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396
Gac Sanit. 2008;22(5):396-403
ORIGINAL
Resumen
Objetivos:
Describir la evolución de la fecundidad, la mor-
talidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo peso al nacer,
así como su asociación con la edad materna avanzada, en
España, durante el período 1996-2005.
Métodos:
Estudio ecológico. La prematuridad y el bajo peso
en función de la edad materna se analizan mediante tablas de
contingencia. La evolución de las tasas de mortalidad fetal tar-
día se analiza mediante una estandarización directa. El riesgo
de mortalidad fetal tardía, ajustado por la edad materna y la pre-
maturidad, se analiza mediante una regresión de Poisson.
Resultados:
Las tasas de mortalidad fetal tardía y de fe-
cundidad han aumentado en las mujeres de más de 35 años
de edad, sobre todo en las mayores de 45 años. El riesgo de
mortalidad fetal tardía es 2,7 veces superior para las muje-
res a partir de los 45 años (razón de tasas: 2,7; intervalo de
confianza del 95% [IC95%]: 1,8-3,0), con una fracción etio-
lógica de la exposición del 69% (IC95%: 55,2-78,6). La pre-
valencia de prematuridad y de bajo peso para este mismo
grupo es 3 veces superior, con una razón de prevalencias de
prematuridad de 2,9 (IC95%: 2,7-3,1) y de bajo peso de 3,1
(IC95%: 2,9-3,3).
Conclusiones:
El elevado riesgo de las mujeres de 45 o más
años de edad se explica por el aumento de la proporción de
embarazos en este grupo de edad. Se requieren nuevos es-
tudios, en el ámbito de la epidemiología perinatal, que ana-
licen el impacto de las técnicas de reproducción asistida en
los embarazos a edades avanzadas, así como la dinamiza-
ción de la puesta en marcha del registro nacional de técni-
cas de reproducción asistida.
Palabras clave: Edad materna. Mortalidad fetal tardía. Re-
cién nacido de bajo peso. Recién nacido prematuro. Técni-
cas de reproducción asistida.
Abstract
Objectives:
To describe trends in fertility, fetal death rate, pre-
maturity and low birth weight, as well as their association with
advanced maternal age, in Spain from 1996 to 2005.
Methods:
We performed an ecological study. The associa-
tion between low birth weight and prematurity with maternal
age was analyzed through contingency tables. The pattern of
fetal mortality rate was analyzed through direct standardiza-
tion. To study the risk of late fetal mortality, adjusted by age
and prematurity, a Poisson regression model was used.
Results:
The rates of fertility and late fetal mortality increa-
sed in women aged more than 35 years, especially in women
aged more than 45 years. The risk of late fetal mortality was
2.7 times higher in women aged 45 years and above (rate ratio,
2.7; 95%CI: 1.8-3), with an etiological fraction of exposure of
69% (95%CI: 55.2-78.6). The prevalence rate of prematurity
and low birth weight was three times higher in this age group,
with a prevalence rate of prematurity of 2.9 (95%CI: 2.7-3.1)
and of low birth weight of 3.1 (95%CI: 2.9-3.3).
Conclusions:
The high risk found in women aged more than
45 years is explained by the increase in the proportion of preg-
nancies within this age group during the period analyzed. Furt-
her studies in perinatal epidemiology that analyze the impact
of assisted reproduction techniques in pregnancies in older
women are required, as well as a national registry of assis-
ted reproduction techniques.
Key words: Maternal age. Fetal death rate. Low birth weight
infant. Premature infant. Assisted reproduction techniques.
Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad
y bajo peso al nacer, asociado a la edad materna avanzada,
en España (1996-2005)
Miguel Ángel Luque Fernández
Programa de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC), Centro Nacional de Epidemiología,
Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
(Trends in the risk of late fetal mortality, prematurity and
low birth weight associated with advanced maternal age
in Spain [1996-2005])
Correspondencia:
Miguel Ángel Luque Fernández.
Programa de Epidemiología Aplicada de Campo (PEAC).
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Sinieso Delgado, 6. Pabellón 12. 28029 Madrid. España.
Correo electrónico: fmiguelangel@isciii.es
Recibido:
27 de agosto de 2007.
Aceptado:
16 de enero de 2008.
02 ORIG 143 (396-403).qxp 3/10/08 07:56 Página 396
Introducción
E
n la década de los ochenta se inició en Espa-
ña un progresivo descenso de la natalidad. En
2006, con 1,3 hijos de media por mujer en edad
reproductiva, se situaba en el grupo de países
con el índice sintético de fecundidad más bajo del
mundo, por encima de Ucrania y Grecia (entre otros),
con 1,1 y 1,2 hijos por mujer, respectivamente
1
. El des-
censo de la fecundidad experimentado se produce
sobre todo en las mujeres menores de 35 años, ya
que en los últimos 20 años ha aumentado el núme-
ro de embarazos en mujeres de más de 35 años, que
representan el 21,2% de los embarazos del año 2006
2
.
Los determinantes sociales de esta modificación del
patrón reproductivo pueden explicarse por los cam-
bios culturales, sociales y económicos acontecidos en
nuestra sociedad durante el último tercio del siglo
XX.
La incompatibilidad de la conciliación entre la vida fa-
miliar y laboral, la ausencia durante años de políti-
cas protectoras de la maternidad, y la progresiva me-
dicalización del embarazo y el parto, se han propuesto
como determinantes del descenso de la natalidad y
del aumento de la edad media para el primer emba-
razo
2,3
. Las técnicas de reproducción asistida co-
menzaron a desarrollarse en España en la década de
los setenta. En 1984 nacía el primer niño fecundado
in vitro
4
. La probabilidad de conseguir un embarazo
disminuye con la edad, y a partir de los 35 años esta
disminución es más marcada
5
. Las técnicas de re-
producción asistida, entre otras muchas indicaciones,
están utilizándose en los casos de disminución de la
fertilidad debida a la edad materna avanzada y, por
tanto, están contribuyendo al aumento del número de
embarazos en mujeres mayores de 35 años. En los
países desarrollados, se estima que alrededor del 1%
de los nacimientos son fruto de la reproducción asis-
tida
6
. En España, actualmente se desconoce el nú-
mero exacto de niños nacidos mediante estas técni-
cas. La ley 14/06, de la que cabe destacar la
creación del «Registro de actividad» de los centros
de reproducción asistida, nos abre la posibilidad de
controlar en un futuro este estadístico
7
. Son muchos
los trabajos que han puesto de manifiesto la asocia-
ción entre la edad materna avanzada y el aumento
de la mortalidad fetal tardía, la prematuridad y el bajo
peso al nacer
8-14
. El presente estudio describe la evo-
lución de la fecundidad, la mortalidad fetal tardía, la
prematuridad y el bajo peso al nacer, así como su aso-
ciación con la edad materna avanzada, en España,
para el período 1996-2005.
Métodos
Diseño
Estudio ecológico de tendencias para el análisis de
la evolución de las tasas de fecundidad y de morta-
lidad fetal tardía, y transversal para la estimación
de la prevalencia de prematuridad y de bajo peso al
nacer.
Población de estudio
Nacimientos de hijos de mujeres residentes en Es-
paña durante el período 1996-2005.
Descripción de las variables
Los datos agregados de este estudio se obtuvieron
de las estadísticas de la base de datos del Movimien-
to Natural de la Población, y del padrón municipal de
habitantes del Instituto Nacional de Estadística (INE)
de España
2
. Las tasas de fecundidad y de mortalidad
fetal tardía se calcularon como sigue:
Tasa de fecundidad general =
⫻ 1.000
Tasa de fecundidad específica por edad =
⫻ 1.000
Tasa de mortalidad fetal tardía =
⫻ 1.000
Desde 1975, el INE define como «nacimiento» todo
recién nacido con vida, y como «muerte fetal tardía»
todo feto muerto con 6 o más meses de gestación, antes
de su completa expulsión o extracción del cuerpo de
la madre. De igual forma, el INE define la «prematuri-
dad» como el recién nacido de menos de 37 semanas,
y el «bajo peso al nacer» como menos de 2.500 g
15
.
Estos dos parámetros se calcularon como proporcio-
nes en las cuales el numerador lo componía el total de
recién nacidos de bajo peso o de prematuros para ese
año, y el denominador el total de nacidos vivos para el
mismo año o período. La edad materna fue categori-
zada en 4 grupos: < 35, 35-39, 40-44 y ⱖ 45 años. El
grupo de menores de 35 años se tomó como referen-
cia.
⌺ Muertes fetales
⌺ Nacidos vivos de madres de «X» años
⌺ Mujeres de «X» años de edad
⌺ Nacidos vivos
⌺ Mujeres de 15-49 años
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Luque Fernández MA. Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer,
asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)
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Análisis estadístico
En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de
las tasas de mortalidad fetal tardía, de fecundidad, de
la proporción de prematuridad y del bajo peso al nacer.
Para el análisis de la evolución de las tasas de morta-
lidad fetal tardía se llevó a cabo una estandarización
directa. Como nos interesaba valorar la evolución tem-
poral de la mortalidad, se tomó como referencia el año
1996, obteniendo las tasas de mortalidad estandarizadas
de los años siguientes. Las tasas ajustadas así obte-
nidas se interpretaron como la mortalidad de la pobla-
ción, en el tiempo t, de no haber cambiado la estruc-
tura de edades de dicha población a lo largo del tiempo
considerado
16
. En segundo lugar, se analizaron las tasas
de fecundidad y de mortalidad fetal tardía en función
de la edad materna para cada uno de los años del es-
tudio, y para el total de los 10 años, calculando la razón
de tasas (RT) como medida de asociación y la fracción
etiológica debida a la exposición (FEE) como medida
de impacto en la población. La FEE se calculó como
la RT expresada en términos relativos (RT – 1/RT), con
su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%),
interpretada como el porcentaje de riesgo de mortali-
dad fetal tardía atribuible a la edad materna. Para el cál-
culo de la RT de la mortalidad fetal tardía ajustada en
función de la edad materna, para el período total de 10
años, se utilizó un primer modelo de regresión binomial
negativa. La prematuridad se asocia con la mortalidad
fetal tardía y, a su vez, con la edad materna, y no es
un factor intermedio de la asociación entre la mortali-
dad fetal tardía y la edad materna. Por tanto, se con-
troló el efecto de la prematuridad introduciéndola como
covariable en un segundo modelo de regresión de Pois-
son. Los dos modelos empleados fueron:
– Tasa de mortalidad fetal tardía = 
0
+ 
1
⫻ edad
materna.
– Tasa de mortalidad fetal tardía = 
0
+ 
1
⫻ edad
materna + 
2
⫻ prematuridad.
De este modo obtuvimos la RT de mortalidad fetal
tardía en función de la edad materna, ajustada por la
prematuridad, con sus respectivos IC95%, para el con-
junto de los 10 años en estudio. La bondad del ajuste
de los modelos fue verificada mediante el estadístico
de desviación y el contraste de verosimilitud. Finalmente,
para el análisis de la proporción de recién nacidos pre-
maturos y de bajo peso en función de la edad mater-
na, se llevó a cabo un análisis de tablas de contingencia,
calculando como medida de la fuerza de la asociación
la razón de prevalencias (RP)
17,18
. El programa esta-
dístico utilizado para el análisis de los datos fue el Stata
v.10.0
19
.
Resultados
Se observa una disminución progresiva de la tasa
de mortalidad fetal tardía en España durante el perío-
do 1996-2005, a la vez que un aumento de la tasa de
fecundidad general, debido a los nacidos vivos de ma-
dres de ⱖ 35 años (tablas 1 y 2). Cabe destacar el in-
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Luque Fernández MA. Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer,
asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)
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Tabla 1. Análisis descriptivo: número absoluto de recién nacidos vivos en función de la edad materna, porcentaje de recién
nacidos de madres mayores de 35 años, número absoluto de mujeres en edad fértil, número absoluto de muertes fetales tardías,
TMFT, TME, TFG, prevalencia de recién nacidos de menos de 37 semanas de gestación y de recién nacidos de menos de 2.500 g,
en el período 1996-2005, en España
Recién nacidos por grupos de edad materna (n):
Mujeres en
⬍ 35 35-39 40-44 ⱖ 45 ⬎ 35 edad fértil
a
MTF TMFT TME TFG Prematuros Bajo peso
Año años años años años años (%) (n) (n) (
O
/
OO
)(
O
/
OO
)(
O
/
OO
) n (%) n (%)
1996 324.160 34.402 3.932 132 10,6 10.306,679 1.423 3,9 Ref. 35,2 17.923 (4,9) 20.721 (5,7)
1997 326.720 37.964 4.217 134 11,5 SD 1.531 4,2 4,2 SD 24.889 (6,7) 21.829 (5,9)
1998 319.976 40.624 4.445 148 12,4 10.386.132 1.416 3,8 3,9 35,1 25.839 (7,1) 22.522 (6,2)
1999 329.496 45.245 5.201 188 13,3 10.418.963 1.463 3,8 3,7 36,5 27.578 (7,2) 24.423 (6,4)
2000 341.483 50.353 5.588 208 14,1 10.516.807 1.479 3,7 3,4 37,8 29.380 (7,4) 25.999 (6,5)
2001 345.262 54.473 6.395 250 15,0 10.677.807 1.541 3,8 3,4 38,0 29.710 (7,3) 27.760 (6,8)
2002 353.159 58.447 6.968 272 15,7 10.872.784 1.470 3,5 3,1 38,5 32.400 (7,7) 29.917 (7,1)
2003 369.423 64.364 7.793 301 16,4 11.075.129 1.494 3,4 2,7 39,9 34.278 (7,8) 31.649 (7,2)
2004 377.348 68.611 8.281 351 17,0 11.167.478 1.438 3,2 2,5 40,7 35.279 (7,8) 32.365 (7,1)
2005 384.681 71.874 9.422 394 17,5 11.358.283 1.538 3,3 2,6 41,0 34.620 (7,4) 33.658 (7,2)
MFT: muertes fetales tardías; TMFT: tasa de mortalidad fetal tardía; TME: tasa de mortalidad estandarizada; TFG: tasa de fecundidad general; SD: sin datos.
a
Mujeres en edad fértil: de 15-49 años.
Fuente: INE (elaboración propia).
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cremento del 60% de la tasa específica de fecundidad
para las mujeres de ⱖ 45 años en el año 2005 con res-
pecto a 1996 (tabla 2). Si tomamos como población de
referencia los recién nacidos del año 1996 y compa-
ramos los siguientes años con éste mediante una es-
tandarización directa de las tasas de mortalidad fetal
tardía, se observa una clara y progresiva disminución
de las tasas estandarizadas (tabla 1). Por el contrario,
podemos destacar un aumento progresivo de la pre-
valencia de prematuridad y de bajo peso al nacer du-
rante los años del estudio. Desde 1996 a 2005, el in-
cremento de la prematuridad y del bajo peso al nacer
ha sido de un 20,8 y un 31%, respectivamente (tabla
1). El riesgo de mortalidad fetal tardía para cada año
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Luque Fernández MA. Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer,
asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)
Gac Sanit. 2008;22(5):396-403
Tabla 2. Evolución anual de las tasas de fecundidad específicas y de mortalidad fetal tardía en función del grupo de edad materna.
Razón de tasas de mortalidad fetal tardía y fracción etiológica debida a la exposición, durante el período 1996-2005, en España
Año Edad (años) TFE,
O
/
OO
(IC95%) TMFT,
O
/
OO
(IC95%) RT (IC95%) FEE (IC95%)
1996 < 35 51,1 (50,9-51,3) 3,8 (3,6-4) Ref. Ref.
35-39 23,4 (23,2) 4,7 (3,9-5,3) 1,2 (1-1,4) 16,3 (1-29)
40-44 3,1 (3-3,2) 6,9 (4,5-9,9) 1,8 (1,2-2,6) 44,2 (18,5-61,9)
ⱖ 45 0,10 (0,09-0,12) 15,2 (1,8-54,7) 3,9 (0,9-15,5) 74,5 (–0,1 a 93,6)
1997 < 35 ND 4 (3,8-4,2) Ref. Ref.
35-39 ND 5 (4,3-573) 1,2 (1,1-1,4) 19,6 (6,4-31)
40-44 ND 8,5 (5,9-11,8) 2,1 (1,5-2,9) 53 (34,6-66,1)
ⱖ 45 ND 7,5 (1,9-4,2) 1,9 (0,3-1,3) 46,2 (–2,8 a 92,3)
1998 < 35 50,1 (50,7-51,1) 3,8 (3,6-4) Ref. Ref.
35-39 26,9 (26,6-27,1) 4,7 (3,9-5,3) 1,3 (1,1-1,5) 24,6 (12,5-35,1)
40-44 3,7 (3,6-3,8) 6,9 (4,5-9,9) 1,7 (1,2-2,5) 43,1 (0,17-60,5)
ⱖ 45 0,15 (0,12-0,17) 15,2 (1,8-54,7) 3,6 (0,9-14,3) 72,3 (–0,1 a 93)
1999 < 35 52,8 (52,6-53,0) 3,7 (3,5-3,8) Ref. Ref.
35-39 29,4 (29,0-29,6) 4,6 (4,0-5,3) 1,2 (1,0-1,4) 20,0 (7,4-30,1)
40-44 3,7 (3,6-3,8) 8,3 (6,0-11,1) 2,2 (1,6-3,0) 55,3 (34,6-67,0)
ⱖ 45 0,13 (0,11-0,15) 10,6 (1,3-38,4) 2,9 (0,7-11,4) 62,5 ([-0,4]-91,2)
2000 < 35 54,8 (54,6-55) 3,5 (3,3-3,7) Ref. Ref.
35-39 31,7 (31,5-32) 5,1 (4,5-5,7) 1,5 (1,3-1,7) 31,9 (22,1-40,5)
40-44 3,9 (3,7-4) 6,3 (4,4-8,7) 1,8 (1,3-2,5) 44,4 (22,3-60,3)
ⱖ 45 0,16 (0,14-0,18) 9,6 (1,2-34,7) 2,7 (0,7-10,1) 63,7 (–0,4 a 91)
2001 < 35 55,3 (55,1-55,5) 3,6 (3,4-3,8) Ref. Ref.
35-39 33,4 (33-33,6) 4,5 (4-5,2) 1,2 (1,1-1,4) 20 (8-30,2)
40-44 4,2 (4,1-4,3) 6,4 (4,6-8,7) 1,8 (1,3-2,4) 43,4 (22,8-58,5)
ⱖ 45 0,19 (0,16-0,21) 12 (2,5-35,1) 3,3 (1,1-10,1) 70 (0,6-90,1)
2002 < 35 56,2 (56-56,4) 3,2 (3-3,4) Ref. Ref.
35-39 34,7 (34,4-35) 4,6 (4,1-5,2) 1,4 (1,2-1,6) 29,9 (20-38,6)
40-44 4,5 (4,4-4,6) 7,2 (5,3-9,4) 2,2 (1,6-2,9) 54,6 (39,8-65,7)
ⱖ 45 0,2 (0,17-0,22) 11 (2,3-32,2) 3,4 (1,1-10,4) 70,3 (0,8-90,4)
2003 < 35 58,3 (58,2-58,5) 3,2 (3-3,4) Ref. Ref.
35-39 36,9 (36,6-37,2) 4 (3,6-4,6) 1,2 (1,1-1,4) 20,2 (9-30,1)
40-44 4,8 (4,7-4,9) 4,6 (3,2-6,4) 1,4 (1-1,9) 29,8 (2,4-49,6)
ⱖ 45 0,21 (0,19-0,24) 6,6 (0,8-24) 2,0 (0,5-8,1) 51,1 (–0,9 a 87,7)
2004 < 35 59,8 (54,6-59,9) 2,9 (2,8-3,1) Ref. Ref.
35-39 38,8 (38,5-39,1) 4 (3,5-4,5) 1,3 (1,2-1,5) 25,4 (14,9-34,6)
40-44 5 (4,9-5,1) 4,3 (3-6) 1,5 (1-2) 31,4 (4,5-50,7)
ⱖ 45 0,24 (0,21-0,27) 14,2 (4,6-33,2) 4,7 (1,9-11,3) 78,8 (49,4-91,2)
2005 < 35 60,6 (60,4-60,8) 3,1 (3-3,3) Ref. Ref.
35-39 40 (39,7-40,3) 3,7 (3,3-4,2) 1,2 (1-1,3) 15,6 (3,7-26,1)
40-44 5,5 (5,4-5,6) 5,8 (4,4-7,6) 1,8 (1,4-2,4) 46 (29,3-58,7)
ⱖ 45 0,25 (0,23-0,28) 15,2 (5,6-33,1) 4,8 (2,2-10,6) 79,1 (53,7-90,6)
IC95%: intervalo de confianza del 95%; FEE: fracción etiológica debida a la exposición; ND: no disponible; RT: razón de tasas de mortalidad fetal tardía; TFE: tasa de fe-
cundidad específica; TMFT: tasa de mortalidad fetal tardía.
Fuente: INE (elaboración propia).
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del estudio se concentra en el grupo de mujeres de ⱖ
45 años; en 5 de los 10 años nos encontramos con más
de un 70% del riesgo de mortalidad fetal tardía atribuible
a este grupo de edad. Así, la disminución global de las
muertes fetales tardías que se produce durante este pe-
ríodo no se acompaña de una distribución homogénea
en función de la edad materna. Si bien disminuye en
el grupo de menos de 35 años, sucede lo contrario para
las mayores de esta edad y muy particularmente para
las de ⱖ 40 años (tabla 2 y fig. 1). Debido a la disper-
sión de las muertes fetales tardías, el modelo emple-
ado para el cálculo de las razones de las tasas de mor-
talidad fetal tardía en función de la edad materna para
el conjunto de los 10 años fue una regresión binomial
negativa. Mediante el test de la razón de verosimilitud
(
2
= 11,28; p < 0,001) se comprobó que este modelo
era equivalente a una regresión de Poisson. El mode-
lo nos muestra que, a pesar de la clara disminución de
las tasas de mortalidad fetal tardía durante el período
1996-2005, el riesgo de muerte fetal tardía se concentra
en las mujeres mayores de 40 años, y muy particular-
mente por encima de los 45 años. En un segundo mo-
delo de regresión de Poisson se introdujo la prematu-
ridad controlando el efecto confusor descrito en la
bibliografía para esta última variable
8-14
. De una RT en
el primer modelo de 3,1 (IC95%: 2,1-4,5) para el grupo
de edad de ⱖ 45 años, pasamos a una RT ajustada
de 2,7 (IC95%: 1,8-3), con una disminución global del
efecto de la edad materna sobre la mortalidad de un
12,9% (tabla 3). La prevalencia de recién nacidos con
bajo peso es significativamente mayor en las mujeres
mayores de 35 años, y muy notable para las mujeres
de ⱖ 45 años. Se observa que a mayor edad materna
mayor es la RP, lo cual apoya el criterio de consisten-
cia causal de «gradiente biológico». Cabe destacar las
RP de las mujeres mayores de 45 años a partir de 1999,
con valores > 3 (figs. 2 y 3). El grupo de mujeres ma-
yores de 45 años tiene una RP 3,10 veces superior
400
Luque Fernández MA. Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer,
asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)
Gac Sanit. 2008;22(5):396-403
10
1
Razón de tasas
35-39 años
40-44 años
≥ 45 años
Referencia < 35 años
y = – 0,003x
5
+ 0,099x
4
– 1,064x
3
+ 5,145x
2
– 10,81x + 10,44
R
2
= 0,595
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Figura 1. Evolución anual de la razón de tasas de la mortalidad fetal tardía en función de la edad materna, tomando como
referencia el grupo de edad de menores de 35 años, durante el período 1996-2006 en España.
Fuente: INE (elaboración propia).
Tabla 3. Modelos de regresión binomial negativa y de Poisson: TMFT en función de la edad materna y la prematuridad,
para el total del período 1996-2005 en España (n = 14.793)
Período Edad materna (años) TMFT,
O
/
OO
(IC95%) RT
a
(IC95%) RT
b
(IC95%) FEE
c
(IC95%)
1996-2005 < 35 3,8 (3,7-3,9) Ref. Ref. Ref.
35-39 4,8 (4,6-4,9) 1,2 (1,1-1,3) 1,2 (1,1-1,3) 19,7 (16,1-23,2)
40-44 6,9 (6-7,4) 1,7 (1,5-1,9) 1,5 (1,4-1,7) 42,5 (36,5-48,1)
ⱖ 45 12,5 (8,3-18) 3,1 (2,1-4,5) 2,7 (1,8-3) 69 (55,2-78,6)
TMFT período 4,0 (3,9-4,1)
IC95%: intervalo de confianza del 95%; FEE: fracción etiológica debida a la exposición; RT: razón de tasas de mortalidad fetal tardía; TMFT: tasa de mortalidad fetal tardía.
a
RT en función de la edad materna obtenidas mediante un modelo de regresión binomial negativa.
b
RT ajustadas por la edad materna y la prematuridad mediante un modelo de regresión de Poisson.
c
Fracción etiológica debida a la exposición.
02 ORIG 143 (396-403).qxp 3/10/08 07:56 Página 400
(IC95%: 2,86-3,33) de tener un recién nacido de bajo
peso, frente al grupo de menores de 35 años, en el pe-
ríodo 1996-2005 (tabla 4). La proporción de recién na-
cidos de menos de 37 semanas de gestación se com-
porta de manera semejante a la de bajo peso al nacer,
con tan sólo pequeñas variaciones en los valores de
RP. Cabe destacar las RP de las mujeres mayores de
45 años, que para el conjunto de los 10 años en estu-
dio presentan una RP de prematuridad 2,92 veces su-
perior (IC95%: 2,71-3,14) a la del conjunto de las mu-
jeres menores de 35 años. La prevalencia de
prematuridad para el total de los 10 años del estudio
en este grupo de edad es destacablemente superior a
la del resto de las edades, con cifras cercanas al 20%
(tabla 4).
Discusión
La asociación entre la edad materna avanzada, el
riesgo de mortalidad fetal tardía y la morbilidad neonatal
es un hallazgo esperado que no difiere de los encon-
trados en la bibliografía revisada
8-14
. La disminución de
la mortalidad fetal tardía se relaciona clásicamente con
los avances sociales, económicos y de salud pública
401
Luque Fernández MA. Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer,
asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)
Gac Sanit. 2008;22(5):396-403
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Razón de prevalencias
35-39 años
40-44 años
≥ 45 años
Referencia < 35 años
y = 0,000x
5
+ 0,000x
4
– 0,108x
3
+ 1,154x
2
– 3,475x – 4,774
R
2
= 0,957
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Figura 2. Evolución anual de la razón de prevalencias de la prematuridad en función de la edad materna, tomando como referencia
el grupo de edad de menores de 35 años, durante el período de 1996-2006 en España.
Fuente: INE (elaboración propia).
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Razón de prevalencias
35-39 años
40-44 años
≥ 45 años
Referencia < 35 años
y = 0,008x
4
– 0,206x
3
+ 1,558x
2
– 3,996x + 4,734
R
2
= 0,903
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Figura 3. Evolución anual de la razón de prevalencias de bajo peso al nacer en función de la edad materna, tomando como
referencia el grupo de edad de menores de 35 años, durante el período 1996-2006 en España.
Fuente: INE (elaboración propia).
02 ORIG 143 (396-403).qxp 3/10/08 07:56 Página 401
acontecidos durante el pasado siglo, entre los que cabe
destacar la universalización y la gratuidad de los cui-
dados prenatales y los cambios estructurales, diag-
nósticos y terapéuticos que la perinatología experimentó
en el último tercio del siglo XX
20
. Sin embargo, gracias
a los resultados de este estudio se demuestra que la
disminución global de las muertes fetales tardías para
este período no se acompaña de una distribución ho-
mogénea en función de la edad materna: si bien dis-
minuye en el grupo de edad de menos de 35 años, su-
cede lo contrario para las mayores de 35, y muy
particularmente para las de ⱖ 45 años. Entre las limi-
taciones de este estudio hay que destacar el infrarre-
gistro de la mortalidad perinatal en las estadísticas ofi-
ciales de España
21,22
, circunstancia que puede haber
desplazado los resultados hacia la no asociación. Otra
limitación que hay que tener en cuenta, relacionada con
el tipo de estudio realizado, es que las medidas de aso-
ciación y de impacto encontradas no pueden expresarse
como el riesgo individual de una mujer de determina-
da edad, ya que incurriríamos en el principal sesgo de
este tipo de estudios: la falacia ecológica. Los resulta-
dos de las medidas del riesgo expresadas en razones
de tasas y fracciones etiológicas debidas a la exposi-
ción pueden estar confundidas con otros múltiples fac-
tores no controlados en este estudio, como las técni-
cas de reproducción asistida, los antecedentes
obstétricos, los datos antropométricos, la enfermedad
materna, la paridad, las gestaciones múltiples
22,23
, etc.
De todos estos factores, la prematuridad y la edad ma-
terna fueron los únicos que se pudieron controlar en
este estudio. Como consecuencia de la modificación de
la normativa padronal de 1996, que establecía un nuevo
sistema de gestión continua e informatizada de los pa-
drones municipales, no disponemos de los datos de la
población referidos a 1997 para el cálculo de la tasa
de fecundidad. Finalmente, nos encontramos con un 5%
de pesos no declarados para los 10 años en estudio.
A pesar de las limitaciones, el estudio nos ha mostra-
do un cambio en el patrón epidemiológico de la fe-
cundidad y de las tasas de mortalidad fetal tardía para
el período 1996-2005 en España. La relación entre la
edad materna avanzada y el mayor riesgo de morbi-
mortalidad fetal y neonatal, muy notable a partir de los
45 años de edad, está asociada con el incremento de
la fertilidad de las mujeres mayores de 35 años. Por
tanto, hay que preguntarse qué impacto están tenien-
do las técnicas de reproducción asistida en el aumen-
to de la fertilidad de estos grupos de edad y si, inde-
pendientemente de cualquier otro factor, aumenta el
riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal. En este sen-
tido, una reciente revisión sistemática de la literatura
médica y 3 metaanálisis encuentran un mayor riesgo
de morbimortalidad fetal y neonatal en los recién na-
cidos concebidos mediante técnicas de reproducción
asistida
6,24-29
. Estas técnicas se están utilizando, entre
otras muchas indicaciones, para el caso de la fertilidad
natural disminuida en las mujeres de edad avanzada.
Sería importante establecer los riesgos de mortalidad
fetal tardía y de morbilidad neonatal asociados a las téc-
nicas de reproducción asistida, ajustados por la edad
materna. Así, podríamos obtener el riesgo atribuible a
ellas independientemente de la edad materna, y vice-
versa. El importante incremento del número de emba-
razos en las mujeres mayores de 35 años se está ma-
nifestando con un aumento de la morbimortalidad fetal
y neonatal para este grupo de edad. En términos de
impacto sobre la salud pública, esta situación se ma-
nifiesta con elevadas fracciones etiológicas de morta-
lidad fetal y altas prevalencias de prematuridad y bajo
peso, para la edad materna avanzada, con el consi-
guiente efecto económico que supone la atención hos-
402
Luque Fernández MA. Evolución del riesgo de mortalidad fetal tardía, prematuridad y bajo peso al nacer,
asociado a la edad materna avanzada, en España (1996-2005)
Gac Sanit. 2008;22(5):396-403
Tabla 4. Razón de prevalencias de la proporción de recién nacidos prematuros (n = 4.062.685 nacidos vivos, un 7,1% prematuros)
y de bajo peso en función de la edad materna (n = 3.856.664 nacidos vivos; un 6,6% con bajo peso y un 5,07% sin peso declarado)
para el período 1996-2005, en España
Período Edad materna (años) Prematuro < 37 SG, n (%) A término ⱖ 37 SG (n) RP (IC95%)
1996-2005 < 35 223.569 (6,9) 3.025.622 Ref.
35-39 57.006 (8,1) 645.617 1,15 (1,14-1,16)
40-44 10.459 (9,9) 95.567 1,46 (1,43-1,49)
ⱖ 45 862 (17,8) 3.983 2,92 (2,71-3,14)
Período Edad materna (años) Bajo peso < 2.500 g, n (%) Normopeso ⱖ 2.500 g (n) RP (IC95%)
1996-2005 < 35 207.770 (6,7) 2.874.227 Ref.
35-39 52.781 (7,8) 617.237 1,14 (1,13-1,15)
40-44 9.472 (9,4) 90.692 1,42 (1,40-1,45)
ⱖ 45 820 (18,3) 3.665 3,10 (2,86-3,33)
IC95%: intervalo de confianza del 95%; RP: razón de prevalencias; SG: semanas de gestación.
Fuente: INE (elaboración propia).
02 ORIG 143 (396-403).qxp 3/10/08 07:56 Página 402
pitalaria de la morbimortalidad fetal y neonatal
30,31
. En
el aspecto político, se debería incidir en la génesis de
los determinantes sociales del aumento de la propor-
ción de embarazos en edades muy avanzadas. Así, el
Parlamento Europeo insta a tomar las medidas nece-
sarias que faciliten y apoyen la toma de la decisión de
tener hijos a edades más tempranas
32
.
El mayor riesgo de las mujeres mayores de 35 años,
muy acentuado a partir de los 45 años, se explica por
el aumento de la proporción de embarazos en este grupo
de edad durante el período de estudio. Se requieren
nuevos estudios, en el ámbito de la epidemiología pe-
rinatal, que nos proporcionen el porcentaje de emba-
razos en edades avanzadas atribuible a las técnicas de
reproducción asistida, así como sus resultados. Es ne-
cesaria la dinamización de la puesta en marcha del re-
gistro nacional de técnicas de reproducción asistida,
como elemento básico de vigilancia epidemiológica en
el ámbito de la salud reproductiva.
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