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Abstract

Cognitive-behaviour therapy is one of the evidence-based psychotherapies that have been successfully applied to the treatment of patients with psychotic symptoms. The article presents the core principles and objectives of cognitive models and interventions, and describes the generic steps of treatment. The results of the most methodologically-sound outcome studies are presented.
Introducción
El éxito de los tratamientos farmacológicos de los
síntomas positivos de la esquizofrenia trajo como con-
secuencia no deseada el relegamiento del tratamiento
psicosocial de estos pacientes (25). En los últimos
años, sin embargo, esa tendencia ha cambiado. Se han
desarrollados modelos de tratamiento psicológico con
objetivos modestos, pragmáticos y concretos (15),
entre ellos el Entrenamiento en Habilidades Sociales
(32), la Terapia Personal (23), la Terapia de Apoyo (37)
y la Terapia Cognitiva o Cognitivo-Conductual.
La mayoría de ellos se incluyen dentro de un plan
terapéutico en el cual el tratamiento farmacológico es
central (14). Un factor esencial en la difusión creciente
de estos modelos es la gran importancia que le asignan
a su validación empírica (16). Todos comparten un
enfoque bio-psico-social de la patología y asignan un
papel importante a la vulnerabilidad al estrés.
En nuestro medio, la aplicación de la terapia cogni-
tiva a la esquizofrenia es muy reciente (28). Entre las
publicaciones locales se puede destacar un reporte de
caso (9) y tres artículos específicos sobre el tema (8, 18,
22).
En el presente trabajo describiremos los desarrollos
de la terapia cognitiva (TC) de la esquizofrenia y la evi-
dencia existente.
Modelos cognitivos
Los modelos cognitivo-conductuales postulan que la
tendencia a formar creencias anómalas puede ser un
factor crucial en la generación de experiencias psicóti-
cas. Estas creencias, junto con la ansiedad y el ánimo
decaído que suelen generar
, pueden empujar a los
pacientes a un estado psicótico. La exploración de los
antecedentes y la explicación que los pacientes dan de
sus experiencias pueden darnos pistas sobre el origen de
los síntomas (22).
Existen varios modelos de orientación cognitivo-
conductual de los trastornos psicóticos (30, 17, 6). Estos
modelos han sido desarrollados sobre la base de los
principios de la TC de la depresión y de los trastornos
de ansiedad, incluyendo además como conceptos cen-
trales la vulnerabilidad al estrés y una concepción bio-
psico-social de la patología (39). Enfatizan diferentes
aspectos del tratamiento pero comparten sus objetivos y
estrategias (19).
Rector y Beck (39) sintetizan los elementos comunes
a estos modelos:
a) el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica;
b) la psicoeducación sobre la naturaleza de la enferme
-
dad de acuerdo a un modelo bio-psico-social, apunta-
do a disminuir el estigma social y enfatizando lo que
en TC se conoce con el nombre de paradigma de nor
-
malización
(3), esto es, explicar al paciente que cual-
quier persona que viviese las experiencias que él o ella
ha vivido (por ejemplo, alucinaciones) tenderá a dar
una explicación similar de ellas.
c) la reducción del sufrimiento asociado con el trastorno;
d) las inter
venciones cognitivas y conductuales para
reducir la frecuencia de los síntomas psicóticos y el
sufrimiento;
e) la acción sobre los síntomas comórbidos (ansiedad y
depresión);
f) la prevención de las recaídas.
Terapia cognitivo-conductual
de la esquizofrenia
Eduardo Keegan
Doctor en Psicología. Prof. Titular Segunda Cátedra de Clínica Psicológica y Psicoterapias,
y Director del Programa de Posgrado en Terapia Cognitiva,
Fac. de Psicología, Universidad de Buenos Aires.
E-mail: ekeegan@psi.uba.ar
Cristian Javier Garay
Licenciado en Psicología. Docente Segunda Cátedra de Clínica Psicológica y Psicoterapias,
Fac. de Psicología, UBA. Integrante del Departamento de Psiquiatría, CEMIC.
E-mail: cgaray@arnet.com.ar
Resumen
La terapia cognitivo-conductual es una de las psicoterapias basadas en la evidencia empírica que se ha aplicado exitosamente
al tratamiento de pacientes con síntomas psicóticos. El artículo presenta los principios y objetivos centrales de los modelos e
intervenciones cognitivos, y describe los pasos genéricos del tratamiento. Se presentan los resultados de los estudios metodo-
lógicamente más sólidos.
Palabras clave: Cognitive-behavior therapy - Evidence-based psychotherapy - Schizophrenia - Psychotic disorders
COGNITIVE-BEHA
VIOUR THERAPY FOR SCHIZOPHRENIA
Summary
Cognitive-behaviour therapy is one of the evidence-based psychotherapies that have been successfully applied to the treat-
ment of patients with psychotic symptoms. The article presents the core principles and objectives of cognitive models and
interventions, and describes the generic steps of treatment. The results of the most methodologically-sound outcome studies
are presented.
Key words: T
erapia cognitivo-conductual - Psicoterapia basada en la evidencia – Esquizofrenia - Trastornos psicóticos.
VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2007, Vol. XVIII: 423-427
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Keegan E., Garay C. J.
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VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2007, Vol. XVIII
La TC de Beck para otras patologías está centrada en
el cuestionamiento de los contenidos de las cogniciones
disfuncionales. En la aplicación a síntomas psicóticos,
el tratamiento presenta algunas diferencias importan
-
tes, que han sido reseñadas por Garety y cols. (19):
1) la mayor importancia de una fuerte alianza terapéu-
tica (acuerdo en la relación y en los objetivos tera-
péuticos),
2) un abordaje menos confrontativo y más gradual de la
cognición disfuncional,
3) el terapeuta puede proveer - con cautela - interpreta-
ciones alternativas;
4) trabajo dentro del delirio, identificando formas de
reducir el malestar aun persistiendo la creencia.
A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de las
intervenciones cognitivas estándar, el énfasis está pues-
to en la
significación atribuida a la experiencia psicótica y
no en el cuestionamiento de esa experiencia. Este enfo
-
que apunta a que mejoren la calidad de vida y la fun-
cionalidad del paciente, sin pretender extinguir o cues-
tionar drásticamente las ideas delirantes.
Se resumen brevemente los supuestos centrales de
dos modelos, representativos de dos grandes líneas de
investigación.
El modelo de Chadwick
El modelo de Chadwick, Birchwood y Trower (6, 7)
utiliza el modelo ABC tomado de la Terapia Racional-
Emotiva-Conductual de Albert Ellis. El modelo ABC
distingue situaciones activantes (A); creencias (
beliefs)
(B) y consecuencias (respuestas emocionales y conduc-
tuales) (C). Adaptando este modelo a los síntomas psi-
cóticos, Chadwick y cols. ubican a las alucinaciones
–como hechos activantes- en (A); las ideas delirantes,
definidas como una interpretación posible de los
hechos activantes son ubicadas en B; mientras que C,
incluye las respuestas emocionales y conductuales
secundarias a la interpretación delirante ubicada en B.
Como en la TC de Beck, el supuesto central es que
las respuestas conductuales y emocionales (C) no resul
-
tan de las alucinaciones auditivas en sí mismas (A) sino
de las interpretaciones que el paciente realiza de ellas
(B). En consecuencia, el énfasis del trabajo terapéutico
está puesto en B, con el objetivo de
modificar o alterar los
supuestos y las interpr
etaciones de A
. Por ejemplo, en
determinada situación, el paciente alucina la siguiente
frase:
“ten cuidado”, piensa: “es el Diablo, me está miran
-
do, esperando para capturarme”
. Siente terror y evita salir
de su casa e ir a lugares públicos (6: pág. 19).
El modelo de Wykes
El modelo de la Terapia de Remediación Cognitiva
(
Cognitive Remediation
Therapy
) (49) es similar a la tera
-
pia cognitivo-conductual en el sentido en que ambas se
centran en desarrollar habilidades cognitivas. Pero, a
diferencia de otros modelos cognitivo-conductuales, la
CRT se centra en desarrollar las habilidades cognitivas
que están afectadas en los pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia (memoria, atención y otras funciones
cognitivas). El objetivo es remediar ciertas dificultades
cognitivas relevantes en este trastorno.
Hay dos líneas de investigación centrales en el desa
-
rrollo de la CRT: los estudios de laboratorio y los estu-
dios clínicos. Los estudios de laboratorio aislaron dife-
rentes técnicas de remediación cognitiva y evaluaron su
utilidad. Entre los estudios clínicos se encuentran la
Terapia Psicológica Integrada de Brenner y cols. (5) y la
Terapia de Mejoramiento Cognitivo (
Cognitive
Enhancement Therapy)
de Hogarty y Flesher (24). Hay
modelos de entrenamiento computarizado (42) y pro
-
gramas centrados en el entrenamiento individual de la
función ejecutiva (47).
Es difícil obtener conclusiones globales sobre los
estudios dada la heterogeneidad de los modelos de
intervención (49).
Pasos del tratamiento
Garety y cols. (19) han sintetizado los aspectos
comunes a los diferentes modelos en los siguientes
pasos:
Contrato y evaluación. El primer paso se centra en el esta-
blecimiento de la alianza terapéutica, la cual constitu
-
ye un importante predictor de los resultados de la
terapia. Se intenta conocer detalladamente la historia
y el presente del paciente. Se acuerdan los objetivos
del tratamiento.
Trabajo sobre las estrategias de afrontamiento. Se imple-
mentan estrategias cognitivo-conductuales para
afrontar los síntomas y experiencias que provocan
malestar (lista de actividades, reducción de la ansie-
dad, control de la atención, tareas para el hogar, regis-
tro de la frecuencia e intensidad de un síntoma). Se
explora, mediante ensayo y error, qué estrategias son
útiles en cada caso.
Desarrollo de una nueva comprensión de la experiencia de la
psicosis.
Este paso consiste en la construcción de un
modelo de los hechos que sea aceptable y tenga sen-
tido para el paciente. Es un trabajo similar a la psico-
educación en otros abordajes psicosociales.
Trabajo con los delirios y las alucinaciones. En este paso se
inicia el trabajo propiamente cognitivo que varía leve-
mente de acuerdo a cada modelo. Se utilizan las meto-
dologías clásicas de la terapia cognitiva (cuestiona-
miento socrático, empirismo colaborativo, experi-
mentos cognitivos, tareas para el hogar).
Foco en las autoevaluaciones negativas, la ansiedad y la
depresión.
En este paso se trabaja sobre las relaciones
entre el contenido de los delirios y las características
de hechos amenazantes y traumáticos de la vida tem-
prana (identificados en el primer paso). El trabajo
sobre este tipo de creencias es el mismo que en la tera-
pia cognitiva estándar
.
Abordar el riesgo de recaídas y la incapacidad social. En este
paso final, se revisa junto al paciente el trabajo hecho
y se examina su visión del futuro.
Aplicaciones
La TC puede implementarse para mejorar los resul-
tados de tratamientos farmacológicos exitosos. La inter-
vención apunta a mejorar la adherencia al tratamiento,
disminuir las probabilidades de recaídas, mejorar el fun-
cionamiento social y disminuir los tiempos de las inter
-
naciones. T
ambién puede utilizarse en un formato de
combinación simultánea para aumentar la velocidad de
respuesta durante el episodio agudo.
La TC también puede ser útil para los pacientes que
presentan una respuesta parcial o incompleta al trata-
miento farmacológico estándar o que son refractarios al
mismo (48). Esta forma de psicoterapia puede ser un tra-
tamiento alternativo para aquellos pacientes que por
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algún motivo no aceptan o no pueden tomar la medica-
ción prescripta. Asimismo, existen protocolos que bus-
can prevenir el desarrollo de trastornos psicóticos en
pacientes que presentan factores de riesgo muy elevado
(19, 34, 35), en adultos mayores (33).
Actualmente, las aplicaciones terapéuticas de los
modelos cognitivo-conductuales se han incluido en pro-
gramas integrales para pacientes psicóticos crónicos (34,
43) y para pacientes con diagnóstico dual (esquizofrenia
y abuso de sustancias) (1). También se ha diseñado un
enfoque cognitivo-conductual dirigido a personas a
cargo del cuidado de los pacientes con esquizofrenia
(40).
Evidencia
La TC ha sido ampliamente validada por una gran
cantidad de estudios controlados, demostrando eficacia
y efectividad en una amplia gama de trastornos menta-
les (29). En los últimos 15 años se han publicado más
de 20 estudios clínicos controlados que muestran resul-
tados alentadores para la utilización de este modelo psi-
coterapéutico en los trastornos psicóticos (45). Una
revisión del
Cochrane Group concluyó que la terapia
cognitivo-conductual es un tratamiento efectivo para
los síntomas persistentes de la esquizofrenia (27), y al
menos tres meta-análisis publicados a la fecha mues-
tran que es efectiva en el tratamiento de los síntomas
positivos de los pacientes psicóticos (20, 38, 39), así
como otras revisiones (2, 10). Esto permitió que el
Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino
Unido (NICE, sus siglas en inglés) incluyera a la terapia
cognitiva en sus lineamientos de práctica clínica con la
categoría de tratamiento recomendado para la esquizo-
frenia (36). Existen además datos clínicos, reportes de
casos y estudios no controlados acerca de esta modali-
dad terapéutica.
Estudios
Se describen aquellos que se destacan por su diseño,
muestra, rigor metodológico o la originalidad de sus
objetivos.
El estudio multicéntrico denominado SoCRATES
(
Study of Cognitive Reality Alignment in Early
Schizophrenia
) (31) involucró 315 pacientes con diag-
nóstico de esquizofrenia y trastornos relacionados. Se
trata de un estudio controlado, aleatorizado y con eva-
luadores ciegos, cuyo objetivo fue de aumentar la velo-
cidad de recuperación. Para ello, se conformaron 3 gru-
pos: 1) 101 pacientes recibieron un programa de TC de
15-20 horas durante 5 semanas más tratamiento de
rutina; 2) 106 pacientes recibieron consejería de apoyo
(
supportive counselling) (CA) más tratamiento de rutina
(TR); 3) 102 pacientes recibieron TR solamente. Se
observó una velocidad de resolución mayor de las alu-
cinaciones auditivas en el grupo TC que en el grupo
CA. Una importante característica de este estudio es
que el grupo TC recibió solamente 5 semanas de trata-
miento. En el seguimiento realizado a los 18 meses
observaron diferencias en favor de los grupos TC y CA
sobre el grupo TR.
Drury y cols. (11-13) incluyeron en su estudio a 40
pacientes en fase aguda de trastornos psicóticos. Los
pacientes fueron divididos por aleatorización estratifica-
da en dos grupos: 1) 20 pacientes recibieron TR y TC
individual, grupal e intervenciones familiares; 2) 20
pacientes recibieron TR, apoyo informal y actividades
recreativas en igual cantidad de horas que el primer
grupo. A las 12 semanas, se observó una disminución
significativamente mayor de los síntomas positivos en el
grupo TC. Esta diferencia se mantuvo en el seguimiento
a los 9 meses. A los 5 años, el seguimiento no encontró
diferencias significativas entre ambos grupos con res-
pecto al número de recaídas. En los pacientes con una o
ninguna recaída se observó una diferencia significativa
a favor del grupo TC en los síntomas positivos y en el
grado de convicción sobre las creencias delirantes.
Tarrier y cols. (44, 46) reclutaron 87 pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia crónica y síntomas positi-
vos persistentes. Los dividieron 3 tres grupos. El prime-
ro, TC y TR (n=33). El segundo, CA y TR (n=26). El ter-
cero, solamente TR (n=28). Se observó una diferencia
significativa a favor del grupo tratado con terapia cog-
nitiva en la cantidad y severidad de los síntomas positi-
vos en comparación con los otros dos. En el segundo
grupo se observó una diferencia a su favor en compara-
ción con el tercero, aunque la misma no fue significati-
va. A los 12 meses del seguimiento, se mantuvo la dife-
rencia significativa a favor del grupo tratado con terapia
cognitiva.
Sensky y cols. (41) dividieron 90 pacientes con sín-
tomas positivos de esquizofrenia resistentes a medica-
ción en dos grupos: 1) recibieron 19 sesiones de TC a lo
largo de nueve meses y TR; 2) recibieron TR y contacto
interpersonal con un profesional (
Befriending). No se
observaron diferencias significativas entre ambos gru-
pos. Sin embargo, a los 9 meses del seguimiento se
observaron diferencias significativas en favor del grupo
TC. Desde el final del tratamiento, los pacientes del
grupo TC continuaron mejorando mientras que los
pacientes del grupo TR/
Befriending perdieron los logros
obtenidos.
Finalmente, Morrison y cols. (35) realizaron un estu-
dio interesante en el cual evaluaron la utilidad de la TC
para la prevención de trastornos psicóticos en pacientes
con alto riesgo. Los investigadores dividieron a 60
pacientes con síntomas psicóticos transitorios (episodio
psicótico breve) o síntomas psicóticos subsindrómicos
en dos grupos: 1) 37 pacientes recibieron TC y TR; 2) 23
pacientes recibieron TR. Se observó una reducción en la
probabilidad de desarrollar un trastorno psicótico en los
pacientes del grupo TC así como una menor probabili-
dad de recibir medicación antipsicótica durante el perí-
odo de 12 meses posterior a la intervención.
Existen también estudios clínicos que evalúan la
terapia cognitiva en la ansiedad social (21), la depresión
y las ideas suicidas (4, 26) de los pacientes psicóticos.
Conclusiones
La evidencia empírica y la experiencia clínica recien-
te demuestran la utilidad de aplicar la terapia cognitivo-
conductual -y otras psicoterapias específicas- al trata-
miento de personas con síntomas psicóticos. Teniendo
en cuenta los beneficios que esto implica para los
pacientes, sus familias y la sociedad, es deseable que este
tipo de intervenciones esté disponible en la red de aten-
ción pública nacional
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Keegan E., Garay C. J.
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![][1] National schizophrenia guidelines with some relationship to evidence are overdue. These guidelines are underpinned by substantial critical appraisal of the literature, which is then embedded in thoughtful, concise synopses. The presentation is clear, well-structured (if not
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Persistent drug-resistant psychotic symptoms are a pervasive problem in the treatment of schizophrenia. To evaluate the durability of the treatment effects of cognitive-behavioural therapy for chronic schizophrenia one year after treatment termination. A comparison of clinical outcomes was made at one-year follow-up from a randomised trial of cognitive-behavioural therapy, supportive counselling and routine care alone in the treatment of chronic schizophrenia. Seventy out of the 72 patients (97%) who completed treatment were assessed at follow-up. There were significant differences between the three groups when positive and negative symptoms were analysed by means of ANCOVAs. Between-group comparisons indicated significant differences between cognitive-behavioural therapy and routine care at follow-up for positive symptoms. There was a trend towards significance for both cognitive-behavioural therapy and supportive counselling to be superior to routine care alone on negative symptoms. At 12-month follow-up the significant advantage of cognitive-behavioural therapy compared to routine care alone remained.
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Cognitive-behavioral therapy (CBT) in schizophrenia was originally developed to provide additional treatment for residual symptoms, drawing on the principles and intervention strategies previously developed for anxiety and depression. In the 1950s, Aaron Beck1 had already treated a psychotic patient with a cognitive approach, but thereafter the research in this specific area lay dormant for decades. Only after cognitive therapy had been firmly established for depression and anxiety, in the 1990s, did the research into psychological treatments for psychotic conditions gather force—again, with Beck in the forefront. Pharmacologic therapy can leave as many as 60% of psychotic patients with persistent positive and negative symptoms, even when the patients are compliant with their medication instructions.2 Furthermore, medication compliance remains a major problem despite the introduction of modern atypical antipsychotics. Studies have shown treatment discontinuation in an estimated 74% of patients in both outpatient and inpatient settings.3 The evidence for the efficacy of CBT in treating patients with persistent symptoms of schizophrenia has progressed from case studies, case series, and uncontrolled trials to methodologically rigorous, randomized, controlled trials that include patients from both the acute4 and the chronic end of the schizophrenia spectrum.5-7 Subsequent meta-analysis8 and systematic reviews have further strengthened the evidence base. CBT is now recognized as an effective intervention for schizophrenia in clinical guidelines developed in the United States9 and in Europe.10 In spite of the evidence base and absence of side effects, however, the general availability of this treatment approach within community settings is still low.11 This article will examine the procedure of CBT for psychosis, the evidence for its use, and the implications for practicing psychiatrists.
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Pharmacotherapy can improve some of the symptoms of schizophrenia but has limited effect on the social impairments that characterize the disorder and limit functioning and quality of life. Through computerized literature searches and bibliographies of published reports we identified peer reviewed studies of group, family, and individual therapy with schizophrenia and schizoaffective disorder patients. We identified 70 studies: 26 on group therapy, 18 on family therapy, and 11 on individual therapy. Additionally, treatment models were compared in 4 studies and combined in 11 others. Controls were included in 61 and all studies included medication. Benefits in symptoms as well as social and vocational functioning were associated with psychosocial treatments. Family therapy demonstrated the most promising findings and traditional social skills treatment yielded the least robust results. Adjunctive psychosocial treatments augment the benefits of pharmacotherapy and enhance functioning in psychotic disorders. Although these positive results have led to increased enthusiasm about psychosocial treatments for schizophrenia, questions remain about comparative benefits of specific treatment methods and additional benefits of multiple treatments.
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Background Cognitive—behavioural therapy (CBT) improves persistent psychotic symptoms. Aims To test the effectiveness of added CBT in accelerating remission from acute psychotic symptoms in early schizophrenia. Method A 5-week CBT programme plus routine care was compared with supportive counselling plus routine care and routine care alone in a multi-centre trial randomising 315 people with DSM—IV schizophrenia and related disorders in their first (83%) or second acute admission. Outcome assessments were blinded. Results Linear regression over 70 days showed predicted trends towards faster improvement in the CBT group. Uncorrected univariate comparisons showed significant benefits at 4 but not 6 weeks for CBTv. routine care alone on Positive and Negative Syndrome Scale total and positive sub-scale scores and delusion score and benefits v. supportive counselling for auditory hallucinations score. Conclusions CBT shows transient advantages over routine care alone or supportive counselling in speeding remission from acute symptoms in early schizophrenia.
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Background Depression in schizophrenia is a rather neglected field of study, perhaps because of its confused nosological status. Three course patterns of depression in schizophrenia, including post-psychotic depression (PPD), are proposed. Aims We chart the ontogeny of depression and psychotic symptoms from the acute psychotic episode over a 12-month period and test the validity of the proposed course patterns. Method One hundred and five patients with ICD-10 schizophrenia were followed up on five occasions over 12 months following the acute episode, taking measures of depression, positive symptoms, negative symptoms, neuroleptic exposure and side-effects. Results Depression accompanied acute psychosis in 70% of cases and remitted in line with the psychosis; 36% developed PPD without a concomitant increase in psychotic symptoms. Conclusions The results provided support for the validity of two of the three course patterns of depression in schizophrenia, including PPD. Post-psychotic depression occurs de novo without concomitant change in positive or negative symptoms.
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Antipsychotic medication is the main focus of current treatment approaches to schizophrenia and psychotic symptoms. However, there are some disadvantages to such treatments including side-effects, non-response and non-compliance. Cognitive behavioural interventions have been employed successfully as an adjunct to medication, and two case studies suggest that such interventions can be of benefit to patients as an alternative to antipsychotic medication. Four patients received cognitive therapy for auditory hallucinations as an alternative to antipsychotic medication and were assessed weekly used a semi-structured interview that quantifies dimensions of psychotic symptoms. Measurements occurred over a two week baseline period, during intervention and at follow-up. Three of the four patients seemed to find the treatment acceptable. Two patients achieved significant decreases in conviction, distress and frequency. Cognitive therapy may be a useful alternative to medication for auditory hallucinations. A more controlled evaluation is required. Copyright © 2001 John Wiley & Sons, Ltd.