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Beneficios de la Luz Solar: Un Punto Brillante para la Salud Humana

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Environmental Health
PERSPECTIVES
Ciencia & Trabajo| AÑO 11 | NÚMERO 31 | ENERO / MARZO 2009 | www.cienciaytrabajo.cl | 1/1 A7
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Beneficios de la Luz Solar
Cada día, el carruaje de fuego de Apolo
atraviesa el cielo brindando luz de vida
al planeta. Para los antiguos griegos y
romanos, Apolo era el Dios de la medicina y
la curación, así como del sol y la luz, pero
Apolo podía tanto enfermar como sanar.
Científicos de hoy han llegado a una apre-
ciación dicotómica similar: la exposición a la
radiación ultravioleta (RUV) en la luz del sol
tiene tanto efectos benéficos como nocivos
en la salud humana.
La mayoría de los mensajes de salud pública
del siglo pasado se han enfocado en el peligro
de la exposición excesiva al sol. La radiación
UVA (95%—97% de los RUV que llegan a
la superficie terrestre) penetra profunda-
mente en la piel, donde puede contribuir al
cáncer de piel indirectamente a través de la
generación de moléculas que dañan el ADN,
tales como radicales hidroxilo y oxígeno. La
quemadura de sol es causada por la radiación
UVB excesiva; ésta también conduce al daño
directo del ADN y promueve varios tipos de
cáncer a la piel. Ambas formas pueden dañar
fibras de colágeno, destruir la vitamina A
cutánea, acelerar el envejecimiento de la piel
y aumentar el riesgo de cáncer a ésta. La
exposición excesiva al sol puede también
causar cataratas y enfermedades agravadas
por la inmunosupresión provocada por los
RUV así como la reactivación de algunos
virus latentes.
Sin embargo, la exposición excesiva a los
RUV da cuenta de sólo el 0,1% de la carga
global total de enfermedad en años de vida
ajustados por discapacidad (DALYs), de
acuerdo al reporte de la Organización
Mundial de la Salud en el 2006 La Carga
Global de Enfermedad Causada por la
Radiación Ultravioleta. DALYs mide cuánto
se reduce la expectativa de vida saludable de
una persona debido a muerte prematura o a
Beneficios
de la
Luz Solar
Un Punto Brillante para la Salud Humana
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Artículo de Difusión
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la discapacidad causada por alguna enfer-
medad. El coautor Robyn Lucas, un epi-
demiólogo del Centro Nacional para
Epidemiología y Salud de la Población en
Canberra, Australia, explica que muchas
enfermedades asociadas a la exposición excesi-
va a los RUV tienden a ser relativamente
benignas —excepto por el melanoma malig-
no— y ocurren en grupos de edad avanzada
debido, principalmente, al gran intervalo
entre la exposición y la manifestación, la
necesidad de exposiciones acumulativas, o
ambas. Así, cuando son medidas por los
DALYs, estas enfermedades generan una
carga relativamente baja de enfermedad a
pesar de su alta prevalencia.
En contraste, el mismo informe de la
OMS señaló que una marcada carga de enfer-
medad anual de 3,3 mil millones de DALYs
en todo el mundo podría resultar de niveles
muy bajos de exposición a RUV. Esta carga es
provocada por grandes trastornos del sistema
músculo-esquelético y posiblemente un
mayor riesgo de diversas enfermedades
autoinmunes y tipos de cánceres mortales.
El beneficio más conocido de la luz solar
es su habilidad para aumentar el contenido de
vitamina D en el cuerpo; la mayoría de los ca-
sos de deficiencia de vitamina D se produce
por una falta de exposición al sol. Al menos
1.000 genes diferentes –que gobiernan vir-
tualmente cada tejido en el cuerpo, se cree
ahora– están regulados por 1,25 dihidroxivi-
tamina D3 (1,25[OH]D), la forma activa de
la vitamina, incluyendo varios implicados en
el metabolismo del calcio y en las funciones
neuromusculares y del sistema inmune.
Aunque se cree que la mayoría de los
beneficios para la salud provocados por la ex-
posición al sol ocurre a través de la fotosínte-
sis de la vitamina D, debe haber otros bene-
ficios para la salud que han sido ampliamente
ignorados en el debate acerca de cuánto sol es
necesario para una buena salud [ver “Other
Sun-Dependent Pathways”, p. A165, Envi-
ronmental Health Perspectives, volumen
116, número 4, abril 2008]. En cuanto qué
constituye una exposición “excesiva” a los
RUV, no existe una respuesta que se adecue a
todo, dice Lucas: “Excesivo significa inconve-
nientemente alto para su tipo de piel bajo un
nivel particular de RUV en el ambiente”.
Producción de Vitamina D
A diferencia de otras vitaminas esenciales,
que deben ser obtenidas desde los alimentos,
la vitamina D puede ser sintetizada en la piel
mediante una reacción fotosintética causada
por la exposición a la radiación UVB. La
eficiencia de la producción depende del
número de fotones UVB que penetran la piel,
un proceso que puede ser restringido por la
ropa, exceso de grasa corporal, pantallas
solares, y el pigmento melanina de la piel.
Para la mayoría de la gente blanca, una media
hora bajo el sol de verano en traje de baño
puede iniciar la liberación de 50.000 IU (1,25
mg) de vitamina D a la sangre en el transcurso
de las 24 horas siguientes a la exposición; esta
misma cantidad de exposición genera
20.000—30.000 IU en personas bronceadas
y 8.000—10.000 IU en personas de piel
oscura.
La fotosíntesis inicial produce vitamina
D3, la cual sufre transformaciones adi-
cionales, comenzando con la producción de
25-hidroxivitamina D (25[OH] D), la prin-
cipal forma de vitamina D que circula en la
corriente sanguínea y que es la que rutinaria-
mente se mide para determinar el nivel de
vitamina D en una persona. Aunque varios
tipos de células que están en la piel pueden
realizar esta transformación localmente, la
conversión se lleva a cabo principalmente en
el hígado. Otro tipo de transformación ocurre
en el riñón y otros tejidos, formando 1,25
(OH) D. Esta clase de vitamina es en realidad
una hormona, químicamente similar a las
hormonas esteroidales.
La 1,25 (OH)D se acumula en el núcleo
celular del intestino, en donde aumenta la
absorción de calcio y fósforo, controlando el
flujo de calcio desde y hacia los huesos para
regular el metabolismo óseo de calcio.
Michael Holick, profesor de medicina y di-
rector de la Clínica para el Cuidado de los
Huesos en el Centro Médico de la Universi-
dad de Boston dice: “La función fisiológica
primaria de la vitamina D es mantener los
niveles de calcio y fósforo en suero dentro del
rango fisiológico normal para apoyar las fun-
ciones metabólicas, de transmisión neuro-
muscular, y la mineralización de los huesos”.
Sin suficiente vitamina D, los huesos no
se forman adecuadamente. En los niños, esto
causa raquitismo, una enfermedad caracteri-
zada por retraso en el crecimiento y varias de-
formaciones en el esqueleto, incluyendo el
fenómeno característico de piernas arqueadas.
Más recientemente, ha habido un aprecio cre-
ciente por el impacto de la vitamina D en la
salud de los huesos en adultos. En agosto del
2007, la Agencia para Políticas de Investi-
gación y Cuidado de la Salud publicó La
Efectividad y Seguridad de la Vitamina D con
Relación a la Salud de los Huesos, una revisión
sistemática de 167 estudios que encontraron
“la evidencia imparcial” de una asociación en-
tre la concentración de 25(OH)D circulante
y el aumento de la densidad del hueso mine-
ral o menores caídas en personas mayores
(resultado de músculos fortalecidos así como
de huesos más fuertes). “Los niveles bajos de
vitamina D precipitarán y exacerbarán la
osteoporosis tanto en hombres como mujeres
y causan osteomalacia, la dolorosa enfer-
medad de los huesos”, dice Holick.
Evolución del Gran Debate Solar
En el libro del 2002 Pérdida de Huesos y
Osteoporosis en Poblaciones Pasadas: Una
Perspectiva Antropológica, Reinhold Vieth,
profesor de nutrición de la Universidad de
Toronto, escribe que los primeros primates
probablemente adquirieron sus relativamente
altos requerimientos de vitamina D de sus fre-
cuentes aseos e ingesta de los aceites ricos en
vitamina D secretados por su piel a su pelaje.
Los primeros humanos evolucionaron en
África ecuatorial, en donde el ángulo directo
de la luz solar entrega RUV muy fuertes la
mayor parte del año. La pérdida gradual del
pelaje protector pudo haber creado una pre-
sión evolutiva para desarrollar una piel pro-
fundamente pigmentada con el fin de evitar
la foto degradación de micronutrientes y
proteger las glándulas sudoríparas del daño
inducido por los RUV.
En la edición de julio del 2000 del
Journal of Human Evolution la antropóloga de
la Academia de Ciencias de California Nina
Jablonski y George Chaplin escribieron que
debido a que la piel oscura necesita alrededor
de cinco a seis veces más exposición solar que
la piel pálida para una fotosíntesis equivalente
de vitamina D, y que debido a que la intensi-
dad de la radiación UVB declina con el au-
mento de la latitud, uno puede suponer que
el blanqueamiento de la piel fue una
adaptación evolutiva que permitió la super-
vivencia óptima en climas con bajo nivel de
RUV, asumiendo una dieta tradicional y un
estilo de vida al aire libre. Las temperaturas
más bajas en estas latitudes más altas resul-
taron en la necesidad de utilizar más ropa y
refugio, reduciendo aun más la exposición a
los RUV. Con días de invierno más cortos y
radiación solar insuficiente en las longitudes
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Beneficios de la Luz Solar
de onda de los UVB necesarias para estimular
la síntesis de vitamina D, las fuentes alimen-
ticias tales como pescados grasos se fueron
haciendo cada vez más importantes.
Con el tiempo, la ropa se transformó en
una regla en latitudes más altas y finalmente
un atributo social en muchas sociedades. A
mediados de los 1600, la gente en estas re-
giones cubría todo su cuerpo, incluso en tem-
porada de verano. Muchos niños que vivían
en ciudades industrializadas contaminadas y
atestadas de Europa del norte desarrollaron
raquitismo. A fines de los 1800, aproximada-
mente el 90% de los niños que vivían en la
Europa industrializada y en Norteamérica tu-
vieron alguna manifestación de la enfer-
medad, de acuerdo a estimados basados en
estudios de autopsia de entonces citados por
Holick en la edición de agosto de 2006 del
Journal of Clinical Investigation y en el
American Journal of Public Health de octubre
de 2007.
Doctores a través de Europa y Norte-
américa empezaron a promocionar baños de
sol para todo el cuerpo con el objetivo de pre-
venir el raquitismo. Fue incluso reconocido
que la luz solar de invierno en zonas tem-
pladas es muy débil para prevenir el
raquitismo. Por esta razón, muchos niños
fueron expuestos a RUV provenientes de una
lámpara de arco de carbón o de mercurio du-
rante una hora tres veces por semana, ya que
se comprobó era una medida preventiva y un
tratamiento efectivo.
En torno a la fecha en que la solución so-
lar para el raquitismo obtuvo adherencia total
en círculos médicos, también se demostró
que otro azote histórico, la Tuberculosis (TB),
respondía a la intervención solar. Pacientes
con TB de todas las edades fueron enviados a
descansar en locales soleados y la mayoría de
las veces regresaban con buena salud. La
profesora de dermatología Bárbara A.
Gilchrest de la Escuela de Medicina de la
Universidad de Boston dice que, mientras se
demostraba que la exposición al sol mejoraba
la TB cutánea, los pacientes de sanatorios con
TB pulmonar probablemente respondían
Como criaturas diurnas, nosotros los humanos estamos programados para estar
al aire libre mientras el sol está brillando y en casa en la cama en la noche. Por
esto la melatonina se produce en la noche y se detiene con la exposición óptica a
la luz del día. Esta hormona pineal es un marcapaso clave para muchos de los rit-
mos circadianos del cuerpo. Ella también juega un papel importante controlando
la infección, inflamación, cáncer y autoinmunidad, de acuerdo a un artículo de la
edición de mayo de 2006 en Current Opinion in Investigational Drugs. Finalmente,
la melatonina suprime los daños a la piel inducidos por los RUV, de acuerdo a una
investigación publicada en la edición de julio de 2005 de Endocrine.
Cuando las personas se exponen a la luz solar o a una luz artificial intensa en la
mañana, su producción nocturna de melatonina ocurre antes, y ellas pueden iniciar
el sueño de manera más fácil en la noche. La producción de melatonina también
muestra una variación estacional relacionada con la disponibilidad de luz, con la
hormona producida por un periodo más largo en época de invierno que en vera-
no. El adelanto de fase del ritmo de la melatonina causado por la exposición a luz
brillante en la mañana ha sido eficaz contra el insomnio, el síndrome premenstru-
al y el Trastorno Afectivo Estacional (TAE).
La precursora de melatonina, la serotonina, también es afectada por la exposición
a la luz diurna. Producida normalmente durante el día, la serotonina se convierte
en melatonina sólo en la oscuridad. Mientras que los niveles elevados de melaton-
ina corresponden a noches largas y días cortos, los niveles altos de serotonina en
presencia de melatonina reflejan noches cortas y días largos (ej., exposición pro-
longada a los RUV). Niveles moderadamente altos de serotonina resultan en esta-
dos de ánimo más calmados y positivos en una mente más alerta. De hecho, el TAE
ha sido relacionado con niveles bajos de serotonina durante el día así como tam-
bién con un retraso en la fase de la producción de melatonina en la noche.
Recientemente se ha descubierto que la piel de los mamíferos puede producir sero-
tonina y transformarla en melatonina, y que muchos tipos de células de la piel expresan receptores para serotonina y melatonina.
Con nuestra moderna predilección a realizar actividades intradomiciliarias y quedarse levantados hasta entrada la noche, la producción nocturna
de melatonina está muy lejos de ser importante. “La luz que obtenemos estando al aire libre en un día de verano puede ser mil veces más brillante
que la que recibimos estando en casa”, dice el investigador de melatonina Russel J. Reiter del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de
Texas. “Por esta razón, es importante que la gente que trabaja bajo techo salga al exterior periódicamente y, aun más, que todos tratemos de dormir
en absoluta oscuridad. Esto puede tener un mayor impacto en el ritmo de melatonina y puede traer mejorías en el humor, la energía y la calidad
del sueño”.
Para aquellas personas que trabajan con una exposición al sol limitada, una iluminación de espectro completo puede ser útil. Los lentes de sol
pueden limitar aun más el acceso directo de la luz del sol a los ojos, alterando el ritmo de la melatonina. Exponerse sin sombrillas a la luz del día,
incluso por sólo 10—15 minutos, puede traer beneficios importantes a la salud.
Serotonina, Melatonina y Luz de Día
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De izquierda a derecha: NASA; Instituto Nacional del Cáncer.
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Nueva Zelanda, Sudáfrica y Latinoamérica.
Para contrarrestar esta amenaza, la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS), el
Programa para el Medio Ambiente de las
Naciones Unidas, la Organización Meteo-
rológica Mundial, la Agencia Internacional de
Investigación sobre el Cáncer, y la Comisión
Internacional de Protección contra las
Radiaciones No Ionizantes establecieron IN-
TERSUN, el Proyecto Mundial UV, con el
objetivo manifiesto de reducir la carga de las
enfermedades relacionadas a los RUV. Las ac-
tividades de la INTERSUN han incluido el
desarrollo de un Índice UV reconocido
mundialmente para ayudar a encuadrar los
mensajes de la protección solar relacionados
con la intensidad diaria de los RUV. [Para
más información acerca de estas actividades,
ver el artículo "WHO Ultraviolet Radiation
Website," pág. A157 de Environmental
Health Perspectives, volumen 116, número 4,
abril 2008).
Australia fue uno de los primeros países
que lanzaron programas a gran escala de pro-
tección solar, con la iniciativa Slip-Slop-Slap
(abreviación del inglés para “ponerse la
camisa, aplicar bloqueador solar y ponerse el
sombrero”) introducida a comienzo de los
1980. “Este programa y el subsiguiente lla-
tológicas a fines del siglo diecinueve. Sin em-
bargo, no fue hasta los 1930 que el Servicio de
Salud Pública de EE.UU. comenzó a emitir
advertencias sobre los riesgos para la salud rela-
cionados con el sol. Se recomendó a las per-
sonas evitar la luz solar del mediodía en el ve-
rano, cubrir sus cabezas de la luz solar directa,
y aumentar gradualmente el tiempo de exposi-
ción al sol de unos 5—10 minutos por día para
minimizar el riesgo de quemaduras solares.
En los decenios que siguieron, los peligros
del cáncer a la piel por la excesiva exposición
al sol serían ampliamente estudiados y des-
critos. Hoy en día, las tres formas principales
de cáncer a la piel —melanoma, cáncer de
células basales y carcinoma de células es-
camosas— se atribuyen principalmente a la
excesiva exposición a los RUV. Los cánceres
cutáneos se convirtieron en el cáncer más
común en el mundo entero, especialmente
entre algunos grupos como los residentes
blancos de Australia y Nueva Zelanda.
Cuando los científicos atmosféricos lla-
maron primero la atención hacia una posible
destrucción química de la capa de ozono de la
estratósfera a principios de los 1970, una con-
secuencia predicha del incremento en la ra-
diación UVB fue el aumento de la frecuencia
de cáncer a la piel, especialmente en Australia,
tanto o más al descanso y a una buena nutri-
ción que a los RUV. Con todo, un meta-
análisis publicado en febrero del 2008 en el
Internacional Journal of Epidemiology encon-
tró que los niveles altos de vitamina D
reducen el riesgo de la TB activa (ej., TB con
síntomas clínicos) en 32%.
Súbitamente, mientras se consolidaba el
conocimiento del poder del sol contra el
raquitismo y la propagación de la TB, las
actitudes hacia la exposición al sol experimen-
taron un cambio radical. El bronceado de la
piel pasó a ser valorado en el mundo occiden-
tal como un nuevo símbolo de status social
que significaba tanto salud como riqueza, de-
bido a que sólo las personas acomodadas
podían tener vacaciones en la playa y practicar
deportes al aire libre. La fototerapia surgió
rápidamente como un tratamiento médico
popular no sólo para la TB, sino que también
para los desórdenes reumáticos, diabetes, go-
ta, úlceras crónicas y heridas. El “bronceado
saludable” estaba de moda, y las pieles pálidas
con “apariencia enferma” quedaron obsoletas.
Cáncer: ¿Causa, Protección, o Ambas?
Los primeros reportes de una asociación entre
la exposición al sol y el cáncer a la piel comen-
zaron a aparecer en las publicaciones derma-
La dosis personal de UVB y el riesgo de varios tipos de cáncer depende de la latitud de residencia. Este mapa muestra una sorprendente concordancia entre las
diferentes dosis de UVB en Estados Unidos y la mortalidad por cáncer de mama en mujeres blancas.
Dosis de UVB (kJ/m2), Julio 1992
Casos por 100.000 personas
29.23—33.30 (10% más alto)
27.84—29.22
26.86—27.83
25.86—26.85
25.21—25.85
24.27—25.20
23.46—24.26
22.33—23.45
20.96—22.23
15.88—20.95 (10% más bajo)
Mortalidad por Cáncer de Mama
en Mujeres Blancas, 1970—1994
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Beneficios de la Luz Solar
mado campaña SunSmart han sido altamente
efectivos informando a los australianos acerca
de los riesgos y entregando instrucciones
prácticas y claras de cómo evitar la exposición
excesiva a los RUV”, dice Lucas. Como resul-
tado del incremento de uso de sombreros,
pantallas solares y sombrillas la incidencia del
melanoma maligno comenzó a estabilizarse
en Australia, Nueva Zelanda, Canadá y el
norte de Europa entre algunos grupos de
edad. Sin embargo, debido a que otros
cánceres de piel producidos por los RUV típi-
camente toman más tiempo en desarrollarse
que el melanoma, sus índices de frecuencia
continúan aumentando en los países más de-
sarrollados. Lucas dice que también se espera
un mejoramiento gradual en estos índices.
Mientras que el cáncer a la piel es asocia-
do con la excesiva exposición a los RUV, otros
tipos de cáncer se asocian a la falta de éstos.
Vivir en latitudes más altas aumenta el riesgo
de morir de linfoma de Hodgkin, así como de
cáncer de mama, ovarios, colon, páncreas,
próstata y otros tipos de cáncer, en compara-
ción con los que viven en latitudes más bajas.
Un ensayo clínico aleatorio realizado por Joan
Lappe, profesor de medicina de la Universidad
Creighton, y sus colegas, publicado en la edi-
ción de junio del 2007 del American Journal
of Clinical Nutrition, confirmó que tomar 2-4
veces la ingesta diaria de 200-600 UI de vita-
mina D3 y calcio provoca una reducción de
50-77% en las tasas de incidencia esperadas de
todos los tipos de cáncer combinados durante
un período de cuatro años en mujeres pos-
menopáusicas de Nebraska.
Más aun, aunque la exposición excesiva al
sol es un factor de riesgo conocido para el
melanoma maligno, la exposición continua
intensa al sol está relacionada con una mayor
sobrevivencia en pacientes con estados tem-
pranos de melanoma en un estudio publicado
por Marianne Berwick, profesora de epide-
miología de la Universidad de Nuevo
México, en febrero del 2005 en el Journal of
the National Cancer Institute. Holick también
destaca que la mayor parte de los melanomas
ocurren en las áreas del cuerpo menos ex-
puestas al sol, y que la exposición ocupacional
a la luz solar reduce el riesgo de melanoma en
un estudio publicado en junio de 2003 en el
Journal of Investigative Dermatology.
Otros Enlaces de Salud
Diversos estudios han relacionado los bajos
niveles de 25(OH)D a enfermedades distintas
del cáncer, planteando la posibilidad que la
deficiencia de vitamina D es un con-
tribuyente a muchas enfermedades impor-
tantes. Por ejemplo, hay evidencia sustancial
aunque no definitiva que los altos niveles de
vitamina D –ya sea de la dieta o de la exposi-
ción a los RUV– puede disminuir el riesgo de
desarrollar Esclerosis Múltiple (EM). Las pobla-
ciones de latitudes altas tienen una incidencia y
prevalencia mayor de EM; una revisión en la
edición de diciembre de 2002 de Toxicologypor
la profesora de Epidemiología Anne-Louise
Ponsonby y sus colegas de la Universidad
Nacional Australiana reveló que vivir a una la-
titud superior a los 37° aumenta el riesgo de de-
sarrollar EM en más de un 100%.
Aún queda por resolver, sin embargo, la
pregunta de qué niveles de vitamina D son óp-
El sol es bien conocido por incrementar la producción de vitamina D, pero hay
muchos otros efectos mediados por RUV independientes de este mecanismo.
Supresión inmune directa. La exposición a radiación UVA y UVB puede tener efectos inmuno-
supresores directos mediante la regulación hacia arriba de citoquinas (TNF-_ e IL-10) y medi-
ante el aumento de la actividad de células reguladoras T que eliminan las células T autor-
reactivas. Estos mecanismos pueden ayudar a prevenir enfermedades autoinmunes.
Hormona alfa estimulante de melanocito (α-MSH). Con la exposición al sol, los melanocitos y quer-
atinocitos liberan α-MSH en la piel, lo cual ha sido asociado con la tolerancia inmunológica
y supresión de la hipersensibilidad de contacto. La α-MSH también ayuda a limitar los daños
oxidativos al ADN resultantes de los RUV y aumenta la reparación genética, reduciendo así
el riesgo de melanoma, como se informó el 15 mayo del 2005 en Cancer Research.
Péptido relacionado con el gen calcitonina (CGRP). Liberados en respuesta a la exposición UVA y
UVB, este neuropéptido potente modula un número de citoquinas y está vinculado con la
inducción debilitada de la inmunidad y el desarrollo de la tolerancia inmunológica. Según
un informe publicado en la edición de septiembre de 2007 de Photochemistry and
Photobiology, los mastocitos (que median reacciones de hipersensibilidad) juegan un papel
crítico en la supresión inmune mediada por CGRP. Esto puede explicar la eficacia de la luz
solar en el tratamiento de enfermedades de la piel como la psoriasis.
Sustancia P Neuropéptido. Junto con CGRP, este neuropéptido es liberado de las fibras nerviosas
sensoriales en la piel tras la exposición a RUV. Esto se traduce en mayor proliferación de lin-
focitos y quemotaxia (movimiento mediado químicamente), pero también pueden producir
supresión inmune local.
Endorfinas. La RUV aumenta los niveles sanguíneos de los opiáceos naturales llamados
endorfinas. Los melanocitos en piel humana expresan un sistema completo de recep-
tores de endorfina, según la edición de junio de 2003 del Journal of Investigative
Dermatology, y un estudio publicado el 24 de noviembre de 2005 en Molecular and
Cellular Endocrinology sugieren que el sistema de pigmentación cutánea es un impor-
tante elemento de respuesta al estrés de la piel.
Otras Vías Dependientes del Sol
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timos para prevenir la enfermedad –y si las aso-
ciaciones estadísticas reflejan diferentes agrupa-
ciones de genes en lugar de diferentes niveles de
25(OH)D. (Curiosamente, Holick informó
en la edición de agosto de 1988 del The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
que nada de provitamina D3 se formó cuando
la piel humana fue expuesta a la luz solar en
días despejados en Boston, a 42.2° N, desde
noviembre hasta febrero, o en Edmonton, a
52° N, de octubre a marzo).
"Evidencia científica sobre los efectos es-
pecíficos de la vitamina D en la prevención de
EM o en la disminución de la velocidad de su
progresión no es suficiente", dice Alberto
Ascherio, epidemiólogo nutricional de la
Escuela de Salud Pública de Harvard. "Sin
embargo, teniendo en cuenta la seguridad que
entrega la vitamina D incluso en dosis altas, no
existe una clara contraindicación, y debido a
que la deficiencia de vitamina D es muy fre-
cuente, especialmente entre pacientes con EM,
tomar suplementos de vitamina D y exponerse
moderadamente al sol es más probable que sea
beneficioso a que no".
Como con la EM, parece haber una gra-
diente latitudinal para la diabetes tipo 1, con
una mayor incidencia en latitudes más altas.
Un estudio epidemiológico Sueco publicado
en la edición de diciembre del 2006 de
Diabetologia constató que suficiente vitamina
D a una edad temprana estaba asociada a un
menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.
Una raza de ratones no obesos predispuestos a
desarrollar diabetes tipo 1 mostró un 80% de
reducción en el riesgo de desarrollar la enfer-
medad cuando recibieron en la dieta una dosis
diaria de 1,25(OH)D, según un estudio publi-
cado en junio de 1994 en la misma revista. Y
un estudio finlandés publicado el 3 de
noviembre del 2001 en The Lancet mostró que
los niños que recibieron 2.000 UI de vitamina
D por día desde la edad de 1 año mostraron un
80% de disminución en el riesgo de desarrollar
diabetes tipo 1, mientras que los niños con de-
ficiencia de vitamina D tuvieron una cuadru-
plicación del riesgo. Los investigadores están
ahora tratando de comprender cuánta
RUV/vitamina D es necesaria para reducir el
riesgo de diabetes y si éste es un factor sólo en
grupos de alto riesgo.
También hay una conexión con el sín-
drome metabólico, un grupo de condiciones
que aumentan el riesgo de contraer diabetes
tipo 2 y enfermedades cardiovasculares. Un es-
tudio publicado en la edición de septiembre
del 2006 de Progress in Biophysics and
Molecular Biology demostró que en adultos
jóvenes y ancianos el nivel de 25(OH)D en el
suero estuvo inversamente correlacionado con
la concentración de glucosa en la sangre y con
la resistencia a la insulina. Algunos estudios
han demostrado alta prevalencia de bajos nive-
les de vitamina D en personas con diabetes
tipo 2, aunque no está claro si ésta es una de las
causas de la enfermedad o un efecto de otro
factor causante –por ejemplo, menores niveles
de actividad física (en este caso, en particular
actividad al aire libre).
Las personas que viven en latitudes altas en
el mundo están en mayor riesgo de hiperten-
sión, y los pacientes con enfermedad cardio-
vascular se encuentran a menudo deficientes en
vitamina D, según una investigación publicada
por el profesor Thomas J. Wang y colegas de la
Escuela de Medicina de Harvard en la edición
del 29 enero del 2008 de Circulation. "Aunque
los mecanismos exactos son poco conocidos, se
sabe que 1,25(OH)D es una de las hormonas
más potentes para disminuir la hormona de la
presión sanguínea renina en los riñones", dice
Holick. "Además, hay un componente infla-
matorio en la aterosclerosis, y las células muscu-
lares lisas tienen un receptor de vitamina D que
las relaja en presencia de 1,25(OH)D, sugirien-
do una multitud de mecanismos por los cuales
la vitamina D puede ser cardioprotectora".
Para determinar el posible vínculo entre la
exposición al sol y el efecto protector contra la
hipertensión, Rolfdieter Krause del Departa-
mento de Medicina Natural de la Universidad
Libre de Berlín y sus colegas expusieron a un
grupo de adultos con hipertensión a camas so-
lares que emitían el espectro completo de RUV
similar a la luz solar del verano. Otro grupo de
adultos con hipertensión fue expuesto a camas
solares que emitían sólo radiación UVA similar
a la luz solar de invierno. Después de tres
meses, quienes utilizaron el espectro completo
presentaron un aumento de un 180% en sus
niveles de 25(OH)D y una disminución
promedio de 6 mm Hg en sus presiones sistóli-
ca y diastólica, ubicándolos dentro del rango
normal. En contraste, el grupo que utilizó sólo
las camas solares con radiación UVA no
mostraron cambios en sus niveles de 25(OH)D
o en la presión sanguínea. Estos resultados se
publicaron en la edición del 29 de agosto de
1998 de The Lancet. Según Krause, que actual-
mente encabeza el Grupo de Investigación so-
bre Helioterapia en la Universidad Médica de
Berlín, un nivel de 25(OH)D en suero de por
lo menos 40 ng/mL debe ser suficiente para
proteger contra la hipertensión y otras formas
de enfermedad cardiovascular (así como del
cáncer de la próstata y colon).
William Grant, quien dirige el Centro de
Investigación sobre la Luz Solar, Nutrición y
Salud, una organización de investigación y
educación establecida en San Francisco,
sospecha que la exposición al sol y niveles ele-
vados de 25(OH)D pueden conferir protec-
ción contra otras enfermedades como la
Artritis Reumatoide (AR), el asma, y las enfer-
medades infecciosas. "La vitamina D induce la
catelicidina, un polipéptido que combate efi-
cazmente tanto enfermedades bacterianas co-
mo virales", dice Grant. "Este mecanismo ex-
plica gran parte de la estacionalidad de las in-
fecciones virales como la gripe, bronquitis, y
gastroenteritis, y las infecciones bacterianas co-
mo la tuberculosis y la septicemia". Por ejem-
plo, la AR es más grave en invierno, cuando los
niveles de 25(OH)D tienden a ser más bajos, y
también es más frecuente en las latitudes más
altas. Además, los niveles de 25(OH)D están
inversamente asociados con el estado clínico de
pacientes con AR, y la mayor ingesta de vita-
mina D ha sido vinculada con un menor
riesgo de contraer AR, como se informó en la
edición de enero de 2004 en Arthritis &
Rheumatism.
Algunos informes, entre ellos un artículo de
la edición de octubre-diciembre de 2007 del
Acta Medica Indonesiana, indican que suficiente
1,25(OH)D inhibe la inducción de la enfer-
medad AR, artritis inducida por colágeno, ar-
tritis de Lyme, encefalomielitis autoinmune,
tiroiditis, enfermedad inflamatoria intestinal, y
lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, fal-
tan datos de intervención para la mayoría de los
trastornos autoinmunes y enfermedades infec-
ciosas, con excepción de la TB.
¿Cuánto Es Suficiente?
Gilchrest señala un problema con la literatu-
ra: "Todos recomiendan algo diferente, depen-
diendo de los estudios con los que están más
alineados. Un estudio informa de un incre-
mento en el riesgo de cáncer de próstata para
hombres con niveles de 25(OH)D superiores
a 90 ng/mL, por ejemplo [en contraste con la
idea de que más vitamina D es más protección
contra el cáncer]".
Sin embargo, dado el trasfondo epidemio-
lógico anteriormente descrito, ahora existen
llamados a reconsiderar la exposición al sol y a
promover la suplementación de vitamina D
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Beneficios de la Luz Solar
en poblaciones de alto riesgo. Esos grupos in-
cluyen mujeres embarazadas o que están ama-
mantando (estos estados extraen las reservas
de vitamina D de la madre), los ancianos
y aquellos que deben evitar el sol.
Adicionalmente, lactantes alimentados sólo
con leche materna y cuyas madres tenían de-
ficiencia de vitamina D durante el embarazo
tienen menos reservas de este nutriente y es-
tán en mayor riesgo de desarrollar raquitismo.
Incluso en el ambiente soleado del Medio
Oriente, la insuficiencia de vitamina D es un
grave problema entre lactantes de mujeres que
visten con burqa (un vestido tradicional que
cubre el cuerpo de pies a cabeza), como se in-
formó en la edición de febrero del 2003 del
Journal of Pediatrics.
Varios informes recientes indican un au-
mento en el raquitismo especialmente entre
bebés lactantes negros, aunque los bebés blan-
cos también están cada vez más en riesgo. Un
estudio publicado en febrero del 2007 en el
Journal of Nutrition concluyó que mujeres em-
barazadas y recién nacidos blancos o negros en
el norte de Estados Unidos están en alto ries-
go de insuficiencia de vitamina D, aun cuan-
do las madres toman vitaminas prenatales
(que suelen proporcionar 100—400 UI de vi-
tamina D3). Estudios por Bruce Hollis –di-
rector de ciencias nutricionales pediátricas de
la Universidad Médica de Carolina del Sur– y
sus colegas, sugieren que una ingesta de vita-
mina D3 de 4.000 UI por día es segura y su-
ficiente para asegurar niveles adecuados de vi-
tamina D para la madre y el lactante.
En estos días, muchos expertos definen
deficiencia de vitamina D como un nivel en
suero de 25(OH)D menor a 20 ng/mL.
Holick y otros afirman que niveles de 29
ng/mL o inferiores pueden considerarse co-
mo indicador de una insuficiencia de vitami-
na D relativa. Utilizando esta escala y con-
siderando diversos estudios epidemiológi-
cos, se estima que unos mil millones de
personas en todo el mundo tienen deficiencia
o insuficiencia de vitamina D, dice Holick,
quien agrega: "Según varios estudios, el
cuarenta a cien por ciento de los ancianos
hombres y mujeres de EE.UU. y Europa que
aún viven en la comunidad [no en hogares de
ancianos] sufren deficiencia de vitamina D".
Holick afirma que un gran número de bebés,
niños, adolescentes y mujeres posmenopáusi-
cas también poseen déficit de vitamina D.
"Estos individuos no tienen anomalías
aparentes en el metabolismo de los huesos o
El aumento de la evidencia sobre los efectos beneficiosos de la exposición a RUV ha
desafiado el paradigma de la protección solar que ha prevalecido durante décadas. Sin
embargo, antes de que un cambio de política sobre la exposición al sol ocurra, necesitamos
saber si hay pruebas suficientes para suponer un efecto protector de exposición al sol con-
tra diversas enfermedades.
Sólo mediante ensayos clínicos aleatorios bien diseñados se puede llegar a establecer una
relación causa-efecto. Sin embargo, muchas investigaciones epidemiológicas relacionadas
con la luz solar hasta la fecha han confiado en sus datos descriptivos, los que están sujetos
a una considerable parcialidad y confusión. Los resultados de los estudios descriptivos son
mucho menos rigurosos y confiables que los estudios experimentales. Pero estos últimos
tendrían que ser muy amplios y llevados a cabo durante varias décadas (ya que la mayoría
de las enfermedades mediadas por RUV se presentan tarde en la vida). Además, no está en
absoluto claro en qué momento de la vida la exposición al sol/vitamina D son más impor-
tantes. Por ahora los científicos deben confiar en los resultados de los estudios analíticos y
descriptivos bien conducidos.
En las investigaciones relacionadas a la luz solar, existen dos grandes exposiciones de interés:
vitamina D, que se mide por el nivel en el suero de 25(OH)D; y la dosis personal de RUV, la
que contempla tres factores fundamentales: RUV ambiental (una función de latitud, altitud,
niveles de la capa de ozono atmosférica, contaminación y época del año), cantidad de piel
expuesta (una función de comportamiento, cultura y prácticas de vestir), y pigmentación de
la piel (con la piel oscura recibiendo una dosis efectiva menor en las estructuras subyacentes,
que la piel clara).
Cuando se mide exposición individual al sol, muchos científicos han confiado en la latitud o
la intensidad de RUV en el lugar de residencia. Pero estas medidas están llenas de incer-
tidumbres. "Mientras la RUV ambiental varía, ...también lo hacen una variedad de otros
posibles factores etiológicos, incluyendo la dieta, exposición a agentes infecciosos, la tem-
peratura y posiblemente incluso niveles de actividad física", dice Robyn Lucas, epidemiólo-
go del Centro Nacional de Epidemiología y Salud de la Población en Australia. "Además,
bajo cualquier nivel de RUV ambiental, la dosis personal de UV puede variar enormemente.
En resumen, no existe una verdadera especificidad para la exposición a RUV ambiental".
Los investigadores también evalúan los antecedentes del tiempo de exposición al sol en
diversas edades, historia de quemaduras provocadas por el sol, ingesta de vitamina D en la
dieta y en suplementos, y otras medidas sustitutas. Sin embargo, dice Lucas, "hay inconve-
nientes para inferir que una relación con cualquiera de estas medidas sustitutas para la
exposición de interés está relacionada con la dosis personal de UV o nivel de vitamina D”.
En el lado positivo, agrega, nuestra capacidad para calcular con precisión la dosis UV de un
individuo ha sido mejorada con la utilización de moldes de silicona de la parte trasera de la
mano. Las líneas finas registradas por el molde proporcionan una medida objetiva del daño
acumulado causado por el sol.
Desafíos para la Investigación
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Artículo de Difusión
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del calcio, pero pueden tener un riesgo mucho
mayor de desarrollo de diversas enfer-
medades”, dice Holick.
En el contexto de exposición inadecuada a
la luz solar o de déficit de vitamina D, algunos
científicos temen que el énfasis en la preven-
ción del cáncer de piel tiende a ocultar la carga
mucho mayor de mortalidad provocada por
cánceres mucho más letales como el de pul-
món, colon y mama. Muchos estudios han
demostrado que las muertes relacionadas con
cáncer tienden a disminuir mientras uno avan-
za hacia latitudes más bajas (entre 37° N y 37°
S), y que los niveles ambientales de RUV en
diferentes localidades correlacionan en forma
inversa con las tasas de mortalidad provocadas
por cáncer. "Si usted recorre de norte a sur,
puede encontrar quizás dos o tres muertes ex-
tras [por cien mil personas] de cáncer de piel",
dice Vieth. "Al mismo tiempo, sin embargo,
usted encontrará treinta o cuarenta muertes
menos provocadas por otros tipos de cáncer
graves. Por eso, cuando se estima el número de
muertes atribuibles a la luz UV o a la vitamina
D, no parece ser la mejor política aconsejar a
las personas que se alejen del sol solamente
para prevenir el cáncer de piel".
Para maximizar la protección contra el
cáncer, Grant recomienda elevar los niveles
de 25(OH)D entre 40 y 60 ng/mL.
Investigaciones como la descrita por Holick
en el artículo de agosto del 2006 del Journal
of Clinical Investigation indican que simple-
mente mantener el nivel sérico sobre 20
ng/mL podría reducir el riesgo de cáncer en
un 30—50%.
Cedric F. Garland, profesor de medicina
de la Universidad de California, San Diego,
dice que mantener un nivel sérico de 55—60
ng/mL puede reducir a la mitad el índice de
cáncer de mama en regiones templadas, y que
la incidencia de muchos otros tipos de cáncer
sería igualmente disminuida. Él llama a esto
"la medida única más importante que podría
ser adoptada por la sociedad para reducir la in-
cidencia de cáncer en América del Norte y
Europa, aparte de no fumar”. Además, estos
niveles podrían ser fácilmente logrados al con-
sumir no más de 2.000 IU/día de vitamina
D3 a un costo de menos de US$ 20 por año
y, si no hay contraindicaciones para la exposi-
ción a la luz solar, pasando unos minutos al
aire libre (3—15 minutos para los blancos y
15—30 minutos para los negros) cuando el
sol está más alto en el cielo, con 40% de la piel
expuesta.
Holick, Vieth, y muchos otros expertos
ahora hacen recomendaciones diarias simi-
lares: 4.000 UI de vitamina D3 sin exposición
al sol o 2.000 IU más 12 a 15 minutos de sol
de mediodía. Dicen que este nivel es bastante
seguro excepto para los individuos sensibles al
sol o aquellos que toman medicamentos que
incrementan la foto-sensibilidad.
Gilchrest dice que algunos rayos de luz
penetran en la piel incluso utilizando un pro-
tector solar con FPS alto; entonces, la gente
puede maximizar su producción dérmica de
vitamina D pasando más tiempo al aire libre
mientras usa protección. "Sin el protector so-
lar, este mismo individuo incurriría en sustan-
cialmente más daño a su piel, sin aumentar su
nivel de vitamina D", dice.
Creando un Mensaje Equilibrado
Un creciente número de científicos está preo-
cupado de que los esfuerzos para proteger al
público de la excesiva exposición a RUV
puede estar eclipsando investigaciones re-
cientes que muestran los diversos beneficios
para la salud que trae la exposición al sol.
Algunos sostienen que los beneficios para la
salud de los rayos UVB parecen superar los
efectos adversos, y que los riesgos pueden
minimizarse mediante la administración
cuidadosa de la exposición a RUV (ej., evitan-
do las quemaduras de sol), así como aumen-
tando el consumo de antioxidantes dietéticos
y limitando las grasas y calorías en la dieta. Los
antioxidantes, incluyendo polifenoles, api-
genin, curcumin, proantocianidinas, resvera-
trol y silimarina han mostrado resultados
prometedores en estudios de laboratorio para
la protección contra del cáncer de la piel in-
ducido por RUV, quizás a través de mecanis-
mos antimutagénicos o inmunomoduladores.
El problema de cómo construir mensajes
de salud pública que resalten las ventajas e in-
convenientes de la exposición al sol en forma
equilibrada es central en el debate emergente.
Dichos mensajes deberán tener necesaria-
mente en cuenta las variaciones de pig-
mentación de la piel entre grupos y la dife-
rente susceptibilidad de estos grupos a los
peligros y las ventajas de exposición al sol. Por
otra parte, dice Patricia Alpert, profesora de
enfermería de la Universidad de Las Vegas, la
edad importa. "Los ancianos [tienen una] dis-
minución en la capacidad de crear vitamina
D", dice. "Muchos ancianos, especialmente
los que viven en hogares de ancianos, tienen
deficiente la vitamina D, [incluso] los que
viven en zonas que se considera tienen luz so-
lar adecuada".
Muchos expertos están ahora recomendan-
do un enfoque más real que se centra en exposi-
ciones al sol moderadas. Gilchrest dice que la
Academia de Dermatología Americana y la
mayoría de los dermatólogos actualmente
sugieren protección solar en combinación con
suplementos de vitamina D como medio de
minimizar el riesgo de cáncer de piel y cánceres
internos. Además, exposiciones breves y repeti-
das son más eficientes en producir vitamina D.
"Las exposiciones prolongadas al sol causan más
daños a la piel y aumentan el riesgo de foto-en-
vejecimiento y cáncer de piel, pero no incre-
menta la producción de vitamina D", explica.
Lucas agrega que la gente debe usar pro-
tección solar cuando el Índice UV esté sobre 3.
Como parte del programa de Australia,
SunSmart, las "Alertas UV" se anuncian en
periódicos de todo el país cuando el índice se
prevé que será de 3 o superior. "Tal vez –dice–
esta práctica debe ampliarse a otras naciones".
Los residentes de EE.UU. pueden obtener
pronósticos del Índice UV mediante el sitio
web de la EPA SunWise (http://epa.gov/sun-
wise/uvindex.html).
En un futuro cercano, las directrices de
salud y vitamina D respecto de la exposición al
sol podrían ser revisadas. Pero muchos factores
no directamente vinculados a la protección so-
lar también tendrán que ser tomados en cuen-
ta. "Las observaciones actuales sobre la
propagación de la deficiencia de vitamina
D no deberían atribuirse sólo a las estrate-
gias de protección contra el sol", dice
Lucas. "Durante el mismo período existe
una tendencia cada vez mayor al estilo de
vida al interior de las viviendas, asociado
con los avances tecnológicos como la tele-
visión, computadoras y video juegos". Los
mensajes sobre sol seguro siguen siendo
importantes –posiblemente más que nun-
ca– para proteger contra la potencialmente
peligrosa exposición solar intermitente in-
tensa a la que aquellas personas que se
quedan en casa están más propensas a
sufrir, dice ella.
M. Nathaniel Mead
Artículo original en Environmental Health
Perspectives • VOLUMEN 116 |
NÚMERO 4 | Abril 2008 | pgs A160-A167.
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