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Art and science of anamnesis El arte y la ciencia en la anamnesis.

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Abstract

We can affirm that clinical medicine is both a science and an art. Clinics is dedicated to the individual care of patients and anamnesis is usually its first step. When a doctor is interviewing a patient with true professionalism, he is applying his scientific knowledge in order to know the nature of the morbid disorder and he is using rules and conceptions borrowed from art in a close symbiosis. It is considered that the interview or anamnesis has an extraordinary importance in the clinical practice when looking for the diagnosis. Rules and regulations that are necessary for a good interview in order to avoid mistakes are mentioned. The information obtained through this process needs to be immediately taken to the medical record in a clear, precise and readable way. Se afirma que la medicina clínica es una ciencia y un arte. La clínica se dedica a la atención individual de enfermos y la anamnesis es habitualmente el primer paso. Cuando un médico interroga a un enfermo con verdadero profesionalismo, al mismo tiempo aplica sus conocimientos científicos para conocer la naturaleza del proceso morboso y utiliza reglas y preceptos que son condiciones del arte en una simbiosis íntima. Se considera que el interrogatorio, la anamnesis, tiene una importancia extraordinaria en el ejercicio de la clínica, en la búsqueda del diagnóstico. Se refieren las reglas y preceptos que exige el arte del interrogatorio, para tratar de evitar errores. La información que se obtiene en el interrogatorio, es necesario redactarla enseguida en la historia clínica de forma ordenada, clara, precisa y legible.
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Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento “El método clínico”
RESUMEN
Se afirma que la medicina clínica es una ciencia y un arte.
La clínica se dedica a la atención individual de enfermos y
la anamnesis es habitualmente el primer paso. Cuando un
médico interroga a un enfermo con verdadero
profesionalismo, al mismo tiempo aplica sus conocimientos
científicos para conocer la naturaleza del proceso morboso
y utiliza reglas y preceptos que son condiciones del arte en
una simbiosis íntima. Se considera que el interrogatorio, la
anamnesis, tiene una importancia extraordinaria en el
ejercicio de la clínica, en la búsqueda del diagnóstico. Se
refieren las reglas y preceptos que exige el arte del
interrogatorio, para tratar de evitar errores. La información
que se obtiene en el interrogatorio, es necesario redactarla
enseguida en la historia clínica de forma ordenada, clara,
precisa y legible.
Palabras claves: Medicina clínica; Ciencia; Arte;
Anamnesis; Interrogatorio
ABSTRACT
We can affirm that clinical medicine is both a science and
an art. Clinics is dedicated to the individual care of patients
and anamnesis is usually its first step. When a doctor is
interviewing a patient with true professionalism, he is
applying his scientific knowledge in order to know the
nature of the morbid disorder and he is using rules and
conceptions borrowed from art in a close symbiosis. It is
considered that the interview or anamnesis has an
extraordinary importance in the clinical practice when
looking for the diagnosis. Rules and regulations that are
necessary for a good interview in order to avoid mistakes
are mentioned. The information obtained through this
process needs to be immediately taken to the medical
record in a clear, precise and readable way.
Key words: Clinical Medicine; Science; Art; Anamnesis;
Interrogatory
La Medicina es una ciencia y un arte, como el hombre es
el homo sapiens y el homo faber. Es ciencia porque
busca el conocimiento de la naturaleza real de los
fenómenos, hurga en su profunda intimidad, supera de
continuo la limitación que cada época histórica impone a
sus conclusiones, para terminar enunciando las leyes
particulares que los rigen.
En 1882 el médico francés Felipe Gaucher reportó la
observación de un enfermo con gran esplenomegalia, cuya
pulpa estaba sustituida por grandes células pálidas, lo que
atribuyó a un tumor del bazo. Doce años después Bovaird
señaló que dichas células también estaban en el hígado y
en los ganglios, y supuso que su origen era una toxina
desconocida. Al cabo de 24 años ya se conocían muchos
casos, el cuadro estaba más definido y Schlagenhaufer
sugirió que se debía a la tuberculosis. Veinte años más
tarde, y ya estamos por 1940, se descubrió que dependía
del depósito celular de un cerebrósido y mucho después se
definió como un trastorno genético que por el déficit de
una enzima, la glucocerebrosidasa, acumulaba en las
células glucosilceramida. Casi un siglo después del reporte
inicial de Gaucher la afección quedó clasificada como una
variante de enfermedad de los lisosomas.
Ese lento desentrañar de casi 100 años se debió a la
ARTICULO
El arte y la ciencia en la anamnesis.
Art and science in the anamnesis.
Dr. Miguel A. Moreno Rodríguez
Médico, Internista, Profesor Titular.
Nota: Este artículo fue publicado originalmente en Ateneo 2000; 1(1):21-7. MEDISUR agradece a sus autores y edito-
res, la aprobación de su reproducción en nuestra revista.
Correspondencia:
Miguel A. Moreno Rodríguez
Instituto Superior de Ciencias Médicas.
Facultad “Finlay-Albarrán”. Hospital “Carlos J. Finlay”.
Calle 114 y 31. Marianao, Ciudad de La Habana.
Dirección electrónica: mmoreno@infomed.sld.cu
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ciencia. Pero la clínica es también un arte, claro que no en
el sentido de la pintura, la escultura o la música, no
obstante que al igual que ellas se sirve de la intuición,
está dirigida a lo individual y posee siempre una "carga
emotiva"
1
dada porque el objeto y sujeto del
conocimiento son seres humanos, ya que no se enferma
el lisosoma, sino el hombre a cuyos lisosomas les falta
una enzima. Es un arte en el sentido más general de la
palabra, como todo lo que se hace por la industria y la
actividad del hombre u, óigase bien, como el conjunto
de reglas y preceptos para hacer bien alguna cosa.
2
Y si
lo aceptamos así, entonces la anamnesis, dentro de la
clínica, tiene un determinado contenido de arte, ya que
no sólo exige del médico conocimientos científicos, sino
también savoir faire, lo que equivale a decir
sistematicidad, habilidad, talento, inteligencia, tolerancia,
humanidad, empatía, don...
Cuando un médico interroga a un enfermo con
verdadero profesionalismo, al par que aplica sus
conocimientos científicos para conocer la naturaleza del
proceso morboso, utiliza reglas y preceptos que son
condiciones del arte en una simbiosis tan íntima como la
del oxigeno e hidrógeno en la molécula del agua.
La clínica se dedica a la atención individual de enfermos.
Y en esa atención individual la anamnesis es
habitualmente el primer paso.
¿Cuál es el valor de la anamnesis? ¿Qué jerarquía tiene
dentro de todos los medios y recursos que conducen al
diagnóstico?
Ningún autor niega su importancia; todos le conceden,
en general, un gran valor, pero hay diferencias de
matices. Así, hace ya muchos años el profesor Bisbé,
3
reconociendo que proporcionaba valiosos elementos e
incluso que en ocasiones era el único que los
suministraba, tenía el criterio de que su valor no era "tan
grande como el de los otros recursos de exploración".
Párrafos más adelante enfatizaba, no obstante, citando a
Benjamin Loewenberg, que el interrogatorio exigía la
estrategia de un diplomático y el tacto de un confesor.
El criterio de Bisbé fue trasladado literalmente al libro de
semiología que utilizan nuestros alumnos,
4
pero
incorporándole la palabra "siempre", de tal forma que el
párrafo quedó redactado así: "el valor del interrogatorio
no siempre es tan grande como el de los otros recursos
de exploración". De hecho, se reconoce que a veces los
supera a todos o al menos se equipara con los restantes
procederes.
Tiburcio Padilla, en 1937, escribió que "el interrogatorio
es uno de los procedimientos exploratorios más difíciles,
requiriendo de la mayor capacidad y preparación del
médico. Toda recomendación sobre la necesidad de ser
minucioso en este examen resulta pobre en relación con
su importancia".
5
Como se aprecia, le concede utilidad,
pero no lo sitúa en una escala de jerarquía.
En 13 prestigiosos y algunos clásicos, libros de
semiología, vanamente buscamos una respuesta
categórica a la segunda pregunta formulada. Sólo
Bárbara Bates
6
la califica como "el primero y a menudo
más importante proceder" y Levine
7
como "la fase más
importante"; pero en general se elude una definición
jerárquica, como si se caminara sobre una delgada capa
de hielo. La investigación clínica está en vías de dar una
respuesta a este problema. Los trabajos de Sandler,
8
en
1979; de Young y colaboradores,
9
en 1983 y de Rich y
colaboradores
10
en 1987, concluyeron que un
interrogatorio acucioso es capaz de hacer el diagnóstico
en el 56 al 62 % de los enfermos; el examen físico
añade el 17 % y los exámenes complementarios son
sólo necesarios en el 20 al 23 % restante de los casos.
Es decir, que el interrogatorio tiene el primer lugar en
jerarquía diagnóstica y estos resultados se corresponden
con los criterios expresados ya en 1958 por el profesor
Julius Bauer.
11
Destaquemos pues, una primera conclusión: el
interrogatorio, la anamnesis, tiene una importancia
extraordinaria en el ejercicio de la clínica, en la
búsqueda del diagnóstico. Cyril Mc Bryde lo enfatizó de
manera elocuente en el prólogo de su obra sobre
semiología: "Déjeme tomar la historia -escribió- y yo
aceptaré la palabra de lo que un buen internista
encuentre físicamente".
12
Obviamente, no sólo concedía una especial importancia
al interrogatorio, sino que lo consideraba más difícil y
dependiente de mayores habilidades que el examen
físico, puesto que no se lo cedía a nadie. Tal es
realmente nuestro punto de vista.
Con todo el valor que tiene un buen examen físico, las
habilidades que exige y el tiempo que lleva dominar su
ejecución con verdadera maestría, recoger la anamnesis
es un reto superior para el médico. Siempre nos ha
parecido que Rist lo expresó de manera muy profunda y
quizás como ninguno otro, cuando escribió: Nunca se
aprecia mejor la experiencia clínica, la ciencia, la
penetración psicológica y la autoridad moral de un
médico que cuando se le escucha mientras interroga".
¿Qué reglas y preceptos exige el arte del interrogatorio?
Primero: saber escuchar. "El médico, -decía Osler- tiene
2 oídos y una boca para
23
escuchar el doble de lo que
habla". Esto tiene una importancia singular que se
violenta innumerables veces. Piñero Corpas
13
incurrió en
un error cuando consideró que "la mayoría de los
enfermos inicia un relato confuso y lleno de detalles
secundarios, que de escucharse quitaría un tiempo
apreciable". Y añadía: "es necesario interrumpir al
enfermo para llevarlo a expresar de modo concreto
cuáles son las molestias que lo aquejan".
Esta práctica, desgraciadamente muy común entre
nosotros, además de vulnerar el arte clínico, no sólo
bloquea la relación con el enfermo, sino que contamina
la anamnesis con los prejuicios del médico e induce al
enfermo a decir lo que aquél desea escuchar, todo lo
cual es fuente de no pocos errores diagnósticos. Saber
escuchar es un principio del arte médico que quiere decir
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dejar al enfermo expresar libremente sus molestias y
sólo después realizar un interrogatorio dirigido. Para ello
se requiere de tolerancia, paciencia y un poquito de
tiempo, mucho menor que el que después se pierde
cuando el médico se percata de que está en un camino
errado y se ve obligado a volver sobre sus pasos. Es
más, con frecuencia se requiere de una segunda
entrevista, nuevas precisiones y entonces vemos como
la enfermedad, tal como afirmaba Trotter en el pasado
siglo, "descubre su naturaleza en un paréntesis casual".
Todo tiempo inicialmente invertido con el paciente es
tiempo ganado al final.
Segundo: individualizar al enfermo. La relación entre la
enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica
existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo
general y como tal se aprende teóricamente en los libros
de patología médica, pero sólo podemos verla y
estudiarla en un enfermo particular. Fuera del enfermo,
es como si no existiera. A su vez, éste nunca tiene todas
las manifestaciones de la enfermedad y por tanto, le
imprime un sello, un cuño muy personal e irrepetible, lo
que ha llevado al conocido aforismo de que no hay
enfermedades sino enfermos. En correspondencia con
esto, el paciente no puede ser tratado por esquemas,
protocolos ni normas, ni como un "caso" ni como una
"cosa" y tiene que individualizarse la propia relación
médico-paciente, el interrogatorio, el examen físico, las
hipótesis diagnósticas, los exámenes complementarios,
el tratamiento, el pronóstico, todo, siguiendo la sabia
máxima de Hufeland de hace 2 siglos: "el médico debe
generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo".
"Cuántos errores han cometido los médicos -decía el ya
mencionado Rist- por no haber reconocido al hombre
bajo la máscara de la enfermedad".
Los otros principios de la relación con el enfermo en la
anamnesis son: que exista una buena comunicación,
mostrar un interés real por su problema, generar un
ambiente de confianza y respeto mutuo, tratarlo con
humanidad y no hacer iatrogenia.
14
Llegados a este punto pudiéramos ir resumiendo. Para
interrogar bien hay que tener sólidos conocimientos de
las patologías médicas y quirúrgicas, a la vez que
algunas reglas y preceptos del arte en la anamnesis que
constituyen una especie de decálogo:
15
1. Dejar al enfermo expresarse libremente y sólo
después dirigir el interrogatorio, comprensible y
pertinente.
2. Definir todos los síntomas y signos de la
enfermedad.
3. Obtener la mayor semiografía posible de éstos.
4. Ordenarlos cronológicamente (cronopatograma),
precisando en el tiempo los hitos fundamentales.
5. Determinar las condiciones de aparición del
padecimiento.
6. Duración total del cuadro clínico.
7. Consultas médicas, análisis y tratamientos recibidos.
8. Conocer a qué atribuye el enfermo sus molestias.
9. Relación del cuadro clínico con funciones fisiológicas.
10. Relación del cuadro clínico con actividades, hábitos,
situaciones afectivas y socio-familiares.
Una vez obtenida la anamnesis no se la puede archivar
en la mente, donde hitos y detalles quedan condenados
a la erosión y el olvido y es necesario redactarla
enseguida en la historia clínica de forma ordenada, clara,
precisa y legible, porque muchos pacientes son
atendidos en los hospitales por secciones y equipos de
médicos, y si se trata de las consultas, hoy lo puede ver
uno y mañana otro. Un paciente que al final fue nuestro,
pasó, en 11 días de ingreso, por 4 servicios y fue visto
por 7 médicos diferentes, sin que hubiera uno que
asumiera la responsabilidad principal por todo su
manejo, lo cual es un problema serio y al parecer
inevitable de la medicina contemporánea. Razón de más
para que se escriba veraz y claramente.
¿Qué situación y perspectiva tiene la anamnesis en el
contexto de la clínica a las puertas del siglo XXI?
Tal parece que las puertas se las quisieran cerrar. Se
asiste a un deterioro universal de la clínica y dentro de
ella, a un menosprecio del valor de la anamnesis.
16
Se
interroga poco y se interroga mal. Se determinan los 2 ó
3 síntomas principales, sin mucho orden ni concierto, de
manera muy dirigida y tendenciosa y si estos son
respiratorios, que lo demás lo defina la placa y si son
cardíacos, que lo hagan la placa, el electro, el eco, la
prueba ergométrica y si es posible, la ventriculografía
isotópica. Como resultado, las anamnesis son
telegráficas y de poco valor; sería tonto hacer una
investigación retrospectiva de una enfermedad utilizando
lo que de ellas se recoge en las historias clínicas. No
pocas veces están excedidas en datos irrelevantes y de
escaso valor, mientras se soslaya información importante
que debió ser enérgicamente destacada. La relación
médico-paciente está signada por un paternalismo que
exige la sumisión del enfermo al diktat del médico, la
rutina, la premura superficial y la impersonalidad, lo que
las convierte en mediocres.
Todo esto es un viejo problema y ya Mc Bryde lo
denunciaba en 1949:
"La mayor parte de las historias tienen 2 defectos -
escribió-; en primer lugar son demasiado cortas y
además no se insiste lo suficiente en los puntos
principales".
12
Luego lo abordaron, entre otros, Dunphy y
Botsford
17
por los años 60, escribiendo que una
radiografía o un análisis de laboratorio eran tan fáciles
de mandar y sus resultados parecían tan definitivos que
el simple arte de "mirar al enfermo" estaba en peligro de
perderse, lanzando una advertencia: "los pacientes
sufrirán seriamente por esta tendencia". Engel,
18
en
1976, se preguntaba si no estaban los estudiantes
rechazando con desprecio las habilidades clínicas;
afirmaba que no había visto nunca a nadie que fuera
supervisado al hacer una historia y que en general se
aceptaba lo que estaba escrito, sin preocuparse por más
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detalles, a la hora de redactar la discusión diagnóstica.
Thomas Iberti,
19
profesor de cirugía de la Universidad de
Nueva York, lo exponía con ironía y amargura en un
artículo editorial, en 1987: "A la mayoría de los
residentes -escribió- se les ve muy pocas veces haciendo
una historia clínica o examinando a un enfermo y
raramente buscan relacionarse de manera efectiva con
el paciente.
La habilidad para hacer un interrogatorio y realizar un
examen físico experimentado ha sido desenfatizada y
sustituida por la habilidad para hacer citas esotéricas de
artículos de las últimas revistas médicas". En 1990, el
profesor Hinich
20
escribió, también en un artículo
editorial: "El arte de la clínica hállase ahora tristemente
devaluado y menospreciado en los nosocomios de
Norteamérica... no debe causar extrañeza que esa
especie, la de los clínicos, esté casi extinta... las nuevas
generaciones de estudiantes, médicos internos y
residentes, no admiran ni ven como modelos dignos de
imitación a los pocos ejemplares de clínicos que aún se
alcanza a ver en algunas escuelas... El actual clima
económico y social de la medicina admira y paga con
creces el médico técnico, al que maneja instrumentos, al
que realiza procedimientos. y desprecia y paga mal al
que interroga y escucha, al que intenta comprender y
guiar al enfermo, en otras palabras, al heredero de los
clínicos de ayer.
11
Y añadía, tocando una tecla muy
sensible: Ante la ausencia de una buena historia clínica,
el abuso tecnológico en lugar de ayudar, estorba, y los
errores diagnósticos y terapéuticos se multiplican.
Un último ejemplo: una encuesta efectuada en 1994
entre los Jefes de Cardiología de las facultades de
Medicina de los Estados Unidos y miembros de la
sociedad Laennec de la American Heart Association
acerca de si consideraban que existía un deterioro de las
habilidades clínicas entre los residentes de la
especialidad, arrojó una respuesta afirmativa del 70 %
de los profesores y del 92 % de los especialistas
consultados.
¿Y qué sucede entre nosotros? ¿Tenemos o no tenemos
ese mal? Lo tenemos, sólo que no lo discutimos a la luz
del día ni siquiera en nuestra prensa médica. Los
profesores Fidel Ilizástigui, Rodríguez Rivera y algunos
pocos otros han sido las excepciones que confirman la
regla; pero resulta sorprendente que en el siglo pasado
el médico Arostegui, cuando se introdujo en Cuba la
práctica del laboratorio clínico, escribiera esta precursora
admonición: este es un progreso efectivo, pero hace
claudicar a la clínica, pues confiando el médico en que
en último extremo el análisis ha de darle resuelto el
diagnóstico, se descuida en la apreciación exacta de los
síntomas.
Sufrimos el problema porque no vivimos en una aséptica
urna de cristal y estamos sometidos a las influencias que
soplan y dominan en el mundo entero, particularmente
el .primer mundo. ¿Cuáles influencias?. La
norteamericana. Manuel Villaverde hubo de señalarlo de
pasada en una conferencia médica pronunciada en el
Ateneo de La Habana en 1943, diciendo: "cuando la
influencia francesa empezó a ser remplazada (en Cuba)
por la norteamericana, se acentuó ese desdén por la
semiótica".
No nos escudemos en que nuestro sistema educacional
prioriza al estudiante en estrecho contacto con el
enfermo y valora sobre todo la educación en el trabajo.
Sería caer en la trampa de las frases hechas. El que les
habla, lo hace con el conocimiento que le da haber
participado en los últimos 5 años en no menos de 26
ocasiones en controles a hospitales nacionales,
provinciales y municipales de todo el país, revisando
directa y personalmente varios cientos de historias
clínicas en los servicios de medicina interna. No nos
referiremos a las buenas que también las hay, sino a las
malas y a lo general.
¿Cuál es el cuadro?
Veamos un ejemplo. Una mujer de 34 años, que había
ya sufrido una nefrectomía izquierda, fue dada de alta
luego de 14 días de ingreso, con el diagnóstico de una
sepsis urinaria. Toda la historia clínica estaba limitada a
5 renglones de historia de la enfermedad actual, la
puñopercusión renal y el examen de los puntos
pielorrenoureterales posteriores. Absolutamente nada
más. Se trataba de un gran hospital docente de un
municipio importante. Y no es un ejemplo aislado ni
tampoco uno escogido para esta exposición.
En otro hospital, a falta del modelaje oficial de la historia
clínica, se había instrumentado una microhistoria, por
cierto que bien micro, que realizaban los alumnos. En
general, las anamnesis son telegráficas, agravado
porque su redacción es muy deficiente, con faltas de
ortografía, letras ilegibles, exagerado uso de
abreviaturas y ausencia o mal uso de los signos de
puntuación; los rótulos se aceptan como diagnósticos
confirmados, los ingresos anteriores no se resumen, no
se definen los caracteres semiográficos de síntomas y
signos, tampoco se les ordena cronológicamente, no se
precisa el número de días que tiene de evolución la
enfermedad, se echa al olvido explorar sus condiciones
de aparición y por excepción se explora la relación de las
quejas del enfermo con el fisiologismo normal, sus
actividades, hábitos y entorno y por tanto, al no
interesarse el interrogatorio por la, procedencia social, el
trabajo, la familia, el hogar y la instrucción del enfermo,
se hace muy difícil que pueda establecerse una relación
adecuada y fructífera. Es frecuente que no se exploren
los antecedentes patológicos personales y familiares, el
género de vida, los hábitos tóxicos, la alimentación y los
caracteres de la vivienda. En ocasiones no se
confecciona el interrogatorio por aparatos, y sólo por
excepción, se hace la historia psicosocial.
Estos hábitos obedecen en parte a la falta de modelajes,
pero no nos engañemos. Cuando una persona ha sido
educada en un sistema de sólidos preceptos y reglas que
interioriza fuertemente o es supervisado con rigor en su
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aprendizaje, puede trabajar en condiciones hostiles, que
algo podría afectarse y deteriorarse, pero no todo. Y es
que hay un clima de desconfianza hacia la información
que brinda el interrogatorio e incluso el examen físico y
un respeto casi religioso, para decirlo con palabras de
Hinich, hacia todo lo que proceda de la tecnología.
Asistimos a una degradación de los procederes clínicos
que fueron pacientemente introducidos a partir de
Auenbrugger, Laennec, Corvisart, Skoda y tantos otros
hombres esforzados, procederes cuyo valor está
archidemostrado por 2 siglos de experiencia y
constituyen una valiosa herencia cultural que
atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy
menospreciada a las puertas del siglo XXI,
menospreciada por la ignorancia iconoclasta de mentes
colonizadas por los fuegos artificiales de una inadecuada
comprensión del valor de la tecnología y la
especialización.
Como decía Halifax, "a veces el desatino es más cruel en
sus consecuencias que la maldad en su intento". Pero
estamos seguros de que no morirá, porque la clínica es
una ciencia y un arte que se realiza entre 2 seres
humanos. Ya Marx había señalado que la extrema
división del trabajo, ejercida bajo determinadas
condiciones, condenaba al hombre real y concreto a la
degradación, el envilecimiento, la alienación. En
medicina se ha llegado a un extremo ni siquiera
imaginado por Marx, cuando el supertecnologismo y el
superespecialismo crean en muchos la falsa ilusión de
que el enfermo no tiene apenas que abrir la boca.
Comprimida entre aparatos cada vez más sofisticados y
utilizados irracionalmente, la relación médico-paciente y
la anamnesis parecen condenadas a morir sin remedio.
Pero está por ver si el hombre aceptará ser sometido a
esa enajenación.
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... Gaspar Bayle, who emphasized the patient's emotional and thinking elements, considering that a doctor should handle psychology with ease, wrote that the clinician "must be on guard against patient's opinions, and sometimes against their assertions, although you should carefully annotate the phenomena that can only be known through your report" 5 .An alert that, interpreted as convenient, has served to ignore the patient. In a national semiology text, it can be read that "most of the patients start a confusing and full of secondary details story, which if listened to would take up appreciable time", they invite to "interrupt the patient" and make them "concrete" in the account of their "troubles" 6 . It is illustrative how patients are drawn as a source of confusion and waste of time. ...
... "a psychic act goes through two phases (...) between which is interposed a kind of testing (censorship). In the first phase the psychical act is unconscious and belongs to the system Ucs; 6 if, on testing, it is rejected by the censorship, it is not allowed to pass into the second phase; it is then said to be 'repressed' and must remain unconscious. If, however, it passes this testing, it enters the second phase and thenceforth belongs to the second system, which we will call the system Cs" 26 . ...
... For example: satyrae medicae y epigrammata medica (linked to philology and literature); decisiones medicae and pandectae medicae (associated with legal genres).5 In this paragraph Boerhaave writes what the doctor who was in the patient's agony told him.6 Ucs is Unconscious. ...
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A historical follow-up of the medical writings on patients was carried out, from the Hippocratic texts to the appearance of the current canon of clinical history formulated by Boerhaave in the 17th century, passing through the medieval consilia and the curationes and observationes of the Renaissance. Moreover, how much the patient's account is present in these writings was discussed. It was postulated that the medical narrative starts from adequately listening to patients and their history. It was worked in a literary workshop format that is a pedagogical tool that contributes to comprehensive medical training and offers the possibility for the patient to be treated in an empathetic and humanized environment.
... Desde hace más de dos décadas se habla sobre la importancia que tiene la aplicación correcta del método clínico por el personal médico de la salud y de la tendencia a la crisis que provoca restarle importancia a su aprendizaje, esta situación conlleva a disminuir las habilidades que deben ser adquiridas por los estudiantes. [1][2][3][4] La revolución tan dinámica de los avances cien- ...
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Background: it is unavoidable to improve the abilities of the clinical method in medicine students. Objective: to apply an intervention on clinical method in third-year medicine students. Methods: a quasi-experimental intervention study of one group was carried out in Octavio de la Concepción y la Pedraja Military Hospital, Camagüey from September to February (2013-2014). The universe was composed by 58 third-year students from the major. Dependent variable, knowledge on the aspects of clinical method, and three study dimensions were used: cognitive, procedural and motivational. Results: the three dimensions object of study were evaluated as unsatisfactory at the beginning of the study. Therefore, the dependent variable was inadequate. After the educational intervention the three dimensions were evaluated as satisfactory and the variable as very appropriate. Conclusions: a methodological treatment to the applied system of exercises was offered, favoring the strengthening of education of the clinical method. Also, that improved the three established dimensions. DeCS: METHODS; CLINICAL TRIAL; SOCIAL VALUES; HEALTH EDUCATION; TEACHING.
... La información debe recogerse en detalle en la historia clínica. Además de su valor para el diagnóstico, sirve como base para el planeamiento, ejecución y control de cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud 22 La ciencia misma progresa por aproximaciones sucesivas. No es infrecuente que se indiquen baterías de exámenes, sin indagar a fondo sobre aspectos biopsicosociales de la vida del enfermo que pudieran determinar las características de la enfermedad actual. ...
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El método clínico constituye un importante contenido de aprendizaje en la carrera de Medicina. El presente artículo tuvo como propósito la revisión de los aspectos teóricos más esenciales acerca del tema y contribuir con ello a su divulgación entre profesores, estudiantes y profesionales. Los aportes teóricos realizados por prestigiosos profesores cubanos fueron analizados, lo que permitió la identificación de un grupo de regularidades que convierten al método clínico en un contenido de aprendizaje con categoría de invariante del conocimiento, por lo que es indispensable continuar su enseñanza y estimular su utilización en la práctica. Palabras clave: aprendizaje, medicina, enseñanza, método clínico.
... La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que esto trae a todo el proceso de atención médica. Las causas de dicho deterioro se han buscado en los efectos que tienen en la educación, la asistencia y la investigación médica, la utilización del desarrollo cientifico-técnico y la influencia de la administración en los servicios de salud, ya sea por razones de mercado u otras.[21][22][23] De lo anterior, se desprende la necesidad de un enfoque integrador de las propuestas de solución al problema de la calidad de la entrevista, que no puede limitarse a su valor respecto al diagnóstico nosológico.Por tanto, no debe considerarse un criterio de calidad el análisis aislado del aporte al diagnóstico de un interrogatorio médico. ...
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La importancia del Laboratorio Clínico en el sistema asistencial está sustentada, por un lado, por ser la herramienta diagnóstica más empleada, ya que está presente en más del el 70% de las decisiones clínicas y, por otro lado, en el consumo de recursos, pues en términos de costos directos en los laboratorios públicos, supone una elevada proporción del coste de dispensarización y hospitalización. En los últimos 30 años los Laboratorio clínicos, han experimentado un desarrollo exponencial como consecuencia del auge de la química, la biología molecular, la tecnología y la informática. Estudios realizados evidencian que en los últimos 15 años, el gasto provocado por pruebas de laboratorio se ha incrementado en un 130%. El método clínico representa los pasos ordenados que todo médico debe aplicar en la búsqueda del diagnóstico definitivo, con un umbral de certeza adecuado. Es equivalente al método científico, pero aplicado al área de las ciencias clínicas. Durante los últimos años se han evidenciado circunstancias que han provocado que no se aplique correctamente, con resultados adversos tanto para el médico, como para el paciente y su familia. En el presente estudio, se realiza una revisión sobre el método clínico, su importancia, principales determinantes, vulnerabilidad y perspectivas actuales. Palabras clave: Método clínico, diagnóstico clínico, medicina clínica, laboratorio clínico. The importance of the Clinical Laboratory in the healthcare system is supported, on the one hand, as it is the most used diagnostic tool, since it is present in more than 70% of clinical decisions and, on the other hand, in the consumption of resources, because in terms of direct costs in public laboratories, it represents a high proportion of the cost of dispensing and hospitalization. In the last 30 years, the Clinical Laboratories have experienced an exponential development as a result of the rise of chemistry, molecular biology, technology and information technology. Studies have shown that in the last 15 years, the expense caused by laboratory tests has increased by 130%. The clinical method represents the ordered steps that every doctor should apply in the search for the definitive diagnosis, with an adequate certainty threshold. It is equivalent to the scientific method, but applied to the area of clinical sciences. In recent years there have been circumstances that have caused it not to be applied correctly, with adverse results for both the doctor and the patient and his family. In the present study, a review is made on the clinical method, its importance, main determinants, vulnerability and current perspectives. Keywords: Clinical method, clinical diagnosis, clinical medicine, clinical laboratory.
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La importancia del Laboratorio Clínico en el sistema asistencial está sustentada, por un lado, por ser la herramienta diagnóstica más empleada, ya que está presente en más del el 70% de las decisiones clínicas y, por otro lado, en el consumo de recursos, pues en términos de costos directos en los laboratorios públicos, supone una elevada proporción del coste de dispensarización y hospitalización. En los últimos 30 años los Laboratorio clínicos, han experimentado un desarrollo exponencial como consecuencia del auge de la química, la biología molecular, la tecnología y la informática. Estudios realizados evidencian que en los últimos 15 años, el gasto provocado por pruebas de laboratorio se ha incrementado en un 130%. El método clínico representa los pasos ordenados que todo médico debe aplicar en la búsqueda del diagnóstico definitivo, con un umbral de certeza adecuado. Es equivalente al método científico, pero aplicado al área de las ciencias clínicas. Durante los últimos años se han evidenciado circunstancias que han provocado que no se aplique correctamente, con resultados adversos tanto para el médico, como para el paciente y su familia. En el presente estudio, se realiza una revisión sobre el método clínico, su importancia, principales determinantes, vulnerabilidad y perspectivas actuales. Palabras clave: Método clínico, diagnóstico clínico, medicina clínica, laboratorio clínico. The importance of the Clinical Laboratory in the healthcare system is supported, on the one hand, as it is the most used diagnostic tool, since it is present in more than 70% of clinical decisions and, on the other hand, in the consumption of resources, because in terms of direct costs in public laboratories, it represents a high proportion of the cost of dispensing and hospitalization. In the last 30 years, the Clinical Laboratories have experienced an exponential development as a result of the rise of chemistry, molecular biology, technology and information technology. Studies have shown that in the last 15 years, the expense caused by laboratory tests has increased by 130%. The clinical method represents the ordered steps that every doctor should apply in the search for the definitive diagnosis, with an adequate certainty threshold. It is equivalent to the scientific method, but applied to the area of clinical sciences. In recent years there have been circumstances that have caused it not to be applied correctly, with adverse results for both the doctor and the patient and his family. In the present study, a review is made on the clinical method, its importance, main determinants, vulnerability and current perspectives. Keywords: Clinical method, clinical diagnosis, clinical medicine, clinical laboratory.
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Introduction: the clinical presentation is a particular phenomenon in the HIV / AIDS that has been observed worldwide. Objective: to describe a case of AIDS clinical onset whose diagnosis was delayed. Objective: to describe a case of clinical debut of been whose diagnosis was late. Case presentation: a case is reported with Human Immunodeficiency Virus (HIV). Its clinical onset was characterized by respiratory symptoms and genital and perianal injuries by herpes virus for more than 3 months. In this case, HIV diagnosis was late. A state of immunosuppression by CD4+ T count was present. A hospital diagnosis was made, but it could have done earlier. The epidemiological element as target population in higher risk was identified. Conclusions: in this case, late diagnosis of AIDS was made in clinical stage category C3. A good interview, including epidemiological background aspects and a correct and complete physical examination are the basis for an accurate scientific reasoning in the diagnostic procedure.
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Conducting a medical interview is a critical skill in professional practice and its acquisition by the student is a high priority training objective in medical studies. This paper aims to contribute to our professors and medical students´ counselling for performing their corresponding activities involving teaching and learning such important clinical skill. Firstly, the role of the clinical examination and interview in medical diagnosis is demonstrated; secondly, a model for conducting the interview is proposed, consisting of four phases distinguishable from each other by their particular objectives. Then, an approach to the functional invariants is performed considering those phases.
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The clinical method, as a method of the medical profession, is a contentious issue among many physicians as to its validity or necessity. This article aims to contribute to the foundation of this method as necessary to address ill persons from the condition of medical care "process". Two models (of varying degrees of generalization) of the clinical method are discussed. They are useful for understanding and defining the essential skills of a doctor to perform. These models also allow understanding how knowledge is interrelated and integrated to form qualitatively superior competence: the clinical method. Theoretical elements of importance to the teaching such method are discussed.
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Background: clinical method is the organized sequence of actions used by doctors. It is the scientific method applied to the clinical practice as well as the order followed to study and understand the health-disease process. The development achieved by natural and traditional medicine and the diversity of information related to the clinical diagnosis have motivated the carrying out of this article. Objective: to tackle the clinical method from the approach of natural and traditional medicine. Methods: a documentary review on clinical method and its application in natural and traditional medicine was made. The main medical data bases (Scielo, PubMed, EBSCO, Hinari) were used. Of 25 materials in Spanish and English, 19 were scientific articles and the rest were books published between 1985 and 2015. Development: clinical method is the work order made by means of the development of the patient-doctor relationship, using the medical history as a record tool with the objective of arriving at a comprehensive diagnosis of a patient, the prognosis and the management. According to the guideline number 156 of the Cuban Communist Party (PCC, Spanish acronym) it is necessary to: consolidate the teaching and use of clinical and epidemiological methods so they can contribute to the rational use of technological means for the diagnosis and treatment of diseases. The physiological and methodological foundations of the clinical method in natural and traditional medicine, as well as its stages and the application algorithm, were analyzed. Conclusions: the application of the clinical method in natural and traditional medicine allows achieving an efficient and quality health service.
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The relative importance of the history, examination, and routine and special investigations has been assessed in the diagnosis and management of 630 medical outpatients. The history was the most important factor in both diagnosis and management in cardiovascular, neurological, respiratory, urinary, and other miscellaneous problems, and decided 56% of all diagnoses and 46% of all management. Examination findings were of more limited value, accounting for only 17% of diagnostic and 17% of management decisions overall. Routine haematology and urine examinations were of minimal value, contributing to less than 1% of all diagnoses. Special investigations decided most of the diagnoses and management in alimentary and endocrine problems, but were less helpful in problems affecting all other systems. If a local survey in the Trent Region reflected the pattern of medical outpatient practice nationally, then pounds 1.25 million could be saved annually if routine investigation was discontinued on all patients whose problem had already been diagnosed on the basis of the history and the clinical examination.
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Wiener and Nathanson report in this issue of The Journal on the large number of errors in interviewing and physical examination committed by medical house officers at a first-rank hospital.1 It would be easy to dismiss such charges as unreliable and inconsequential; unreliable because they do not conform with some readers' personal impressions, inconsequential because some may consider clinical observation to have been rendered obsolete by the availability of modern diagnostic technology. Actually, this communication should provoke sober soul-searching among the medical profession. Is our much vaunted American medical educational system failing in its responsibility to prepare physicians in the most fundamental of all medical skills: clinical observation and clinical reasoning?2 Unfortunately, the answer appears to be in the affirmative. Physicians reading this who have graduated in the last two decades need only recollect their own personal instruction as students in this area. In informal inquiries of medical
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• We investigated the perceptions of 71 internal medicine faculty and residents regarding the diagnostic value of the medical history and other attitudes toward the medical interview. Physicians perceive the medical history as having much higher value in diagnosis than either the physical examination or laboratory/radiography information (mean scores, 5.76, 2.41, and 2.49, respectively). The perceptions of the importance of the physician-patient relationship were significantly correlated with the diagnostic value of the history. There was also a strong relationship between the perceived value of the history and preferences for more skilled interviewing responses, as measured by the Helping Relationship Inventory. Contrary to expectations, the perceptions of residents toward the diagnostic value of the patient's history increased significantly over the course of training (5.00 to 6.00). We conclude that despite the increasing emphasis on diagnostic technology, internal medicine residents and faculty continue to view the patient's history as the preeminent source of diagnostic information. Physician attitudes toward the physician-patient relationship and toward the medical interview may contribute to the diagnostic value of the history. (Arch Intern Med 1987;147:1957-1960)
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The solutions to the problems cited and to many others regarding medical education in America are not simple ones. But it is clearly time to recognize that this system is failing to produce physicians that best meet the needs of the patient, society, and the medical field in general. It is essential for those of us involved in medical education to recognize these facts and to make major changes to help correct them. Failure to do so will only increase the severity of the problems.
  • Ferrater Mora
  • J Diccionario De Filosofía
Ferrater Mora J. Diccionario de Filosofía. Buenos Aires. Ed. Suramericana, 1958:113.
Propedéutica Clínica y Fisiopatología. Tomo I
  • R Llanio
Llanio R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. Tomo I. La Habana, Ed. Pueblo y Educación,1982:49.