Discover the world's scientific knowledge

Acabei de publicar um livro sobre a ética da emancipação da medicina tradicional moçambicana:

Na sua opinião, o que deve acontecer para que haja maior valorização da medicina tradicional?

Que usos se le da al suero residual en la industria de la medicina

Herton Escobar / O Estado de S. Paulo:

A revista Cell, uma das mais conceituadas do mundo nas ciências biológicas, está completando 40 anos e, para comemorar, convidou 40 jovens pesquisadores (com menos de 40 anos) para dar depoimentos sobre suas experiências, sonhos, desafios, conquistas e decepções como cientistas. Um deles é o brasileiro Dario Zamboni, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP - Departamento de Biologia Celular Molecular e Bioagentes Patogênicos, que estuda como o sistema imunológico humano diferencia entre microrganismos patogênicos (ruins, como os que causam doenças) e não patogênicos (benéficos, como os lactobacilos que vivem no nosso intestino).

O depoimento de Zamboni pode ser lido aqui: http://www.cell.com/40/dario-zamboni. E os dos outros 39 jovens pesquisadores, aqui: http://www.cell.com/40/under40

Em uma das perguntas levantadas pela revista, ele fala sobre os desafios de fazer pesquisa no Brasil, desde que voltou de seu pós-doutorado na Universidade Yale, concluído em 2006. Um deles é aquele que muitos pesquisadores da área biomédica no Brasil apontam como o maior entrave ao desenvolvimento de suas pesquisas: a dificuldade burocrática, a demora e o alto custo para a importação de reagentes.

“Quando terminei meu pós-doc nos EUA, decidi não procurar empregos nos EUA e retornar ao Brasil para tentar fazer uma diferença aqui. No Brasil, encontrei vários desafios para fazer ciência de alto nível. Por exemplo, ainda é muito difícil importar reagentes para pesquisa. O sistema de financiamento no Brasil também é desafiador, porque muitas agências de fomento valorizam o número de trabalhos publicados por um cientista, em vez de favorecer a qualidade da ciência que é produzida. Além disso, a ordem de autoria nos trabalhos publicados muitas vezes não é valorizada. Eu e alguns colegas estamos lutando para corrigir esses problemas no sistema brasileiro. Estou muito otimista quanto ao futuro, e tenho certeza de que quando terminar minha jornada, terei deixado um sistema muito melhor para a próxima geração de cientistas brasileiros”, escreveu Zamboni à Cell (tradução minha).

Recentemente, troquei alguns emails com ele sobre o problema da burocracia no Brasil, e ele me enviou um relato de uma apresentação que fez para um congresso — e que, segundo ele, “alegrou muita gente (principalmente os jovens), mas incomodou muita gente também”. Dizia isso:

“Existem dois tipos de pesquisa: A que chamamos de fenomenológica, que reporta os fenômenos, e a que chamamos de mecanística, que explica os fenômenos.

Ambas são muito importantes, a primeira etapa é a descrição dos fenômenos (fenomenológica) e a segunda é a que explica os fenômenos (mecanística). Quando fazemos pesquisa, o ideal é publicarmos um artigo científico contendo as duas partes no mesmo artigo (fica mais completo e dá mais impacto e visibilidade à pesquisa realizada). No entanto, as dificuldades relacionadas à importação fazem com que muitos pesquisadores abandonem a segunda parte (que geralmente dá mais trabalho e precisa de mais reagentes novos e não previstos inicialmente; ou seja, precisa de importação, etc.) e publiquem somente artigos fenomenológicos. Consequentemente a pesquisa fica com menor impacto e os pesquisadores não contribuem de maneira eficiente para o desenvolvimento daquela área de pesquisa. Esse é um dos motivos pelos quais a importação deveria ser facilitada. Vai fazer com que a comunidade científica brasileira possa competir e publicar artigos de melhor qualidade.”

Será que as autoridades um dia darão ouvido ao jovem pesquisador? Fica a dica.

Leia também no blog:

Cientistas não aguentam mais a Anvisa

Cientistas pedem menos quantidade e mais qualidade nas avaliações

Cientistas buscam solução para gargalo da importação

…

A me NON pare la bio-ingegneria genetica si possa considerare «scienza», al contrario mi sembra più una tecnologia, ovvero una

➡ syn-bio-medicina (genetica) applicata, nel senso che essendo, per dire, la fisica spesso anche denominata "filosofia naturale" allora la tecnologia bio-medica, per intenderci questa dei laboratori bio-medicali, parrebbe più bio-ingegneria o biologia sintetica applicata ai virus.

Immagino possano rendersi necessarie misure di contenimento delle attività di questi laboratori syn-bio ingegneristici in modo da vietare sviluppi NON programmati né autorizzati dalla comunità scientifica internazionale, di colture di materiale genetico virologico attivo e fuori controllo, anche in relazione a quanto per esempio accaduto a Wuhan, per fermare sviluppi tumultuosi e con pericolo di innesco epi-pandemico tramite fughe di materiale nocivo e tossico per le popolazioni.

Come del resto già accaduto per la regolamentazione convenzionale dei programmi di sviluppo delle tecnologie nucleari, ecc...

Insomma per farla breve, esistono anche le armi biologiche, sono già state descritte in diversi film SciFi con le collegate regole di controllo sociale e genetico, annessi e connessi, ecc...

Ormai è un dato di fatto che oggi l'automazione, in sé, non è più sinonimo di innovazione specialmente in un ambito particolare come quello dell'health&care, che necessita di sicurezza, connettività e intelligenza per poter offrire servizi di vero valore per il paziente. Per questo Intellisystem Technologies sta lavorando su di un progetto che facendo leva sull’IoT prevede la creazione di una piattaforma operativa capace di far diventare smart i vari dispositivi dislocati nelle varie sedi di una tipica azienda che lavora nel settore health&care. Puntando molto sulla digitalizzazione dell'infrastruttura, contiamo di comprendere a fondo il comportamento delle macchine in una logica da Industria 4.0, avviando programmi di predictive maintenance e sfruttando i dati generati per offrire nuove funzionalità ai clienti, come per esempio l'indicazione sui tempi necessari a compiere cicli d'analisi in funzione del tipo di attività e dell'effettivo impiego delle risorse da parte dei device. Siamo convinti che le nuove tecnologie e il digitale devono essere messe al servizio di una sanità che metta l’uomo, indipendentemente dal suo ceto sociale, al centro dell’attenzione di nuovi sistemi che puntino alla sostenibilità ambientale e di modelli di business innovativi che mirano sia alla crescita e al benessere dell’intera umanità. Sono questi i veri capisaldi della quarta rivoluzione industriale che deve permettere il superamento dell’attuale concezione dell’health&care a favore dell’individuazione di un mondo digitale inteso come fattore abilitante della nuova trasformazione che oggi a livello internazionale viene definita come Health 4.0, con modelli informativi, predittivi e collaborativi che coinvolgano attivamente professionisti e pazienti. In un prossimo futuro i Big Data e gli Analitycs giocheranno un ruolo fondamentale anche in questo settore. Ormai è un dato di fatto che i Big Data possano trovare applicazione nel campo della sanità. Insieme a telemedicina, robotica, wearables e apparati medicali, social media, Internet of Things, applicazioni mobile ed augmented reality, i Big Data rappresenteranno il vero cambiando radicale che a breve travolgerà anche il mondo della sanità. Si sentirà sempre più parlare del concetto di “patient experience” inteso come percorsi di cura sempre più personalizzati, efficaci e meno soggetti a rischio clinico grazie a nuovi metodi di controllo e governance dei processi. Questa tendenza è confermata da una stima del mercato degli Analytics applicati all'healthcare a livello mondiale che prevede il raggiungimento di 18,7 miliardi di dollari entro il 2020, partendo da 5,8 miliardi nel 2015 con un tasso di crescita annuale composto (CAGR) del 26,5% nel periodo. Purtroppo le previsioni vedono il nostro paese ancora una volta come “il Fanalino di coda” di questa dirompente crescita, poiché da uno studio condotto dall’'Osservatorio Big Data Analytics & Business Intelligence del Politecnico di Milano risulta che la pubblica amministrazione e sanità in Italia applicano gli Analytics solamente nel 9% dei casi, contro il 29% del settore bancario. Ma non solo, con i Big Data Analitycs finalmente è possibile parlare di “Precision Medicine” questo è il nome dell'innovativo approccio che tiene in considerazione le differenze ambientali, di stile di vita e consente ai medici di definire specifici trattamenti per ciascuna malattia e paziente. Tale approccio permetterà il superamento delle limitazioni della maggior parte dei trattamenti medici che ad oggi sono definiti sul "paziente medio", con un elevato rischio di insuccesso. La "Medicina di precisione" in prossimo futuro oltre ad essere personalizzata e preventiva sarà pure:

- Predittiva: declinata nello specifico clinico del singolo paziente e teoricamente capace di prevedere le patologie attraverso sofisticati modelli predittivi;

- Partecipativa, in quanto frutto di condivisione sia da parte della comunità medico scientifica che dei pazienti mediante social network ad hoc.

I Big Data in campo medico possono essere anche impiegati per combattere la diffusione di epidemie. Per esempio, i dati di localizzazione degli smartphone possono essere impiegati per tracciare i movimenti della popolazione e quindi prevedere la propagazione di virus e batteri, fornendo inoltre insight su dove realizzare centri per le cure. Se da un lato i dati strutturati permettono di avere una visione coerente di tutti i pazienti nel sistema sanitario, fornendo una serie di dati tracciabili ed analizzabili, dall’altro la raccolta di dati non strutturati rimane la migliore opzione per catturare in profondità altri dettagli che potenzialmente racchiudono informazioni di valore sulla salute del paziente. L’applicazione centralizzazione dei Big data Analitycs legati alla sanità porterà certamente enormi vantaggi nel migliorare la qualità della nostra vita, ma recherà con sé anche parecchi dubbi, legati alla privacy e alla sicurezza delle informazioni fornite dai pazienti.

Cari colleghi,

Sono Alexandro Fortunato, psicologo/psicoterapeuta SIPsIA e dottorando di ricerca presso la cattedra di Psicopatologia evolutiva della Prof.ssa Speranza, Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica della Sapienza, Università di Roma.

Per il mio progetto di dottorato sto portando avanti una ricerca sullo sviluppo della personalità nei bambini.

La personalità è un costrutto complesso che racchiude l'insieme delle caratteristiche di pensiero, sentimento, motivazione e comportamento che definiscono il nucleo delle differenze individuali. L’indagine su tale costrutto si è sempre rivolta all’adulto e ai disturbi che si manifestano in questa età. Di fatto, si è sempre ritenuto che i bambini, essendo ancora nel pieno dello sviluppo, non mostrassero tratti stabili clinicamente rilevanti che potessero essere oggetto di studio. Questo è in parte vero; tuttavia, nella letteratura scientifica più recente ci sono studi sempre più numerosi e evidenze empiriche consistenti che affermano come specifici pattern emergenti di personalità sia adattivi che disadattavi siano rilevabili precocemente.

Scopo della ricerca è verificare l’esistenza di pattern emergenti di personalità infantile e valutare le possibili traiettorie evolutive di questi pattern. Per farlo stiamo validando uno strumento Q-Sort che permette di valutare la personalità nella fascia di età che va dai 5 agli 11 anni. Gli Strumenti utilizzati oltre quello in corso di validazione sono: CPNI (Coolidge Personality and Neuropsychological Inventory for Children, 2005), CBCL (Achenbach, Rescorla, 2001) e PDC-C Psychodiagnostic Chart – Bambini, contenuta nel PDM-2 (Lingiardi e McWilliams, 2017).

La compilazione degli strumenti viene effettuata da psicologi, psicoterapeuti e neuropsichiatri esperti di età evolutiva che sulla base delle loro conoscenze di un paziente specifico, che risponde a determinati criteri di inclusione, devono compilare gli strumenti. I pazienti non sono coinvolti in nessun modo direttamente. La compilazione si effettua on-line attraverso un link specifico che può anche essere fatto girare. Il protocollo di ricerca è stato approvato dal comitato etico del Dipartimento di Psicologia Dinamica e Clinica della Facoltà di Medicina e Psicologia.

Il gruppo di ricerca è composto da: Dott. Fortunato, dottorando di ricerca, Prof.ssa Speranza, Dott.ssa Tanzilli, assegnista di ricerca e dal Prof. Lingiardi.

Vi chiediamo per tanto di partecipare alla nostra ricerca diffondendo anche tra i vostri collaboratori il link. Sarà possibile avere una restituzione sui dati generali della ricerca sia in termini di caratteristiche generali e psicometriche dello strumento che rispetto al funzionamento della personalità infantile.

Vi ringrazio dell'attenzione che vorrete dare a questa iniziativa scientifica.

Cordiali saluti

Link per partecipare: https://goo.gl/forms/YNSGj0kDsGzdjs403

La simulazione nella formazione del personale medico, paramedico ed in genere delle figure che operano a contatto con i pazienti sta acquisendo un ruolo sempre maggiore nella formazione medica, sotto la spinta della maggiore disponibilità di strumenti e ambienti sempre più realistici supportate delle più moderne tecnologie e dell’identificazione di metodi efficaci per il loro uso. Non vi è disciplina o livello della formazione medica universitaria o post-universitaria che non possa trarre giovamento dall’uso delle più moderni strumenti di simulazione, a patto che siano scelte in base a specifici bisogni e non per il gusto della tecnologia. Purtroppo nel nostro paese manca una vera e propria cultura nell’utilizzo di tali strumenti per cui l’introduzione di queste attività dovrebbe essere promossa fino dai primi stadi della formazione medica. La complessità della pratica chirurgica possono ad esempio rappresentare un’ardua sfida per i progetti di formazione e training medico scientifico; le simulazioni interattive ed immersive di fatto accelerano il processo di apprendimento, innovando i modelli di formazione sino ad oggi definiti come tradizionali. Oggi più che mai si sente sempre più parlare di realtà virtuale che applicata alla medicina è in grado di consentire il trasferimento di know-how tra un medico ed il suo allievo, offrendo un elevato grado d’interazione più immediato. La realtà virtuale di fatto rappresenta l’ultima frontiera dei nuovi media, permette di elevare la comunicazione a un livello esperienziale, trasformando l’osservatore nel protagonista della scena. Questa tecnologia si sta facendo varco come applicazione e metodologia pratica in tutti quei contesti in cui l’immedesimazione, il realismo e l’immersione dell’utilizzatore nell’ambiente virtuale rappresenta un valore aggiunto poiché capace di fornire stimoli molto simili a quelli naturali definiti dalla realtà. Stimoli ai quali il medico apprendista tenderà a rispondere parimenti in maniera “naturale”. Tutto ciò rende questa tecnologia lo strumento più potente messo a disposizione per tutto quello che riguarda la simulazione della realtà e la formazione esperienziale specialistica, in cui l’esperienza e pratica devono integrarsi con la parte teorica. I moderni visori indossabili consentono oggi di realizzare prodotti audiovisivi con un livello di realismo senza precedenti, capaci di immergerci al punto da ingannare i nostri stessi sensi. L’integrazione con i sistemi di motion capture, amplificano il senso di presenza durante l’apprendimento, permettendo di interagire con l’ambiente virtuale in modalità naturale e intuitiva. E’ proprio per queste ragioni la realtà virtuale ha come campi applicativi la formazione e la simulazione in campo medico. Inoltre rappresenta uno strumento con grandissime potenzialità per tutto quello che concerne la valutazione di prototipi di protesi e la loro simulazione di ambienti e scenari artificiali. Trasponendo in realtà virtuale modelli e progetti, non solo il medico, quanto il paziente stesso potranno avere una chiara percezione della loro caratteristiche di forma, del loro funzionamento e della loro contestualizzazione in scenari di vita quotidiani come se fossero stati realmente e fisicamente realizzati. A livello mondiale in campo medico la realtà virtuale è ancora in corso di sperimentazione essenzialmente con le applicazioni di training on the job e la cura dei disturbi di ansia e delle fobie. Nel primo caso tipicamente si adopera una telecamera 3D installata in sala operatoria e/o sul medico che sta operando per consentire ad altri di assistere in maniera immersiva all’intervento stesso. Nel secondo, si sfrutta invece il realismo offerto dalla realtà virtuale per ricreare alla presenza di un medico situazioni e scenari capaci d’innescare fobie, attacchi d’ansia, o patologie più gravi quale ad esempio l’autismo, al fine di poter essere meglio interpretate le azioni da intraprendere. La realtà virtuale permetterà ad ogni studente di avventurarsi nell’attività da apprendere, senza una partecipazione distaccata ma pienamente immersiva nel ruolo che dovrà ricoprire. Non si parla solo di visori, infatti, ma di ulteriori dispositivi come guanti speciali che offriranno stimoli tattili permettendo di apprezzare la concretezza dell’intervento, il contatto con un corpo e tutto l’impegno richiesto. Nel prossimo futuro l’economicità del sistema renderà inoltre possibile trasmettere queste esperienze in streaming a migliaia di utenti dovunque nel mondo. Un’opportunità di equità ed omogeneità per la formazione dei professionisti sanitari di tutto il mondo. L’obiettivo del prossimo futuro sarà quello di sviluppare progetti a supporto dell’acquisizione e trasferimento della conoscenza capace di realizzare esperienze fuori dal comune, con un approccio pragmatico ed efficacie. Intellisystem Technologies intende partecipare attivamente alla definizione di nuovi metodi e strumenti per valorizzare queste tecnologie avvalendosi del prezioso supporto e collaborazione delle Università Italiane ed estere.

Variables clínicoepidemiológicas, microcirculación coronaria y presentación de infarto miocárdico con coronarias normales en pacientes diabéticos.

Autor: Rodolfo Vega Candelariohttp://orcid.org/0000-0003-4459-8350

Cardiólogo. Jefe de Servicio de Cardiología.

Hospital Provincial Docente ¨Roberto Rodríguez Fernández¨, Morón, Ciego de Ávila, Cuba

Profesor asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila, Cuba.

Emails: rvc_50@infomed.sld.cu

Teléfonos: Celular: +5354042388- Hogar: +5333502440

Key words: variables clinic epidemiology's, coronary microcirculation, diabetes mellitus, infarct of myocardium with elevation of ST, normal coronaries,

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Accidente cerebrovascular: ACV

Angiotomografía multicortes contrastada: AngioTac

Diabetes Mellitus tipo 1: DMTI

Diabetes mellitus tipo 2: DMT2

Cardiovascular: CV

Cotransportador-2 de sodio- glucosa: SGLT-2

Enfermedad cardiovascular: ECV

Fracción de eyección ventricular izquierda: FEV

Microcirculación coronaria: McCC

Muerte súbita: MS

Índice de Masa Grasa: IMG

Infarto agudo de miocardio (IAM)

Infarto agudo de miocardio con elevación de ST: IAMCEST

Lipoproteína de Alta densidad unida al colesterol: HDL-c

Lipoproteína de Baja densidad unida al colesterol: LDL-c

Reserva de flujo coronario: CFR

Reserva de perfusión miocárdica: MPR

Resonancia Magnética Nuclear: RMN

Trabajo de la Cardiovascular Round Table: CRT

Péptido 1 tipo glucagón:GLP-1

Introducción: Los estudios en enfermos diabéticos con lesiones significativas en coronariografía están en su punto máximo, perfeccionándose cada día. Todo muy útil en enfermedad coronaria obstructiva y soluciones invasivas de urgencia.

Cuando se diagnostica un infarto miocárdico con coronarias normales en diabético aparece un impactante enigma en el que se avanza lentamente y con muchas lagunas difíciles de explicar. Soluciones llenas de interrogantes para cardiólogos.

Objetivo: Analizar variables clínico epidemiológicas,microcirculación coronaria en diagnóstico, tratamiento, evolución y pronóstico en le diabético con infarto cardíaco y coronaras normales,

Métodos: investigación descriptiva retrospectiva, asociación de variables clínico epidemiológica, posibles causas, evolución, complicaciones y mortalidad en pacientes diabéticos con infarto anterior y arterias coronarias normales, atendidos en el Servicio de terapia intensiva y cardiología del Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba, en el período de enero de 2016 a enero de 2020.

Resultados: En 117 diabéticos, 11(9,40 %) insulinodependiente y 106(90,60%)no insulinodependiente. Predominó el sexo masculino 68(58,12%) y los grupos de edad entre 45-54 años 44(37,61%). Hábito de fumar 114 (97%), sobrepeso 23 (20%), obesidad 94(80 %), e hipertensión arterial70(60%) fueron variables clínico epidemiológicas frecuentes. El estudio más preciso para el diagnóstico fue la AngioTac 77(64,7 %). Las complicaciones fueron múltiples predominando los trastornos del ritmo con 100 (85,47 %), la mortalidad fue de 12 (10,25 %).

Conclusiones: La prevención y diagnóstico son importantes en diabéticos, factores modificables. La microcirculación coronaria es factor etiológico fundamental. La Angiotac fue determinante en el diagnóstico causal y evolución.

Introduction: The studies in diabetic sick persons with significant injuries in coronariografía are just right maximum, getting perfect every day. Very useful whole in coronary obstructive disease and solutions invasive of urgency.

When myocardial with normal coronaries in diabetic diagnoses an infarct itself a shocking enigma you move slowly in appears and with many difficult lagoons to explain. Fraught solutions of questions for cardiologists.

Objective: Examining clinical epidemiologic, cardiac- infarct variables with crown normal, coronary microcirculation in diagnosis, evolution and prognosis in him diabetic.

Methods: Retrospective descriptive research, association of clinical epidemiologic variables, possible causes, evolution, complications and mortality in diabetic patients with previous infarct and normal coronary arteries, attended in the Service of intensive therapy and cardiology of Morón's Hospital Provincial Docent Roberto Rodríguez, Ciego of Ávila, Cuba, in the period of January 2016 to December 2019.

Results: In 117 diabetics, 11(9, 40 %) insulinsdependents and 106(90, 60%) no insulinsdependents. Predominated the masculine sex (58.33 %) and the age brackets between 45-54 years 44(37, 61 %). Habit to smoke 114 (97 %), overweight 23 (20 %), obesity 94(80 %), and hypertension 70(60 %) they were clinical epidemiologic frequent variables. The most precise study for the diagnosis was the AngioTac 77(64, 7 %). Complications were multiple predominating the upsets of the rhythm with 100 (85.47 %), the mortality went from 12 (10.25 %).

Findings: Prevention and diagnosis are important in diabetics, modifiable factors. The coronary microcirculation is etiological fundamental factor. The Angiotac was determining in the causal diagnosis and evolution.

Cada vez existe mayor evidencia de que la McCC desarrolla un papel crucial en la fisiopatología de numerosas enfermedades cardiacas en diabéticos. La función de ésta, junto a la función endotelial, son la piedra angular para entender algunas enfermedades como el síndrome X cardiaco, así como complicaciones de la enfermedad coronaria obstructiva, tales como el fenómeno de «no reflujo» o la angina post revascularización. La disfunción de la McCC también constituye la base para las teorías más importantes a la hora de explicar otras enfermedades como el síndrome Tako-Tsubo y asimismo también parece contribuir a la perpetuación y progresión de miocardiopatías tanto primarias como secundarias. Por lo tanto, su comprensión en detalle permitirá el desarrollo de modelos de detección precoz de la ECV, el abordaje de muchas ECV desde el inicio, así como el desarrollo de nuevas terapias.(1-5)

Se conoce que la afectación de microcirculación ocurre en múltiples órganos a la vez que contribuye al daño cardíaco, cerebrovascular, renal y vascular periférico. Asociándose a cardiomiopatía de Tako-tsubo, infarto del miocardio, síndrome antifosfolípido y vasoespasmo coronario. La disfunción endotelial, el aumento de homocisteina, la alteración del ciclo del ácido araquidónico, con estimulación de la sintetasa del tromboxano A2, y la inhibición de la sintetasa de la prostaciclina, la hipercoagulabilidad, estados proinflamatorios, los cambios hormonares en hombres y mujeres, la resistencia a la insulina y el nivel de hemoglobina glicolizada, las variables clínico-epidemiológicas asociadas como factores modificables y no modificables; son conocimientos actuales que hacen de esta entidad algo sistémico e importante en la diabetes tipo 21, 6-11.

Expertos en diabetes y enfermedad cardiovascular han reevaluado recientemente los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT, concluyendo que estos estudios indican que hay un beneficio importante si se alcanza un control estricto glucémico para prevenir el primer evento cardiovascular. Este mismo grupo ha afirmado que un objetivo de hemoglobina glucosilada menor de 7% es el adecuado para la mayoría de los pacientes con diabetes12. Sin embargo es importante recordar que un objetivo de hemoglobina glucosilada más elevado, puede ser el objetivo adecuado en pacientes con historia de hipoglucemias graves de repetición, pacientes con poca expectativa de vida o que ya presenten complicaciones macrovasculares avanzadas, múltiples patologías asociadas o que tengan diabetes de muchos años de evolución, en quienes el objetivo de una hemoglobina glicolizada inferior a 7% podría ser muy difícil de conseguir, a pesar de implementar una monitorización y un tratamiento adecuado12.

Una de las más importantes limitaciones de la angiografía coronaria es su incapacidad para determinar el impacto fisiológico de las estenosis coronarias moderadas. La medición de la presión y del flujo sanguíneo coronario nos brinda información valiosa que complementa la evaluación anatómica y facilitan la toma de decisiones en el laboratorio de cateterismo cardíaco que se logra con el estudio de la McCC en el diabético13.

Tanto los estudios de pronóstico como los de tratamiento sugieren que aquellos pacientes con los valores más bajos dereserva de CFR o reserva MPR tienen el peor pronóstico. Este grupo también parece obtener el mayor beneficio de la terapia. Esto sugiere que CFR y MPR son indicadores clínicos importantes de disfunción fisiológica y deberían usarse para guiar la terapia en la AngioTac y RMN14-17.

Todavía se necesita un trabajo considerable para abordar definitivamente la terapia óptima para la McCC en diabéticos. Deben ser decisiones muy novedosas las que garanticen el tratamiento y pronóstico de estos enfermos seriamente enfermos y donde el estudio por AngioTac juega papel importante al igual que la RMN. Un ejemplo útil es que los anti anginosos como el dinitrato de isosorbide hace efecto paradójico en los diabéticos enfermos deMcCC y otros hacen efectos diferentes de un enfermo con relación al otro, ejemplo de ello lo es el diltiazem.Se planteó que son más eficaces los alfabloqueadores que los betabloqueadores en McCC en el diabético14-17.

La AngioTac como predictora de muerte súbita en infarto miocárdico con coronarias normales en la enfermedad de McCC en diabéticos es confiable18.

El uso de ecocardiografía de contraste permite opacificar la cavidad ventricular izquierda y a su vez el realce y la delineación del borde endocárdico, con lo cual disminuye la variabilidad en la valoración de los volúmenes del ventrículo izquierdo y la FEVI, y por ende, mejora la interpretación de los trastornos de la motilidad segmentaria en la enfermedad de la McCC en diabéticos.(19)

La duración del QRS es un elemento pronóstico y se ha asociado a una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con síndrome coronario agudo. La duración del QRS superior a 90 milisegundos se asoció de manera independiente a una fracción de eyección menor de 35 % al egreso. Se debe tener en cuenta los infartos sin lesiones coronarias significativas, específicamente en pacientes diabéticos.(20)

La AngioTac permite identificar ateromatosis no obstructiva, no detectable en estudios de isquemia ni por coronariografía invasiva convencional y que representa enfermedad subclínica, asociándose a un mayor riesgo de mortalidad. Su identificación constituye una oportunidad de instituir medidas de estilo de vida y terapéuticas preventivas con el fin de reducir el riesgo de eventos adversos.(21)

¿Cómo podríamos explicar el hallazgo de infartos sin lesiones

coronarias significativas en diabético?

Tres explicaciones son posibles(22):

1. El infarto es el resultado de un espasmo coronario.

2. La coronariografía falló en detectar la obstrucción coronaria.

3. Se produjo una rápida recanalización o lisis del trombo responsable.

Se podría agregar una cuarta causa:

4. Lesiones de la microcirculación coronaria (Síndrome X de microcirculación coronaria).

El infarto agudo de miocardio (IAM) con arterias coronarias sin obstrucciones significativas (MINOCA, por sus siglas en inglés) es un reto en la práctica clínica porque existen lagunas en su conocimiento. La frecuencia de MINOCA es elevada (11,7 % de los IAM). Los riesgos son similares donde el diabético agrega a su enfermedad otros factores de riesgos modificables como la obesidad, sedentarismo, hábito de fumar, dieta inadecuada, mal control de hemoglobina glucosilada manteniendo niveles por encima de 7. En este tipo de IAM, las alteraciones psicoconductuales y los estados proinflamatorios, pueden jugar un papel importante, pero se necesitan mayores estudios para confirmarlo 24,25.

Una importante proporción de los pacientes con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio no tienen estenosis significativas en la coronariografía (considerando como tales > 50 %). Hablamos de entre el 6 y el 12 % de los varones y entre el 7 al 32 % en mujeres. Los mecanismos de este problema no están del todo claros y la McCC juega un papel muy significativo.(23,24)

Se ha descrito la asociación del síndrome tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior con extensa distribución por el segmento diafragmáticoy sus síndromes muy útiles en la práctica del manejo del IMA en terapia intensiva y cardiología24,25.

• Se resume los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la Cardiovascular Round Table (CRT) y de la European Society of Cardiology (ESC) efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV.

Se resume los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la CRT y la ESC efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV26-29.

Entre los tratamientos para el descenso de la glucemia, los inhibidores del SGLT-2 empagliflozina y canagliflozina y los receptores delos agonistas del GLP-1 liraglutide y semaglutide disminuyeron el riesgo del criterio de valoración principal de compuesto, de muerte CV, IM y ACV cuando se agregaron a las normas terapéuticas para pacientes con DMT2 que ya sufrían ECV o estaban en riesgo de sufrirla26-29.

La DMT2 es un factor de riesgo de ECV. La diabetes de por sí aumenta el riesgo de muerte súbita, pero la tasa de muerte súbita casi se duplica ante una ECV26-29.

Es así que es necesario no centrarse solo en corregir la glucemia, al menos para prevenir la ECV, si bien la corrección de la glucemia sigue siendo importante para reducir las complicaciones microvasculares26-29.

En un gran estudio prospectivo de personas ≥30 años, el 18% de los pacientes con diabetes desarrollaron ECV durante los 5,5 años de seguimiento. La diabetes de por sí aumenta el riesgo de MS, pero la tasa de MS casi se duplica ante una ECV y se traduce en una reducción estimada de la expectativa de vida de 12 años26-29.

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son disminuir las complicaciones, en especial la enfermedad macrovascular y microvascular. Los problemas macrovasculares se pueden disminuir si se optimiza la corrección de los factores de riesgo deECV (por ej. cese del tabaquismo, normalización de la presión arterial, tratamiento de la dislipidemia) para cumplir con los objetivos recomendados por las guías y se recetan tratamientos hipoglucemiantes que disminuyan el riesgo deECV. Lograr la normalización de la glucemia también reduce las complicaciones microvasculares30-38.

Los cardiólogos deben evaluar el control de la glucemia como se indició más arriba, lograr el tratamiento óptimo de los factores de riesgo CV y recetar o recomendar tratamientos de descenso de la glucosa que disminuyan también los episodios CV en estos pacientes y la MS30-38.

Otros tratamientos basados en la evidencia, entre ellos antitrombóticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y beta-bloqueantes. Los cardiólogos deberían comunicar el plan terapéutico al médico de atención primaria del paciente y a los endocrinólogos para asegurar la continuidad del tratamiento y el control apropiado después del alta30-38.

En el diabético hipertenso debe indicarse Losartán o ibesartán ya que evita las cardiopatías y muerte súbita lo que no ocurre en el paciente no diabético30-36. Además de estas presuntas prioridades, investigar poblaciones de menor riesgo (por ej. pacientes con ECV preexistente sería de especial interés, ya que hay una demora entre el diagnóstico de diabetes y la aparición de ECV manifiesta. El tratamiento precoz de la DMT2 podría mejorar los resultados, pero es necesario probar esta hipótesis con estudios de resultados. Serán precisos recursos e inversiones considerables para estudiar tratamientos en pacientes de menor riesgo, ya que deberán tener un seguimiento prolongado (>10 años) para acumular suficientes resultados a fin de evaluar con solidez la eficacia de las estrategias de prevención CV26-36.

La muerte súbita se debe habitualmente a una arritmia cardiaca maligna: la fibrilación ventricular. Esta arritmia produce una actividad eléctrica cardiaca caótica que no es capaz de generar latido cardiaco efectivo37,38.

En prevención es importante: Dislipidemia(relación HDL-c/LDL-c); Sobrepeso; Obesidad, Hipertensión; Hábito de Fumar; Sedentarismo;Malos hábitos dietéticos; sal; Alcohol,IMG,etc. Son incompatibles con la Diabetes Mellitus y favorecen la Muerte Súbita. Lesiones arteriales coronarias epicárdicas; Síndrome X microcirculación coronarias30-38.

Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva, transversal, para determinar la asociación de algunas variables clínico epidemiológica, posibles causas, tratamiento, evolución, complicaciones y mortalidad en 117 pacientes diabéticos con IAM anterior extenso con elevación del ST trombolizado y arterias coronarias normales, atendidos en el Servicio de terapia intensiva y cardiología del Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba, en el período de enero de 2016 a enero de 2020.

Este hospital no cuenta con Servicio de Cardiología Intervencionista, por lo que las coronariografías se realizaron en los hospitales Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana y Hospital Hermanos Ameijeiras, también de la capital del país. Todos los pacientes diabéticos tuvieron un resultado de la coronariografía sin lesiones o sin lesiones significativas (<50% de obstrucción de la luz arterial). A todos se les cumplió angiográficas multicortes contrastadas por tomografías (AngioTac contrastada multicortes) como estudio fundamental, se les realizó ecocardiografía, electrocardiografía de 12 derivaciones estándares y derivaciones posteriores y derechas en seguimiento durante el ingreso y en seguimiento en consulta, telecardiograma, ecocardiografías doppler a color con equipo Fillip i33 convencional, contrastado y estrés, pruebas ergométricas, a los que estaban bien definido por riego/ beneficio test con ergotaminas. A los que fue imprescindible y previa coordinación se le cumplió prueba de perfusión coronaria con radioisótopos (talio y tecnecio), resonancia magnética nuclear.

Los 117 diabéticos incluidos en el estudio fueron seguidos durante un período de tres años: evolución clínicamente, ecocardiográficamente, electrocardiográficamente, pruebas ergométricas y AngioTac multicortes contrastadas. Valorándose evolución, reingresos, complicaciones y mortalidad.

1. Fueron incluidos los pacientes diabéticos en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2016 a 01 de enero de 2020 que cumplieron los siguientes criterios: diabético tipo I o II, infarto miocardio anterior extenso, trombolizado, con coronariografía normal o sin lesiones significativas (<50 % de la luz del vaso coronario), que ingresaron en el servicio de terapia intensiva y/o de cardiología pertenecientes al Hospital Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

1. Los pacientes en las que fuese imposible recolectar toda la información de las historias clínicas de los centros participantes, para conformar la base de datos diseñada para este estudio.

La técnica de recolección de la información usada fue modelo de recolección de datos, que se confeccionó de acuerdo a los objetivos propuestos para la investigación. Los datos necesarios para el llenado de los modelos se tomaron del interrogatorio, examen físico, electrocardiografía, ecocardiografía, coronariografía, AngioTac, test de ergotaminas, RMN y de las historias clínicas de los pacientes diabéticos ingresados en el servicio de terapia intensiva y/o cardiología pertenecientes al Hospital Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

Las variables estudiadas fueron: diabetes mellitus, tipo I o tipo II, edad, sexo, hábito de fumar, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, topografía anterior extenso del IAMCEST con coronariografía normal, estudios realizados, evolución, complicaciones, letalidad.

Se creó una base de datos en el sistema SPSS 15.0 para Windows para analizar los datos con los valores de las variables descritas con anterioridad. La información se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes diabéticos ingresadas en el servicio terapia intensiva y/o de cardiología en el periodo desde la primera evaluación del intensivista y/o cardiólogo, registrada en la historia clínica.

Se aplicaron medidas de tendencia central y dispersión (media aritmética y desviación estándar) para resumir las variables cuantitativas, así como el cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas, al describir las principales características clínicas, ecocardiografícas, electrocardiográficas, hemodinámicas, angiotomografía multicortes (angiotac) cardíaca contratada, prueba ergométrica, estudio radio isotópico, resonancia magnética nuclear, test de ergotaminas . La información se presenta en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión y análisis.

El presente estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética para las Investigaciones Científicas de la institución. La investigación se realizó conforme a los principios de la ética médica, a las normas éticas institucionales y nacionales vigentes y a los principios de la Declaración de Helsinki. No se recogió consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes o de su representante legal/ familiar de primer grado por tratarse de un estudio retrospectivo.

La distribución de pacientes según sexo y grupos de edad, donde se puede observar que predominó el masculino (58,12%) y los grupos de edad entre 45-54 años (37,61%) y con 55 años y más (29,91%) (Gráfico 1).

Entre las variable clínicoepidemiológicas en los 177 pacientes diabéticos 11(9, 40 %) insulino dependientes y 106(90, 60 %) no insulino dependientes se presentaron como másfrecuentes: el hábito de fumar 114 (97%), sobrepeso 23 (20%), obesidad 94(80 %), e hipertensión arterial 70(60%) (Gráfico 2).

Todos los pacientes diabéticos con coronariografía normal e IAMCEST (77 pacientes,) tenían hábito de fumar de más de 15 años de evolución (Gráfico 2), lo cual fue más acentuado en los hombres. La dislipidemia (97,6%) también fue más frecuente en estos, pero solo hasta los 50 años; a partir de esa edad predominó en las mujeres. Todos tenían malos hábitos dietéticos, ingerían sal en exceso y no realizaban actividad física de forma regular, hacían tratamiento farmacológico incorrectamente, ingerían bebidas alcohólicas en excesos y no tenían conocimiento o conciencia de su enfermedad y los resultados cardiovasculares, según refirieron en la mayoría.

Gráfico 2. Variables clínico-epidemiológicas en pacientes diabéticos con IMACEST y coronarias normales

Fuente: Registro de pacientes de los servicios de terapia intensiva y cardiología

En la tabla 1 se muestra que en los 117 enfermos se les realiza coronariografía, electrocardiogramas estándares con derivaciones derechas posteriores, ecocardiogramas doppler estrés. Las coronariografías resultaron sin lesiones o lesiones no significativas en un 100 %. Los electrocardiogramas mostraron alteraciones topográficas en la cara anterior pero también en cara posterior, inferior y en derivaciones derechas en el 100 % de los casos. Fue muy útil y orientador el ecocardiogrma doppler a color dando visión de las áreas de disquinesias (100%), hipoquinésicas e isquémicas, por el doppler tisular (TDI por sus siglas en inglés). Muchas de las complicaciones fueron diagnosticadas por este medio diagnóstico como aneurismas ventriculares(6,77%), pericarditis sin (epistenocárdica)(18,75%) o con derrame (síndrome de Dressler)(3,13%), disfunción de músculos papilares(17,72%), insuficiencia mitral(17,72%), trombos murales e intracavitarios(17,72%), disfunción sistólica de ventrículos izquierdo (16,77%) con insuficiencia cardíaca y sus grados, también pudo definir una ruptura cardíaca(0,52%).

Los estudios radio isotópicos con tecnecio y talio solo fueron una ayuda diagnostica pero no de tanta utilidad y muy difícil de realizar, se realizó en 80

pacientes (68, 38 %) en todos los casos positivos de isquemias,FEVI y otros datos ya determinados por ecocardiografía doppler a color contrastada.

La revelación de la investigación fue representada por la Angio Tac dando una información veraz de la lesiones múltiples de la microcirculación coronaria con imágenes nítidas y concluyentes, FEVI, visión muy completa anatómica y funcional del corazón, que no se logró con la coronariografía, en 64 enfermos (54,70 %) lo que permitió una conducta oportuna y eficaz. Cuando se relaciona 64 positivas es de enfermedad coronaria multivasos de la microcirculación (Síndrome X microvascular coronario grave) pero no dejó de dar datos de interés en todos los sentidos anatómicos y funcionales muy orientadores en los 117 enfermos, también corroboró complicaciones. Resonancia nuclear magnética (RNM) a pesar de lo útil no brindo más datos que la AngioTac. El test de ergotaminas se le cumplimento solo a los enfermos con sospecha de espasmos coronarios, el riesgo/beneficio tuvo mucha seriedad cumpliéndose en 10 enfermos (8,55 %) con positividad en 6 (5, 13 %) del total de enfermos en estudio.

Test de ergotaminas

En la tabla 2 se muestran complicaciones de los 117 enfermos fueron eléctricas: trastornos del ritmo(arritmias rápidas, lentas por bloqueos auriculoventriculares y sinusales) y bloqueo de rama izquierda que representaron 84 (71,79 %) complicaciones que se imbricaban o no con otras como la angina post IMA 61 (52,14 %), pericarditis epistenocárdica 21 (17,95 %), disfunción muscular papilar con insuficiencia mitral en 10(8,55 %) enfermos al igual que en trombo intracavitario 6(5,13 %)disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (12 para un 10,26 %), luego aparece el síndrome de dressler en 2(1,71 %) enfermos y otras complicaciones importantes fueron la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, embolismo cerebral y fallo renal transitorio con 1 (0,85 %) para cada una.

Arritmias cardíacas rápidas

La mortalidad fue de 12(10,25 %). Predominó la muerte súbita antes del año con 8(6,84 %) y los otros 4(3,42 %): fenómeno cardioembólico cerebral en un caso (0,85 %) y 3 casos por arritmias ventriculares rápidas (en 2 casos para un 1,70) y en un enfermo por bloqueo aurículo ventricular III grado con QRS ancho con compromiso hemodinámico irreversible a pesar de implantación de marcapasos temporal (0,85 %) (Tabla 3).

Fallecidos por muerte súbita 8(6,84 %)

En la fig. 1, se puede visualizar por AngioTacLesiones severas de las coronarias diagonales y totalidad de microcirculación coronaria (flechas rojas) con áreas de necrosis de cara anterior (IAMCEST) en diabéticos. Remodelación. Arterias coronarías epicárdicas normales (flechas verdes finas).

Fig. 1. AngioTac cardíacas en diabéticos con IAMCEST y coronarias normales.

Montero-Cabezas, et al,Fiol Sala, et al, hablaron de las alteraciones predictoras de riesgo en los síndromes coronarios agudos con obstrucciones coronarias severas, tomando como ejemplos el síndrome de Wells y el patrón ST-T de Winter.(39.40). Al revisar las variables clínico- epidemiológicas como factores de riegos de estos síndromes obstructivos coronarios bien estudiados y definidos se semejan mucho al trabajo actual lo que no ocurre con Jespersen, et al , encontraron que la EAC no obstructiva, en pacientes referidos a coronariografía por sospecha de cardiopatía isquémica, fue mucho más frecuente en mujeres que en hombres (65 vs. 30%). En la actual investigación se pudo observar que predominó el masculino (58,12%) y los grupos de edad entre 45-54 años (37,61% %).

En este estudio se verifica el papel rector de la AngioTac para el diagnóstico anatómico y funcional no invasivo sobre la coronariografía siendo muy útil tanto en las arterias epicárdicas como en las subendocárdicas (McCC).

A pesar de los excelentes avances en el estudio y tratamiento de la Diabetes Mellitus basados en estudios serios con Metformina, , tanto con los CFR y MPR betabloqueadores cardioselectivos, enalapril, antiagregantes plaquetarios

Los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la CRT y la ESC efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV26-29.Los inhibidores del SGLT-2y los receptores de los agonistas del GLP-1 no disminuirán la pésima evolución, reingresos, complicaciones del diabético con enfermedad de McCC si no se hace conciencia de los factores modificables y apoyándose en el equipo de salud disminuirlos o eliminarlos. Los esfuerzos del personal de salud son constantes pero la cooperación de estos enfermos se encontró pobre y lamentable. Solo se pueden lograr los objetivos y muerte CV, IM y ACV, MS y una mejor evolución con menos complicaciones cuando se agregaron a las normas terapéuticas para pacientes diabéticos con enfermedades de McCC la solución de factores de riesgo prevenibles y modificables26-38.

Serán precisos recursos e inversiones considerables para estudiar tratamientos en pacientes de menor riesgo, ya que deberán tener un seguimiento prolongado (>10 años) para acumular suficientes resultados a fin de evaluar con solidez la eficacia de las estrategias de prevención CV26-38.

El diagnóstico enfermedad de McCC es muy importante y todos los estudios expuestos son importantes pero es lamentable como en un mismo diabético se imbriquen de 3-5 factores de riesgos prevenibles y modificable con complicaciones que concomitan de la misma forma y el enfermo con IAMCEST se mantenga inerte sin cooperar en la mayoría de los casos.

Si existe un diabético con varios factores de riesgo asociados, prevenibles corregibles y no se corregibles, pueden existir excelentes medicamentos como los inhibidores del SGLT-2 empagliflozina y canagliflozina y los receptores de los agonistas del GLP-1 liraglutide y semaglutide que jamás se puede evitar los estados proinflamatorios, protrombóticos, la disfunción endotelial, el aumento de la homocisteina, la afectación del ciclo del ácido araquidónico con disminución de la sintetasa de la prostaciclina y el aumento de la sintetasa de tromboxano A2, aumento de resistencia periférica a la insulina, aumento de la hemoglobina glicolizada por encima de 7 %, etc. Que constituirá juntocon los factores no prevenibles como la edad, el estado pre climatérico o pre menopáusico a grave enfermedad de microcirculación coronaria que llevara a ECV, IAMCEST, SCASEST, MS y todo un complejo de daños cardíacos y sistémicos empeorando pronóstico, evolución y complicaciones fatales o no pero con una pésima calidad de vida biopsicosocial con pocaproductividad y utilidad que solo provoca el mismo enfermo diabético con su pésima cooperación en la prevención y recuperación del IAMCEST con coronarias normales.

Los médicos de diferentes niveles tienen con estos pacientes un trabajo arduo de paciencia, perseverancia y optimismo con pocos resultados en la mayoría de las ocasiones. La enfermedad de la microcirculación coronaria pasa a ser muy importante en el diabético que con frecuencia se convierte en un conjunto de factores de riesgo y complicaciones en esta deletérea enfermedad que actualmente se comienza a ver como sistémica.

La enfermedad de la microcirculación está demostrado que es un mal sistémico agresivo y no benigno absolutamente cardíaco como se pensaba1-38.Los resultados del IAMCEST con coronarias normales en un diabético es una noxa a la que se le da cada vez más importancia en atención primaria, secundaria y terciaria en Cuba y demás países desarrollados o en vías de desarrollo.

1. Zuluaga Quintero C, Cano Granda C. Infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva. Iatreia. 2018 Oct-Dic [acceso: 05/12/2019]; 31(4): 371-379. Disponible en:https://www.scielo.org.co/pdf/iat/v31n4/0121-0793-iat-31-04-00371.pdf

2. Marinescu MA, Löffler IA, Michelle Ouellette M,Lavone Smith L, Jamieson M, Bourque MJ. Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Treatment Strategies.JACC: Cardiovascular imaging. Feb. 2015. [citado: 05/12/2019]; 8(2): 210-20. Available in:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X14010407

3. Leslee J, Shaw, Subhi J, Aref Al. Tracking of 10 years after the coronary angiography for tomography computerized in patients with suspicion of coronary disease.JACC: Imagery cardio vascular. Julio 2019. [citado: 05/12/2019]; 12(10): 1905-2102. Available in:https://www.sciencedirect.com/journal/jacc-cardiovascular-imaging/vol/12/issue/10

4. Vega Candelario R. Enfermedad grave de microcirculación coronaria.

Imágenes en Medicina Intensiva. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2019[citado: 05/12/2019];18(3):e679. Disponible en:http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/679/pdf

5. Vega Candelario R. Angiotomografía como predictora de muerte súbita en infarto miocárdico con coronarias normales. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2019[citado: 05/12/2019];18(4):e681 Disponible en:

6. Martínez Sosa M. Complicaciones de la diabetes mellitus. Archivos de Salud. Presentaciones. Tele Salud. Endocrinología 2016. [citado: 10/01/2020]; Disponible en: https://www.salud.gob.sv/archivos/pdf/telesalud_2016_presentaciones/presentacion23112016/COMPLICACIONES-DE-LA-DIABETES-MELLITUS.pdf

6. Akashi YJ. Modificación de los criterios diagnósticos en el síndrome de Tako-tsubo. Revista Argentina de Cardiología. 2018[citado: 05/01/2020]; 86(2): 82-83. Disponible en:https://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v86.i2.12994

7. Fajuri A. Infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias significativas. Rev Chil Cardiol[Internet].2014[citado: 21/01/2020]; 33: 207-209. Disponible en:https://scielo. ,conicyt.cl/pdf/rchcardiol/v33n3/art06.pdf

8. Jonathan Cardona Vélez J Laura Ceballos Naranjo L, Torres Soto S . Miocardiopatía de Tako-tsubo: cuando las coronarias callan. Rev Méx de Cardiol 2017[citado: 05/01/2020]; 9940(17): 163- 65 Disponible en:http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.acmx.2017.09.005&domain=pdf

9. Pereira Despaigne OL, Silvia Palay MS, Rodríguez Cascaret A, Rafael Manuel Neyra Barros RM, Chia MA.Hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes mellitus.MEDISAN 2015[citado: 19/01/2020]; 19(4):555-61 Disponible en:http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n4/san12194.pd

10. Efectos de la reducción intensiva de glucosa en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008[citado: 05/01/2020]; 358: 2545-2559 Disponible en:

11.Tello Rodríguez. Objetivosfinalesdeltratamientoenelancianodiabético:¿losmismosqueeneldiabéticojovenoadulto?. ¨ El anciano con diabetes¨. XI Curso ALMA 1 al 4 de Abril de 2012[citado: 05/01/2010]; Salamanca. España. Organización Panamericana de la Salud.https://almageriatria.org/wp-content/uploads/2018/08/OJETIVOS-DIABETES.pdf

12. Skyler JS , Bergenstal R , Bonow RO , Buse J , Deedwania P , Gale EA , et al. .Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association Diabetes Care. 2009[citado: 21/01/2020]; 32:187-192.Disponible en:https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191305

13. Chacón-Hernández N, San Miguel-Cervera D, Vilar-Herrero V, Rumiz-González E, Berenguer-Jofresa A, Morell-Cabedo S. Síndrome coronario agudo en pacientes con arterias coronarias normales: estudio con tomografía de coherencia óptica. Cartas científicas / Rev Esp Cardiol.[Internet].2015[citado: 21/01/2020];68(6):531–543. Disponible en:https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893215001153

14. Marinescu MA, Löffler IA, Michelle Ouellette M,Lavone Smith L, Jamieson M, Bourque MJ. Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Treatment Strategies.JACC: Cardiovascular imaging.[Internet].Feb. 2015[citado: 21/01/2020];8(2): 210-20. Available in: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X14010407

15. Leslee J, Shaw, Subhi J, Aref Al. Tracking of 10 years after the coronary angiography for tomography computerized in patients with suspicion of coronary disease.JACC: Imagery cardio vascular. Julio 2019[citado: 15/01/2020]; 12(10): 1905-2102.Available in:https://www.sciencedirect.com/journal/jacc-cardiovascular-imaging/vol/12/issue/10

16. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Vokshi I, Bastiaenen R, Kubik S, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation.[Internet].2014[citado: 21/01/2020]; 129(17):1723-30. Availablein:https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096

17. Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, Drobni Z, Biglino G, Singhal P, et al. Prognostic Role of CMR and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries JACC: Cardiovascular Imaging[Internet].2019 [citado: 15/01/2020];12(10):1973-82.

Available in: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1936878X19300658?via%3Dihub

18. Weir R. Predicting, preventing, and managing cardiovascular and chronic kidney disease progression in people with type 2 diabetes: How to improve on traditional strategies Matthew. Journal of Diabetes. 2019[citado: 05/01/2020]; 11:619–622 Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/17530407.12929%4010.1111/%28ISSN%291753-0407.cardiovascular-disease

19. Ahumada S, Restrepo G. Ecocardiografía en infarto agudo de miocardio. Rev. Colomb. Cardiol. 2014[Internet].2014 [citado: 15/01/2020]; 21(3):164-173. Disponible en:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332014000300008

20. Rodríguez Jiménez AE, Cruz Inerarity H, Valdés Arias B, Quintana Cañizares G, Toledo Rodríguez E. Duración del QRS como predictor de baja fracción de eyección en el infarto miocárdico con elevación del ST. CorSalud [Internet] 2018 Ene-Mar [citado:15/01/2020]; 10(1):13-20. Disponible en:https://www.medigraphic.com/pdfs/ corsalud/cor-2018/cor181c.pdf

22. Fajuri A. Infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias significativas. Rev Chil Cardiol[Internet].2014[citado: 16/01/2020]; 33: 207-209. Disponible en:https://scielo. ,conicyt.cl/pdf/rchcardiol/v33n3/art06.pdf

23.Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL.Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing Evidence-based Therapies and Research Agenda for the Next Decade. Circulation. 2017 March 14[citado: 15/01/2020]; 135(11): 1075–1092. Available in:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5385930/pdf/nihms850333.pdf

24 Feng A, Peña Y, Li W. La cardiopatía isquémica en pacientes diabéticos y no diabéticos. Revista Habanera de Ciencias Médicas[Internet]. 2017[citado: 05/01/2020]; 16(2):217-228. Disponible en:http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/1781

25. Dieuzeide G, Puchulu F, Sanabria H, Sinay I.Efectos cardiovasculares de los nuevos farmacos no insulínicos en diabetes. MEDICINA (Buenos Aires) 2018[citado: 21/01/2020]; 78: 185-193 Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol78-18/n3/185-193-Med6807-Dieuzeide.pdf

26. Revisión de las guías de tratamiento farmacológico de diabetes mellitus

tipo 2 y opinión en Centroamérica. Artículo de revisión. Med Int Méx2015[citado: 21/01/2020]; 31:733-748.

27. Matta Herrera GJ, Ballestas Alarcón LM, Ramírez-Rincón A. Agonistas de GLP-1 más inhibidores de SGLT2.¿Efectos cardioprotectores aditivos?. Med Int Méx. 2018 julio-agosto[citado: 21/01/2020];34(4):601-613. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2018/mim184l.pdf

27. Vijayakumar S, Vaduganathan M, Butler J.Hipoglucemiantes e insuficiencia cardíaca en DBT2. Revisión de las terapias hipoglucemiantes actualmente comercializadas y sus relaciones con la insuficiencia cardíaca. Circulation. 2018 March 06[citado: 21/01/2020]; 137(10): 1060–1073. Disponible en:https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95050

28. Câmara Soares Lima A, Moura Araújo MF, Freire de Freitas RWJ, Zanetti ML, de Almeida PC, Coelho Damasceno MM. Factores de riesgo para Diabetes Mellitus Tipo 2 enuniversitarios: asociación con variables sociodemográficas.

Rev. Latino-Am. Enfermagem mayo-jun. 2014[citado: 05/01/2020];22(3):484-90 Disponible en:http://www.scielo.br/pdf/rlae/v22n3/es_0104-1169-rlae-22-03-00484.pdf

29. Dalama B, Mesa J.Nuevos hipoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular.Cruzando la frontera metabólica. Rev Esp Cardiol. 2016[citado: 21/01/2020];69(11):1088–1097Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893216303785

30. Llorente Columbié Y, Miguel-Soca PE, Rivas Vázquez D, Borrego Chi Y.

Factores de riesgo asociados con la aparición de diabetes mellitus tipo 2 en personas adultas. Revista Cubana de Endocrinología. 2016[citado: 21/01/2020]; 27(2):123-133 Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/end/v27n2/end02216.pdf

31. Leiva AM, Martinez MA, Peterman F, Garrido-Mendez A, Poblete-Valderrama F, Díaz-Martinez X. Factores asociados al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en Chile. Nutr Hosp 2018[citado: 21/01/2020];35(2):400-407

Disponible en:http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v35n2/1699-5198-nh-35-02-00400.pdf

32. Pajuelo Ramírez J, Bernui Leo I, José Sánchez González J, Arbañil Huamán J, Miranda Cuadros M, Cochachin Henostroza O, et al. Obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes.An Fac Med.2018 [citado: 21/01/2020]; (79(3):200-5 Disponible en:https://dx.doi.org/10.15381/anales.v79i3.15311http://dx.doi.org/10.15381/anales.

33. Zavala C, Florenzano F. Diabetes y corazón.Rev. Med. Clin. Condes 2015, 26(2): 175-185 Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015000383

34. Monteiro C, Oliveira L, Izar MC, Helfenstein T, Santos AO, Fischer SM , et al.Early Glucometabolic Profile in Patients with Acute Coronary Syndromes and Metabolic Syndrome. Arq Bras Cardiol 2009[citado: 21/01/2020];92(2):89-93

35.Leiva AM, Martinez MA, Peterman F, Garrido-Mendez A, Poblete-Valderrama F, Díaz-Martinez X. Factores asociados al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en Chile. Nutr Hosp 2018[citado: 21/01/2020];35(2):400-407 Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v35n2/1699-5198-nh-35-02-00400.pdf

36. Valladares Mas FC, Valladares Carvajal FJ, Nicolás Cruz Pérez NR.Factores de riesgo coronario modificables en la población de 20-49 años. Rev Cubana Finlay. 2014[citado: 21/01/2020]; 4(2): 200-5Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/272/1298

37. Taka N, Toole M, Nickens MA. La disfunción coronaria microvacular es un impulsor de la atherosclerosis: Un caso de atherosclerosis acelerada en un paciente con aorititis idiopática no diagnósticada y disfunción vascular. Revista del Colegio Americano de Cardiología 2019[citado: 21/01/2020]; 73(9) (Sup 1): 33456-4.

38. Lahoz C, Mostaza JM. La aterosclerosis como enfermedad sistémica. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(2):184-95. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-13099465

39. Montero-Cabezas JM, Frank Vander-Kley F, Karalis I, Schalij MJ. Oclusión agudade la arteria descendente anterior proximal con patrón electrocardiográfico inusual: no todo es ascenso del ST. Rev Esp Cardiol.[Internet]. 2015[citado 20 Feb 2018];68:531–43.Disponible en:https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/45/3134/2293394

40. Fiol Sala Ml, Baye´s de Luna, Carrillo López, García-Niebla. El «patrón de Winter» puede evolucionar a síndrome coronario agudo con elevacióndel segmento ST.Rev Esp Cardiol[Internet].2015[citado 21 Feb 2018];68(11):1039-45. Disponible en:https://www.revespcardiol.org/en-el-patron-de-winter-puede-articulo-S0300893215004327