Discover the world's scientific knowledge

A metodologia de histórias de vida conseguem abarcar nas falas dos interlocutores elementos para compreensão do uso de substâncias psicoativas, traduzindo a subjetividade de como pensam, sente e agem quem utiliza?

O primeiro pilar em colapso é a ordem monetária e econômica internacional. Dalio destaca um desequilíbrio estrutural gerado pela interdependência disfuncional entre as grandes potências econômicas. Os Estados Unidos, sustentados por um modelo de consumo endividado, e a China, orientada por exportações e reciclagem de dólares por meio da compra de títulos do Tesouro americano, criaram um sistema insustentável, marcado por déficits fiscais, excesso de liquidez e perda de confiança. Esse modelo entra em crise com o avanço da desglobalização, reindustrialização forçada e crescente instabilidade cambial. As pressões inflacionárias tornam-se mais persistentes e o dólar, ainda que dominante, começa a perder parte de sua hegemonia como moeda de reserva global.

No plano doméstico, Dalio aponta para a erosão da ordem política nas principais democracias ocidentais. A intensificação da desigualdade, a polarização ideológica e a perda de legitimidade das instituições democráticas geram paralisia decisória e favorecem o surgimento de lideranças autocráticas. Segundo ele, o ambiente atual se assemelha a períodos históricos em que o pacto democrático foi rompido por dinâmicas de radicalização e instabilidade institucional. O compromisso com o diálogo e o equilíbrio entre poderes dá lugar à lógica do 'vale tudo pelo poder'.

No cenário externo, a ordem geopolítica global está em transição. O sistema multilateral que vigorou no pós-Segunda Guerra Mundial, sob liderança americana, dá lugar a uma configuração multipolar, fragmentada e orientada por interesses nacionais. Esse rearranjo se manifesta em diversas frentes: - Guerras comerciais e tarifárias - Disputas tecnológicas, especialmente em setores estratégicos como inteligência artificial e semicondutores - Tensões diplomáticas e militares, com foco em regiões como Taiwan, Mar Vermelho e Ucrânia Dalio considera essa nova configuração inevitável, mas também altamente instável — e potencialmente perigosa.

A ordem ambiental e climática, antes tratada como tema periférico, ganha centralidade como fator de risco sistêmico. Eventos extremos como secas, enchentes e pandemias já afetam diretamente a segurança alimentar, cadeias logísticas, preços globais e a estabilidade social. A fragmentação política global, porém, impede uma resposta coordenada e efetiva. O resultado é o avanço de externalidades negativas e um custo econômico crescente para governos e populações vulneráveis.

A tecnologia é o quinto e mais dinâmico pilar em colapso. A ascensão da inteligência artificial, da automação e da digitalização acelera a ruptura nos demais domínios: - Na economia, destrói setores tradicionais e impõe novas cadeias de valor - Na política, amplia a desinformação e radicaliza o discurso público - Na geopolítica, redefine a soberania digital e as capacidades militares - No clima, oferece promessas de solução, mas também introduz novos riscos Dalio afirma que a tecnologia não induz à estabilidade — ao contrário, ela amplifica exponencialmente os choques estruturais.

Para entender o momento atual, Dalio propõe o conceito do Overall Big Cycle — um modelo histórico que descreve a sucessão de fases recorrentes ao longo da civilização: Ordem → Excesso → Ruptura → Conflito → Nova Ordem De acordo com ele, estamos vivendo o estágio da ruptura. Ou seja, o momento em que os excessos acumulados implodem o sistema vigente, dando origem a conflitos — econômicos, sociais, políticos e militares — que, por sua vez, levarão à construção de uma nova ordem global.

Dalio alerta que observar apenas os eventos conjunturais — como tarifas, eleições ou decisões de política monetária — é insuficiente. Esses são apenas os sintomas visíveis. A verdadeira transformação ocorre nas fundações do sistema. Ele recomenda aos formuladores de políticas, investidores e lideranças empresariais que estudem os ciclos históricos e estejam preparados para medidas que antes pareciam impensáveis, como: - Imposição de controles de capital - Renegociações ou calotes seletivos de dívidas soberanas - Tributação emergencial sobre patrimônio e ativos estratégicos - Intensificação de guerras econômicas e disputas por recursos críticos

Ray Dalio não faz previsões apocalípticas, mas sim um alerta fundamentado: o mundo está em transição para uma nova fase de sua história. E quem ignorar os sinais estruturais desse processo pode ser surpreendido por uma reconfiguração radical da economia, da política e das relações internacionais. Entender os ciclos — e agir com base neles — será decisivo para navegar com resiliência nesse novo contexto global.

Job post durationEditYour job will be advertised until March 25, 2020 (30 days from now)Institution informationEdit📷Edit logoJ.C.Tiago de OliveiraDepartment

Job descriptionEditPaisagens Africanas com vultos Matemáticos e outros AcadémicosPosition

About the employerEdit

Variables clínicoepidemiológicas, microcirculación coronaria y presentación de infarto miocárdico con coronarias normales en pacientes diabéticos.

Autor: Rodolfo Vega Candelariohttp://orcid.org/0000-0003-4459-8350

Cardiólogo. Jefe de Servicio de Cardiología.

Hospital Provincial Docente ¨Roberto Rodríguez Fernández¨, Morón, Ciego de Ávila, Cuba

Profesor asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila, Cuba.

Emails: rvc_50@infomed.sld.cu

Teléfonos: Celular: +5354042388- Hogar: +5333502440

Key words: variables clinic epidemiology's, coronary microcirculation, diabetes mellitus, infarct of myocardium with elevation of ST, normal coronaries,

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Accidente cerebrovascular: ACV

Angiotomografía multicortes contrastada: AngioTac

Diabetes Mellitus tipo 1: DMTI

Diabetes mellitus tipo 2: DMT2

Cardiovascular: CV

Cotransportador-2 de sodio- glucosa: SGLT-2

Enfermedad cardiovascular: ECV

Fracción de eyección ventricular izquierda: FEV

Microcirculación coronaria: McCC

Muerte súbita: MS

Índice de Masa Grasa: IMG

Infarto agudo de miocardio (IAM)

Infarto agudo de miocardio con elevación de ST: IAMCEST

Lipoproteína de Alta densidad unida al colesterol: HDL-c

Lipoproteína de Baja densidad unida al colesterol: LDL-c

Reserva de flujo coronario: CFR

Reserva de perfusión miocárdica: MPR

Resonancia Magnética Nuclear: RMN

Trabajo de la Cardiovascular Round Table: CRT

Péptido 1 tipo glucagón:GLP-1

Introducción: Los estudios en enfermos diabéticos con lesiones significativas en coronariografía están en su punto máximo, perfeccionándose cada día. Todo muy útil en enfermedad coronaria obstructiva y soluciones invasivas de urgencia.

Cuando se diagnostica un infarto miocárdico con coronarias normales en diabético aparece un impactante enigma en el que se avanza lentamente y con muchas lagunas difíciles de explicar. Soluciones llenas de interrogantes para cardiólogos.

Objetivo: Analizar variables clínico epidemiológicas,microcirculación coronaria en diagnóstico, tratamiento, evolución y pronóstico en le diabético con infarto cardíaco y coronaras normales,

Métodos: investigación descriptiva retrospectiva, asociación de variables clínico epidemiológica, posibles causas, evolución, complicaciones y mortalidad en pacientes diabéticos con infarto anterior y arterias coronarias normales, atendidos en el Servicio de terapia intensiva y cardiología del Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba, en el período de enero de 2016 a enero de 2020.

Resultados: En 117 diabéticos, 11(9,40 %) insulinodependiente y 106(90,60%)no insulinodependiente. Predominó el sexo masculino 68(58,12%) y los grupos de edad entre 45-54 años 44(37,61%). Hábito de fumar 114 (97%), sobrepeso 23 (20%), obesidad 94(80 %), e hipertensión arterial70(60%) fueron variables clínico epidemiológicas frecuentes. El estudio más preciso para el diagnóstico fue la AngioTac 77(64,7 %). Las complicaciones fueron múltiples predominando los trastornos del ritmo con 100 (85,47 %), la mortalidad fue de 12 (10,25 %).

Conclusiones: La prevención y diagnóstico son importantes en diabéticos, factores modificables. La microcirculación coronaria es factor etiológico fundamental. La Angiotac fue determinante en el diagnóstico causal y evolución.

Introduction: The studies in diabetic sick persons with significant injuries in coronariografía are just right maximum, getting perfect every day. Very useful whole in coronary obstructive disease and solutions invasive of urgency.

When myocardial with normal coronaries in diabetic diagnoses an infarct itself a shocking enigma you move slowly in appears and with many difficult lagoons to explain. Fraught solutions of questions for cardiologists.

Objective: Examining clinical epidemiologic, cardiac- infarct variables with crown normal, coronary microcirculation in diagnosis, evolution and prognosis in him diabetic.

Methods: Retrospective descriptive research, association of clinical epidemiologic variables, possible causes, evolution, complications and mortality in diabetic patients with previous infarct and normal coronary arteries, attended in the Service of intensive therapy and cardiology of Morón's Hospital Provincial Docent Roberto Rodríguez, Ciego of Ávila, Cuba, in the period of January 2016 to December 2019.

Results: In 117 diabetics, 11(9, 40 %) insulinsdependents and 106(90, 60%) no insulinsdependents. Predominated the masculine sex (58.33 %) and the age brackets between 45-54 years 44(37, 61 %). Habit to smoke 114 (97 %), overweight 23 (20 %), obesity 94(80 %), and hypertension 70(60 %) they were clinical epidemiologic frequent variables. The most precise study for the diagnosis was the AngioTac 77(64, 7 %). Complications were multiple predominating the upsets of the rhythm with 100 (85.47 %), the mortality went from 12 (10.25 %).

Findings: Prevention and diagnosis are important in diabetics, modifiable factors. The coronary microcirculation is etiological fundamental factor. The Angiotac was determining in the causal diagnosis and evolution.

Cada vez existe mayor evidencia de que la McCC desarrolla un papel crucial en la fisiopatología de numerosas enfermedades cardiacas en diabéticos. La función de ésta, junto a la función endotelial, son la piedra angular para entender algunas enfermedades como el síndrome X cardiaco, así como complicaciones de la enfermedad coronaria obstructiva, tales como el fenómeno de «no reflujo» o la angina post revascularización. La disfunción de la McCC también constituye la base para las teorías más importantes a la hora de explicar otras enfermedades como el síndrome Tako-Tsubo y asimismo también parece contribuir a la perpetuación y progresión de miocardiopatías tanto primarias como secundarias. Por lo tanto, su comprensión en detalle permitirá el desarrollo de modelos de detección precoz de la ECV, el abordaje de muchas ECV desde el inicio, así como el desarrollo de nuevas terapias.(1-5)

Se conoce que la afectación de microcirculación ocurre en múltiples órganos a la vez que contribuye al daño cardíaco, cerebrovascular, renal y vascular periférico. Asociándose a cardiomiopatía de Tako-tsubo, infarto del miocardio, síndrome antifosfolípido y vasoespasmo coronario. La disfunción endotelial, el aumento de homocisteina, la alteración del ciclo del ácido araquidónico, con estimulación de la sintetasa del tromboxano A2, y la inhibición de la sintetasa de la prostaciclina, la hipercoagulabilidad, estados proinflamatorios, los cambios hormonares en hombres y mujeres, la resistencia a la insulina y el nivel de hemoglobina glicolizada, las variables clínico-epidemiológicas asociadas como factores modificables y no modificables; son conocimientos actuales que hacen de esta entidad algo sistémico e importante en la diabetes tipo 21, 6-11.

Expertos en diabetes y enfermedad cardiovascular han reevaluado recientemente los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT, concluyendo que estos estudios indican que hay un beneficio importante si se alcanza un control estricto glucémico para prevenir el primer evento cardiovascular. Este mismo grupo ha afirmado que un objetivo de hemoglobina glucosilada menor de 7% es el adecuado para la mayoría de los pacientes con diabetes12. Sin embargo es importante recordar que un objetivo de hemoglobina glucosilada más elevado, puede ser el objetivo adecuado en pacientes con historia de hipoglucemias graves de repetición, pacientes con poca expectativa de vida o que ya presenten complicaciones macrovasculares avanzadas, múltiples patologías asociadas o que tengan diabetes de muchos años de evolución, en quienes el objetivo de una hemoglobina glicolizada inferior a 7% podría ser muy difícil de conseguir, a pesar de implementar una monitorización y un tratamiento adecuado12.

Una de las más importantes limitaciones de la angiografía coronaria es su incapacidad para determinar el impacto fisiológico de las estenosis coronarias moderadas. La medición de la presión y del flujo sanguíneo coronario nos brinda información valiosa que complementa la evaluación anatómica y facilitan la toma de decisiones en el laboratorio de cateterismo cardíaco que se logra con el estudio de la McCC en el diabético13.

Tanto los estudios de pronóstico como los de tratamiento sugieren que aquellos pacientes con los valores más bajos dereserva de CFR o reserva MPR tienen el peor pronóstico. Este grupo también parece obtener el mayor beneficio de la terapia. Esto sugiere que CFR y MPR son indicadores clínicos importantes de disfunción fisiológica y deberían usarse para guiar la terapia en la AngioTac y RMN14-17.

Todavía se necesita un trabajo considerable para abordar definitivamente la terapia óptima para la McCC en diabéticos. Deben ser decisiones muy novedosas las que garanticen el tratamiento y pronóstico de estos enfermos seriamente enfermos y donde el estudio por AngioTac juega papel importante al igual que la RMN. Un ejemplo útil es que los anti anginosos como el dinitrato de isosorbide hace efecto paradójico en los diabéticos enfermos deMcCC y otros hacen efectos diferentes de un enfermo con relación al otro, ejemplo de ello lo es el diltiazem.Se planteó que son más eficaces los alfabloqueadores que los betabloqueadores en McCC en el diabético14-17.

La AngioTac como predictora de muerte súbita en infarto miocárdico con coronarias normales en la enfermedad de McCC en diabéticos es confiable18.

El uso de ecocardiografía de contraste permite opacificar la cavidad ventricular izquierda y a su vez el realce y la delineación del borde endocárdico, con lo cual disminuye la variabilidad en la valoración de los volúmenes del ventrículo izquierdo y la FEVI, y por ende, mejora la interpretación de los trastornos de la motilidad segmentaria en la enfermedad de la McCC en diabéticos.(19)

La duración del QRS es un elemento pronóstico y se ha asociado a una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con síndrome coronario agudo. La duración del QRS superior a 90 milisegundos se asoció de manera independiente a una fracción de eyección menor de 35 % al egreso. Se debe tener en cuenta los infartos sin lesiones coronarias significativas, específicamente en pacientes diabéticos.(20)

La AngioTac permite identificar ateromatosis no obstructiva, no detectable en estudios de isquemia ni por coronariografía invasiva convencional y que representa enfermedad subclínica, asociándose a un mayor riesgo de mortalidad. Su identificación constituye una oportunidad de instituir medidas de estilo de vida y terapéuticas preventivas con el fin de reducir el riesgo de eventos adversos.(21)

¿Cómo podríamos explicar el hallazgo de infartos sin lesiones

coronarias significativas en diabético?

Tres explicaciones son posibles(22):

1. El infarto es el resultado de un espasmo coronario.

2. La coronariografía falló en detectar la obstrucción coronaria.

3. Se produjo una rápida recanalización o lisis del trombo responsable.

Se podría agregar una cuarta causa:

4. Lesiones de la microcirculación coronaria (Síndrome X de microcirculación coronaria).

El infarto agudo de miocardio (IAM) con arterias coronarias sin obstrucciones significativas (MINOCA, por sus siglas en inglés) es un reto en la práctica clínica porque existen lagunas en su conocimiento. La frecuencia de MINOCA es elevada (11,7 % de los IAM). Los riesgos son similares donde el diabético agrega a su enfermedad otros factores de riesgos modificables como la obesidad, sedentarismo, hábito de fumar, dieta inadecuada, mal control de hemoglobina glucosilada manteniendo niveles por encima de 7. En este tipo de IAM, las alteraciones psicoconductuales y los estados proinflamatorios, pueden jugar un papel importante, pero se necesitan mayores estudios para confirmarlo 24,25.

Una importante proporción de los pacientes con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio no tienen estenosis significativas en la coronariografía (considerando como tales > 50 %). Hablamos de entre el 6 y el 12 % de los varones y entre el 7 al 32 % en mujeres. Los mecanismos de este problema no están del todo claros y la McCC juega un papel muy significativo.(23,24)

Se ha descrito la asociación del síndrome tako-tsubo con la arteria coronaria descendente anterior con extensa distribución por el segmento diafragmáticoy sus síndromes muy útiles en la práctica del manejo del IMA en terapia intensiva y cardiología24,25.

• Se resume los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la Cardiovascular Round Table (CRT) y de la European Society of Cardiology (ESC) efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV.

Se resume los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la CRT y la ESC efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV26-29.

Entre los tratamientos para el descenso de la glucemia, los inhibidores del SGLT-2 empagliflozina y canagliflozina y los receptores delos agonistas del GLP-1 liraglutide y semaglutide disminuyeron el riesgo del criterio de valoración principal de compuesto, de muerte CV, IM y ACV cuando se agregaron a las normas terapéuticas para pacientes con DMT2 que ya sufrían ECV o estaban en riesgo de sufrirla26-29.

La DMT2 es un factor de riesgo de ECV. La diabetes de por sí aumenta el riesgo de muerte súbita, pero la tasa de muerte súbita casi se duplica ante una ECV26-29.

Es así que es necesario no centrarse solo en corregir la glucemia, al menos para prevenir la ECV, si bien la corrección de la glucemia sigue siendo importante para reducir las complicaciones microvasculares26-29.

En un gran estudio prospectivo de personas ≥30 años, el 18% de los pacientes con diabetes desarrollaron ECV durante los 5,5 años de seguimiento. La diabetes de por sí aumenta el riesgo de MS, pero la tasa de MS casi se duplica ante una ECV y se traduce en una reducción estimada de la expectativa de vida de 12 años26-29.

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son disminuir las complicaciones, en especial la enfermedad macrovascular y microvascular. Los problemas macrovasculares se pueden disminuir si se optimiza la corrección de los factores de riesgo deECV (por ej. cese del tabaquismo, normalización de la presión arterial, tratamiento de la dislipidemia) para cumplir con los objetivos recomendados por las guías y se recetan tratamientos hipoglucemiantes que disminuyan el riesgo deECV. Lograr la normalización de la glucemia también reduce las complicaciones microvasculares30-38.

Los cardiólogos deben evaluar el control de la glucemia como se indició más arriba, lograr el tratamiento óptimo de los factores de riesgo CV y recetar o recomendar tratamientos de descenso de la glucosa que disminuyan también los episodios CV en estos pacientes y la MS30-38.

Otros tratamientos basados en la evidencia, entre ellos antitrombóticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas y beta-bloqueantes. Los cardiólogos deberían comunicar el plan terapéutico al médico de atención primaria del paciente y a los endocrinólogos para asegurar la continuidad del tratamiento y el control apropiado después del alta30-38.

En el diabético hipertenso debe indicarse Losartán o ibesartán ya que evita las cardiopatías y muerte súbita lo que no ocurre en el paciente no diabético30-36. Además de estas presuntas prioridades, investigar poblaciones de menor riesgo (por ej. pacientes con ECV preexistente sería de especial interés, ya que hay una demora entre el diagnóstico de diabetes y la aparición de ECV manifiesta. El tratamiento precoz de la DMT2 podría mejorar los resultados, pero es necesario probar esta hipótesis con estudios de resultados. Serán precisos recursos e inversiones considerables para estudiar tratamientos en pacientes de menor riesgo, ya que deberán tener un seguimiento prolongado (>10 años) para acumular suficientes resultados a fin de evaluar con solidez la eficacia de las estrategias de prevención CV26-36.

La muerte súbita se debe habitualmente a una arritmia cardiaca maligna: la fibrilación ventricular. Esta arritmia produce una actividad eléctrica cardiaca caótica que no es capaz de generar latido cardiaco efectivo37,38.

En prevención es importante: Dislipidemia(relación HDL-c/LDL-c); Sobrepeso; Obesidad, Hipertensión; Hábito de Fumar; Sedentarismo;Malos hábitos dietéticos; sal; Alcohol,IMG,etc. Son incompatibles con la Diabetes Mellitus y favorecen la Muerte Súbita. Lesiones arteriales coronarias epicárdicas; Síndrome X microcirculación coronarias30-38.

Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva, transversal, para determinar la asociación de algunas variables clínico epidemiológica, posibles causas, tratamiento, evolución, complicaciones y mortalidad en 117 pacientes diabéticos con IAM anterior extenso con elevación del ST trombolizado y arterias coronarias normales, atendidos en el Servicio de terapia intensiva y cardiología del Hospital Provincial Docente Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba, en el período de enero de 2016 a enero de 2020.

Este hospital no cuenta con Servicio de Cardiología Intervencionista, por lo que las coronariografías se realizaron en los hospitales Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana y Hospital Hermanos Ameijeiras, también de la capital del país. Todos los pacientes diabéticos tuvieron un resultado de la coronariografía sin lesiones o sin lesiones significativas (<50% de obstrucción de la luz arterial). A todos se les cumplió angiográficas multicortes contrastadas por tomografías (AngioTac contrastada multicortes) como estudio fundamental, se les realizó ecocardiografía, electrocardiografía de 12 derivaciones estándares y derivaciones posteriores y derechas en seguimiento durante el ingreso y en seguimiento en consulta, telecardiograma, ecocardiografías doppler a color con equipo Fillip i33 convencional, contrastado y estrés, pruebas ergométricas, a los que estaban bien definido por riego/ beneficio test con ergotaminas. A los que fue imprescindible y previa coordinación se le cumplió prueba de perfusión coronaria con radioisótopos (talio y tecnecio), resonancia magnética nuclear.

Los 117 diabéticos incluidos en el estudio fueron seguidos durante un período de tres años: evolución clínicamente, ecocardiográficamente, electrocardiográficamente, pruebas ergométricas y AngioTac multicortes contrastadas. Valorándose evolución, reingresos, complicaciones y mortalidad.

1. Fueron incluidos los pacientes diabéticos en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2016 a 01 de enero de 2020 que cumplieron los siguientes criterios: diabético tipo I o II, infarto miocardio anterior extenso, trombolizado, con coronariografía normal o sin lesiones significativas (<50 % de la luz del vaso coronario), que ingresaron en el servicio de terapia intensiva y/o de cardiología pertenecientes al Hospital Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

1. Los pacientes en las que fuese imposible recolectar toda la información de las historias clínicas de los centros participantes, para conformar la base de datos diseñada para este estudio.

La técnica de recolección de la información usada fue modelo de recolección de datos, que se confeccionó de acuerdo a los objetivos propuestos para la investigación. Los datos necesarios para el llenado de los modelos se tomaron del interrogatorio, examen físico, electrocardiografía, ecocardiografía, coronariografía, AngioTac, test de ergotaminas, RMN y de las historias clínicas de los pacientes diabéticos ingresados en el servicio de terapia intensiva y/o cardiología pertenecientes al Hospital Roberto Rodríguez de Morón, Ciego de Ávila, Cuba.

Las variables estudiadas fueron: diabetes mellitus, tipo I o tipo II, edad, sexo, hábito de fumar, dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, topografía anterior extenso del IAMCEST con coronariografía normal, estudios realizados, evolución, complicaciones, letalidad.

Se creó una base de datos en el sistema SPSS 15.0 para Windows para analizar los datos con los valores de las variables descritas con anterioridad. La información se obtuvo de las historias clínicas de los pacientes diabéticos ingresadas en el servicio terapia intensiva y/o de cardiología en el periodo desde la primera evaluación del intensivista y/o cardiólogo, registrada en la historia clínica.

Se aplicaron medidas de tendencia central y dispersión (media aritmética y desviación estándar) para resumir las variables cuantitativas, así como el cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas, al describir las principales características clínicas, ecocardiografícas, electrocardiográficas, hemodinámicas, angiotomografía multicortes (angiotac) cardíaca contratada, prueba ergométrica, estudio radio isotópico, resonancia magnética nuclear, test de ergotaminas . La información se presenta en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión y análisis.

El presente estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética para las Investigaciones Científicas de la institución. La investigación se realizó conforme a los principios de la ética médica, a las normas éticas institucionales y nacionales vigentes y a los principios de la Declaración de Helsinki. No se recogió consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes o de su representante legal/ familiar de primer grado por tratarse de un estudio retrospectivo.

La distribución de pacientes según sexo y grupos de edad, donde se puede observar que predominó el masculino (58,12%) y los grupos de edad entre 45-54 años (37,61%) y con 55 años y más (29,91%) (Gráfico 1).

Entre las variable clínicoepidemiológicas en los 177 pacientes diabéticos 11(9, 40 %) insulino dependientes y 106(90, 60 %) no insulino dependientes se presentaron como másfrecuentes: el hábito de fumar 114 (97%), sobrepeso 23 (20%), obesidad 94(80 %), e hipertensión arterial 70(60%) (Gráfico 2).

Todos los pacientes diabéticos con coronariografía normal e IAMCEST (77 pacientes,) tenían hábito de fumar de más de 15 años de evolución (Gráfico 2), lo cual fue más acentuado en los hombres. La dislipidemia (97,6%) también fue más frecuente en estos, pero solo hasta los 50 años; a partir de esa edad predominó en las mujeres. Todos tenían malos hábitos dietéticos, ingerían sal en exceso y no realizaban actividad física de forma regular, hacían tratamiento farmacológico incorrectamente, ingerían bebidas alcohólicas en excesos y no tenían conocimiento o conciencia de su enfermedad y los resultados cardiovasculares, según refirieron en la mayoría.

Gráfico 2. Variables clínico-epidemiológicas en pacientes diabéticos con IMACEST y coronarias normales

Fuente: Registro de pacientes de los servicios de terapia intensiva y cardiología

En la tabla 1 se muestra que en los 117 enfermos se les realiza coronariografía, electrocardiogramas estándares con derivaciones derechas posteriores, ecocardiogramas doppler estrés. Las coronariografías resultaron sin lesiones o lesiones no significativas en un 100 %. Los electrocardiogramas mostraron alteraciones topográficas en la cara anterior pero también en cara posterior, inferior y en derivaciones derechas en el 100 % de los casos. Fue muy útil y orientador el ecocardiogrma doppler a color dando visión de las áreas de disquinesias (100%), hipoquinésicas e isquémicas, por el doppler tisular (TDI por sus siglas en inglés). Muchas de las complicaciones fueron diagnosticadas por este medio diagnóstico como aneurismas ventriculares(6,77%), pericarditis sin (epistenocárdica)(18,75%) o con derrame (síndrome de Dressler)(3,13%), disfunción de músculos papilares(17,72%), insuficiencia mitral(17,72%), trombos murales e intracavitarios(17,72%), disfunción sistólica de ventrículos izquierdo (16,77%) con insuficiencia cardíaca y sus grados, también pudo definir una ruptura cardíaca(0,52%).

Los estudios radio isotópicos con tecnecio y talio solo fueron una ayuda diagnostica pero no de tanta utilidad y muy difícil de realizar, se realizó en 80

pacientes (68, 38 %) en todos los casos positivos de isquemias,FEVI y otros datos ya determinados por ecocardiografía doppler a color contrastada.

La revelación de la investigación fue representada por la Angio Tac dando una información veraz de la lesiones múltiples de la microcirculación coronaria con imágenes nítidas y concluyentes, FEVI, visión muy completa anatómica y funcional del corazón, que no se logró con la coronariografía, en 64 enfermos (54,70 %) lo que permitió una conducta oportuna y eficaz. Cuando se relaciona 64 positivas es de enfermedad coronaria multivasos de la microcirculación (Síndrome X microvascular coronario grave) pero no dejó de dar datos de interés en todos los sentidos anatómicos y funcionales muy orientadores en los 117 enfermos, también corroboró complicaciones. Resonancia nuclear magnética (RNM) a pesar de lo útil no brindo más datos que la AngioTac. El test de ergotaminas se le cumplimento solo a los enfermos con sospecha de espasmos coronarios, el riesgo/beneficio tuvo mucha seriedad cumpliéndose en 10 enfermos (8,55 %) con positividad en 6 (5, 13 %) del total de enfermos en estudio.

Test de ergotaminas

En la tabla 2 se muestran complicaciones de los 117 enfermos fueron eléctricas: trastornos del ritmo(arritmias rápidas, lentas por bloqueos auriculoventriculares y sinusales) y bloqueo de rama izquierda que representaron 84 (71,79 %) complicaciones que se imbricaban o no con otras como la angina post IMA 61 (52,14 %), pericarditis epistenocárdica 21 (17,95 %), disfunción muscular papilar con insuficiencia mitral en 10(8,55 %) enfermos al igual que en trombo intracavitario 6(5,13 %)disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (12 para un 10,26 %), luego aparece el síndrome de dressler en 2(1,71 %) enfermos y otras complicaciones importantes fueron la ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo, embolismo cerebral y fallo renal transitorio con 1 (0,85 %) para cada una.

Arritmias cardíacas rápidas

La mortalidad fue de 12(10,25 %). Predominó la muerte súbita antes del año con 8(6,84 %) y los otros 4(3,42 %): fenómeno cardioembólico cerebral en un caso (0,85 %) y 3 casos por arritmias ventriculares rápidas (en 2 casos para un 1,70) y en un enfermo por bloqueo aurículo ventricular III grado con QRS ancho con compromiso hemodinámico irreversible a pesar de implantación de marcapasos temporal (0,85 %) (Tabla 3).

Fallecidos por muerte súbita 8(6,84 %)

En la fig. 1, se puede visualizar por AngioTacLesiones severas de las coronarias diagonales y totalidad de microcirculación coronaria (flechas rojas) con áreas de necrosis de cara anterior (IAMCEST) en diabéticos. Remodelación. Arterias coronarías epicárdicas normales (flechas verdes finas).

Fig. 1. AngioTac cardíacas en diabéticos con IAMCEST y coronarias normales.

Montero-Cabezas, et al,Fiol Sala, et al, hablaron de las alteraciones predictoras de riesgo en los síndromes coronarios agudos con obstrucciones coronarias severas, tomando como ejemplos el síndrome de Wells y el patrón ST-T de Winter.(39.40). Al revisar las variables clínico- epidemiológicas como factores de riegos de estos síndromes obstructivos coronarios bien estudiados y definidos se semejan mucho al trabajo actual lo que no ocurre con Jespersen, et al , encontraron que la EAC no obstructiva, en pacientes referidos a coronariografía por sospecha de cardiopatía isquémica, fue mucho más frecuente en mujeres que en hombres (65 vs. 30%). En la actual investigación se pudo observar que predominó el masculino (58,12%) y los grupos de edad entre 45-54 años (37,61% %).

En este estudio se verifica el papel rector de la AngioTac para el diagnóstico anatómico y funcional no invasivo sobre la coronariografía siendo muy útil tanto en las arterias epicárdicas como en las subendocárdicas (McCC).

A pesar de los excelentes avances en el estudio y tratamiento de la Diabetes Mellitus basados en estudios serios con Metformina, , tanto con los CFR y MPR betabloqueadores cardioselectivos, enalapril, antiagregantes plaquetarios

Los resultados más importantes de una reunión de trabajo de la CRT y la ESC efectuada en febrero de 2018 y menciona conceptos acerca de la cooperación entre médicos de atención primaria, cardiólogos y endocrinólogos para mejorar la implementación de un tratamiento que combine el descenso de la glucemia con el beneficio CV en pacientes con DMT2 y ECV comprobada o con alto riesgo de CV26-29.Los inhibidores del SGLT-2y los receptores de los agonistas del GLP-1 no disminuirán la pésima evolución, reingresos, complicaciones del diabético con enfermedad de McCC si no se hace conciencia de los factores modificables y apoyándose en el equipo de salud disminuirlos o eliminarlos. Los esfuerzos del personal de salud son constantes pero la cooperación de estos enfermos se encontró pobre y lamentable. Solo se pueden lograr los objetivos y muerte CV, IM y ACV, MS y una mejor evolución con menos complicaciones cuando se agregaron a las normas terapéuticas para pacientes diabéticos con enfermedades de McCC la solución de factores de riesgo prevenibles y modificables26-38.

Serán precisos recursos e inversiones considerables para estudiar tratamientos en pacientes de menor riesgo, ya que deberán tener un seguimiento prolongado (>10 años) para acumular suficientes resultados a fin de evaluar con solidez la eficacia de las estrategias de prevención CV26-38.

El diagnóstico enfermedad de McCC es muy importante y todos los estudios expuestos son importantes pero es lamentable como en un mismo diabético se imbriquen de 3-5 factores de riesgos prevenibles y modificable con complicaciones que concomitan de la misma forma y el enfermo con IAMCEST se mantenga inerte sin cooperar en la mayoría de los casos.

Si existe un diabético con varios factores de riesgo asociados, prevenibles corregibles y no se corregibles, pueden existir excelentes medicamentos como los inhibidores del SGLT-2 empagliflozina y canagliflozina y los receptores de los agonistas del GLP-1 liraglutide y semaglutide que jamás se puede evitar los estados proinflamatorios, protrombóticos, la disfunción endotelial, el aumento de la homocisteina, la afectación del ciclo del ácido araquidónico con disminución de la sintetasa de la prostaciclina y el aumento de la sintetasa de tromboxano A2, aumento de resistencia periférica a la insulina, aumento de la hemoglobina glicolizada por encima de 7 %, etc. Que constituirá juntocon los factores no prevenibles como la edad, el estado pre climatérico o pre menopáusico a grave enfermedad de microcirculación coronaria que llevara a ECV, IAMCEST, SCASEST, MS y todo un complejo de daños cardíacos y sistémicos empeorando pronóstico, evolución y complicaciones fatales o no pero con una pésima calidad de vida biopsicosocial con pocaproductividad y utilidad que solo provoca el mismo enfermo diabético con su pésima cooperación en la prevención y recuperación del IAMCEST con coronarias normales.

Los médicos de diferentes niveles tienen con estos pacientes un trabajo arduo de paciencia, perseverancia y optimismo con pocos resultados en la mayoría de las ocasiones. La enfermedad de la microcirculación coronaria pasa a ser muy importante en el diabético que con frecuencia se convierte en un conjunto de factores de riesgo y complicaciones en esta deletérea enfermedad que actualmente se comienza a ver como sistémica.

La enfermedad de la microcirculación está demostrado que es un mal sistémico agresivo y no benigno absolutamente cardíaco como se pensaba1-38.Los resultados del IAMCEST con coronarias normales en un diabético es una noxa a la que se le da cada vez más importancia en atención primaria, secundaria y terciaria en Cuba y demás países desarrollados o en vías de desarrollo.

1. Zuluaga Quintero C, Cano Granda C. Infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva. Iatreia. 2018 Oct-Dic [acceso: 05/12/2019]; 31(4): 371-379. Disponible en:https://www.scielo.org.co/pdf/iat/v31n4/0121-0793-iat-31-04-00371.pdf

2. Marinescu MA, Löffler IA, Michelle Ouellette M,Lavone Smith L, Jamieson M, Bourque MJ. Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Treatment Strategies.JACC: Cardiovascular imaging. Feb. 2015. [citado: 05/12/2019]; 8(2): 210-20. Available in:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X14010407

3. Leslee J, Shaw, Subhi J, Aref Al. Tracking of 10 years after the coronary angiography for tomography computerized in patients with suspicion of coronary disease.JACC: Imagery cardio vascular. Julio 2019. [citado: 05/12/2019]; 12(10): 1905-2102. Available in:https://www.sciencedirect.com/journal/jacc-cardiovascular-imaging/vol/12/issue/10

4. Vega Candelario R. Enfermedad grave de microcirculación coronaria.

Imágenes en Medicina Intensiva. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2019[citado: 05/12/2019];18(3):e679. Disponible en:http://www.revmie.sld.cu/index.php/mie/article/view/679/pdf

5. Vega Candelario R. Angiotomografía como predictora de muerte súbita en infarto miocárdico con coronarias normales. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 2019[citado: 05/12/2019];18(4):e681 Disponible en:

6. Martínez Sosa M. Complicaciones de la diabetes mellitus. Archivos de Salud. Presentaciones. Tele Salud. Endocrinología 2016. [citado: 10/01/2020]; Disponible en: https://www.salud.gob.sv/archivos/pdf/telesalud_2016_presentaciones/presentacion23112016/COMPLICACIONES-DE-LA-DIABETES-MELLITUS.pdf

6. Akashi YJ. Modificación de los criterios diagnósticos en el síndrome de Tako-tsubo. Revista Argentina de Cardiología. 2018[citado: 05/01/2020]; 86(2): 82-83. Disponible en:https://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v86.i2.12994

7. Fajuri A. Infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias significativas. Rev Chil Cardiol[Internet].2014[citado: 21/01/2020]; 33: 207-209. Disponible en:https://scielo. ,conicyt.cl/pdf/rchcardiol/v33n3/art06.pdf

8. Jonathan Cardona Vélez J Laura Ceballos Naranjo L, Torres Soto S . Miocardiopatía de Tako-tsubo: cuando las coronarias callan. Rev Méx de Cardiol 2017[citado: 05/01/2020]; 9940(17): 163- 65 Disponible en:http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.acmx.2017.09.005&domain=pdf

9. Pereira Despaigne OL, Silvia Palay MS, Rodríguez Cascaret A, Rafael Manuel Neyra Barros RM, Chia MA.Hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes mellitus.MEDISAN 2015[citado: 19/01/2020]; 19(4):555-61 Disponible en:http://scielo.sld.cu/pdf/san/v19n4/san12194.pd

10. Efectos de la reducción intensiva de glucosa en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008[citado: 05/01/2020]; 358: 2545-2559 Disponible en:

11.Tello Rodríguez. Objetivosfinalesdeltratamientoenelancianodiabético:¿losmismosqueeneldiabéticojovenoadulto?. ¨ El anciano con diabetes¨. XI Curso ALMA 1 al 4 de Abril de 2012[citado: 05/01/2010]; Salamanca. España. Organización Panamericana de la Salud.https://almageriatria.org/wp-content/uploads/2018/08/OJETIVOS-DIABETES.pdf

12. Skyler JS , Bergenstal R , Bonow RO , Buse J , Deedwania P , Gale EA , et al. .Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association Diabetes Care. 2009[citado: 21/01/2020]; 32:187-192.Disponible en:https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191305

13. Chacón-Hernández N, San Miguel-Cervera D, Vilar-Herrero V, Rumiz-González E, Berenguer-Jofresa A, Morell-Cabedo S. Síndrome coronario agudo en pacientes con arterias coronarias normales: estudio con tomografía de coherencia óptica. Cartas científicas / Rev Esp Cardiol.[Internet].2015[citado: 21/01/2020];68(6):531–543. Disponible en:https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893215001153

14. Marinescu MA, Löffler IA, Michelle Ouellette M,Lavone Smith L, Jamieson M, Bourque MJ. Coronary Microvascular Dysfunction, Microvascular Angina, and Treatment Strategies.JACC: Cardiovascular imaging.[Internet].Feb. 2015[citado: 21/01/2020];8(2): 210-20. Available in: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936878X14010407

15. Leslee J, Shaw, Subhi J, Aref Al. Tracking of 10 years after the coronary angiography for tomography computerized in patients with suspicion of coronary disease.JACC: Imagery cardio vascular. Julio 2019[citado: 15/01/2020]; 12(10): 1905-2102.Available in:https://www.sciencedirect.com/journal/jacc-cardiovascular-imaging/vol/12/issue/10

16. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Vokshi I, Bastiaenen R, Kubik S, et al. Clinical usefulness, angiographic characteristics, and safety evaluation of intracoronary acetylcholine provocation testing among 921 consecutive white patients with unobstructed coronary arteries. Circulation.[Internet].2014[citado: 21/01/2020]; 129(17):1723-30. Availablein:https://ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004096

17. Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, Drobni Z, Biglino G, Singhal P, et al. Prognostic Role of CMR and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries JACC: Cardiovascular Imaging[Internet].2019 [citado: 15/01/2020];12(10):1973-82.

Available in: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1936878X19300658?via%3Dihub

18. Weir R. Predicting, preventing, and managing cardiovascular and chronic kidney disease progression in people with type 2 diabetes: How to improve on traditional strategies Matthew. Journal of Diabetes. 2019[citado: 05/01/2020]; 11:619–622 Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/17530407.12929%4010.1111/%28ISSN%291753-0407.cardiovascular-disease

19. Ahumada S, Restrepo G. Ecocardiografía en infarto agudo de miocardio. Rev. Colomb. Cardiol. 2014[Internet].2014 [citado: 15/01/2020]; 21(3):164-173. Disponible en:http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332014000300008

20. Rodríguez Jiménez AE, Cruz Inerarity H, Valdés Arias B, Quintana Cañizares G, Toledo Rodríguez E. Duración del QRS como predictor de baja fracción de eyección en el infarto miocárdico con elevación del ST. CorSalud [Internet] 2018 Ene-Mar [citado:15/01/2020]; 10(1):13-20. Disponible en:https://www.medigraphic.com/pdfs/ corsalud/cor-2018/cor181c.pdf

22. Fajuri A. Infarto agudo al miocardio sin lesiones coronarias significativas. Rev Chil Cardiol[Internet].2014[citado: 16/01/2020]; 33: 207-209. Disponible en:https://scielo. ,conicyt.cl/pdf/rchcardiol/v33n3/art06.pdf

23.Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL.Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing Evidence-based Therapies and Research Agenda for the Next Decade. Circulation. 2017 March 14[citado: 15/01/2020]; 135(11): 1075–1092. Available in:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5385930/pdf/nihms850333.pdf

24 Feng A, Peña Y, Li W. La cardiopatía isquémica en pacientes diabéticos y no diabéticos. Revista Habanera de Ciencias Médicas[Internet]. 2017[citado: 05/01/2020]; 16(2):217-228. Disponible en:http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/1781

25. Dieuzeide G, Puchulu F, Sanabria H, Sinay I.Efectos cardiovasculares de los nuevos farmacos no insulínicos en diabetes. MEDICINA (Buenos Aires) 2018[citado: 21/01/2020]; 78: 185-193 Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol78-18/n3/185-193-Med6807-Dieuzeide.pdf

26. Revisión de las guías de tratamiento farmacológico de diabetes mellitus

tipo 2 y opinión en Centroamérica. Artículo de revisión. Med Int Méx2015[citado: 21/01/2020]; 31:733-748.

27. Matta Herrera GJ, Ballestas Alarcón LM, Ramírez-Rincón A. Agonistas de GLP-1 más inhibidores de SGLT2.¿Efectos cardioprotectores aditivos?. Med Int Méx. 2018 julio-agosto[citado: 21/01/2020];34(4):601-613. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2018/mim184l.pdf

27. Vijayakumar S, Vaduganathan M, Butler J.Hipoglucemiantes e insuficiencia cardíaca en DBT2. Revisión de las terapias hipoglucemiantes actualmente comercializadas y sus relaciones con la insuficiencia cardíaca. Circulation. 2018 March 06[citado: 21/01/2020]; 137(10): 1060–1073. Disponible en:https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95050

28. Câmara Soares Lima A, Moura Araújo MF, Freire de Freitas RWJ, Zanetti ML, de Almeida PC, Coelho Damasceno MM. Factores de riesgo para Diabetes Mellitus Tipo 2 enuniversitarios: asociación con variables sociodemográficas.

Rev. Latino-Am. Enfermagem mayo-jun. 2014[citado: 05/01/2020];22(3):484-90 Disponible en:http://www.scielo.br/pdf/rlae/v22n3/es_0104-1169-rlae-22-03-00484.pdf

29. Dalama B, Mesa J.Nuevos hipoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular.Cruzando la frontera metabólica. Rev Esp Cardiol. 2016[citado: 21/01/2020];69(11):1088–1097Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893216303785

30. Llorente Columbié Y, Miguel-Soca PE, Rivas Vázquez D, Borrego Chi Y.

Factores de riesgo asociados con la aparición de diabetes mellitus tipo 2 en personas adultas. Revista Cubana de Endocrinología. 2016[citado: 21/01/2020]; 27(2):123-133 Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/end/v27n2/end02216.pdf

31. Leiva AM, Martinez MA, Peterman F, Garrido-Mendez A, Poblete-Valderrama F, Díaz-Martinez X. Factores asociados al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en Chile. Nutr Hosp 2018[citado: 21/01/2020];35(2):400-407

Disponible en:http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v35n2/1699-5198-nh-35-02-00400.pdf

32. Pajuelo Ramírez J, Bernui Leo I, José Sánchez González J, Arbañil Huamán J, Miranda Cuadros M, Cochachin Henostroza O, et al. Obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes.An Fac Med.2018 [citado: 21/01/2020]; (79(3):200-5 Disponible en:https://dx.doi.org/10.15381/anales.v79i3.15311http://dx.doi.org/10.15381/anales.

33. Zavala C, Florenzano F. Diabetes y corazón.Rev. Med. Clin. Condes 2015, 26(2): 175-185 Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015000383

34. Monteiro C, Oliveira L, Izar MC, Helfenstein T, Santos AO, Fischer SM , et al.Early Glucometabolic Profile in Patients with Acute Coronary Syndromes and Metabolic Syndrome. Arq Bras Cardiol 2009[citado: 21/01/2020];92(2):89-93

35.Leiva AM, Martinez MA, Peterman F, Garrido-Mendez A, Poblete-Valderrama F, Díaz-Martinez X. Factores asociados al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en Chile. Nutr Hosp 2018[citado: 21/01/2020];35(2):400-407 Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v35n2/1699-5198-nh-35-02-00400.pdf

36. Valladares Mas FC, Valladares Carvajal FJ, Nicolás Cruz Pérez NR.Factores de riesgo coronario modificables en la población de 20-49 años. Rev Cubana Finlay. 2014[citado: 21/01/2020]; 4(2): 200-5Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/272/1298

37. Taka N, Toole M, Nickens MA. La disfunción coronaria microvacular es un impulsor de la atherosclerosis: Un caso de atherosclerosis acelerada en un paciente con aorititis idiopática no diagnósticada y disfunción vascular. Revista del Colegio Americano de Cardiología 2019[citado: 21/01/2020]; 73(9) (Sup 1): 33456-4.

38. Lahoz C, Mostaza JM. La aterosclerosis como enfermedad sistémica. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(2):184-95. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-13099465

39. Montero-Cabezas JM, Frank Vander-Kley F, Karalis I, Schalij MJ. Oclusión agudade la arteria descendente anterior proximal con patrón electrocardiográfico inusual: no todo es ascenso del ST. Rev Esp Cardiol.[Internet]. 2015[citado 20 Feb 2018];68:531–43.Disponible en:https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/45/3134/2293394

40. Fiol Sala Ml, Baye´s de Luna, Carrillo López, García-Niebla. El «patrón de Winter» puede evolucionar a síndrome coronario agudo con elevacióndel segmento ST.Rev Esp Cardiol[Internet].2015[citado 21 Feb 2018];68(11):1039-45. Disponible en:https://www.revespcardiol.org/en-el-patron-de-winter-puede-articulo-S0300893215004327

Gostaria de me apresentar como Editor da RCE-UNITAU, Meu nome é Arcione Ferreira Viagi (http://lattes.cnpq.br/1546647518497478) e tenho a missão de reformular, retomar e fortalecer a revista, nacional e internacionalmente.

Tomei a iniciativa de divulgar no ResearchGate para obter novas submissões de artigos completos inéditos, artigos completos publicados em anais de congressos e relatórios técnicos na área de Ciências Exatas.

Segue uma breve descrição da RCE-UNITAU:

A Revista de Ciências Exatas (RCE), em versão exclusivamente eletrônica, é uma publicação semestral do programa de Pós-Graduação stricto e lato sensu em Engenharia Mecânica da Universidade de Taubaté (SP). Foi criada com os objetivos básicos de atender a demanda para a produção cientí­fica das universidades brasileiras e internacionais, visando estimular o debate acadêmico, divulgação, discussão, critica e referencial sobre a evolução e dinâmica das Ciências Exatas em suas diferentes dimensões no âmbito das atividades públicas ou privadas, focando nos aspectos Sociais, Ambientais e Econômicos para o desenvolvimento sustentável.  A Revista de Ciências Exatas (RCE) é uma revista de orientação pluralista e publica trabalhos que apresentem contribuições originais, teóricas ou empí­ricas, relacionadas ao campo das Ciências Exatas a um programa de pós-graduação em Engenharia, valoriza o desenvolvimento do diálogo interdisciplinar, abrindo espaços para contribuições de outras áreas (saúde, engenharias, arquitetura, psicologia, história, ciências ambientais) que apresentem interface com o projeto central da revista. Encontra-se disponí­vel para colaboradores nacionais e internacionais e possui um conselho editorial variado, distribuí­do por várias instituições e regiões do Brasil e de vários outros países.

Nosso link: http://periodicos.unitau.br/ojs/index.php/exatas/login

Hello, good afternoon. My name is Maria João Soares and I'm a Senior Researcher at Lisbon University (School of Arts and Humanities). I've published to chapters in Historia Geral de Cabo Verde, vols. II e III concerning church history. I will like to read the article concerning Nossa Senhora da Conceição church at Ribeira Grande and similar articles, because have read the one concerning Nossa Senhora da Luz church. Could someone send them to me?

Best regards,

Maria João Soares.

A revisão de literatura mostra que, enquanto abordagem educacional, a modelagem matemática pode ser organizada pedagogicamente por meio de diferentes ciclos de modelagem em ciências e matemática, que vai depender da filiação epistemológica e metodológica do modelador. Nossa hipótese de pesquisa é que, dependendo da organização didática do ciclo de modelagem, é possível desenvolver nos estudantes diversas competências para o letramento científico.

A música para essa pesquisa é memória.

Nesse artigo, realizei um ensaio acerca da emoção da amor a partir das reflexões de Humberto Maturada e a educação de Paulo Freire. A música como salvaguarda da memória a partir dos estudos da história da música (palavra que advém das musas, filhas de Minemósine - deusa da memória) e da neurociência e seus estudos da psiquiatria, será possível pesarmos a educação pelo amor?

Segue o link do artigo:

Boa tarde, estou realizando uma pesquisa sobre como as representações artísticas de vivências maternas ocorreram ao passar da história da arte, sobre como uma mãe dentro desse ambiente totalmente marginalizante da arte consegue ser artista. Porém, ao procurar referências para esse campo me deparo com pouquíssimas fontes, gostaria de saber se conhecem alguma pesquisadora (de preferência brasileira) que trate sobre essas questões que englobam o maternar e a produção artística.

Agradeço desde já!