Malnutrition and Tuberculosis

Abstract

Malnutrition and tuberculosis (TB) are both major problems in most of the developing countries in the world. These two problems interact with each other. Nutritional status is significantly lower in patients with active tuberculosis compared with healthy controls. Tuberculosis infection may lead to anorexia, nutrient malabsorption, micronutrient malabsorption, and altered metabolism causing muscle and fat mass wasting. Altered immune response because of malnutrition in tuberculosis infection could also occur. Tuberculosis co-infection with human immunodeficiency virus (HIV) and multi-drugs resistance tuberculosis (MDR-TB) further aggravates the problem. It has been found that malnourished tuberculosis patients have delayed recovery and higher mortality rates than well-nourished patients. Nutritional supplementation also believed to have improve the course of the disease during tuberculosis treatment but it has been shown that it might be heavily influenced by many factors i.e. organism, host and environmental.

Full text

ffi
Artiket
Pengembsngfln
Pendidikan
Keprotesiun
Berkeluniutun
(P2KB)
Malnutrisi
dan
Tuberkulosis
Irandi
Putra
Pratomo,*
Erlina
Burhan,*
Yictor
Tambunann*
*Depailemen
Pttlmonolagi
dan Ilmu Kedokteran
Respirasi
Fakultas
Kedokteran
IInitev.sitas ltrdouesial'
Rumalt Sakit
Persahabatan,
Jakarta
**Departemen
llmu Gizi
Fakultas
Kedolcteran
Universitas
Indonesial
Rum.ah
Sakit
Cipto l,Iangunkusunto,
Jakarla
Abstrak: Malnutrisi
dan tuberkulosis
(tB)
merupakan
beban
"vang
sering
dijumpai
di negara
berkembang.
Kedua
masalah
ini
saling berhubungan
sstu s$na
lain.
Status
nutrisi
buruk
sering
ditemukan
pacla
penderita TB aktifdibandingkan
individu
sehat.
Infeksi
TB
sendiri
menimbulkan
anoreksia.
malabsorpsi
nutrien
rlan
mikronutrien
serta
gaugguan
metaboli'sme
sehingga
tericdi
proses
peruurunan massa
otot dan
lemak. Perubahan
respotts imunita-c
dapat
dipengaruhi
oleh
m.alnutrisi
pada
infeksi
tuberkulosis.
Koinfeksi
TB dengan
human
immanodeficiency
virus
(HIY)
dan
multidrags resida*ce
(tu{DR) TB semakin
memprberat
masalah
malnutrisi
dan
TB. Keadaan
mslnutyisi
pada penderita TB
akan rtenurunkan
masa
kesextbuhan
dan
meningkatkan
angka
kematian dibandingkan
penderita TB tanpa
malnutrisi.
Suplementasi
nutrisi
diduga
dapat
memperbaiki
keadaan
unwrn
penderita
selama
pewberian obat
antituberkulosis
(OAT)
tetapi
prognosis
penderita berkaitan
dengan
berbagai
faktor
seperti
faktor
organisme,
individa
dan
lingkungan.
J Indon
Med Assoc.
2012;62:230-7.
Kata
kanci : tab
erkalo si s, malnutri
si, status ntttri
s i, makronutri
en,
mikronatri
e n
I(orespondensi:
Irandi
Email
230
Putra Pratomo
paru
fkui@yahoo.com
J Indon
Med Assoc,
Yolum: 62,
Nomor: 6, Juni 2012

l.{alnutrisi
dan
Tuberkulosis
Malnutrition
and Tuberculosis
Irandi
Putra Pratomo*-
Erlina Burhan*.
Victor Tambunan**
*Departrtent
o.f Pulntoxologlt
and
Rerpiratorl,,
l,Iedicine, Faculty
of Medicine
Universiias Indonesia.
Pe r s akdb
atan H o spi
tal, J akart a
**Departrnent
af Ntttritiottal
Science,
Faculty qf
Medicine
Llniversitas Indonesiai'
C
ipto ivlangunkusutno
Hospital, J
akarta
Abstract:
X,Idln*tvition
and txberculosis (IB)
maior problems
in most det
elopittg co*ntries in the
world.
These
ilto
problems
interact'tr;ith
each olher.
Nutritionttl
status is signi/icantf
lower in
patierzts
wilh
actire tubelculosis
compared
wilh
healtlzy contols.
Tuberculosis
ittfection ma)]
leod
to
anorexia,
nulvient stalabsovptiorl.
micronutrieil,
malabsot"ption,
and altered
ynetaboli,s*t
cau,s-
btg
mttscle andfat
,nass
wttstit
g.
Altered immute
response
due to
of malnutrition
in tuberculosis
t?xay
also occur.
Tuberculosis
co-infectiovt
'tvith
human immunodeficiency
virus
(HI[r)
and.
multidrugs
resistcutce
tubercwlosis (l4DR-TBl
further
aggrat ates the problem.
It
has
been
found
that
malnaurislted
taberculosis patie*ts
have delayed
recovery-
and higher rnortali\,ra.les
than
-*-ell-nourished
patients.
Nut'i.tional supplementafion
also believed
to have intprove
the cotrse of
the disease
during
ruberculosis
teatmenl
bul it has been
shown that
the
prognosis
may be heali!t,
infiuenced
fume*qtfactarsi.e.
organisnr,
hostandenvironmental.
JIndanMedAssoc.
2012;62:230-
7.
Kelwords:
tuberculosis,
malmttrition,
nuffition slatus,
macronutrient,
micronutrient
Pendahuluan
Tirberkulosis (TB)
hingga
saat ini masih
merupakan
bebanbagr
bani,'ak negam
di dunia karena
sepertigapenduduk
dunia
telah terinfeksi
kurnan,l.f.r,co
b acleri
um tab
erculosi
s
(M.tb)
penlebab
TB.
Jurrlah
terbesar kasus
TB menurut
tr{brld
Health
Organizatjon
(WHO)
terdapat
di
Asia
Tenggara yaitu
merupakan
33olo
seluruh kasus
TB
di
dunia.
Prevalensi
TB
di
Indonesia
tahun
20
10
diperkirakan
sebanl,ak
690
000
kasus
atau
sekitar 289
kasus
tiap 100 000 penduduk
dan kasus
baru
sebanvak 296
272kasus.1
Tingkat prevalensi
kasus TB
slratu negara,
khususnva
Indonesia
sebagai negara
ber-kembang,
sangat
berhubungan
dengan
faklor
sosio-
ekonomi,
ssperti ketersediaan
pangan,
yang
mempengaruhi
tingkat kesehatan
dan nuftisi
populasi
negara
tersebut.2r
Infeksi
TB
mengakibatkan perunman
asupan
dan
malabsorpsi
nutrien
sertr perubahan
metabolisme
tubuh
sehingga
terjadi
proses
penurunan
massa
otot dan leruak
fir:
as
t in
g)
sebagat
manifestasi
malnutrisi
energi
protein.
Malnutrisi pada
infeksi
TB
memperbemt
perjalananpeny-akit
TB
dan memp€ngaruhi prognosis
pengobatall
dan tingkat
kematian.a
Penderita
TB
dervasa
dengan nutrisi
buruk
memiliki
risiko
kematian
hingga
duakali lipat
menjadi
25-
30%.s
Sebaliknya
ilralnutrisi pada
infeksi
TB
oleh koinfeksi
human immunodeficiencv
virtts
(HIV)
yang
saat ini
sering
J
Indon
n,Ied
Assoc,
Volum:
62, Nomor:
6,
Juni 2012
dijumpai.
Jumlah kasus koinfeksi
TB-HIVdi
seluruh
dunia
saat ini
sebaryak 13
juta
kasus
dan tingkat kernatian
mencapai
50Yo
terutama
di
negara
berkembang.s l{alnutrisi pada
infeksi
mu lii
drug re
si sian ce
tub e rc
ul o si s
(MDR-TB)
berkaitan
dengan
tingkat kematian
hingga
1.9
kali tebih
tinggi
dibandingkan
dengan
penderita
MDR-TB
tanpa malnutrisi.6
Tinjauanpustaka
ini
membahas
imunopatogenesis
TB
serta
kaitan proses
tersebut
dengan keadaan
malnutrisi,
nutrien
lang
berperanan
dalam mekanisme
respons
imun
terhadap
kuman
TB
serta
gambaran
keberhasilan pemberian
obat anti-
TB
(OAT)
pada
penderitaTB
yang
mengalami
nralnutrisi.
Imunopatogenesis
Tuberkulosis
Perjalananpery.akit
TB
dirnulai
dari
pqjanan
dropletM.tb
dalam saluran napas
)rang
terjadi
secara aerogenik. Kurnan
M.lb
rnencapai
alveolus kemudian
merangsang
aktirrasi ar-
tigen
presenting
cell
(APC)
yaitu
makrofag,
monosit,
dan
sel
dendritik. Aktir,itas
APC,
terutama makroftg,
dipenganrhi
oleh
faklor
organisme
seperti
lipoarabinomanan
(LAM)
pada
permukaan
sel M.tb.
Kuman
M.tb
berikatan
dengan ftMC-
rophage
ffratrnose
receptor,
(MMR)
APC
dengan mediasi
interferon (IFN)-y.
interleukin (IL)4
dan
IL-10.
Interaksi
M.tb
dengan
makrofag
rnerangsang
fagositosis
dengan bantuan
231

l,Ia lnutri
si dan
Tuberkalosis
kalsitriol
(1,25-IOI{2D,,
bentuk aktif
ritarnin
D)-
IFN-y
dan
htmor
necrosis
factor
(TNF)-cr.
Fagositosis
M.tb
meng-
hasilkan
senya\,la oksidan reactive
owgen
intermediate
(ROI)
dan
re active
nituogen
intennediale
(RNI) yang
akan
melisiskan
dan
menginhibisi
M.
tb.
7-r0
Respors imun
tersebut
berlangsung
sekitar
2-12 minggt
hingga
terbentuk
afek
primer
dijaringan
paru.
Kemungkinaa
selanjutnya
adalah
M.tb
dihancurkan
sehingga tidak
terjadi
infeksi
TB
atau
replikasi
M.tb
berhasil
dihambat sehingga
terjadi
infeksi
laten TB latent
tuberculosis infection (1-TBI)
Kuman M.tb
masih memungkinkan
rnengalami
replikasi
setelah lolos
dari
makrofag maupun
bertahan di
dalam
makrofag.
Makrofag
selanjutnva melalgsungkan
respons
imun
selular
melalui
ekspresi ntajor histocortpotibility
com-
p/er (lvIHC)
kelas II
vang
merangsang limfosit
T cluster
of
differentiation
(CD)4+
ataut-A e lper |
(Thl)
dan MHC kelas
I1,ang rnerangsang
linrfosit
CDS+.
Linrfosit
Thl kernudian
mensekresi
lebih lanjut
IFN-y
dan
TNF-oc
untuk
menghambat
M.tb
serta merangsang
migrasi
sel-sel inflamasi
lain
seperti
litttfosit
T natural
kll/er
(NK)
yang
memiliki
kemampuan
apoptosis
untuk membunuh
M.tb. Aktivitas
inflamasi ini
merangsang
limfangitis
regronal
di
paru
sehingga terbentuk
kompleks primer
atau
kornpleks
Golxr.T-l0
Jenis dan fungsi
sitokin
yang
terlibat
dalam respons infeksi
TB
dirangkum
pada
Thbel 1.
Malnutrisi
dan Tirberkulosis
Malnutrisi
atau malnutrisi
energi
proteirr
pr()tein-en-
ergy- $Mlnat]'ilior
(?EM)
adalah
defisiensi energi
dan
pro-
tein akibat
keadaan
tertentu
seperti
trauma dan
infeksi
kronik.riTemuan
klinis
penderita
TB
sehubungan
dengan
status nutrisi
bumk adalah
anoreksia.
penurunan
berat
badan, indeks
massa
tubuh
(IMT),
lingkar
lengan
atas
middle-upper
arm circumference
$![IJAC)
dan
kadaralbu-
min
serurn.{tr-l3 Prevalensi
IN{T rendah
pada
penderita
TB
adalah
sekitar
60o/dta
dan
terdapat
kemungkinan
seban_vak
I
I kali lipatseorangpenderita
TB memiliki
IMT
<18,5
dan
?
kali lipat
memiliki
MUAC
<24
cm
dibanding
orang dewasa
normal.r3 Penderita
HIV
dengan TB memiliki
berat
badan,
IMT"
dan
kadar
albumin
lebih
rendah
dibandingkan
penderita
HIVtanpa koinfeksi
T8.15,16
Penderita
TB mengalami
hipo-
albuminemia
(kadar
albumin
serum
<35
g/L)
karena
aktivitas
sitokin
yang
mengakib
atkan
dot+,n
-re
gu
I
a
t i
on
sintesis
al-
bumin.4'16
Penelitian
di
Burundi
menunjukkan
bahwa nilai
antropornetri
(IMT
dan
MUAC)
serta
kadar
albumin
serum
peaderita
koinfeksi TB-HMebih
rendal
dibandingkan
penderita
TB
tanpa HIV Penelitian
ini menunjukkan
bahwa
penderita
koinfeksi
TB-HIV
mengalami
malnutrisi
berat
dad
atau
peningkatan
inflamasi.
Laju
serta
sintesis dan
degradasi
protein
tidak berbeda
antara kelompok penderita
TB
tanpa
HIV
dan
kelompok
kontrol
normal.
Sementara itu
pada
kelompok
koinfeksi
TB-HIV
didapatkan keseimbangan pro-
tein
yang
mendekati
angka
nol
dan bahkan lebih rendah
232
Tabel 1. Jenis
dan
TB(7.10)
Fungsi
Sitokin dalarn
Imunopatogenesis
Sitokin
proinflamasi
Karakteristik
TNF-s
rL-1ll
LL-12
tL-6
IFN-y
Diproduksi monosit,
makrofag,
sel
dendritik
Menginduksi aktivasi rnakrof-ag
Menginhibisi kuman dan mempertahankan
granu
loma
Diproduksi
monosit, makrofag, sel dendritik.
Regulasi termorigulator
di hipotalamus dan nyeri
di
jaringan
perifer
Menginduksi
proliferasi,
diferensiasi limfosit dan
apoptosis
bakteri
Diproduksi
makrofag berfagositosis
Menginduksi produksi
IFN-y
Diproduksi
limfosit T dan
makrofag
N{enginduksi sintesis
PGE-2,
protein
fase akut
Menginduksi
produksi
netrotit
Diproduksi
limlosit Thl. Nh
Nlenginduksi
aktivitas limfosil NK
Meningkatkan
aktivitas lisosomal makrofag
Morginduksi
produksi
RNI
Menginduksi
diferensiasi Thl
(positive
feedback
loop)
Menginhibisi kuman
dan mempeftahankan graru
I oma
Sitokin
Karakterislik
antiirrflamasi
IL-
1O
IL.4
lL-6
rGF-p
Diproduksi
makrofag, timfosit T
Menghambat
produksi
IL-12. IFN-y.
TNF-cr
Mengharnbat
produksi
IFN-y, IL-12 dan
aktivasi
makrofag
N{enghambat
produksi
sel Thl,
makrofag, sel
dendritik.
Diproduksi
limfosit T dan
makrofag
Menginhibisi
produksi
TNF-ct
dan IL-1p
Diproduksi monosil,
makrofag dan sel
dendritik
Menghambat
proliferasi
sel
Menghambat
aktivasi makrofag
I\,{enghambat produksi
iFN-y
lvlenginduksi
produksi
dan deposisi
kolagen
pro
fibrosis
akibat
gangguan
metabolik.a
Penelitian
MDR-TB
oleh
Podewils
et al6
diLa&ia
mempelajari hubungan
antara sta-
tus nutrisi, keadaan
klinis,
perialanan
penl"kit.
dan tingkat
kematian
995
subjek
yang
mendapat
terapi MDR-TB
dari
tahun
2000
hingga 2004.
Penelitian
tersebut mengungkapkan
bahwa
sebanyak 20%
subjek
berberat
badan
rendah
(IMT
<
I 8, 5)
memiliki kemungkinan prognosis
lebih
berat
hingga
1,5 kali
dan tingkat kematian
lebih
tinggi hingga 1,9 kali
dibandingkan
dengan subjek
yang
berat
badannl.a normal.
Gangguan
Status
Imun
akibat Malnutrisi
pada
Infeksi
Tirberkulosis
Malnutrisi
pada
infeksi
TB menurunkan
status
imun
karena
terjadi
penurunan
produksi
limfosit
dan
kemampuan
proliferasi
sel
imun. Keadaanini
disebabkan
olehperurunan
kadar IFN-y
danTL-Z
serta
peningkatan
kadar
TGF-B
dan
J
Indon Med Assoc, Yolum:
62,
Nomor: 6, Juri
2012

lt {alnutri
si d
an Tu
b e rku
I os i s
penurunan
produksi
limfosit
akibat
atrofi
timus.
penurunan
status
imun
akibat
malnutrisi
mengakibatkan
peningkatan
perhmbuhan
rnikroorganisme
dan risiko
diseminasi.ar3
F{asil
negatif palsu
uji kulit
tuberkulin
tuberculin
sttr
/esr
(TST)
pada
keadaan
malnutrisi
disebut
sebagai
anergi karena
terjadi
supresi imunitas
selular
akibat
penurunan
kadar IFN-y.oro
Makronutrien
dan
Infeksi
Ttrberkulosis
Infeksi
TB
meningkatkan
kebutuhan
energi
untuk
mempertahankan
fungsi normal
tubuh
ini
ditandai
dengan
peningkatan
penggunaar
energi
saat istirahat
restl
t,tg
ener-
gy
expendi
ture
EEE).
Peningkatan
ini
mencapai
10-30%
dari
kebutuhan
energi
orang
normal.a,l
I
proses
ini
menimbulkan
anoreksia
akibat
peningkatan
produksi
leptin
sehingga
terjadi
penurunan
asupan
dan malabsorpsi
nutrien.tT
penderita
TB
juga
mengalami
peningkatan
proteolisis
dan lipolisis.
Gangguan
asupan
dan
kelainan
metabolisme
tersebut
mengganggu
sintesis
protein
dan lemak
endogen
sehingga
REE
meningkat,
Keadaanini
disebut
s*agai
blokadeformasi
energi
(arcabolic
block)
dan
berhubungan
dengan
proses
w a
s t i n
g
sehingga
terjadi
malnutrisi.
a, 1 3, I 8
penurunan
massa
otot
dihu-bungkan
dengan peningkatan
produksi
IL- l
F"
IL-
6.
TNF-oc
dan malondialdehid
(MDA)
akibat proses
inflamasi.
Proses
infl
amasi
mengaktivasi
jalur
proteol
isis A Tp-
clepe
n-
dent
ubiquitin
protease
intraselular
dan
selanjutnya pro-
tein
dihancrukan proteasom
yang
diregulasi
TNF-n.re.2o
Peningkatan
produksi
IFN-y,
IL6,
dan TNF<,
akibat infeksi
TB
menghambat
aktivitas
enzim lipoprotein
lipase (LpL)
di
jaringan
lemak.
Enzim
LPL
berperanan
dalam
proses
bersihan
trigliserida.
Peningkatan
enzim ini rneningkatkan
bersihan
trigliserida
sehingga
menurunkan
proses
sintesis
asam lemak
dan meningkatkan
proses
lipolisis
lemak
di
jaringan.r8
Peningkatan
TNF-o
juga
dihubungkan
dengan
anoreksia
sehingga
terjadi gangguan
asupan
nutrisi yang
memicu
sekaligus
memperberat
malnutrisi.
4,1r.rs
Kebutuhan
energi
pada
infeksi
TB
ditetapkan
ber-
dasarkan
kebutuhan
nutrien
dan energi pada
keadaan
hiprkatabolik
dan malnutrisi
berat,
yaitu
sekikr 35-40
kkaV
kgBB
ideal.
Koinfeksi
TB-HIV
ranpa gejala
klinis
akan
meningkatkan
kebutuhan
energi
tersebut
hingga
l0yo
dan
koinfeksi
dengan
gejala
klinis
meningkatkan
kebutuhan
energi
tersebut hingga
30%.
Asupan protein
diet
diperlukan
untuk nrencegah
vasti
ng
lebih
lanjut
yaitu
sebanyak
1.2-1.5
g/kgBB
atau sekitar lla/odariasupan
energi
total
atau
sekitar
75-100g/hari.,1
Mikronutrien
dan Infeksi
Tirberkulosis
VitaminA,
C, E, D,
dan86,
asamfolat.
seng.
tembaga,
selenium
dan
besi
sebagai
antioksidan
berperanan
dalam
beftagai
jalur
metabolik,
fungsi
selular
serta
proses
imunitas
melawan
infeksi
TB.
lrz
Kurangrrya
asupan
dan
deplesi
akrlbat
infeksi
TB
maupun pemberian
OAI
menyebabkan
defisiensi
mikronutrien
sehingga
selanjutnya
akan
menrpengaruhi
sta-
tus imun penderita
TB.13.2r,22
Antioksidan
berfungsi
J
Indan
Med
Assoc, l'olum:
62,
Nomcr:
6,
J,Ei
ZO12
menetralkan
radikal
bebas
dengan
cara menjadi
donor
elektron.
Proses
inflamasi
menginduksi pembentukan
ROS
yang
toksik
terhadap
M.tb
rnaupun
sel normal.
Reaksi
peroksidasi
lipid
ROS
akanmembentukoksidan
seperti MDA
yang
merusak
integritas
membran
sel serta
berhubungan
dengan
terjadinva
fibrosis
paru
pada
perjalanan
penyakit
TB.r0.:2
Penelitian
Karvadi
et
q1.23
menuniukkan
bahwa kadar
retinol (33o/n,
<0,7
pmolll.),
hemoglobin
(
58oA,
<12
S/L)
dan
seng
(217o,
<10,7
pmoUl)
plasma
lebihrendah
padapenderita
TB
dibandingkan
kontrol
orang
sehat.
Vitarnin
A
berhubungan
dengan inhibisi
M.tb
oleh malaofag, proliferasi
limfosit
dan
pertahanan
mukosa
serta fimgsi
epitel.
penderita
TB
mengalami penuruaan
kadar
vitamin
A
di
dalam
darah
berdasarkan pengukuran
kadar
retinol
plasma.
Hal
itu
terjadi
akibat
gangguan
absorbsi
lemak
ke
dalam
tubuh. Respons
fase
akut mengakibatkan
eksudasi
proalbumin
dari endotel
vaskular
sehingga
terjadi
penurunan
protein
pengikat
ret-
inol
dan hipoalburninemia.
Kadar retinol
kembali
nonnal
pada
akhir
pemberian
OAI.23 Fungsi
vitamin
A
berhubungan
dengan
ssng
lerena perulrunan
kadar
seng
akan mergganggu
sintesis protein
retinol
sehingga
terjadi penunrnan
kadar re-
tinol
dalam
darah.lt3
Seng
berperan
dalarn
sintesis
asam nukleat (DNA)"
diferensiasi
limfosit
dan
potensiasi
makrofag-
Infeksi
TB
mengakibatkan
redistribusi
seng
dari
plasma
ke
jaringan
akibat
penurunan
produksi
protein
makroglobulin-cr2
yang
berperan
dalarn
sirkulasi
seng
di
dalam
darah.13 Defisiensi
seng menurunkan
aksi fagositosis
rnakrofag
dan kadar
sel T
dalam
darah. Kadar
seng
dalam
plasma
menurun
saat fase
intensif
OAT. Kejadian
itu
dihubungkan
dengan
Fnggunaan
seng
oleh makrofag
untuk
membunuh
M.tb,
peningkatan
absorbsi
seng ke
jaringan
dan
eliminasi
seng melalui
urin
oleh
etambutol.13'22
Anemia
sering
ditemukan pada
penderita
TB
dan
koinfeksi
TB-HIV
dengan iruidens
masing-masing
7 6
"go/o
darl
88,47o.
a
Kejadian
itu
dihubungkan
dengan
perdarahan
akibat
hemoptisis
dan
gangguan
hematopoesis.
Infeksi
TB
mengakibatkan
penurunan
kadar
besi
serum
dan
peningkatan
cadangan
besi
(iron
overloading)
sehingga
jumlah
besi
berkurang
untuk mengaktivasi
makrofag.
Derajat
berat
ane-
mia
juga
berhubungan
dengan
penurunan
kadar
retinol.
karotenoid
dan
selenium
karena
stres oksidatifyarg
meng-
ganggu
produksi
hemoglobin.
a' t 3
Defisiensi
vitamin
D
sering
ditemukan pada
penderita
TB
terutama pada
fase
akut. Keadaan
deflsiensi
vitamin
D
meningkatkan
risiko
te{adi infeksi
TB hingga
5
kali
lipat.21
Pemberian
minyak
ikan codl'ang
ka1,a
vitamin
D
serta
pajanan
sinar
matahari
merupakan
salah
satu
bentuk pengobatan
infeksi
TB
attif
sebelum
ditemukan
OAT.
\litamin
D
diperoleh
dari luar
tubuh
dalam
bentuk
kolekasiferol
(D3)
yang
terkandung
dalam ikan.
daging.
dan makanan
yang
difor-
tifikasi
denganvitamin
D.
VitaminDjuga
diproduksi
dalam
tubuh melalui
konversi
kolesterol
menjadi provitamin
D
233

!,fa lnutrisi
dan Tuberkulosi
s
dengan
siaar
ultraviolet
mataharikemudian
diaktivasi
di
hati
dan
ginjal.
\4tamin D
melalui
reseptor
vitamin D
akan
menginduksi
aktivasi
makrofag
untuk
inhibisi
M.tb
dan
menurunkan
transkripsi
senyawa yang
dibutuhkan
M.tb
untuk replikasi
di
dalam
makrofag.+.t:,::
i.
Pengobatan
TB
dengan isoniazid
dimulai sejak
tahun
1952
dan
sejak saat itu
dikenal
adan-la neuropati perifer
yang
ditandai
dengan
baal, nyeri
dan sensasi
terbakar.
Fosfat piridoksil (pyridoxat
phosphate,
pl-p)
merupakan
koenzimyang
dibutuhkan
dalam
sintesis
neurotransmiter
dan
dihasilkan
dari
fosforilasi piridoksin (\.itamin
86).
2.
Ternyata
isoniazid
menghambat
fosforilasi piridoksin
sehingga lebih piridoksin
dieliminasi
tanpa
sempat
diutilisasi
tubuh.
Penurunan
kadar
piridoksin
akibat
pemberian
isoniazid
mulai
terdeteksi
satu minggu
pertama.a'13
Malnutrisi
dan Keberhasilan
Pengobatan
Thberkulosis
Status
nutrisi
berperanan
sebagai
penentu
kesudahan
hasil klinis penderita
TB.
Penderita
TB
dengan
status
nutrisi
baik mengalami peningkatan
berat badan lebih
banyak,
konversi
spiltum, perbaikan
gambaran
radiologi
dan fungsi
sosial
lebih
cepat
dibandingkan penderita
TB
dengan
malnutrisi.a'l3
Penderita
TB
dengal malnutrisi
berhubungan
dengan keterlambatan
penyembuhan,
peningkatan
angka
kematian,
risiko
kekambuhan"
dan kejadian
hepatitis
akibat
OAI. Tingkat
kekambuhan
TB meningkat pada
subjek
dengan
IMT
<907o
ideal
atau IMT
<18,5.a
Kejadian
hepatitis
imbas
OAlberhubungan
denganpenderita
TB
yang
memiliki
MUAC
<20
cm dan mengalami
hipoalbuminemia.26
Status
nutrisi penderita
TB
biasanJ-a
membaik
seiring
dengan
pemberian
OAT.
Suplementasi
nutrisi
diharapkan menjadi
pendekatan
baru
dalam rangka
penyembuhan
lebih
cepat.
Perbaikan
status nutrisi
pada
populasi
diharapkanjuga
4apat
rnenjadi
tindakan
efektif
untuk mengendalikan
infeksi
TB
terutama negara
yang
prevalensi
TBnya
tinggi. Efek perbaikan
nutrisi
sulit
diprediksi
dan bervariasi
berdasarkan
hasil
penelitian
karena
sangat
berhubungan
dengan faktor
organisme, faktor pejamu,
dan
faktor
lingkungan.
13
Pemuluhan
dan intervensi
nutrisi
dengan
sasaran
peningkatan
asupan
energi
serta
suplementasi
nutrisi
pada
fase
intensif
OAI
berhubungan
dengan
peningkatan
berat
badan,
massa
otot
dan lemak,
serta
prbaikan
fungsi
fisik
minggu
keeram.27
Peningkatan
massa
otot
dengan
diet
keseimbangan
nitrogen
positif
(diet
tinggi
protein)
berhu-
bungan
dengan
perbaikan
fungsi fisik
yang
akan mem-
percepat
kesembuhan,
konversi
sputum.
dan mengembalikan
fungsi sosial
penderita
TB.27
Penelitian
di
Singapura,
yang
membandingkan
pererima
terapi
OAI dan
suplementasi
tingg energr
tinggi
protein
(600-900
kkal/hari
;25-37
^5
gpro-
tein/hari)
dengan
kontrol
tanpa
suplementasi
nutrisi,
nrenunjukkan
bahrva
pada
minggu
ke{
terapi kelompok
suplementasi
mengalami
peningkatan
beratbadan
dan
massa
otot
dibandingkan
dengan kelompok
kontrol,
dan kedua
234
kelompok
mengalami peningkatan
massa lernak.
Penelitian
pada
minggu
ke-12
menunjukkan
peningkatan
beratbadan
lebih
besar
pada
kelompok
ekqperimen
dibandingkan
dengan
kelompokkontrot
namun
peningkatan
ini
tidak tagi
bermakna
setelah minggu
ke-24.a
Penelitian
uji acak
samar
ganda
oleh
Martins et
a1.28
pada
270
orang
dewasa
penderita
TB
di
3
pelayanan
kesehatan primer
di
Timor-Leste
tern)raIa
me-
nunjukkan
tidak
didapatkan
perbedaan
bermakna lama
konversi
sputum
pada
subjek
yang
diberi suplementasi
nutrisi.
Kebutuhan
rritarnin
dan
mikronutrien
sebaiknl-a
memenuhi
50-150%
kebutuhan
harian
terutama
pada
penderita
TB
yang
mengalami penurunan
asupan makanan
akibat
tumnnya nafsu
makan.
Suplementasi
vitamin E
(a-
tokoferol 140 mg)
dan selenium
(200
pg)
mengurangi
beban
oksidatif
dan meningkatkan
status
antioksidan
pada
penderita
TB
yang
mendapatkan
OAT.
Suplementasi
r.ita-
min D
dapat
diberikan
dalam
bentk tablet
r,itamin
D
2,5 mg.
Pemberian
isoniazid
berisiko memicu
neuropati perifer
sehingga
perlu
suplementasi
25 mg
vitamin
E}6
per
hari.:l
Suplementasi
multivitamin
seperti
vitamin Bl
(tiamin),
vita-
min 86,
C,
dan E memperbaiki
respons imun
dengan
meningkatkan
kemarnpuan
respons
proliferasi
linrfosit.ll
\{llamor et
al.2e melakukan penelitian
tersamar
ganda
terkontrol
plasebo
di
Thnzania
untuk mengamati
hubungan
suplementasi
mikronutrien
dengan hasil
pengobatan
pada
penderita
TB
dengan
atau
tanpa
koinfeksi
HIV
Subjek
penelitian
ini
terbagi
dalam kelornpok plasebo,
kelompok
suplenrentasi
seng
45
mg kelornpok
suplementasi
seng
45
mg
vitamin
A'5
000
ru,
vitaminBl
danB2
(riboflavin)
masing-
masing25
mg
r.itaminB625
mg
vitaminBl2
(k&alamin)
50
pg,
asam
folat
0,8
mg
vitamin B3
(niasin)
40
mg,
vitamin
C
200
mg
vitamin E 60
mg
vitamin D3 200
IU,
selenium 0.2 rng
dan tembaga 5 mg
serta
kelompok
suplementasi
tersebut
di
atas
tanpa suplemen
seng. Pemberian
suplementasi
seng
dan
mikronutrien
umum menunjukkan
peningkatan
berat
badan
(rerata
6,88
kg)
serta
penumnan
tingkat
kematian
lungga 50-
70olo
terutama
pada
subjek
dengan koinfeksi
TB-HIV29
Karyadi et
a1.23
meneliti
hubungan
suplementasi
vita-
minAdan
sengpada
subjekpenderitaTB
di
Indonesia
secara
tersamar
ganda
terkontrol
plasebo.
Subjek diberikan
suplementasi
vitamin A
sebanyak 1500
ekuir,alen retinol
(5000
IU)
dan
seng
15
mg
atau
plasebo
setiep hari
selama 6
bulan.
Kelompok perlakuan
mengalami peningkatan
kadar
hemo-
globin
dan retinol
plasma pada
pengamatanbulan
ke-2
dan
bulan ke-6,
seru
peningkatan
albumin
serum dan
berat badan
secara umum.
Konveni
pewamaan
basil
tahan asam
@TA)
sputum
sertaperbaikan
radiologis
tampakpada minggu
ke-2
hingga
ke-7 pada
kelompok perlakuan.
Penelirian
lanjutan
oleh Pakasi
et al.3o
ternyatamenunjukkan
hal
sebaliknya
dan
hal ini
diduga karena
terdapat
peftedaan
karakt€ristik
sampel
seperti
etnis
serta nilai
ambang
terendah
sampel.
penelitian
lain
di
Indonesia
adalah
oleh Embran
er a/.
Ia
dengan uji klinis
tersamar
ganda
membandingkan pemberian
OAI
dan
J Indon
Med Assoc,
Yolum:
62, Nomor:
6, J
-ni
!912

ltfolnutri si dan Tu
berkulasis
suplementasi
seng 20 rng
dengan
pemberian
OAT dan
plasebo
pada
88
orang
penderita
TB
paru
BTA
positif
Karakteristik
lain
yang
diikutsertakan
adalah kadar
seng dalarn
darah
rendah
(<6.8
prnol/L
sebanyak
85.27o). nutrisi
bumk
(IMT
<18.5
sebanyak 57,gya)
dan anoreksia
{84,7oA).
Pengamatan
subjek
vang
diberi
OAT
rnenunjukkan
bahr.va tidak
didapatkan
perbedaan
respons
klinis,
gambaran
radiologi,
dan status nutrisi
antarkelompok
setelah bulan ke-2
dan bulan
ke{.14
Kesimputan
Infeksi
TB mengakibatkan penurunan
asupan
dan
malabsorpsi
nutrien
serta
perubahan
metabolisme
tubuh
sehingga
terjadi
proses
penurunan
massa
otot dan
lemak
(wasting)
sebagai manifestasi malnutrisi
energi
protein.
Malnutrisi pada
infeksi
TB
akan
memperberat pe{alanan
perryakit
TB yang
kernudian
berpengaruh kepada
prognosis
pengobatan
dan tingkat kematian.
Gejala
klinis penderita
TB
.vang
berhubungan
dengan
status
nutrisi
buruk adalah
arioreksia,
p€nurunan
berat
badan.
IMT
dan
MUAC,
serta
penurunan
kadar
albumin serum. Malnutrisi
pada
infeksi TB
mengakibatkan gangguan
sintesis
senya\ra
inJlamasi
dan
atrofi
kelenjar
timus sehingga
te{iadi
penurunan
produksi
linrfosit
dan
penurunan
kemampuan
proliferasi
sel imun
dan
ini
memperburuk
status imun. MtarninA,
C,
E. D,
danE}6,
serta
asarn
folat,
seng, tembaga,
selenium,
dan besi
ber-
peranan
dalam berbagai
jalur
metabolik,
fungsi selular,
dan
proses
imunitas
dalarn upava
pertahauan
tubuh
melawan
infeksi
TB. Pernbuktian
langsung
efek
perbaikan
nutrisi
terhadap
perjalanan penyakit
TB
sulit diprediksi
dan ber-
variasi
berdasarkafl
hasil
penelitian
karena
sangat ber-
hubungal
dengan
faklor
organisme, falcor
pejamg
dan faktor
linglarngan.
DaftarPustaka
1.
Tuberculosis
Countu1,' Prolile;
Indonesia
[Intemet].
Geneve: \\-orld
Fiealth Organization:
2011
[updated
2011.
cired 2011 Ocr
28].
.{vailable
from:
http:r'lu.w,w.rrho.intitbr'countr_vldatar'profilesi
en1
iudex.htrnl
2. TB Epidemiology
and
Surveillance
Workshop:
Risk Factors
for
TB
[Intemet].
Geneve: World
Health
Organizarion:
2005
[up-
dated 2005, cited
2011
Od 281. Ar.ailahle
from: http:1,/apps.$,ho_
int.rtbr'surveillancevlorkshoplstatus
analysisirisk
t-actors
lor
_tb.htm
3. Papathakis
Q
Pitvoz E,
editors, l(utrition
:rnd
Tuberculosis:
A
Review
of the
Literature rtnd
Consicierations
for
TB C*ntrol
Programs.
Chapter
2, HIV-TB
Co-infection. \.l.rashington:
United
States
Agency
for Inlernational
Development;
2008.
p.
7-9.
4.
Papathakis
P. Pi*-oz
E. editors.
Nutrition
aud
Tuberculosis:
A
Revierv
of the
Literature
and Considerations
for TB
Control
Programs.
Chapter
3, Malnutrition"
Immunity, and
TB. Wash-
ington:
United
States Agencv
lbr
Interlational
Developmenl:
2008.
p.
i1-7.
5.
Kim
DK, Kim
HJ, Kwon
Sl, Yoon
HI, Lee C! Kin-r
Y\\i, et al.
Nutritional
deficit
as a negative
prognostic
factor in
patients
nith
miliary tuberculosis.
Eur Respir J.
2008t32:1031-6.
6. Podeu,ils
LJ, Holtz
T. Riekstina
\,, Skripconoka \I,
Zaror.ska
E,
Kirvelaite
G
e1
al. Impact
ofmalnutritiol
on clinical presenta-
J
Intlon
Med
Assoc.
\'olum:
62,
Nomor:
6, Juni
2012
tion, clinical Lrourse,
and nortality in
MDR-TB
patienls.
Epidemioi hfect. 20i 1;139(1):I
i3-20.
7. van
Crevel R, OttenhotT
TH\{.
van
der Meer
JWI\,I. Innate
immunity lo My'cobacterium htberculosis.
Clinical fuIicrobiol-
og1' Revi
ews. 2002',1 5
(2
):29
4 -3 09.
8- Ferraz
.IC, Il{elo FBS, Albuquertlue
lvIFPIr,I. trIontenegro S\,{L.
Abath FGC. Imnune
t'actors and iruriunoregulation
in Tubercu-
losis.
Braz J N,led Biol Res. 2006;39(11):1387-97.
9.
Schluger NW.
Rom
WN.
The host immune
response to Tubercu-
losis. AJRCCL,I.
1998;i 57:679-91.
10. Dheda
K, Schwander Slq Zhu
B.
van
Zyl-Smit RN.
Zhaag \-. The
itununolog-y
of tuberculosis: from bench
to bedside. Respirologl.
2010: 1,s :433
-50.
i1- Schaible
LIE. Kaufmann SHE. Malnutrition and
inl-ectiou: com-
plex
mechanisrns ard
glotral
impacts. PloS Medisine.
2007:4( 5):806-1 2.
12-
L0nnroth K, Williams BG
Cegielski
P
Dve C. A consisterit
log-
linear
relationship between tuberculosis
incidetce and body
mass
index.
International Journal of Epidemiologv.
2010:39:149-55.
13.
Gupta KB. Gupta R. Atre-ia
{
Yrma
M. Vishvkmla S. Tubscu
losis and
nutrition. Lung India.
2009:26(1):9-16.
14.
Embran D, Aditama TY
Soetoyo DK, Sayogo S. .Tusuf
A. Pengaruh
suplementasi
seng lerhadap respons
klinis. mikrobiologis dan
radiologis penderita
tuberkulcsis paru
.vang
diberikan
obat
antituberkuiosis
di RS Persahabatan, Jakarta.
tahun 2002-2003.
J
Respir Indo. 2OA5
;25(4):7
63-7 5.
15.
Mupere E, Zalrvango S.
Chiunda ,\ Okrvera.{
N{ugenva R,
\\'halen
C.
Bodl: compositiol atrong
Hl\:seropositive
and Hl\Lserone-
gative
adult paiients rl'iih
pulmormry'luberculosis
In lrgnnda. Ann
Epidemiol.
20 10;20(3
):2
1 0-6.
16. Ramakrishnan
K, Shenhagarathai
R, Karritha
K, Urna A,
Balasubramaniam
R. Thirumalaikolundusabramaniam
P Serum
zinc and
albrunin levels in
pulmonary
tubercuiosis
patients
with
or wit.lrout HIV
Jpr J Infect Dis. 2A08;61:202-4.
17. Herlina
M. Nataprarvira H
lv1 D. Gama H. Association
of serum
C-reactive
protein
and
leptin levels r.vith rvasting
in childhood
tuberculosis. Singapore
lt{ed .I. 2011:52(6):446-50.
18.
Grunfeld C. Felingold
KR. \.Ietabolic
disturbances
turd
rvasling
in
ilre acquired immunodeficiency
syndrome.
N Engl J
IvIed. i992;
327:329-37.
19. Supinski
GS. Callahan
LA. Free radical-mediated
skeletal
muscle
dysfunction
in irlllammator-v
conditions.
J Appl Ph1'siol.
2OO7
.102:2056-63.
20.
Caslaneda C. Ivluscle
rvasting and
protein
metabolism. J Anim Sci.
2002r80:E98-105.
21-
'I'uberculosis
(TB)
and Nutrition
[Interuet].
Tygerberg:
Nutri-
tion
Information
Centre University
of Stellenbosch:
2011
[up-
dated
2010, !.ited 2011
Oor 261.
Availahle
from: http:r/
w'iw'. sun.
ac.zalnicus,/
22. Papathakis
P, Pirvoz
E, editors.
Nutrition md
Tuberculosis: A
Review
of the Literature
and Considerations
fbr TB
Collrol
Progranrs.
Chapter 4,
\{icronutrients
and TB. WashinEon:
United
States Agencv
for International
Developrnent:
2008.p. 18-25.
23. Karyadi
E, West CE.
Sohultink
W" Nelwur RHH,
Gross
R, Amin
Z. el al.
A double-blind, placebo-conrrolled
study
of vitamin
A
and
zinc supplementation
in
persons
with
tuberculosis
in Indone-
sia: effects
on clinical
response and
nutritional
status. Am
J Clin
Nutr. 2002;75:720-7.
24.
Talal N. Perry
S, Parsonnet
J, Darvocd
G, Hussain
R. \itamin D
deficienc.v-
and tuberculosis progression.
Emerging
Infectious Dis-
eases.
201 0;1 6(-s):853-5.
25.
Friis H.
Range N, Pedersen
1\{L,
Molg*ard C, Changaiucha
J.
Krarup H, et
al. Hypovitaninosis
D is common
among
pulmo-
nary
tuberculosis
palients
in Tanzania
but is
not explained
by the
acute
phase
.espollse.
J Nutr-
2008:,138:2474-80.
26.
Singla
R. Sharlia SK,
h.lohan A. lr,{akharia
G
Sreenir,as
Y Jlia B.
et al. Evaluation
ofrisk
f-actors
for antituberculosis treatlnent
235

Mal*utri
si daa
frtberkslssis
,',
?8.
induced
hepatoloxicity.
lndian
J
Med
RFB.
2010;132:91-6.
Dodor
E&-
Evah&tisa
of autritio*al
status
of
trew
fuberctlosis
patients
6t the
Effia.Nkvrata
Regioral
}laspitel.
Ghane Med J.
2A08;42(1):22-8.
Martins
N,
Motis P,
Kelly
PM.
Food
incentives
to
improve
completion
of
tuberculosis
treatmsnt
ratrdomised
cwtrolled
trial
in
Dili,
Timor-Le$e.
BMJ.
2O09;339:M248-57.
Vflanr-ot
E
Mugrrsi
F,
Urasss
W"
Bo$ch
pJ,
S4a1h0trE,
Ma$omoto
Il
6t
il.
A ttial
of tt$
e&ot
qf
rriegeqlutriqlt
srrpplet*eatatior.r
ca tresto€nt
outco&e, T
-c€11
coqat$, eorbidiq,
ffrd rylortatitl.
in
adults
witii
puknonary
tuberculosis,
J
Infest
Dis,
2008; 197(I
I
):1499-505.
30.
f{kasi
TA"
Kax},adi E, Suratih
NIAD,
Saleatr [4
Darmanridjeja
N,
Bor H, et
al.
Zilne
and
vitanin
A supplernerddion
&ils
to
reduce
sput$m
cotrv€reion
tihe in
*everely
raaLrouri*hed prrlil.naf,y
tubereuloris patie4r
ia Is&ae$ia,
Nukition
Jsurnal.
?010:9:41,
1t).
29.
J I*don Mc{.A.$rsoe,
Yoluq;
6i, Norhor:
6,
Juni
2012