Consistency of clinical practice with the scientific evidence in the management of febrile seizures

Abstract

An important inconsistency exists between the evidence available about the management of febrile seizures (FC) and its application in real practice. AIM. To value the degree of appropriateness of current management of FC.
Structured review of the articles on appropriateness published in biomedical literature. Methodological analysis and qualitative synthesis.
The evidence available on the diagnosis and treatment of the FC is little. Except for the related to the preventive treatment of recurrences of FC, the rest of the evaluation criteria is based on the opinion of experts or methods of consensus. Eight articles have been identified that reflect the following problems: insufficient or excessive use of antiepileptic drugs during the seizures, unnecessary accomplishment of lumbar puncture, sanguineous analysis, neuroimage studies or electroencephalograms, and prescription of preventive treatments in simple FC. The methodological quality of the reviewed papers is little and its heterogeneity prevents the quantitative synthesis.
The management of FC must be reviewed since an important part of the decisions of the clinical practice is not always sustained in a valid scientific evidence. We only have sufficient evidence on the effectiveness and security of the anticonvulsant treatments to the prevention of the recurrences.

Full text

ORIGINAL
REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73 67
INTRODUCCIÓN
Los pediatras se enfrentan al desafío de proporcionar una asis-
tencia de calidad en un entorno cambiante, en el que se incre-
mentan día a día las opciones terapéuticas y diagnósticas y
aumentan las expectativas de los familiares de los niños. En
contraposición soportan una importante presión para limitar
el consumo de recursos y controlar la gestión. En este escenario
complejo, surge una pregunta: ¿se toman las mejores decisiones
clínicas posibles?
De un análisis crítico de la práctica clínica se puede concluir
que ésta ha consagrado el uso de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que no han probado su eficacia en estudios científi-
cos [1]. Por otra parte, existe una variabilidad injustificada en la
práctica médica y con frecuencia ésta se realiza de forma ina-
propiada [2-6].
En un intento de reducir la variabilidad y mejorar la idonei-
dad de la práctica clínica, ha surgido en la última década un
movimiento conocido como medicina basada en la evidencia o
en pruebas (MBE), que trata de facilitar el acceso a los resulta-
dos de la investigación clínica disponibles, analizarlos y presen-
tarlos de manera que constituyan una ayuda en la toma de deci-
siones clínicas [7]. Si la MBE se aplica coherentemente debería
reflejarse en un cambio en los patrones de actuación médica. Sin
embargo, en el ejercicio de la pediatría se encuentran algunos
problemas que dificultan el proceso de realización de la investi-
gación en la práctica [8]: escasez de ensayos clínicos pediátri-
cos, predominio de los estudios de tamaño pequeño y heterogé-
neos, escasa efectividad de muchas intervenciones, problemas
de acceso a la evidencia, sobrecarga de información, falta de
formación, presiones familiares, interferencias sociales, etc.
El proceso de aplicación de la MBE debería completarse
con la realización de auditorías de la propia práctica clínica que
permitan evaluar cómo es y de qué manera se sustenta en una
evidencia razonable [9,10].
Las convulsiones febriles (CF) son un problema común en
la infancia, ya que hasta un 5% de los niños tiene el anteceden-
te de al menos una CF [11]. Constituyen la manifestación con-
vulsiva más frecuente en los primeros años de vida. Pueden
definirse como convulsiones desencadenadas por la fiebre, que
no esté originada por una infección del sistema nervioso cen-
tral, en niños de 6 meses a 5 años de edad sin anomalías neuro-
lógicas previas [12]. La mayoría de ellas se cataloga como sim-
ple por su corta duración (menos de 15 minutos), su extensión
(no focales) y la ausencia de recurrencia en el transcurso de 24
horas, y presenta un excelente pronóstico, al margen de que se
repitan las convulsiones, hecho que puede ocurrir en un tercio
de los casos [13]. En función del centro y el facultativo que los
atiendan, estos niños podrán ser ingresados y sometidos a varia-
dos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, a pesar de que
no existan pruebas firmes que los apoyen. El análisis de la ade-
cuación del tratamiento del niño con CF a la evidencia científi-
ca constituye un buen entorno donde ilustrar los problemas
comunes y específicos que entraña la realización de una prácti-
ca clínica basada en las mejores pruebas científicas.
En este artículo nos planteamos valorar el grado de idonei-
dad de la práctica pediátrica en el manejo de las CF en la infan-
cia, por medio de una revisión bibliográfica estructurada y ex-
plícita, para obtener las mejores pruebas científicas sobre ade-
cuación publicadas en la bibliografía biomédica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con el objeto de evaluar la idoneidad de la práctica clínica en relación con
las CF en la infancia, a través de los estudios realizados hasta el momento y
CONSISTENCY OF CLINICAL PRACTICE WITH THE SCIENTIFIC
EVIDENCE IN THE MANAGEMENT OF FEBRILE SEIZURES
Summary. Introduction. An important inconsistency exists between the evidence available about the management of febrile
seizures (FC) and its application in real practice. Aim. To value the degree of appropriateness of current management of FC.
Materials and methods. Structured review of the articles on appropriateness published in biomedical literature. Methodological
analysis and qualitative synthesis. Results. The evidence available on the diagnosis and treatment of the FC is little. Except
for the related to the preventive treatment of recurrences of FC, the rest of the evaluation criteria is based on the opinion of
experts or methods of consensus. Eight articles have been identified that reflect the following problems: insufficient or
excessive use of antiepileptic drugs during the seizures, unnecessary accomplishment of lumbar puncture, sanguineous
analysis, neuroimage studies or electroencephalograms, and prescription of preventive treatments in simple FC. The
methodological quality of the reviewed papers is little and its heterogeneity prevents the quantitative synthesis. Conclusions.
The management of FC must be reviewed since an important part of the decisions of the clinical practice is not always
sustained in a valid scientific evidence. We only have sufficient evidence on the effectiveness and security of the anticonvulsant
treatments to the prevention of the recurrences. [REV NEUROL 2006; 43: 67-73]
Key words. Clinical guidelines. Evidence-based medicine. Febrile seizures. Medical audits. Physician’s practice patterns.
Unnecessary procedures.
Aceptado tras revisión externa: 13.02.06.
a Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora. b Servicio de
Pediatría. Hospital Universitario de San Juan. Universidad Miguel Her-
nández. Alicante, España.
Correspondencia: Dr. Carlos Ochoa Sangrador. Jardines Eduardo Barrón,
1 bis, 3º. E-49018 Zamora. E-mail: cochoas@meditex.es
©2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica
en el tratamiento de las convulsiones febriles
C. Ochoa-Sangradora, J. González de Diosb

C. OCHOA-SANGRADOR, ET AL
REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-7368
disponibles en las fuentes bibliográficas, se ha realizado una búsqueda bi-
bliográfica en la bases de datos Medline (PubMed), Embase e Índice Médi-
co Español. En PubMed se empleó la siguiente estrategia: (‘inappropriate’
OR ‘appropriate’ OR ‘appropriateness’OR ‘unnecessary procedures’[MESH]
OR ‘quality assurance, health care’[MESH] OR ‘utilization review’
[MESH] OR ‘medical audit’[MESH] OR ‘guideline adherence’[MESH]
OR ‘process assessment (health care)’[MESH] OR ‘quality indicators,
health care’[MESH] OR ‘decision making’[MESH] OR ‘physician’s practi-
ce patterns’[MESH]) AND ‘seizures, febrile’. Sin aplicar limitaciones en
función de tiempo o edad, esta búsqueda recuperaba 60 artículos. Para Em-
base se empleó una combinación de búsqueda similar con los mismos des-
criptores, y se recuperaron 57 artículos, de los que sólo 9 suplementaban la
búsqueda anterior. Para el Índice Médico Español sólo empleamos los des-
criptores alternativos ‘crisis febriles’ y ‘convulsiones febriles’, de manera
que se identificaron 9 artículos. Finalmente se completaron las búsquedas
revisando las referencias de los artículos encontrados.
Sólo un pequeño porcentaje de los trabajos revisados correspondía a
estudios de evaluación de la práctica clínica. Considerando el escaso núme-
ro de estudios encontrados, se incluyeron algunas series de casos descripti-
vas sin criterios de evaluación (a priori o a posteriori), que aportaban infor-
mación de utilización. Se desecharon de esta revisión las encuestas a perso-
nal sanitario sobre conocimientos, actitudes o aptitudes clínicas (sin revi-
sión de la práctica real), y las encuestas a pacientes o familiares. No se
encontraron estudios de adecuación de la hospitalización (ingreso o estan-
cia), ni estudios de control de calidad o acreditación.
Los criterios de valoración analizados se seleccionaron a partir de las re-
comendaciones incluidas en las principales guías de práctica clínica [12,14-
19] y algunas revisiones sistemáticas [20-22]. En la tabla I se presentan los
grados de evidencia utilizados [23] y en la tabla II los criterios de valoración
seleccionados. Ante la gran heterogeneidad de los estudios revisados no se
calcularon medidas de síntesis de los indicadores de idoneidad.
La validez y aplicabilidad de los distintos estudios se valoraron siguiendo
la guía de interpretación de la bibliografía propuesta por el Evidence-Based
Medicine Working Group para revisiones de utilización de tecnología o au-
ditorías clínicas [24] (Tabla III).
RESULTADOS
De todos los trabajos revisados se seleccionaron finalmente ocho artículos
[25-32], cuyos criterios, metodología y resultados se resumen en la tabla IV.
Estos estudios de evaluación de la práctica clínica pediátrica en el manejo
de las CF están publicados en el Reino Unido (tres trabajos), EE. UU. (dos
trabajos) y países de Asia-Oceanía (tres trabajos). La mayoría incluye pa-
cientes hospitalizados (predominan primeras CF simples), salvo un trabajo
dedicado a estados convulsivos [29] y otro a CF en el primer año de vida
[32]. Sólo tres trabajos incluyen muestras de más de 100 pacientes, y cada
uno de ellos alcanza alrededor de 500 casos [25,26,28]. Sólo dos estudios
consideraban a priori criterios de idoneidad basados en guías de práctica
clínica o recomendaciones institucionales [27,29].
DISCUSIÓN
Este estudio revela que hay poca información sobre el grado de
adecuación de la práctica clínica a la evidencia científica en el
manejo de las CF, aunque la información disponible sugiere que
Tabla I. Jerarquización de la evidencia (modificado de [23]).
I Basada en al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado,
con diseño correcto, en la población objeto de la recomendación
II Sugerida por ensayos clínicos no aleatorizados o con otras
limitaciones metodológicas (II-1), ensayos clínicos aleatorizados
realizados en población diferente, estudios de cohortes, estudios
de casos y controles (II-2), y otros estudios no controlados
con resultados espectaculares (II-3)
III Basada en la opinión de expertos o en estudios descriptivos
Tabla II. Criterios de evaluación de adecuación considerados.
Tratamiento de la crisis convulsiva
El tratamiento anticonvulsionante debe instaurarse lo antes posible,
sólo si la crisis se prolonga (nivel III) [12,18,19]. La amplia experiencia
existente con el diacepam rectal lo convierte en el tratamiento de
referencia (nivel III) [12]. No existe información suficiente para
recomendar otros tratamientos de acción más rápida, como el
midazolam intranasal o bucal (nivel II) [59,60]
Actitud tras el episodio convulsivo
En un niño que presenta convulsiones y fiebre se debería considerar la
meningitis hasta que se descarte si tiene somnolencia antes de la crisis,
rigidez cervical, erupción petequial, fontanela abombada o estado
comatoso una hora después (Glasgow < 15) (nivel III) [16,17]
Debe considerarse el ingreso de los niños con una primera CF
simple si son menores de 12 meses. Debe valorarse la observación
en urgencias al menos 2 horas en los niños de 12 a 18 meses y en
los que han recibido tratamiento antimicrobiano previo (nivel III) [16,17]
Puede considerarse la realización de una punción lumbar en niños
con una primera CF que sean menores de 12 meses (para algunos,
18 meses) o que hayan recibido tratamiento antimicrobiano previo,
aunque no tengan signos o síntomas de meningitis (nivel II) [14,16].
No obstante, habría que realizar 200 punciones lumbares para
detectar un caso de meningitis no sospechada [34]
Un niño con una crisis convulsiva febril compleja (> 15 minutos,
repetición en < 24 horas, focales) debe ser observado estrechamente
(ingreso) y revisado a las 2 horas para decidir la necesidad de realizar
una punción lumbar (nivel III) [12,16,17]
Se considera contraindicada la realización de una punción lumbar ante:
disminución de conciencia (Glasgow < 13), signos de
shock
séptico,
enfermedad meningocócica invasiva con signos hemorrágicos, signos
de hipertensión endocraneal, signos neurológicos focales y facilidad
para el sangrado (nivel III) [16]
Los niños con CF sin foco aparente de infección pueden ser observados
durante al menos 2 horas, o bien dados de alta si están bien y los
cuidadores tienen un buen acceso sanitario (nivel III) [16,17]
Tras una primera CF simple, no está indicada la realización rutinaria
de hemograma, ni determinación sérica de glucosa, electrolitos,
calcio, magnesio o fósforo (nivel III) [12,14,61]. Las pruebas realizadas
se basarán en la evaluación de la fiebre. Se debe valorar el control
de glucemia capilar en niños con convulsiones o somnolencia
persistentes (nivel III) [12,17]
Pruebas diagnósticas posteriores
No se recomienda la realización de EEG
después de una primera CF simple (nivel III) [14]
No se recomienda la realización de un EEG en pacientes
con crisis febriles complejas. La realización de un EEG
no ofrece información útil (nivel III) [62,63]
No se recomienda la realización de pruebas de neuroimagen (TC
o RM) rutinarias en niños con una primera CF simple (nivel III) [14],
y es excepcional el hallazgo de anomalías en las complejas [62,64].
Se desaconseja la realización de una radiografía craneal (nivel III) [14]
Tratamiento para la prevención de recurrencias
No se recomiendan el uso de anticonvulsionantes para prevenir
recurrencias, de forma continua o intermitente, en niños con
1 o más CF simples, por los riesgos derivados del tratamiento
(efectos adversos) (nivel II) [12,15]
El fenobarbital y el ácido valproico, administrados de forma
continuada, son eficaces para prevenir recurrencias
(NNT fenobarbital: 8; NNT ácido valproico: 4) (nivel I) [15,21]
El diacepam oral, administrado de forma intermitente en presencia
de fiebre, no es más eficaz que el placebo (nivel I) [15,21]
CF: convulsión febril; EEG: electroencefalograma; NNT: número de pacientes que
será necesario tratar; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

CONVULSIONES FEBRILES
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dicha adecuación es insuficiente. Es posible que la utilización
de criterios de búsqueda más inespecíficos hubiera permitido
obtener más series descriptivas de casos, pero previsiblemente
no verdaderos estudios de evaluación de la práctica clínica. Por
otra parte, el variado abordaje que los distintos autores han em-
pleado para analizar la práctica clínica nos impide realizar sín-
tesis cuantitativas, aunque los problemas observados se repiten
en distintos estudios.
Encontramos los siguientes ejemplos de inadecuación de la
práctica clínica en el manejo de las CF: insuficiente o excesivo
uso de anticonvulsionantes en las crisis, realización injustifica-
da de punciones lumbares, analíticas sanguíneas, estudios de
neuroimagen o electroencefalogramas, y prescripción de anti-
convulsionantes preventivos en CF simples (Tabla IV). Existe
una gran variabilidad en la utilización de todos estos procedi-
mientos entre hospitales [25,26], aunque es menor en los cen-
tros pediátricos que en los generales [26]. Al analizar la evolu-
ción a lo largo del tiempo, puede observarse que la utilización
de la punción lumbar –especialmente en niños de menos de 18
meses– ha descendido, probablemente como resultado de publi-
caciones [33,34] y recomendaciones institucionales [15,17,35]
en las que se desaconsejaba el uso rutinario que se propugnaba
en anteriores guías clínicas [12].
Parte de la heterogeneidad observada en el manejo de las CF
se relaciona con las diferencias existentes entre sistemas sanita-
rios y contextos culturales. Por ejemplo, la probabilidad de in-
greso por CF en Estados Unidos [26] –sistema de una base pri-
vada importante– es mucho menor que en otras áreas con siste-
mas sanitarios fundamentalmente públicos.
Con respecto a la metodología de los estudios revisados,
hemos podido comprobar la existencia de una gran heterogenei-
dad en la procedencia y tipo de pacientes incluidos y paráme-
tros de utilización considerados. El diseño más frecuente fue la
revisión retrospectiva de historias clínicas, seleccionadas a par-
tir de la búsqueda de códigos diagnósticos relacionados en re-
gistros de admisión hospitalarios. Si realizamos una valoración
crítica de éstos (Tabla III), podemos encontrar limitaciones im-
portantes que podrían comprometer su validez externa y aplica-
bilidad. La mayoría de los estudios no emplea criterios explíci-
tos de idoneidad, y presenta datos descriptivos –que, no obstan-
te, son fáciles de interpretar–, por lo que sus resultados pueden
ser válidos, aunque no necesariamente aplicables a nuestro me-
dio. Los pocos estudios en que se usaron criterios de adecua-
ción asumieron como fuente de evidencia la recogida en guías
de práctica clínica de referencia, la cual no se revisó ni se adap-
tó. En cuanto a los promotores y responsables de los estudios,
es importante señalar que en su mayoría fueron grupos de traba-
jo formados por profesionales con interés clínico y no por audi-
tores institucionales.
Llama la atención que, a pesar de que las CF son un proble-
ma muy frecuente que consume gran cantidad de recursos, exis-
ten pocos trabajos con diseños epidemiológicos firmes que
hayan estudiado la utilidad de los procedimientos diagnósticos
y terapéuticos disponibles. Tan sólo disponemos de evidencia
suficiente sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos anti-
convulsionantes para la prevención de recurrencias (Tabla II)
[21]. Por ello, las guías de práctica clínica y recomendaciones
institucionales existentes sustentan mayoritariamente sus con-
sejos en la opinión de expertos con o sin métodos de consenso
[12,14-16,35]. Algunos de los niveles de evidencia considera-
dos por nosotros pueden ser discutibles, aunque no deben in-
fluir en el contenido de las recomendaciones.
Por tanto, gran parte de la práctica clínica en este escenario
debe realizarse en presencia de incertidumbre. La gran varia-
bilidad existente entre facultativos y hospitales ilustra este pro-
blema. Aun considerando esta limitación, las recomendaciones
existentes se han difundido sobradamente y son fácilmente ac-
cesibles. Por ello, consideramos que tanto los pediatras como
otros profesionales sanitarios involucrados en la asistencia a es-
tos pacientes deberían estar familiarizados con ellas, y éstas
verse reflejadas en su práctica clínica.
Los pediatras nos enfrentamos a numerosos problemas que
dificultan la aplicación de la evidencia científica a nuestra prác-
tica clínica (Tabla V). Con frecuencia, esta práctica resulta
inadecuada, fundamentalmente porque nos vemos obligados a
tomar decisiones con incertidumbre, influidos por múltiples
factores personales, sociales y económicos, enormemente cam-
biantes [36,37]. Se han invocado algunas dificultades específi-
cas para justificar el uso excesivo de procedimientos en los
pacientes con CF: incertidumbre diagnóstica en niños menores
de 18 meses, presión y ansiedad familiar, desconocimiento del
carácter benigno de este problema, temor a la aparición de com-
plicaciones y efectos adversos, y falta de acuerdo con las reco-
mendaciones oficiales [33].
Al analizar la bibliografía científica publicada, podemos com-
probar la existencia de una gran desproporción entre la gran
inversión destinada a investigación clínica y la escasa –aunque
creciente– atención dedicada a que sus resultados se apliquen
en la práctica clínica rutinaria [38,39]. También podemos ob-
servar que los sistemas clásicos de formación médica continua-
da se han mostrado insuficientes para cambiar los patrones de
conducta de los médicos y los resultados de salud de sus pa-
cientes [8,40].
En los últimos años, se han puesto en marcha diversas ini-
ciativas para promocionar la práctica clínica basada en la evi-
dencia (o en pruebas). Entre ellas podemos señalar las iniciati-
vas de distintas instituciones y sociedades científicas para crear
Tabla III. Guía de interpretación de auditorías clínicas (modificado de [24]).
¿Son válidos los criterios de evaluación?
¿Se utilizó un proceso explícito para identificar la evidencia disponible?
¿Cuál es la calidad de la evidencia utilizada para formular los criterios?
¿Se utilizó un proceso explícito, sistemático
y fiable para recabar la opinión de expertos?
¿Los criterios de evaluación están asociados
con los resultados de salud de los pacientes?
¿Se aplicaron apropiadamente los criterios de evaluación?
¿El proceso de aplicación de los criterios fue fiable, sin sesgos y firme?
¿Se han realizado estudios de sensibilidad para valorar
el impacto de la incertidumbre asociada con las evidencias
y resultados considerados en el diseño de los criterios?
¿Puede utilizar los criterios de evaluación
en el contexto de su propia práctica clínica?
¿Son relevantes los criterios para el contexto de su práctica?
¿Se ha examinado la viabilidad de la utilización
de los criterios en contextos similares al suyo?

C. OCHOA-SANGRADOR, ET AL
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y difundir guías de práctica clínica [41-48] y las de grupos de
revisión sistemática y síntesis de la evidencia, como la Colabo-
ración Cochrane [49]. Asimismo, resulta de interés la aparición
de publicaciones secundarias de síntesis y análisis de la eviden-
cia [50] y la de los archivos de temas valorados críticamente
[51]. La Colaboración Cochrane y las guías de práctica clínica
son dos herramientas esenciales en la práctica de la MBE. Des-
de un punto de vista didáctico, podemos dividir las fuentes de
información bibliográficas en dos grandes grupos, con base en
el paradigma de la MBE: fuentes de información primaria o
‘tradicionales’ (por ejemplo, revistas biomédicas, libros de tex-
to y bases bibliográficas, que aportan la información científica,
pero no siempre avalada por una valoración crítica) y fuentes de
información secundaria (suelen llevar implícita la valoración
crítica de los documentos, para analizar su validez, relevancia y
aplicabilidad). En la tabla VI se enumeran las escasas fuentes de
información secundaria obtenidas a través de TRIPdatabase
(http://www.tripdatabase.com), metabuscador de MBE, me-
diante la palabra clave ‘febrile seizures’en el apartado ‘title’.
Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarro-
lladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pa-
cientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en
circunstancias clínicas concretas, y contribuyen a disminuir la
variabilidad en la práctica clínica. Sin embargo, la creación y
difusión de guías de práctica clínica ha reflejado un escaso
impacto en los patrones de conducta de los médicos [39,52]. En
diversos estudios se ha constatado el escaso grado de conoci-
miento que muchos pediatras tienen de guías de práctica clínica
ampliamente difundidas, para situaciones tan comunes como la
otitis secretora media, la hiperbilirrubinemia neonatal, el asma
o la fiebre sin foco [53-56]. Asimismo, se ha observado una im-
portante disconformidad de muchos especialistas con las reco-
mendaciones contenidas en algunas guías de práctica clínica,
especialmente las que abordan medidas preventivas [53,57],
entre las que no quedan excluidas las relacionadas con el mane-
jo de las CF [33]. En una encuesta realizada entre miembros de
la American Academy of Pediatrics sobre el uso de guías de
práctica clínica, el 21% declaró que no las usaba nunca, el 44%
Tabla IV.Estudios de evaluación de la práctica clínica sobre convulsiones febriles (CF).
Autor, año, país Práctica evaluada Metodología. Criterios evaluación Resultados reseñables
Sweeney [25] 1996 557 niños ingresados en 8 hospitales Revisión retrospectiva de historias. Ingreso > 24 horas: 57%
Reino Unido durante 6 meses con CF Estudio descriptivo sin criterio de Punción lumbar: 11,5% (el 32,2%
(el 83% primeras y simples). adecuación. de los menores de 12 meses).
Procedimientos diagnósticos Comparación con guía británica [12] Gran variabilidad del uso de antibióticos
y terapéuticos entre hospitales (23-78%).
TC/RM craneal: 2%
Hampers [26] 2000 Pacientes de 6 meses a 5 años Revisión retrospectiva de historias. Diferencias entre las urgencias
EE. UU. atendidos por CF simples en Sin criterio de idoneidad pediátricas y generales en:
2 servicios de urgencias pediátricos Ingreso: el 4% frente al 18%
(125 casos) y 5 generales (330 casos) Punción lumbar: el 22% frente al 33%;
Ingresos, tratamientos y pruebas electrolitos en suero: el 22% frente al 50%;
diagnósticas antibióticos parenterales: el 22% frente al 56%;
sin diferencias en la TC craneal, el EEG
o anticonvulsionantes
Kwong [27] 2003 74 casos de CF ingresados Revisión retrospectiva de historias. Procedimientos inapropiados:
Hong Kong (el 85% simples; el 61% primeras). Criterio: recomendaciones de EEG: 11%; punción lumbar en CF simples: 1%;
Procedimientos diagnósticos la AAP [14,15] y guía británica [12] TC craneal en CF simples: 2%; electrolitos,
y terapéuticos inapropiados urea, calcio: 90%; anticonvulsionantes de
mantenimiento: 2%.
Ling [28] 2000 448 CF ingresadas en 2 años Revisión retrospectiva de historias. Indicación de punción lumbar: 17,2%;
Malasia (60% CF simples). Sin criterio de indoneidad rechazo familiar: 24,7%; sin motivo
Indicaciones y rechazo justificado: 15,7%
de punciones lumbares
Chin [29] 2004 98 estados convulsivos ingresados Revisión retrospectiva de historias. Anticonvulsionantes prehospital: 49%
Reino Unido en una UCI pediátrica, que incluyen Criterio: guía del Advanced (diacepam o loracepam); mediana
un 31% de CF prolongadas. Paediatric Life Support [18,19] tiempo de retraso: 35 minutos
Tratamiento previo al ingreso Dosis bajas: 55%; altas: 5%
Más de 2 dosis prehospital
asocian depresión respiratoria
Dawson [30] 1994 Muestra aleatoria de 100 CF Revisión retrospectiva de historias. Punción lumbar: 12%; radiografía craneal: 1%;
Australia ingresadas en un hospital. Sin criterio de idoneidad urea, electrolitos: 31%; anticonvulsionantes
Procedimientos diagnósticos al alta: 6% (fenobarbital)
y terapéuticos
Gerber [31] 1981 100 ingresos consecutivos por Revisión retrospectiva de historias. Punción lumbar: 81%; urea, electrolitos,
EE. UU. primera CF simple en un hospital. Sin criterio de idoneidad calcio: 78%; radiografía craneal: 20%;
Procedimientos diagnósticos EEG: 17%
y terapéuticos
Carroll [32] 2000 30 niños menores de 1 año con una Revisión retrospectiva de historias. Punción lumbar:
Reino Unido primera CF (13 de 1989 y 17 de 1998). Estudio de tendencia 1989: 61,5%
Punción lumbar (guía británica [12]) 1998: 0%
AAP: American Academy of Pediatrics; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; UCI: unidad de cuidados intensivos.

CONVULSIONES FEBRILES
REV NEUROL 2006; 43 (2): 67-73 71
que las usaba esporádicamente y sólo el 35% las usaba habitual-
mente [55]. Este hecho podría deberse a que los médicos no se
involucran suficientemente en la aplicación de guías o protoco-
los, si no participan en su elaboración o adaptación a su entorno
profesional.
Ofrecer a nuestros pacientes una asistencia de calidad cons-
tituye un reto para todo pediatra. Si queremos tomar las decisio-
nes clínicas más correctas y elegir los procedimientos diagnós-
ticos y terapéuticos más adecuados para cada situación clínica,
tendremos que integrar nuestros conocimientos y experiencia
con la mejor evidencia disponible. Sin embargo, al realizar un
análisis crítico de nuestra práctica clínica en general y del
manejo de las CF en particular, podemos comprobar cómo una
parte importante de las decisiones no siempre se sustenta en una
evidencia científica válida. El manejo diagnóstico-terapéutico
de las CF sigue siendo un arte más que una ciencia, ya que
muchas decisiones se basan más en hábitos de la práctica y en la
experiencia clínica personal que en los resultados de pruebas
científicas con elevado nivel de evidencia (ensayos clínicos,
revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios sobre pruebas
Tabla V. Problemas generales para aplicar la evidencia científica a la prác-
tica pediátrica.
Problemas para generar la evidencia
Escasez de ensayos clínicos en la infancia
(problemas éticos y metodológicos)
Predominio de los estudios de tamaño pequeño y heterogéneos
Escasa efectividad de muchas intervenciones
Alto porcentaje de procesos autorresolutivos
Problemas para acceder a la evidencia
Sobrecarga de información
Falta de formación
Problemas de tiempo (sobrecarga asistencial)
Alto coste
Problemas para aplicar la evidencia
Resistencia natural al cambio
Carencia de incentivos institucionales
Presiones familiares
Interferencias institucionales, sociales y económicas
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9. Ochoa-Sangrador C. Estudios de evaluación de la adecuación de la prác-
Tabla VI. Fuentes de información secundaria sobre convulsiones febriles.
Objetivo: divulgar los resultados de investigación
relevante sobre un problema clínico concreto
Archivos de temas valorados críticamente
Is routine EEG helpful in the management
of complex febrile seizures?
[65]
Do antipyretics prevent febrile convulsions?
[66]
Oral diacepam for prevention of febrile seizures
[67]
MMR and febrile seizures
[68]
Revistas con resúmenes estructurados
Comparison of intranasal midazolam with intravenous diacepam for
treating febrile seizures in children: prospective randomised study
[69]
Objetivo: reunir y sintetizar de forma exhaustiva la información
existente acerca de un problema clínico concreto
Revisiones sistemáticas / Metaanálisis publicados en revistas científicas
A meta-analytic review of the preventive treatment
of recurrences of febrile seizures
[21]
Colaboración Cochrane
A meta-analytic review of the preventive treatment
of recurrences of febrile seizures
[70]
Objetivo: reunir y sintetizar el conocimiento existente
sobre todos los aspectos de un proceso clínico completo
Guías de práctica clínica
Febrile convulsion
[71]
Practice parameter: long-term treatment
of the child with simple febrile seizures
[15]
Informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias
Ningún documento
diagnósticas, etc.). Estas conclusiones particularizadas para las
CF fueron las mismas que obtuvieron Armijo et al para el trata-
miento de la epilepsia en general en su estructurada y exhausti-
va revisión basada en la evidencia [58].
El manejo de las CF ofrece múltiples áreas de mejora que
deberían revisarse. Superar los problemas que interfieren en la
adecuación de la práctica clínica a la evidencia y poner en mar-
cha estrategias de mejora requerirá un esfuerzo importante.
Aunque, sin duda, tendrá un impacto directo y positivo sobre
nuestros pacientes con CF.

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CONVULSIONES FEBRILES
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26.03.2005.
ADECUACIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA A LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL TRATAMIENTO
DE LAS CONVULSIONES FEBRILES
Resumen. Introducción. Existe una importante discordancia entre
la evidencia disponible sobre el manejo de las convulsiones febri-
les (CF) y su grado de aplicación en la práctica clínica real. Obje-
tivo. Valorar el grado de idoneidad de la práctica pediátrica en el
manejo de las CF. Materiales y métodos. Estudio bibliográfico
estructurado de los trabajos sobre adecuación en relación con las
CF publicados en la bibliografía biomédica (PubMed, Embase,
Índice Médico Español y revisión de las referencias de los artícu-
los encontrados). Análisis metodológico y síntesis cualitativa. Re-
sultados. La evidencia disponible sobre el diagnóstico y manejo de
las CF es escasa. Salvo la relacionada con la medicación preventi-
va de recurrencias, el resto de los criterios de evaluación se basa
en la opinión de expertos o métodos de consenso. Se han identifi-
cado ocho artículos que reflejan los siguientes problemas: uso in-
suficiente o excesivo de anticonvulsionantes en las crisis, realiza-
ción injustificada de punciones lumbares, analíticas sanguíneas,
estudios de neuroimagen o electroencefalogramas, y prescripción
de tratamientos preventivos en CF simples. La calidad metodológi-
ca de los trabajos revisados es escasa y su heterogeneidad impide
la síntesis cuantitativa. Conclusiones. El manejo de las CF en la
infancia se debe revisar, ya que una parte importante de las deci-
siones de la práctica clínica (tratamiento de la crisis convulsivas,
actitud tras el episodio convulsivo, pruebas diagnósticas posterio-
res) no siempre se sustenta en una evidencia científica válida. Tan
sólo disponemos de evidencia suficiente sobre la eficacia y seguri-
dad de los tratamientos anticonvulsionantes para la prevención de
las recurrencias. [REV NEUROL 2006; 43: 67-73]
Palabras clave. Auditorias médicas. Convulsiones febriles. Guías
de práctica clínica. Medicina basada en la evidencia. Patrones de
actuación médica. Procedimientos innecesarios.
ADEQUAÇÃO DA PRÁTICA CLÍNICA À
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NO TRATAMENTO
DAS CONVULSÕES FEBRIS
Resumo. Introdução. Existe uma importante discordância entre a
evidência disponível sobre o manuseamento das convulsões febris
(CF) e o seu grau de aplicação na prática clínica real. Objectivo.
Avaliar o grau de idoneidade da prática pediátrica no manusea-
mento das CF. Materiais e métodos. Estudo bibliográfico estrutu-
rado dos trabalhos sobre adequação em relação às CF publicadas
na bibliografia biomédica (PubMed, Embase, Índice Médico Es-
panhol e revisão das referências dos artigos encontrados). Análise
metodológica e síntese qualitativa. Resultados. A evidência dispo-
nível sobre o diagnóstico e manuseamento das CF é escassa. Sal-
vo a relacionada com a medicação preventiva de recorrências, os
restantes critérios de avaliação são baseado na opinião de peritos
ou de métodos de consenso. Foram identificados oito artigos que
reflectem os seguintes problemas: uso insuficiente ou excessivo de
anti-convulsivantes nas crises, realização injustificada de punções
lombares, análises sanguíneas, estudos de imagem neurológica ou
electroencefalogramas, e prescrição de tratamentos preventivos
em CF simples. A qualidade metodológica dos trabalhos revistos é
escassa e a sua heterogeneidade impede a síntese quantitativa.
Conclusões. O manuseamento das CF na infância deve ser revisto,
já que uma parte importante das decisões da prática clínica (tra-
tamento das crises convulsivas, atitude após o episódio convulsi-
vo, testes diagnósticos posteriores) nem sempre se baseia numa
evidência científica válida. Apenas dispomos de evidência sufi-
ciente sobre a eficácia e segurança dos tratamentos anti-convul-
sivantes para a prevenção das recorrências. [REV NEUROL 2006;
43: 67-73]
Palavras chave. Auditorias médicas. Convulsões febris. Guias de
prática clínica. Medicina baseada na evidência. Padrões de actua-
ção médica. Procedimentos desnecessários.