Cuidados en el estreñimiento

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Cuidados en el estreñimiento
Pablo Saz Peiro, María Ortiz Lucas, Shila Saz Tejero
RESUMEN:
El estreñimiento es una queja común en la práctica clínica de problemas gastrointestinales, que afecta aproximadamente
a un 27% de la población. Muchos pacientes se sienten decepcionados por los actuales tratamientos convencionales y por
tanto buscan la ayuda de la medicina complementaria y alternativa (CAM).
Los objetivos de esta revisión son, en primer lugar, para apreciar las cualidades y los beneficios de las intervenciones
individuales o CHM, y los distintos tipos de intervención CHM para el tratamiento del estreñimiento funcional.
Palabras clave: estreñimiento, revisión sistemática, fitoterapia, dieta vegetariana, masaje, terapias complementarias, medicina
integradora.
ABSTRACT:
Constipation is a common gastrointestinal complaint in clinical practice, affecting an estimated 27% of the population. Many
patients are disappointed by current conventional treatments and, therefore, seek help from complementary and alternative
medicine (CAM).
The purposes of this review are, first, to appraise the qualities, the benefits of individual CHM interventions or individual
types of CHM intervention for the treatment of functional constipation.
Key words: functional constipation, systematic review, phytotherapy, massage, vegan diet. complementary therapies, integrative
medicine
El estreñimiento ha sido considerado durante
mucho tiempo un gran mal o una enfermedad, en
muchos casos sobrediagnosticada. Se llegó a hablar
de estreñido para todo aquel que no tuviese 3 deposi-
ciones diarias. Como consecuencia, mucha genta fue
avasallada con lavativas y purgantes. Hoy en día ha
cambiado sobre todo el punto de vista médico, y se
le considera más bien un síntoma dentro de un intes-
tino al que hay que regular y cuidar, pero sigue siendo
un problema sobre todo a nivel social. Se dice que lo
puede padecer desde un 2 a un 27% de la población,
según los criterios con los que se diagnostique. En
este artículo intentaremos resumir lo que se entiende
por estreñimiento y realizar las recomendaciones más
sencillas y con el máximo de evidencia y efectividad
demostrada. Una buena parte de este artículo está
basada en las recomendaciones recogidas en una
reciente revisión realizada por las sociedades latinoa-
mericanas de gastroenterología (1).
El diagnóstico actual está basado en los criterios
de Roma (2).
CRITERIOS DE ROMA III PARA
EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO
Dos o más de los siguientes criterios:
a. Pujo durante al menos el 25% de las evacua-
ciones.
b. Evacuaciones duras o en escíbalos (caprinas)
durante al menos el 25% de las evacuaciones.
c. Sensación de evacuación incompleta durante al
menos el 25% de las evacuaciones.
d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal
durante al menos el 25% de las evacuaciones.
e. Maniobras manuales para facilitar las evacua-
ciones durante al menos el 25% de las evacuaciones.
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f. Menos de 3 evacuaciones por semana.
Evacuaciones sueltas muy raramente presentes
sin el uso de laxantes.
Los criterios deben estar presentes durante los
últimos 3 meses. Con el inicio de los síntomas por lo
menos 6 meses antes del diagnóstico.
Se definió el EC como un trastorno funcional, es
decir, sin evidencia de enfermedad orgánica demos-
trable por exámenes de rutina, con síntomas crónicos
presentes al menos desde 3-6 meses antes y refracta-
rio a medidas simples, como cambios en la dieta. Las
evacuaciones son infrecuentes, de menos de 3 por
semana, caracterizadas por dificultad en el paso y por
la presencia de un tiempo prolongado para lograr la
evacuación. Son de consistencia duras o muy duras
(bolitas, escíbalos o caprinas) (3).
La dificultad en el paso de las heces se puede
caracterizar por la sensación de pujo excesivo para
lograr la evacuación, sensación de evacuación incom-
pleta, bloqueo anorrectal y/o necesidad de maniobras
digitales para lograr la evacuación. Puede acompa-
ñarse de sensación de «inflamación» o «hinchazón»
abdominal después de varios días sin lograr evacuar,
pero éste no es el síntoma principal (4).
Es importante considerar que ciertas circunstan-
cias clínicas pueden tener un impacto negativo sobre
el EC: infecciones urinarias, que son más frecuente
en el EC; lesiones del nervio pudendo e incontinencia
fecal; prolapso rectal; hemorroides y cirugías innece-
sarias en mujeres jóvenes. En pacientes mayores, las
asas intestinales distendidas con contenido fecal pue-
den conllevar la aparición de un vólvulo de sigmoides
y/o una colitis isquémica. Finalmente, la impactación
fecal, de forma poco frecuente, puede predisponer a la
aparición úlceras rectales y perforación rectal (5).
Otros problemas menores también se relacionan
con el estreñimiento: el aumento de la reabsorción del
colesterol, la retención venosa o los trastornos bilia-
res, y es una fuente potencial de toxinas. También se
ha relacionado con aumentos de crisis de migrañas
o de trastornos dermatológicos. El paciente con es-
treñimiento casi siempre se siente molesto y reclama
soluciones a los médicos.
En encuestas realizadas a médicos se tiene la
sensación de necesitar nuevas opciones de tratamien-
to del EC (90%) y también que no disponer de medica-
mentos efectivos para estos pacientes (60%) (6).
Uno de los aspectos más importantes en la eva-
luación inicial de los pacientes con esta afección es
descartar una causa orgánica. Sin embargo, no esta
justificado la realización de estudios diagnósticos
extensos y complicados, ya que la mayoría de los
pacientes responde adecuadamente a un manejo
médico conservador y a los cambios en su estilo de
vida (7).
Tratamiento
Aunque un intestino sano es importante, todavía
no está claro cuál es el objetivo exacto del tratamiento,
ya que normalmente no existe un acuerdo acerca de
la frecuencia de las evacuaciones. Médicos especiali-
zados en temas de nutrición recomiendan hacer dos o
tres evacuaciones diarias, como es el caso de perso-
nas sanas que se alimentan de dietas ricas en fibra y
llevan a cabo el ejercicio adecuado. Algunos sugieren
que lo adecuado es que las evacuaciones sean más
frecuentes, ya que cada vez que se ingieren alimentos
se inicia una acción peristáltica, como en el caso de
los bebés. Estas consideraciones han dado lugar a ver
demasiados estreñimientos y a que a estos médicos
se les llegase a llamar los médicos lavativas. Por otro
lado hay médicos que dejan que el intestino sea más
libre en el ritmo de evacuaciones mientras mantengan
la defecación en buenas condiciones y resulte agra-
dable para la persona sin producirle patología. Y se
pueden dar situaciones de normalidad, sobre todo en
bebés alimentados exclusivamente con leche mater-
na, con evacuaciones de una semana o 10 días (8).
Curiosamente los estudios relacionados con medi-
das generales de tratamiento del EC, específicamente
líquidos, ejercicio, dieta y reflejo condicionado, corres-
ponden en su mayoría a niveles de evidencia IV, deri-
vados de opiniones de expertos. Esto nos llevaría a no
recomendarlos por falta de estudios, pero también no
pueden estar diciendo que son las medidas más ele-
mentales, tan eficaces y sin efectos secundarios que
no ha sido necesario realizar estudios para comprobar
su eficacia:
Ingesta de líquidos (9)
Por tratarse de una intervención de bajo coste y
sin aparentes efectos colaterales, ésta ha sido una
recomendación tradicional, pero la efectividad real no
se ha evaluado adecuadamente, de hecho, no se han
efectuado estudios en adultos con EC. Esta recomen-
dación si ha probado ser útil cuando hay estados de
deshidratación crónica asociada al EC o como com-
plemento del uso de sustancias no absorbibles y os-
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P SAZ PEIRÓ, M ORTIZ LUCAS, S SAZ TEJERO. Cuidados en el estreñimiento
móticamente activas que modifiquen la fisiología de la
absorción de los alimentos en el colon (10).
Ejercicio. Algunos estudios epidemiológicos indican
una mayor prevalencia de EC en poblaciones seden-
tarias cuando se compara con individuos que realizan
una actividad física regular. Los mecanismos fisiológi-
cos que podrían explicar un aumento en el tránsito del
colon asociado con el ejercicio no son totalmente claros
e incluyen un aumento en la motilidad, modificaciones
del flujo sanguíneo intestinal, y liberación de hormonas
y péptidos gastrointestinales. No está claro hasta qué
nivel de actividad física es necesario llegar para lograr
el posible efecto beneficioso, tanto en la fisiología como
en la respuesta clínica (11), pero está claro que es mejor
el ejercicio que la vida sedentaria (12).
Dieta
Varios estudios observacionales han mostrado que
la dieta baja en fibra se asocia con una mayor frecuencia
de estreñimiento; por el contrario, las dietas ricas en fi-
bra aumentan el volumen de las deposiciones y aceleran
el tránsito intestinal. Una de las mejoras dietas en este
sentido es la dieta vegetariana (13). La suplementación
de fibra en la dieta de 25-30 g/día se ha recomendado
durante mucho tiempo como una medida importante en
el manejo de los pacientes con EC. Esta medida es más
efectiva en pacientes con dietas bajas en fibra, siempre
que no tengan una falta de movimientos en el colon o
alteraciones en el suelo pélvico (14). También está de-
mostrada la eficacia de la dieta vegetariana para regular
el transito y disminuir otras enfermedades relacionadas
con una mala alimentación (15).
Cuando se utilizan alimentos ricos en fibra para
aumentar la masa, la recomendación típica es media
taza de cereal integral, aumentando a una taza y me-
dia después de varias semanas. El maíz integral es
más eficaz que el trigo integral, mientras que la avena
integral es menos irritante y absorbe mejor las grasas.
Para obtener mejores resultados, debe ingerirse la
cantidad de líquido suficiente. Más que tomar salvado
de trigo, es recomendable tomar el pan integral con
levadura integral. Esto facilitará el transito intestinal, a
la vez que no impedirá la absorción del calcio y hierro
producida por los fitatos del salvado, pues la levadura
del pan transforma estos fitatos.
Reflejo condicionado
Busca que los pacientes adquieran un hábito in-
testinal con un patrón regular. Ésta es una recomenda-
ción tradicional que se basa en conceptos fisiológicos y
estudios observacionales, en los que se ha encontrado
que el inicio de la evacuación puede desencadenarse
por un reflejo condicionado. Teniendo en cuenta que
la actividad motora del colon es mayor al despertarse
y después de las comidas, se ha considerado útil ree-
ducar a los pacientes para lograr un horario normal de
evacuación, preferiblemente al despertarse y después
de tomar el desayuno, durante períodos no superiores
a 5 min y con una actividad de pujo moderada (16).
Fibra o agentes formadores
de bolo (17)
Los mejores estudios clínicos han demostrado que
tanto la frecuencia como la consistencia de las eva-
cuaciones mejoran con el Psyllium en comparación
con placebo recomendación de grado B) el Psyllium
o zaragatona se utilizan normalmente como laxante
mucilaginoso de aumento de masa. La dosis típica es
de una a dos cucharaditas colmadas, disueltas en un
vaso lleno de agua, después de las comidas, mejor
evidencia que los sintéticos como metilcelulosa y po-
licarbófilo aunque se dice de éstos que no producen
flatulencias al no ser digeridos por la bacterias (18).
Laxantes ablandadores, estimulantes
o irritantes
La mayor parte de los laxantes a base de hierbas
(por ejemplo, aceite de ricino, cáscara, áloe, sen o
ruibarbo) son activos por su contenido en antraquino-
nas. Una dosis excesiva de cualquiera de ellos puede
producir evacuaciones frecuentes, cólicos, colapso y
deposiciones sanguinolentas (19). El dolor abdominal
y la necesidad de escalar las dosis según la toleran-
cia son factores limitantes de su uso; sin embargo, en
muchos países permanecen como la única alternativa
para el tratamiento del EC, por su bajo coste y facilidad
de acceso, y representan, por lo menos, el 59% de las
prescripciones incluso por los propios médicos.
Cáscara sagrada (Rhamnus purshiana). Se ha uti-
lizado como laxante desde hace mucho tiempo. Sus
antraglucósidos son responsables de la mayor parte
de su actividad. Actúa en el intestino grueso aumen-
tando el peristaltismo (actividad muscular del colon).
Sus principios amargos (por su contenido en aloínas)
probablemente también ayudan a estimular la diges-
tión. Está disponible en varias formas: hierba deseca-
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da, extracto natural, extracto líquido, extracto sólido,
Sen (Cassia senna). Las hojas de sen también se utili-
zan normalmente por sus propiedades purgantes.
Áloe (Aloe vera). Existen al menos 120 especies
conocidas de áloe, muchas de las cuales se han utili-
zado como laxantes. Los antraglucósidos que contiene
son fundamentalmente los responsables de su activi-
dad y se concentran en su corteza. El áloe no se con-
sidera un laxante tan bueno como la cáscara sagrada
y el sen, ya que produce más cólicos e irritación.
Laxantes osmóticos
Los agentes de este grupo incluyen los azúca-
res no absorbibles (lactulosa), los agentes salinos
(hidróxido de magnesio) y el PEG (polietilenglicol).
Paradójicamente, el más recomendado por los estu-
dios sería el PEG seguido de la lactulosa y después
el hidróxido de magnesio, se supone que es el que
menos estudios tiene, sin embargo se llevan utilizando
desde hace muchos años las aguas sulfatadas y las
sales de magnesio para regular el estreñimiento por
lo que se recomendarían antes las sales y después la
lactulosa (20).
La flora intestinal siempre es delicada, y más en
enfermos graves sometidos a tratamientos que atacan
al sistema inmunológico, a antibióticos que afectan a
la flora intestinal. Para recuperarla es importante to-
mar bacterias beneficiosas del tipo de lactobacilos, o
fermentados vegetales del tipo chucrut, frutas dese-
cadas, alimentos ricos en grupos bacterianos no pa-
tógenos, etc.
El agua es asimismo una fuente de recuperación
bacteriana, siempre que no este tratada o esteriliza-
da. Son buenas aguas las minerales naturales, las de
río o riachuelo (limpio y sin contaminar) soleadas. Las
aguas minero medicinales tanto las cloruradas como
las sulfatadas, las sulfuradas, las ferruginosas, todas
ellas contienes bacterias y algas que son beneficiosas
para la flora intestinal (21). También el agua de mar;
para beberla es mejor equilibrar su concentración de
sales y para ello la mezclaremos con agua mineral na-
tural a partes iguales. Otra buena bebida es el agua-
miel.
Otras terapias
Los estudios con plantas chinas se han compara-
do con medicamentos de poca efectividad, las plantas
resolvieron mejor el problemas y no eran tan efectivas
como el masaje (22).
La terapia de masaje puede ser un tratamiento
prometedor para el estreñimiento crónico, aunque es
preciso definir bien los tipos de masaje, ya sea el clá-
sico y los de tipo Mayr Kur que han demostrado su
efectividad (23).
El movimiento peristáltico puede ser facilitado con
la ayuda de masajes para ayudar al correcto tránsito
intestinal. Antes de dar el masaje es bueno ingerir un
vaso de agua para fluidificar el bolo fecal. No deberá
darse el masaje hasta 2 horas después de haber in-
gerido la ultima comida. Ni tampoco deberá realizarse
en embarazadas ni en sintomatología aguda, en cuyo
caso será aconsejable la revisión médica.
El masaje debe realizarse suavemente imitando la
movilidad natural de los propios intestinos, ya que ma-
niobras intensas pueden estimular los reflejos viscerales
interrumpiendo el movimiento peristáltico. La postura de
la persona será tumbada boca arriba con las piernas
estiradas para poder palpar y percibir mejor la anatomía
No sobrepasaremos los 25 minutos de duración.
En primer lugar ejercitaremos la respiración rea-
lizando inspiraciones profundas incorporando el mo-
vimiento abdominal, continuaremos con roces muy
suaves imitando a las caricias para estimular los recep-
tores nerviosos de la zona y estimular la sensibilidad
de la piel del abdomen, la intensidad irá aumentando
progresivamente, el ritmo será lento y la dirección a
seguir será el sentido de las agujas del reloj.
Repetiremos las veces necesarias.
En segundo lugar realizaremos un masaje más
especifico bombeando los diferentes tramos del colon
intestinal, mediante presiones circulares drenantes,
primero vaciaremos la parte más cercana al sigma y al
recto y se ira ascendiendo pero siempre bombeando
hacia la zona donde hemos comenzado, y al terminar
vaciaremos todo el recorrido del intestino grueso.
Posteriormente procederemos al vaciado del in-
testino delgado con roces circulares.
Al acabar realizaremos frotaciones en el sentido
descendente del colon, iremos reduciendo la intensi-
dad y volveremos a realizar los roces suaves en sen-
tido circular.
A veces también es bueno estimular las zonas
reflejas, para ello masajearemos la zona lumbar, in-
directamente el ejercicio nos aumentara la motilidad
intestinal y la realización de ejercicios hipopresivos y
de ejercicios que fortalezcan el músculo transverso del
abdomen mejoraran el estreñimiento.
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Sobre las lavativas y la hidroterapia de colon como
depuración del intestino y del cuerpo, la literatura me-
dicina actual es contradictoria. Por un lado existen es-
tudios y encuestas de satisfacción general por parte
de pacientes y médicos que se someten y practican
estos tratamientos y por otro lado se recogen efectos
secundarios producidos por el exceso de tratamiento o
por una mala práctica del mismo.
Es recomendable realizar el enema o el lavado
sólo en casos muy puntuales. La lavativa, en casos
de estreñimiento, para cuadros de fiebre o de cólicos
renales, de forma puntual, y la hidroterapia de colon
en casos muy puntuales de obstrucción y con personal
bien preparado para realizarlo. En la actualidad hay un
abuso generalizado, sobre todo en pacientes con cán-
cer o con enfermedades crónicas graves, en busca de
la curación definitiva, y que tienen efectos secundarios
en general por el abuso de la técnica. Los desequi-
librios producidos por estos grandes lavados pueden
ser la causa de formación de forúnculos y abscesos in-
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Masaje circular.
Masaje por pasos.

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testinales. Por todo ello debemos ser muy cuidadosos
y respetuosos con la práctica de estos lavados.
Para ayudar al intestino son más recomendables
los laxantes de tipo de fibra o estimulantes de la vesí-
cula biliar, como al aceite de oliva de primera presión
una o dos cucharillas en ayunas, o la toma de olivas
maduras bien curadas o el agua de carabaña, una o
dos cucharilla en ayunas.
Biorretroalimentación
Se recomendó como tratamiento para pacientes
con contracción paradójica del suelo pélvico (reco-
mendación de grado B). El Consenso reconoce que
no se ha establecido un tipo de técnica estándar ni el
número de sesiones necesarias.
La biorretroalimentación es un método de apren-
dizaje por medio del cual los pacientes reciben re-
troalimentación visual y auditiva de una función de
la que usualmente no son conscientes. En este caso
(disinergia del suelo pélvico) para producir relajación
con maniobras abdominales y así permitir el paso de
la materia fecal (24). Se puede realizar por medio de
electromiografía o con manometría. Para lograr un
tratamiento satisfactorio, son indispensables una co-
rrecta explicación de las instrucciones por parte del
terapeuta, un adecuado nivel de educación del pacien-
te y cierta capacidad para comprender la técnica, la
disposición del paciente a cooperar y mejorar, y una
buena relación terapeuta-paciente (25).
ALIMENTOS Y CONSEJOS
PARA ESTREÑIMIENTO
Fruta: naranja, Limón, mandarina, piña natural,
melocotón fresco, orejones de melocotón, manzana
reineta u otro tipo de manzana ácida, pasas o uva, ci-
ruelas, mora de zarza, grosella, frambuesa, fresa, kiwi,
melón, sandía, albaricoque, manzana, mandarina,
pera, guayaba, papaya, paraguaya, castaña, batata,
dátil, higo (seco o dulce y fresco), chirimoya, uva, fres-
ca o pasa, etc.
Semillas/frutos secos: almendra, nuez, pistacho,
piñón, avellana, girasol, lino, zaragatona.
Tubérculos: patata, batata, boniato, añadir algo de
crudo rallado.
Bulbos: cebolla, ajo, puerro, cebolleta, etc.
Tallos, cogollos, meristemos: apio (tallo, raíz y
hojas), cardo, cardillo, espárrago, borraja, coliflor,
Chukrut.
Hojas: escarola, lechuga, espinaca, berro, acel-
ga, alcachofa (corazones crudos), acedera, endibia,
verdolaga, achicoria, perejil, diente de león y demás
variedades de hojas silvestres comestibles.
Frutos: aceituna negra, judía verde, guisante fres-
co, calabaza, calabacín, pimiento (rojo y verde), beren-
jena, pepino, tomate
Algas enteras, en polvo o en extracto: Hiziki, Kom-
bu, Wakame, Nori, Agar-Agar.
Cereales: pan integral de trigo, de centeno, con
linaza, cebada, centeno, avena, arroz (siempre que
sean integrales los cereales), mijo, maíz, trigo.
Fermantados y probioticos: yogur, kefir.
Ejemplo de menú:
Desayuno: manzana, naranjas o frutas de tem-
porada. Horchata de almendras o de chufa. Pan con
mermelada
Comida: ensalada con chucrut. Arroz integral ve-
getariano. Albóndigas de almendras
Cena: manzanas, fruta dulce de temporada. Acel-
ga con patatas, pasas, piñones. Flan de agar-agar,
leche de almendras.
ALBÓNDIGAS DE ALMENDRAS
Ingredientes para 4 personas
– 250 grs. de almendra molida
– Aceite
– agua o leche de la misma almendra
– 250 grs. de pan rallado
– ajo y perejil
– sal y harina
Se amasa la almendra molida junto con el pan ra-
llado. Se añaden aceite, ajo y perejil, dando vueltas
para que se junte todo. Se echa sal y el agua o la leche
que admita y se deja macerar. Cuando pasa un tiempo
se les da forma y se pasan por harina, friéndolas en
abundante aceite. Para evitar que la masa se pegue
a las manos se da aceite o agua. Se sirven con salsa
de tomate.
ARROZ VEGETARIANO
Ingredientes para 4 personas:
– 250 grs. de arroz-cebolla
– 1/4 de judía verde
– 3 dientes de ajo
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P SAZ PEIRÓ, M ORTIZ LUCAS, S SAZ TEJERO. Cuidados en el estreñimiento
– agua o caldo de verduras
– 2 zanahorias y pimiento verde o rojo
– 1bandeja de champiñón
– 1 calabacín
– Algas Iziki
– Aceite, orégano y sal
Se ponen a remojar las algas en agua fría mien-
tras en una cacerola se rehogan con el aceite la cebo-
lla y el pimiento. Se añaden los ajos, el champiñón, el
calabacín. Todo esto rehogado lentamente. Se corta la
judía y la zanahoria en pequeños trozos y se añade,
se dan vueltas, se ponen las algas escurridas y a con-
tinuación el arroz que habremos lavado previamente.
Bien escurrido, se echa con todas las verduras, se re-
hoga sin parar de dar vueltas, y se añade el agua o
caldo (la media es de tres unidades de agua por una
de arroz integral. Se deja hervir unos 3/4 de hora a
fuego medio. Un poco antes de terminar la cocción se
añade el orégano, romero, etc.
YOGUR
– 1 yogur natural
– 1 litro de leche
Se bate medio litro de leche fría con el yogur. El
otro medio lo calentamos un poco y lo añadimos poco
a poco al resto. Le damos vueltas y lo tapamos con un
plato, le ponemos unos paños por encima, lo dejamos
en sitio caliente, pero no demasiado, pues la leche
cuajaría rápido y no quedaría bueno. Los recipientes
adecuados son los de acero o porcelana esmaltada.
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