Nummular headache: Case report

Article (PDF Available)inArquivos de Neuro-Psiquiatria 62(3B):903-5 · October 2004with72 Reads
Source: PubMed
Abstract
Nummular headache or coin shaped cephalalgia was first described by Pareja and coworkers in 2002. It seems to be a primary headache that has a chronic course, with a circumscribed area of pain described by the patients as elliptic or coin shaped. Patients experience periods without pain followed by bouts of daily headache. In the original series of thirteen cases it was sometimes associated with other primary headaches, but not necessarily. It could also be related to cranial trauma. We present the first case of of nummular headache described in our country with clinical features similar to the original series. We intend to alert neurologists and pain specialists to the existence of this unusual headache and also discuss the possible differential diagnosis of this cephalalgia.
Arq Neuropsiquiatr 2004;62(3-B):903-905
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo:
1
Neurologista, Coordenador do Ambulatório de Cefaléia da Santa Casa de
São Paulo;
2
Residente de 1º ano de Neurocirurgia da Santa Casa de São Paulo;
3
Neurologista, Professor Doutor Chefe do Serviço
de Neurologia da Santa Casa de São Paulo;
4
Neurologista, Assistente do Ambulatório de Cefaléia da Santa Casa de São Paulo;
5
Estagiário
de 1º ano de Neurologia da Santa Casa de São Paulo
Recebido 4 Dezembro 2003, recebido na forma final 25 Março 2004. Aceito 10 Maio 2004.
Dr. Vitor Marçal Saab - Rua Dr. Cesário Mota Jr 112 - 01277-900 São Paulo SP - Brasil. E-mail: monzillo@einstein.br
CEFALÉIA NUMULAR
Relato de caso
Paulo Helio Monzillo
1
, Mario Moraes Lima Neto
2
, Wilson L. Sanvito
3
,
Agnaldo Rodrigues da Costa
3
, Victor Marçal Saab
5
RESUMO - A cefaléia numular (CN) ou cefaléia em forma de moeda (coin-shaped headache) foi descrita
pela primeira vez por Pareja e colaboradores em 2002. É uma cefaléia de curso crônico, aparentemente
primária, sendo a dor restrita a uma área circunscrita do crânio, cuja forma pode ser elíptica ou em moeda.
Evolui ao longo do tempo com períodos de dor, intercalados por períodos assintomáticos. Na série de treze
casos apresentada por esses autores ou não ocorreu concomitância com outras formas de cefaléias primárias
ou relação temporal com trauma craniano. Apresentamos o primeiro caso em nosso país, com características
clínicas superponíveis às da publicação de Pareja e col, com o intuito de chamar a atenção não só de especialistas
em dor de cabeça, mas de neurologistas em geral, para esta forma não usual de cefaléia, bem como fazer
considerações sobre o diagnóstico diferencial com esta entidade.
PALAVRAS-CHAVE: cefaléia em moeda, cefaléia numular.
Nummular headache: case report
ABSTRACT - Nummular headache or coin shaped cephalalgia was first described by Pareja and coworkers
in 2002. It seems to be a primary headache that has a chronic course, with a circumscribed area of pain
described by the patients as elliptic or coin shaped. Patients experience periods without pain followed by
bouts of daily headache. In the original series of thirteen cases it was sometimes associated with other primary
headaches, but not necessarily. It could also be related to cranial trauma. We present the first case of of
nummular headache described in our country with clinical features similar to the original series. We intend
to alert neurologists and pain specialists to the existence of this unusual headache and also discuss the
possible differential diagnosis of this cephalalgia.
KEY WORDS: coin shaped headache, nummular headache.
A cefaléia numular (CN) ou cefaléia em forma
de moeda (coin-shaped headache) foi descrita pela
primeira vez por Pareja e colaboradores em 2002.
É uma cefaléia de curso crônico, aparentemente pri-
mária, sendo a dor restrita a uma área circunscrita
do crânio, cuja forma pode ser elíptica ou em moe-
da. Evolui ao longo do tempo com períodos de dor,
intercalados por períodos assintomáticos.
Apresentamos o primeiro caso observado em
nosso país
CASO
Mulher de 72 anos, do lar, natural de Portugal. Há
cerca de sete anos queixa-se de cefaléia descrita como
diária, contínua quando de baixa intensidade e assumin
-
do característica latejante nos picos de maior intensidade.
A graduação das crises numa escala analógica de zero
a dez, está entre três e dez, atingindo o grau máximo de
intensidade várias vezes ao dia, quando passa a ser muito
incomodativa. Estas exacerbações chegam a durar horas.
As crises nunca foram acompanhadas de náuseas, vômitos
ou outros comemorativos de enxaqueca, tão pouco
apresentando sinais de ativação autonômica. Os períodos
com dor diária variam entre sete e dezoito dias, e se re-
petem por cerca de cinco vezes ao ano. No restante do
tempo é assintomática. A dor, no seu pico mais forte,
pode ser causa de interrupção do sono. A dor esteve
sem
pre localizada na região parietal à direita e envolve
área de aproximadamente dois centímetros em seu
maior diâmetro, à semelhança do formato de uma moeda.
Não há concomitância de outras formas de cefaléia des
-
de a instalação desse quadro. Durante a sua fase de ado-
lescência apresentou cefaléia com características de en-
xaqueca sem aura, nota seis de intensidade, que apre-
sentava sempre relação com o período menstrual e que
desapareceu com o tempo, não sabendo precisar datas.
Como antecedentes pessoais, é portadora de arritmia car-
díaca em tratamento e hipertensão arterial sob controle
medicamentoso. Nega a existência de trauma craniano
relacionada ao início dos sintomas. O exame neurológico
e clínico não revelaram anormalidades. Os exames labo-
ratoriais para pesquisa de atividade inflamatória e a
tomografia computorizada de crânio com janela óssea
foram normais.
Na primeira consulta foi medicada com naproxeno
sódico na dose de 550 mg 2 vezes/dia e na semana se-
guinte não mais referia dor. Não foi possível relacionar
com segurança o resultado à terapêutica e podendo o
desaparecimento da dor ter ocorrido espontaneamente.
DISCUSSÃO
Na série publicada por Pareja et al.
1
, de treze
casos cinco eram homens, cuja idade variou entre
26 e 66 anos (média de 50 anos ao iniciar quadro)
e oito mulheres, com média de idade de 53 anos
(33 e 70 anos). 70% de seus pacientes referiam dor
localizada próxima à sutura parieto-occipital, sem
predomínio nítido de lado. A área dolorosa foi des-
crita como elíptica por 30% dos pacientes e arre-
dondada em 70%, com diâmetro médio de 3,3 cm
(entre dois e seis cm). Os pacientes não apresenta-
ram ao longo de suas histórias clínicas variação no
tamanho nem na forma da área dolorosa. Nos pe-
ríodos sintomáticos a dor de caráter diário foi re-
ferida como contínua e de moderada intensidade
pela maioria dos pacientes. Picos de maior intensi-
dade, também de ocorrência diária, foram descri-
tos como lancinantes, com duração entre alguns se-
gundos e algumas horas. Em 38% dos pacientes
houve períodos de remissão total dos sintomas, com
retorno do quadro álgico após semanas ou meses.
Em quatro pacientes, havia referência de traumatis-
mo craniano prévio; somente em dois deles foi pos-
sível estabelecer-se relação temporal entre o trauma
e o início dos sintomas álgicos. Nenhum paciente
apresentou comemorativos típicos de enxaqueca
ou sinais de ativação autonômica durante os perío-
dos sintomáticos. Em quatro deles havia coexistên-
cia de crises do tipo enxaqueca ou de cefaléia do
tipo tensional crônica. Segundo os autores, os pro-
cedimentos de neuroimagem realizados foram nor-
mais e a resposta clínica ao uso de antiinflamatórios
não foi satisfatória na maioria dos pacientes.
Alertamos que “algias cranianas” secundárias
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a lesões estruturais, podem apresentar-se clinica-
mente com uma área de dor bem delimitada e que
somente através de anamnese cuidadosa e por ve
-
zes com a realização de procedimentos de imagem
poderão ser afastadas. Sintomas álgicos “pontuais”
envolvendo o segmento cefálico podem ser
referi-
dos pelos pacientes em algumas situações específi-
cas, a saber: algumas cefaléias primárias; quando da
presença de lesões intrínsecas ou traumáticas de
ramos nervosos terminais do escalpo e em lesões
tumorais envolvendo estruturas do escalpo ou da
calota craniana.
No tocante às cefaléias primárias, citamos a “ce-
faléia idiopática em facada” (CIF) incluída no grupo
4: Outras Cefaléias Primárias, (sub-grupo 1) da clas-
sificação da International Headache Society (IHS-
2004)
4
, como sendo a que tem mais semelhança
clínica com a CN.
A CIF, previamente conhecida como “ice-pick
pains”, “jabs and jolts” e oftalmodinia periódoca,
é definida, segundo a IHS-2004, como dor do tipo
“em facada”, envolvendo o segmento cefálico, de
aparecimento espontâneo e de curta duração, na
ausência de doença orgânica subjacente envolven-
do estruturas do crânio ou de nervos cranianos. Cri-
térios diagnósticos (IHS-2004): A. Dor confinada a
cabeça ocorrendo em paroxísmo único ou em su-
cessão de “facadas”, preenchendo os critérios de
B-D; B. Exclusiva ou predominantemente sentida
na área de distribuição da primeira divisão do quin-
to nervo (órbita, têmpora e área parietal); C. Os pa-
roxísmos de dor duram poucos segundos e recorrem
com freqüência irregular, variando desde um único
episódio a vários ao dia; D. Sem sintomas acompa-
nhantes; E. Não atribuída à outra desordem.
Comentários: Num estudo descritivo, 80% dos
paroxismos de dor, duraram menos de 3 segundos.
Em casos raros, repetem-se por vários dias consecu-
tivos. Podem envolver áreas diferentes no crânio
(num mesmo lado), ou apresentarem-se no hemi
-
crânio oposto. Se sempre “fixos”, deve-se ficar
aten
-
to à possibilidade da presença de alterações estru-
turais. A CIF é mais prevalente em pacientes porta-
dores de enxaqueca (cerca de 40%) ou de cefaléia
em salvas (cerca de 30%) e nestes casos as “facadas”
são referidas nas mesmas áreas cranianas das cefa-
léias mencionadas.
Anteriormente à classificação da IHS-1988
2
a
CIF, juntamente com outras cefaléias de curta dura-
ção, foi incluida no grupo das “cefaléias indome-
tacina responsivas”
3
, uma vez que a administração
deste fármaco apresentava eficácia terapêutica
quase que “absoluta”. Faziam parte desse grupo:
a cefaléia por compressão externa, a cefaléia por
estímulo frio e a cefaléia por ingestão de alimentos
gelados
11
.
Apesar de ser a CIF uma dor “pontual”, fica difí-
cil, quer por sua descrição clínica quer pelos critérios
diagnósticos, estabelecer-se semelhança entre ela
e a CN. Se analisarmos especificamente a periodici-
dade da CN, em que ocorrem períodos de dor diá-
ria e intervalos livres de dor, podemos observar se-
melhança estreita com a evolução longitudinal da
cefaléia em salvas, tipo episódica. Lembremos, to-
davia, que na CN estão completamente ausentes
os comemorativos típicos da enxaqueca, bem como
sinais de ativação autonômica, cartão de visita das
denominadas “cefaléias trigêmino-autonômicas”,
entre as quais a cefaléia em salvas é a entidade mais
representativa
5
.
Dentre as patologias secundárias que podem en-
volver localmente o escalpo ou a calota craniana,
dolorosas ou não, citamos: o histiocitoma maligno;
o mieloma múltiplo; a doença de Paget; o granulo-
ma eosinofílico e as lesões metastáticas de neopla-
sia prostática e de mama. O histiocitoma fibroso
maligno
6
é tumor de ocorrência muito rara, com
menos de 50 casos descritos na literatura e que po-
de comprometer a calota craniana, provocando dor
localizada.
As lesões ósseas cranianas (líticas) secundárias
ao mieloma múltiplo são freqüentemente assinto-
máticas
7
. A doença de Paget
8
, de etiologia ainda
não totalmente esclarecida, é também conhecida
com osteíte deformante, provoca o aparecimento
de lesões osteolíticas principalmente em pélvis e
na coluna lombar, a calota craniana é envolvida com
menor freqüência e na maioria das vezes a lesão
Arq Neuropsiquiatr 2004;62(3-B) 905
é indolor. O granuloma eosinofílico
9
, também co-
nhecido como histiocitose X, é doença que compro-
mete mais crianças e adultos jovens, caracterizando-
se pela proliferação desordenada de histiócitos
derivados da medula óssea, que provocam o apare-
cimento de lesões osteolíticas dolorosas restritas
ao esqueleto, sendo o crânio freqüentemente com-
prometido. Finalmente, há as lesões metastáticas
10
envolvendo a calota craniana, secundárias a tumo-
res prostáticos e de mama e que nesta localização
costumam ser pouco dolorosas.
É clara a semelhança clínica entre nosso caso e
os da série de Pareja. Causou-nos espanto, no en-
tanto, o número elevado de pacientes coletados
pelo referido autor, em apenas cinco meses. Talvez
necessitemos estar mais atentos de ora em diante
para queixas que se sobreponham às descritas nes
-
ta publicação sem esquecer
-nos dos diagnósticos
diferenciais aqui mencionados
11
.
REFERÊNCIAS
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