ArticlePDF Available

Var spanskesyken i Kristiania en sosialt nøytral sykdom?

Authors:
  • OsloMet - Oslo Metropolitan University

Abstract

Bakgrunn: I denne artikkelen stilles det spørsmål om hvorfor influensapande-mien i 1918– 19 var forskjellig fra influ-ensaepidemier i nyere tid, som har større sosiale forskjeller i dødelighet enn de fleste andre dødsårsaker. Materiale og metode: Multivariat analyse og forløpsdata benyttes for første gang for å analysere variasjon i dødelighet av spanskesyken. Studien omfatter Frogner og Grønland-Wexels bydeler i Kristiania. Historisk-demografiske data for Norge er unike fordi det er mulig å rendyrke spanskesykens effekt på dødeligheten uavhengig av dødelighet som følge av den første verdenskrig ettersom Norge var et nøytralt land. Resultat: Dødeligheten i middelklassen og borgerskapet var 19 –25 % lavere enn i arbeiderklassen (ikke signifikant). De som bodde i leiligheter med 4– 6 rom hadde i gjennomsnitt 50 % lavere dødelighet enn de som bodde i ettroms leiligheter (signifikant). Innbyggerne på Grønland-Wexels hadde dessuten 50 % høyere dødelighet enn innbyggerne på Frogner justert for andre forskjeller (signifikant). Fortolkning: Funnene utfordrer myten om at spanskesyken tilfeldig plukket sine dødsofre. Studien har internasjonal relevans fordi data som sjelden er tilgjengelig for andre land er benyttet.
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 9.04.2014
Medisinsk historie PROFESJON OG SAMFUNN
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2005; 125: 347781
3477
Var spanskesyken i Kristiania
en sosialt nøytral sykdom?
347781
Svenn-Erik Mamelund
sem@econ.uio.no
Økonomisk institutt
Universitetet i Oslo
Postboks 1095 Blindern
0317 Oslo
Sammendrag
Bakgrunn. I denne artikkelen stilles det
spørsmål om hvorfor influensapande-
mien i 191819 var forskjellig fra influ-
ensaepidemier i nyere tid, som har
større sosiale forskjeller i dødelighet
enn de fleste andre dødsårsaker.
Materiale og metode. Multivariatana-
lyse og forløpsdata benyttes for første
gang for å analysere variasjon i døde-
lighet av spanskesyken. Studien
omfatter Frogner og Grønland-Wexels
bydeler i Kristiania. Historisk-demogra-
fiske data for Norge er unike fordi det
er mulig å rendyrke spanskesykens
effekt på dødeligheten uavhengig av
dødelighet som følge av den første
verdenskrig ettersom Norge var et
nøytralt land.
Resultat. Dødeligheten i middelklassen
og borgerskapet var 1925 % lavere
enn i arbeiderklassen (ikke signifikant).
De som bodde i leiligheter med 46
rom hadde i gjennomsnitt 50 % lavere
dødelighet enn de som bodde i ettroms
leiligheter (signifikant). Innbyggerne på
Grønland-Wexels hadde dessuten 50 %
høyere dødelighet enn innbyggerne på
Frogner justert for andre forskjeller
(signifikant).
Fortolkning. Funnene utfordrer myten
om at spanskesyken tilfeldig plukket
sine dødsofre. Studien har internasjonal
relevans fordi data som sjelden er
tilgjengelig for andre land er benyttet.
Engelsk sammendrag finnes i artikkelen
www.tidsskriftet.no
Basert på en undersøkelse publisert
i Social Science and Medicine (1). En tid-
ligere versjon av artikkelen finnes i for-
fatterens doktoravhandling (2). En popu-
lærvitenskapelig artikkel av avhandlingen
på norsk er publisert i Samfunnsspeilet (3)
Oppgitte interessekonflikter: Ingen
Det er godt dokumentert at insidens, døde-
lighet og overlevelse av flere sykdommer
rammer sosialt skjevt. Slike forskjeller er
påvist i ulike tidsperioder for en rekke land
som har gode epidemiologiske tidsseriedata
(4, 5). Eksempler på sykdommer og dødsår-
saker med klar sosial gradient er hjerte- og
karsykdommer, ulike former for kreft og
lungesykdommer, samt dødelighet for-
bundet med høyt alkoholforbruk. Denne
artikkelen går inn i en debatt som har pågått
siden 1918 innenfor medisin så vel som
humaniora og samfunnsvitenskap: Er det
slik at influensapandemien spanskesyken
191819, i likhet med historiske utbrudd av
kolera og tuberkulose, tok uforholdsmessig
mange liv blant de fattigste?
Majoriteten av de tidligere studiene på dette
området har konkludert med at dødelig-
heten under spanskesyken var sosialt nøy-
tral og dermed tok like mange liv blant de
rike som blant de fattige (68). En av årsa-
kene til at dette synet har vært rotfestet
i litteraturen så vel som i folkeminne kan
være at aldersgruppen 2040 år, som
omfatter personer som vanligvis ikke har
nedsatt infeksjonsforsvar og dermed noe
å frykte av en influensa, erfarte den største
økningen i dødelighet sammenliknet med
en normal influensasesong. Myten om at
alle sosiale lag ble like hardt rammet er
sannsynligvis også forsterket av at datidens
verdenspresse og senere akademiske og
populære fremstillinger har lagt vekt på at
kongehus, verdensledere og eliter innen
finans og kultur heller ikke gikk fri. Kong
Alfonso XIII (18861941) av Spania ble
f.eks. tidlig syk, prins Erik av Sverige
(18891918) døde 29 år gammel, og
Edvard Munch (18631944) ble alvorlig
syk og overlevde så vidt influensaen.
I denne artikkelen stilles det imidlertid
spørsmål om det er grunn til å tro at døde-
ligheten forbundet med spanskesyken var
forskjellig fra dødeligheten av influensa
under epidemier i nyere tid, som har vist
seg å ha større sosiale forskjeller i dødelig-
het enn de fleste andre dødsårsaker (912).
Er det grunn til å tro at dødeligheten av
influensaen i 191819 skulle være anner-
ledes enn for «moderne» dødsårsaker som
viser klare sosiale forskjeller, f.eks. hjerte-
og karsykdommer og kreft? Tidligere stu-
dier av spanskesyken for Norge (13, 14) og
andre land har primært vært deskriptive og
univariate. I denne artikkelen er det for
første gang tatt i bruk statistiske modeller
som kan belyse om det er kausal sammen-
heng mellom klasse/sosiale faktorer og
dødelighet av spanskesyken, og om dette
forholdet er uavhengig av alder, kjønn,
ekteskapelig status og bosted. Unike data
for to bydeler i Kristiania, Frogner og
Grønland-Wexels, har for første gang også
gjort det mulig å analysere årsaker til varia-
sjon i dødelighet på tre nivåer, for individer,
hushold og bydeler. Dataene som er benyt-
tet står i en særstilling internasjonalt. Etter-
som Norge var et nøytralt land under den
første verdenskrig, har det i større grad enn
i andre land vært mulig å rendyrke konse-
kvensene spanskesyken hadde for dødelig-
heten i 191819. I de krigførende landene
er det f.eks. ofte vanskelig å skille dødsfall
forårsaket av krigen, spesielt de indirekte,
fra dødsfall som følge av spanskesyken. En
annen fordel er at gjennomføring av plan-
lagte folketellinger og føring av vitalstatis-
tikken, spesielt for dødsfall, fortsatte ufor-
styrret i Norge under krigen.
Materiale og metode
Det er to grunner til at studien er begrenset
til bydelene Frogner og Grønland-Wexels,
som er omtrent like store i folketall og som
til sammen har 41 000 innbyggere (16 % av
en befolkning på 260 000 i Kristiania i 1918).
For det første er de to bydelene eksempler
på henholdsvis et lavdødelighetsområde på
beste vestkant og et høydødelighetsområde
på fattigste østkant som har eksistert i hoved-
!
Hovedbudskap
Undersøkelser siden 1918 har hoved-
sakelig hevdet at spanskesyken ram-
met sosialt nøytralt
Dødeligheten av spanskesyken i Kris-
tiania var imidlertid klart høyest blant
de fattigste
Bosted har effekt på dødeligheten
uavhengig av demografiske variabler,
klasse og velstand
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 9.04.2014
3478
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2005; 125
PROFESJON OG SAMFUNN Medisinsk historie
staden siden 1880-årene. Den andre grunnen
er at de to veldefinerte, men svært forskjel-
lige bydelene sosialt sett, sikrer stor varia-
sjon i forklaringsvariablene slik at sosial
variasjon i dødelighet kan dokumenteres,
om slik variasjon eksisterer i det hele tatt.
Data for studiebefolkningen er fra de nomi-
nelle folketellingene for Kristiania 1.2. 1918
og 1.2. 1919 som finnes i Oslo byarkiv.
Antall observasjoner er nær 47 000. Studie-
befolkningens risiko for å dø blir observert
fra og med 1.2. 1918. Høyresensurering
skjer ved dødsfall som ikke kan relateres til
spanskesyken, ved utflytting, og ved siste
observasjon 1.2. 1919. Av totalt 608 døds-
fall i studieperioden er 250 dødsfall asso-
siert med spanskesyken og dermed inklu-
dert i analysene (81 på Frogner, 169 på
Grønland-Wexels; de originale dødsmeldin-
gene finnes i Oslo byarkiv).
De uavhengige variablene som er inkludert
i analysene er alder, kjønn, ekteskapelig sta-
tus, yrkesbasert sosial klasse, antall rom
i en leilighet og bydel. De tre definerte
sosiale klassene, borgerskapet, middelklas-
sen og arbeiderklassen er antatt å fange opp
forskjeller i inntekt og utdanning som i sin
tur trolig er viktige for å forklare variasjon
i dødelighet. Operasjonaliseringen av klasse
er nærmere beskrevet i originalartikkelen
(1). Antall rom i en leilighet er sterkt korre-
lert med husleie: jo flere rom, desto dyrere
husleie (tab 1). Det virker derfor rimelig at
leilighetens størrelse er en god indikator
(proxy) på husholdsinntekt.
Det er tre grunner til at inntekt og utdanning
kan være viktige determinanter for varia-
sjon i dødelighet av spanskesyken. For det
første er det slik at underernæring er asso-
siert med høyere risiko for å dø av bakteri-
elle komplikasjoner, f.eks. en lungebeten-
nelse etter influensa. Det finnes indika-
sjoner på at de fattigste i Kristiania erfarte
ernæringsproblemer, og at knapphet og
rasjonering på matvarer under den første
verdenskrig ytterligere forverret situasjonen
(15, 16). For det andre kan antatt bedre
ernæringshistorie blant de velstående ha
bygd opp deres immunforsvar slik at de står
bedre rustet mot sykdommer, f.eks. tuber-
kulose. Det er kjent fra tidligere forskning
at spanskesykepasienter med aktiv lungetu-
berkulose eller annen lungesykdom hadde
høyere risiko for å dø (17). Generelt sett er
influensapasienter med hjerte- eller lunge-
sykdommer mest utsatt for å dø av bakteri-
elle komplikasjoner som kan etterfølge en
influensa. For det tredje er det trolig slik at
de med høy utdanning og inntekt hadde
bedre muligheter til å være borte fra jobb
pga. sykdom enn de fattige ettersom de
hadde mer oppspart kapital. De velstående
hadde også ressurser til å investere i syke-
forsikring. De økonomisk bedrestilte kunne
derfor gå tidlig til sengs og bli der lenge
nok for å unngå lungebetennelse og andre
bakterielle komplikasjoner med høyere
dødelighet enn influensa. Det er også sann-
synlig at personer med høyere utdanning
Edvard Munch: Selvportrett etter spanskesyken, 191920. Olje på lerret, 59
×
73 cm, Munch-museet. © Munch-museet/Munch-Ellingsen gruppen/
BONO 2005. Foto © Munch-museet (Andersen/de Jong)
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 9.04.2014
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2005; 125
3479
Medisinsk historie PROFESJON OG SAMFUNN
i større grad fanget opp og forstod betyd-
ningen av å følge instruksjoner fra helseper-
sonell enn de med lavere utdanning.
De uavhengige variablenes betydning for
overlevelse av spanskesyken er estimert ved
å benytte Cox hasardratemodeller. Hasard-
raten for individ i med n kovariater, X =
(X
1
, X
2
, …, X
n
), er modellert som
hvor t er tid målt i antall dager fra 1.2. 1918
(t = 0) til dødsfall av spanskesyken blir regi-
strert, og hvor grunnhasarden h
0
(t) er en
hasardfunksjon for et individ som skårer
null på alle n-uavhengige variabler. Kaplan-
Meier-estimatorer ble beregnet for alle
kovariatene som er inkludert i modellene.
Ingen alvorlige avvik fra proporsjonalitets-
forutsetningen ble observert. Estimatene for
de ulike effektene på dødelighet er oppgitt
med 95 % konfidensintervaller.
Resultater
Modell 1 viser at dødeligheten av spanske-
syken var henholdsvis 39 % og 31 % lavere
i borgerskapet og middelklassen enn i arbei-
derklassen når man kontrollerer for andre
faktorer (tab 1). Dødeligheten i borgerskapet
var 12 % lavere enn i middelklassen. Når
antall rom i hver leilighet, som indikator på
husholdsinntekt inkluderes i modell 2, er det
imidlertid kun borgerskapet som har signifi-
kant lavere dødelighet enn arbeiderklassen.
Dødeligheten til de to øvre klassene er like-
vel henholdsvis 36 % og 25 % lavere enn
i arbeiderklassen (tab 1). Ifølge modell 2
synker dødeligheten gradvis for individer
som bor i leiligheter med opptil seks rom
sammenliknet med dem som bor i ettroms-
leiligheter. Den nær perfekte lineære trenden
er kun brutt av dem som bor i femromslei-
ligheter. Nedgangen i dødelighet fra en lei-
lighetsstørrelse til den neste for leiligheter
med 26 rom i modell 2 er ikke signifikant.
De som bodde i seksromsleiligheter hadde
imidlertid signifikant lavere dødelighet, ikke
bare i forhold til dem som bodde trangest,
men også sammenliknet med dem som
bodde i toromsleiligheter. Kun de som bodde
i sjuromsleiligheter hadde ikke signifikant
lavere dødelighet enn de som bodde i ett-
romsleiligheter. (Effekten for toromsleilig-
heter er signifikant kun på 10 %-nivå.)
Når en kontroll for bosted inkluderes
i modell 3, mens det i tillegg tas høyde for
individ og husholdsvariable i modell 2,
viser det seg at selv ikke borgerskapet har
signifikant lavere dødelighet enn arbeider-
klassen. Dødeligheten er imidlertid fortsatt
lavere både i borgerskapet og i middel-
klassen enn i arbeiderklassen. Den gradvis
fallende dødeligheten med leilighetsstør-
relse blir lite påvirket av å inkludere bosted
som ny kovariat. Med unntak av sjuroms-
og åtteromsleiligheter er det slik at indi-
vider som bodde i leiligheter med 26 rom
hadde signifikant lavere dødelighet enn
individer i ettromsleiligheter. (Effekten for
toromsleiligheter er signifikant kun på 10 %-
nivå.) Ifølge modell 3 er dødeligheten i den
fattige bydelen Grønland-Wexels signifi-
kant høyere enn i den velstående bydelen
Frogner, selv når det er tatt høyde for for-
skjeller i individuell klasse og sosiale fak-
torer på husholdsnivå.
Diskusjon
Analysen som er presentert her viser at
dødeligheten av spanskesyken var lavere
i middelklasen og borgerskapet enn i arbei-
derklassen. Forskjellene var ikke statistisk
signifikante, men likevel i tråd med hypo-
tesen. Det var imidlertid en statistisk signi-
fikant sammenheng mellom leilighetsstør-
relse og dødelighet: jo større leilighet, desto
lavere dødelighet. Disse funnene går imot
de fleste tidligere studier på området, og
synes å avkrefte myten om at spanskesyken
var en sosialt nøytral sykdom med hensyn
til dødelighet. I tillegg viser studien at span-
skesyken ikke var annerledes enn andre
influensaepidemier i nyere tid inkludert
dødelighet av en rekke andre sykdommer
med klar sosial gradient. De sosiale og klas-
semessige forskjellene i dødelighet doku-
mentert for spanskesyken i Kristiania er
også i overensstemmelse med en rekke
andre studier av dødelighet for Norges
hovedstad (18, 19).
Hvor store er de sosiale og klassemessige
forskjellene i dødelighet dokumentert her
sammenliknet med tidligere studier på
området? Dessverre finnes det ingen andre
studier av spanskesyken som har tatt i bruk
liknende metoder og data. En sammenlik-
ning med tilsvarende studier av influensa-
epidemier i nyere tid synes derfor mer rele-
vant, selv om de sosioøkonomiske høyresi-
devariablene ikke nødvendigvis er direkte
sammenliknbare med dem som er benyttet
her. Den gjennomsnittlige dødeligheten av
spanskesyken til individer som bodde i lei-
ligheter med 46 rom i Kristiania var 50 %
lavere enn for dem som bodde i ettromslei-
ligheter. Denne effekten er mye større enn
den relative forskjellen i influensadøde-
lighet mellom de med høyest og de med
lavest utdanning i Madrid i 199697, på
linje med utdanningsforskjeller i dødelighet
i USA i 1960 og i perioden 197989, men
den er mye mindre enn forskjellene som ble
funnet mellom lavinntekts- og høyinntekts-
grupper i Chicago 1950 og USA 197989
(9–12).
I hvilken grad kan de sosiale forskjellene
i dødelighet (dødelighet gitt smitte) være
drevet av liknende forskjeller i risikoen for
å bli smittet? Intervjuundersøkelser foretatt
under og i etterkant av 191819-pandemien
tyder på at sosial klasse påvirket risikoen for
å bli smittet, men at de sosiale forskjellene
var mye større i risikoen for å dø (20, 21).
Tilsvarende resultater for smitterisiko er også
presentert for senere influensaepidemier
(22, 23). Disse funnene gir grunn til å tro at
analysen i liten grad er forstyrret av at den
ikke inkluderer informasjon om influensa-
sykdom. Denne tolkingen får også støtte
av et resultat som viste at mens antall indi-
vider per leilighet/rom ikke påvirket varia-
sjon i dødelighet, forholdt det seg motsatt
for antall rom som indikator på husholdsinn-
tekt. Trangboddhet kan imidlertid ha hatt
relativt stor betydning for risikoen for å bli
smittet.
Hvor viktig, i epidemiologisk forstand, er
de sosiale forskjellene i dødelighet av span-
skesyken og andre influensaepidemier?
Sagt med andre ord, hvor store er de sosiale
forskjellene i dødelighet for influensa og
lungebetennelse sammenliknet med lik-
nende forhold for andre dødsårsaker? I en
studie av Chicago i 1950 viste det seg at
influensa og lungebetennelse toppet denne
statistikken (10), kun overgått av tuberku-
lose. I USA i perioden 197989 var det kun
magekreft og drap som hadde større sosiale
forskjeller i dødelighet enn influensa og
lungebetennelse (11). Estimater for sosiale
forskjeller i dødelighet for enkelte dødsår-
saker i 1918, f.eks. for tuberkulose, ville
trolig ikke vært til å stole på, fordi svært
mange som døde i dette året normalt sett
ville ha dødd av andre årsaker enn influensa
og lungebetennelse.
Effekten av alder og kjønn
Selv om alder og kjønn kun er kontrollvari-
abler i denne analysen er det verdt å kom-
mentere effekten disse hadde på dødelighe-
ten. Det er to grunner til dette. For det første
har tidligere studier vist at personer mellom
20 og 40 år kunne ha like høy dødelighet
som de som vanligvis har noe å frykte av en
influensa, dvs. de aller yngste barna og eldre
med svekket infeksjonsforsvar. I tillegg var
spanskesyken spesiell fordi dødeligheten for
menn økte mye mer enn for kvinner
i alderen 2040 år, mens kjønnsforskjellene
i dødelighet i en normal influensasesong
vanligvis er ubetydelige i alle aldersgrupper.
Det karakteristiske alders- og kjønnsmønste-
ret i dødelighet bekreftes også av denne stu-
dien (tab 1). Det er verdt å merke seg at den
største relative effekten noen av variablene
hadde på dødelighet, ble funnet for sped-
barn, unge voksne og personer over 70 år.
Personer i alderen 3034 år hadde f.eks. tre
ganger høyere dødelighet enn referanse-
gruppen, mens den største effekten for noen
av leilighetsstørrelsene var 0,550,56 %
lavere dødelighet for individer som bodde
i fireroms- og seksromsleiligheter sammen-
liknet med individer som bodde i ettromslei-
ligheter. Til tross for at spanskesykevirusets
genstruktur nå er identifisert, er det fortsatt
et mysterium hvorfor unge voksne hadde
unormalt høy dødelighet (24, 25). Årsaken
h
i
t() h
0
t()e
β
1
X
1
β
2
+ X
2
…β
n
++X
n
{}
=
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 9.04.2014
3480
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2005; 125
PROFESJON OG SAMFUNN Medisinsk historie
til den like unormale kjønnsforskjellen
i dødelighet kan trolig forklares med høyere
insidens av tuberkulose hos menn enn hos
kvinner (17).
Effekt av bosted
Årsakene til at bosted har effekt på døde-
lighet av spanskesyken uavhengig av indivi-
duell klasse og husholdvelstand er trolig av
to typer. Den ene kan være at bosted fanger
opp uobserverte kontekstuelle faktorer som
variabler på individ- og husholdsnivå ikke
tar høyde for. Statistikeren Signy Arctander
(18951971) har f.eks. konkludert med at
lang botid sammen med mange andre fattige
mennesker på Grønland-Wexels trolig
svekket enkeltindividets fysiske og mentale
helse uavhengig av egen sosial posisjon
(26). Innbyggerne på Frogner kan ha nytt
godt av at naboene i all hovedsak tilhørte
økonomisk og akademisk elite som generelt
kan antas å ha relativt god kunnskap om
hvordan beskytte seg mot influensa og
hvordan unngå alvorlige komplikasjoner
som lungebetennelse. Kontekstuelle faktorer
som er mer geografisk bestemt, f.eks. lokali-
sering av boliger med dårlig standard, kan
kanskje også forklare hvorfor bosted hadde
uavhengig effekt på dødeligheten. Pga.
generell boligknapphet, som også ble for-
sterket under krigen, var mange fattige fami-
lier på østkanten i Kristiania tvunget til å ta
i bruk rom i fuktige kjellere, trekkfulle loft
og t. o. m. hønsehus. Knapphet på kull førte
også til at mange fattige trolig slet med til-
strekkelig oppvarming av leilighetene (15,
16). En stor andel av de fattigste bodde også
i boliger av generelt dårlig standard, i de
såkalte gråbeingårdene. Dårlig ventilasjon,
hygiene og rengjøring, inkludert boligfor-
hold som beskrevet over, er alle karakteris-
tika som er assosiert med respirasjonssyk-
dommer, svekket lungefunksjon og lavere
sosioøkonomisk status (27).
Et annet eksempel på kontekstuell faktor som
er geografisk bestemt, kan være lokalisering
av industriarbeidsplasser. Tidligere forskning
har rapportert at spanskesyken ofte ble opp-
daget tidlig i tett befolkede industrisamfunn,
og at den også spredte seg meget raskt her
(13). Hoveddelen av industrien i Kristiania
var lokalisert på østkanten langs Akerselven.
Ettersom en stor del av befolkningen på
Grønland-Wexels trolig både bodde og arbei-
det i samme bydel, og i tillegg arbeidet på
steder hvor de møtte mange arbeidere fra øst-
kanten, kan spanskesyken ha spredt seg ras-
kere her enn blant innbyggerne på Frogner.
Økonomisk og akademisk elite arbeidet
enten i sentrum eller på arbeidsplasser spredt
over hele byen.
Den andre typen av forklaringer kan være at
bosted fanger opp forskjeller i inntekt, vel-
stand og utdanning som ikke er tilstrekkelig
fanget opp av yrkesbasert sosial klasse og
leilighetsstørrelse, men det kan også være
slik at bosted har betydning for dødelighet
fordi andre viktige sosiale og/eller epidemio-
logiske risikofaktorer er utelatt fra model-
lene. Det kan f.eks. være mulig at informa-
sjon om inntekt eller utdanning hadde fanget
opp mer av variasjonen i dødelighet enn de
indirekte mål på sosioøkonomisk status som
er benyttet her. Større forståelse for spanske-
sykens variasjon i dødelighet kan vi kanskje
også ha fått dersom informasjon om indivi-
denes antropometri, som indikator på ernæ-
ringshistorie, og sykdomshistorie, spesielt
om de hadde latent eller aktiv tuberkulose,
hadde vært tilgjengelig. I tillegg vet vi lite
om det enkelte individs arbeidserfaring,
inkludert type arbeid (manuell/ikke manuell),
arbeidsbelastning, arbeidsmiljø og hvor
mange timer man arbeidet daglig. Det er
f.eks. rimelig å anta at mange år med tungt
manuelt og fysisk arbeid, minst ti timer per
dag, kanskje kombinert med dårlig og over-
befolkede arbeidsmiljøer, kan ha svekket
arbeiderklassens helse sammenliknet med de
mer velstående klassene.
Avslutning
Studien utfordrer den konservative myten
om at spanskesyken var en sykdom som
Tabell 1 Resultat av Cox-regresjoner for dødelighet av spanskesyken (N = 250 dødsfall) for
Frogner og Grønland-Wexels kombinert i 1918. (95 % konfidensintervaller i parentes)
Uavhengige
variabler
Døde
Estimater
modell 1
Estimater
modell 2
Estimater
modell 3
Individnivå
Alder (år)
0–1 28 11,58 (7,0619,00) 11,55 (7,0318,98) 11,43 (6,9518,79)
2–4 13 2,95 (1,565,57) 2,95 (1,565,58) 2,93 (1,555,54)
5–24 31 Referanse Referanse Referanse
2529 28 2,57 (1,554,25) 2,53 (1,534,19) 2,59 (1,564,30)
3034 25 3,00 (1,755,14) 2,89 (1,684,97) 2,99 (1,745,14)
3539 15 2,21 (1,164,20) 2,12 (1,114,03) 2,19 (1,154,17)
4044 13 1,88 (0,953,71) 1,80 (0,913,56) 1,85 (0,943,64)
4549 11 2,01 (0,984,13) 1,91 (0,933,94) 1,97 (0,964,06)
5054 8 1,64 (0,733,68) 1,59 (0,713,58) 1,64 (0,733,70)
5559 8 1,96 (0,874,40) 1,85 (0,824,18) 1,88 (0,844,22)
6069 21 3,30 (1,806,04) 3,11 (1,705,70) 3,18 (1,735,84)
7079 28 9,00 (5,0316,11) 8,25 (4,6014,78) 8,43 (4,7015,11)
80+ 16 19,65 (9,9538,80) 16,50 (8,3232,74) 16,49 (8,3232,68)
Kjønn
Kvinner 119 Referanse Referanse Referanse
Menn 131 1,48 (1,121,95) 1,41 (1,091,82) 1,36 (1,051,76)
Ekteskapelig status
Ugift 134 Referanse Referanse Referanse
Gift 82 1,01 (0,761,33) 1,08 (0,751,56) 1,04 (0,751,43)
Enke/enkemann 32 0,95 (0,561,61) 0,97 (0,531,76) 0,94 (0,571,56)
Separert 1 0,51 (0,073,77) 0,52 (0,073,74) 0,48 (0,073,44)
Skilt 1 1,48 (0,2110,62) 1,53 (0,2111,13) 1,69 (0,2312,21)
Sosial klasse
Arbeiderklasse 152 Referanse Referanse Referanse
Middelklasse 43 0,69 (0,490,96) 0,75 (0,531,06) 0,81 (0,571,15)
Borgerskap 38 0,61 (0,430,87) 0,64 (0,420,98) 0,75 (0,481,17)
Yrke ikke oppgitt 17 1,16 (0,691,95) 1,21 (0,712,05) 1,28 (0,742,20)
Husholdsnivå
Størrelse på leilighet
1
(Gjennomsnittlig
husleie per måned
i 1918 i parentes)
1 rom (11,7 kr) 73 Referanse Referanse
2 rom (18,5 kr) 49 0,70 (0,481,02) 0,67 (0,460,98)
3 rom (30,1 kr) 53 0,61 (0,420,88) 0,59 (0,410,84)
4 rom (42,4 kr) 15 0,42 (0,240,73) 0,44 (0,250,77)
5 rom (62,3 kr) 18 0,55 (0,320,94) 0,63 (0,371,09)
6 rom (80,9 kr) 11 0,36 (0,190,70) 0,45 (0,230,89)
7 rom (101,0 kr) 18 1,00 (1,001,00) 1,22 (0,682,18)
8 rom+
(8 rom; 135,5 kr)
13 0,47 (0,240,93) 0,58 (0,281,19)
Bydelsnivå
Frogner 81 Referanse
Grønland-Wexels 169 1,49 (1,022,18)
1
1 rom = 1 rom uten kjøkken; 2 rom = 1 rom og kjøkken; 3 rom = 2 rom og kjøkken, osv.
© Opphavsrett Tidsskrift for Den norske legeforening.
Ettertrykk forbudt. Lastet ned fra www.tidsskriftet.no 9.04.2014
Medisinsk historie PROFESJON OG SAMFUNN
Tidsskr Nor Lægeforen nr. 24, 2005; 125:
3481
plukket sine dødsofre tilfeldig. Ved å bruke
multivariate analyseteknikker og unike data
på individnivå er det for første gang vist at
det er en kausal sammenheng mellom vel-
stand og dødelighet. Resultatene er viktige
av to grunner. For det første har de trolig
internasjonal relevans ettersom tilsvarende
data er tilgjengelig for svært få andre land.
Siden Norge var nøytralt og generelt sett
lite påvirket av krigen, har det også vært
mulig å estimere spanskesykens effekt på
dødelighet i 1918 uavhengig av den første
verdenskrig. For det andre viser denne stu-
dien at de sosiale forskjellene i dødelighet
er sammenliknbare med tilsvarende studier
av senere influensaepidemier, og at disse er
større enn for de fleste andre dødsårsaker.
Verdens helseorganisasjon og ledende eks-
perter på influensa er enig om at tiden sta-
tistisk sett er overmoden for en ny pandemi,
i verste fall en med like høy dødelighet som
i 1918. En pandemi kan oppstå dersom
influensa i fjærkre utvikler evnen til å smitte
mellom mennesker. Erfaringene viser at vi
nok en gang kan forvente at de fattigste lan-
dene blir hardest rammet, men at det innen
de rike landene også kan bli betydelige
sosiale forskjeller i dødelighet.
Manuskriptet ble godkjent 11.11. 2005.
Studien er finansiert av Norges forskningsråd
og Økonomisk institutt, Universitetet i Oslo.
Databasen som benyttes i analysen hadde ikke
blitt til uten Oslo byarkiv (overføring av rådata),
Registreringssentralen for historiske data, Uni-
versitetet i Tromsø og Bardufoss (digitalisering),
Kåre Bævre (koblinger), Kirsti Hansen og Erik
Wold Aunemo (databearbeiding). Jeg er takk-
nemlig for kommentarer fra Sølvi Sogner, Nico
Keilman, Øystein Kravdal og Hans Henrik Bull.
Analysene og tolkingen av disse står for forfat-
terens egen regning.
Litteratur
1. Mamelund S-E. A socially neutral disease? Indi-
vidual social class, household wealth and mortality
from Spanish influenza in two socially contrasting
parishes in Kristiania 191819. E-publisert Soc Sci
Med 4.8.2005.
2. Mamelund S-E. Spanish influenza and beyond:
the case of Norway. Doktoravhandling (dr. polit).
Oslo: Økonomisk institutt, Universitetet i Oslo,
2004.
3. Mamelund S-E. Spanskesyken rammet sosialt
skjevt. Samfunnsspeilet 2005; 19: 338.
(www.ssb.no/ssp/utg/200501/07 (3.11.2005).)
4. Feinstein JS. The relationship between socioeco-
nomic status and health: a review of the literature.
Milbank Q 1993; 71: 279322.
5. Kunst AE, Mackenbach JP. International variation
in the size of mortality differences associated with
occupational status. Int J Epidemiol 1994; 23:
74250.
6. Stevenson TH. The incidence of mortality upon
the rich and poor districts of Paris and London.
J R Stat Soc 1921 (Part 1): 909.
7. Crosby AW. America’s forgotten pandemic: the
influenza of 1918. Cambridge: Cambridge Univer-
sity Press, 2003.
8. Winter JM, Robert JL. Capital cities at war, Paris,
London, Berlin 19141919. Cambridge: Cam-
bridge University Press, 1997.
9. Kitagawa EM, Hauser PM. Education differentials
in mortality by cause of death: United States,
1960. Demography 1968; 5: 31853.
10. Kitagawa EM, Hauser PM. Differential mortality in
the United States: a study in socioeconomic epi-
demiology. Cambridge, MA: Harvard University
Press, 1973.
11. Singh GK, Siahpush M. All-cause and cause-spe-
cific mortality of immigrants and native born in the
United States. Am J Public Health 2001; 91:
3929.
12. Regidor E, Calle ME, Navarro P et al. The size of
educational differences in mortality from specific
causes of death in men and women. Eur J Epi-
demiol 2003; 18: 395400.
13. Mamelund S-E. Spanskesyken i Norge 1918
1920: diffusjon og demografiske konsekvenser.
Hovedoppgave i samfunnsgeografi. Oslo: Institutt
for sosiologi og samfunnsgeografi, Universitetet
i Oslo, 1998.
14. Mamelund S-E. Spanskesyken i Norge: kostna-
dene og konsekvensene. Samfunnsspeilet 1999;
13: 2231. (www.ssb.no/ssp/utg/9906/4.shtml
(3.11.2005).)
15. Statistisk sentralbyrå. Dyrtidens virkninger på
levevilkaarene. 1ste del. NOS VI 105. Kristiania:
Aschehoug, 1917.
16. Statistisk sentralbyrå. Dyrtidens virkninger på
levevilkaarene. 2den del. NOS VI 124. Kristiania:
Aschehoug, 1918.
17. Noymer A, Garenne M. The 1918 influenza epi-
demic’s effect on sex differentials in mortality in
the United States. Population and Development
Review 2000; 26: 56581.
18. Gjestland T, Moen E. «East is east, and west is
west –»: levealderen i Oslo er fortsatt lavest øst
for Akerselva: en sammenliknende undersøkelse
av dødeligheten i Oslo øst og Oslo vest i peri-
odene 18901940 og 19711980. NIBR-rapport
no. 21. Oslo: Norsk institutt for by- og regions-
forskning, 1988.
19. Barstad A. Store byer, liten velferd? Om segrega-
sjon og ulikhet i norske byer. Sosiale og økono-
miske studier (SØS) 97. Oslo: Statistisk sentral-
byrå, 1997.
20. Hanssen O. Undersøkelser over influenzaens
optræden specielt i Bergen 19181922. Bergen:
John Griegs Boktrykkeri, 1923.
21. Collins SD. Age and sex incidence of influenza
and pneumonia morbidity and mortality in the epi-
demic of 192829 with comparative data for the
epidemic of 191819. Pub Health Rep 1931; 46:
190937.
22. Glezen WP, Paredes A, Taber LH. Influenza in
children: relationship to other respiratory agents.
JAMA 1980; 243, 134549.
23. Dutton DB. Worse than the disease: pitfalls of
medical progress. Cambridge: Cambridge Univer-
sity Press, 1988.
24. Taubenberger JK, Reid AH, Lourens RM et al.
Characterization of the 1918 influenza virus poly-
merase genes. Nature 2005; 437: 88993.
25. Tumpey TM, Basler CF, Aguilar PV et al. Charac-
terization of the reconstructed 1918 Spanish
influenza pandemic virus. Science 2005; 310:
7780.
26. Arctander S. Miljøforholdene i Oslo: en socialsta-
tistisk studie. Oslo: Særtrykk i det Statistiske Cen-
tralbyrå, 1928.
27. Prescott E, Vestbo J. Socioeconomic status and
chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
1999; 54: 73741.
... However , when family accommodation was considered , a large statistically significant difference emerged . Those living in apartments with 4 - 6 rooms had an average 50% lower mortality than those living in one - room apartments ( Mamelund , 2005 ) . F . ...
Thesis
Full-text available
This thesis presents the first comprehensive demographic account which consistently uses multivariate techniques of statistical analysis to estimate the demographic effects of Spanish Influenza in one country. The thesis consists of four papers that analyze the immediate as well as the short and long-term impact of Spanish Influenza 1918-19 on mortality and fertility in Norway. The Spanish Influenza was one of the worst epidemics in history, killing perhaps 100 million people in less than a year. The thesis takes advantage of Norwegian micro and macro data that are unique in an international context. Planned censuses and registration of population data, including vital statistics, continued as normal in Norway, undisturbed by the First World War. The fact that Norway was neutral was important in counter-balancing the influence of the 1914-18 war on the demographic indicators studied. A second strength of the thesis compared to earlier demographic accounts which have been descriptive and univariate, is that the independent effect of one variable on mortality net of the effects of other variables could be demonstrated. For example, Paper I demonstrates that there were clear differences in individual survival from Spanish Influenza with respect to social status in the Norwegian capital, net of the effect of age, sex, and marital status. Furthermore, Paper II shows that areas of Norway with a high proportion of Sami (Lapps) in the local population had high mortality, net of such confounding factors as average income and wealth, proportion of the population receiving poverty relief, household crowding, spatial diffusion, and occupational structure. Paper III finds that the Spanish Influenza Pandemic of 1918 created the baby boom in Norway in 1920, because high influenza and pneumonia morbidity and mortality caused a decline in the conception rates in 1918 which consequently led to an increase in 1919. The fourth paper shows that Norwegian male cohorts born 1900-1910 and female cohorts born 1890-1899 experienced significantly higher all-cause mortality in middle and old age relative to “neighbor” cohorts. A large proportion of these cohorts contracted Spanish Influenza, but only a small proportion of them succumbed to the illness in 1918. However, it is argued that many survivors of Spanish Influenza were more susceptible to dying from encephalitis lethargica, Parkinson’s disease, tuberculosis, and coronary heart disease in later life.
Article
Analysis of educational differentials in mortality by cause of death was made possible by matching some 340,000 death certificates, of a total of 535,000 deaths which occurred in the United States during the months May-August, 1960, to the 1960 Census records. Since only about 80 percent of the deaths could be matched to census schedules, provision was made for the control of bias by obtaining census-type information for the unmatched deaths. A strong inverse relation of mortality to level of education obtained among the white population of the United States in 1960 for both males and females, with consistent declines in mortality as years of schooling increased. Specific causes of death were, in the main, also inversely related to education, the most important exceptions being found in the positive relationship between death by reason of prostatic cancer for males and death by reason of mammary cancer for females. Measurement was obtained of “excess deaths” by cause, that is, the proportion of deaths which would have been saved if the mortality of the three less-educated groups had been equal to that of the best-educated. For males aged 25 years and over, “excess mortality” from all causes of death constituted 9.4 percent of all deaths in 1960 and for females 29.3 percent of all deaths. Excess deaths among males exceeded 40 percent of all deaths from accidents, stomach cancer, and tuberculosis. Excess deaths among females exceeded 40 percent of all deaths caused by stomach cancer, diabetes mellitus, hypertensive disease, and arteriosclerotic and degenerative heart disease. The study points to the important contribution that socioeconomic epidemiology, as contrasted with bio-medical epidemiology, can make toward the reduction of mortality. Additional papers will flow from this study.
Article
During the 1975-1976 respiratory disease season, influenza A/Victoria virus exceeded respiratory syncytial (RS) virus as a cause of lower respiratory tract disease (LRD) in children admitted to the hospital. This was a reversal of their usual roles in the etiology of LRD; however, the importance of influenza viruses in causing serious disease in children has been underestimated because of failure to appreciate the full spectrum of disease associated with influenza virus infections. In addition to those with LRD, several children were hospitalized with nonspecific febrile illnesses or CNS involvement. Furthermore, in the ambulatory care setting, influenza viruses were the most important cause of illness that necessitated children's being brought for medical care during a three-year period. During the peak of epidemics, influenza viruses appeared to interfere with the spread of other major respiratory viruses--particularly RS virus.
Article
Previous international comparisons on the size of mortality differences associated with occupational status have relied on inequality indices with one or more limitations. This study reassesses the international pattern of inequalities in mortality using an inequality index devised recently. Data on mortality by social class were obtained from longitudinal studies from seven countries. The data referred to men aged 35-64 years. The follow-up period was approximately 1971-1981. The size of mortality differences associated with occupational status was measured using a modification of the Relative Index of Inequality. The smallest inequalities in mortality are observed for Norway and Denmark. Larger inequalities are observed for Sweden (compared to Norway circa 1.5 times as large), England and Wales (2 times), Finland (4-5 times) and France (6-8 times). Inequalities in a Dutch city, Rotterdam, are as large as in Danish and Swedish cities, and smaller than in Finnish and French cities. Results of sensitivity analyses suggest that probably only a small part of this international pattern can be attributed to differences between countries with respect to occupational classification. The results of most previous international comparisons agree with the general pattern observed here. This simultaneous comparison of various countries shows that the frequently cited difference between Sweden, and England and Wales is small when viewed in a wider international context.