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Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico”
RESUMEN
Se afirma que la medicina clínica es una ciencia y un arte.
La clínica se dedica a la atención individual de enfermos y
la anamnesis es habitualmente el primer paso. Cuando un
médico interroga a un enfermo con verdadero
profesionalismo, al mismo tiempo aplica sus conocimientos
científicos para conocer la naturaleza del proceso morboso
y utiliza reglas y preceptos que son condiciones del arte en
una simbiosis íntima. Se considera que el interrogatorio, la
anamnesis, tiene una importancia extraordinaria en el
ejercicio de la clínica, en la búsqueda del diagnóstico. Se
refieren las reglas y preceptos que exige el arte del
interrogatorio, para tratar de evitar errores. La información
que se obtiene en el interrogatorio, es necesario redactarla
enseguida en la historia clínica de forma ordenada, clara,
precisa y legible.
Palabras claves: Medicina clínica; Ciencia; Arte;
Anamnesis; Interrogatorio
ABSTRACT
We can affirm that clinical medicine is both a science and
an art. Clinics is dedicated to the individual care of patients
and anamnesis is usually its first step. When a doctor is
interviewing a patient with true professionalism, he is
applying his scientific knowledge in order to know the
nature of the morbid disorder and he is using rules and
conceptions borrowed from art in a close symbiosis. It is
considered that the interview or anamnesis has an
extraordinary importance in the clinical practice when
looking for the diagnosis. Rules and regulations that are
necessary for a good interview in order to avoid mistakes
are mentioned. The information obtained through this
process needs to be immediately taken to the medical
record in a clear, precise and readable way.
Key words: Clinical Medicine; Science; Art; Anamnesis;
Interrogatory
La Medicina es una ciencia y un arte, como el hombre es
el homo sapiens y el homo faber. Es ciencia porque
busca el conocimiento de la naturaleza real de los
fenómenos, hurga en su profunda intimidad, supera de
continuo la limitación que cada época histórica impone a
sus conclusiones, para terminar enunciando las leyes
particulares que los rigen.
En 1882 el médico francés Felipe Gaucher reportó la
observación de un enfermo con gran esplenomegalia, cuya
pulpa estaba sustituida por grandes células pálidas, lo que
atribuyó a un tumor del bazo. Doce años después Bovaird
señaló que dichas células también estaban en el hígado y
en los ganglios, y supuso que su origen era una toxina
desconocida. Al cabo de 24 años ya se conocían muchos
casos, el cuadro estaba más definido y Schlagenhaufer
sugirió que se debía a la tuberculosis. Veinte años más
tarde, y ya estamos por 1940, se descubrió que dependía
del depósito celular de un cerebrósido y mucho después se
definió como un trastorno genético que por el déficit de
una enzima, la glucocerebrosidasa, acumulaba en las
células glucosilceramida. Casi un siglo después del reporte
inicial de Gaucher la afección quedó clasificada como una
variante de enfermedad de los lisosomas.
Ese lento desentrañar de casi 100 años se debió a la
ARTICULO
El arte y la ciencia en la anamnesis.
Art and science in the anamnesis.
Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez
Médico, Internista, Profesor Titular.
Nota: Este artículo fue publicado originalmente en Ateneo 2000; 1(1):21-7. MEDISUR agradece a sus autores y edito-
res, la aprobación de su reproducción en nuestra revista.
Correspondencia:
Miguel A. Moreno Rodríguez
Instituto Superior de Ciencias Médicas.
Facultad “Finlay-Albarrán”. Hospital “Carlos J. Finlay”.
Calle 114 y 31. Marianao, Ciudad de La Habana.
Dirección electrónica: mmoreno@infomed.sld.cu
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ciencia. Pero la clínica es también un arte, claro que no en
el sentido de la pintura, la escultura o la música, no
obstante que al igual que ellas se sirve de la intuición,
está dirigida a lo individual y posee siempre una "carga
emotiva"
1
dada porque el objeto y sujeto del
conocimiento son seres humanos, ya que no se enferma
el lisosoma, sino el hombre a cuyos lisosomas les falta
una enzima. Es un arte en el sentido más general de la
palabra, como todo lo que se hace por la industria y la
actividad del hombre u, óigase bien, como el conjunto
de reglas y preceptos para hacer bien alguna cosa.
2
Y si
lo aceptamos así, entonces la anamnesis, dentro de la
clínica, tiene un determinado contenido de arte, ya que
no sólo exige del médico conocimientos científicos, sino
también savoir faire, lo que equivale a decir
sistematicidad, habilidad, talento, inteligencia, tolerancia,
humanidad, empatía, don...
Cuando un médico interroga a un enfermo con
verdadero profesionalismo, al par que aplica sus
conocimientos científicos para conocer la naturaleza del
proceso morboso, utiliza reglas y preceptos que son
condiciones del arte en una simbiosis tan íntima como la
del oxigeno e hidrógeno en la molécula del agua.
La clínica se dedica a la atención individual de enfermos.
Y en esa atención individual la anamnesis es
habitualmente el primer paso.
¿Cuál es el valor de la anamnesis? ¿Qué jerarquía tiene
dentro de todos los medios y recursos que conducen al
diagnóstico?
Ningún autor niega su importancia; todos le conceden,
en general, un gran valor, pero hay diferencias de
matices. Así, hace ya muchos años el profesor Bisbé,
3
reconociendo que proporcionaba valiosos elementos e
incluso que en ocasiones era el único que los
suministraba, tenía el criterio de que su valor no era "tan
grande como el de los otros recursos de exploración".
Párrafos más adelante enfatizaba, no obstante, citando a
Benjamin Loewenberg, que el interrogatorio exigía la
estrategia de un diplomático y el tacto de un confesor.
El criterio de Bisbé fue trasladado literalmente al libro de
semiología que utilizan nuestros alumnos,
4
pero
incorporándole la palabra "siempre", de tal forma que el
párrafo quedó redactado así: "el valor del interrogatorio
no siempre es tan grande como el de los otros recursos
de exploración". De hecho, se reconoce que a veces los
supera a todos o al menos se equipara con los restantes
procederes.
Tiburcio Padilla, en 1937, escribió que "el interrogatorio
es uno de los procedimientos exploratorios más difíciles,
requiriendo de la mayor capacidad y preparación del
médico. Toda recomendación sobre la necesidad de ser
minucioso en este examen resulta pobre en relación con
su importancia".
5
Como se aprecia, le concede utilidad,
pero no lo sitúa en una escala de jerarquía.
En 13 prestigiosos y algunos clásicos, libros de
semiología, vanamente buscamos una respuesta
categórica a la segunda pregunta formulada. Sólo
Bárbara Bates
6
la califica como "el primero y a menudo
más importante proceder" y Levine
7
como "la fase más
importante"; pero en general se elude una definición
jerárquica, como si se caminara sobre una delgada capa
de hielo. La investigación clínica está en vías de dar una
respuesta a este problema. Los trabajos de Sandler,
8
en
1979; de Young y colaboradores,
9
en 1983 y de Rich y
colaboradores
10
en 1987, concluyeron que un
interrogatorio acucioso es capaz de hacer el diagnóstico
en el 56 al 62 % de los enfermos; el examen físico
añade el 17 % y los exámenes complementarios son
sólo necesarios en el 20 al 23 % restante de los casos.
Es decir, que el interrogatorio tiene el primer lugar en
jerarquía diagnóstica y estos resultados se corresponden
con los criterios expresados ya en 1958 por el profesor
Julius Bauer.
11
Destaquemos pues, una primera conclusión: el
interrogatorio, la anamnesis, tiene una importancia
extraordinaria en el ejercicio de la clínica, en la
búsqueda del diagnóstico. Cyril Mc Bryde lo enfatizó de
manera elocuente en el prólogo de su obra sobre
semiología: "Déjeme tomar la historia -escribió- y yo
aceptaré la palabra de lo que un buen internista
encuentre físicamente".
12
Obviamente, no sólo concedía una especial importancia
al interrogatorio, sino que lo consideraba más difícil y
dependiente de mayores habilidades que el examen
físico, puesto que no se lo cedía a nadie. Tal es
realmente nuestro punto de vista.
Con todo el valor que tiene un buen examen físico, las
habilidades que exige y el tiempo que lleva dominar su
ejecución con verdadera maestría, recoger la anamnesis
es un reto superior para el médico. Siempre nos ha
parecido que Rist lo expresó de manera muy profunda y
quizás como ninguno otro, cuando escribió: Nunca se
aprecia mejor la experiencia clínica, la ciencia, la
penetración psicológica y la autoridad moral de un
médico que cuando se le escucha mientras interroga".
¿Qué reglas y preceptos exige el arte del interrogatorio?
Primero: saber escuchar. "El médico, -decía Osler- tiene
2 oídos y una boca para
23
escuchar el doble de lo que
habla". Esto tiene una importancia singular que se
violenta innumerables veces. Piñero Corpas
13
incurrió en
un error cuando consideró que "la mayoría de los
enfermos inicia un relato confuso y lleno de detalles
secundarios, que de escucharse quitaría un tiempo
apreciable". Y añadía: "es necesario interrumpir al
enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto
cuáles son las molestias que lo aquejan".
Esta práctica, desgraciadamente muy común entre
nosotros, además de vulnerar el arte clínico, no sólo
bloquea la relación con el enfermo, sino que contamina
la anamnesis con los prejuicios del médico e induce al
enfermo a decir lo que aquél desea escuchar, todo lo
cual es fuente de no pocos errores diagnósticos. Saber
escuchar es un principio del arte médico que quiere decir
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dejar al enfermo expresar libremente sus molestias y
sólo después realizar un interrogatorio dirigido. Para ello
se requiere de tolerancia, paciencia y un poquito de
tiempo, mucho menor que el que después se pierde
cuando el médico se percata de que está en un camino
errado y se ve obligado a volver sobre sus pasos. Es
más, con frecuencia se requiere de una segunda
entrevista, nuevas precisiones y entonces vemos como
la enfermedad, tal como afirmaba Trotter en el pasado
siglo, "descubre su naturaleza en un paréntesis casual".
Todo tiempo inicialmente invertido con el paciente es
tiempo ganado al final.
Segundo: individualizar al enfermo. La relación entre la
enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica
existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo
general y como tal se aprende teóricamente en los libros
de patología médica, pero sólo podemos verla y
estudiarla en un enfermo particular. Fuera del enfermo,
es como si no existiera. A su vez, éste nunca tiene todas
las manifestaciones de la enfermedad y por tanto, le
imprime un sello, un cuño muy personal e irrepetible, lo
que ha llevado al conocido aforismo de que no hay
enfermedades sino enfermos. En correspondencia con
esto, el paciente no puede ser tratado por esquemas,
protocolos ni normas, ni como un "caso" ni como una
"cosa" y tiene que individualizarse la propia relación
médico-paciente, el interrogatorio, el examen físico, las
hipótesis diagnósticas, los exámenes complementarios,
el tratamiento, el pronóstico, todo, siguiendo la sabia
máxima de Hufeland de hace 2 siglos: "el médico debe
generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo".
"Cuántos errores han cometido los médicos -decía el ya
mencionado Rist- por no haber reconocido al hombre
bajo la máscara de la enfermedad".
Los otros principios de la relación con el enfermo en la
anamnesis son: que exista una buena comunicación,
mostrar un interés real por su problema, generar un
ambiente de confianza y respeto mutuo, tratarlo con
humanidad y no hacer iatrogenia.
14
Llegados a este punto pudiéramos ir resumiendo. Para
interrogar bien hay que tener sólidos conocimientos de
las patologías médicas y quirúrgicas, a la vez que
algunas reglas y preceptos del arte en la anamnesis que
constituyen una especie de decálogo:
15
1. Dejar al enfermo expresarse libremente y sólo
después dirigir el interrogatorio, comprensible y
pertinente.
2. Definir todos los síntomas y signos de la
enfermedad.
3. Obtener la mayor semiografía posible de éstos.
4. Ordenarlos cronológicamente (cronopatograma),
precisando en el tiempo los hitos fundamentales.
5. Determinar las condiciones de aparición del
padecimiento.
6. Duración total del cuadro clínico.
7. Consultas médicas, análisis y tratamientos recibidos.
8. Conocer a qué atribuye el enfermo sus molestias.
9. Relación del cuadro clínico con funciones fisiológicas.
10. Relación del cuadro clínico con actividades, hábitos,
situaciones afectivas y socio-familiares.
Una vez obtenida la anamnesis no se la puede archivar
en la mente, donde hitos y detalles quedan condenados
a la erosión y el olvido y es necesario redactarla
enseguida en la historia clínica de forma ordenada, clara,
precisa y legible, porque muchos pacientes son
atendidos en los hospitales por secciones y equipos de
médicos, y si se trata de las consultas, hoy lo puede ver
uno y mañana otro. Un paciente que al final fue nuestro,
pasó, en 11 días de ingreso, por 4 servicios y fue visto
por 7 médicos diferentes, sin que hubiera uno que
asumiera la responsabilidad principal por todo su
manejo, lo cual es un problema serio y al parecer
inevitable de la medicina contemporánea. Razón de más
para que se escriba veraz y claramente.
¿Qué situación y perspectiva tiene la anamnesis en el
contexto de la clínica a las puertas del siglo XXI?
Tal parece que las puertas se las quisieran cerrar. Se
asiste a un deterioro universal de la clínica y dentro de
ella, a un menosprecio del valor de la anamnesis.
16
Se
interroga poco y se interroga mal. Se determinan los 2 ó
3 síntomas principales, sin mucho orden ni concierto, de
manera muy dirigida y tendenciosa y si estos son
respiratorios, que lo demás lo defina la placa y si son
cardíacos, que lo hagan la placa, el electro, el eco, la
prueba ergométrica y si es posible, la ventriculografía
isotópica. Como resultado, las anamnesis son
telegráficas y de poco valor; sería tonto hacer una
investigación retrospectiva de una enfermedad utilizando
lo que de ellas se recoge en las historias clínicas. No
pocas veces están excedidas en datos irrelevantes y de
escaso valor, mientras se soslaya información importante
que debió ser enérgicamente destacada. La relación
médico-paciente está signada por un paternalismo que
exige la sumisión del enfermo al diktat del médico, la
rutina, la premura superficial y la impersonalidad, lo que
las convierte en mediocres.
Todo esto es un viejo problema y ya Mc Bryde lo
denunciaba en 1949:
"La mayor parte de las historias tienen 2 defectos -
escribió-; en primer lugar son demasiado cortas y
además no se insiste lo suficiente en los puntos
principales".
12
Luego lo abordaron, entre otros, Dunphy y
Botsford
17
por los años 60, escribiendo que una
radiografía o un análisis de laboratorio eran tan fáciles
de mandar y sus resultados parecían tan definitivos que
el simple arte de "mirar al enfermo" estaba en peligro de
perderse, lanzando una advertencia: "los pacientes
sufrirán seriamente por esta tendencia". Engel,
18
en
1976, se preguntaba si no estaban los estudiantes
rechazando con desprecio las habilidades clínicas;
afirmaba que no había visto nunca a nadie que fuera
supervisado al hacer una historia y que en general se
aceptaba lo que estaba escrito, sin preocuparse por más
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detalles, a la hora de redactar la discusión diagnóstica.
Thomas Iberti,
19
profesor de cirugía de la Universidad de
Nueva York, lo exponía con ironía y amargura en un
artículo editorial, en 1987: "A la mayoría de los
residentes -escribió- se les ve muy pocas veces haciendo
una historia clínica o examinando a un enfermo y
raramente buscan relacionarse de manera efectiva con
el paciente.
La habilidad para hacer un interrogatorio y realizar un
examen físico experimentado ha sido desenfatizada y
sustituida por la habilidad para hacer citas esotéricas de
artículos de las últimas revistas médicas". En 1990, el
profesor Hinich
20
escribió, también en un artículo
editorial: "El arte de la clínica hállase ahora tristemente
devaluado y menospreciado en los nosocomios de
Norteamérica... no debe causar extrañeza que esa
especie, la de los clínicos, esté casi extinta... las nuevas
generaciones de estudiantes, médicos internos y
residentes, no admiran ni ven como modelos dignos de
imitación a los pocos ejemplares de clínicos que aún se
alcanza a ver en algunas escuelas... El actual clima
económico y social de la medicina admira y paga con
creces el médico técnico, al que maneja instrumentos, al
que realiza procedimientos. y desprecia y paga mal al
que interroga y escucha, al que intenta comprender y
guiar al enfermo, en otras palabras, al heredero de los
clínicos de ayer.
11
Y añadía, tocando una tecla muy
sensible: Ante la ausencia de una buena historia clínica,
el abuso tecnológico en lugar de ayudar, estorba, y los
errores diagnósticos y terapéuticos se multiplican.
Un último ejemplo: una encuesta efectuada en 1994
entre los Jefes de Cardiología de las facultades de
Medicina de los Estados Unidos y miembros de la
sociedad Laennec de la American Heart Association
acerca de si consideraban que existía un deterioro de las
habilidades clínicas entre los residentes de la
especialidad, arrojó una respuesta afirmativa del 70 %
de los profesores y del 92 % de los especialistas
consultados.
¿Y qué sucede entre nosotros? ¿Tenemos o no tenemos
ese mal? Lo tenemos, sólo que no lo discutimos a la luz
del día ni siquiera en nuestra prensa médica. Los
profesores Fidel Ilizástigui, Rodríguez Rivera y algunos
pocos otros han sido las excepciones que confirman la
regla; pero resulta sorprendente que en el siglo pasado
el médico Arostegui, cuando se introdujo en Cuba la
práctica del laboratorio clínico, escribiera esta precursora
admonición: este es un progreso efectivo, pero hace
claudicar a la clínica, pues confiando el médico en que
en último extremo el análisis ha de darle resuelto el
diagnóstico, se descuida en la apreciación exacta de los
síntomas.
Sufrimos el problema porque no vivimos en una aséptica
urna de cristal y estamos sometidos a las influencias que
soplan y dominan en el mundo entero, particularmente
el .primer mundo. ¿Cuáles influencias?. La
norteamericana. Manuel Villaverde hubo de señalarlo de
pasada en una conferencia médica pronunciada en el
Ateneo de La Habana en 1943, diciendo: "cuando la
influencia francesa empezó a ser remplazada (en Cuba)
por la norteamericana, se acentuó ese desdén por la
semiótica".
No nos escudemos en que nuestro sistema educacional
prioriza al estudiante en estrecho contacto con el
enfermo y valora sobre todo la educación en el trabajo.
Sería caer en la trampa de las frases hechas. El que les
habla, lo hace con el conocimiento que le da haber
participado en los últimos 5 años en no menos de 26
ocasiones en controles a hospitales nacionales,
provinciales y municipales de todo el país, revisando
directa y personalmente varios cientos de historias
clínicas en los servicios de medicina interna. No nos
referiremos a las buenas que también las hay, sino a las
malas y a lo general.
¿Cuál es el cuadro?
Veamos un ejemplo. Una mujer de 34 años, que había
ya sufrido una nefrectomía izquierda, fue dada de alta
luego de 14 días de ingreso, con el diagnóstico de una
sepsis urinaria. Toda la historia clínica estaba limitada a
5 renglones de historia de la enfermedad actual, la
puñopercusión renal y el examen de los puntos
pielorrenoureterales posteriores. Absolutamente nada
más. Se trataba de un gran hospital docente de un
municipio importante. Y no es un ejemplo aislado ni
tampoco uno escogido para esta exposición.
En otro hospital, a falta del modelaje oficial de la historia
clínica, se había instrumentado una microhistoria, por
cierto que bien micro, que realizaban los alumnos. En
general, las anamnesis son telegráficas, agravado
porque su redacción es muy deficiente, con faltas de
ortografía, letras ilegibles, exagerado uso de
abreviaturas y ausencia o mal uso de los signos de
puntuación; los rótulos se aceptan como diagnósticos
confirmados, los ingresos anteriores no se resumen, no
se definen los caracteres semiográficos de síntomas y
signos, tampoco se les ordena cronológicamente, no se
precisa el número de días que tiene de evolución la
enfermedad, se echa al olvido explorar sus condiciones
de aparición y por excepción se explora la relación de las
quejas del enfermo con el fisiologismo normal, sus
actividades, hábitos y entorno y por tanto, al no
interesarse el interrogatorio por la, procedencia social, el
trabajo, la familia, el hogar y la instrucción del enfermo,
se hace muy difícil que pueda establecerse una relación
adecuada y fructífera. Es frecuente que no se exploren
los antecedentes patológicos personales y familiares, el
género de vida, los hábitos tóxicos, la alimentación y los
caracteres de la vivienda. En ocasiones no se
confecciona el interrogatorio por aparatos, y sólo por
excepción, se hace la historia psicosocial.
Estos hábitos obedecen en parte a la falta de modelajes,
pero no nos engañemos. Cuando una persona ha sido
educada en un sistema de sólidos preceptos y reglas que
interioriza fuertemente o es supervisado con rigor en su
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aprendizaje, puede trabajar en condiciones hostiles, que
algo podría afectarse y deteriorarse, pero no todo. Y es
que hay un clima de desconfianza hacia la información
que brinda el interrogatorio e incluso el examen físico y
un respeto casi religioso, para decirlo con palabras de
Hinich, hacia todo lo que proceda de la tecnología.
Asistimos a una degradación de los procederes clínicos
que fueron pacientemente introducidos a partir de
Auenbrugger, Laennec, Corvisart, Skoda y tantos otros
hombres esforzados, procederes cuyo valor está
archidemostrado por 2 siglos de experiencia y
constituyen una valiosa herencia cultural que
atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy
menospreciada a las puertas del siglo XXI,
menospreciada por la ignorancia iconoclasta de mentes
colonizadas por los fuegos artificiales de una inadecuada
comprensión del valor de la tecnología y la
especialización.
Como decía Halifax, "a veces el desatino es más cruel en
sus consecuencias que la maldad en su intento". Pero
estamos seguros de que no morirá, porque la clínica es
una ciencia y un arte que se realiza entre 2 seres
humanos. Ya Marx había señalado que la extrema
división del trabajo, ejercida bajo determinadas
condiciones, condenaba al hombre real y concreto a la
degradación, el envilecimiento, la alienación. En
medicina se ha llegado a un extremo ni siquiera
imaginado por Marx, cuando el supertecnologismo y el
superespecialismo crean en muchos la falsa ilusión de
que el enfermo no tiene apenas que abrir la boca.
Comprimida entre aparatos cada vez más sofisticados y
utilizados irracionalmente, la relación médico-paciente y
la anamnesis parecen condenadas a morir sin remedio.
Pero está por ver si el hombre aceptará ser sometido a
esa enajenación.
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