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Relaçãoentreopadrãodeforçamuscular,a
classificação de rugas faciais e a dose de toxina
botulínica sorotipo A
RelationshipbetweenMuscleStrengthPattern,
Classification of Facial Wrinkles, and Dose of Botulinum
Toxin Serotype A
João Vitor Moraes Pithon-Napoli1Gabriela Ducioni Matos1Rubia Carniato Casagrande1
Mariana Pedrazzi Moretti1
1Clínica de Estética Pithon Napoli, São Paulo, SP, Brasil
Rev Bras Cir Plást 2024;39(4):s00441801797.
Endereço para correspondência João Vitor Moraes Pithon-Napoli,
Clínica de Estética Pithon Napoli, São Paulo, São Paulo, Brasil
(e-mail: joaovitorpithon@gmail.com;
francinealmeida@alumni.usp.br).
Palavras-chave
►dermatologia
►envelhecimento da
pele
►músculos faciais
►rosácea
►toxinas botulínicas
tipo A
Resumo Introdução A toxina botulínica A (BoNT-A) atua inibindo a liberação de acetilcolina do
terminal présináptico, resultando em paralisia química reversível dos músculos. É um
tratamento amplamente aceito para melhorar a aparência das linhas de expressão
glabelares que se desenvolvem devido à contração muscular.
Materiais e Métodos Foram avaliados os padrões de forças glabelares; classificação
de rugas faciais; e quantidade de unidades de BoNT-A utilizadas nos músculos
corrugador e prócero.
Resultados A média total de unidades de BoNT-A utilizadas foi de 7,2 UI no músculo
corrugador (mulheres 7,1 UI e homens 7,4 UI) e de 3,9 U no prócero (mulheres 3,9 UI e
homens 4,1 UI), com correlação positiva entre o número de unidades utilizadas e a
idade dos 58 participantes. Quanto ao padrão de forças, utilizou-se mais unidades no
músculo corrugador com padrão forte e classificação de rugas faciais de 3 a 4, e
moderado com a mesma classificação de rugas faciais (8 UI e 8,5 UI, respectivamente),
no músculo prócero foram utilizadas mais unidades no padrão de força forte com rugas
classificadas em 3 a 4 (5 UI). Sendo as rugas classificadasde3a5asquemais
necessitaram de unidades de BoNT-A.
Conclusão A quantidade de unidades de BoNT-A utilizadas é diretamente proporcio-
nalaopadrãodeforçaeclassificação das rugas faciais, sendo necessária a utilização de
mais unidades quando observado o padrão de força forte e classificação de rugas
profundas.
recebido
07 de junho de 2024
aceito
16 de novembro de 2024
DOI https://doi.org/
10.1055/s-0044-1801797.
ISSN 2177-1235.
© 2025. The Author(s).
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(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
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Janeiro, RJ, CEP 20270-135, Brazil
THIEME
Artigo Original 1
Article published online: 2025-02-13
Introdução
O primeiro relato na história da toxina botulínica (BoNT) foi
descrito pelo médico alemão Justinus Kerner, que no século
18 descreveu o botulismo pela primeira vez, a partir da
observação de mortes na Alemanha após ingestão de lingui-
ças de sangue, alimento em cons erva tradicional da região, as
quais estavam contaminadas.1,2 Em 1897, Van Ermengem,
através de cortes histológicos, isolou e descreveu a Clostri-
dium botulinum, bactéria anaeróbica causadora do botu-
lismo. A partir de então, foram conduzidas investigações
para compreender a relação entre a doença e a toxina, bem
como sua caracterização estrutural e mecanismo de ação.3,4
A molécula da BoNT é composta por uma cadeia leve
(50 kDa) e uma cadeia pesada (100 kDa) unidas pelas pontes
de dissulfetos e envoltas por hemaglutininas.5,6 O mecanismo
peloqualaBoNT age levandoà paralisiamuscularse dá quando
a hemaglutinina encosta no axônio terminal, fazendo com que
a cadeia pesada seconecte com o receptor presente no axônio,
assim a passagem é facilitada e a molécula consegue entrar no
neurônio. As cadeias então desconectam-se, e a cadeia leve
segue para executar a sua função de clivagem do complexo
soluble N-ethylmaleimide sensitive factor attachment protein
receptor (SNARE, em inglês) retirando parte de sua estrutura, o
soluble N-ethylmaleimide sensitive factor attachment protein-
25 (SNAP-25, em inglês). Logo, o complexo SNARE, que seria
responsável pela passagem da acetilcolina para a fenda sináp-
tica, não consegue realizar sua função, impedindo a despola-
rização da membrana celular e o influxo de cálcio e efluxo de
sódio, impossibilitando a contração muscular das fibras de
actina e miosina.5–7
O oftalmologista Alan B. Scott, do Eye Research Institute,
em São Francisco, Califórnia (1920), descreveu a utilização
medicamentosa da BoNT em pacientes com desalinhamento
ocular nos casos de estrabismo.3,4 A injeção dessa toxina
proporcionou uma redução da atividade muscular através da
denervação química.8Desde então, foram aparecendo algu-
mas outras indicações, incluindo tratamento de rugas dinâ-
micas, hiperidrose axilar, blefaroespasmo.9,10 A utilização da
BoNT só foi aprovada em 1989 pelo Food and Drug Adminis-
tration (FDA) como terapia para distúrbios musculares, e
posteriormente em 2002, aprovado para fins estéticos.5,7
As evidências do envelhecimento através das linhas de
expressão da região glabelar ocorrem por consequência da
contração sinérgica do músculo corrugador, músculo
depressor do supercílio e/ou músculo prócero, resultando
em “sulcos frontais”particularmente entre as sobrancelhas.
Devido à constante contração do complexo muscular glabe-
lar formam-se as rugas dinâmicas que possuem evolução
para as rugas estáticas, as quais são mais pronunciadas e
perceptíveis ao repouso. A sua presença muitas vezes pode
ser percebida como um sinal de envelhecimento e podem
erroneamente dar a impressão de emoções como raiva ou
tristeza.11
A toxina botulínica tipo A (BoNT-A) é um tratamento
amplamente aceito para melhorar a aparência das linhas
glabelares.12 Além disso, é um tratamento que gera uma
grande satisfação do paciente já que a estética das linhas
glabelares impacta no bem-estar psicológico, na autocon-
fiança e qualidade de vida13,14 mesmo que a BoNT-A possa
ter algumas contraindicações como a presença de queloides,
doenças neuromusculares, transtornos dismórficos corporal
e alergia a algum componente da substância.14,15
Objetivo
Estabelecer a relação entre a força muscular, a classificação
de rugas faciais e a quantidade de unidades de toxina
botulínica do tipo A para obter resultados satisfatórios no
tratamento das linhas de expressão glabelares.
Abstract Introduction The primary action of botulinum toxin type A (BoNT-A) is to inhibit
acetylcholine release from the presynaptic terminal, resulting in reversible chemical
muscle paralysis. It is a widely accepted treatment for improving the appearance of
glabellar expression lines resulting from muscle contraction.
Materials and Methods We evaluated the glabellar force patterns, facial wrinkle
classification, and the number of BoNT-A units used in the corrugator and procerus
muscles.
Results The mean total BoNT-A units used were 7.2 IU in the corrugator muscle (7.1 IU
in women and 7.4 IU in men) and 3.9 IU in the procerus muscle (3.9 IU in women and
4.1 IU in men), with a positive correlation between the number of units and the age of
the 58 participants. Regarding muscle strength pattern, more units were needed in the
corrugator muscle with a strong or moderate pattern and facial wrinkle classification
ranging from 3 to 4 (8 IU and 8.5 IU, respectively). The procerus muscle required more
units in subjects with strong force patterns and wrinkles classified as 3 to 4 (5 IU).
Wrinkles with a 3-to-5 classification required the highest number of BoNT-A units.
Conclusion The number of BoNT-A units used is directly proportional to the strength
pattern and classification of facial wrinkles, with more units required for strong force
patterns and deep wrinkle classifications.
Keywords
►botulinum toxins,
type A
►dermatology
►facial muscles
►rosacea
►skin aging
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Padrãodeforçamuscular,rugasfaciaisedosedetoxinabotulínica Pithon-Napoli et al.2
Materiais e Métodos
O protocolo e o uso do material, e todos os procedimentos
desta pesquisa foram submetidos e aprovados pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde e Bem Estar da
Mulher -ISBEM (CEP 6.849.192). Foram convidados, aleato-
riamente, 58 pacientes para o estudo realizado na Clínica de
Estética Pithon Napoli em São Paulo no período de dezembro
2023 a abril 2024. Todos receberam informações sobre os
procedimentos e orientações quanto à esta pesquisa com os
médicos da equipe. Após ciência e retirada de dúvidas, o
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi assi-
nado. Foram excluídos todos os pacientes que não concor-
daram com o desenvolvimento do estudo e se recusaram a
assinar o TCLE, além dos pacientes vacinados com antitetâ-
nica ou qualquer peeling químico nos 6 meses anteriores ao
convite, que passaram por procedimentos que pudessem
afetar a testa e regiões glabelares nos últimos 12 meses,
doença autoimune e/ou uso atual de medicamentos que
atuam nas junções neuromusculares.
A pesquisa foi realizada com pacientes do sexo masculino
e feminino que procuraram a clínica afirmando ter vontade
em realizar o procedimento de preenchimento nas linhas
glabelares com o uso da BoNT-A. Os participantes foram
distribuídos em 2 grupos conforme a idade: entre 20 e 39 (36
participantes) e 40 e 60 anos (21 participantes), e foram
avaliados segundo os parâmetros: descrição do padrão de
forças glabelares, classificação de rugas faciais e quantidade
de unidades de BoNT-A utilizadas nos músculos corr ugador e
prócero (desenho do estudo –►Fig. 1).
Classificação de Força Muscular
A classificação de força muscular (músculos corrugador e
prócero) foi realizada de acordo com a denominação dos
autores. Foi solicitado ao participante realizar a mímica “cara
de bravo”(►Fig. 2), que classificada em três níveis de força:
padrão forte, no qual se observa os músculos corrugador e
prócero bem delimitados com formação medial de fraturas
dérmicas bem evidentes; padrão moderado, que apresenta
músculos bem delimitados reproduzindo menos força cen-
tral durante a mímica e consequentemente, fraturas dérmi-
cas menos evidentes; e padrão fraco, no qual não observa-se
os limites da musculatura glabelar, principalmente dos
corrugadores, com menor formação de fraturas dérmicas
intensas e linhas de expressão.
Classificação de Rugas faciais
As rugas foram determinadas segundo Lemperle,11 usando a
escala de classificação fotonumérica de seis pontos, na qual o
grau da ruga nas fotografias de referência foi comparado com
a ruga no rosto do participante. Todos os participantes foram
fotografados (iPhone 12 pro [Apple Inc., Cupert ino, CA, EUA] e
câmera Quantificare [QUANTIFICARE S.A., Biot, França]) para
foto-documentação e avaliação. A classificação segundo
Lemperle está apresentada na ►Tabela 1.
Aplicação de BoNT-A
Para esse procedimento foi utilizado a toxina botulínica do
tipo A - Botulift (Bergamo Farmacêutica - Medytox Inc,
Cheongwongu, Coréia do Sul) que foi aplicada intramuscu-
larmente com seringa BD pediátrica (Becton, Dickinson and
Company, Franklin Lakes, NJ, EUA) 50 ou 30 unidades inter-
nacionais (UI), na região das linhas glabelares. Na ►Tabela 2
apresenta-se o número de unidades máxima que poderia ser
aplicado da BoNT-A em cada músculo, sendo a ►Fig. 3 a
representação visual de cada músculo. O número de unida-
des aplicada foi de acordo com a avaliação da classificação de
forças e rugas faciais, sendo a Botulift aplicada no dia “0”com
Fig. 1 Desenhodoestudo.
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Padrão de força muscular, rugas faciais e dose de toxina botulínica Pithon-Napoli et al. 3
reavaliação de 15 a 30 dias após a aplicação. Para o proce-
dimento não foi necessário o uso de anestésicos, o partici-
pante foi orientado pelo profissional a usar o medicamento
analgésico - dipirona 1 g ou paracetamol 725 mg a cada 6h
em caso de dor. Não indicamos uso de anti-inflamatórios ou
corticoides em caso de desconforto/dor na região da aplica-
ção. O efeito da Botulift se inicia cerca de 48 a 72 horas após a
aplicação, e tem seu efeito máximo em torno de 1 a 4
semanas após a aplicação. O efeito da aplicação (rela xamento
do músculo e diminuição da contração excessiva) geralmente
perdura por um período de 3 a 4 meses.
Fig. 2 Classificação de força muscular –mímica “cara de bravo”.(A) Padrão fraco, no qual não observa se os limites da musculatura glabelar,
principalmente dos corrugadores, com menor formação de fraturas dérmicas intensas e linhas de expressão; (B)Padrãomoderado:que
apresenta músculos bem delimitados reproduzindo menos força central durante a mímica e consequentemente, fraturas dérmicas menos
evidentes; (C) Padrão forte: onde se observa os músculos corrugadores e prócero bem delimitados com formação medial de fraturas dérmicas
bem evidentes.
Tabela 1 Classificação de rugas segundo Lemperle et al.11
Pontuação Descrição
0Semrugas
1 Rugas perceptíveis
2 Rugas rasas
3 Rugas moderadamente profundas
4 Rugas profundas
5 Rugas muito profundas
Tabela 2 Pontos de aplicação de BoNT-A na região glabelar e número máximo de unidades aplicadas
Linhas glabelares Ângulo, plano da agulha, e unidades de Botulift
Cabeça do corrugador Aplicação à 90°, plano profundo, 1–5 unidades
Corpo do corrugador Aplicação à 45°, plano médio, 0–5 unidades
Calda do corrugador Aplicação à 45°, plano médio, 1–5 unidades
Prócero Aplicação à 90°, plano profundo, 1–5 unidades
Depressor do supercílio Aplicação à 90° em direção a região medial da glabela (supraperiostal), plano profundo,
1–3 unidades
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Análise dos Dados
As variáveis categóricas foram expressas em contagem abso-
luta e proporções que foram comparadas por meio do teste
do qui-quadrado (χ
2
). As variáveis contínuas foram apresen-
tadas como medianas e intervalos interquartis e comparadas
entre os grupos por meio dos testes de Mann-Whitney.
Utilizamos a correlação de Pearson para investigar as rela-
ções entre os músculos frontais (corrugador e prócero) e as
doses administradas de toxina botulínica A (BoNT-A). As
análises foram realizadas no software do programa estatís-
tico IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21.0 (IMB Corp.,
Armonk, NY, EUA). Foram considerados valores estatistica-
mente significantes quando p0,05. Os valores form
expressos como média DP.
Resultados
Em média, a idade com a qual as pessoas fizeram a primeira
aplicação foi 35 anos para homens e mulheres, 28% dos
participantes eram do sexo masculino e 72% do sexo femi-
nino, e a média da idade geral entre eles foi de 38 anos. Entre
os homens, a média foi de 36 anos (27–54), sendo que cerca
de 80% dos pacientes tinham menos de 40 anos. Entre as
mulheres, a média de idade foi de 38 anos (23–68) e 70%
tinham menos de 40 anos.
A média de unidades de BoNT-A utilizadas no geral foi de
7,2 no corrugador e de 3,9 no prócero. Quando separado por
sexo, a média no corrugador foi 7,1 para o sexo feminino e 7,4
para o sexo masculino. No prócero a média foi de 3,9 para o
sexo feminino e 4,1 para o masculino. A partir de regressões
lineares, pudemos observar que existe uma associação posi-
tiva entre o número de unidades utilizadas e a idade dos
pacientes, tanto no corrugador (r
2
¼0,30; p<0,05; ►Fig. 4A)
quanto no prócero (r
2
¼0,30; p<0,05; ►Fig. 4B); isso sugere
que quanto mais alto o grau de classificação de rugas faciais,
maior é a necessidade de unidades para maior paralisação e,
consequentemente, melhor resultado.
Quando analisada a quantidade de unidades de BoNT-A
aplicadas em relação ao sexo dos participantes, não obser-
vamos diferença entre homens e mulheres nem no corruga-
dor (p¼0,42; ►Fig. 4C) nem no prócero (p¼0,51; ►Fig. 4D).
Quando o grau de força no corrugador foi fraco, com
classificação de rugas faciais entre 1 e 2, foram necessários,
em média 6 UI nos músculos. Sendo, em média, 3,5 UI na
cabeça,0,5UIno corpo e 2UI na cauda do corrugador.Quandoo
padrão de força no corrugador foi moderado, com classificação
Fig. 3 Localização dos músculos glabelares: (A) músculo prócero;
(B) músculo corrugador (cabeça); (C) músculo corrugador (corpo);
(D) músculo corrugador (calda); e (E)músculodepressordo
supercílio.
Fig. 4 Relações entre unidades de BoNT-A, idade e sexo dos pacientes
analisados. (A) Regressão linear entre unidades aplicadas no corru-
gador e a idade dos pacientes. (B) Regressão linear entre unidades
aplicadas no prócero e a idade dos pacientes. (C)Comparaçãoda
quantidade de unidades de BoNT-A aplicadas no corrugador em
relaçãoaosexodospacientes.(D) Comparação da quantidade de
unidades de BoNTA aplicadas no prócero em relação ao sexo dos
pacientes. Nas regressões, a área acinzentada representa o erro
padrão da análise de regressão. Nos boxplots, cada círculo pequeno
cinza representa um paciente analisado. A linha central mais grossa
representaamedianaeoslimitesdascaixassãoosquartis25%e75%.
As linhas verticais são as observações mínimas e máximas.
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Padrão de força muscular, rugas faciais e dose de toxina botulínica Pithon-Napoli et al. 5
de rugas faciais entre 0 e 2, , foram necessários cercade 7 UI nos
músculos. Sendo, em média, 3,75 UI na cabeça, 0,9 UI no corpo
e 2,3 UI na cauda do corrugador. Ainda com o padrão de força
moderado, porémcom classificação de rugasfaciais entre 3 e 4,
a média foi de 8 UI. Destes,em média, 4,7 UI foram aplicadas na
cabeça, 1 UI no corpo e 2,33 UI na cauda do corrugador. O
padrão de força forte do corrugador, com classificação de rugas
faciais entre 1 e 2, demandou em média 7,2 UI. Sendo que, em
média, 4 UI foram aplicadas na cabeça, 1,1 UI no corpo e 2,1 UI
na cauda do corrugador. Ainda com o padrão de força forte,
porém com classificação de rugas faciais entre 3 e 4, foram
necessárias, em média, 8,5 UI. Destas, em média 4,5 UI foram
aplicadas na cabeça, 0,75 UI no corpo e 3,25 UI na cauda do
corrugador. Quando o padrão de força no prócero foi fraco,com
classificação de rugas faciais entre 0 e 2, foram necessárias, em
média, 3,37 UI. Ainda com padrão de força fraco, porém com
classificação de rugas faciais de 3, foi necessária a aplicação de
4 UI. Quando o padrãode força foi moderado, com classificação
de rugas faciais entre 0 e 2, foram necessários em média 3,5 UI
nos músculos. Ainda com padrão moderado, mas com classi-
ficação de rugas faciais entre 3 e 4, foi necessária a aplicação de
4,25 UI em média. O padrão de força forte do prócero, com
classificação de rugas faciais entre 1 e 2, demandou em média
4,9 UI. Rugas faciais com classificação entre 3 e 5 demandaram,
em média, 5 UI nos músculos.
Quando comparada a quantidade de unidades de BoNT-A
necessária nos músculos corrugador e prócero, encontra-
mos diferença significativa sendo que no corrugador foram
necessárias mais unidades do que no prócero
(p<0,01; ►Fig. 5).
No corrugador, quando comparadas as unidades utilizadas
nos grupos com diferentes padrões de força, observamos
diferença significativa entre eles (F
2,42
¼4,11; p¼0,02). Após
o teste de Tukey, observamos que há diferença significativa
apenas entre os grupos “forte”e“fraco”, sendo que no grupo
“forte”foram necessárias mais unidades (p<0,05; ►Fig. 6A).
Também observamos diferenças significativas no prócero
quando os grupos foram comparados em conjunto
(χ2¼20,04; grau de liberdade [gl] ¼2; p<0,05; ►Fig. 6B). Já
separadamente, o grupo “forte”difere tanto do grupo com
padrão de força “fraco”quanto do grupo com padrão “Mmo-
derado”(p<0,05).
Observamos diferença significativa entre os grupos com
classificação de rugas faciais de 0 a 2 e de 3 a 5 com relação às
unidades de BoNT-A utilizadas nos dois músculos. Em ambos
os músculos, o grupo com classificação de rugas faciais de 3 a
5 necessitou de mais unidades de BoNT-A quando compa-
rado ao grupo com classificação de rugas faciais de 0 a 2
(corrugador: t ¼2,72; gl ¼42; p<0,05; ►Fig. 7A; prócero:
p<0,05; ►Fig. 7B).
Fig. 5 Unidades de BoNT-A utilizadas nos músculos corrugador e
prócero. Cada círculo pequeno cinza representa um paciente anali-
sado. A linha central mais grossa representaa mediana e os limites das
caixassãoosquartis25%e75%.Aslinhasverticaissãoasobservações
mínimas e máximas. Nota:
Diferença estatisticamente significativa
p<0,05.
Fig. 6 Unidades de BoNT-A utilizadas nos músculos corrugador e
prócerodeacordocomopadrãodeforçaapresentadopelopaciente.
(A) Unidades de BoNT-A e padrão de forç a no corrugador. (B)Unidades
de BoNT-A e padrão de força no prócero. Boxplots seguidos pelas
mesmas letras não diferem significativamente entre si de acordo com
os testes à posteriori aplicados. Cada círculo pequeno cinza repre-
senta um paciente analisado. A linha central mais grossa representa a
mediana e os limites das caixas são os quartis 25% e 75%. As linhas
verticais são as observações mínimas e máximas e os outliers estão
representados pelos círculos pretos maiores.
Fig. 7 Unidades de BoNT-A utilizadas nos músculos corrugador e
prócerodeacordocomaclassificação de rugas faciais apresentada no
respectivomúsculodopaciente.(A) Unidades de BoNT-A e classifi-
cação de rugas faciais no corrugador. (B)UnidadesdeBoNT-Ae
classificação de rugas faciais no prócero. Boxplots seguidos pelas
mesmas letras não diferem significativamente entre si de acordo com
os testes à posteriori aplicados. Cada círculo pequeno cinza repre-
senta um paciente analisado. A linha central mais grossa representa a
mediana e os limites das caixas são os quartis 25% e 75%. As linhas
verticais são as observações mínimas e máximas e os outliers estão
representados pelos círculos pretos maiores.
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Padrãodeforçamuscular,rugasfaciaisedosedetoxinabotulínica Pithon-Napoli et al.6
Discussão
A idade da primei ra aplicação de BoNT-A foi equivalente para
homens e mulheres (35 anos), sendo que as mulheres
procuram o procedimento duas vezes mais do que os
homens; porém, de modo geral, necessitam de menos uni-
dades de BoNT-A que os homens. A quantidade de unidades
utilizadas no múscu lo corrugador é maior que a observada no
músculo prócero, sendo que estas quantidades nos dois
músculos aumentam proporcionalmente comparadas com
a idade dos participantes. A avaliação do “padrão forte”de
força no músculo corrugador e prócero foi a mais evidenci-
ada, com a necessidade de utilização de mais unidades de
BoNT-A. Por fim, as classificações das rugas faciais que mais
necessitaram de unidades de BoNT-A nos músculos corru-
gador e prócero foram as de 3 a 5.
A glabela é a primeira área a ser notada na expressão
facial. Sua contração está associada com emoções negativas,
como impaciência, raiva, e cansaço, que o indivíduo muitas
vezes expressa de maneira indesejada.16 Os principais mús-
culos que formam o complexo glabelar incluem os corruga-
dores e orbiculares da pálpebra (aproximam e deprimem as
sobrancelhas), prócero e depressores da sobrancelha (depri-
mem) e as fibras inferiores do frontal (elevam as sobrance-
lhas). A atividade muscular causa linhas hipercinéticas
perpendiculares à direção da contração muscular, formando
rugas horizontais, verticais e oblíquas indesejadas.17
Alguns estudos consideram que as linhas glabelares agem de
forma semelhante na maioria dos indivíduos, com algumas
diferenças entre os sexos18–20 (músculos mais pesados e pele
mais espessa nos homens), idade, etnia,21,22 exposição solar e
diferenças relacionadas à atividade física.23,24 Em nosso estudo,
observamos procura maior pelo procedimento dentre as mulhe-
res, com grande variação de idade, desde as mais jovens até as
consideradas idosas com idade superior a 60 anos. Os partici-
pantes mais jovens são incentivados ao uso da BoNT-A de
maneira preventiva, enquanto os participantes mais velhos
utilizam com o intuito de correção e/ou manutenção dasfeições
adquiridas com o tempo. Devido ao período de paralização e
relaxamento muscular, a pele (epiderme e derme) se regenera,
trazendo um aspecto melhor do que antes da aplicação fazendo
com que haja a redução e reeducação muscular progressiva,
melhorando a textura da pele a longo prazo.
A BoNT-A é administrada em UI. A dose letal média é
estimada entre 2.500 e 3.000 UI para uma pessoa adulta de
70kg. Embora a dose exata da toxina conhecida por causar
toxicidade seja desconhecida, é geralmente aceito que doses
únicas de BoNT-A não devem exceder 500 UI.25 A quantidades
de pontos e unidades são variáveis de acordo com a necessi-
dade de cada paciente. Sugere-seque para maior duração e alta
satisfação dopaciente quanto aos resultados do tratamento da
face superior, o plano padrão e ideal de aplicação de toxina
botulínica seja utilizar o total de 64 UI, combinando: trata-
mento padrão da glabela em “U”(variando de 12–40 UI),
tratamento muscular frontal –padrão total (variando de 8–
25 UI) e linhas periorbitais (variando de 6–15 UI por lado).
Embora essa dosagem padrão ainda seja comumente usada e
possa servir como um guia para o injetor novato, muitos
médicos passaram a adaptar para cada indivíduo os pontos
de injeção e a dosagem, que develevar em consideração a força
muscular, a anatomia (padrãode rítides), as assimetrias basais,
bem como os desejos do paciente.26
De acordo com alguns estudos, as linhas de expressão
glabelares devem ser tratadas com múltiplas injeções de
altas doses com baixos volumes de BoNT-A, o que permite a
colocação precisa da toxina com pouca propagação para
áreas não-alvo. Dois estudos duplo-cegos, multicêntricos e
controlados utilizaram 4 UI de BoNT-A em 5 pontos de
injeção: 1 no prócero e 2 em cada corrugador, bilateralmente.
Essas injeções demonstraram resultados adequados na
esmagadora maioria dos pacientes, enquanto os efeitos
adversos transitórios foram raros.27–29 Nosso estudo, assim
como a literatura, demonst ra que o músculo que requer o uso
de mais unidades é o corrugador, e através de nossa meto-
dologia constatamos também que estas quantidades são
dependentes da classificação de força e das rugas faciais.
Pacientes com maior grau de força demonstraram maiores
linhas frontais frente à movimentação muscular da região,
assim como maior aprofundamento das mesmas linhas. Isso
faz com que haja a necessidade de abordarmos as regiões
com maior número de unidades e pontos de distribuição para
o efeito de paralização total ou parcial, a fim de se obter um
efeito natural na região alvo. Nossa equipe sugere que a
diluição da BoNT-A seja molhada, ou seja, uma toxina de 200
UI seja diluída para 4 mL de solução fisiológica. Dessa forma,
é possível distribuir a solução em mais pontos, influenciando
de maneira mais eficiente os vetores de forças que comtem-
plam a região da fronte orbital.
Tratamentos com abordagens mais individualizados têm
sido publicados mais re centemente. De Sanctis Pecora et al.30
realizaram um estudo cego para avaliar 130 mulheres com
rugas glabelares modera das ou graves, utilizando tratamento
padrão com 5 pontos de injeção (4 UI por ponto) e o
tratamento One21 com abordagem individualizada e custo-
mizada quanto à distribuição e dosagem nos pontos. Eles
observaram que a incobotulinumtoxin-A reduziu efetiva-
mente as linhas dinâmicas glabelares em todos os partici-
pantes. Notavelmente, a avaliação individualizada e o
tratamento com a técnica One21 resultaram em melhor
desempenho, alcançando taxas de eficácia significativa-
mente mais altas do que o tratamento padrão de 5 pontos,
no tratamento das rugas glabelares leves, moderadas e
graves, especialmente para linhas assimétricas da glabela
ou do envolvimento de outros grupos musculares além do
prócero e do corrugador.30 Em nossa experiência individua-
lizada, observamos que mais pontos distribuídos e quanti-
dades menores de BoNT-A por ponto pode trazer resultados
mais naturais, o que mantém a movimentação, mas evita o
aparecimento das linhas, sem perder o tempo de ação da
BoNT-A nas regiões. Nossos pacientes relatam resultados
satisfatórios e duradouros após 4 meses com a aplicação
com essa técnica.
O conhecimento da anatomia regional alvo, seguido de
uma técnica de injeção precisa que envolva dose e profundi-
dade de injeção adequadas, é essencial não apenas para
melhorar os resultados, mas também para evitar
Revista Brasileira de Cirurgia Plástica Vol. 39 No. 4/2024 © 2025. The Author(s).
Padrão de força muscular, rugas faciais e dose de toxina botulínica Pithon-Napoli et al. 7
complicações.30 A injeção da BoNT-A requer um entendi-
mento adequado da forma anatômica e da inserção dos
músculos faciais para orientar uma identificação muscular
objetiva, resultando em uma abordagem mais eficaz. Nossa
equipe passa por atualizações constantes e dedica-se aos
estudos científicos para trazer o que há de mais moderno e
eficaz no aprimoramento das técnicas para entregar os
melhores resultados aos nossos pacientes.
Nossos resultados reforçam a importância de uma avalia-
ção individualizada com metodologias eficientes para alcan-
çar o melhor resultado durante a injeção da BoNT-A para o
tratamento das rugas glabelares. Observamos como uma
limitação no presente estudo, o uso reduzido de tecnologia.
Hoje o mercado oferece câmeras com softwares com tecno-
logia 3D que possibilitam uma avaliação mais qualificada das
imagens, o que aperfeiçoaria a avaliação da relação e direção
dos vetores de forças musculares, antes e depois da aplicação
de BoNT-A. Para nossos próximos estudos já teremos esta
avaliação mais objetiva das imagens.
Conclusão
A quantidade de unidades de toxina botulínica A utilizadas é
diretamente proporcional ao padrão de força e classificação
das rugas faciais, sendo necessária a utilização de mais
unidades de BoNT-A quando observado o padrão de força
forte e classificação de rugas profundas, garantindo a satis-
fação do cliente com a metodologia empregada. A BoNT-A é
um excelente aliado no tratamento de rugas, e é um ótimo
tratamento para evitar a evolução das rugas rasas para
profundas e estátic as, além da prevenção do envelhecimento.
Contribuições do autores
JVMPN: análise e/ou interpretação dos dados; aprovação
final do manuscrito; aquisição de financiamento; coleta
de dados; conceitualização, concepção e desenho do
estudo; metodologia, realização das operações e/ou expe-
rimentos; redação –preparação do original; redação –
revisão e edição; e supervisão; GDM: análise e/ou inter-
pretação dos dados; aprovação final do manuscrito; coleta
de dados; investigação; metodologia; redação –prepara-
ção do original; e redação –revisão e edição; RCC: análise
e/ou interpretação dos dados; análise estatística; coleta
de dados; e redação –preparação do original; MPM:
análise e/ou interpretação dos dados; análise estatística;
aprovação final do manuscrito; coleta de dados; metodo-
logia; redação –preparação do original; redação –revisão
e edição; e software.
Suporte Financeiro
Os autores declaram que não receberam suporte finan-
ceiro de agências dos setores público, privado ou sem fins
lucrativos para a realização deste estudo.
Ensaio Clínicos
Não.
Conflito de Interesses
Os autores não têm conflito de interesses a declarar.
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