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Universidad de Cuenca
Facultad de Odontología
Carrera de Odontología
Relación espacial del conducto mandibular con el tercer molar en
tomografías computarizadas de haz cónico. Facultad de Odontología de la
Universidad de Cuenca. Periodo 2017-2023
Trabajo de titulación previo a la
obtención del título de Odontólogo
Autor:
David Ismael Bravo Anchundia
Director:
Leonardo Flavio Cabrera Maldonado
ORCID: 0000-0001-6401-6405
Cuenca, Ecuador
2023-10-12
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David Ismael Bravo Anchundia
Resumen
Introducción: El conducto mandibular es una estructura anatómica muy variante en su
posición tridimensional con el tercer molar, debido al contenido neurovascular que posee su
identificación puede prever potenciales complicaciones como hemorragias intraoperatorias,
una lesión al nervio alveolar inferior y el desarrollo de un neuroma traumático. Objetivo:
Determinar la prevalencia de la relación espacial del conducto mandibular con el tercer
molar. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal, el cual evaluó los archivos
CBCT de la base de datos anonimizada del Departamento de Imagenología de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Cuenca dentro del periodo 2017 – 2023. Las CBCT
que cumplieron con los criterios de selección fueron analizadas estadísticamente de acuerdo
a la variable relación espacial. Las CBCT fueron examinadas por el mismo observador previo
a la calibración por una especialista en Imagenología Dental y Maxilofacial. Resultados: Se
evaluaron 325 terceros molares inferiores. La mayor prevalencia de la relación espacial
entre el tercer molar inferior y el conducto mandibular fue la relación caudal sin contacto en el
32.0%, seguido de la relación lingual en contacto en el 22.2%, vestibular en contacto en el
14.8%, caudal en contacto en el 12.9%, vestibular sin contacto en el 8.6%, interradicular en
contacto en el 6.8%, lingual sin contacto en el 1.5% e intrarradicular en contacto en el 1.2%.
El 28.9% de los terceros molares presentó conductos aberrantes. Conclusiones: La relación
espacial más prevalente entre el conducto mandibular y el tercer molar fue la relación caudal
sin contacto.
Palabras claves:
nervio
mandibular
,
extracción dental
,
tomografía computarizada de
haz cónico
,
tercer molar
El contenido de esta obra corresponde al derecho de expresión de los autores y no compromete el pensamiento
institucional de la Universidad de Cuenca ni desata su responsabilidad frente a terceros. Los autores asumen la
responsabilidad por la propiedad intelectual y los derechos de autor.
Repositorio Institucional: https://dspace.ucuenca.edu.ec/
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David Ismael Bravo Anchundia
Abstract
Introduction: The mandibular canal is a very variable anatomical structure in its three-
dimensional position with the third molar, due to the neurovascular content, its identification
can prevent possible complications such as intraoperative bleeding, an injury to the inferior
alveolar nerve and the development of a traumatic neuroma. Objective: To determine the
prevalence of the spatial relationship of the mandibular canal with the third molar. Methods: A
descriptive cross-sectional study was carried out, which evaluated the CBCT files of the
anonymized database of the Department of Imaging of the Faculty of Dentistry of the
University of Cuenca within the period 2017 - 2023. The CBCTs that met the selection criteria
were statistically analyzed according to the spatial relationship variable. The CBCTs were
examined by the same observer prior to calibration by a specialist in Dental and Maxillofacial
Imaging. Results: 325 lower third molars were evaluated. The highest prevalence of the
spatial relationship between the lower third molar and the mandibular canal was the caudal
relationship without contact in 32.0%, followed by the lingual relationship in contact in 22.2%,
buccal in contact in 14.8%, caudal in contact in 12.9%, vestibular without contact in 8.6%,
interradicular in contact in 6.8%, lingual without contact in 1.5% and intrarradicular in contact
in 1.2%. 28.9% of the third molars presented aberrant canals. Conclusions: The most
prevalent spatial relationship between the mandibular canal and the third molar was the non-
contact caudal relationship.
Keywords:
mandibular
nerve
,
tooth extraction
,
cone-beam computed tomography
third molar
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institutional thinking of the University of Cuenca, nor does it release its responsibility before third parties. The
authors assume responsibility for the intellectual property and copyrights.
Institutional Repository: https://dspace.ucuenca.edu.ec/
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David Ismael Bravo Anchundia
Índice de contenido
Capítulo I ................................................................................................................................... 8
1.1.
Introducción ................................................................................................................. 9
1.2.
Planteamiento del problema ....................................................................................... 9
1.3.
Justificación ............................................................................................................... 10
Capítulo II ................................................................................................................................ 11
2. Fundamento teórico ...................................................................................................... 12
2.1.
Desarrollo de la mandíbula y del conducto mandibular ........................................... 12
2.2.
Anatomía del conducto mandibular .......................................................................... 14
2.3.
Tomografía computarizada de haz cónico en la planificación quirúrgica y opciones
de tratamiento ...................................................................................................................... 17
2.4.
Complicaciones asociadas con la exodoncia del tercer molar inferior .................... 20
Capítulo III ............................................................................................................................... 22
3. Objetivos del estudio .................................................................................................... 23
3.1.
Objetivos generales .................................................................................................. 23
3.2.
Objetivos específicos ................................................................................................ 23
Capítulo IV .............................................................................................................................. 24
4. Metodología .................................................................................................................. 25
4.1.
Universo y muestra ................................................................................................... 25
4.2.
Criterios de selección ................................................................................................ 25
4.3.
Procedimiento ........................................................................................................... 25
4.4.
Variables de estudio .................................................................................................. 26
4.5.
Calibración y confiabilidad inter evaluador ............................................................... 27
4.6.
Método de observación ............................................................................................. 28
4.7.
Registro de variables y análisis estadístico .............................................................. 31
4.8.
Principios éticos ........................................................................................................ 31
Capítulo V ............................................................................................................................... 32
5. Resultados .................................................................................................................... 33
6. Prevalencia de la relación espacial del conducto mandibular con el tercer molar .. 33
Capítulo VI .............................................................................................................................. 38
7. Discusión ....................................................................................................................... 39
Capítulo VII ............................................................................................................................. 41
8. Conclusiones................................................................................................................. 42
Capítulo VIII ............................................................................................................................ 43
9. Recomendaciones ........................................................................................................ 44
5
David Ismael Bravo Anchundia
Referencias bibliográficas .................................................................................................... 45
Anexos .................................................................................................................................... 52
Anexo A: Matriz para la recolección de datos ..................................................................... 53
Anexo B: Autorizaciones ...................................................................................................... 53
Anexo C: Tabla de operacionalización de variables ........................................................... 54
6
David Ismael Bravo Anchundia
Índice de figuras
Figura 1. Osificación yuxtaparacondral del maxilar inferior ................................................. 12
Figura 2. Centros cartilaginosos secundarios que componen la mandíbula ....................... 14
Figura 3. A) Conducto mandibular (CM) en posición caudal sin contacto con la estructura
dentaria (ED), se observan conductos aberrantes en el recorrido del conducto mandibular a
nivel del tercer molar (CA). B) Conducto mandibular en posición interradicular en contacto
con el tercer molar ................................................................................................................... 27
Figura 4. Evaluación de la espina nasal anterior para establecer el plano medio sagital ... 29
Figura 5. Centrar los terceros molares y coincidir el borde basal inferior con la línea de
referencia del corte axial .......................................................................................................... 29
Figura 6. Vista del módulo dual-CMPR donde se observan los cortes transaxiales de la
zona delimitada bilateralmente ................................................................................................ 30
Figura 7. Prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior y el conducto
mandibular ............................................................................................................................... 34
Figura 8. Reconstrucción tridimensional del recorrido del conducto mandibular con el
tercer molar. A) Relación espacial en sentido caudal sin contacto. B) Relación espacial en
sentido lingual en contacto. C) Relación espacial en sentido vestibular en contacto. D)
Relación espacial en sentido intrarradicular ............................................................................ 35
Figura 9. Prevalencia de la relación espacial de los conductos aberrantes con el tercer
molar ........................................................................................................................................ 37
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David Ismael Bravo Anchundia
Índice de tablas
Tabla 1. Clasificación de Naitoh .............................................................................................. 15
Tabla 2. Valoración del coeficiente Kappa de Cohen ............................................................. 28
Tabla 3. Campo de visión (FOV) de las CBCT analizadas en el estudio ............................... 33
Tabla 4. Vóxel de las CBCT analizadas en el estudio ............................................................ 33
Tabla 5. Localización de los terceros molares inferiores incluidos en el estudio ................... 33
Tabla 6. Prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior y el conducto
mandibular ............................................................................................................................... 35
Tabla 7. Prevalencia de conductos aberrantes a nivel del tercer molar ................................. 36
Tabla 8. Prevalencia de la relación espacial de los conductos aberrantes con el tercer molar
……………………………………………………………………………………………...37
8
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo I
9
David Ismael Bravo Anchundia
1.1.
Introducción
La presente investigación trata sobre la relación espacial del conducto mandibular con el
tercer molar. Se define como la posición tridimensional del conducto mandibular con respecto
al tercer molar, la cual se puede encontrar en posición bucal, lingual, caudal, intrarradicular e
interradicular y en contacto o no con la estructura dentaria (1–3).
La investigación se realizó por el interés de conocer la prevalencia de las diferentes relaciones
espaciales del conducto mandibular con el tercer molar en la población local de la Facultad
de Odontología, debido a que es un factor importante que puede intervenir en un potencial
riesgo de lesión al nervio alveolar inferior por un trauma directo y por el cual se puede
modificar la planificación quirúrgica (4–6).
Se realizó un estudio descriptivo transversal, el cual evaluó las tomografías computarizadas
de haz cónico (CBCT) de la base de datos del Departamento de Imagenología de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Cuenca dentro del periodo 2017 – 2023, la cual fue
anonimizada. Se clasificó a las CBCT de acuerdo a los criterios de selección. En el análisis
estadístico se obtuvo la prevalencia de la relación espacial agrupado en posición bucal,
lingual, caudal, intrarradicular o interradicular; y en contacto o sin contacto. Se usó el
programa Microsoft Excel Versión 2102 para el registro de las variables y el programa SPSS
Statistics Versión 22 para el análisis estadístico. Las CBCT fueron examinadas por el mismo
observador.
La presente investigación tuvo como objetivo determinar la prevalencia de la relación espacial
entre el conducto mandibular y el tercer molar en CBCT.
1.2.
Planteamiento del problema
La relación espacial del conducto mandibular con el tercer molar es un factor importante en
una evaluación prequirúrgica, debido a que puede intervenir en un potencial riesgo de lesión
al nervio alveolar inferior por un trauma directo y por el cual se puede modificar la planificación
quirúrgica, siendo una estructura anatómica muy variante en su posición coronoapical y
vestibulolingual (4,5,7). En el año 2011, Lübbers et al. (5) demostró la importancia de la
evaluación por CBCT en casos donde el conducto mandibular se encuentre superpuesto con
el tercer molar en una radiografía panorámica, recomendando la CBCT como una herramienta
diagnóstica para estos casos. Sin embargo, a nivel nacional no existen investigaciones que
evalúen la relación del conducto mandibular con el tercer molar.
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David Ismael Bravo Anchundia
Por ello, la presente investigación pretende responder la siguiente pregunta de investigación:
¿Cuáles son las prevalencias de las diferentes relaciones espaciales del conducto mandibular
con el tercer molar?
1.3.
Justificación
Conocer la relación y distancia espacial más prevalente en la población local de la Facultad
de Odontología tiene un interés académico debido a que son factores que pueden intervenir
en un potencial riesgo de lesión al nervio alveolar inferior por un trauma directo y por el cual
se podría modificar la planificación quirúrgica (4,5). Además, este proyecto de investigación
podrá ser replicado en futuros estudios descriptivos transversales.
11
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo II
12
David Ismael Bravo Anchundia
2. Fundamento teórico
2.1.
Desarrollo de la mandíbula y del conducto mandibular
A principio de la cuarta semana se desarrollan los arcos branquiales o faríngeos, son seis,
siendo el primer y segundo arco branquial los que más se desarrollan, mientras el quinto arco
branquial tiene un escaso desarrollo y el sexto no se desarrolla en la especie humana. Por la
superficie externa del embrión el primer arco da origen a dos salientes: el proceso mandibular,
más voluminoso, que contiene el cartílago de Meckel, y el proceso maxilar, más pequeño; los
cuales contribuirán a la formación del maxilar inferior y superior respectivamente. Además, el
primer arco branquial va a contribuir a la formación del nervio trigémino y de los músculos
masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico y tensor del paladar (8).
En la mandíbula la formación de tejido óseo inicia muy temprano, a las seis o siete semanas
aproximadamente y concluye alrededor de la treceava semana. La formación de tejido óseo
se da por dos mecanismos de osificación: yuxtaparacondral y endocondral. En el mecanismo
de osificación yuxtaparacondral, la porción ventral del cartílago de Meckel sirve de guía o
sostén y la osificación se efectúa en forma de una estructura paralela y ubicada al lado del
cartílago. Comienza a nivel del ángulo formado por las ramas del nervio mentoniano e
incisivo, donde se conforma un anillo óseo alrededor del nervio mentoniano y luego las
trabéculas se extienden hacia atrás y hacia adelante en relación al cartílago de Meckel (8)
(Ver Figura 1).
El hueso embrionario del cuerpo del maxilar, tiene un aspecto de canal abierto hacia arriba,
donde se alojan el paquete vasculonervioso y los gérmenes dentarios en desarrollo. La
formación del cuerpo de la mandíbula finaliza en la región donde el paquete vasculonervioso
se desvía hacia arriba (8).
Figura 1. Osificación yuxtaparacondral del maxilar inferior (8).
13
David Ismael Bravo Anchundia
El conducto mandibular se desarrolla en la segunda mitad de la vida prenatal. Un estudio en
hemimandíbulas demostró que, en la segunda mitad de la vida prenatal, se encuentran
diferentes conductos separados que se dirigen hacia los gérmenes dentales de incisivos
deciduos, molares deciduos y un conducto o más hacia los primeros molares permanentes.
Embriológicamente, múltiples conductos se desarrollan y se fusionan para formar el conducto
mandibular, sin embargo, en ocasiones la fusión es incompleta resultando en uno o múltiples
conductos mandibulares bífidos (9). Sin embargo, ese estudio no demostró como el
mecanismo de confluencia de los conductos se llevó a cabo (10).
Se ha descrito un conducto que comienza en la língula, y se dirige en dirección caudal al
conducto mandibular hasta desembocar en una pequeña apertura localizada en la región
canina, en frente del foramen mentoniano, denominado conducto de Serres, el cual se va
obliterando conforme avanza el crecimiento del individuo (11). Un estudio histológico en fetos
corroboró la existencia de este conducto, el cual presentaba un drenaje venoso hacia el plexo
pterigoideo y anteriormente hacia el plexo venoso en la región de la sínfisis mandibular a lo
largo del cartílago de Meckel (12). En un estudio en mandíbulas se encontró que el 100% de
los casos entre la edad de 0 a 2 años presentó el conducto de Serres, y a partir de los 18
años, la prevalencia se redujo en el 42,6% de los casos (13).
El mecanismo de osificación endocondral, ocurre a las 12 o 13 semanas, y aparecen en el
mesénquima centros cartilaginosos secundarios, independientes del cartílago de Meckel, que
formarán la rama ascendente de la mandíbula, siendo estos: el cartílago coronoideo, condilar,
angular y el cartílago sinfisial o también denominado mentoniano. El cartílago condíleo es de
mayor tamaño y es de suma importancia para el crecimiento de la rama ascendente del
maxilar inferior, y persiste como una lámina muy delgada hasta los 20 años de edad. En los
sitios donde aparecen estos cartílagos secundarios, se insertarán los músculos masticadores,
teniendo una función inductora donde cada una de estas estructuras estimula el desarrollo
de sus tejidos adyacentes (8). (Ver Figura 2)
Algunos autores sugieren que la lámina dental junto con el cartílago de Meckel, coordinarían
el proceso de osificación en el cuerpo mandibular. Otros autores señalan que el mesénquima
es el que provoca las inducciones que regulan la morfogénesis dentaria y los tejidos anexos
(8). Los gérmenes dentarios estimulan el desarrollo de los procesos alveolares que luego se
incorporarán al cuerpo del maxilar (8).
14
David Ismael Bravo Anchundia
Figura 2. Centros cartilaginosos secundarios que componen la mandíbula (8).
Durante la vida fetal, las dos mitades del maxilar inferior están unidas por una sínfisis fibro
cartilaginosa, llamada sincondrosis, que se mantiene en la vida postnatal y será reemplazado
gradualmente por hueso (8).
A los siete meses comienza el proceso de remodelación ósea. El tejido óseo del maxilar
inferior es sumamente activo, debido a que su metabolismo intenso le permite realizar
aproximadamente cinco recambios en todos sus componentes orgánico-minerales a lo largo
de la vida, siendo considerado el tejido de mayor bioplasticidad del organismo (8).
2.2.
Anatomía del conducto mandibular
El nervio alveolar inferior es un nervio sensitivo que proviene del tronco terminal posterior,
rama terminal del nervio mandibular (14). Desciende en dirección medial al músculo
pterigoideo lateral y lateral a la aponeurosis interpterigoidea y al músculo pterigoideo medial,
pasa entre el ligamento esfenomandibular y la rama ascendente de la mandíbula, y entra al
conducto mandibular a través del foramen mandibular (14,15).
Antes de entrar al foramen mandibular da las siguientes ramas colaterales que se
anastomosan con: el nervio lingual, el nervio bucal largo, el nervio auriculotemporal, el nervio
retromolar y el nervio milohioideo (16).
El conducto mandibular es una estructura anatómica de gran importancia clínica debido a que
contiene al paquete vasculonervioso alveolar inferior (7,17). En la mayoría de veces, los vasos
sanguíneos alveolares inferiores viajan sobre el nervio alveolar inferior (18). Su recorrido
comienza desde la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, en el foramen
mandibular que da la apertura al conducto mandibular para los nervios y vasos alveolares
inferiores. (14).
15
David Ismael Bravo Anchundia
En un estudio realizado en CBCT, la distancia entre el foramen mandibular y el borde anterior
de la rama mandíbula oscila entre 17 y 19,5mm, mientras que la distancia del foramen
mandibular y el plano oclusal tiene un promedio de 1.31 ± 3.2 mm, con cambios insignificantes
entre individuos de distintas edades (19). En un estudio realizado en mandíbulas, se obtuvo
que la distancia desde el borde anterior de la mandíbula al foramen mandibular fue de 16 ±
2.4mm (20). Identificar la posición del foramen mandibular tiene relevancia clínica para
lograr un bloqueo efectivo del nervio alveolar inferior (19).
Es importante destacar que el conducto mandibular puede presentar conductos aberrantes
en su recorrido (21). Debido al contenido neurovascular su identificación puede prever
potenciales complicaciones como hemorragias intraoperatorias, mayor dificultad en el
bloqueo del nervio alveolar inferior, neuropatías intra y postoperatorias y el desarrollo de un
neuroma traumático (22).
Se denomina conducto mandibular bífido cuando una rama aberrante se origina del conducto
mandibular (10). Su relevancia clínica radica en la dificultad para detectarlo con radiografías
bidimensionales (17). En un metaanálisis se ha reportado la prevalencia de conductos
aberrantes en el 16% de pacientes, siendo la radiografía tridimensional el mejor método para
su identificación (23). En contraste, varios estudios con CT o CBCT han demostrado una alta
frecuencia de conductos aberrantes por paciente con reportes de 9.8% a 66.5% (17). Se han
propuesto diversas clasificaciones para el conducto mandibular bífido, sin embargo, las más
usada para evaluar el conducto aberrante en CBCT es la clasificación de Naitoh. (Ver Tabla
1)
Tabla 1. Clasificación de Naitoh
Tipo I
Conducto retromolar: Termina en un foramen en la superficie ósea de la región
retromolar.
Tipo II
Conducto dental: se extiende hacia las raíces del segundo o tercer molar.
Tipo III
Conducto delantero: surge de la pared superior del conducto mandibular con
o sin confluencia al conducto mandibular.
Tipo IV
Conducto bucolingual: Se origina desde la pared vestibular o lingual del
conducto mandibular.
Tabla 1. Clasificación de Naitoh (24).
El conducto retromolar es un conducto accesorio que proviene desde el conducto mandibular y
se distribuye en la región retromolar (10). Es una variación bífida del conducto mandibular
que se divide por encima del conducto mandibular y viaja en sentido anterosuperior dentro
16
David Ismael Bravo Anchundia
del hueso hasta desembocar en un foramen retromolar (25). El conducto retromolar contiene
un paquete vasculonervioso el cual, cuando está presente proporciona la vascularización a
los tejidos blandos en la fosa retromolar o trígono retromolar a través del foramen retromolar
y se extiende desde el borde anterior de la rama inervando la almohadilla retromolar y la encía
bucal cercana al surco gingival hasta la región del primer molar (25,26).
Un estudio demostró que el sector mandibular posterior al segundo premolar contiene
múltiples foraminas accesorias, en un promedio de 36 foraminas por mandíbula, con un
diámetro promedio de 0.3 mm, lo cual indica que la mandíbula y los dientes posteriores
podrían recibir suplementación neurovascular de paquetes vasculonerviosos centrales y
periféricos. La inervación periférica podría originarse de un ramo suplementario de un nervio
sensorial mandibular como el nervio auriculotemporal y el nervio milohioideo (27). Es posible
que estas foraminas formen un canal exitoso para un ramo accesorio del nervio alveolar
inferior, como en el caso del foramen retromolar y foraminas mentonianas (28).
Es fundamental evaluar la parte terminal del conducto mandibular. El nervio mentoniano, una
rama intraósea del nervio alveolar inferior, podría describir un bucle o loop con un ángulo
anterior, para girar distalmente y salir por el foramen mentoniano (29). Además, pueden estar
presentes forámenes mentonianos accesorios, siendo su posición más común posterior e
inferior al foramen mentoniano principal (30).
El recorrido del conducto mandibular es una estructura anatómica muy variante en su posición
coronoapical y vestíbulolingual (7). A nivel del tercer molar, el conducto mandibular se puede
encontrar en diversas posiciones tridimensionales con respecto al tercer molar, siendo estas
la posición bucal, lingual, caudal, intrarradicular e interradicular, además de encontrarse en
contacto o no con la estructura dentaria; lo cual se denomina relación espacial (1–3). En casos
donde el conducto mandibular esté en íntimo contacto con un diente puede existir
deformación del diámetro del conducto y/o pérdida de la cortical del conducto mandibular
(1,3).
Para finalizar, el conducto mandibular es un tronco mayor con múltiples ramas aferentes
intra y extraóseas. La mayoría de esos conductos accesorios contienen ramas del paquete
vasculonervioso alveolar inferior que suministra a la dentición, hueso mandibular y tejido
blando alrededor de la encía y labio inferior (31).
17
David Ismael Bravo Anchundia
2.3.
Tomografía computarizada de haz cónico en la planificación
quirúrgica y opciones de tratamiento
La exodoncia de los terceros molares es uno de los procedimientos más comunes en cirugía
oral y maxilofacial (32). Las indicaciones terapéuticas para realizar su extracción son
mayormente en problemas de erupción como el tercer molar impactado, pericoronaritis,
indicaciones ortodónticas, lesiones cariosas no restaurables y enfermedad periodontal (33).
Con el avance de los estudios imagenológicos que han pasado, desde la radiografía
periapical hasta la resonancia magnética, la radiografía panorámica ha sido el examen
imagenológico estándar para la evaluación preoperatoria de una cirugía de terceros molares
inferiores (32,34). Sin embargo, al ser una radiografía bidimensional puede tener limitaciones
para evaluar la relación espacial cuando el conducto mandibular se encuentre en íntimo
contacto o superpuesto con el tercer molar, para lo cual se puede optar por una CBCT para
su evaluación preoperatoria (6,32,35).
Existen tres tipos de tomografía computarizada (TC) siendo estas: la TC axial, la TC espiral y
la TC volumétrica que difieren en el método de captura de la imagen (7). La TC volumétrica
también llamado tomografía computarizada de haz cónico, ha sido creado para la exploración
de los maxilares, y permite en pocos segundos visualizar imágenes de alta resolución con
una dosis extremadamente baja de radiación (7).
La dosis efectiva, representa la radiosensibilidad de cada órgano, es decir, el riesgo de que
el tejido resulte dañado por la radiación ionizante, y nos permite estimar los riesgos
estocásticos, comparar diferentes tecnologías, equipos y procedimientos. En un campo de
visión dento-alveolar la dosis efectiva es de 0,01-0,67 mSv, mientras que en un campo de
visión cráneo-facial es de 0,3-1,07 mSv en equipos CBCT (36). En una radiografía
panorámica la dosis efectiva es de 0,004-0,03 mSv, mientras que en una tomografía
computarizada convencional de cabeza es de 2,0 mSv y en radiografías periapicales es de
0,001-0,008 mSv (37). Por lo tanto, la dosis de una CBCT es más baja en comparación con
la tomografía convencional, pero más alta que la radiografía panorámica y periapical.
Los efectos estocásticos son de importancia en exámenes radiográficos en odontología.
Estos son probabilísticos, no tienen una dosis específica por lo que pueden aparecer a
cualquier dosis (36,37). Se producen por el daño al ADN e incluye el desarrollo de cáncer y
anomalías congénitas a los descendientes (37).
La Comisión Internacional de Protección Radiológica ha formulado tres principios de
protección radiológica: el principio de justificación que implica producir más beneficio que
18
David Ismael Bravo Anchundia
daño al paciente ante la necesidad de un examen imagenológico, el principio de optimización
conocido como ALARA (del inglés As Low As Reasonably Achievable: tan bajo como sea
razonablemente posible) que implica obtener imágenes de calidad diagnóstica con la dosis
de radiación más bajas posibles, y por último el principio de limitación de dosis el cual esta
focalizado en la exposición ocupacional y al público estableciendo un máximo de dosis para
un periodo de tiempo y haciendo énfasis en el uso seguro del equipo radiográfico, la técnica
radiográfica correcta y la monitorización del personal. En una consulta odontológica bien
gestionada, el nivel superior de dosis individual para el personal odontológico y miembros del
público en general es de 0,3 mSv (37,38).
Un factor muy importante para el uso de las TC es el programa informático de tratamiento de
los datos obtenidos por la máquina. Existen programas informáticos que pueden crear
imágenes adecuadas para su uso en el ámbito odontológico a partir de TC axiales o TC
espirales, los denominados dentascan. Actualmente, los programas informáticos han tenido
una importante evolución para llevar a cabo tratamientos complejos, con diversas funciones
como visualizar la imagen captada por el sensor en secciones axiales, coronales o sagitales;
obtener una visualización de los maxilares como una radiografía panorámica; crear un modelo
tridimensional del componente óseo como de los tejidos blandos tras el renderizado y colocar
filtros para destacar un componente anatómico respecto a otro (7).
La planificación quirúrgica es un paso sumamente importante para definir la estrategia
quirúrgica apropiada, para lo cual es indispensable una correcta evaluación preoperatoria que
conlleva distintas fases como la anamnesis, la evaluación del estado general del paciente, la
evaluación clínica y el análisis con pruebas radiológicas que nos permitan llegar a una
correcta evaluación de la lesión y a un adecuado plan de tratamiento (7).
En 1990, J.P. Rood y B.A.A. Nooraldeen Shehab mediante una revisión de la literatura
encontraron siete signos radiológicos en radiografías panorámicas y periapicales que podían
servir como indicadores de alto riesgo para una lesión del nervio alveolar inferior (39).
Actualmente, en varias investigaciones, la pérdida de cortical o pérdida de la línea blanca, la
desviación del conducto mandibular y el oscurecimiento de la raíz son los mejores indicadores
para conocer si el conducto está en contacto con el tercer molar inferior en una radiografía
bidimensional. Sin embargo, no son totalmente predecibles para una exposición del paquete
vasculonervioso durante la cirugía y en prever una lesión al nervio alveolar inferior (32,40–
43).
La CBCT tiene mayor sensibilidad que la radiografía panorámica para detectar una exposición
del nervio alveolar inferior durante la cirugía, siendo el contacto íntimo con pérdida de cortical
el signo mayormente asociado. La CBCT tiene una sensibilidad del 95.1% y una especificidad
19
David Ismael Bravo Anchundia
del 64.4%, mientras que la radiografía panorámica tiene una sensibilidad del 73.9% y una
especificidad del 24.8% (44).
Detectar el conducto mandibular en radiografías panorámicas puede llegar a ser un reto para
el clínico, especialmente en su sección anterior y media (45–47). Aún en CBCT, se ha
reportado que no pudo ser detectado en el 18% de los casos a nivel del primer molar. La
cortical del conducto mandibular puede variar de acuerdo al grado de densidad ósea dentro
del cuerpo mandibular lo cual puede dificultar su evaluación (48).
Dentro de las opciones de tratamiento tenemos: abstención de la cirugía, coronectomía y la
extracción total. La coronectomía consiste en eliminar la corona y parte de la raíz del diente
dejando un remanente de raíz de 5-6 mm dentro del hueso alveolar. Es considerada
mayormente para terceros molares inferiores en los cuales las raíces están íntimamente
asociadas con el nervio alveolar inferior con el objetivo de reducir el riesgo de lesión (4). En
una evaluación por CBCT, cuando se observa contacto íntimo con pérdida de la cortical se
puede considerar la coronectomía o conservar el diente (49).
Se ha reportado que la coronectomía tiene una tasa estadísticamente más baja en producir
una lesión al nervio alveolar inferior con un rango de 0-0.98%, comparada con la extracción
total que presenta un rango del 0–18.6% (50). No obstante, aún se necesita más evidencia
(4). Se debe tener en cuenta que la coronectomía puede fracasar debido a hallazgos
postoperatorios como esmalte residual, dehiscencia de la herida quirúrgica, infección,
migración o exposición de la raíz, raíz móvil y pulpitis (51).
La cirugía piezoeléctrica de terceros molares inferiores impactados ha demostrado ser eficaz
para reducir el dolor, la hinchazón y el trismus, sin embargo, presenta un tiempo quirúrgico
más largo (52). También, la cirugía de terceros molares impactados con láser Er: YAG ha
demostrado ser eficaz en reducir edema y dolor comparado con los instrumentos rotatorios
(53). Sin embargo, una ventaja importante del instrumental piezoeléctrico es que
selectivamente cortan hueso causando menos daño al tejido blando incluyendo vasos
sanguíneos y nervios, lo cual causa menos sangrado durante y después de la cirugía y no
produce calor durante el corte, causando menor daño celular y una osteogénesis más rápida
(54,55). Además, la terapia de láser a bajo nivel posterior a la cirugía ha demostrado ser
efectiva en reducir el dolor postoperatorio (56).
20
David Ismael Bravo Anchundia
2.4.
Complicaciones asociadas con la exodoncia del tercer molar
inferior
En una cirugía de terceros molares, las complicaciones postoperatorias tienen una incidencia
del 15%, siendo la inflamación aguda de los tejidos circundantes la más común seguido del
trismus, hematoma y parestesia transitoria en el rango de inervación del nervio lingual. (33)
Además, existen complicaciones no comunes en el tiempo preoperatorio como diplopía
transitoria, intraoperatorias como el desplazamiento del diente hacia el área cervical o
craneofacial, fractura de la mandíbula, y postoperatorias como una fractura tardía de la
mandíbula, así como complicaciones a largo plazo o irreversibles como una lesión al nervio
lingual o al nervio alveolar inferior durante la extracción (57).
El conducto mandibular aloja al paquete vasculonervioso alveolar inferior, el cual puede
resultar afectado durante la extracción de terceros molares causando una hemorragia
intraoperatoria o una lesión al nervio alveolar inferior, lo cual puede resultar en neuropatías
que van desde la hipoestesia hasta la anestesia y en síntomas neuropáticos que ocasionan
dolor crónico (17,58,59). La incidencia de una lesión al nervio alveolar inferior luego de 1-7
días después de la cirugía de terceros molares es del 1%-5%, mientras que la afectación en
un tiempo mayor a 6 meses varía de 0%-0.9%. El nervio alveolar inferior puede resultar
lesionado por un trauma directo durante la remoción del tercer molar o indirectamente por un
hematoma perineural (4). Un trauma directo al nervio puede ser causado por la compresión
del nervio alveolar inferior por los elevadores o por la elevación de las raíces al momento de
su extracción por lo que se debe controlar la presión de los movimientos con el elevador
(6,41).
La distancia espacial entre el conducto mandibular y el tercer molar es un indicador de riesgo
para una lesión del nervio alveolar inferior durante la exodoncia (4). Se ha asociado la
interrupción de la corteza del conducto mandibular en CBCT, la posición interradicular y
lingual del conducto mandibular con una exposición intra operatoria del nervio durante la
cirugía de terceros molares (41,60). Sin embargo, es importante destacar que el déficit
neurosensorial no ocurre simplemente después de una exposición del paquete
vasculonervioso (41).
Los conductos accesorios tienen dos implicaciones clínicas: potencial fallo para lograr la
anestesia local y lesiones quirúrgicas del paquete neurovascular si no se han detectado
preoperatoriamente, lo cual puede dar origen a una hemorragia durante la extracción
quirúrgica o a un hematoma postoperatorio (28). Una hemorragia intraoperatoria puede ser
manejada localmente mediante diversas maniobras como la comprensión del alveolo con una
21
David Ismael Bravo Anchundia
gasa, mediante la comprensión con una gasa impregnada con hemostático local, el uso de
cera de hueso, y realizar electrocauterio en los vasos sangrantes pequeños (61).
Ante una sospecha de lesión al nervio alveolar inferior o al nervio lingual se puede hacer
diferentes maniobras para evaluar el déficit neurosensorial como test al tacto en dos puntos
diferentes con una sonda y pruebas térmicas en la zona de inervación (59). Si la
sintomatología no ha mejorado después de 90 días, se recomienda realizar una intervención
microquirúrgica como neurorrafia y reconstrucción del nervio alveolar inferior con injertos
autógenos, además del tratamiento con láser de bajo nivel (62,63). Sin embargo, se necesita
más evidencia científica para establecer cuál es la mejor terapéutica para una lesión al nervio
alveolar inferior (63).
22
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo III
23
David Ismael Bravo Anchundia
3. Objetivos del estudio
3.1.
Objetivos generales
• Determinar la prevalencia de la relación espacial del conducto mandibular con el tercer
molar.
3.2.
Objetivos específicos
• Describir las diferentes relaciones espaciales del conducto mandibular con el tercer
molar en la población local de la Facultad de Odontología mediante archivos CBCT.
• Analizar la prevalencia de las diferentes relaciones espaciales del conducto
mandibular con el tercer molar en la población local de la Facultad de Odontología
mediante archivos CBCT.
24
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo IV
25
David Ismael Bravo Anchundia
4. Metodología
4.1.
Universo y muestra
El presente estudio observacional, descriptivo, de corte transversal, evaluó las tomografías
computarizadas de haz cónico (CBCT) de la base de datos del Departamento de
Imagenología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca dentro del periodo
mayo 2017 – enero 2023, la cual fue anonimizada. Durante este periodo, el universo estuvo
compuesto por un total de 1092 archivos CBCT. De acuerdo a los criterios de selección, la
población de estudio consistió de 199 Archivos CBCT.
4.2.
Criterios de selección
Criterios de inclusión:
CBCT donde se evidencie el conducto mandibular y los terceros molares inferiores uni
o bilaterales con formación radicular completa o en estadio de formación del tercio
apical radicular (estadio 9 de Nolla).
CBCT correspondientes al Departamento de Imagenología entre el periodo 2017-2023.
Criterios de exclusión:
CBCT donde se imposibilite la observación debido a la presencia de patología en el
tercer molar y en la región mandibular posterior. La estructura dental en contacto con
el conducto mandibular debe estar íntegra.
CBCT donde se imposibilite la observación debido a la existencia de un artefacto por
cuerpo extraño e implementos médicos de alta densidad (64) como placas de titanio,
aparatos de ortodoncia, implantes, amalgamas y prótesis dentales.
CBCT donde se imposibilite la observación del conducto mandibular debido a un
hueso trabecular hipodenso.
CBCT que presenten artefacto por movimiento del paciente (64).
Donde la calidad de las CBCT imposibilite evaluar la relación espacial.
CBCT donde se evidencie el tercer molar inferior con anomalía de forma.
CBCT donde se evidencie restos radiculares del tercer molar.
CBCT repetidos.
4.3.
Procedimiento
Los archivos CBCT que cumplieron con los criterios de selección fueron evaluados a través
del programa i-Dixel Versión 6.4.0.5 y se usó el programa Microsoft Excel Versión 2102 para
el registro de las variables y el programa SPSS Statistics Versión 22 para el análisis
26
David Ismael Bravo Anchundia
estadístico. Para el registro de las variables se diseñó una matriz para la recolección de datos
(ANEXO I). El registro de las variables y el análisis estadístico fue llevado a cabo por un solo
observador.
Se obtuvo la confiabilidad intra e inter evaluador mediante el índice Kappa de Cohen (κ) (65).
La confiabilidad inter evaluador fue llevada a cabo mediante el observador y la odontóloga
especialista en Imagenología Dental y Maxilofacial Valeria Romero, responsable del
Departamento de imagenología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca.
Previamente, el estudio fue evaluado y aprobado por la Dirección de Investigación de la
Facultad de Odontología (DIFO) y se realizaron los trámites pertinentes solicitando la
autorización para la ejecución del proyecto de investigación en el Departamento de
Imagenología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca (ANEXO II).
Para la obtención de la información y evaluación de las CBCT, la base de datos fue
anonimizada para conservar la confidencialidad de los datos obtenidos y el anonimato de los
pacientes, para ello, se asignó a las CBCT un código y la información se registró en archivos
digitales a los que tuvieron acceso únicamente los autores del trabajo. No se proporcionó
ningún dato que permita averiguar e identificar al paciente.
4.4.
Variables de estudio
La variable radiográfica analizada en los archivos CBCT fue la relación espacial (vestibular=V,
lingual=L, caudal=C, interradicular=IE, intrarradicular=IA y en contacto=c, sin contacto=sc), la
cual se encuentra detallada en el ANEXO III.
Relación espacial: Es la posición espacial del conducto mandibular con respecto al tercer
molar. Se describen las distintas posiciones en sentido vestíbulolingual a continuación (1–3):
Vestibular: El conducto mandibular se encuentra parcialmente o completamente en
posición vestibular a la estructura dentaria durante su recorrido por el tercer molar.
Lingual: El conducto se encuentra parcialmente o completamente en posición lingual
a la estructura dentaria durante su recorrido por el tercer molar.
Caudal: Todo el conducto mandibular se encuentra por debajo de la estructura
dentaria a lo largo de todo el trayecto con el tercer molar.
Interradicular: El conducto mandibular se encuentra entre las raíces del diente.
Intrarradicular: El conducto mandibular pasa entre raíces convergentes fusionadas
en el ápice.
Además, el conducto mandibular se puede encontrar en contacto o sin contacto con la
estructura dentaria. Las diferentes distancias espaciales se describen a continuación (6):
27
David Ismael Bravo Anchundia
CA
CA
ED
CM
A
CM
B
Contacto: No existe hueso entre el conducto mandibular y el tercer molar, se observa
interrupción de la cortical en algún punto de su trayecto con el tercer molar.
Sin contacto: Existe hueso entre el conducto mandibular y el tercer molar, se
conserva la cortical sin interrupciones a lo largo de todo el trayecto con el tercer molar.
(Ver Figura 3)
Figura 3. A) Conducto mandibular (CM) en posición caudal sin contacto con la
estructura dentaria (ED), se observan conductos aberrantes en el recorrido del
conducto mandibular a nivel del tercer molar (CA). B) Conducto mandibular en
posición interradicular en contacto con el tercer molar
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
4.5.
Calibración y confiabilidad inter evaluador
Para evitar diferencias inter observador, todas las CBCT fueron evaluadas por el mismo
observador. El observador fue calibrado para identificar el conducto mandibular y su relación
con el tercer molar usando el programa i-Dixel Versión 6.4.0.5, en CBCT que no fueron
incluidos en el estudio. Después, se le entregó al observador 8 CBCT que no fueron incluidas
en el estudio para evaluar la relación espacial del conducto mandibular con el tercer molar,
las cuales también fueron evaluadas por la especialista en Imagenología Dental y
Maxilofacial.
28
David Ismael Bravo Anchundia
Tras analizar 13 terceros molares inferiores de 8 CBCT que fueron excluidos de la población
de estudio, se obtuvo el grado de concordancia inter observador usando el índice Kappa de
Cohen mediante el programa SPSS Statistics Versión 22. Se encontró una alta concordancia
en la posición vestíbulolingual del conducto mandibular con el tercer molar (Kappa=0,87) y
en la distancia espacial (Kappa=1,0) entre los dos investigadores, lo cual sugiere que el
observador fue capaz de analizar las CBCT experimentales. (Ver Tabla 2)
Índice Kappa de Cohen
Interpretación de la concordancia
0,00
Pobre
0,01 – 0,20
Leve
0,21 – 0,40
Aceptable
0,41 – 0,60
Moderada
0,61 – 0,80
Considerable
0,81 – 1,00
Casi perfecta
Tabla 2. Valoración del coeficiente Kappa de Cohen (Landis y Koch, 1977) (66).
4.6.
Método de observación
Las imágenes se obtuvieron mediante una unidad CBCT (3D Accuitomo 170, J. Morita, Kyoto,
Japón). Se utilizó el software i-Dixel Versión 6.4.0.5 como instrumento de observación. Las
imágenes fueron evaluadas con grosor de corte de 0.1mm y un intervalo de corte de 0.5mm.
Para describir las diferentes relaciones espaciales del conducto mandibular con el tercer
molar, se aplicó la técnica de observación directa en las CBCT. Se siguió el siguiente
protocolo:
1. Modificar el contraste y brillo con el objetivo de visualizar el conducto mandibular y el
tercer molar: Seleccionar la opción de BONE 2 en la selección de Contrast y Color
Presets al realizar clic derecho sobre los cortes multiplanares.
2. Establecer la posición correcta de la cabeza del paciente en el módulo XYZ: rotar el
volumen en el corte axial evaluando la posición de la espina nasal anterior para
establecer el plano medio sagital, posteriormente en el plano coronal centrar los
terceros molares y coincidir el borde basal inferior con la línea de referencia del corte
axial. (Ver Figura 4 y 5)
29
David Ismael Bravo Anchundia
Figura 4. Evaluación de la espina nasal anterior para establecer el plano medio sagital
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
Figura 5. Centrar los terceros molares y coincidir el borde basal inferior con la línea de
referencia del corte axial
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
3. Recorrer en los cortes axiales, hasta ubicar la región cervical de los dientes
mandibulares.
4. Seleccionar el módulo dual-CMPR.
30
David Ismael Bravo Anchundia
5. Seleccionar en Tools la opción Draw an MPR spline on the axial slice.
6. Comenzar por el lado derecho (si aplica). Trazar una curva por medio de puntos,
comenzando en la parte posterior y media de la rama mandibular, posteriormente
puntos en una posición equidistante de tablas óseas a nivel de molares y continuar
hasta la línea media. Repetir el proceso del lado izquierdo seleccionando nuevamente
la opción Draw an MPR spline on the axial slice.
7. Tras el trazado de la curva, en la parte inferior de la pantalla se generan
automáticamente los cortes transaxiales de la zona delimitada bilateralmente.
Determinar el lado derecho o izquierdo por medio de la línea de referencia en los
cortes coronales en la parte superior y lateral de la pantalla. (Ver Figura 6)
8. Dar clic derecho en las imágenes transaxiales y seleccionar un grosor de corte
(thickness) de 0.1mm con un intervalo (interval) de corte de 0.5 mm.
Figura 6. Vista del módulo dual-CMPR donde se observan los cortes transaxiales de
la zona delimitada bilateralmente.
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
9. Reconocemos el conducto, como una estructura tubular hipodensa en los cortes
transaxiales que puede o no presentar una cortical ósea (2,48). La estructura dental
se observa como una imagen hiperdensa.
31
David Ismael Bravo Anchundia
10. A través de los cortes transaxiales establecemos la relación del conducto dentario con
el tercer molar y si se encuentra en contacto o no.
11. Registrar en la matriz de Excel los resultados (ANEXO II).
En el caso de detectar conductos aberrantes del conducto mandibular a nivel del tercer molar
en los cortes transaxiales, se registró el número y la relación espacial con el tercer molar de
cada caso.
4.7.
Registro de variables y análisis estadístico
Se usó el programa Microsoft Excel Versión 2102 para el registro de las variables y el
programa SPSS Statistics Versión 22 para el análisis estadístico. Se anotó el código de la
CBCT, lado derecho e izquierdo, la variable relación espacial y los parámetros técnicos:
campo de visión (FOV) y tamaño del vóxel (ANEXO II). Las CBCT serán examinadas por el
mismo observador.
En el registro de las variables se anotó el valor cualitativo de la relación espacial, por lo tanto,
para cada posición en sentido vestíbulolingual (vestibular=V, lingual=L, caudal=C,
Interradicular=IE o Intrarradicular=IA) se describió si el conducto mandibular se encuentra en
contacto (Contacto=c) o sin contacto (Sin contacto=sc) con la estructura dentaria.
En el análisis estadístico se obtuvo la prevalencia (el porcentaje de cada caso) y la frecuencia
(el número de cada caso). La información se presentó mediante tablas y gráficos con la
finalidad de interpretar los datos obtenidos.
4.8.
Principios éticos
El estudio fue evaluado y aprobado por la Dirección de Investigación de la Facultad de
Odontología (DIFO). Para llevar a cabo este estudio, se basó en los fundamentos éticos de
la investigación en seres humanos, según la Declaración de Helsinki de la AMM (Asociación
Médica Mundial) (67). No se proporcionó ningún dato que permita averiguar e identificar al
paciente.
Para la obtención de la información y evaluación de las CBCT, la base de datos fue
anonimizada para conservar la confidencialidad de los datos obtenidos y el anonimato de los
pacientes, para ello, se asignó a las CBCT un código y la información se registró en archivos
digitales a los que tuvieron acceso únicamente los autores del trabajo.
El autor declara no tener conflictos de interés.
32
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo V
33
David Ismael Bravo Anchundia
5. Resultados
5.1.
Prevalencia de la relación espacial del conducto mandibular
con el tercer molar
Los parámetros técnicos fueron: el FOV de 170 x 120 mm y el tamaño de vóxel de 0.33 mm
en la mayoría de las CBCT analizadas (Ver tabla 3 y 4). Se evaluaron 325 terceros molares
inferiores correspondientes a las 199 CBCT que conforman la población de estudio. El 51.4%
fueron terceros molares inferiores derechos y el 48.6% fueron terceros molares inferiores
izquierdos (Ver Tabla 3).
FOV
Frecuencia
Porcentaje
170 x 120 mm
175
88%
100 x 50 mm
10
5%
140 x 100 mm
4
2%
140 x 50 mm
4
2%
100 x 100 mm
4
2%
60 x 60 mm
2
1%
Total
199
100%
Tabla 3. Campo de visión (FOV) de las CBCT analizadas en el estudio
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
Tabla 4. Vóxel de las CBCT analizadas en el estudio
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
Localización de los terceros molares inferiores incluidos en el estudio
Localización
Frecuencia
Porcentaje
Derecho
167
51.4%
Izquierdo
158
48.6%
Total
325
100.0%
Tabla 5. Localización de los terceros molares inferiores incluidos en el estudio
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
Vóxel
Frecuencia
Porcentaje
0.33 mm
175
88%
0.20 mm
14
7%
0.27 mm
8
4%
0.125 mm
2
1%
Total
199
100%
34
David Ismael Bravo Anchundia
Prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior
y el conducto mandibular
Intrarradicular en contacto
Lingual sin contacto
Interradicular en contacto
Vestibular sin contacto
Caudal en contacto
Vestibular en contacto
Lingual en contacto
Caudal sin contacto
1.2%
1.5%
6.8%
8.6%
12.9%
14.8%
22.2%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%
32.0%
25.0% 30.0% 35.0%
La mayor prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior y el conducto
mandibular fue la relación caudal sin contacto en el 32.0% (n=104), seguido de la relación
lingual en contacto en el 22.2% (n=72), vestibular en contacto en el 14.8% (n=48), caudal en
contacto en el 12.9% (n=42), vestibular sin contacto en el 8.6% (n=28), interradicular en
contacto en el 6.8% (n=22), lingual sin contacto en el 1.5% (n=5) e intrarradicular en contacto
en el 1.2% (n=4) (Ver Figura 7 y 8).
La relación vestíbulolingual más prevalente fue en sentido caudal, estando presente en el
44.9% (n=146), seguido de la relación lingual en el 23.7% (n=77), vestibular en el 23.4%
(n=76), interradicular en el 6.8% (n=22) e intrarradicular en el 1.2% (n=4) (Ver Tabla 6).
Los terceros molares inferiores se encontraron en contacto con el conducto mandibular en
el 57.8% de los casos, y sin contacto en el 42.4%. En la relación espacial interradicular e
intrarradicular, el conducto se encontró siempre en contacto con el tercer molar (Ver Tabla
6).
Figura 7. Prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior y el conducto
mandibular
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
35
David Ismael Bravo Anchundia
A
B
C
D
Prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior y el conducto mandibular
Relación
vestíbulolingual
Contacto
Porcentaje
Sin contacto
Porcentaje
Total
Porcentaje
Caudal
42
12.9%
104
32.0%
146
44.9%
Lingual
72
22.2%
5
1.5%
77
23.7%
Vestibular
48
14.8%
28
8.6%
76
23.4%
Interradicular
22
6.8%
0
0.0%
22
6.8%
Intrarradicular
4
1.2%
0
0.0%
4
1.2%
Total
188
57.8%
137
42.2%
325
100.0%
Tabla 6. Prevalencia de la relación espacial entre el tercer molar inferior y el conducto
mandibular
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
Figura 8. Reconstrucción tridimensional del recorrido del conducto mandibular con el
tercer molar. A) Relación espacial en sentido caudal sin contacto. B) Relación
espacial en sentido lingual en contacto. C) Relación espacial en sentido vestibular en
contacto. D) Relación espacial en sentido intrarradicular.
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
36
David Ismael Bravo Anchundia
El 28.9% de los terceros molares presentó conductos aberrantes, donde el 27,7% de los
casos presentó un solo conducto, mientras que el 1.2% de los casos presentó dos conductos
a nivel del tercer molar. (Ver Tabla 7)
Prevalencia de conductos aberrantes a nivel del tercer
molar
Número de conductos
encontrados
Frecuencia
Porcentaje
1
90
27.7%
2
4
1.2%
Casos donde se observa
conductos aberrantes a nivel
del tercer molar
94
28.9%
Casos sin conductos
aberrantes a nivel del tercer
molar
231
71.1%
Total
325
100.0%
Tabla 7. Prevalencia de conductos aberrantes a nivel del tercer molar
Fuente: David Ismael Bravo Anchundia
La mayor prevalencia de la relación espacial de los conductos aberrantes con el tercer molar
fue la relación vestibular sin contacto en el 22.4% (n=22) de los casos, seguido de la relación
craneal en el 20.4% (n=20) de los casos, caudal en contacto en el 13.3% (n=13) de los casos,
vestibular en contacto en el 12.2% (n=12), lingual en contacto en el 7.1% (n=7), craneal en
contacto en el 5.1% (n=5), caudal sin contacto en el 5.1% (n=5) y lingual sin contacto en el
2.0% (n=2). (Ver Figura 9)
Los terceros molares inferiores se encontraron sin contacto con los conductos aberrantes en
el 50% (n=49), mientras que se encontraron en contacto en el 37.7% (n=37) y se imposibilitó
la observación del recorrido en el 12.3% (n=12) de los casos debido a la pérdida de cortical
del conducto (Ver Tabla 8)
La relación vestíbulolingual más prevalente fue en sentido vestibular, estando presente en el
34.7% (n=34), seguido de la relación craneal en el 28.6% (n=28) y caudal en el 18.4% (n=18),
lingual en el 9.2% (n=9). Algunos conductos aberrantes se observaron en la zona retromolar
con dirección hacia el tercer molar, sin embargo, no se visualizó el recorrido debido a la
pérdida de cortical del conducto (Ver Tabla 8).
37
David Ismael Bravo Anchundia
Figura 9. Prevalencia de la relación espacial de los conductos aberrantes con el tercer
molar
Prevalencia de la
relación espac
ial de los condu
ctos aberrantes
con el t
ercer molar
Relación
vestíbulolingual
Contacto
Sin contacto
No se
visualiza el
recorrido
Total
Porcentaje
Vestibular
12
12.2%
22
22.5%
0
0.0%
34
34.7%
Craneal
5
5.1%
20
20.4%
3
3.1%
28
28.6%
Caudal
13
13.3%
5
5.1%
0
0.0%
18
18.4%
Lingual
7
7.1%
2
2.0%
0
0.0%
9
9.2%
Zona retromolar
0
0.0%
0
0.0%
9
9.2%
9
9.2%
Total
37
37.7%
49
50.0%
12
12.3%
98
100.0%
Tabla 8. Prevalencia de la relación espacial de los conductos aberrantes con el tercer
molar
Prevalencia de la relación espacial de los conductos
aberrantes con el tercer molar
No se visualiza el recorrido
Lingual sin contacto
Caudal sin contacto
Craneal en contacto
Lingual en contacto
Vestibular en contacto
Caudal en contacto
Craneal sin contacto
Vestibular sin contacto
0.0%
12.3%
2.0%
5.1%
5.1%
7.1%
12.2%
13.3%
5.0%
10.0%
20.4%
22.5%
15.0% 20.0% 25.0%
38
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo VI
39
David Ismael Bravo Anchundia
6. Discusión
Yamada et al. (2) en su investigación por CBCT, evaluaron la relación espacial de 112
terceros molares y encontraron que en el 36.6% de los casos, el conducto mandibular se
encontraba caudal en contacto con el tercer molar, seguido de la posición vestibular en
contacto con el 23.2 %, de la posición vestibular sin contacto en el 17.0%, de la posición
lingual en contacto en el 16.1% y de la posición lingual sin contacto en el 7.1%. Sin embargo,
para ser parte de la población de estudio, el paciente requirió de una exodoncia del tercer
molar y el conducto mandibular debió estar superpuesto con el tercer molar en la radiografía
panorámica inicial. Además, se encontraron estructuras tubulares óseas correspondientes a
conductos bífidos en el 94.6% de los casos a nivel del tercer molar.
En el estudio de Lübbers et al. (5) realizado en 707 terceros molares impactados encontraron
que en el 52.8 % de los casos el conducto mandibular estaba vestibular al tercer molar, en el
37.3% en posición lingual al tercer molar y en el 9.9% en posición intra o interradicular. Sin
embargo, la población de estudio estaba compuesta únicamente por terceros molares
inferiores donde el diente estuvo completamente superpuesto con el conducto mandibular en
una radiografía panorámica, lo cual explica porque no se obtuvo datos de la posición caudal
del conducto mandibular con el tercer molar. En el presente estudio, se evaluó todos los casos
de la relación espacial, inherentemente del tratamiento que requirió el paciente o de si el
conducto mandibular se encontraba superpuesto con el tercer molar en una radiografía
panorámica, lo cual nos puede dar un mayor acercamiento de la prevalencia en la población
examinada.
En la investigación de Wang et al. (68) evaluaron 137 terceros molares impactados de 75
pacientes mediante CBCT, y encontraron una prevalencia del 78.6% en posición caudal del
conducto mandibular con el tercer molar, seguido de la posición lingual en el 11,8% y de la
posición vestibular en el 8,9% de los casos, en similitud con el orden jerárquico que obtuvimos
en la presente investigación.
Mientras el tamaño de vóxel sea más pequeño, potencia la resolución de la CBCT, y permite
reconocer los conductos aberrantes, por lo cual existe una asociación positiva entre la
prevalencia de conductos aberrantes y el tamaño de vóxel de una CBCT (10). En nuestro
estudio, la mayoría de CBCT examinadas tuvieron un tamaño de vóxel de 0.33 mm, por lo
que la cifra de conductos aberrantes puede aumentar si se utiliza tamaños de vóxel más
pequeños. Además, este estudio demostró la dificultad de evaluar los conductos aberrantes
debido a la pérdida de la cortical.
40
David Ismael Bravo Anchundia
En un metaanálisis se ha reportado la prevalencia de conductos aberrantes en el 16% de
pacientes en CBCT (23). En contraste, varios estudios con TC o CBCT han demostrado una
alta frecuencia de conductos aberrantes por paciente con reportes de 9.8% a 66.5% (17). El
presente estudio evaluó únicamente los conductos bífidos que se encontraron a nivel del
tercer molar, excluyendo aquellos conductos bífidos que se encontraron en la región
retromolar y en la región por delante del tercer molar, por lo que su prevalencia puede
aumentar en la población examinada. Por lo tanto, la prevalencia de los conductos aberrantes
puede variar por el tamaño del vóxel, la pérdida de cortical del conducto y la región a
examinar.
No es posible concluir que las estructuras tubulares que divergen del conducto mandibular
contengan ramas del paquete vasculonervioso alveolar inferior, por lo que a futuro se
deberían realizar investigaciones histológicas sobre estas estructuras tubulares (2).
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David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo VII
42
David Ismael Bravo Anchundia
7. Conclusiones
La relación espacial más prevalente del conducto mandibular con el tercer molar fue la
relación caudal sin contacto, en el 32.0% de los casos. Sin embargo, la mayoría de terceros
molares se encontraron en contacto con el tercer molar, en el 57.8% de los casos.
La relación espacial intrarradicular tuvo una baja prevalencia, conformando el 1.2% de los
casos. En estos casos, el conducto mandibular se presenta superpuesto totalmente en una
radiografía bidimensional, siendo de suma importancia evaluar la relación espacial cuando el
conducto mandibular se encuentre totalmente superpuesto en una radiografía bidimensional.
Los conductos aberrantes son variaciones anatómicas que se encontraron en el 28.9% de los
terceros molares únicamente a nivel de los terceros molares, presentando en la mayoría de
los casos 1 conducto aberrante, su relación espacial más prevalente fue la relación vestibular
sin contacto. La mayoría de conductos aberrantes se encontraron sin contacto con el tercer
molar.
Aunque la CBCT es la mejor herramienta diagnóstica para la evaluación de conductos
aberrantes, su completa visualización se imposibilitó en 12.3% de los casos, debido a la
pérdida de cortical del conducto.
43
David Ismael Bravo Anchundia
Capítulo VIII
44
David Ismael Bravo Anchundia
8. Recomendaciones
Recomendamos el uso de una CBCT en casos donde el conducto mandibular se encuentre
totalmente superpuesto al tercer molar en una radiografía bidimensional y su extracción no
se pueda abstener.
45
David Ismael Bravo Anchundia
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David Ismael Bravo Anchundia
Anexos
53
David Ismael Bravo Anchundia
Anexo A: Matriz para la recolección de datos
Código
Archivo CBCT
Izquierdo/derecho
Relación
espacial
FOV (field of
view)
VÓXEL
Anexo B: Autorizaciones
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Anexo C: Tabla de operacionalización de variables
Variable
Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensión
Indicador
Escala
Relación
espacial:
Variable
cualitativa
nominal
politómica.
Posición
tridimensional
del conducto
mandibular con
respecto al
tercer molar (1–
3).
Posición del
conducto
mandibular
observado como
una estructura
tubular hipodensa
que puede o no
presentar una
cortical ósea
(2,48) con el
tercer molar
observado como
una estructura
hiperdensa en los
cortes
transaxiales.
Posición
tridimensional.
Observación
directa.
Vc: Vestibular en
contacto.
Vsc: Vestibular sin
contacto.
Lc: Lingual en
contacto.
Lsc: Lingual sin
contacto.
Cc: Caudal en
contacto.
Csc: Caudal sin
contacto.
IEc: Interradicular
en contacto
IEsc: Interradicular
sin contacto.
IA: Intrarradicular.
