M. Frey’s research while affiliated with University of Freiburg and other places

Does transmyocardial laser revascularization (TMLR), a new surgical technique for treating patients with otherwise intractable angina pectoris, improve myocardial perfusion, metabolism, and, consequently, function? Patients referred for TMLR, alone or with coronary artery bypass grafting (CABG), were preoperatively evaluated clinically and by treadmill stress testing, echocardiography, ventriculography, radionuclide assessment of perfusion and metabolism, and hemodynamic assessment. Intraoperatively it was decided that some patients only required CABG. Follow-up evaluations were repeated after 6 (n = 40) and 12 months (n = 23) and compared with preoperative values. CABG only was performed in 35 cases, TMLR + CABG in 17, TMLR only in 45. 1-year mortality was 11% in the TMLR, zero in the TMLR + CABG, and 11% in the CABG groups. In all groups a significantly improved CCS angina- and NYHA class was observed immediately after operation and after 6 and 12 months. In all study groups treadmill tolerance (p<0.05) improved, but regional and global function, perfusion at rest, and metabolism were not significantly changed at 6 and 12-months follow-ups. Perfusion studies under stress demonstrated an improvement only in the CABG group after 12 months (p<0.05), whereas in both TMLR groups the lasered ischemic segments remained unchanged. TMLR significantly improves long-term clinical status and treadmill stress tolerance, but appears to have little if any effect upon regional and global function, perfusion, and metabolism.

Patients with unstable angina and reduced left ventricular ejection fraction (LV-EF) represent a high risk group for transmyocardial laser revascularization (TMLR). One-hundred-twenty-six consecutive patients with endstage coronary disease were perioperatively evaluated. TMLR combined with the perioperative use of an IABP was performed in 16 patients (IABP group) with unstable angina, signs of congestive heart failure, and EF<40%. These patients are compared with 39 patients who had significantly fewer signs of congestive heart failure, unstable angina, and were treated with TMLR. Thirty-nine patients with EF>40% (EF>40% group). Perioperative mortality in the IABP group (12.5%) and EF>40% group (5%) was not different (p = ns). Although IABP was preoperatively started, hemodynamic assessment revealed deterioration of LV function shortly after TMLR (p = 0.036) only in the IABP group. Nevertheless, IABP assistance helped to ameliorate LV function after 2 (p = 0.02) and further after 6 hours (p = 0.0003) post-TMLR. In all groups a significantly improved clinical status (p ≤ 0.01) and treadmill tolerance (p < 0.05) was observed 6 and 12 months after operation, whereas cardiac metabolism, perfusion, and function were not significantly changed (p = ns). The reported data support our concept of starting IABP preoperatively in patients with reduced LV contractile reserve. One year after TMLR, patients exhibited improvement in subjective, but not in objective parameters.

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT), next to bleeding complications, is the most important side-effect of heparin therapy in cardiac patients and the most frequently found thrombocytopenia induced by medication. Two types of HIT are distinguished on the basis of both severity of disease, and pathophysiology: type I HIT is an early, transient, clinically harmless form of thrombocytopenia, due to direct heparin-induced platelet aggregation. Thromboembolic complications are usually not seen. No treatment is required. A normalization of platelet count even if heparin is continued is a usual observation. Type II HIT is more severe than type I HIT and is frequently complicated by extension of preexisting venous thromboembolism or new arterial thrombosis. The thrombocytopenia is caused by a pathogenic heparin-dependent IgG antibody (HIT-IgG) that recognizes as its target antigen a complex consisting of heparin and platelet factor IV. Type II HIT should be suspected when the platelet count falls to less than 100,000 per cubic millimeter or less than 50% of the base line value 5 to 15 days after heparin therapy is begun, or sooner in a patient who received heparin in the recent past. The clinical diagnosis of type II HIT can be confirmed by several sensitive assays. In cases of type II HIT, heparin must be stopped immediately. However, if the patient requires continued anticoagulant therapy for an acute event such as deep venous thrombosis, substitution of an alternative rapid-acting anticoagulant drug is often needed. In the authors experience Danaparoid sodium, a low-sulfated heparinoid with a low cross-reactivity (10%) to heparin, can be regarded as an effective anticoagulant in patients with type II HIT. Preliminary experiences with intravenous recombinant hirudin are also encouraging and suggest that this direct thrombin inhibitor will emerge as a valuable alternative treatment for patients who suffer from HIT.

Zusammenfassung Patienten mit instabiler Angina pectoris und reduzierter links-ventrikulärer Ejektionsfraktion (LV-EF) stellen eine Hochrisikogruppe für die Trans-myocardiale Laserrevaskularisation (TMLR) dar. Einhundertsechsundzwanzig Patienten mit schwerer koronarer Dreigefäßerkrankung wurden perioperativ evaluiert. Bei 16 Patienten mit instabiler Angina, Herzinsuffizienzzeichen und einer EF;40% wurde die TMLR perioperativ mit dem Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) kombiniert durchgeführt (IABP-Gruppe). Diese Gruppe wurde mit weiteren 39 Patienten verglichen, welche signifikant weniger Herzinsuffizienzzeichen und instabile Angina aufwiesen, eine EF >>; 40% hatten und ebenfalls mit TMLR behandelt wurden (EF>>;40%-Gruppe). Die perioperative Letalität in der IABP- (12,5%) und der EF>>;40%-Gruppe (5%) zeigte keinen Unterschied (p=ns). Trotz des perioperativen Einsatzes der IABP zeigten die hämodynamischen Parameter ein Absinken der LV-Funktion direkt nach TMLR nur in der IABP-Gruppe auf (p=0,036). Die LV-Funktion konnte jedoch mit Hilfe der IABP nach 2 (p=0,02) und nach 6 Stunden (p=0,0003) verbessert werden. Es konnte gezeigt werden, daß TMLR signifikant den klinischen Status (p≤0.01) und die ergometrische Belastbarkeit (p=0,05) nach 6 und 12 Monaten verbessert, jedoch den Metabolismus, die Perfusion und die Funktion nicht verändert (p=ns).¶ Die analysierten Daten unterstützen unser Konzept, bei Patienten mit reduzierter LV-Funktion mit der IABP präoperativ zu beginnen. Ein Jahr nach TMLR verzeichnen Patienten eine Verbesserung subjektiver, nicht jedoch objektiver Parameter.

Die bisherigen klinischen und experimentellen Ergebnisse der transmyokardialen Laserrevaskulariation (TMLR) als Therapieverfahren für Patienten (Ptn) mit therapierefraktärer koronarer Herzkrankheit sind zum Teil widersprüchlich. Zur Validierung dieser Revaskularisationsmethode bedarf es somit weiterer Untersuchungen. Von September 1995 bis Januar 1998 bestimmten wir die prä-, intra- und postoperative echokardiographische linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und Wandbewegung (WBS) bei 100 Ptn, die sich zur TMLR vorstellen. Echokardiographische Verlaufskontrollen führten wir bei Ptn mit TMLR nach 6 und 12 Monaten (Mn) und bei Ptn mit aortokoronarer Bypass-OP (ACVB) nach 12 Mn durch. Eine singuläre TMLR (Gruppe A) wurde bei 47/100 Ptn durchgeführt, 17/100 Ptn wurden mit TMLR + ACVB (Gruppe B) behandelt und bei 35/100 war eine singuläre ACVB-OP (Gruppe C) zur Revaskularisation ausreichend. Ein Patient wurde herztransplantiert. Ergebnisse Gruppe A: prä-OP LVEF 46,9±9,3%; 1 Woche post-OP 47,7±7,5%, 6 Mn post-OP 46,8±7,6%, 12 Mn post-OP 42,8±9,8%. Gruppe B: prä-OP LVEF 45,3±7,2%; 1 Woche post-OP 43,2±8,3%; 6 Mn post-OP 40,5±12,8%; 12 Mn post-OP 41,1±10,8%. Gruppe C: prä-OP LVEF 40,0±16,5%; 1 Woche post-OP 42,5±8,5%; 12 Mn post-OP 41,1±10,4%. Gruppe A: prä-OP WBS („gelasert“ vs. „nicht-gelasert“) 1,4±0,4 vs. 1,4±0,4; 1 Woche post-OP 1,5±0,4 vs. 1,4±0,4; 6 Mn post-OP 1,5±0,5 vs. 1,4±0,4; 12 Mn post-OP 1,4±0,4 vs. 1,6±0,6. Gruppe B: prä-OP WBS („gelasert“ vs. „nichtrevaskularisiert“) 1,4±0,5 vs. 1,6±0,6; 1 Woche post-OP 1,3±0,3 vs. 1,8±0,6; 6 Mn post-OP 1,5±0,6 vs. 1,8±0,6; 12 Mn post-OP 1,5±0,6 vs. 2,0±0,5. Gruppe C: prä-OP WBS (revaskularisiert vs. nichtrevaskularisiert) 1,5±0,5 vs. 1,5±0,5; 1 Woche post-OP 1,8±0,4 vs. 1,4±0,4; 12 Mn post-OP 1,7±0,4 vs. 1,6±0,3.

Akute Koronar-Syndrome stellen ein heterogenes Krankheitsbild mit einer gemeinsamen Ursache dar: Ruptur oder Einriß eines stabilen atheromatösen Plaques und somit Entstehung eines instabilen Plaques, auf den sich thrombotisches Material auflagern kann. Angioskopisch fand sich bei Patienten mit instabiler Angina pectoris ein weißer oder grauer Thrombus, welcher hauptsächlich aus Plättchen bestand. Die Adhäsion, Aktivierung und Aggregation von Thrombozyten sind ein zentraler Punkt in der Pathophysiologie der instabilen Angina pectoris. Ein pharmakologischer Antagonismus dieses Prozesses ist daher ein vielversprechender Ansatzpunkt für eine antithrombotische Therapie. Aspirin, Ticlopidin und Clopidogrel hemmen die Plättchen-aggregation und vermindern die Häufigkeit kardialer Ereignisse. Diese Pharmaka bewirken jedoch nur eine teilweise Hemmung der Plättchenaggregation. Die Plättchen-Aktivierung durch Agonisten wie Thrombin wird durch sie nicht beeinflußt. Eine effektivere Hemmung der Plättchen-Aggregation ist vorstellbar durch Beeinflussung der gemeinsamen Endstrecke der Plättchen-Aggregation, gesteuert über den Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptor. Für den Einsatz bei Patienten mit instabiler Angina pectoris oder nach PTCA wurden einige Inhibitoren des Glykoprotein IIb/IIIa Rezeptors entwickelt. Dieser Artikel soll eine Übersicht geben über die Ergebnisse klinischer Studien, die den Einsatz von GP IIb/IIIa Rezeptor-Antagonisten bei Patienten mit instabiler Angina pectoris oder nach PTCA betreffen. Außerdem wird die Rolle dieser neuen Wirkstoff-Gruppe bei der Behandlung von Patienten mit akutem Koronar-Syndrom kritisch diskutiert.

Background: Does transmyocardial laser revascularization (TMLR) as a new surgical technique for treating patients with otherwise intractable angina pectoris improve myocardial perfusion or contractility? Methods: Sixty-seven patients transferred for TMLR were evaluated by clinical evaluation, treadmill stress testing, echocardiography, ventriculography, and hybrid positron emission tomography preoperatively and in patients treated with TMLR at 6 and 12 month follow up. Hemodynamic assessment and clinical evaluation were performed perioperatively. Results: In 28/67 cases (42%) CABG, in 9/67 patients (13%) CABG in combination with TMLR (combined group), and in 30/67 patients (45%) only TMLR (sole group) were performed. Perioperative mortality in the sole group was 13%, in the combined group zero, and in the CABG group 11%. In all groups a significantly improved clinical status (p≤0.01) 1 week postoperatively and in TMLR groups also at 6 and 12 months was observed. In the TMLR groups treadmill tolerance (p<0.05) improved, although function, perfusion and metabolism did not change significantly at the 6 and 12 month follow up. Conclusion: TMLR significantly improves clinical status and treadmill stress tolerance, but does not change function, perfusion, and metabolism.