C. Ohlmann’s research while affiliated with Hôpital d'instruction des armées du Val-de-Grâce and other places

Introduction La chondrocalcinose articulaire diffuse correspond à une calcification des cartilages et fibro-cartilages, en rapport avec des dépôts de cristaux de pyrophosphates de calcium dihydraté. Elle atteint les deux sexes et devient très fréquente après 70 ans avec plus de 30 % des patients atteints par une forme latente. Le tableau clinique classique correspond à la monoarthrite aiguë d’allure goutteuse, préférentiellement du genou. Parfois, la présentation clinique peut s’avérer plus trompeuse comme l’atteste cette observation. Observation Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 90 ans, suivi en médecine interne pour une pemphigoïde bulleuse sous dermocorticoides et méthotrexate 15 mg/semaine. Il présentait pour autres antécédents notables, une ACFA sous AVK, une amputation du tiers fémoral inférieure gauche traumatique sur AVP. Le patient décrivait depuis quelques mois des arthralgies d’horaire inflammatoire des MCP, des IPP et des épaules avec une impotence fonctionnelle relative. Il n’existait aucun signe évocateur d’une vascularite de Horton. Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire franc avec une CRP à 150 mg/mL, une hyperleucocytose à polynucléaires, modérée. Il n’existait pas de trouble ionique, notamment, la calcémie, la calciurie, la kaliémie et la magnésémie étaient normales. L’uricémie était normale. Le bilan microbiologique était non contributif. Le facteur rhumatoïde était fortement positif et les AC anti-CCP étaient négatifs. Le reste du bilan auto-immun était négatif, il n’existait pas de cryoglobulinémie. Le bilan radiologique retrouvait deux géodes des P3 et P2 de la main droite ainsi qu’un liséré calcique intra-articulaire et une calcification des ligaments triangulaires du carpe. L’échographie articulaire objectivait des synovites doppler + des MCP avec des dépôts intra-articulaires très évocateurs de microcristaux. Devant l’absence de synovite clinique, une ponction articulaire diagnostique n’avait pu être réalisée. Le diagnostic retenu était celui d’une poussée diffuse de chondrocalcinose articulaire survenant sur une authentique polyarthrite rhumatoïde. Le patiente était traité par Cortancyl 8 mg/j et Colchicine 1 mg/j. Deux semaines plus tard, il présentait progressivement des chutes répétées avec dérobement des membres et faiblesse généralisée. L’examen clinique objectivait un syndrome tétra-pyramidal. Un scanner du rachis cervical était alors réalisé portant le diagnostic de compression médullaire cervicale en C1/C2 sur panus inflammatoire et syndrome de la dent couronnée. Le patient était alors immobilisé par un collier cervical et traité par une corticothérapie systémique 1 mg/kg/j. L’évolution était très lentement favorable après 15 jours de traitement, la corticothérapie était diminuée à 8 mg par jour, tandis que le méthotrexate était poursuivi. Les diagnostics d’hémochromatose, d’hyperparathyroïdie primaire et de maladie de Wilson étaient éliminés. Discussion Le syndrome de la dent couronné est une complication rare de la chondrocalcinose, atteignant préférentiellement les femmes, après 75 ans dans 61 % des cas. La triade clinique associe une cervicalgie avec raideur de nuque, une céphalée et de la fièvre. Le plus souvent il existe un syndrome inflammatoire marqué. Le diagnostic de certitude repose sur le scanner du rachis cervical mettant en évidence une calcification arciforme du ligament transverse d’atlas. Cet aspect traduit dans 80 % des cas des dépôts de pyrophosphates de calcium. L’évolution est le plus souvent favorable, sans séquelle. Il existe un risque de complication non négligeable avec une évolution vers une érosion, un spondylolisthésis, une subluxation de C1/C2, avec de rares compressions médullaires rapportées. La difficulté de la prise en charge repose sur les nombreux diagnostics différentiels évoqués devant la triade classique, et les examens parfois invasifs réalisés. Une authentique polyarthrite rhumatoïde est parfois associée. L’évolution est souvent favorable en 2 semaines sous traitement par Colchicine et corticothérapie à faible dose. Les AINS sont efficaces mais leur utilisation est limitée par les comorbidités des patients atteints. L’utilisation des anti-IL1 R est rapportée par certaines équipes, sur des poussées généralisées et très inflammatoires, avec une grande efficacité. Conclusion La triade clinique cervicalgie postérieure, céphalée et fièvre chez un sujet âgé, aux antécédents de rhumatisme microcristallin doit faire évoquer le diagnostic de poussée de chondrocalcinose articulaire atlo-axoïdienne ou syndrome de la dent couronnée. Certaines formes particulièrement inflammatoires peuvent se compliquer d’une compression médullaire non chirurgicale.

Introduction L’émergence de bactéries multi-résistantes, notamment en milieu hospitalier, contraint à utiliser de nouveaux antibiotiques de la famille des carbapénèmes de plus en plus fréquemment. Cependant ces molécules sont moins connues, et leur prescription chez les sujets fragiles, malgré leurs précautions d’emploi, nécessite une certaine vigilance quant à leurs effets secondaires parfois ignorés des instances de pharmacovigilance. Observation Un patient de 68 ans traité depuis 16 jours par ertapénème (1 g par jour) pour une pyélonéphrite aiguë à Klebsiella pneumoniae BLSE sur Bricker, est adressé pour un syndrome confusionnel non fébrile avec hallucinations visuelles et syndrome extrapyramidal évoluant depuis 3 jours. Ce patient fragile est également porteur d’une iléostomie au débit non contrôlé (≥ 4 litres/j) et responsable d’une déshydratation extracellulaire sévère compliquée d’une insuffisance rénale aiguë (clairance estimée à 19 mL/min selon le MDRD). L’IRM cérébrale est non contributive, et la ponction lombaire retrouve une cellularité à 5/mm³ et une protéinorachie à 0,16 g/L. L’EEG ne retrouve pas d’élément de comitialité. Une étiologie infectieuse est rapidement éliminée par les prélèvements microbiologiques, et une cause métabolique est infirmée par l’évolution très prolongée du tableau, malgré la correction de la déshydratation et de l’insuffisance rénale. Une encéphalopathie toxique à l’ertapénème est alors suspectée et l’évolution est marquée par un coma avec insuffisance respiratoire neurologique centrale. L’antibiothérapie est interrompue dès la prise en charge initiale, un traitement symptomatique et des soins de support sont administrés. L’évolution est tardivement favorable en 2 semaines avec une résolution totale des signes neurologiques et des anomalies EEG. Le traitement antibiotique par Ertapénème est tenu pour responsable sur des critères d’imputabilité intrinsèque et extrinsèque. Une déclaration en pharmacovigilance est réalisée. Discussion La neurotoxicité des carbapénèmes est habituellement rapportée sous forme de convulsions notamment chez des patients présentant des troubles préexistants du système nerveux central et/ou une fonction rénale altérée [1]. L’encéphalopathie liée aux carbapénèmes et notamment à l’ertapénème est une complication rare et souvent ignorée. Seules de rares observations sont rapportées dans la littérature [2]. Le plus souvent, le tableau survient au cours d’un traitement prolongé par ertapénème (1 g/j) chez des patients présentant une défaillance rénale sévère. Les symptômes apparaissent généralement 3 à 7 jours après le début du traitement. L’IRM cérébrale est normale, l’encéphalopathie se traduit par un ralentissement du rythme de base à l’EEG. La PL peut montrer une méningite toxique lymphocytaire. La résolution spontanée est observée plus généralement 2 jours après l’arrêt du traitement. Toutefois, l’insuffisance rénale sévère (clairances ≤ 15 mL/min) expose à des formes prolongées jusqu’à 2 semaines. L’évolution sur le plan neurologique semble toujours favorable [2,3]. Le diagnostic repose sur un dosage plasmatique pharmaceutique [4]. Une déclaration en pharmacovigilance est nécessaire, afin d’améliorer la connaissance de ces nouveaux antibiotiques. Un ajustement des doses d’ertapénème est impératif chez les patients insuffisants rénaux avec une clairance < 30 mL/min [1]. Conclusion L’encéphalopathie toxique à l’ertapénème est une complication rare, survenant chez des sujets fragiles, insuffisants rénaux. L’évolution parfois prolongée expose aux complications associées au coma, notamment de détresse respiratoire, tandis que le tableau neurologique semble de résolution spontanée et sans séquelle. Il s’agit d’un effet secondaire grave méconnu des cliniciens. L’utilisation de cette molécule chez les sujets fragiles impose une vigilance, et une diminution de la posologie semble indispensable. La déclaration en pharmacovigilance des cas observés est fondamentale afin d’améliorer la connaissance des ces nouveaux antibiotiques.

Introduction L’anémie par érythroblastopénie est classique au cours de l’infection aiguë par parvovirus B19, notamment en cas d’hémoglobinopathie sous-jacente. Cependant, d’autres mécanismes d’anémie peuvent être impliqués et d’autres cytopénies peuvent survenir. Cette observation illustre l’association d’une thrombopénie associée à une anémie hémolytique auto-immune au cours d’une infection aiguë par le ParvovirusB19. Observation Un homme de 90 ans, caucasien, ayant comme principaux antécédents une fibrillation atriale sous AVK, un adénome de prostate, une BPCO post-tabagique et une exérèse de mélanome de l’oreille un an auparavant, est adressé pour une thrombopénie d’installation brutale à 26 000/mm³ associée à un purpura modéré. Secondairement apparaît une anémie hémolytique avec chute de l’hémoglobine de 4 g/dL en 5 jours, sans saignement extériorisé, et stigmates d’hémolyse : LDH à 476 UI/L, haptoglobine effondrée à 0,03 g/L et hyperbilirubinémie libre. L’anémie est à tendance macrocytaire et régénérative (VGM 97 fl, réticulocytose à 120 000/mm³). Il existe par ailleurs une conjonctivite bilatérale, des arthralgies des épaules et un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 103 mg/L, associée à une lymphopénie à 1200/mm³. Le bilan bactériologique est négatif. Le myélogramme est normal, plaidant pour une origine périphérique à cette bicytopénie. Le test de Coombs érythrocytaire est positif en IgG. Il n’existait pas d’argument pour une microangiopathie thrombotique (pas d’atteinte rénale ni hépatique, pas de schizocyte au frottis, une activité ADAMTS13 normale), pas de déficit en G6PD et la recherche de clone d’hémoglobinurie paroxystique nocturne était négative. Les Ac antinucléaires et les ANCA étaient négatifs, et le complément non consommé. Une origine paranéoplasique a été envisagée, mais la TDM thoraco-abdomino-pelvienne et le TEP ont infirmé cette hypothèse. Les Ac anti-PF4 étaient négatifs. La sérologie parvovirus B19 réalisée à j15 est positive en IgM et faiblement en IgG signant le diagnostic d’infection aiguë. L’évolution clinico-biologique est spontanément favorable en 2 semaines, avec normalisation de la NFS et disparition des signes biologiques d’hémolyse. Discussion Le tableau classique de la primo-infection au parvovirus B19 comporte une polyarthrite périphérique et axiale, spontanément résolutive, un rash cutané, des dysethésies et un prurit [1]. Toutefois, le diagnostic doit également être envisagé dans une gamme plus large de situations cliniques ou biologiques : œdème, cytopénies aiguës, purpura vasculaire, troubles neuro-ophtalmologiques ou hépatite. Ainsi, une thrombopénie modérée et spontanément résolutive est fréquente (40 %des patients) au cours de l’infection aiguë par le parvovirus B19 [2]. L’anémie observée est le plus souvent due à une érythroblastopénie, qui peut passer inaperçue en l’absence d’hémoglobinopathie sous-jacente [3]. Un mécanisme hémolytique auto-immun est décrit au cours de nombreuses infections virales ou bactériennes : EBV, CMV ou Mycoplasma pneumoniae plus fréquemment, et plusieurs cas associés au PVB19 ont été rapportés [1]. Le mécanisme d’induction de cytopénies auto-immunes, touchant une ou plusieurs lignées, pourrait reposer sur la protéine virale NS1, via l’activation du promoteur régulant l’expression du TNFα et de l’IL6 et aboutissant à la libération accrue de cytokines pro-inflammatoires. Plusieurs autres types de manifestations auto-immunes ont été rapportés au cours de l’infection à parvovirus B19, comme l’apparition d’un syndrome des anticorps antiphospholipides. Chez le sujet immunocompétent, un traitement symptomatique est suffisant. Le pronostic reste globalement bon, avec correction spontanée des cytopénies. Dans les formes d’hémolyse chronique ou prolongée, certaines équipes ont recours aux IgIV. Conclusion L’infection aiguë par le parvovirus B19 peut se traduire par des tableaux clinico-biologiques trompeurs et aspécifiques. La classique érythroblastopénie est fréquemment remplacée par des cytopénies uni ou multilignées d’origine périphérique, de mécanisme auto-immun. La sérologie du parvovirus B19 fait partie du bilan étiologique de toute cytopénie. L’évolution hématologique est le plus souvent spontanément favorable avec normalisation de tous les paramètres de l’hémogramme. Le spectre des manifestations cliniques et biologiques liées à la primo-infection par le parvocirus B19 chez le sujet immunocompétent est varié et trompeur.