ArticlePDF Available

Touretten oireyhtymä- monimuotoinen sairaus, yksilöllinen hoidon tarve

May 2015
Duodecim; Lääketieteellinen Aikakauskirja 131(11):1058-64

Authors:

Susanna Leivonen

University of Turku

Andre Sourander

University of Turku

Arja Voutilainen

Helsinki University Central Hospital

Sami Leppämäki

Helsinki University Central Hospital

Touretten oireyhtymä on lapsuudessa alkava neuropsykiatrinen oireyhtymä. Sen tunnusomainen piirre ovat tic-oireet, joista on käytetty myös suomennosta nykimisoireet. Oirekuvassa ja oireiden vaikeudessa on suurta vaihtelua. Potilailla esiintyy usein samanaikaishäiriönä tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö tai pakko-oireinen häiriö. Diagnostiset kriteerit ovat selkeät, mutta tästä huolimatta oireyhtymä jää usein tunnistamatta. Hoito suunnitellaan ja toteutetaan yksilöllisesti potilaan kokonaistilanteen mukaan. Samanaikaishäiriöiden tunnistaminen ja hoitaminen on keskeistä. Mikäli tic-oireet aiheuttavat toiminnallista tai sosiaalista haittaa, voidaan käyttää lääkehoitoa ja kognitiivista terapiaa. Myös botuliinihoitoa on käytetty. Erittäin vaikeissa tilanteissa aikuispotilaille voidaan harkita aivojen syvien osien stimulaatiohoitoa. Suurimmalla osalla potilaista oireyhtymän luontainen kulku on suotuisa, mutta 10-20 %:lla on häiritseviä oireita vielä aikuisiässä.

Content uploaded by Susanna Leivonen

Content may be subject to copyright.

1058

Duodecim 2015;131:1058–64

KAT SAUS | Susanna Leivonen, Andre Sourander, Arja Voutilainen ja Sami Leppämäki

Toureen oireyhtymä – monimuotoinen

sairaus, yksilöllinen hoidon tarve

Touretten oireyhtymä on lapsuudessa alkava neu-

ropsykiatrinen oireyhtymä. Sen tunnusomainen

piirre ovat tic-oireet, joista on käytetty myös suo-

mennosta nykimisoireet. Oirekuvassa ja oireiden

vaikeudessa on suurta vaihtelua. Potilailla esiin-

tyy usein samanaikaishäiriönä tarkkaavuus- ja yli-

vilkkaushäiriö tai pakko-oireinen häiriö. Diagnos-

tiset kriteerit ovat selkeät, mutta tästä huolimatta

oireyhtymä jää usein tunnistamatta. Hoito suun-

nitellaan ja toteutetaan yksilöllisesti potilaan ko-

konaistilanteen mukaan. Samanaikaishäiriöiden

tunnistaminen ja hoitaminen on keskeistä. Mikäli

tic-oireet aiheuttavat toiminnallista tai sosiaalista

haittaa, voidaan käyttää lääkehoitoa ja kognitii-

vista terapiaa. Myös botuliinihoitoa on käytetty.

Erittäin vaikeissa tilanteissa aikuispotilaille voi-

daan harkita aivojen syvien osien stimulaatiohoi-

toa. Suurimmalla osalla potilaista oireyhtymän

luontainen kulku on suotuisa, mutta 10–20 %:lla

on häiritseviä oireita vielä aikuisiässä.

Touretten oireyhtymä on kehityksellinen häi-

riö, jonka ydinoireita ovat pitkäaikaiset mo-

toriset ja äänelliset tic-oireet (1). Motoriset

tic-oireet ovat yhden lihaksen tai lihasryhmän

tahdosta riippumaomia nykäyksiä. Äänelliset

tic-oireet määritellään ääniksi, jotka syntyvät

ilman liikkuessa nenänielun alueella (2).

Myös sensorisia ja kognitiivisia tic-oireita

on kuvau. Sensoriset tic-oireet ovat varsi-

naisia tic-oireita edeltäviä somatosensorisia

tuntemuksia (esimerkiksi kutina, paine, kipu),

jotka voivat tuntua siinä lihaksessa, johon

tic on tulossa, mua myös muualla kehossa

tai päässä. Myös termiä ennakkotunne (pre-

monitory urge) on käytey. Nämä tuntemuk-

set väistyvät tic-oireen aleua. Kognitiivisi-

na tic-oireina on kuvau toistuvia ajatuksia,

esimerkiksi tarkoituksetonta laskemista tai

toistuvia seksuaalis- tai aggressiivissävyeisiä

ajatuksia, joihin ei liity ahdistusta mua jotka

voivat liiyä tarpeeseen antaa periksi jollekin

ärsykkeelle (2).

Yksinkertaiset tic-oireet ovat yksiäisiä liik-

keitä tai äännähdyksiä, monimuotoiset muis-

tuavat enemmän suunniteltuja liikkeitä tai

liikesarjoja tai ovat kokonaisia sanoja tai lau-

seita. Tic-oireet ovat yleensä äkkinäisiä, tois-

tuvia, epärytmisiä, tarkoitukseomia ja voivat

esiintyä sarjoissa, ryöpsähdyksinä (2).

Etiologia

Toureen oireyhtymän etiologia ja patofy-

siologia ovat vielä epäselviä. Perintötekijöi-

den merkitys oireyhtymän synnyssä näyäisi

olevan huomaava, mua geneeinen tausta

on todennäköisesti monimuotoinen (3). Ge-

neeisen taustan lisäksi erilaisten ympäristö-

tekijöiden yhteydestä oireyhtymän syntyyn

on viieitä, mua tutkimuksia on toistaiseksi

vähän, ja ne ovat ristiriitaisia (4, 5).

Neurofysiologisten, neuropatologisten ja

kuvantamistutkimusten perusteella näyää

siltä, eä kortiko-striato-talamokortikaaliset

hermoradat toimivat poikkeavalla tavalla (6).

Dopamiiniantagonistilääkityksen tehon, po-

sitroniemissiotomograoiden (PET) ja yksi-

fotoniemissiotomograoiden (SPECT) sekä

neuropatologisten tutkimusten perusteella

dopamiinijärjestelmän poikkeavan toimin-

nan katsotaan olevan keskeisessä asemassa,

mua mahdollisesti myös muissa väliäjäai-

nejärjestelmissä (etenkin serotonergisissa) on

poikkea vuua (7).

Immunologisten tekijöiden yhteys neu-

ropsykiatrisiin oireisiin, etenkin tic- ja pakko-

= Artik keliin liittyy internetoheisaineistoa

1059

oireisiin, on heräänyt paljon keskustelua.

Äkillisesti streptokokki-infektion jälkeen alka-

nut oireilu on saanut nimen PANDAS (pedia-

tric autoimmune neuropsychiatric disorders

associated with streptococcal infection) (8).

Sen diagnostinen ja hoidollinen merkitys on

kuitenkin varsin kiistanalainen.

Epidemiologia

Toureen oireyhtymän esiintyvyys on lap-

suus- ja nuoruusiässä pojilla noin 1,0 % ja

tytöillä noin 0,3 % (9). Oireyhtymä on usein

alidiagnosoitu, häiriötä ei tunnisteta ja oikean

diagnoosin saaminen viivästyy, jolloin potilaat

eivät saa riiävästi tietoa eivätkä oikein koh-

denneua hoitoa (2). Suomalaisilla vuonna

1991 syntyneillä Toureen oireyhtymän diag-

noosin ilmaantuvuus 19 ikävuoteen mennes-

sä oli erikoissairaanhoidossa 9/10 000 (10).

Muualla kuin erikoissairaanhoidossa diagno-

soiduista potilaista ei ole tilastoja käyteä-

vissä. Kliininen tuntuma on, eä etenkin po-

tilailla, joilla on muita psykiatrisia sairauksia,

oireyhtymä on saaanut jäädä huomioimaa.

Lievissä tapauksissa taas on mahdollista, eä

Touree-diagnoosi tehdään liian herkästi, esi-

merkiksi tilanteessa, jossa potilaalla on ainoas-

taan motorisia tic-oireita.

Kliininen kuva ja taudin kulku

Motoriset tic-oireet alkavat tyypillisesti 4–6

vuoden iässä. Ensimmäiset oireet ovat useim-

miten yksinkertaisia silmänliikkeitä tai räpy-

tyksiä, nenän vääntelyä tai irvistelyä (11).

Silmien alueen tic-oireet ovat yleisimpiä, ja

niitä esiintyy 95 %:lla Touree-potilaista (12).

Oireet etenevät yleensä kasvoista kaulalle sekä

ylä- ja alavartaloon ja voivat monimuotois-

tua ajan myötä. Äänelliset tic-oireet alkavat

noin 1–2 vuoden kuluua motoristen oirei-

den alkamisesta useimmiten yksinkertaisina

niiskutuksina, kröhinöinä tai tavuina ja voivat

monimuotoistua myöhemmin sanoiksi tai lau-

seiksi. Myös eko- ja palilaliaa (kaikupuhe ja

toistopuhe) voi esiintyä (2, 11). Koprolaliaa

(pakonomaista kiroilua) esiintyy jossain vai-

heessa elämää noin viidenneksellä Touree-

potilaista, ja se alkaa useita vuosia muiden

tic-oireiden jälkeen, keskimäärin 11-vuotiaana

(13). Sensorisia ja kognitiivisia tic-oireita on

kuvau esiintyvän yleensä kymmenen ikävuo-

den jälkeen (2).

Tic-oireiden intensiteei, taajuus ja vaikeus

vaihtelevat aaltomaisesti minuuien, tuntien,

päivien ja viikkojen välillä. Vaihtelu on huo-

maavaa. Stressi, ahdistus ja väsymys ovat

yhteydessä tic-oireisiin, minkä vuoksi oirei-

den vaikeutuessa on syytä arvioida mahdol-

liset kuormiavat tekijät. Toisaalta aktiivinen

keskiyminen ja hienomotorisia toimintoja

vaativat tilanteet voivat pitää tic-oireilun nä-

kymäömissä. Monet potilaat pystyvät myös

hetkellisesti pidäelemään tic-oireita, mua

se vaatii voimakasta keskiymistä (11). Tic-

oireita esiintyy myös unen aikana (2). Oireet

ovat vaikeimmillaan yleensä 10–12-vuotiailla

(2, 11).

Pitkällä aikavälillä nykimishäiriöiden luon-

tainen kulku on suurimmalla osalla suotui-

sa, ja neljällä viidestä tic-oireet vähenevät tai

loppuvat nuoruusiässä tai nuorena aikuisena

niin, eei niistä enää ole haiaa (2, 11). Noin

viidenneksellä tic-oireet jatkuvat häiritsevinä,

ja pienellä osalla ne voivat myös vaikeutua

(2). Toureen oireyhtymän esiintyvyyä ai-

kuisiässä on tutkiu eriäin vähän, ja sen on

arvioitu olevan 0,05 % (9). Lapsuuden tic-

oireiden perusteella ei voida ennustaa, kenen

Touretten oireyhtymä

1060

tic-oireet jatkuvat aikuisena, mua komorbi-

diteeteista tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö

(ADHD) ja pakko-oireinen häiriö (OCD)

liiyvät heikompaan psykososiaaliseen selviy-

tymiseen aikuisena (2, 11).

Samanaikaishäiriöt

ADHD ja OCD ovat yleisimmät Toureen

oireyhtymän kanssa esiintyvät samanaikais-

häiriöt (2, 14). Kliinisissä tutkimusaineistois-

sa ADHD:tä on esiintynyt 60 %:lla Touree-

potilaista ja pakko-oireista häiriötä noin kol-

manneksella, ja 80–90 %:lla potilaista on ollut

jokin (neuro)psykiatrinen samanaikaishäiriö

(2). Joissakin väestöpohjaisissa tutkimuksissa

samanaikaishäiriöiden esiintyminen on ol-

lut vähäisempää kuin kliinisissä aineistoissa.

Hiljaain julkaistussa ALSPAC-kohortissa yli

kahdella kolmasosalla ei ollut ADHD:tä eikä

OCD:tä, joten kliinisten ja väestöpohjaisten

tutkimusjoukkojen välillä näyäisi olevan

eroja.

Suomalaisessa rekisteriaineistossa erikois-

sairaanhoidossa Touree-diagnoosin saaneis-

ta lapsista ja nuorista 28 %:lla oli myös hyper-

kineeisen häiriön ja 8 %:lla pakko-oireisen

häiriön diagnoosi (10). Komorbiditeeina

ADHD vaikuaa sosiaaliseen ja akateemiseen

pärjäämiseen (11). Viimeaikaisissa tutkimuk-

sissa on myös havaiu, eä käytösongelmat ja

aggressiivisuus ovat yleisempiä niillä Touree-

potilailla, joilla on ADHD liitännäissairautena

(15).

ADHD-oireisto ilmenee yleensä ennen tic-

oireiden alkamista. Pakko-oireet alkavat usein

tic-oireiden ollessa vaikeimmillaan, mua ne

saaavat alkaa myös myöhemmin tai aikuisena

(9). Lisäksi Touree-potilailla esiintyy muuta

väestöä enemmän masennusta, impulsiivisuut-

ta, autismikirjon häiriöitä, oppimisvaikeuksia,

itseä vahingoiavaa käytöstä, uhmakkuushäi-

riötä, käytöshäiriöitä ja univaikeuksia (13).

Kliinisen kuvan ja viimeaikaisten tilastolli-

sia malleja hyödyntäneiden tutkimusten pe-

rusteella Toureen oireyhtymän diagnostiset

kriteerit täyävien lasten ja nuorten ryhmä on

hyvin heterogeeninen (15). Yhdenmukaisten

diagnostisten kriteerien takaa on tunnistet-

tu erilaisia ilmiasuja, joissa esiintyy joko vain

yksinkertaisia tic-oireita, monimuotoisem-

pia tic-oireita tai tic-oireiden lisäksi erilaisia

samanaikaishäiriöiden yhdistelmiä (15–17).

Osa tunnistetuista ilmiasuista on ollut myös

sukupuoleen liiyviä (17).

Tutkimuksia on toistaiseksi kuitenkin vielä

vähän, metodit ja tulokset ovat vaihtelevia ja

lisätutkimuksia tarvitaan mahdollisesti erilai-

sia genotyyppejä peilaavien ilmiasujen vahvis-

tamiseksi. Oireyhtymän heterogeenisuuden

huomioiminen on keskeistä kliinisessä työssä,

kun liitännäisoireita tunnistetaan ja hoidetaan.

Diagnoosi

Toureen oireyhtymän diagnostiikka perus-

tuu tyypilliseen oirekuvaan ja historiaan. Poti-

laalla on oltava sekä motorisia eä vähintään

yksi äänellinen tic-oire, ei kuitenkaan välä-

mää samanaikaisesti. Käytössä olevien tau-

tiluokitusten mukaiset diagnoosikriteerit on

esitey TAULUKOSSA 1. Käytännössä ongelmaksi

TAULUKKO 1. Touretten oireyhtymän diagnostiset kri-

teerit.

ICD-10 (F95.2)

A. Monimuotoisia motorisia ja yksi tai useita äänelli-

siä nykimisoireita häiriön aikana, mutta ei välttä-

mättä samanaikaisesti.

B. Nykimisoireiden taajuuden tulee olla monia ker-

toja päivässä, lähes joka päivä, yli vuoden ajan,

eivätkä oireettomat jaksot kyseisen vuoden aika-

na saa kestää yli kahta kuukautta.

C. Alkaa ennen 18 vuoden ikää.

DSM-5 (307.23)

A. Sekä monimuotoisia motorisia että yksi tai

useampi äänellinen tic-oire on esiintynyt häiriön

jossain vaiheessa, mutta ei välttämättä saman-

aikaisesti.

B. Tic-oireiden esiintymistiheys voi vaihdella, mutta

oireet ovat kestäneet yli vuoden ensimmäisen tic-

oireen ilmenemisen jälkeen.

C. Alkaa ennen 18 vuoden ikää.

D. Häiriö ei selity jonkin aineen fysiologisilla vaiku-

tuksilla (esimerkiksi kokaiini) tai muulla sairau-

della (Huntingtonin tauti, virusinfektion jälkeinen

enkefaliitti).

KATSAUS

S. Leivonen ym.

1061

Touretten oireyhtymä

erityisesti lapsilla ja nuorilla saaaa muodos-

tua tic-oireiden pidäely vastaanootilantees-

sa, jolloin läheisten antamia tietoja tarvitaan,

kun arvioidaan oireiden vaikeua. Oireiden

videoinnista kotioloissa voi myös olla hyötyä.

Merkiävin ero verrauna useimpiin mui-

hin psykiatrisiin ja kehityksellisiin neuropsy-

kiatrisiin diagnooseihin on se, eä nykyisissä

diagnoosikriteereissä ei edellytetä oireiden ai-

heuavan subjektiivista kärsimystä tai merkit-

tävää haiaa henkilön toimintakyvylle. TAULUK

KOON 2 on listau diagnostisen arvion ja hoi-

don suunnielun kannalta keskeiset keräävät

tiedot. Oirekuvan kartoituksessa voi käyää

apuna strukturoituja haastaeluja kuten

YGTSS:ää (Yale Global Tic Severity Scale),

joka on myös suomenneu (INTERNETOHEIS

AINEISTO) (18).

Erotusdiagnostisesti on huomioitava ainakin

neurologiset ja somaaiset sairaudet sekä eli-

melliset aivosairaudet (esimerkiksi aivokasvain,

enkefaliii, korea, hypotyreoosi, epilepsia, lii-

kestereotypiat), erityisesti silloin kun oirekuva

on epätyypillinen tai alkanut vasta aikuisena.

Neurologiset lisätutkimukset kuten EEG tai

pään kuvantaminen ovat harvoin tarpeen.

Toureen oireyhtymään ei näyäisi liiy-

vän tietynlaista kognitiivista proilia. Neuro-

psykologisissa tutkimuksissa todetut poikke-

avat löydökset seliyvät samanaikaishäiriöillä,

erityisesti ADHD:llä. Psykiatrinen komorbidi-

teei on hyvin yleistä, joten huolellinen psy-

kiatrinen diagnostiikka on osa Toureen oi-

reyhtymän arviota. Oireyhtymä saaaa myös

peiyä psykiatristen samanaikaissairauksien

taakse. Erityistä huomiota kannaaa tästä

syystä kiinniää pitkäaikaiseen anamneesiin.

Kliinisesti yleisin erotusdiagnostinen on-

gelma tuntuu olevan tic- ja pakko-oireiden

eroaminen. Aina ero ei olekaan aivan selvä.

Pakkotoiminto tähtää useimmiten pakkoaja-

tukseen liiyvän ahdistuksen vähentämiseen.

Tic-oireeseen usein yhdistyvä ennakkotunne

on luonteeltaan varsin erilainen, eikä siihen

yleensä liity ahdistusta. Myös pakkotoiminnot

eroavat sisällöllisesti tic-oireista, vaikka pääl-

lekkäisyyksiäkin on (2). Pakkotoiminnot ovat

yleensä tavoieellista toimintaa, mikä eroaa

ne tic-oireista, jotka ovat tarkoitukseomia.

Hoito

Touree-potilaan tic-oireita ei aina tarvitse

hoitaa, eivätkä läheskään kaikki potilaat edes

halua hoitoa. Psykoedukaatio saaaa olla

riiävä interventio. Lapsipotilaiden koko

perheen ja arkiympäristön huomioiminen ja

ohjaaminen on tärkeää. Hoito on perusteltua,

mikäli tic-oireet häiritsevät potilasta tai

aiheuttavat toiminnallista tai sosiaalista

haiaa.

Usein hoidon kohteena eivät varsinaisesti

ole tic-oireet vaan samanaikaiset muut psyyk-

kiset oireet. Samanaikaishäiriöiden ensisijai-

nen hoitaminen on usein perusteltua, koska

niiden hoidolla voi olla vaikutusta (etenkin

nuorten) psykososiaaliseen ennusteeseen (esi-

merkiksi ADHD) tai sairauden kulkuun (esi-

merkiksi OCD).

Lääkehoito. Tic-oireisiin kohdennetun lää-

kehoidon yhtenä ongelmana on laadukkaiden

satunnaisteujen tutkimusten vähäisyys. Eni-

ten tutkimusnäyöä on psykoosilääkkeistä,

joiden teho tic-oireisiin näyäisi yhdistyvän

erityisesti aivojuovion (corpus striatum) D2-

reseptoreiden salpaukseen. Sama mekanismi

TAULUKKO 2. Diagnostiseen haastatteluun sisältyvät

aiheet.

Tic-oireiden

alkamisikä ja -järjestys

luonne, tiheys ja voimakkuus ajankohtaisesti, sekä

mitkä tekijät lievittävät tai voimistavat oireita

mahdollinen ennakkotunne

Sukutausta, erityisesti tic-oireiden, OCD:n ja ADHD:n

osalta

Samanaikaishäiriöt

ADHD

OCD

Masennus tai muut mielialahäiriöt

Ahdistuneisuushäiriöt

Oppimishäiriöt

Autismikirjon häiriöt

Psykososiaalinen toimintakyky ja tic-oireiden vaiku-

tus siihen

OCD = pakko-oireinen häiriö, ADHD = tarkkaavuus- ja

ylivilkkaushäiriö

1062

aiheuaa myös lääkkeiden ekstrapyramidaali-

set haiavaikutukset, jotka korostuvat annos-

ten suurentuessa.

Tuoreimmassa meta-analyysissa psykoo-

silääkkeiden teho tic-oireisiin oli kohtalaisen

suuri, SMD-summamuuujalukema oli 0,58

ja 95 %:n luoamusväli 0,36–0,80 (19). Nel-

jän lääkkeen, haloperidolin, pimotsidin, rispe-

ridonin ja tsiprasidonin, tehosta on näyöä.

Myös aripipratsoli näyäisi olevan tehokas

ainakin lapsilla ja nuorilla (20). Haloperidoli

on Euroopassa ainoa lääke, jolla on virallisena

käyöaiheena Toureen oireyhtymään liiy-

vien pakkoliikkeiden hoito.

Alfa2-agonisti klonidiini vähentää tic-oirei-

ta, ja sitä käytetään myös ADHD:n hoidossa.

Erityisen soveltuva klonidiini on silloin, kun

potilaalla on sekä ADHD eä Toureen oi-

reyhtymä (21). Klonidiini laskee verenpainet-

ta, joten se pitää titrata hitaasti hoitotasolla,

verenpainetasoa seuraten.

Muista lääkkeistä on lähinnä hataraa, avoi-

miin tutkimuksiin ja kliiniseen kokemukseen

pohjautuvaa tietoa. Keski-Euroopassa käyte-

tään melko paljon bentsamideja sulpiridia ja

tiapridia, joita molempia saa Suomestakin,

jälkimmäistä erityisluvalla, sekä tetrabenatsii-

nia, joka vähentää dopamiinin presynaptista

vapautumista estämällä vesikulaarista mono-

amiininkuljeajaproteiinia. Bentsodiatsepii-

neista (vähäistä) näyöä on vain klonatsepaa-

mista, mua riippuvuuden riski on muistet-

tava. Antikonvulsanteista tutkimustietoa on

topiramaatista ja levetirasetaamista. Litiumin

tehosta niin lasten, nuorten kuin aikuistenkin

tic-oireisiin on yksiäisiä tapausselostuksia.

Tic-oireiden lääkehoito on suunniteltava ja

kohdenneava yksilöllisesti. Erityisesti lapsilla

ja nuorilla lääkehoidon indikaatiota on harkit-

tava huolella. Tic-oireiden suuren yksilöllisen

ja ajallisen vaihtelun sekä subjektiivisten ko-

kemusten erilaisuuden vuoksi ei voida antaa

jäykkiä suosituksia. Tic-oireiden lääkehoitoa

suositellaan harkiavaksi tilanteissa, joissa

jatkuvat tai intensiiviset tic-oireet aiheua-

vat toiminnallista haiaa, kipua tai jatkuvia

sosiaalisia ongelmia (kuten eristäytymistä tai

kiusatuksi tulemista) taikka vaikuavat tunne-

elämään kielteisesti. Lääkehoidon seurannassa

on huomioitava oireiden luonnollinen vaihte-

leva kulku. Lääkevasteen seurannan tukena voi

käyää esimerkiksi YGTSS-lomakea (INTER

NETOHEISAINEISTO).

Kliinisen kokemuksen mukaan lapset, joilla

on Toureen oireyhtymä, saaavat olla varsin

herkkiä lääkkeiden haiavaikutuksille, erityi-

sesti psykoosilääkkeiden ekstrapyramidaalisel-

le vaikutukselle. Lääkeannoksen tulisi siis olla

mahdollisimman pieni. Tic-oireiden lääkehoi-

to voi olla myös jaksoiaista.

Niiden lasten ja nuorten, joilla on motorisia

tai äänellisiä tic-oireita, diagnostinen arvio ja

siihen liiyvä neuvonta ja ohjaus voidaan teh-

dä perusterveydenhuollossa, esimerkiksi kou-

luterveydenhuollossa. Mikäli liikehäiriöoire

jää erotusdiagnostisesti epävarmaksi, tarvitaan

neurologinen arvio. Terapiaa tai lääkehoitoa

vaativissa tilanteissa (vaikeat tic-oireet, liitän-

näishäiriöt) diagnostiikka ja hoidon suunnit-

telu kuuluvat Toureen oireyhtymään pereh-

tyneelle erikoislääkärille.

Terap i a. Kahdesta kognitiivisen käyäyty-

misterapian menetelmästä on näyöä Touret-

ten oireyhtymän hoitona. Tavankääntämisme-

netelmällä (HRT, habit reversal training) py-

YDINASIAT

8Touretten oireyhtymän diagnostiset kriteerit ovat

selkeät mutta oirekuva vaihteleva ja monimuo-

toinen.

8Oireyhtymä on alitunnistettu.

8Samanaikaishäiriöt kuten tarkkaavuus- ja ylivilk-

kaushäiriö ja pakko-oireinen häiriö ovat yleisiä ja

vaikuttavat hoitoon ja ennusteeseen jopa enemmän

kuin tic-oireet.

8Hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kokonais-

tilanteen mukaan.

8Monet potilaat eivät tarvitse psykoedukaation li-

säksi muita interventioita, mutta vaikeammissa ta-

pauksissa voidaan käyttää lääkehoitoa ja terapiaa

sekä muita hoitoja.

KATSAUS

S. Leivonen ym.

1063

ritään lisäämään tietoisuua tic-oirea laukai-

sevasta tekijästä ja opetellaan sien kilpaileva,

vaihtoehtoinen tapa reagoida tähän ennakko-

tunteeseen (22). Tic-oireet on kontrolloiduis-

sa kokeissa saatu vähenemään 18–37 % 10–14

viikon ajan kerran viikossa annetulla terapialla

(23).

Altistus-reaktionestoterapia (ERP, ex-

posure-response prevention) on psyykkistä

siedätyshoitoa, jossa pyritään katkaisemaan

ennakkotunteen ja tic-oireen välinen opiu

yhteys opeelemalla sietämään suurempia

annoksia epämukavaa oloa, ilman tic-oireen

tuomaa helpotusta. ERP:stä on vahva näyö

etenkin pakko-oireisen häiriön hoidossa, mut-

ta Toureen oireyhtymän hoidossa näyö on

selvästi vähäisempi (24). Yhdessä vertailevas-

sa tutkimuksessa ERP:n teho vastasi HRT:n

tehoa tic-oireiden hoidossa (25).

Botuliini-injektioilla voidaan paikallisesti

lieviää yksinkertaisia motorisia tic-oireita

(26). Myös äänellisiä tic-oireita voidaan hoi-

taa ruiskuamalla botuliinia äänihuuliin (27).

Tarkoitus on käheyää ääntä ja siten helpoaa

kovaäänisten tic-oireiden aiheuamaa (usein

merkiävää) sosiaalista haiaa.

Aivojen syvästimulaatio (DBS, deep brain

stimulation) on liikehäiriöiden kuten Par-

kinsonin taudin käypää hoitoa, mua sitä on

käytey myös psykiatrisiin aiheisiin, lähinnä

muulle hoidolle resistentin pakko-oireisen

häiriön ja masennuksen hoidossa (28). En-

simmäinen rapori DBS:n käytöstä Toureen

oireyhtymän hoidossa julkaistiin 1999 (29).

Eurooppalaisen hoitosuosituksen mukaan yli

90 % potilaista hyötyy merkiävästi hoidosta

(30). Suomessa Touree-potilaita ei tietääk-

semme toistaiseksi ole hoideu DBS:llä.

Suosituksen mukaan DBS on vaihtoehto

aikuisille potilaille, joiden tic-oireet ovat kes-

täneet kaikkiaan vähintään viisi vuoa, olleet

vaikeita (YGTSS-pisteytys yli 35/50) vähin-

tään vuoden ajan sekä ovat hoitoresistenejä

lääkitykselle (vähintään kolme lääkeä, muka-

na tavanomainen ja epätyypillinen psykoosi-

lääke) ja käyäytymisterapeuiselle interven-

tiolle (vähintään 12 hoitokertaa). Stimulaa tion

tulisi olla molemminpuolista ja kohdistua joko

talamuksen verkkotumakkeeseen (nucleus

centromedianus) tai posteroventraalisen lins-

situmakkeen pallon mediaaliosaan (30).

Lopuksi

Toureen oireyhtymän monimuotoinen ja

vaihteleva kliininen kuva samanaikaisoirei-

neen aseaa hoidolle vaatimuksia ja edellyää

yksilöllistä lähestymistapaa. Oireyhtymä on

edelleen alidiagnosoitu. Oireiden tunnista-

minen ja varhainen diagnostiikka ovat edel-

lytyksiä tarviaville tukitoimille sekä oikein

kohdennetulle hoidolle. Terveydenhuollon

ammailaisten tietämys ja asenteet ovat avain-

asemassa niin potilaiden stigmatisoitumisen

estämiseksi kuin koko yhteiskunnan asenneil-

mapiiriä ajatellen. ■

Touretten oireyhtymä

INTERNETOHEISAINEISTO. Yale Global Tic Severity Scale -lomake (YGTSS). Suomennettu ja julkaistaan tämän

katsausartikkelin sähköisenä oheismateriaalina lomakkeen tekijän James Leckmanin luvalla.

SUSANNA LEIVONEN, lastenneurologiaan erikoistuva

lääkäri, tohtorikoulutettava

HYKS, lasten ja nuorten sairaala, lastenneurologia

Turun yliopisto, lastenpsykiatrian tutkimuskeskus

ANDRE SOURANDER, lastenpsykiatrian professori

Turun yliopisto

ARJA VOUTILAINEN, LKT, lastentautien ja -neurologian

erikoislääkäri, vt. osastonylilääkäri

HYKS, lasten neuropsykiatrian yksikkö

SAMI LEPPÄMÄKI, psykiatrian dosentti, ylilääkäri

Työterveyslaitos, Helsinki

ja HYKS, psykiatrian yksikkö

SIDONNAISUUDET

Susanna Leivonen: Ei sidonnaisuuksia

Andre Sourander: Ei sidonnaisuuksia

Arja Voutilainen: Asiantuntijapalkkio (Shire), luentopalkkio (Shire),

koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Shire)

Sami Leppämäki: Asiantuntijapalkkio (GSK, Janssen-Cilag, Lilly,

Shire), johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Tourette- ja OCD-

yhdistys), luentopalkkio (GSK, Janssen-Cilag, Lilly, Shire)

1064

KIRJALLISUUTTA

1. Keskitalo P, Olsén P. Touretten

oireyhtymä ja muut nykimishäiriöt. Suom

Lääkäril 2014;69:2365–70.

2. Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, ym.

European clinical guidelines for Tourette

syndrome and other tic disorders. Part I:

assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry

2011;20:155–71.

3. Deng H, Gao K, Jankovic J. The genetics

of Tourette syndrome. Nat Rev Neurol

2012;8:203–13.

4. Chao TK, Hu J, Pringsheim T. Prenatal

risk factors for Tourette Syndrome: a

systematic review. BMC Pregnancy

Childbirth 2014;14:53.

5. Hoekstra PJ, Dietrich A, Edwards MJ,

Elamin I, Martino D. Environmental factors

in Tourette syndrome. Neurosci Biobehav

Rev 2013;37:1040–9.

6. Ganos C, Roessner V, Münchau A.

The functional anatomy of Gilles de la

Tourette syndrome. Neurosci Biobehav

Rev 2013;37:1050–62.

7. Buse J, Schoenefeld K, Münchau A,

Roessner V. Neuromodulation in Tourette

syndrome: dopamine and beyond.

Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1069–84.

8. Murphy TK, Kurlan R, Leckman J. The

immunobiology of Tourette’s disorder,

pediatric autoimmune neuropsychiatric

disorders associated with Streptococcus,

and related disorders: a way forward. J

Child Adolesc Psychopharmacol 2010;

20:317–31.

9. Knight T, Steeves T, Day L, Lowerison

M, Jette N, Pringsheim T. Prevalence of tic

disorders: a systematic review and meta-

analysis. Pediatr Neurol 2012;47:77–90.

10. Leivonen S, Voutilainen A, Hinkka-

Yli-Salomäki S, ym. A nationwide register

study of the characteristics, incidence and

validity of diagnosed Tourette syndrome

and other tic disorders. Acta Paediatr

2014;103:984–90.

11. Bloch MH, Leckman JF. Clinical course

of Tourette syndrome. J Psychosom Res

2009;67:497–501.

12. Martino D, Cavanna AE, Robertson

MM, Orth M. Prevalence and

phenomenology of eye tics in Gilles de

la Tourette syndrome. J Neurol 2012;

259:2137–40.

13. Freeman RD, Zinner SH, Müller-Vahl

KR, ym. Coprophenomena in Tourette

syndrome. Dev Med Child Neurol 2009;

51:218–27.

14. Scharf JM, M iller LL, Mathews CA,

Ben-Shlomo Y. Prevalence of Tourette

syndrome and chronic tics in the

population-based Avon longitudinal study

of parents and children cohort. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 2012;51:192–201.

15. Robertson MM. The Gilles de la

Tourette syndrome: the current status.

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97:166–

75.

16. Cavanna AE, Critchley HD, Orth M,

Stern JS, Young MB, Robertson MM.

Dissecting the Gilles de la Tourette

spectrum: a factor analytic study on 639

patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2011;82:1320–3.

17. Rodgers S, Müller M, Kawohl W,

ym. Sex-related and non-sex-related

comorbidity subtypes of tic disorders: a

latent class approach. Eur J Neurol 2014;

21:700–7.

18. Leckman JF, Riddle MA, Hardin MT,

ym. The Yale Global Tic Severity Scale:

initial testing of a clinician-rated scale

of tic severity. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 1989;28:566–73.

19. Weisman H, Qureshi IA, Leckman

JF, Scahill L, Bloch MH. Systematic

review: pharmacological treatment of

tic disorders – ecacy of antipsychotic

and alpha-2 adrenergic agonist agents.

Neurosci Biobehav Rev 2013;37:1162–71.

20. Yoo HK, Joung YS, Lee JS, ym. A

multicenter, randomized, double-blind,

placebo-controlled study of aripiprazole

in children and adolescents with Tourette’s

disorder. J Clin Psychiatry 2013;74:e772–

80.

21. Bloch MH, Panza KE, Landeros-

Weisenberger A, Leckman JF. Meta-

analysis: treatment of attention-decit/

hyperactivity disorder in children with

comorbid tic disorders. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 2009;48:884–93.

22. Tuomisto MT, Timonen TE. Tavankään-

tämismenetelmä tapahäiriöi den hoidossa.

Duodecim 2005;121:495–502.

23. Dutta N, Cavanna AE. The

eectiveness of habit reversal therapy in

the treatment of Tourette syndrome and

other chronic tic disorders: a systematic

review. Funct Neurol 2013;28:7–12.

24. Kähkönen S, Holmberg N. Aikuisten

pakko-oireisen häiriön hoito. Duodecim

2010;126:1310–6.

25. Verdellen CW, Keijsers GP, Cath DC,

Hoogduin CA. Exposure with response

prevention versus habit reversal in

Tourettes’s syndrome: a controlled study.

Behav Res Ther 2004;42:501–11.

26. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A,

ym. Assessment: Botulinum neurotoxin

for the treatment of movement disorders

(an evidence-based review): report of the

Therapeutics and Technology Assessment

Subcommittee of the American Academy

of Neurology. Neurology 2008;70:1699–

706.

27. Porta M, Maggioni G, Ottaviani F,

Schindler A. Treatment of phonic tics in

patients with Tourette’s syndrome using

botulinum toxin type A. Neurol Sci 2004;

24:420–3.

28. Leppämäki S. Neurostimulaatiohoidot

- tulevaisuuden psykiatriaa. Suom Lääkäril

2012;67:2454–9.

29. Vandewalle V, van der Linden C,

Groenewegen HJ, Caemaert J. Stereotactic

treatment of Gilles de la Tourette

syndrome by high frequency stimulation

of thalamus. Lancet 1999;353:724.

30. Müller-Vahl KR, Cath DC, Cavanna

AE, ym. European clinical guidelines for

Tourette syndrome and other tic disorders.

Part IV: deep brain stimulation. Eur Child

Adolesc Psychiatry 2011;20:209–17.

Summary

Tourette’s syndrome – diverse group of patients, individual need for treatment

Tourette’s syndrome is a neuropsychiatric syndrome having its onset in childhood and presenting

tics as the characteristic feature. In spite of clear diagnostic criteria the syndrome often remains

unrecognized. Recognition and treatment of comorbidities are essential. Drug treatment and

cognitive therapy may be used, if tics cause functional or social handicap. In very dicult situations,

deep brain stimulation may be considered for adult patients. While the natural course of the

syndrome is usually favorable, 10 to 20% of the patients continue to have disturbing symptoms in

adulthood.

KATSAUS

S. Leivonen ym.

ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.

Prenatal risk factors for Tourette Syndrome: A systematic review

Article

Full-text available

Jan 2014

Tourette Syndrome (TS) appears to be an inherited disorder, although genetic abnormalities have been identified in less than 1 % of patients, and the mode of inheritance is uncertain. Many studies have investigated environmental factors that might contribute to the onset and severity of tics and associated comorbidities such as obsessive compulsive disorder (OCD) and attention deficit hyperactive disorder (ADHD). A systematic review and qualitative analysis were performed to provide a broad view of the association between pre- and perinatal factors and TS. The Medline, Embase and PsycINFO databases were searched using terms specific to Tourette's syndrome and keywords such as "pregnancy", "prenatal", "perinatal", "birth" and "neonatal". Studies were limited to studies on human subjects published in English or French through October 2012. 22 studies were included. Studies were of limited methodological quality, with most samples derived from specialty clinics, and most exposures ascertained retrospectively. The majority of the results for demographic factors of parents, including age, education, socioeconomic status, and marital status, revealed no significant association with the onset of TS, or the presence of comorbidity. Many factors were reported to be significantly associated with the onset of TS, the presence of comorbidity and symptom severity, but the most consistently reported factors were maternal smoking and low birth weight. There are few studies evaluating the relationship between pre and perinatal events and TS, and existing studies have major limitations, including the use of clinic rather than epidemiologically derived samples, retrospective data collection on pre and perinatal events and multiple hypothesis testing without appropriate statistical correction. The mechanism by which prenatal and perinatal adversities could lead to TS onset or symptom severity is unknown, but may be related to changes in the dopaminergic system as a result of early brain injury.

The functional anatomy of Gilles de la Tourette syndrome

Article

Full-text available

Dec 2012

Environmental Factors in Tourette Syndrome.

Article

Full-text available

Oct 2012

Environmental exposures during the prenatal period, perinatal stages, and postnatal life may contribute to onset and course of Tourette syndrome (TS). Pregnancy-related noxious exposures may be more frequent in pregnancies of children who will develop TS, particularly maternal smoking and prenatal life stressors. Lower birth weight and use of forceps at delivery may be associated with tic severity in the offspring; moreover, low birth weight and maternal smoking during pregnancy may affect the risk of co-morbid attention-deficit/hyperactivity and obsessive-compulsive disorders. Group A streptococcal infections as risk-modifier for TS has not been convincingly demonstrated to date, although an interaction with stressors was suggested. The PANDAS hypothesis is currently undergoing a nosological revision. Only limited anecdotal evidence supports a link of TS to other pathogens. Nevertheless, the relationship between infections and TS may be complex. Recent data point to intrinsically altered immune regulation in TS, which might predispose to both infections and autoimmune mechanisms; however, evidence of cell-mediated and antibody-mediated autoimmunity in TS is still insufficient. Psychosocial stress remains the most important contextual factor influencing tic severity, as confirmed by prospective studies. This might in part be related to enhanced reactivity of the stress response in TS patients, the mechanisms of which need to be explored further. New studies on large prospective cohorts of patients of different age and the identification of reliable biomarkers or endophenotypes indicating early, prenatal exposure to environmental insults are needed.

Al. European Clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: Assessment and medical examination

Article

Jan 2011

A nationwide register study of the characteristics, incidence and validity of diagnosed Tourette syndrome and other tic disorders

Article

Sep 2014

Aim: The aim of this study was to describe the characteristics and incidence rates of diagnosed tic disorders in the Finnish Hospital Discharge Register, including changing incidence rates between 1991 and 2010. We also aimed to validate the diagnoses of Tourette's syndrome recorded in the register. Methods: Children born between January 1, 1991 and December 31, 2010, who were diagnosed with tic disorders, were identified from the Finnish Hospital Discharge Register (n = 3003). We studied the validity of the Tourette's syndrome diagnoses by reviewing the medical charts of 88 children born since 1997 and carrying out telephone interviews with 55 of their guardians. Results: The incidence rates of all diagnosed tic disorders increased during the study period. A comorbid diagnosis of hyperkinetic disorder diagnosis was recorded in 28.2% of the children with Tourette's syndrome, and the validity of the register-based Tourette's syndrome diagnosis was approximately 95%. Conclusion: This is the first nationwide study to demonstrate the increasing incidence of all register-based tic disorder diagnoses. The validity of the Tourette's syndrome diagnoses in the Finnish Hospital Discharge Register was good, and the data provided are suitable for use in further register-based studies of tic disorders.

The effectiveness of habit reversal therapy in the treatment of Tourette syndrome and other chronic tic disorders: A systematic review

Article

Jun 2013
FUNCT NEUROL

Tourette syndrome (TS) is a neurodevelopmental disorder characterized by multiple tics, which can require active intervention. It is recognized that behavioral techniques, especially habit reversal therapy (HRT), can offer an effective alternative or complement to pharmacotherapy in this setting. We conducted a systematic literature review to evaluate the efficacy of HRT in TS and other chronic tic disorders (CTDs). Our search was restricted to randomized controlled trials that used standardized diagnostic and outcome measures to compare the efficacy of HRT against a control treatment. We identified five relevant studies, which included 353 patients. Significant post-treatment reductions in tic severity scores (range: 18.3%-37.5%) were seen in the HRT groups across all studies. Current evidence suggests that HRT can significantly reduce tic severity in both adults and children with TS and other CTDs. Further head-to-head studies are needed to compare the efficacy of HRT with other behavioral interventions for tic management.

Systematic Review: Pharmacological Treatment of Tic Disorders – Efficacy of Antipsychotic and Alpha-2 Adrenergic Agonist Agents

Article

Oct 2012

We conducted a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials to determine the efficacy of antipsychotic and alpha-2 agonists in the treatment of chronic tic disorders and examine moderators of treatment effect. Meta-analysis demonstrated a significant benefit of antipsychotics compared to placebo (standardized mean difference (SMD)=0.58 (95% confidence interval (CI): 0.36-0.80). Stratified subgroup analysis found no significant difference in the efficacy of the 4 antipsychotic agents tested (risperidone, pimozide, haloperidol and ziprasidone). Meta-analysis also demonstrated a benefit of alpha-2 agonists compared to placebo (SMD=0.31 (95% confidence interval CI: 0.15-0.48). Stratified subgroup analysis and meta-regression demonstrated a significant moderating effect of co-occurring ADHD. Trials which enrolled subjects with tics and ADHD demonstrated a medium-to-large effect (SMD=0.68 (95%CI: 0.36-1.01) whereas trials that excluded subjects with ADHD demonstrated a small, non-significant benefit (SMD=0.15 (95%CI: -0.06-0.36). Our findings demonstrated significant benefit of both antipsychotics and alpha-2 agonists in treating tics but suggest alpha-2 agonists may have minimal benefit in tic patients without ADHD.

Neuromodulation in Tourette syndrome: Dopamine and beyond

Article

Oct 2012

Almost since the beginning of research on Tourette syndrome (TS), tics have been linked to a dysfunction of the dopamine (DA) system. At first, this assumption was mainly based on clinical findings of DA antagonists being the most effective drug in treating tics, but in recent years nuclear imaging has enabled a much deeper understanding of DA neurotransmission in TS. Based on the findings of various PET and SPECT studies the first part of the review discusses four hypotheses on DA dysfunctions in TS: (i) DA hyperinnervation, (ii) supersensitive DA receptors, (iii) pre-synaptic DA abnormality and (iv) DA tonic-phasic dysfunction. According to the latter hypothesis, reduced levels of tonic DA in the extracellular space lead to higher concentrations of DA in the axon terminal and an increase of stimulus-dependent DA release. The second part of the review addresses the modulating role of DA in some major clinical features of TS, like the exacerbation with stress or infection and the association with deficient sensorimotor gating.

Prevalence of Tic Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis

Article

Aug 2012

This study evaluated the prevalence of tic disorders. MEDLINE and EMBASE databases were searched, using terms specific to Tourette syndrome and tic disorders, for studies of incidence, prevalence, and epidemiology. Thirty-five studies reporting data from 1985-2011 on the incidence or prevalence of tic disorders in a defined population were included. One reported incidence, and 34 reported prevalence. Meta-analysis of 13 studies of children yielded a prevalence of Tourette syndrome at 0.77% (95% confidence interval, 0.39-1.51%). Prevalence is higher in boys: 1.06% of boys were affected (95% confidence interval, 0.54-2.09%) vs 0.25% of girls (95% confidence interval, 0.05-1.20%). Transient tic disorder comprised the most common tic disorder in children, affecting 2.99% (95% confidence interval, 1.60-5.61%). Meta-analysis of two studies assessing adults for Tourette syndrome revealed a prevalence of 0.05% (95% confidence interval, 0.03-0.08%). The prevalence of tic disorders was higher in all studies performed in special education populations. Tic disorders are more common in children than adults, in boys than girls, and in special education populations. Parents, educators, healthcare professionals, and administrators should be aware of the frequency with which tic disorders occur, and ensure proper access to appropriate care.

Prevalence and phenomenology of eye tics in Gilles de la Tourette syndrome

Article

Mar 2012
J NEUROL

Eye tics seem to be common in Gilles de la Tourette syndrome (GTS). We analyzed the frequency and clinical characteristics of eye tics in 212 GTS patients. Of the 212 patients, 201 (94.8 %) reported eye tics in their life-time; 166 (78.3 %) reported eye movement tics (rolling eyes up/down, eyes looking sideways, staring), and 194 (91.5 %) eyelid/eyebrow movement tics (frowning, raising eyebrows, blinking or winking). Patients with eye movement tics were younger at age of GTS onset (7.1 ± 4 years) than those without (8.9 ± 6.8; p = 0.024). Tic severity positively correlated to lifetime history of eye and/or eyelid/eyebrow movement tics. Our data confirm that eye and eyelid/eyebrow movement tics are very common in GTS, and most patients have several types of eye tics over time. Eye tic phenomenology was similar in patients with or without co-morbidity. Eye tics are therefore likely to be a core feature of GTS and should be routinely evaluated in order to strengthen the clinician's confidence in diagnosing GTS.

Touretten oireyhtymä- monimuotoinen sairaus, yksilöllinen hoidon tarve

Abstract

Recommended publications

Prenatal Maternal Smoking and Tourette Syndrome: A Nationwide Register Study

Obstetric and Neonatal Adversities, Parity, and Tourette Syndrome: A Nationwide Registry

A nationwide register study of the characteristics, incidence and validity of diagnosed Tourette syn...

Parental age and the risk of obsessive compulsive disorder and Tourette syndrome / chronic tic disor...