelp, blir gitt en rimelig begrunnelse
for beslutninger som tas i saken lokalt
ETIKK I LEGEVAKTARBEID ETISKE SPENNINGER I LEGEVAKTARBEID OG ANNET KLINISK ARBEID
på skjønnsbaserte helsehjelpsvurderinger. Klage-
prosessen må sikre at alle involverte parter blir hørt,
at forholdet som forårsaker uenighet blir dekkende
belyst, og at vurderinger som legges til grunn for en
konklusjon blir begrunnet overfor dem som saken
angår. På denne måten vil det bli lagt til rette for
anerkjennelse av den enkeltes likeverd, slik at selve
konflikthåndteringen kan bli etisk akseptabel.
Dette innebærer også at det må være et lederansvar
å tilrettelegge for god informasjon om eksisterende
klagerettigheter. I tillegg kan det også (riktignok
avhengig av hva slags lederansvar man har) være
aktuelt å ivareta moralsk likeverd ved å etablere
etisk rådgivende instanser der alle involverte parter
i en konfliktsituasjon får anledning til å legge frem
sitt syn og begrunnelser. Sykehusenes kliniske etikk
komiteer er eksempler på rådgivende instanser som
er etablert for å håndtere skjønnsmessig uenighet
på en etiske akseptabel måte. Ved skjønns baserte
konfliktsituasjoner som krever tiltak fra institu sjon-
ens sin side, vil det være et lederansvar å påse
at involverte parter får en rimelig begrunnelse for
beslutningen som tas.
Hvordan håndteres etiske spenninger og
konflikter på din arbeidsplass?
Er det din oppfatning at dette
organiseres på en etisk akseptabel måte,
det vil si, ivaretas de involvertes likeverd?
Har dere en kultur ved din arbeidsplass
for å diskutere etiske problemstillinger
dere opplever i jobben?
Har ledelsen ved arbeidsplassen din
etablerte arenaer for rutinemessig
diskusjon og refleksjon over etiske
problemstiller i arbeidet?
Tenk gjennom eller
diskutér!
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
Videre arbeid:
Gjennom den teoretiske gjennomgangen av etikk i
legevaktarbeid har vi ønsket å gi en oversikt over
hvilke situasjonstyper og vilkår som skaper etiske
situasjoner. Tanken har vært at en slik systematisk
gjennomgang kan bidra til økt årvåkenhet overfor
situasjoner der ulike verdier eller rammefaktorer
kommer i konflikt med det som oppfattes som en
rimelig fortolkning av å ivareta moralsk likeverd. Den
enkelte sin evne til å oppdage etisk ladede situa-
sjoner er helt avgjørende for at helsepersonell skal
kunne bruke sin etiske kompetanse på en relevant
og god måte.
Det neste skrittet for å heve sin etiske kompetanse
handler om å trene opp evnen til å reflektere syste-
matisk omkring situasjoner der ulike verdier kommer
i konflikt med hverandre når man skal komme frem
til gode løsninger. Etisk kompetanse videreutvikles
i tråd med refleksjoner og erfaringer man gjør seg
i det virkelige liv. Selv om det legges et grunnlag
for etisk kompetanse under helsefagutdanningene,
så vil en vedvarende utvikling av en slik kyndighet
avhenge av at det tilrettelegges for dette i arbeids-
livet. Kvaliteten i tjenesten skal også vurderes i for-
hold til hvorvidt det allmenngyldige etiske kravet om
å fremme moralsk likeverd etterfølges. Når målet er
en slik kvalitetsbasert helsetjeneste, kan vi også slå
fast ovenfor at det er et lederansvar å tilrettelegge
for en kontinuerlig utvikling av alle medarbeidere sin
etiske kompetanse. Dette kan gjøres ved å etablere
egnede lokale møteplasser slik at etisk refleksjon
over arbeidsrelaterte dilemmaer og erfaringer kan
skje med de tilsatte som deltakere. På denne måten
integreres etisk kompetanse i det faglige kvalitets-
arbeidet som institusjonen har ansvar for å fremme.
Hjelpemidler for
refleksjon og økt etisk kompetanse
Det er utviklet flere hjelpemidler, kurs og håndbøker
som kan være nyttige for etisk kompetansehevning
på arbeidsplassen.
Den etiske kompetansen
må utvikles kontinuerlig
Se neste side
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
LEGEFORENINGENS NETTKURS
«ETISKE DILEMMAER»
Legeforeningens nettkurs «Etiske dilemmaer» repre s enterer
en annen viktig satsning på etisk kompe tanseheving
i helsetjenesten (http://nettkurs.lege foreningen.no).
Nettkurset inviterer med varierte peda gogiske grep til
metodisk drøfting av presenterte etiske dilemmaer.
nettkurs.legeforeningen.no
Etiske dilemmaer
FORFATTERE:
Reidun Førde
og Reidar Pedersen
Seksjon for
medisinsk etikk,
Universitetet i Oslo
UNIVERSITETET I OSLO
Institutt for allmenn- og samfunnsmedisin
Seksjon for medisinsk etikk
Manual for arbeidet
i klinisk etikk-komité
MANUAL FOR ARBEIDET I
KLINISK ETIKK-KOMITÉ
I forbindelse med arbeidet med kliniske etikk-komiteer ved
sykehusene, har man ved Seksjon for medisinsk etikk ved
Universitet i Oslo utarbeidet en manual for metodisk analyse
av etiske dilemmaer i klinisk arbeid (Førde og Pedersen,
2007). Denne såkalte SME-modellen kan være nyttig som
et systematisk refleksjonsverktøy også for mindre formelle,
interne diskusjoner for legevaktstilsatte.
Tom Eide og Einar Aadland
ETIKK
HÅNDBOKA
for kommunenes
helse- og omsorgstjenester
Tom Eide og Einar Aadland
ETIKK
HÅNDBOKA
for kommunenes
helse- og omsorgstjenester
ETIKKHÅNDBOKA
I Etikkhåndboka, som er utgitt av Kommunes
Sentralforbund, kan man få gode tips om hvordan
organisere arenaer for etisk refleksjon og diskusjoner
(Eide og Aadland, 2008).
Disse hjelpemidlene kan anbefales både til indivi -
duell lesing og som utfyllende stoff ved ulike gruppe -
baserte opplegg. I studieheftet vårt finner du en mer
systematisk tilnærming til de generelle forholdene
som skaper etiske spenninger og kon flikter i klinisk
arbeid. Den teore tiske analysen vi har presentert her
vil sammen med disse ulike refleksjonsmodellene
representere en gjen sidig ut fyllende tilnærming til
klinisk etikk.
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
Litteraturforslag
Les mer!
Om skjønn:
Grimen, H. og A. Molander (2008).
«Profesjon og skjønn» i Profesjons-studier.
A. Molander, L.I. Terum, side 179-196.
Oslo, Universitetsforlaget.
Generelt om medisinsk etikk:
Førde, R. og R. Pedersen (2010).
Etiske dilemmaer.
Nekurs i etikk. Den norske legeforening
Ne-addresse: hp://nekurs.legeforeningen.no
Ruyter, K. W., J. H. Solbakk, og R. Førde (2007).
Medisinsk og helsefaglig etikk.
Oslo, Gyldendal akademisk.
Tranøy, K. E. (2005, 1999).
Medisinsk etikk i vår tid.
3. utg.. Bergen, Fagbokforlaget.
Etiske refleksjonsmodeller:
Eide, T. og E. Aadland (2008).
Etikk håndboka for kommunenes helse- og omsorgstjeneste.
Oslo, Kommuneforlaget AS.
Neaddresse: www.ks.no/tema/Samfunnsansvar/Etikk/
Ny-handbok-i-etikk-for-helse--og-omsorgsektoren/
Førde, R. and R. Pedersen (2007).
Manual for arbeidet i klinisk etikk-komité,
Seksjon for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo.
www.med.uio.no/iasam/sme/kek/manual/ manual_310507.pdf
ETIKK I LEGEVAKTARBEID STUDIEHEFTE
NOTATER:
Om forfatterne
Kristine Bærøe (f. 1971) har hovedfag i filo sofi
og ph.d. i medisinsk etikk. For tiden er
hun ansatt som postdok-stipendiat ved
Etikkprogrammet ved Universitet i Oslo.
Forskningsinteressene er meta-etikk, klinisk
etikk, bio-etikk, profesjonsteori og politisk
filosofi. Hun har jobbet spesielt med priorite-
ringer i helsetjenesten, kvalitetssikring av
skjønnsmessige beslutninger og sosialt
betinget ulikhet i helse.
Ole Frithjof Norheim (f. 1965) er professor i
medisinsk etikk ved Institutt for samfunns-
medisinske fag, Universitetet i Bergen og lege
i spesialisering i indremedisin ved Medisinsk
avdeling på Haukeland Universitetssjukehus.
Norheim fikk forskningsmidler for yngre
fremragende forskere av Forskningsrådet i
2004 for å se på det etiske grunnlaget for
prioritering av helseressurser i land med
ekstrem ressurs knapphet. Han var leder av
the International Society for Priority Setting
in Health 20062008, og er nå leder av den
kliniske etikk-komitéen i Helse Bergen.
TAKK TIL Nklm
Forfatterne ønsker å rette en stor takk til
ansatte ved Nasjonalt kompetansesenter
for legevakt medisin for alle verdifulle inn-
spill og kommentarer i arbeidet med dette
studieheftet.