F. Duchene’s research while affiliated with Centre Hospitalier Belfort-Montbéliard and other places

Introduction Le poumon des jacuzzis, ou « hot tub lung », qui peut également toucher les utilisateurs de saunas ou les maîtres-nageurs, est une pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) secondaire à la colonisation de l’arbre bronchique par Mycobacteriim avium intracellulare, puis à une sensibilisation immuno-allergique vis-à-vis de cette mycobactérie. Patients et méthodes Nous rapportons le cas d’un patient se présentant avec un tableau respiratoire fébrile révélant une pneumopathie d’hypersensibilité due à M. avium. Résultats Il s’agit d’un patient âgé de 61 ans, hospitalisé pour une gêne respiratoire inspiratoire profonde évoluant dans un contexte de fièvre prolongée inexpliquée sans frisson avec des clochers fébriles jusqu’à 39 °C et amaigrissement chiffré à 4 kg en 2 mois. On note une utilisation récente du jacuzzi. L’exploration fonctionnelle respiratoire présentait un trouble de la diffusion. Le scanner thoracique a montré un aspect d’alvéolite interstitielle. L’étude du liquide du lavage broncho-alvéolaire a montré une alvéolite lymphocytaire avec présence de M. avium. Les prélèvements microbiologique était négatif, le bilan immunologique et le complément étaient normaux. L’évolution est marquée par la survenue d’une glomérulonéphrite aiguë avec insuffisance rénale (créatine 130 μmol/L) et une protéinurie à 1 g/L. Le patient était traité par une antibiothérapie à visée intracellulaire et une corticothérapie pendant 10 jours avec disparition de la fièvre mais persistance d’une sensation d’essoufflement à l’effort. Après une amélioration rapide de troubles clinique et régression des anomalies biologique, on constate une rechute à l’occasion de la réutilisation du Jacuzzi. L’éviction définitive du jacuzzi permet une guérison avec un recul de 6 mois. Discussion La pneumopathie d’hypersensibilité est une pneumopathie de mécanisme immuno-allergique à médiation humorale et cellulaire, due à l’inhalation chronique de substances antigéniques le plus souvent organiques auxquelles le sujet a été préalablement sensibilisé. M. avium est l’antigène habituellement en cause dans le poumon des jacuzzis, ou « hot tub lung ». Le diagnostic repose sur une combinaison de critères clinique, radiologiques, fonctionnels, cytologiques, et biologiques. L’interrogatoire joue un rôle déterminant dans le diagnostic d’une pneumopathie d’hypersensibilité. Le traitement le plus efficace des PHS repose sur l’éviction antigénique. La corticothérapie est indiquée dans les formes récentes sévères. Conclusion Les PHS sont des maladies rares, de mécanisme immuno-allergique complexe. La pneumopathie d’hypersensibilité due à M. avium est de plus en plus fréquente L’éviction antigénique reste la règle pour espérer une amélioration voire une guérison. L’atteinte extra pulmonaire n’est pas habituelle, notre observation en constitue un exemple probable, suggérant la possibilité d’atteintes systémiques.

Introduction La maladie de Willebrand acquise est une pathologie rare, révélée par des tableaux hémorragiques cutanéomuqueux, d’intensité variable. Elle accompagne en général des hémopathies, mais peut aussi être associée à une gammapathie de signification indéterminée (MGUS) ou une néoplasie tissulaire. Le purpura thrombopénique immunologique est quant à lui une maladie auto-immune également rare, parfois associée à une gammapathie de signification indéterminée. Patients et méthodes Nous rapportons le cas d’un patient présentant un tableau de maladie de Willebrand acquise et de purpura thrombopénique immunologique satellites d’une gammapathie de signification indéterminée et d’un cancer pulmonaire. Résultats Un patient de 70 ans atteint d’une gammapathie de signification indéterminée à IgG lambda découverte en 2011. Ses antécédents comprenaient un tabagisme à 40 paquets-année, une hypertension artérielle, et une cardiopathie ischémique traitée par angioplastie, nécessitant une anti-agrégation plaquettaire. En 2013, le purpura thrombopénique immunologique fut révélé par un purpura et des épistaxis récidivants. Le bilan étiologique notait déjà une gammapathie de signification indéterminée. Devant un taux plaquettaire à 20 g/L, une corticothérapie a été mise en place avec une bonne réponse immédiate, et normalisation du taux plaquettaire. Les anticorps anti-plaquettes étaient négatifs. Au myélogramme, la richesse en mégacaryocytes était normale. En mars 2015, suite à la réapparition d’épistaxis avec en plus un TCA allongé (taux plaquettaire normale) une maladie de Willebrand est mise en évidence. Le TCA ratio était à 1,8, la recherche d’anticoagulants circulants négative, l’antigène Willebrand à 30 % (normale : 42–176 %), une activité Willebrand cofacteur de la ristocétine basse à 11,9 % (normale : 48–240). Il n’y avait pas de déficit en facteur VIII (taux à 93 % [normale : 50–150)]. Concomitamment : une altération de l’état général dont le bilan a mis en évidence un carcinome neuroendocrine à petites cellules avec métastases hépatiques et ganglionnaires. Pour que les examens invasifs puissent être réalisés, le patient a reçu les immunoglobulines polyvalentes (2 g/kg repartie sur 3 à 5 jours). Discussion Compte tenu de la chronologie des évènements, la maladie de Willebrand acquise est très probablement liée à la néoplasie pulmonaire (syndrome paranéoplasique ?). Le patient présentait déjà une pathologie auto-immune (purpura thrombopénique immunologique) sur un terrain prédisposant (gammapathie de signification indéterminée). La prise en charge a été rendue difficile à cause du risque hémorragique élevé (efficacité des immunoglobulines : 3 à 4 semaines). La présence de ses comorbidités à nécessité l’arrêt du traitement antiagrégant, exposant ainsi le patient au risque coronarien. Conclusion L’association d’un purpura thrombopénique immunologique et d’une maladie de Willebrand acquise n’a été que très peu décrite. Leur association augmente le risque hémorragique, ce qui peut rendre difficile la réalisation de certains actes diagnostiques ou thérapeutiques et entraîner des complications graves. Le traitement reste étiologique quand cela est possible. Les immunoglobulines polyvalentes et la corticothérapie s’avèrent efficaces, habituellement transitoirement.

Introduction L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est une pathologie très rare caractérisée par un important polymorphisme clinique et biologique. C’est une maladie de la cellule souche hématopoïétique de nature clonale, due à des mutations punctiformes variées du gène PIG-A se traduisant par un ancrage déficitaires des molécules CD55 et CD59 à la surface de l’hématie, rendant celle-ci très vulnérable à l’action hémolytique du complément. Patiente et méthodes Nous rapportons le cas d’une patiente se présentant avec un authentique tableau de thrombopénie immunologique, révélant une hémoglobinurie paroxystique nocturne. Résultats Une patiente de 63 ans est admise dans le service pour un purpura pétéchial des membres inférieurs. Comme antécédents on retient : une obésité stade 1, une hypertension artérielle essentielle sous monothérapie, une néoplasie de l’endomètre ayant bénéficié d’une chirurgie radicale 4 mois auparavant, précédée par une curiethérapie, une notion de thrombopénie isolée modérée évoluant depuis 2 ans non explorée. Absence de maladie thromboembolique veineuse, absence d’hématurie macroscopique signalée par la patiente. Biologiquement : thrombopénie à 22 G/L, isolée, AAN à 1/160, anticorps anti-plaquettes négatifs, MGUS IgG lambda. Le myélogramme sternal était normal, avec la lignée mégacaryocytes très bien représentées. Au scanner : absence d’organomégalie et d’adénopathies profondes pathologiques. Une corticothérapie à 1 mg/kg est prescrite puis deux perfusion d’immunoglobulines polyvalentes 0,8 g/kg (j1, j3), sans amélioration de la thrombopénie. On propose alors des facteurs de croissance plaquettaires sans amélioration au terme de 4 semaines de traitement. Devant l’apparition d’une anémie modérée hémolytique à Coombs négatif, les explorations sont complétées par une biopsie osteomédullaire et une cytométrie de flux. Les résultats ont permis de conclure à une hémoglobinurie paroxystique nocturne (clone HPN à 35 %) forme aplasique. Un traitement par sérum anti-lymphocytaire et ciclosporine a été mise en place. Discussion Les HPN peuvent se présenter schématiquement sous deux formes : une forme classique comprenant une composante clinique thrombotique (thrombose artérielle et/ou veineuse) intéressant souvent des sites assez inhabituels, et une composante biologique hémolytique, avec anémie associée à d’autres cytopénies habituellement modérées. Une forme aplasique, mise en évidence devant une pancytopénie plus ou moins profonde. Entre les deux formes, le tableau clinico-biologique peut prendre des aspects très variés, comme c’est le cas de notre patiente. Conclusion L’HPN reste une maladie sous diagnostiquée, dont l’existence doit être évoquée devant des thromboses inhabituelles, mais aussi devant des cytopénies idiopathiques, comme des anémies hémolytiques à test de Coombs négatif ou une thrombopénie. Un diagnostic correct est important, car il existe des thérapeutiques efficaces qui peuvent améliorer considérablement la survie de ses patients tel que l’éculizumab dans les formes très hémolytiques.