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Strahlenther Onkol 2003 · No. 12 © Urban& Vogel
Strahlentherapie
und Onkologie
Originalarbeit
Strahlentherapie beim Morbus Ledderhose –
Indikation und klinische Ergebnisse
Michael Heinrich Seegenschmiedt, Mared Attassi
1
Hintergrund: Der Morbus Ledderhose (ML) ist eine hyperproliferative Erkrankung der Plantaraponeurose, die dem Morbus Dupuy-
tren (MD) sehr ähnlich ist. Wir prüften, ob eine Bestrahlung die Symptome lindern und die Progression der Erkrankung aufhalten
kann.
Patienten und Methoden: Von Juni 1996 bis Dezember 2002 wurden zwölf Frauen und 13 Männer im Alter von 9–76 (median
56) Jahren mit symptomatischem ML bestrahlt und mindestens 1 Jahr kontrolliert. Insgesamt wurden 36 Füße (16 rechts, 20
links) bestrahlt, da elf Patienten beidseits einen Befall hatten. Zwölf (48%) Patienten hatten auch einen MD. An 36 Füßen lagen
63 Knoten (mit 0,5–6,5 cm Größe) und an 13 (52%) Füßen 20 Stränge (mit 1–4 cm Länge) vor. Zusätzlich bestanden 14-mal
(56%) starke Fußschmerzen, achtmal (32%) Probleme beim Laufen, zwölfmal (48%) andere Symptome (Druck, Schwellung, Span-
nung). Die Orthovolt-Radiotherapie erfasste alle tastbaren Knoten und Stränge. Es wurden zwei Serien zu je 5 x 3 Gy pro Woche
(gesamt: 30 Gy) im Abstand von 8–12 Wochen gegeben. Die Auswertung erfolgte am Ende der RT, nach 3 und 12 Monaten und zu-
letzt im Dezember 2002. Primärer Endpunkt war die Vermeidung einer Progression bzw. Operation; sekundäre Endpunkte waren
mehrere objektive morphologisch-funktionelle sowie subjektive Parameter (Visuelle Analogskala (VAS)).
Ergebnisse: Nach 38 (12–67) Monaten medianem FU war kein Fuß progredient oder musste operiert werden. Bei 11 von 36 (44%)
Füßen nahm die Zahl (minus 16) oder die Größe der Knoten und bei 7 von 13 (54%) Füßen die Zahl (–9) oder die Länge der Strän-
ge ab; normale Gehfunktion erreichten sechs von zwölf (50%) Füßen; die Schmerzen verschwanden ganz oder teilweise bei 9 von
15 (60%) Füßen, die übrigen Symptome verschwanden bei 8 von 18 (44%) Füßen. Für 28 von 36 (78%) Füßen gaben 20 (80%)
Patienten eine Besserung an, die übrigen blieben stabil. Die Verbesserung erreichte im Median 50% (0–100%) auf der VAS. Die
Nebenwirkungen waren insgesamt gering: Während und bis zu 3 Monaten nach der RT hatten fünf (14%) Füße eine leichte Haut-
rötung (CTC 1°) im RT-Feld; bei drei (8%) Füßen blieb die Haut langfristig (> 12 Monate) trocken.
Schlussfolgerungen: Die Bestrahlung ist bei ML wirksam und sollte noch vor einer Operation eingesetzt werden. Knoten, Strän-
ge und Symptome können sich zurückbilden. Langzeitstudien und prospektive multizentrische Studien müssen diese Resultate
noch bestätigen.
Schlüsselwörter: Morbus Ledderhose · Plantarfibromatose · Fibromatosis plantaris · Morbus Dupuytren · Weichteiltumor ·
Nicht maligne Erkrankung · Radiotherapie · Klinische Studie
Strahlenther Onkol 2003;179:847–53
DOI 10.1007/s00066-003-0994-3
Radiation Therapy for Morbus Ledderhose – Indication and Clinical Results
Background: Morbus Ledderhose (ML) is a rare hyperproliferative disorder of the plantar aponeurosis which is similar in its clin-
ical course to Morbus Dupuytren (MD). We examined whether radiotherapy (RT) can effect symptoms and prevent disease pro-
gression.
Patients and Methods: From June 1996 to December 2001, 25 patients (12 female/13 male) aged 9–76 (median: 56) years had
radiotherapy (RT) for symptomatic ML. Follow-up (FU) was at least 1 year. 36 feet (16 right/20 left) were treated, as eleven pa-
tients had bilateral disease. Twelve (48%) patients had MD. There were 63 nodules (with 0,5–6,5 cm diameter) on all feet and 20
cords (with 1–4 cm length) on 13 (52%) feet prior to RT. 21 (84%) patients had one or more signs: 14 (56%) severe local pain,
eight (32%) walking difficulties, twelve (48%) other symptoms, pressure or tension sensation. The RT field involved all nodules
and cords plus safety margin. Two RT-series were applied (each 5 3 Gy in 1 week) separated by 8–12 weeks up to a total dose
of 30 Gy. Evaluation was performed at the end of RT, after 3 and 12 months FU and in December 2002. The primary endpoint was
prevention of disease progression and avoidance of surgery. Secondary endpoints were objective changes of morphological and
functional parameters and patient’s satisfaction measured on a visual analogue scale (VAS).
Results: With a median FU of 38 (12–67) months no patient experienced progression or underwent surgery: 11 of 36 (44%) feet
had a reduced number (overall: – 16) or size of nodules, 7 of 13 (54%) feet had a reduced number (overall: –9) or length of cords;
Eingang: 21. Januar 2002; Annahme: 26. August 2003
1
Klinik für Radioonkologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, Alfried-Krupp-Krankenhaus, Essen, Deutschland.
Seegenschmiedt MH, Attassi M. Radiotherapie bei Morbus Ledderhose
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Einleitung
Morbus Ledderhose (ML) oder Fibromatosis plantaris ist eine
seltene Erkrankung der Plantaraponeurose [6], die 1897 erst-
mals beschrieben wurde [24]. Der ML ist klinisch und (patho-)
histologisch dem Morbus Dupuytren (MD) sehr ähnlich, was
die Bezeichnung „Dupuytren’sche Erkrankung der Plantar-
faszie“ unterstreicht [9]. Die höhere Inzidenz in der kaukasi-
schen Rasse und hereditäre Disposition, ein zeitgleich oder
später auftretender MD, Morbus Peyronie (MP) oder Knö-
chelpolster an Fingern („Knuckle Pads“) weisen auf ähnliche
Pathomechanismen für diese hyperproliferative Bindegewebs-
erkrankung hin [8, 10, 14, 38, 45].
Die Fibroblasten der Plantaraponeurose proliferieren
und können die Haut und tiefere Strukturen der Fußsohle in-
filtrieren. Ätiologie und Pathogenese des ML sind noch un-
klar. Neben der genetischen Disposition werden traumatische,
neuropathische, metabolische, endokrine, infektiöse und auto-
immune Ursachen und Arthropathien diskutiert [10, 14, 20].
Der ML tritt bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Das
einseitige Vorkommen überwiegt. Erste Symptome treten ab
der vierten Dekade auf; der Häufigkeitsgipfel liegt in der fünf-
ten und sechsten Dekade; Kinder und Jugendliche sind selten
betroffen [17, 31].
Es gibt drei Krankheitsphasen:
1) die proliferative Phase mit hoher Fibroblastenaktivität und
intensiver Zellproliferation; im Gewebe treten Makropha-
gen und perivaskulär zahlreiche Entzündungszellen auf
[11, 42]; das Typ-III-Kollagen überwiegt [16];
2) die Involutionsphase bestimmen reparative Vorgänge; im
Gewebe treten Myofibroblasten auf, die Knoten- und
Strangbildung einleiten [15, 19];
3) in der Residualphase kommt die Fibroblastenaktivität zum
Erliegen; das eingelagerte Kollagen reift unter klinisch
deutlicher Verhärtung und ggf. Kontraktur des Gewebes
aus; funktionelle Störungen am Fuß mit Gangstörungen
sind die Folgen [10, 14].
Klinisch erscheinen die Knoten und Stränge an der
ganzen Fußsohle, bevorzugt medial, im Bereich der nicht ge-
wichtstragenden Fußsohle (erster bis dritter Zehenstrang)
(Abbildung 1). Weitere Symptome sind lokale oder ausstrah-
lende Schmerzen und lokale Schwellungszustände. Die Gang-
funktion kann erheblich beeinträchtigt sein. Selten entwi-
ckeln sich wie beim MD auch Kontrakturen am Hohlfuß [10,
12]. Zur Diagnose führen Ultraschall und Kernspintomogra-
phie (T2-Gewichtung). Bei unklarem Befund und zur Ab-
grenzung gegen Tumoren ist eine lokale Biopsie notwendig.
Die Therapie reicht von Abwarten bei geringen Sympto-
men bei jüngeren Patienten [17] über konservative Maßnah-
men, z.B. Orthesen und Kortikoidinjektionen [29], bis hin zu
chirurgischen Maßnahmen, doch deren Langzeitresultate sind
durch hohe Komplikations- und Rezidivraten gekennzeichnet
[2, 4, 6, 13, 18, 25, 30, 44]. Rezidive bzw. neue Knoten treten oft
an Schnitträndern und in gewichtstragenden Regionen des
Fußes mit schmerzhafter Gangstörung auf. Zur Strahlenthera-
pie bei ML liegen bislang keine Daten vor, doch ist die Proli-
ferationshemmung bei den Fibromatosen und anderen hyper-
proliferativen Erkrankungen wie z.B. dem Keloid oder dem
MD gut nachgewiesen [34, 39].
In dieser prospektiven Phase-II-Studie wurde analog zur
Therapie beim MD vorgegangen. Primäres Ziel war es, die
Symptome der Erkrankung durch Bestrahlung zu verringern
oder zu beseitigen und das Fortschreiten zu vermeiden, um
später evtl. Operationen zu umgehen. Daher wurde das glei-
che Bestrahlungskonzept eingesetzt, das sich beim MD be-
währt hat [21, 36].
Patienten und Methoden
Patienten/Füße
Von Juni 1996 bis Dezember 2002 wurden 32 Patienten mit
ML in unserer Klinik vorgestellt; davon wurden zwölf Frauen
und 13 Männer im Alter von 9 bis 76 Jahren (median 56 Jahre)
wegen Symptomen und subjektiver Beeinträchtigung be-
strahlt und für mindestens ein Jahr nachbeobachtet. Patienten
mit geringen Symptomen oder sehr kleinen Knoten wurden
nicht behandelt. Bei elf Patienten waren beide Füße betroffen;
insgesamt wurden so 36 Füße (16 rechts/20 links) bestrahlt.
gait was improved in six of twelve (50%) feet; pain was reduced or had completely disappeared in 9 of 15 (60%) feet, and other
symptoms disappeared in 8 of 18 (44%) symptomatic feet. 20 (80%) patients regarded 28 of 36 (78%) treated feet as improved
and 8 (22%) in stable condition. The median relative improvement stated by patients on the VAS was 50% (0–100%).
Treatment side effects were minimal: During and within 3 months of the RT course only a slight erythema (CTC 1°) was seen in five
treated lesions, while dry skin changes within the RT portal were observed in three cases (11%) in long term FU (> 12 months).
Conclusions: Radiotherapy is effective in treating ML and may prevent otherwise necessary surgical interventions. Nodules, cords
and symptoms regress, but long-term outcome of at least 5 years has to be awaited. Prospective phase III studies should confirm
these results.
Key Words: Morbus Ledderhose · Plantar Fibromatosis · Fibromatosis plantaris · Morbus Dupuytren · Soft Tissue Tumor .
Non-malignant Disease · Radiotherapy · Clinical Study
Seegenschmiedt MH, Attassi M. Radiotherapie bei Morbus Ledderhose
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Zwölf Patienten hatten neben dem ML noch einen MD, zwei
typische Knöchelpolster („Knuckle Pads“) und einer eine In-
duratio penis plastica (MP).
Klinische Symptome
Alle Symptome waren spontan und ohne ersichtliches Trauma
aufgetreten. Den Beginn und die Dauer vor Beginn der Ra-
diotherapie konnten viele Patienten nur grob abschätzen; die
symptomarme Spanne reichte von 0,5–6 Jahre (median 2 Jah-
re). Sämtliche Füße wiesen vor RT-Beginn 63 Knoten (Span-
ne 1–5 Knoten) im Mittel von 2,4 cm (Spanne 0,5–6,5 cm) Grö-
ße auf; 13 (36%) Füße hatte insgesamt 20 tastbare Stränge
(Spanne 0–3 Stränge) mit einer mittleren Länge von 2,5 cm
(Spanne 1–4 cm). Weitere Symptome bestanden bei 15 (60%)
Patienten mit Schmerzen an der Fußsohle (20 Füße; 56%),
acht (32%) hatten Gehstörungen (12 Füße; 33%), zwölf (48%)
andere Symptome, z.B. Schwellung, Spannungs-/Druckgefühl,
Missempfindung in Ruhe (18 Füße; 50%). Viele Patienten
trugen spezielles Schuhwerk (z.B. Sandalen, orthopädische
Schuhe); Beruf und Freizeit waren z.T. stark beeinträchtigt.
Relevante Patienten- und Krankheitsmerkmale der Patienten
fasst Tabelle 1 zusammen.
Radiotherapie
Außer einem 9 Jahre alten Jungen wurde alle Patienten am
Orthovolt-Gerät (Philips 250, Hamburg; Gulmay Medical,
Bristol, UK) bestrahlt. Zur RT-Planung wurden die tastbaren
Knoten und Stränge und das Bestrahlungsfeld auf der Haut
(Abbildung 1) bzw. auf Klarsichtfolie mit Filzstift markiert. Die
Verifikation erfolgte mit Ultraschall, die anatomische Doku-
mentation mit Foto oder Fotokopie [21, 36]. Im Zielvolumen
wurden alle tastbaren Knoten und Stränge mit Sicherheitsab-
stand erfasst: 1 cm lateral; 2 cm proximal/distal der Läsionen
(Abbildung 1). Die individuelle Feldanpassung erfolgte mit
Bleigummi-Absorbern (3 mm Dicke; 3% Transmission). Die
Referenzdosis wurde in der mittleren Tiefe der Läsion festge-
legt, z.B. an der Hautoberfläche bei oberflächlichen Läsionen.
Bei großen und dicken Läsionen wurde die Tiefe im Ultra-
schall bestimmt, um die Referenztiefe individuell anzupassen.
Die Bestrahlung am Orthovolt-Gerät erfolgte mit 150 kV/
20 mA und 4-mm-Aluminiumfilter. Es wurden Tuben von 8
10 oder 10 15 cm
2
bei Fokus-Haut-Abstand von 40 cm ver-
wendet. Bestrahlt wurde im Stehen mit 90° im Knie abgewin-
keltem Bein und nach hinten auf den Tisch aufgelegtem Fuß
oder in Bauchlage. Zum Strahlenschutz wurde eine 3 mm di-
cke Bleischürze im Beckenbereich angelegt. Das RT-Konzept
umfasste – analog zur Therapie des MD – insgesamt 2 RT-
Serien zu je fünf Fraktionen mit 3 Gy Einzeldosis (15 Gy pro
Woche) im Abstand von 8–12 Wochen (Gesamtdosis: 30 Gy).
Beurteilung des Therapieansprechens
Patienten wurden vor Beginn und am Ende der RT-Serie,
nach 3 und 12 Monaten und aktuell (Dezember 2002) evalu-
iert. Primärer Endpunkt war die Verhinderung der Progres-
sion der Läsion(en) im bestrahlten Gebiet bzw. die Vermei-
dung einer Operation. Sekundär wurden morphologische und
funktionelle Parameter erfasst: Zahl und Konsistenz von Kno-
ten und Strängen sowie Gehfunktion (objektive Parameter).
Das Ansprechen der Symptome beurteilten die Patienten
selbst mittels visueller Analogskala (VAS; 0–100) für einzelne
Symptome und das Gesamtbefinden als Verbesserung bzw.
Verschlechterung. Akute Nebenwirkungen wurden nach
Common-Toxity-Criteria-(CTC)-Konzept beurteilt [37].
Als „vollständige Besserung“ wurde das völlige Ver-
schwinden der klinisch dokumentierten Knoten, Stränge bzw.
subjektiven Symptome und die Wiedererlangung der vollen
Funktion des Fußes gewertet; als „wesentlich gebessert“ wur-
de der Rückgang der Knoten, Stränge bzw. klinischen Symp-
tome und eine Besserung der Gehfunktion um über 50%
angesehen; Läsionen ohne Rückgang von Knoten, Strängen
und Symptomen bei unveränderter Gehfunktion wurden als
„stabil“ gewertet. Die Zunahme der Zahl und Größe von
Knoten, Strängen oder Symptomen bzw. die Verschlechte-
rung der Gehfunktion und/oder jede durchgeführte operative
Maßnahme wurden als „Therapieversagen“ eingestuft.
Statistik
Relevante Patienten- und Krankheitsparameter wurden mit
Median, Mittelwert, Standardabweichung und Spanne für ste-
tigen Parameter beschrieben; Absolut- und Prozentwerte wur-
den für alle kategorialen Variablen verwendet. Unterschiede
von Gruppenhäufigkeiten wurden mit exaktem Fisher- und
χ
2
-Test geprüft. Mittelwerte von Gruppenhäufigkeiten wur-
den mit Student-t-Test verglichen. Abhängigkeiten von kon-
tinuierlichen Variablen wurden mit Pearsons-Koeffizienten
beschrieben [5].
Abbildung 1. Typisches RT-
Feld im medialen Anteil des
rechten Hohlfußesmit gro-
ßem Sicherheitsabstand
nach proximal/distal (2cm)
sowie medial/lateral (1cm);
zusätzlichbestehteineFuß-
warze im Bereich des linken
Fußballens D3/4.
Figure 1. Typical RT-portal
at the medial concavity of
the right foot with large
safety margin in proximal/
distal (2 cm) and medial/
lateral (1 cm) direction; ad-
ditionally plantar wart is
recognized in the left D3/4
ball of foot.
Seegenschmiedt MH, Attassi M. Radiotherapie bei Morbus Ledderhose
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Ergebnisse
Primärer Endpunkt
Die mediane Nachbeobachtung bis zum 31. Dezember 2002
betrug 38 Monate (Spanne 12–67 Monate; median: 42 Mona-
te). Bis dahin hatte kein Patient oder Fuß ein Fortschreiten der
Symptome entwickelt oder war operiert worden. Das primäre
Therapieziel, die Progression der Erkrankung zu vermeiden,
wurde somit bei allen 36 (100%) Füßen erreicht. Zu diesem
Zeitpunkt zeigten 5 von 25 (20%) Patienten bzw. 8 von 36
(22%) Füßen einen stabilen Befund; 20 (80%) Patienten bzw.
28 (78%) Füße waren in einem oder mehreren Befunden oder
Symptomen rückläufig im Vergleich zur Ausgangssituation.
Tabelle 1 fasst die Resultate für alle Patienten und Füße zum
Zeitpunkt der letzten Nachsorgeuntersuchung zusammen.
Langzeit Follow-Up (Stand 31.12.2002) An- An- An- An- An- An- An- An-
sprechen sprechen sprechen sprechen sprechen sprechen sprechen sprechen
Pat. Nr. Pat Sex Alter Verlauf Seite Knoten(N) Knoten(D) Strang(N) Strang(L) Schmerz Gang Sonstige Subjektiv(%)
1BBW 58 64 R 0 0 Kein Kein CR Kein Kein –50%
L0 0 Kein Kein CR Kein Kein –50%
2BSW 60 62 L 0 0 Kein Kein Kein Kein Kein –50%
3DHW 46 64 L –1 –2 0 0 = NC Kein Kein –30%
4HDM6761 L –4 0 0 0 CR CR CR –100%
5EUW 56 60 R 0 0 Kein 0 = NC Kein Kein = NC
6ESW6364 L 0 0 –2 0 CR CR CR –100%
7KLW7662 R –1 0 –2 –2 CR CR Kein –75%
8KHM 65 61 L 0 –1 Kein Kein = NC Kein Kein –30%
9LHM 67 60 R –1 –1 Kein Kein Kein Kein CR –50%
L–1–2Kein Kein Kein Kein CR –50%
10 MU W 65 63 R –1 –2 Kein Kein Kein Kein = NC –50%
L–10Kein Kein Kein Kein = NC –50%
11 SH W 52 60 R 0 0 Kein Kein CR Kein Kein –100%
L0 0 Kein Kein PR Kein Kein –100%
12 PU M 41 67 R –1 –1 Kein Kein Kein = NC Kein –60%
L0 0 Kein Kein Kein = NC Kein –60%
13 SA M 76 36 R 0 –1 0 –2 = NC = NC = NC –30%
L0 –1 0 –2 = NC = NC = NC –30%
14 WE W 63 38 L 0 0 –2 0 CR Kein CR –80%
15 PS W 31 37 R –2 0 Kein Kein = NC Kein = NC –30%
16 SM W 54 32 L –2 0 0 0 Kein Kein = NC –30%
17 JF M 9 30 R –1 –3 Kein Kein CR CR Kein –40%
18 DN M 51 19 L 0 0 –1 0 CR Kein CR –80%
19 PG M 49 24 L 0 –1 Kein Kein = NC Kein Kein –60%
20 JT M 44 22 R 0 0 Kein Kein Kein Kein Kein –10%
L0 0 Kein Kein Kein Kein Kein –10%
21 RF M 56 13 R 0 0 –1 –1 CR CR CR –60%
L–1 –2 –1 –1 CR CR CR –60%
22 MK M 34 14 R 0 0 Kein Kein Kein Kein Kein = NC
23 KM M 41 13 R 0 0 Kein Kein Kein Kein Kein = NC
L0 0 Kein Kein Kein Kein Kein = NC
24 LM W 62 12 R 0 0 Kein Kein Kein Kein = NC –50%
L0 0 Kein Kein Kein Kein = NC –50%
25 CK M 54 12 R 0 0 0 0 = NC = NC = NC = NC
L0 0 0 0 = NC = NC = NC = NC
Summe 12 1340 1050 11 B –17 –17 –9 –8 9 NC 6 NC 10 NC 6 x NC
Median W 56 38 9 L0 0 0 0 1 PR 0 PR 0 PR –0,50
Min 13 9125 R–4 –3 –2–211 CR 6 CR 8 CR –1,00
Max M 76 67 0 0 0 0 15 kein 24 kein 25 –0,10
keine Sym
Mittelwert 53,60 42,00 –0,42 –0,47 –0,69 –0,57 –0,54
Tabelle 1. Therapieansprechen bei der letzten Nachbeobachtung (Dezember 2002). N: Anzahl (Knoten/Strang); D: Durchmesser in cm (Knoten);
L: Länge in cm (Strang). M: männlich; W: weiblich. L: linke Seite; R: rechte Seite. CR: komplettes Ansprechen; NC: keine Änderung von Symptomen;
: Rückgang von Symptomen.
Table 1. Treatment response at last follow-up examination (December 2002). N: number (nodules/cords); D: diameter [cm] (nodule); L: length
[cm] (cord). M: male; W: female. L: left side; R: right side. CR: complete response; NC: no change of symptoms; : regression of symptoms.
Seegenschmiedt MH, Attassi M. Radiotherapie bei Morbus Ledderhose
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Sekundäre Endpunkte
Anzahl und Größe der Knoten nahmen ab: Insgesamt verrin-
gerte sich die Zahl von 63 auf 46 (–17; 27%) Knoten; betroffen
waren zehn (40%) Patienten (Nr. 3, 4, 7, 9, 10, 12, 15, 16, 17,
21) bzw. elf (31%) Füße. Die Größe der Knoten nahm im Mit-
tel um 1,5 cm (Spanne 1–3 cm) ab. Die übrigen 15 Patienten
bzw. 25 Füße blieben stabil, d.h. kein Knoten vergrößerte sich
bzw. neue Knoten traten nicht auf. Auch die Zahl und Größe
der Stränge verringerte sich von 20 auf 11 (– 9; 45%) Stränge;
dies betraf fünf (50%) Patienten (Nr. 6, 7, 14, 18, 21) bzw.
sechs (46%) Füße. Ihre Länge reduzierte sich im Mittel um 1,5
cm (Spanne 1–2 cm). Die übrigen fünf Patienten bzw. sieben
Füße blieben im Nachbeobachtungszeitraum stabil. Neue
Stränge wurden bei den bisher nicht betroffenen Patienten
bzw. Füßen nicht beobachtet.
Lokale Schmerzen gingen bei neun (56%) Patienten
(Nr. 1, 4, 6, 7, 11, 14, 17, 18, 21) bzw. elf (52%) Füßen komplett
und an einem Fuß (Nr. 11) partiell (> 50%) zurück; bei sieben
(44%) Patienten (Nr. 3, 5, 8, 13, 15, 19, 25) bzw. neun (43%)
Füßen blieben die Schmerzen gleich. Stärkere oder neue
Schmerzen traten im Verlauf nicht auf. Die Zahl der Patien-
ten mit Gangstörung reduzierte sich von acht auf drei (37%)
(Nr. 12, 13, 25) bzw. auf sechs (50%) Füße (drei Patienten mit
beidseitigem Befall). Bei sechs (50%) Patienten (Nr. 4, 6, 9,
14, 18, 21) bzw. acht (44%) Füßen verschwanden die zusätz-
lichen Symptome: „Schwellung“ und „Druckgefühl“ bei allen
Patienten; das „Spannungsgefühl“ blieb bei sechs von sieben
(86%) Betroffenen (Nr. 10, 13, 15, 16, 24, 25) bzw. zehn von
zwölf (83%) Füßen erhalten; in keinem Fall kam es zur Zu-
nahme des Spannungsgefühls.
Subjektiv besserten sich fünf (20%) Patienten (Nr. 5, 20,
22, 23, 25) bzw. acht (22%) Füße nicht nach der VAS. Patient
20 wies zwar eine Besserung von 10% auf, wurde aber als
„unverändert“ eingestuft, da weder objektive Befunde noch
subjektive Symptome abnahmen. Die anderen 20 (80%) Pa-
tienten bzw. 28 (78%) Füße besserten sich auf der VAS um
median 50% (Spanne 30–100%): 75–100% Besserung bei
sechs Patienten (Nr. 4, 6, 7, 11, 14, 18) bzw. sieben Füßen,
50–74% Besserung bei acht Patienten (Nr. 1, 2, 9, 10, 12, 19,
21, 24) bzw. 14 Füßen und 25–49% Besserung bei sechs Pa-
tienten (Nr. 3, 8, 13, 15, 16, 17) bzw. sieben Füßen. Das subjek-
tive Ansprechen und der Rückgang objektiver Befunde (Kno-
ten, Strängen, Gangstörung) korrelierte gut miteinander. Die
Ergebnisse fasst Tabelle 1 zusammen. Ohne prognostische
Bedeutung waren Alter, Geschlecht, der Vorlauf bis zur Strah-
lentherapie oder andere patienten-, krankheits- oder thera-
piebezogene Faktoren; lediglich der beidseitige Befall fiel für
einige Endpunkte ungünstiger aus (nicht signifikant).
Nebenwirkungen
Die Bestrahlung wurde ohne wesentliche Nebenwirkungen
vertragen. Am Ende der RT und bis zu 3 Monate nach RT trat
bei fünf (20%) Patienten bzw. fünf (11%) Füßen eine leichte
Hautrötung (CTC 1°) im bestrahlten Feld auf; zum aktuellen
Zeitpunkt wurde nur bei drei (8%) Füßen im Langzeitverlauf
eine etwas trockenere Haut im bestrahlten Areal beobachtet
im Vergleich zu nicht bestrahlten Arealen der Haut an der
Fußsohle. Subjektiv und funktionell störte diese Erscheinung
aber keinen der Betroffenen.
Diskussion
ML und MD sind ähnliche Krankheitsbilder, die durch Wu-
cherungen im Bindegewebe gekennzeichnet sind. Abhängig
vom klinischen Befund und der Bildgebung (US, CT, MRT)
müssen niedrig-maligne Weichteilsarkome, z.B. Fibrosarko-
me, Desmoide und gutartige Weichteiltumoren mittels Biop-
sie und Pathohistologie vor Beginn der Bestrahlung ausge-
schlossen werden [2, 7]. Bei der Diagnose hilft oft auch die
Entdeckung anderer Krankheitsbefunde, wie z.B. ein MP
oder MD, die in 9% [2] bis 65% [1] vorkommen können. In
unserer Studie waren ein Patient (1 von 13; 8%) mit MP und
11 (31%) mit MD auffällig. Knoten an den Fingerknöcheln
(„Knuckle Pads“) können in bis zu 42% gleichzeitig vorkom-
men [38].
Beim ML entwickeln sich Knoten und Stränge oft in me-
dialen Anteilen der Plantarfaszie. Anfangs besteht eine hohe
Fibroblastenaktivität, woraus sich die Wirkung der Bestrah-
lung erklärt. Haupttarget der ionisierenden Strahlung sind die
in ihrer Regulation gestörten, stark proliferierenden Fibro-
blasten [33]. Aktivierte Monozyten und Makrophagen, die die
Myofibroblastenproliferation auslösen, gelten auch als radio-
sensitives Target, ebenso Zytokine und Wachstumsfaktoren,
die die Zellproliferation kontrollieren [3, 32, 34, 40, 41]. Der
Erfolg bei unseren Patienten mit progredienter Symptomatik
scheint die Arbeitshypothese der Reduktion der Fibroblas-
tenaktivität zu bestätigen. Bisher entwickelte kein Betrof-
fener nach Radiatio einen Progress. Da in der Frühphase
des ML operative Maßnahmen nicht indiziert und oft uner-
wünscht sind, bietet die Bestrahlung bei symptomatischen
Patienten eine frühe Therapiechance.
Nicht jede Form des ML muss behandelt werden [45], z.B.
bei kleinen Knoten und Strängen, die oft im unbelasteten me-
dialen Bereich des Hohlfußes lokalisiert sind. Hier reichen
klinische Kontrolle und konservative Maßnahmen (Schuhein-
lagen) aus. Spontane Remissionen sind möglich, aber selten.
Bei stärkeren Schmerzen oder Gangstörung besteht Thera-
piebedarf. In unserer Untersuchung wurden nur Patienten be-
handelt, die eine subjektiv störende Symptomatik bzw. da-
zugehörige objektive Befunde aufwiesen. Als konservative
Maßnahmen kommen Orthesen (spezielle Einlagesohlen) und
lokale Injektionen von Kortikoiden und Anästhetika in sym-
ptomatische Läsionen in Betracht. Langfristig unwirksam
sind Steroide, Allopurinol, NSAR, Enzyme und Vitamin E
[43]. Nur selten treten am Fuß die für den MD so typischen
Kontrakturen auf [10], die zu operativen Maßnahmen zwin-
gen können.
Operative Maßnahmen werden nur eingesetzt, wenn
konservative Maßnahmen versagen und lokal ein aggressives
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Wachstum, starke Schmerzen oder Gangstörungen bestehen.
Bei der Resektion von Knoten und Strängen sind jedoch hohe
Rezidiv- und Komplikationsraten bekannt [1, 2, 4, 13, 18, 25,
30, 44]. Neben der lokalen Exzision (LEX) einzelner Knoten
und Stränge kommem die weite subtotale Exzision (WEX)
oder die komplette plantare Fasziektomie (PFE) infrage, die
oft gekoppelt mit freien Haut- („Total Skin Graft“) und Fett-
gewebstransplantationen („Dermal Fat Graft“) erfolgt. Rezi-
dive treten nach LEX häufiger auf als nach WEX oder PFE;
bei der PFE entwickeln sich oft Wundheilungsstörungen (in bis
zu 50%). Wegen hoher Morbidität bleiben chirurgische Maß-
nahmen Fällen vorbehalten, die konservativ nicht beherrsch-
bar sind, z.B. bei multiplen Rezidiven. Rezidive müssen aus-
gedehnter operiert werden (WEX, PFE) als zum Zeitpunkt
der Primärmanifestation, und die Prognose des Rezidivs ist
schlechter als die der Primärläsion [22]. Allen et al. [2] sahen
bei Rezidiven nach LEX in 70% erneut ein Rezidiv. Nach
WEX oder PFE ist die Rezidivrate niedriger [4, 18, 30, 44].
Dürr et al. [13] operierten 13 Füße bei elf Patienten: sie-
benmal mit LEX, neunmal mit WEX und achtmal mit PFE.
Nur vier (36%) Patienten blieben langfristig ohne Rezidiv, ein
(14%) Patient nach LEX, zwei (22%) nach WEX und drei
(38%) nach PFE. Insgesamt traten bei 16 (67%) Patienten
Rezidive auf. Weniger Rezidive sahen Aluisio et al. [4] bei 33
Patienten mit 2 Jahren Nachbeobachtung: 7 von 17 (41%) Pa-
tienten mit Primärläsion, davon vier (40%) nach LEX, einer
(33%) nach WEX und zwei (50%) nach WEX mit PFE oder
Hauttransplantation. Von 16 Patienten mit Rezidiv erlitten
sechs (38%) erneut ein Rezidiv. Die Rezidivrate war nach lo-
kalen Maßnahmen (LEX), bei multiplen Knoten, bei beid-
seitigem Befall und positiver Familienanamnese eindeutig
erhöht. Für Rezidive wird heute die erweiterte Operation
(WEX/PFE) mit freier Hauttransplantation empfohlen [13].
Neu ist das Verfahren mit freier Haut- und subkutaner Fett-
transplantation aus der Bauchhaut, die als weniger kompli-
kationsträchtig gilt [23]. Auch jüngere chirurgischen Serien
bieten nur ernüchternde Resultate; dazu kommt die hohe
Nebenwirkungsrate, z.B. Wundheilungsstörungen, Verlust der
freien Transplantate, tiefe Beinvenenthrombosen, Nerven-
läsionen, Metatarsalgien und andere chronische Schmerz-
phänomene [4, 13, 35].
Wegen der Wirksamkeit bei niedrig-malignen Weichteil-
tumoren und Desmoiden [28] wurde die Radiatio als adjuvan-
te Maßnahme beim Rezidiv des ML von Fußchirurgen/Ortho-
päden ins Spiel gebracht [13]. Dieser Ansatz ist prinzipiell zu
prüfen. Ob zu diesem Zeitpunkt aber noch Fibro- und Myofi-
broblastenaktivität vorherrschen und als Target für die Be-
strahlung infrage kommen, ist fraglich. Auch der Stellenwert
der adjuvanten Bestrahlung bei Desmoiden ist nicht unum-
stritten [27]. Unsere Studie betritt daher klinisch Neuland, da
zur primären Bestrahlung beim ML bislang keine klinischen
Studien vorliegen, die eine Abschätzung von Effektivität und
Toxizität der Bestrahlung im frühen, progredienten Stadium
erlauben würden. Das Therapiekonzept baut auf Erkenntnis-
sen der Strahlentherapie beim MD auf. Es wird dabei ver-
sucht, die Progression der Erkrankung schon im Frühstadium
des ML zu verhindern. Mit diesem Therapiekonzept konn-
ten viele Patienten mit MD über lange Zeit stabilisiert oder
gebessert werden [21, 36]. Der Erfolg der Bestrahlung ist aber
abhängig vom Ausgangsstadium der Erkrankung [1]. Unsere
Untersuchung bestätigt das gute Ansprechen beim ML: In
vielen Fällen waren klinische Manifestationen rückläufig, ein
kleinerer Teil blieb stabil, eine Progression trat in keinem Fall
auf. Mit größeren Fallzahlen und randomisierten Studien
müssen diese Ergebnisse noch erhärtet werden. Auch der
langfristige Verlauf (5-Jahres-Ergebnisse) ist noch abzuwar-
ten. Der Vergleich mit einer nicht oder nur mit niedriger Ge-
samtdosis bestrahlten Kontrollgruppe steht noch aus. Von gro-
ßer Bedeutung für die richtige Bewertung künftiger klinischer
Studienergebnisse ist es, die Indikationsstellung nur auf pro-
grediente und symptomatische Fälle zu begrenzen und mit
Nachbeobachtung über 5–10 Jahre zu kontrollieren. Die Er-
mittlung von prognostischen Faktoren für ein geringeres An-
sprechen oder Nichtansprechen konnten in unserer Studie nur
für den beidseitigen Befall ermittelt werden (statistisch nicht
signifikant).
Schlussfolgerungen
Die Bestrahlung der Knoten und Stränge im Frühstadium des
ML ist sehr effektiv und nebenwirkungsarm. Sie sollte daher
noch vor operativen Maßnahmen eingesetzt werden. Subjek-
tiv und objektiv wird sie von den Patienten sehr gut vertragen.
Bislang ist kein Rezidiv bzw. keine Progression aufgetreten,
doch stehen Langzeitbeobachtungen über 5 Jahre noch aus.
Der Wirkungsmechanismus der Bestrahlung ist vermutlich
ähnlich wie beim MD. Mit der Verhinderung des Fortschrei-
tens der Erkrankung im Frühstadium sind operative Maßnah-
men, die hohe Rezidivraten und Nebenwirkungen aufweisen,
möglicherweise in Zukunft seltener erforderlich. Multizentri-
sche prospektive Studien sind notwendig, um die minimal
wirksame Dosis und den optimalen Zeitpunkt der Radiothe-
rapie zu etablieren. Es ist auch zu prüfen, ob eine vorbeugen-
de Bestrahlung als adjuvante Maßnahme nach Operation von
Rezidiven sinnvoll ist.
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