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[Knee ligament injuries].

Authors:

Abstract and Figures

Like no other joint of the human body the knee depends on intact ligaments. Knee instability due to ligament injuries will cause abnormal joint kinematics, and thereby is made responsible for secondary damage to other important knee joint structures. Diagnosis of knee ligament injuries is based on the detailed history with often typical injury patterns, as well as on the physical examination with specific knee ligament tests. In addition radiological evaluation is used. The range of knee ligament injuries is wide. Beginning with an isolated medial collateral ligament rupture which will heal with conservative treatment, they range to knee dislocation, a serious injury which needs emediate care and is associated with a high incidence of complications. Surgical procedures aim to reconstruct knee ligaments as anatomical as possible to provide for a long term stable knee joint.
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PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95:16631671 1663
Klinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs-
apparates,Kantonsspital St. Gallen
H.Behrend,G. Stutz,H.Bäthis,M.S.Kuster
Ligamentäre Knieverletzungen
in der Praxis
Knee Ligament Injuries
© 2006 by Verlag Hans Huber,Hogrefe AG,Bern
Zusammenfassung
Das Kniegelenk ist wie kein anderes Ge-
lenk auf einen intakten Bandapparat an-
gewiesen. Bandinsuffizienzen führen zu
einer Dissoziation der Roll-Gleit-Bewe-
gung zwischen Tibia und Femur und auf
lange Sicht mit grosser Wahrscheinlich-
keit zu Sekundärschäden. Die Diagnose
von Kapselbandverletzungen ergibt sich
zum einen aus der genauen Anamnese
mit oft typischen Unfallmechanismen
und aus der klinischen Untersuchung
mit spezifischen Tests. Zusätzlich kom-
men bildgebende Verfahren zur Anwen-
dung. Das Spektrum der Kapselbandver-
letzungen ist gross. Es reicht von einer
isolierten Innenbandruptur, welche un-
ter konservativer Therapie i.d.R. folgen-
los ausheilt bis zur Knieluxation, einem
traumatologischen Notfall der einer so-
fortigen Diagnostik und Therapie bedarf
und mit einer hohen Komplikationsrate
verbunden ist. Ziel der rekonstruktiven
Massnahmen ist die möglichst anato-
miegerechte Wiederherstellung der Kap-
selbandstrukturen unter Gewährleis-
tung einer dauerhaft stabilen Gelenk-
führung.
Schlüsselwörter: Kniebandapparat –
Kreuzband, vorderes – Kreuzband, hin-
teres – Knieluxation – Kniebandrekon-
struktion
Einleitung
Das Kniegelenk ist das am häufigsten ver-
letzte und behandelte Gelenk des mensch-
lichen Körpers [14]. Ein verändertes Frei-
zeitverhalten der Bevölkerung mit gestei-
gerter sportlicher Aktivität hat wesentlich
DOI 10.1024/1661-8157.95.43.1663
zu dieser Entwicklung beigetragen. Insbe-
sondere Verletzungen des Kapsel-Band-
Apparates stellen hierbei neben Meniskus-
läsionen den Hauptanteil [13]. Ihr Spek-
trum reicht von einer isolierten Innen-
bandruptur bis zur Kniegelenksluxation
mit schwerem Weichteilschaden und Ge-
fäss-Nervenläsion. Kapselbandverletzun-
gen sind mit einer erheblichen Morbidität
und Behandlungsdauer verbunden und
stellen daher auch heute noch eine Heraus-
forderung für den behandelnden Arzt dar.
Nicht nur für den Orthopäden und Un-
fallchirurgen, sondern auch für den All-
gemeinpraktiker sind daher spezielle
Kenntnisse dieser häufigen und wichtigen
Verletzungen des Kniegelenkes und ihre
Behandlung von grosser Bedeutung.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist es zu-
nächst, einen Überblick über die Anatomie
und Biomechanik des Kapselbandappara-
tes des Kniegelenkes zu geben und dann
den aktuellen Stand der Diagnostik, Thera-
pie und Rehabilitation von Kniebandver-
letzungen darzustellen.
Anatomie und Biomechanik
Das Kniegelenk ist durch das Fehlen einer
knöchernen Führung gekennzeichnet. Sei-
ne Stabilisierung erfolgt aktiv durch die ge-
lenkübergreifende Muskulatur und durch
die sog. konkave Kompression (Stabilisie-
rung durch die Gelenklast zusammen mit
der Gelenkgeometrie) [24]. Passiv gewähr-
leisten intakte Kapsel- und Bandstrukturen
die Stabilität.
Eine ligamentäre Verletzung kann bei un-
genügender muskulärer Kompensation zu
einem Ausfall der passiven Stabilisatoren
und somit zu einer Instabilität des Kniege-
lenkes führen. Hierdurch bedingte patho-
logische Veränderungen des Roll-Gleit-
Mechanismus der Tibia gegenüber den
Femurkondylen können Sekundärschäden
an Menisken und Knorpel bedingen. Ins-
besondere die Kreuzbänder haben in die-
sem Zusammenhang eine zentrale Steue-
rungsfunktion für einen geordneten Bewe-
gungsablauf.
Das vordere Kreuzband (VKB) hat eine
Länge von durchschnittlich 3,0 cm und er-
streckt sich von der Area intercondylaris
anterior der Tibia (etwas lateral und ante-
rior davon) zur dorsalen Innenfläche des
lateralen Femurkondylus (Abb. 1). Die sy-
noviale Blutversorgung erfolgt aus der A.
media genus, die Innervation aus dem N.
tibialis. Es wurden zahlreiche Mechanore-
zeptoren mit propriozeptiver Funktion
nachgewiesen [34].
Das VKB wirkt als primärer Stabilisator ge-
gen die ventrale Translation und Innenro-
tation der Tibia gegenüber dem Femur so-
wie als sekundärer Stabilisator gegen Va-
rus- und Valgusstress. Ausserdem stabili-
siert das VKB gegen Hyperextension und
ist wichtig für die «Feinsteuerung» der
Schlussrotation (Aussenrotation der Tibia
in der terminalen Extension) [22].
Mit einer Reissfestigkeit von über 2000 N
ist das hintere Kreuzband (HKB) das kräf-
tigste Band des Kniegelenkes [30]. Es er-
streckt sich mit einer Länge von durch-
schnittlich 3.5 cm, von der posterioren
Einsenkung der Area intercondylaris etwa
1 cm unterhalb der Gelenkfläche (extraar-
tikulär) halbmondförmig zum medialen
Femurkondylus (Abb. 1). Seine Dicke be-
trägt im Mittel 13 mm. Die Blutversorgung
erfolgt durch die A. media genus sowie aus
den medialen und lateralen Ästen der A.
inferior genus. Die Innervation stammt
aus dem posterioren Ast des N.tibialis.Wie
im VKB sind auch im HKB Mechanorezep-
toren nachweisbar [18]. Es werden funk-
tionell das stärkere anterolaterale Bündel
(ca. 85% des Gesamtligamentdurchmes-
sers) mit geradem Verlauf und das postero-
mediale Bündel mit schrägem Verlauf un-
terschieden.
Das HKB ist der primäre hintere Stabilisa-
tor des Kniegelenkes und verhindert die
posteriore Translation der Tibia vor allem
in Flexion [12].
Inkonstant (in 70 bis 100% der Fälle) sind
zwei meniskofemorale Bänder vom hinte-
ren Kreuzband abzugrenzen [16]. Beide
entspringen von der Innenfläche des
medialen Femurkondylus und inserieren
am Aussenmeniskus-Hinterhorn welches
durch sie stabilisiert wird. Dabei verläuft
das anteriore (Humphrey-Ligament) ven-
tral über das HKB hinweg und das poste-
riore (Wrisberg) dorsal des HKB.
Zu den posterolateralen Gelenkstrukturen
(Abb.2) werden das laterale Kollateralband
und der sog. Popliteuskomplex (Popliteus-
sehne, popliteomeniskale Faszikel, Liga-
mentum popliteofibulare, popliteale Apo-
neurose) zusammengefasst. Sie bilden ein
komplexes Kapselbandsystem, welches in
Verbindung mit dem HKB die Kniestabili-
tät nach dorsal garantiert [43]. Das HKB
und die posterolaterale Ecke stabilisieren
gemeinsam gegen Varuskräfte und Aus-
senrotation der Tibia. Hierbei ist das HKB
bedeutsamer in Flexion, der posterolatera-
le Kapselbandkomplex in Extensionsnähe.
Das mediale Seitenband zieht vom media-
len Epikondylus femoris ca. 4 cm oberhalb
des Gelenkspaltes zur medialen Tibia etwa
8 cm unterhalb der Gelenklinie (Abb. 3).
Seine tiefen Schichten sind mit der media-
len Gelenkkapsel und dadurch mit dem
medialen Meniskus verwachsen. Verstärkt
wird der mediale Gelenkkomplex durch
die Fascia cruris. Das Innenband ist primä-
rer Stabilisator gegen Valgusstress.
Am lateralen Epikondylus femoris ent-
springt das laterale Seitenband und inse-
riert am Fibulaköpfchen. Es ist extrakapsu-
lär gelegen, im Querschnitt stielrund und
nicht mit der lateralen Gelenkkapsel ver-
wachsen. Das Aussenband wirkt als primä-
rer Stabilisator gegen Varusstress. Seine Be-
deutung als Stabilisator des posterolatera-
len Kniegelenkes wurde bereits erwähnt.
PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95:16631671 1664
Abb.1:Kreuzbänder:Ansicht von ventral.Vorderes Kreuzband (1),hinte-
res Kreuzband (2),Innenmeniskus (3),Aussenmeniskus (4).(Präparat aus
dem Anatomischen Institut der Universität Zürich)
Abb.2:Posterolaterales Eck:Ansicht von posterolateral.Laterales Kolla-
teralband (1),Popliteussehne (2), Lig.popliteofibulare (3),M.biceps fe-
moris (4).(Präparat aus dem Anatomischen Institut der Universität
Zürich)
Abb.3:Mediales Sei-
tenband:Ansicht von
medial.Tuberculum ad-
ductorium (1),mediales
Seitenband mit seiner
breitflächigen,dreiecki-
gen Gestalt (2).
(Präparat aus dem
Anatomischen Institut
der Universität Zürich)
1
2
3
4
1
4
2
3
1
2
Diagnostik
Anamnese
Grosse Bedeutung in der Diagnostik und
Beurteilung von Verletzungen des Kapsel-
Bandapparates kommt der Anamnese zu.
Unter Kenntnis der funktionellen Anato-
mie kann über den Unfallmechanismus
das resultierende Verletzungsmuster abge-
leitet werden (Tab. 1 [aus 39]).
Zu Verletzungen des vorderen Kreuzban-
des kommt es typischerweise bei sportli-
cher Betätigung z.B. Fussball und Ski-Al-
pin, die Ruptur ist jedoch auch durch ein
«Bagatelltrauma» möglich. Die häufigste
Ursache für eine Ruptur des hinteren
Kreuzbandes ist die Armaturenbrettverlet-
zung («dash bord injury»). Dabei übt bei
einem Verkehrsunfall das Armaturenbrett
eine nach dorsal gerichtete Kraft auf die
ventrale Tibia des gebeugten Kniegelenkes
aus [41]. Bei grosser Energieeinwirkung
(Rasanztraumen bei Verkehrsunfällen)
kommt es häufiger zur gleichzeitigen Rup-
tur des VKB und Verletzungen der postero-
lateralen Strukturen, des Tractus iliotibialis
und der Bizepssehne bis hin zur Knie-
gelenksluxation.
Verletzungen der Kollateralbänder können
als Folge von Verdrehtraumen oder durch
ein direktes seitliches Anpralltrauma auf-
treten. Während isolierte Innenband-ver-
letzungen häufig vorkommen, ist eine Aus-
senbandverletzung meist mit Verletzungen
weiterer Strukturen kombiniert.
Sowohl bei isolierten, als auch bei komple-
xen Kapselbandverletzungen berichten die
Patienten häufig von einem wahrnehmba-
ren Riss oder Knall. Unter Umständen wird
beschrieben wie sich der Ober- gegen den
Unterschenkel verschoben hat, bzw. sublu-
xiert war. In der Regel tritt ein sofortiger,
manchmal ein verzögerter Leistungsver-
lust ein [14]. Meist wird von einer Schwel-
lung (Hämarthros) des Kniegelenkes be-
richtet. Hier kann der Zeitpunkt der
Schwellung Hinweise auf die verletzte
Struktur geben. So kommt es z.B. bei einer
VKB-Ruptur meist innerhalb von 24 Stun-
den zur Ausbildung eines Hämarthros,
während dieser bei einer Meniskusläsion
eher später auftritt. Erfragt werden sollten
ausserdem der Schmerzverlauf, Bewe-
gungshemmungen sowie frühere Verlet-
zungen und Operationen.
Bei länger zurückliegenden Verletzungen
ist eine genaue Erhebung möglicher Insta-
bilitäten mit «Giving-way»-Ereignissen
(wiederholtes, unvermitteltes Nachgeben
des Gelenkes) wichtig. Diese treten zum
Teil nur bei sportlicher Belastung (vor al-
lem Kontaktsportarten) auf, häufig kön-
nen sie jedoch auch durch Gehen auf un-
ebenem Grund, oder Treppensteigen pro-
voziert werden. Die Patienten beklagen
dann, sie hätten ihr Kniegelenk nicht unter
«Kontrolle». Teilweise kommt es durch die
«Giving-way»-Ereignisse zu Straucheln
oder echten Stürzen.
Klinische Untersuchung
Hinweisend auf Kapsel-Bandverletzungen
sind insbesondere Weichteilschwellungen,
ein Hämarthros und Einschränkungen des
Bewegungsausmasses. Durch sorgfältige
Palpation lässt sich über die Haupt-
schmerzpunkte die Verletzungslokalisati-
on eingrenzen. Umschriebene, extraarti-
kuläre Schwellungen, z.B. bei frischer iso-
lierter Innenbandruptur sollten von einem
Hämarthros differenziert werden. Dieser
muss als ernster Hinweis auf eine Kreuz-
bandverletzung gesehen werden (ca. 70%
der jungen Patienten mit einem frischen
Hämarthros haben eine VKB-Ruptur).
Differentialdiagnostisch kommen in ei-
nem solchen Fall z.B. noch basisnahe Me-
niskusverletzungen, eine Patellaluxation
sowie knöcherne Gelenkverletzungen in
Betracht (Tab. 2). Eine Meniskusbeteili-
gung bei frischen Bandverletzungen lässt
sich klinisch nur sehr schwer erkennen,
verdächtig sind anhaltende Streck- bzw.
Beugehemmungen bei eingeklemmtem
Meniskus [14].
In Streckstellung und in 30° flektiertem
Kniegelenk erfolgt die Prüfung der Seiten-
bandstabilität als Varus- und Valgusstress
im Seitenvergleich. Ein lokaler Druck-
schmerz über dem Bandverlauf zusammen
mit einer Schmerzangabe bei Aufklappen
dieses Gelenkabschnittes weisen auf eine
Kollateralbandläsion hin. Eine höhergradi-
ge Seitenbandaufklapbarkeit in Streckstel-
lung sollte dem Untersucher nicht entge-
hen und ist immer Hinweis auf eine schwe-
rere Verletzung. Sie lässt eine Kombinati-
onsverletzung des Seitenbandes mit einer
gleichzeitigen Kreuzbandruptur (antero-
medial bzw. posterolateral) vermuten und
bedarf immer weiterer Diagnostik.
Der spezifische Test des vorderen Kreuz-
bandes ist der Lachmantest. Hierbei fixiert
der Untersucher mit einer Hand das 20–30°
gebeugte Bein am Oberschenkel, mit der
anderen Hand erfolgt die Überprüfung der
Translation nach ventral. Der Grad der In-
PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95:16631671 1665
Unfallmechanismen mit resultierender
Verletzungsstruktur
• Hyperextension:
– Dorsale Instabilität
– Isolierte VKB-Ruptur
– VKB und dorsale Kapsel
• Hyperflexion:
– Meniskusverletzung (Hinterhorn)
– Ruptur VKB
• Forcierte Innenrotation:
– Meniskusverletzung (Aussenmeniskus)
• Forcierte Aussenrotation:
– Meniskusverletzung (Innenmeniskus)
– Mediales Seitenband,evtl.VKB
– Patellaluxation
• Varustrauma:
– Laterale Instabilität
• Valgustrauma:
– Mediale Instabilität (häufig)
• Flexion-Varus-Innenrotation:
– Anterolaterale Instabilität
• Armaturenbrettverletzung:
– Isolierte HKB-Ruptur
– Posterolaterale Instabilität
– Posteromediale Instabilität
– Proximale Tibiafraktur
– Azetabulum- und Beckenfrakturen
Tab. 1: Unfallmechanismen
Ursachen Hämarthros
häufig:
• Ruptur des vorderen Kreuzbandes
• Patellaluxation
• Osteochondralfraktur
• Meniskusruptur (basisnahe)
selten:
• Ruptur des hinteren Kreuzbandes
• Synoviaeinriss
• villonoduläre Synovialitis
• Hämophilie
• Einriss Hoffa-Fettkörper
• keine feststellbare Ursache
Tab. 2: DD Hämarthros
stabilität wird wie in Tabelle 3 beschrieben
angegeben. Zusätzlich wird ermittelt, ob
ein definierter Endpunkt im Sinne eines
festen Anschlags vorliegt. Ein fehlender
Anschlag spricht für eine komplette Band-
ruptur. Entscheidend ist der Vergleich zur
(unverletzten) Gegenseite.
Als «Pivot central» (Pivot = Drehpunkt,
Zapfen) wird das Rotationszentrum des
Kniegelenkes bezeichnet. Bei einer vorde-
ren Kreuzbandinsuffizienz, kann eine
plötzliche Verschiebung (Shift) des Rotati-
onszentrums diagnostiziert werden. Bei
dem Pivot-Shift-Test wird das Knie unter
Valgusstress und Innenrotation des Unter-
schenkels langsam von der Streckung in die
Beugung gebracht. Insbesondere bei vor-
deren Kreuzbandläsionen mit anterome-
dialer Instabilität kann das ruckartige Zu-
rückschnappen des vorher nach ventral
subluxierten Tibiaplateaus beobachtet
werden.
Das Vorliegen einer spontanen hinteren
Schublade als Hinweis auf eine hintere
Kreuzbandinsuffizienz sollte durch In-
spektion des seitlichen Reliefs beurteilt
werden.
Der spezifische Test zur Untersuchung ei-
ner hinteren Kreuzbandverletzung ist die
hintere Schublade in 90° Flexion.Eine Gra-
duierung der hinteren Instabilität kann wie
in Tabelle 3 beschrieben erfolgen. Zu be-
achten ist, dass bei posteriorer Translation
über 10 mm (Grad 3) häufig gleichzeitig ei-
ne Schädigung des HKB und des postero-
lateralen Ecks vor liegt. Im Dial-Test (Aus-
senrotationstest) zeigt eine vermehrte Aus-
senrotation der Tibia von 10–15° bei 30°
Flexion eine zusätzliche Mitverletzung der
posterolateralen Strukturen an (Abb. 4).
Insbesondere bei frischer Verletzung mit
vorliegendem Hämarthros kann die Un-
tersuchung durch Schmerzen und musku-
läre Verspannung erschwert und die siche-
re Beurteilung der Stabilität unmöglich
sein. In solchen Fällen empfiehlt sich eine
Verlaufsbeurteilung nach einigen Tagen.
Bildgebende Verfahren
Röntgenaufnahmen des verletzten Kniege-
lenkes a.p. und seitlich sowie eine tangen-
tiale Patelladarstellung sind Standard. Es
kann so z.B. ein knöcherner Ausriss des la-
teralen Kapsel-Band-Apparates am Tibia-
kopf (Segond-Fraktur) als sicherer Hin-
weis auf eine VKB-Ruptur dargestellt wer-
den.
Die erweiterte Diagnostik ist speziellen
Fragestellungen vorbehalten: Mit der Tun-
nelaufnahme nach Frik können knöcherne
Bandausrisse der Eminentia intercondyla-
ris tibiae wie auch eine Osteochondrosis
dissecans oder freie Gelenkskörper besser
dargestellt werden.
Achsaufnahmen unter Belastung können
eine Varusmorphologie aufdecken, welche
die Prognose des Ersatzes des hinteren
Kreuzbandes und des posterolateralen
Ecks verschlechtert und somit evtl. einer
Achskorrektur bedarf.
Die MRT-Untersuchung ist hilfreich für
die Diagnostik von Bandverletzungen, ins-
besondere bei akuten HKB-Rupturen be-
steht eine fast hundertprozentige Treffsi-
cherheit. Bei chronischen Instabilitäten ist
der Aussagewert jedoch begrenzt [16].
«Bone bruises» (trabekuläre Mikrofraktu-
ren) und Meniskusläsionen können eben-
falls mittels MRT diagnostiziert werden.
Indikation zur CT-Untersuchung besteht
zur Diagnostik und Beurteilung gelenkna-
her Frakturen (z.B. Tibiakopffrakturen).
Sie lässt im Vergleich zur MRT eine bessere
Beurteilung der ossären Strukturen zu.
Therapie
Vordere Kreuzbandruptur
Das therapeutische Vorgehen bei Vorliegen
einer vorderen Kreuzbandruptur erfolgt
grundsätzlich Individuell. Es richtet sich
primär nach dem Alter, den Begleitverlet-
zungen und dem Aktivitätsniveau des Pa-
tienten [26].
Ausserdem wird die Indikation zur opera-
tiven Therapie vom Grad der Instabilität
und der Compliance abhängig gemacht.
Es gilt inzwischen als gesichert, dass eine
persistente VKB-Insuffizienz über die Zeit
zu einer erhöhten Inzidenz von Meniskus-
und Knorpelschäden führt [37]. Kontro-
vers diskutiert wird die Frage, ob die ope-
rative gegenüber der konservativen VKB-
Therapie bessere Ergebnisse bezüglich der
Langzeitentwicklung einer Arthrose zeigt
und dementsprechend durch den VKB-Er-
satz eine übermässige Abnützung des Ge-
lenkes auf lange Sicht verhindert werden
kann [3,8]. In einer eigenen Studie zu die-
ser Frage konnten wir bei einem Vergleich
der konservativen und operativen Thera-
pie von arthroskopisch gesicherten isolier-
ten VKB-Rupturen nach zwölf Jahren kei-
ne signifikante Verringerung der Arthro-
PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95:16631671 1666
Grad der Instabilität Translation Anschlag
° I (+) 3–5mm vorhanden / fehlend
° II (++) 5–10 mm vorhanden / fehlend
°III (+++) 10 mm vorhanden / fehlend
Tab. 3: Grad der Instabilität
Abb.4: Dial-Test: Positi-
ver Dial-Test links mit
vermehrter Aussenro-
tation der Tibia bei 30°
Flexion als Hinweis für
eine Mitverletzung der
posterolateralen Struk-
turen.
seentwicklung bei operierten Patienten
feststellen. Mit einer Arthroserate von 40%
zeigten die konservativ behandelten Pa-
tienten sogar eine geringere Arthroserate
als die operativ behandelten mit 50%. Eine
«matched pair»-Analyse zeigte in unserem
Patientengut lediglich den Body Mass In-
dex als signifikanten Einflussfaktor für die
Entstehung einer Arthrose, unabhängig
von der gewählten Therapie [21].
Auch die Bedeutung der «bone bruises»,
welche in über 50% der akuten VKB-Ver-
letzungen vorkommen, ist in diesem Zu-
sammenhang noch unklar [27]. Einen Al-
gorithmus der Behandlung der vorderen
Kreuzbandruptur des Erwachsenen zeigt
Abbildung 5.
Konservative Behandlung
Ziele der konservativen Therapie sind zu-
nächst die Schmerzreduktion, der Rück-
gang der Schwellung und des Reizzustan-
des sowie die Wiederherstellung des nor-
malen Bewegungsausmasses. In einer zwei-
ten Phase sollte dann durch aktive Rehabi-
litation die Muskelkraft,Ausdauer und Ko-
ordination optimiert werden. Das gesamte
Spektrum der Physiotherapie mit aktiver
und passiver Krankengymnastik und gerä-
tegestützer Therapie kommt zur Anwen-
dung. Bei geeigneten Patienten kann auf
diese Weise ein gutes klinisches Resultat er-
reicht werden [9].
Langfristig sind dennoch auch bei guter
muskulärer Führung minimale Scherbe-
wegungen durch das vermehrte Ventral-
gleiten der Tibia mit konsekutiven Sekun-
därschäden insbesondere an Menisken
und Knorpeloberfläche nicht ausgeschlos-
sen. Hierüber sollte der Patient aufgeklärt
werden. Kniebelastende Tätigkeiten mit
plötzlicher Dezeleration oder axialer Kom-
pression (z.B. Kontaktsportarten) sollten
eher vermieden werden und das individu-
elle Aktivitätsniveau an die Verletzung an-
gepasst werden.
Operative Therapie
Während das Konzept der «Bandisome-
trie» bei der Kreuzbandrekonstruktion
umstritten bleibt, ist man sich grundsätz-
lich darüber einig, dass eine möglichst ana-
tomische Rekonstruktion der Bänder an-
zustreben ist [7]. Hierbei wäre es auch Ziel
das unterschiedliche «Verhalten» der Bän-
der in allen Bewegungsebenen und Flexi-
onsgraden des Kniegelenkes zu imitieren
[27].
Die Indikation zur Rekonstruktion des
VKB besteht v.a. bei jüngeren Patienten
und bei hoher körperlicher Aktivität mit
kniebelastenden Tätigkeiten. Des weiteren
erfordert das Ausmass der Begleitverlet-
zungen unter Umständen die operative
Stabilisierung, z.B. benötigt eine Menis-
kusnaht zur Einheilung eine stabile Ge-
lenkführung. Nach Versagen der konserva-
tiven Therapie muss ein verbleibendes In-
stabilitätsgefühl mit wiederholten «Gi-
ving-way»-Ereignissen als Indikation zu
einem VKB-Ersatz gesehen werden, insbe-
sondere um eine sekundäre Meniskusläsi-
on zu verhindern [10].
Die Naht des vorderen Kreuzbandes ist auf-
grund schlechter Langzeitergebnisse obso-
let [6,38]. Durchgesetzt hat sich der Ersatz
des VKB mit einem freien ortsständigen
Transplantat [26]. Die Operation kann in
arthroskopischer oder offener Technik (Mi-
ni-Arthrotomie) erfolgen, wobei ein klarer
Trend zu den arthroskopischen Methoden
zu verzeichnen ist. Die bisherigen Langzeit-
ergebnisse sind in beiden Techniken gleich-
wertig [11,15]. Der optimale Zeitpunkt der
Operation wurde lange Zeit kontrovers dis-
kutiert. Versorgungspflichtige Begleitver-
letzungen können auch heute noch eine
Akutoperation erforderlich machen. An-
sonsten wird allgemein inzwischen ein reiz-
loses (keine Schwellung, keine Inflammati-
on) und frei bewegliches Kniegelenk als Vor-
aussetzung für einen erfolgreichen VKB-
Ersatz gefordert [19]. Dies ist in der Regel 4
bis 6 Wochen nach dem Unfallereignis der
Fall. Wird die Operation an einem noch
durch das Trauma gereizten und bewe-
gungseingeschränkten Gelenk vorgenom-
men, besteht ein erhöhtes Arthrofibroseri-
siko [35]. Als Standardtransplantate haben
sich die Patellarsehne mit Knochenblöcken
aus Patella und Tibia, die Sehnen des M. se-
mitendinosus und die Quadrizepssehne
etabliert [33]. Die einzelnen Transplantate
weisen spezifische Vor- und Nachteile auf,
sodass die Auswahl des geeigneten Materia-
les von den individuellen Anforderungen
des Patienten abhängig gemacht werden
sollte. Für eine erfolgreiche VKB-Rekon-
struktion ist neben der Auswahl des richti-
gen Transplantates vor allem die korrekte
Positionierung der Bohrkanäle von grosser
Bedeutung, wie wir in einer eigenen Studie
zur Qualitätskontrolle bei VKB-Ersatz
nachweisen konnten [2]. In Übereinstim-
mung mit der Literatur konnten wir zum
einen bestätigen, dass die häufigste Fehlpo-
sitionierung die des femoralen Bohrkanales
nach ventral ist, zum anderen konnten wir
PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95: 16631671 1667
Abb.5: Algorithmus VKB
Abb.6: Algorithmus HKB
frische VKB-Ruptur Erwachsene
* Berücksichtigung individuelle Faktoren:
Alter
Grad der Instabilität
Beruf
Bereitschaft Lebensgewohnheiten zu ändern
andere Faktoren
Legende:
ADL:Aktivitäten des täglichen Lebens.
IKDC: International Knee Documnetationi. LCM:Lig. coll. mediale.
LCL:Lig. coll. laterale
eher
konservativ
nein
niedrig
Begleitverletzungen:
• Grad III
– Innenband (MCL) bzw.
– Aussenband (LCL)-ruptur
• Reparabler Meniskusriss
ja
hoch*
Rekonstruktion
VKB
Sportlicher
Anspruch
Aktivitäts-
niveau IKDC
hoch*
moderat*
leicht*
ADL*
frische HKB-Verletzung
Vollständige Ruptur
HKB (intraligamentär)
Rehabilitation
(konservativ)
Operative
Refixation
Dislozierter
knöcherner Ausriss
bei intaktem Band
Teilruptur HKB
Diagnostik
Klinik / MRI
Isolierte HKBruptur
Schublade 10 mm
Instabilität mit hinterer
Schublade 10 mm
Grad III MCL
Läsion
Grad III LCL
Läsion
Rehabilitation
(konservativ)
Rekonstruktion
HKB
Rekonstruktion HKB
und MCL oder LCL,
posterolateral
feststellen, dass sich diese auch auf das kli-
nische Ergebnis im IKDC-Score auswirkt.
In unserem Patientengut zeigte sich ein sig-
nifikanter Zusammenhang zwischen einer
zu ventralen femoralen Kanallage und ei-
nem weniger guten klinischen Ergebnis im
IKDC-Score. Wegen ihrer direkten Beein-
flussbarkeit durch den Chirurgen ist die
Bohrkanalpositionierung die wohl wich-
tigste intraoperative Variable für einen er-
folgreichen VKB-Ersatz. Hieraus erklärt
sich auch der Einsatz von Navigationssyste-
men zur Anlage der Bohrkanäle in jüngerer
Zeit [5]. Des Weiteren sind die richtige
Spannung [42], Verhinderung des Trans-
plantatimpingements [17], sichere Fixation
[45] und nicht zuletzt die Möglichkeit einer
frühfunktionellen Nachbehandlung für das
Gelingen der VKB-Rekonstruktion wichtig.
Nachbehandlung
Mit den heutigen Operationstechniken
sind in der Regel die Voraussetzungen für
eine funktionelle Nachbehandlung gege-
ben. Sobald eine ausreichende muskuläre
Kontrolle des Beines vorhanden ist, sollte
PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95:16631671 1668
eine schmerzadaptierte Vollbelastung
möglich sein [20]. Dennoch ist eine Über-
belastung des frisch operierten Kniegelen-
kes unbedingt zu vermeiden. Die zeitweise
propagierte aggressive Rehabilitation wur-
de zugunsten eines an die Heilung an-
gepassten Konzepts verlassen [26]. So
wird ein Training der Muskelkraft und
Koordination erst nach Rückgang der
postoperativen Schmerzen und Schwel-
lung empfohlen. Bei Bewegungsübungen
ist vordringlich auf eine volle Streckung
unmittelbar postoperativ zu achten [32],
eine Flexion von 90° sollte innerhalb der
ersten Woche möglich sein. Durch die An-
lage einer Kniebandage in der postoperati-
ven Phase kann die Propriozeption verbes-
sert werden [23]. Bei Anzeichen einer Ar-
throfibrose sollte diese frühzeitig erkannt
und behandelt werden [1].
Die Erstellung eines für alle Patienten ein-
heitlichen, zwangsläufig starren, Nachbe-
handlungsschemas erscheint wenig sinn-
voll, da die Patienten auf die unterschiedli-
chen Massnahmen verschieden anspre-
chen. Vielmehr wird ein individuelles,
durch regelmässige Kontrollen und eventu-
ell nötige Veränderungen flexibles Rehabili-
tationsprogramm angestrebt. Dennoch
können vier allgemeine Phasen und Ziele
der Rehabilitation unterschieden werden
(Tab. 4 ). Eine Rückkehr zum Sport sollte
dann möglich sein, wenn mindestens 80%
der Sprungkraft im Vergleich zur Gegensei-
te erreicht sind, das Knie stabil und reizlos
ist und eine sichere Koordination vorhan-
den ist (ca. 6–9 Monate postoperativ) [44].
Hinteres Kreuzband
Durch fundiertere anatomische und bio-
mechanische Kenntnisse und verbesserte
Methoden der Diagnostik, insbesondere
die Kernspintomographie, werden heute
hintere Kreuzbandverletzungen häufiger
erkannt [16]. In Folge wurde auch die Dis-
kussion der Behandlung der HKB-Ruptur
belebt, was sich in einer steigenden Zahl
von Publikationen zu diesem Thema wi-
derspiegelt. Auf der einen Seite zeigen Stu-
dien, dass Patienten in einem gewissen
Prozentsatz nach 10 bis 20 Jahren nicht
operativer Behandlung mit dem Auftreten
von einer medialen und retropatellaren
Gonarthrose zu rechnen haben [4].Auf der
anderen Seite ist bis heute nicht geklärt, ob
durch die heutigen Operationsverfahren
dieser Verlauf verhindert werden kann.
Key messages
Kniebandverletzungen sind häufig.
Über den Unfallmechanismus kann in der Regel das Verletzungsmuster mit den
betroffenen anatomischen Strukturen abgeleitet werden.
Der spezifische Test zur Untersuchung einer vorderen Kreuzbandverletzung ist der
Lachmantest, der spezifische Test für das hintere Kreuzband ist die hintere Schub-
lade in 90° Flexion.
Die Indikation zur VKB-Ersatzplastik erfolgt individuell und wird vor allem vom
Alter, den Begleitverletzungen und dem Aktivitätsniveau des Patienten abhängig
gemacht. Neben der Auswahl des richtigen Transplantates ist die korrekte, mög-
lichst anatomische Bohrkanalplatzierung, sichere Fixation und die frühfunktionel-
le Nachbehandlung für ein gutes Ergebnis essentiell.
Die isolierte hintere Kreuzbandruptur kann konservativ behandelt werden. Bei
Mitverletzung des posterolateralen Ecks ist die Rekonstruktion aller verletzten
Strukturen nötig.
Die Kniegelenksluxation ist ein traumatologischer Notfall, der wegen häufiger
neurovaskulärer Begleitverletzungen einer sofortigen Diagnostik und Therapie be-
darf.
Lernfragen
1. Woran sollte der Untersucher bei einer höhergradigen Seitenbandaufklappbarkeit
des Kniegelenkes in Streckstellung denken?
2. Nennen Sie einen radiologischen Hinweis auf eine vordere Kreuzbandruptur.
3. Isolierte Verletzungen welcher Kapselbandstrukturen können i.d.R. konservativ
behandelt werden?
Rehabilitationsziele
Früh-postoperative Phase (bis 14 d postop.):
– Beweglichkeit bis 0-0-90°
– kein Erguss
– Aktive Quadrizepskontraktion
Frühe Rehabilitationsphase
(bis ca.6. postop.Woche):
– Beweglichkeit 0-0-110°
– Gehen ohne Stöcke
– Problemloses Treppensteigen
Intermediäre Rehabilitationsphase
(ca.6.–12.postop.Woche):
– Quadrizepskraft 50% der Gegenseite
– Freie Beweglichkeit
– Beginn mit Velofahren
Abschliessende Rehabilitationsphase
(bis ca.4–6Monate postop.):
– Quadrizepskraft 80% der Gegenseite
– Beugekraft 90% der Gegenseite
– Normales Gangbild
– Joggen möglich
Tab. 4: Rehabilitation
Die Entscheidung in der Therapie der hin-
teren Kreuzbandverletzung sollte sich an
verschiedenen Gesichtspunkten orientie-
ren, welche Abbildung 6 zeigt.
Bei isolierten, frischen hinteren Kreuzband-
rupturen ist zunächst eine konservative
Therapie angezeigt [36]. Hierdurch soll die
Bildung einer stabilen Narbe des hinteren
Kreuzbandes gewährleistet werden. Es
wird mit einer Knieorthese in Streckstel-
lung behandelt,in welcher der Unterschen-
kel nach ventral gehalten wird. Eine Bewe-
gungstherapie erfolgt aus der Orthese he-
raus in Bauchlage zunächst bis 60° Flexion,
um ein Zurückgleiten der Tibia zu verhin-
dern. Nach sechswöchiger Behandlung Tag
und Nacht sollte für weitere sechs Wochen
die Schiene nur noch nachts getragen wer-
den. Tagsüber kann mit Muskelaufbau und
Reflexschulung bei zunehmender Freigabe
der Beugung begonnen werden. Rückkehr
zum Sport sollte nicht vor Ablauf von 9
Monaten empfohlen werden.
Eine operative Therapie der frischen Ver-
letzung, wie auch bei chronischer Instabili-
tät, sollte bei einer hinteren Schublade von
mehr als 10 mm und ausgeprägter lateraler
Aufklappbarkeit als Hinweis auf vorliegen-
de Begleitverletzungen (posterolaterale In-
stabilität) erfolgen [41]. Aufgrund der gu-
ten Vernarbungstendenz des hinteren
Kreuzbandes können frische Verletzungen
prinzipiell durch eine Bandnaht, ggf. mit
Augmentation, stabilisiert werden. Alter-
nativ werden, wie auch für die chronische
Instabilität, Ersatzplastiken in offener und
arthroskopischer Technik angewendet. Als
Transplantate werden die Sehnen der Mm.
semitendinosus et gracilis oder das mittle-
re Patellarsehnendrittel mit Knochenblö-
cken verwendet.
Wie auch für die vordere Kreuzbandruptur
geltend, sollte ein knöcherner Ausriss des
HKB operativ refixiert werden. Das ausge-
rissene Fragment kann dabei je nach Grös-
se mit Ausziehnähten, Schrauben oder H-
Platte refixiert werden.
Bei einer HKB-Ruptur in Kombination mit
gleichzeitiger Zerreissung des posterolate-
ralen Ecks, was häufig eine massive hintere
Instabilität mit Varus- und Aussenrota-
tionsinstabilität zur Folge hat, sollte eine
Rekonstruktion aller Strukturen ange-
strebt werden. Es hat sich gezeigt, dass der
alleinige Ersatz des hinteren Kreuzbandes
nur unbefriedigende Langzeitergebnisse
liefert. Zur Rekonstruktion des posterola-
teralen Ecks kann z.B. ein Semitendinosus-
sehnen-Transplantat verwendet werden
[40]. Bei Vorliegen einer posterolateralen
Instabilität und Varusfehlstellung des
Kniegelenkes sollte zunächst eine Achskor-
rektur erfolgen.
Seitenbandverletzungen
Die Therapie der isolierten Seitenbandver-
letzungen erfolgt prinzipiell konservativ.
Teilrupturen, die mit einer geringen bis
mässigen Instabilität einhergehen, können
frühfunktionell mit zunehmendem Belas-
tungs- und Bewegungsaufbau behandelt
werden. Auch für die kompletten isolierten
Seitenbandverletzungen wird ein konser-
vatives Vorgehen angestrebt. Für sechs
Wochen wird eine Orthesenbehandlung
durchgeführt, anschliessend erfolgt die
funktionelle Therapie. Eine Indikation zur
operativen Therapie ist im wesentlichen
bei Komplexverletzungen, bei denen wich-
tige Begleitstrukturen mitverletzt sind und
bei chronischen Insuffizienzen gegeben. Es
kommen Augmentations- und Ersatzplas-
tiken mit autologen Sehnen zum Einsatz.
Knöcherne Bandausrisse werden refixiert .
Kniegelenksluxation
Tibiofemorale Luxationen sind stets
schwere Verletzungen [31]. Sie resultieren
aus Hochrasanztraumen. Die vollständige
Verrenkung des Kniegelenkes geht mit ei-
ner Zerreissung des vorderen und hinteren
Kreuzbandes sowie mindestens eines Kol-
lateralbandes einher. Eine gleichzeitige
VKB- und HKB-Ruptur ohne Verletzung
eines Kollateralbandes ist nicht möglich
[14]. Neben den Kapselbandverletzungen
sind Kniebinnenläsionen (Menisken,
Knorpeloberfläche) und Weichteilschä-
den, insbesondere neurovaskuläre Verlet-
zungen, häufig (Peronaeusparese bis 44%,
Verletzungen der A.poplitea bis 37% [29]).
Folglich handelt es sich bei der Kniege-
lenksluxation um einen traumatologi-
schen Notfall, der einer sofortigen Diag-
nostik und Therapie bedarf. Sofern nicht
spontan erfolgt,(häufige Ursache der über-
sehenen Verletzung!) muss die Reposition
so schnell wie möglich durchgeführt wer-
den. Die Indikation zu einem Angio-
gramm sollte grosszügig gestellt werden,
insbesondere auch um keine Intimaläsion
(bei evtl. klinisch erhaltenem Puls) zu
übersehen. Mit dem «Ankle-Brachial-In-
dex» (ABI) kann das Risiko einer Arterien-
verletzung abgeschätzt werden [28]. Er
wird bestimmt aus dem Quotient des
höchsten systolischen Blutdrucks des Un-
terschenkels und des Oberarmes. Bei ei-
nem ABI unter 0.9 sollte eine Angiographie
durchgeführt werden, bei Werten über 0.9
kann der Patient zunächst weiter beobach-
tet werden. Therapeutisch ist eine nach
Dringlichkeit abgestufte Reihenfolge ein-
zuhalten. Erste Priorität haben dabei vas-
kuläre Verletzungen, die notfallmässig ver-
sorgt werden. In gleicher Sitzung sollte ein
mögliches Kompartmentsyndrom gespal-
ten werden. Da es sich i.d.R. um eine hoch-
gradig instabile Situation des Kniegelenkes
handelt, ist eine Stabilisierung der Extre-
mität, vorzugsweise mit einem gelenks-
überbrückenden «Fixateur externe» nötig.
Nach erweiterter Diagnostik kann dann die
definitive Versorgung der Kapselband-
strukturen geplant werden. Hierbei wird
i.d.R. zunächst eine Stabilisierung des Zen-
tralpfeilers empfohlen [25]. Das rehabilita-
tive Konzept richtet sich nach der führen-
den Instabilitätsebene, welche zumeist die
posterolaterale darstellt.
Summary
Like no other joint of the human body
the knee depends on intact ligaments.
Knee instability due to ligament injuries
will cause abnormal joint kinematics,
and thereby is made responsible for se-
condary damage to other important
knee joint structures. Diagnosis of knee
ligament injuries is based on the detailed
history with often typical injury pat-
terns, as well as on the physical examina-
tion with specific knee ligament tests. In
addition radiological evaluation is used.
The range of knee ligament injuries is
wide. Beginning with an isolated medial
collateral ligament rupture which will
heal with conservative treatment, they
range to knee dislocation, a serious inju-
ry which needs emediate care and is as-
PRAXIS Übersichtsartikel Praxis 2006;95:16631671 1669
sociated with a high incidence of com-
plications. Surgical procedures aim to
reconstruct knee ligaments as anatomi-
cal as possible to provide for a long term
stable knee joint.
Key words: knee ligaments – ACL –
PCL – knee dislocation – reconstruc-
tion
Résumé
L’articulation du genou dépend plus que
toute autre articulation de l’intégrité de
l’appareil ligamentaire. L’insuffisance
des ligaments provoque une dissociation
du mouvement de roulement et de glis-
sement entre le tibia et le fémur et, à long
terme, presque toujours des dommages
secondaires. Le diagnostic de lésions des
ligaments capsulaires est posé par
l’anamnèse exacte avec des mécanismes
de chute souvent typiques et par
l’examen clinique avec des tests spécifi-
ques. Les techniques d’imagerie sont
souvent utilisées. Le spectre des lésions
des ligaments articulaires est grand. Il va
d’une rupture isolée du ligament interne
qui, en règle générale, guérit sans séquel-
les par traitement conservateur, à la luxa-
tion du genou qui est une urgence trau-
matologique qui nécessite un diagnostic
et un traitement immédiat et qui est as-
socié à un taux élevé de complications.
Le but des mesures de reconstruction est
un rétablissement autant proche que
possible de l’anatomie des structures li-
gamentaires pour pouvoir utiliser du-
rablement l’articulation de façon stable.
Mots-clés: ligaments du genou – liga-
ments croisés – luxation du genou – re-
construction des ligaments du genou
Korrespondenzadresse
Dr.H.Behrend
Klinik für Orthopädische Chirurgie und
Traumatologie des Bewegungsapparates
Kantonsspital St. Gallen
9007 St. Gallen
henrik.behrend@kssg.ch
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Antworten zu den Lernfragen
1. Eine höhergradige Seitenbandaufklappbarkeit des Kniegelenkes
in Streckstellung ist immer Hinweis auf eine schwerere Verlet-
zung der Kapselbandstrukturen. Typischerweise tritt sie bei ei-
ner Kombinationsverletzung des Seitenbandes mit gleichzeitiger
Kreuzbandruptur (anteromedial bzw. posterolateral) auf.Sie be-
darf immer einer weiteren Diagnostik.
2. Die sog. «Segond Fraktur» gilt als sicherer Hinweis auf eine Rup-
tur des vorderen Kreuzbandes. Es handelt sich um einen knö-
chernen Ausriss des lateralen Kapselbandapparates am Tibia-
kopf.
3. Sowohl isolierte Innenbandrupturen, als auch isolierte Verlet-
zungen des hinteren Kreuzbandes sind Domäne der konservati-
ven Therapie.
... Òðàâìè êîë³ííîãî ñóãëîáà ó ñïîðòñìåí³â çóñòð³÷àþòüñÿ íàé÷àñò³øå ñåðåä óøêîäaeåíü îïîðíî-ðóõîâîãî àïàðàòó. Óøêîäaeåííÿ êàïñóëÿðíî-çâ'ÿçêîâîãî àïàðàòó êî-ë³ííîãî ñóãëîáà ó ñïîðòñìåí³â ñòàíîâëÿòü 50-60 % óñ³õ òðàâì [1]. Âîíè íàé÷àñò³øå çóñòð³÷àþòüñÿ â îñ³á ìîëîäîãî àêòèâíîãî â³êó âíàñë³äîê õðîí³÷íî¿ ì³êðîòðàâìè [2], à îñîáè, ÿê³ íå çàéìàþòüñÿ ñïîðòîì ïðîôåñ³éíî, çàçâè÷àé îòðèìóþòü òàê³ óøêîäaeåííÿ âíàñë³äîê îäíî÷àñíî¿ ãîñòðî¿ òðàâìè [3,5]. ...
Article
Full-text available
Рассмотрены особенности развития и прогрессирования дегенеративных изменений в коленном суставе у спортсменов. Выявлено, что данные изменения возрастают пропорционально времени, прошедшем после травмы.
... These tests included lateralbased posterior knee pain with maximal knee flexion, lateral joint line pain due to forced varus stressing at 30°, and palpation of the lateral epicondyle, fibular collateral ligament-biceps bursa, iliotibial band, and common peroneal nerve. 2,3,7,8,9 All patients had previously been seen by an orthopaedic surgeon, had an apparently normal MRI scan on initial reading by a radiologist, and continued to have lateral knee joint line pain and functional limitations with activities. ...
Article
Injuries to the popliteomeniscal fascicles of the lateral meniscus are difficult to identify from physical examination and magnetic resonance imaging scans. To our knowledge, there have been no described physical examination techniques to identify symptomatic isolated popliteomeniscal fascicle tears. The popliteomeniscal fascicles have been demonstrated to be important for lateral meniscus stability, and it has been reported that tears can lead to painful symptoms. Popliteomeniscal fascicle tears cause symptomatic lateral compartment knee pain and can be diagnosed by physical examination. Surgical repair can improve patient function. Case series; Level of evidence, 4. Six patients with isolated tears of the popliteomeniscal fascicles, which caused lateral joint line knee pain, were identified by positive figure-4 test results. All patients were found to have replication of their symptoms while placing the affected knee in the figure-4 position and were found to have lateral meniscal hypermobility due to tears of the popliteomeniscal fascicles on arthroscopic examination. All patients had an open repair of the popliteomeniscal fascicles of the lateral meniscus with complete resolution of their symptoms at a mean follow-up of 3.8 years postoperatively. The figure-4 test was found to be useful in identifying the source of lateral compartment knee pain due to popliteomeniscal fascicle tears. Open repair of isolated popliteomeniscal fascicle tears was also found to be effective in resolving lateral compartment knee pain due to popliteomeniscal fascicle tears.
Article
Background Severe injury to the knee joint often results in accelerated posttraumatic osteoarthritis (PTOA). In an ovine knee injury model, altered kinematics and degradation of the cartilage have been observed at 20 and 40 weeks after partial anterior cruciate ligament (ACL) transection (p-ACL Tx) surgery. However, changes to the integrity of the remaining intact intra-articular ligaments (posterolateral [PL] band and posterior cruciate ligament [PCL]) as well as the subchondral bone after anteromedial (AM) band Tx remain to be characterized. Purpose (1) To investigate histological alterations to the remaining intact intra-articular ligaments, the synovium, and the infrapatellar fat pad (IPFP) and (2) to quantify subchondral bone changes at the contact surfaces of the proximal tibia at 20 and 40 weeks after AM band Tx. Study Design Descriptive laboratory study. Methods Mature female Suffolk cross sheep were allocated into 3 groups: nonoperative controls (n = 6), 20 weeks after partial ACL transection (p-ACL Tx; n = 5), and 40 weeks after p-ACL Tx (n = 6). Ligament, synovium, and IPFP sections were stained and graded. Tibial subchondral bone microarchitecture was assessed using high-resolution peripheral quantitative computed tomography. Results p-ACL Tx of the AM band led to significant change in histological scores of the PL band and the PCL at 20 weeks after p-ACL Tx ( P = .031 and P = .033, respectively) and 40 weeks after p-ACL Tx ( P = .011 and P = .029) as compared with nonoperative controls. Alterations in inflammatory cells and collagen fiber orientation contributed to the greatest extent of the combined histological score in the PL band and PCL. p-ACL Tx did not lead to chronic activation of the synovium or IPFP. Trabecular bone mineral density was strongly inversely correlated with combined gross morphological damage in the top and middle layers of the subchondral bone in the lateral tibial plateau for animals at 40 weeks after p-ACL Tx. Conclusion p-ACL Tx influences the integrity (biology and structure) of remaining intact intra-articular ligaments and bone microarchitecture in a partial knee injury ovine model. Clinical Relevance p-ACL Tx leads to alterations in structural integrity of the remaining intact ligaments and degenerative changes in the trabecular bone mineral density, which may be detrimental to the injured athlete’s knee joint in the long term.
Article
The knee plays a significant role in ambulation and the activities of daily living. During the course of these activities and its role in weight bearing, the knee is susceptible to a variety of different forces and the emergency physician should be familiar with the diagnosis and treatment of the injuries that result. In addition to following basic trauma protocols, thorough neurovascular and musculoskeletal examinations should be performed and supplemented with appropriate imaging. Emergency physicians should also consider recent developments in knee anatomy and function when evaluating the patient with an acutely injured knee.
Article
Acute repair and augmentation of anterior cruciate ligament rupture is indicated in the active individual who is going to place excessive demands on the knee. Repair of any other ligament injury with the addition of augmentation of the anterior cruciate ligament repair provides a better chance for functional stability and lessens the incidence of secondary meniscal injury.
Article
Coupled axial tibial rotation in response to an anterior tibial load has been used as a common diagnostic measurement and as a means to load the ligamentous structures during laboratory tests. However, the exact location of the point of application of these loads as well as the corresponding sensitivity of the coupled tibial rotation to this point can have an effect on the function of the soft tissues at the joint. Therefore, the purpose of this study was to determine the effects of four different points of application of the anterior tibial load on the anterior tibial translation and coupled axial tibial rotation. The four points include: (1) geometric point - midway between the collateral ligament insertion sites on the tibia, (2) clinical point - a position that attempts to simulate clinical diagnostic tests, (3) medial point - a position medial to the geometric point and (4) lateral point - a position lateral to the clinical point. A robotic/universal force-moment sensor testing system was used to apply the anterior tibial load at the four points of application and to record the resulting joint motion. Anterior tibial translation in response to an anterior tibial load of 100N was found not to vary between the four points of application of the anterior tibial load at all flexion angles examined. However, internal tibial rotation was found for the lateral point (13±10°at 30°of knee flexion) in all specimens and clinical point (8±10°at 30°of knee flexion) while external rotation resulted when the load was applied at the medial point (-8±7°at 30°of knee flexion). Both internal and external tibial rotations occurred throughout the range of flexion when the tibial load was applied at the geometric point. The results suggest that the clinical point should be used as the point of application of the anterior tibial load whenever clinical examinations are simulated and multi-degree-of-freedom joint and soft tissue function are examined.
Article
This study evaluated biomechanical properties of healing ligament following subfailure (grade II) injury by comparing young and mature animals in a rat lateral collateral ligament (LCL) model. One randomly selected LCL was stretched in situ using a custom designed device in eighteen young (21 days) and eighteen skeletally mature (8 months) male rats. Animals were euthanized at 0, 7, and 14 days post-surgery, and ligament ultimate stress, strain at failure and laxity were determined (n = 6 pairs per group). At time 0 after introduction of stretch injury, ligament laxity was present in both groups. The mature rats had 54 +/- 9% strength of the control while the immature rats had 58 +/- 11% of the strength of the control, representing a consistent and significant injury. The immature and mature ligaments showed similar patterns of cellular damage post-injury and had similar modes of mechanical failure. Ligament laxity decreased in each group as healing time increased, however ligament laxity did not completely recover in either group after 2 weeks of healing. After 7 and 14 days of healing, the mature rats, respectively, had only 63 +/- 14%% and 80 +/- 8% strengths of the controls while the immature rats had 94 +/- 6% and 94 +/- 10%. Hence, mechanical data showed that immature animals recovered their strength after a grade II sprain at a faster rate than mature animals. However, ligament laxity was still present in both groups two weeks after the injury and was not completely removed by growth in the immature group. These findings are clinically relevant since joint laxity after injury is common, and these results may explain the presence of continued instability in a joint injured at a young age. Hence, this study, with a new injury model, showed differences in ligament healing associated with maturity and quantified the clinically observed persistance of ligament laxity.
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We reviewed articles examining the associations between factors identifiable before or during arthroscopic partial meniscectomy (APM) and functional and radiographic outcomes. We assessed the magnitude of effect and statistical significance of associations between predictor variables and outcomes within each study. We then qualitatively synthesized these observations across multiple studies. Twenty-five studies met our criteria for inclusion. Eight of the studies had a prospective design. There were no randomized, controlled trials. The studies had important methodological limitations. Greater size of meniscal resection and female gender showed the strongest and most consistent associations with greater radiographic evidence of osteoarthritis across multiple studies. Greater articular cartilage degeneration assessed at surgery, greater size of meniscal resection, greater laxity of the anterior cruciate ligament, and prior surgery on the index knee were the strongest predictors of worse functional outcomes. Patients with worse preoperative health status (SF-36 score <60), Workers' Compensation, and pending litigation had worse functional outcomes, but these factors were examined in only 1 study. There was consistently no significant difference in radiographic or functional outcome between medial or lateral meniscal injury. Clinicians should incorporate these predictors of outcome into their conversations with patients regarding the advantages and drawbacks of APM.
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Das Kniegelenk ist das am häufigsten verletzte und behandelte Gelenk. Unter anatomischen und funktionellen Gesichtspunkten sollen die Grundzüge der Diagnostik sowie der konservativen und operativen Behandlung der wichtigen Kniebandverletzungen dargestellt werden.
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Arthrofibrosis is a potential complication of acute ACL reconstruction. Arthrofibrosis prevents the patient from regaining full range of motion, particularly the terminal 5° of full extension, postoperatively. We did a retro spective study of 169 acute ACL reconstructions in a population of young athletes (average age, 22 years). We sought to determine the optimal time to perform acute ACL reconstruction with respect to arthrofibrosis and the effects of an accelerated versus conventional rehabilitation program. The short-term results were evaluated by range of motion measurements and 13 week Cybex scores. Patients whose ligaments were reconstructed within the 1 st week after injury (Group I) had a statistically significant (P < 0.05) increased inci dence of arthrofibrosis (limited extension, scar tissue) over patients who had ACL reconstruction delayed 21 days or more (Group III). At 13 weeks after the recon struction procedure, Group III patients scored an aver age of 70% (compared to 51 % for Group I, P < 0.05) on the Cybex evaluation. They also showed a trend toward more flexion of the knee as well as near full extension. Patients who had an ACL reconstruction between 8 and 21 days after injury (Group II) had a similar incidence of arthrofibrosis as Group I when they followed a conventional rehabilitation program postop eratively. However, only a small number of cases (ap proximately 4%) of Group II patients who followed an accelerated postoperative rehabilitation program had any arthrofibrosis—an observation we also made in the Group III patients. The evidence suggests that delaying reconstructive surgery at least 3 weeks from time of acute ACL injury will result in earlier return of strength and, more importantly, a significantly decreased inci dence of arthrofibrosis.
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Rupturen des hinteren Kreuzbandes gehören zu den schwerwiegenden Bandverletzungen des Kniegelenks. Problematisch ist hier eine oft unzureichende Einschätzung und verspätete Diagnostik der Verletzungsschwere als auch der Begleitverletzungen. Zusätzlich ist die Versagerquote der bisherigen Rekonstruktionsverfahren unbefriedigend hoch. Das Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, auf der Basis der eigenen Erfahrungen und dem Wissen aus dem internationalen Schriftum, einen umfassenden Einblick in die Anatomie und Biomechanik, die Unfallmechanismen und die Pathobiomechanik zu geben. Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der Klärung diagnostischer Schwierigkeiten. Zur adäquaten Berücksichtigung der Begleitverletzungen, wie z. B. der posterolaterale rotatorische Instabilität oder zusätzlichen Verletzungen des vorderen Kreuzbandes wird ein differenziertes Therapiekonzept vorgestellt, um das konservative und perioperative Management zu optimieren, mit dem Ziel die hohe Quote unbefriedigender Ergebnisse weiter zu reduzieren.
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Successful reconstruction of the torn anterior cruciate ligament is highly dependent on graft tunnel position. While avoidance of graft impingement is extremely important when choosing tibial tunnel position, location of the femoral tunnel greatly influences joint kinematics. In the sagittal plane the femoral tunnel should be placed just anterior to the over-the-top position leaving only a 1–2 mm bony ridge. In the frontal plane the center of the femoral tunnel is ideally located at the 10:00 o’clock (right knee) or 2:00 o’clock (left knee) position, which was found to be superior in controlling rotatory instability compared to an 11:00/1:00 o’clock position. Technically, placement of the femoral tunnel can be performed using different approaches. It is the surgeon’s choice which method to use, as long as the recommended tunnel position is achieved. Using a single-shot technique, placement of the femoral tunnel is highly dependent on the location of the tibial tunnel. Double-tunnel techniques have the advantage of independent placement of the tibial and femoral tunnels. Intraoperative fluoroscopy is a useful tool for avoiding tunnel misplacement in any technique.
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Fr den Ersatz des vorderen Kreuzbandes haben sich 3 Standardtransplantate etabliert: Lig.patellae, Hamstringsehnen und Quadrizepssehne. Fr alle Transplantate stehen suffiziente Verankerungsverfahren zur Verfgung, sodass der Entnahmemorbiditt als Entscheidungskriterium mehr Bedeutung zukommt. Um eine dem Patienten angepasste Auswahl treffen zu knnen, muss der Operateur mit mehreren Verfahren vertraut sein. Unter Abwgung aller Vor- und Nachteile hat sich in unserer Klinik die 4fache Semitendinosussehne als Standardtransplantat bewhrt.Three tendon grafts have been established as standard for ACL surgery: patellar ligament, hamstring tendons, and quadriceps tendon. Sufficient fixation devices are available for each of them. Thus, morbidity of graft harvesting is more important for the decision on graft choice. To choose the best fitting graft for each patient, the surgeon must be familiar with several methods. In our department the quadruple semitendinosus tendon has become the standard graft.
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Arthrofibrosis represents an important complication of anterior cruciate ligament surgery, resulting in postoperative pain and loss of motion. Various pre-, intra-, and postoperative measures have been shown to reduce the incidence of arthrofibrosis. Preoperative measures include the delay of surgery until the inflammatory phase after the initial trauma has been resolved, a physical therapy program and patient selection and counseling. Intraoperative measures focus on correct tunnel placement, aided by arthroscopic and radiological control for graft impingement and avoiding knee strain during final graft fixation. Postoperative measures include a brace-free rehabilitation program, with initial passive hyperextension and early range-of-motion exercises. Regular clinical examinations should be performed to detect loss of motion problems early and initiate appropriate treatment. In the authors’ experience arthrofibrosis can be prevented if these recommendations are followed.
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Due to improved diagnostic methods, posterior knee instabilities are detected more often. Up to now, however, the natural history of isolated ruptures of the posterior cruciate ligament is not known exactly. After conservative treatment, the first degenerative changes occur after about 10–15 years, mainly in the femoropatellar joint and the medial compartment. In complex posterior instabilities with lesions of the secondary stabilizers, the posterolateral structures, the lateral collateral ligament, and the leg alignment play an important role. Conservative or operative treatment of posterior knee instabilities depends on the extent of the lesion, the violated structures, and the impairment of the patient. For replacement of the posterior cruciate ligament, grafts from the patella ligament, the quadriceps tendon, and the hamstrings are used most frequently. In simultaneous lesions of the posterolateral corner of the knee joint, additional ligament-stabilizing methods are necessary.