Überblick zu chronobiologischen und schlafmedizinischen Aspekten bei Depressionen im Jugendalter

Abstract

Bei Jugendlichen mit Depression werden mit einer Häufigkeit von bis zu 71 % Veränderungen des Schlafes berichtet. In dieser
narrativen Übersichtsarbeit werden chronobiologische und schlafmedizinische Aspekte bei Depressionen im Jugendalter basierend auf
der aktuellen Forschungsliteratur zusammenfassend dargestellt. Die circadiane Uhr des Menschen ermöglicht die Synchronisierung
unseres Organismus mit der Licht-Dunkel-Struktur der Umwelt. Die individuelle Synchronisierung wird als Chronotyp bezeichnet. Der
Chronotyp verändert sich u. a. altersabhängig und Jugendliche weisen die spätesten Chronotypen auf. Wenn es durch frühe
Schul‑/Arbeitszeiten zu einer Diskrepanz zwischen Chronotyp und Außenzeit kommt, entsteht der sog. soziale Jetlag. Dieser soziale
Jetlag tritt im Jugendalter vermehrt auf und ist mit zahlreichen gesundheitlichen Risiken, wie zum Beispiel Depressionen, verbunden.
Veränderungen des Schlafes sind im Zusammenhang mit Depressionen gut beschrieben und treten im hohen Maße komorbid zu
affektiven Erkrankungen auf. In diesem Artikel werden zu Beginn grundlegende Konzepte der Chronobiologie und schlafmedizinischer
Aspekte zusammengefasst. Anschließend werden Gesundheitsrisiken und Zusammenhänge zu Depressionen spezifisch für Jugendliche
erläutert, bevor dieser Artikel mit Empfehlungen für die klinische Versorgung bei Schlafstörungen und Depressionen im Jugendalter
sowie für weitere Forschungsvorhaben schließt.

Full text

Leitthema
Bundesgesundheitsbl
https://doi.org/10.1007/s00103-024-03853-1
Eingegangen: 18. Oktober 2023
Angenommen: 21. Februar 2024
© The Author(s) 2024
Neda Ghotbi · Aline Doreen Scherff · Ellen Greimel · Gerd Schulte-Körne
Kinder- und Jugendpsychiatrie, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie, München, Deutschland
Überblick zu chronobiologischen
und schlafmedizinischen
Aspekten bei Depressionen im
Jugendalter
Einleitung
Erkenntnisse zur Relevanz von Schlaf
und der circadianen Uhr für die psy-
chische Gesundheit von Jugendlichen
nehmen fortlaufend zu. Insbesondere
bestehen zahlreiche Untersuchungen
zum Zusammenhang zwischen Schlaf,
der circadianen Uhr und affektiven Er-
krankungen. Diese unterstreichen die
Bedeutung eines verbesserten Verständ-
nisses von schlafmedizinischen und
chronobiologischen Prozessen inner-
halb der psychiatrisch-psychologischen
Versorgung von Kindern und Jugendli-
chen [1].
In dieser narrativen Übersichtsar-
beit wird ein Überblick zur Rolle von
Schlaf und der circadianen Uhr bei de-
pressiven Erkrankungen im Jugendalter
gegeben. Es erfolgt zunächst eine kurze
Einführung in grundlegende Konzepte.
Anschließend werden gesundheitliche
Risiken bei Abweichungen der inneren
und äußeren Uhr sowie bei veränder-
tem Schlaf aufgezeigt und hierbei wird
insbesondere auf Zusammenhänge zur
Depression hingewiesen. Chrono- und
schlafmedizinische Untersuchungsme-
thoden sowie entsprechende Behand-
lungsmöglichkeiten werden mit dem
Fokus auf Jugendliche beleuchtet und
abschließend werden Handlungsemp-
fehlungen für den wissenschalichen
und klinischen Bereich gegeben.
Circadiane Uhr, Chronotyp und sozialer
Jetlag. Die circadiane Uhr ermöglicht
die Synchronisierung des individuel-
len Organismus mit der Licht-Dunkel-
Struktur der Umwelt. Nicht jede Syn-
chronisierungzwischen Organismusund
Umwelt ist gleich und es entstehen indi-
viduelle Phasenbeziehungen, sog. Chro-
notypen. Diese können zum Beispiel
mittels der Schlafzeitpunkte oder der
Melatoninausschüttung ermittelt wer-
den. Der Chronotyp variiert aufgrund
genetischer Varianz, bedingungs-, ge-
schlechts- und altersabhängig [2]. Seine
Verteilung reicht von extrem frühen
Chronotypen (umgangssprachlich „Ler-
chen“) zu extrem späten Chronotypen
(„Eulen“; .Abb. 1).
Der moderne Lebensstil stellt eine
Herausforderung für die Synchronisie-
rung von Innenzeit (circadianes System,
„innere Uhr“) und Außenzeit (natürli-
cher Tag-Nacht-Rhythmus der Umwelt)
dar,da beispielsweiseder Tagvorwiegend
in geschlossenen Räumen verbracht und
abendskünstlichesLichtverwendet wird.
Es entsteht eine zunehmende Diskrepanz
zwischen der Innen- und der Außenzeit,
der soziale Jetlag, der auch beispielsweise
darin Ausdruck findet, dass die meisten
Menschen einen Wecker an Arbeits-
tagen nutzen [3]. Jugendliche weisen
u.a. entwicklungsbedingt die spätesten
Chronotypen auf und der soziale Jetlag
ist in diesem Alter am ausgeprägtesten
[4].
Einführung Schlaf und Schlafstörun-
gen. Pathologische Veränderungen des
Nachtschlafs sind in Bezug auf Depres-
sionen bei Erwachsenen und auf Basis
von klinischen wie epidemiologischen
Studien gut charakterisiert. Bei Jugend-
lichen mit einer Depression werden mit
einer Häufigkeit von bis zu 71% Ver-
änderungen des Schlafes berichtet [5].
TypischeSymptome sindeine verlängerte
Einschlaflatenz, Durchschlafstörungen,
vorzeitiges Aufwachen, ohne wieder in
den Schlaf zu finden, sowie eine zu lange
Schlafdauer. Im weiteren Sinne werden
als Schlafprobleme o auch die circa-
diane Rhythmusstörung (Tag-Nacht-
Zyklus, soziale Taktgeber) und die damit
assoziierte Tagessymptomatik erfasst,
welche eine fehlende Konzentrationsfä-
higkeit, das Gefühl der Erschöpfung und
Lethargie, fehlende Energie, Schläfrig-
keit und den Tagesschlaf (Nickerchen)
beinhalten [6].
Gesundheitliche Risiken: Sozia-
ler Jetlag und Schlafstörungen
Gesundheitsrisikosozialer Jetlag. Zahl-
reiche Gesundheitsrisiken sind bei Er-
wachsenen mit dem Vorliegen von chro-
nischem sozialen Jetlag assoziiert: Bei-
spielsweise sind erhöhte Risiken für die
Entstehung von psychischen Erkrankun-
gen, Stoffwechselerkrankungen, Überge-
wicht und kardiovaskuläre Erkrankun-
gen beschrieben [7–9]. Im Jugendalter
ist das Vorliegen von sozialem Jetlag und
Schlafmangel ebenfalls mit einer Reihe
von Beeinträchtigungen verbunden: u.a.
mit schlechteren schulischen Leistungen,
verminderten kognitiven Fertigkeiten,
dem Risiko für Übergewicht und Asthma
[10,11]. Ebenso sind Depressionen und
schwerwiegende affektive Symptome,
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

Leitthema
Abb. 1 8Einflussfaktoren für Chronotypen. Quelle: eigene Abbildung
wie z. B. Suizidalität oder eingeschränkte
Emotionsregulation, in Zusammenhang
mit sozialem Jetlag und Schlafmangel
beschrieben [12].
Sozialer Jetlag und Depression. Hin-
sichtlich depressiver Erkrankungen wer-
den neben der beschriebenen Asso-
ziation auch kausale Zusammenhänge
zwischen sozialem Jetlag und Depressio-
nen diskutiert. So werden beispielsweise
bei späten Chronotypen (oder in Win-
termonaten) mangelnde Lichtexposition
am Tag oder weniger soziale Kontakte
durch weniger Aktivität untertags be-
schrieben. Eine geringe Lichtexposition,
die durch einen späteren Tagesbeginn/
kürzere Photoperiode im Winter be-
dingt sein kann, führt möglicherweise
dazu, dass der Chronotyp (noch) später
wird und sozialer Jetlag so zunimmt.
Ebenso kann ein späterer Tagesbeginn
zu geringerer Teilhabe an sozialen Akti-
vitäten führen, was depressionsfördernd
sein kann [13]. Darüber hinaus bestehen
einige Hinweise dafür, dass Schlafstö-
rungen, insbesondere bei Jugendlichen,
nicht als Symptome der Depression,
sondern umgekehrt die Depression als
Symptom von Schlafstörungen verstan-
denwerdenkann[14]. Spezifisch bei
Jugendlichen wird in der Literatur neben
dem ausgeprägten sozialen Jetlag und
Schlafmangel auf einen verminderten
homöostatischen Schlafdruck hingewie-
sen, der mit dem Abbau synaptischer
Nervenzellverbindungen (Pruning) as-
soziiert ist. So weisen Jugendliche einen
weniger rasch ansteigenden Schlafdruck
in Wachheitsphasen auf, während der
Chronotyp relativ später ist. Gradisar
et al. diskutieren, dass dies in Kombi-
nation mit frühem Schul- oder Aus-
bildungsbeginn dazu führen könnte,
dass Jugendliche versuchen, durch frü-
here Bettgehzeiten (als physiologisch)
dennoch eine möglichst angemessene
Schlafdauer zu erreichen. Dies könnte
zu langen Einschlaflatenzen führen, die
wiederum Grübeln begünstigen und
so das Risiko für die Entstehung von
Depressionen erhöhen [1].
Gesundheitsrisiko Schlafstörungen.
Zusammenfassend liegen für die ge-
sundheitlichen Folgen von Schlafstö-
rungen sowohl experimentelle Studien
als auch epidemiologisch-klinische Stu-
dien zu Schlafmangel (verminderter
Nachtschlaf) oder Insomnie (Einschlaf-,
Durchschlafstörungen, verminderte
Schlafqualität) vor, die in Metaanalysen
auf vielfältige und negative gesundheit-
liche Konsequenzen bei Erwachsenen
hinweisen: Bezüglich der Kognition
sind negative Effekte auf die Gesamt-
performanz, Exekutivfunktion, Dauer-
aufmerksamkeit und Langzeitgedächtnis
festzustellen [15]. Eine aktuelle Metaana-
lyse zeigt [16], dass es bei Schlafverlust
zu einer moderaten Erhöhung der nega-
tiven Stimmung kommt. Hierbei zeigte
sich ein umso stärkerer negativer Effekt
von Schlafverlust auf die Stimmung, je
jünger die Proband:innen waren.
Die erste Metaanalyse zu Schlaf, Ko-
gnition und Verhaltensproblemen [17]
bei Kindern im Schulalter (5–12 Jahre)
berichtet für epidemiologische Stichpro-
ben übereinstimmend einen positiven
Zusammenhang zwischen Schlafdauer
und kognitiver Leistung sowie Exekutiv-
funktion, jedoch nicht mit der Dauerauf-
merksamkeit. Dieses leicht abweichende
Ergebnis im Vergleich zu den Studien bei
Erwachsenen wird von den Autor:innen
auf methodische Probleme und Un-
terschiede in der Gehirnentwicklung
zurückgeführt. Kürzerer Schlaf hängt
bei Kindern gemäß der Metaanalyse
ebenfalls mit gleichermaßen externali-
sierenden wie internalisierenden Ver-
haltensstörungen zusammen.
Schlaf und Depression. In adulten Stich-
proben zeigen nahezu dreiviertel der
Proband:innen mit einer diagnosti-
zierten Depression Einschlafinsomnie,
Durchschlafinsomnie und frühmor-
gendliches Erwachen [18]. Neben der
bereits genannten hohen Komorbidität
von Depressionen und Schlafstörungen
im Jugendalter (71%; [5]) zeigten auch
populationsbasierte Schätzungen bei Ju-
gendlichen in einer großen Studie in
Großbritannien [19] bei 77 % der 16- bis
24-Jährigen ein gemeinsames Aureten
von depressiver Symptomatik (ermittelt
durch klinisches Interview nach ICD-
10-Kriterien) und mindestens einem
Insomniesymptom (einzelne Sympto-
me ermittelt durch klinisches Interview,
ohne zwingend erforderliche Erfüllung
einer vollständigen Diagnose). Die Au-
tor:innen argumentieren, dass Insomnie
als Screeninghilfe für Depression dienen
könnte, d a in de r Gesamt stichprobe 96 %
der Teilnehmenden, die nicht von De-
pressionen betroffen waren, auch keine
Insomniesymptomeberichteten(doppelt
negativ), während 41 % der von Depres-
sionen betroffenen Teilnehmenden, auch
eine vollständige Insomniediagnose er-
füllten ( doppelt pos itiv). Die Autor: innen
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folgern daraus, dass das Diagnostizieren
einer Depression ohne Schlafprobleme
besonderer Abwägung bedarf.
Hypersomnie ist insgesamt seltener
und eher mit atypischer Depression as-
soziiert. Sie tritt jedoch häufiger beim
weiblichen Geschlecht und viermal so
o bei jüngeren Patient:innen (unter
30J.) im Vergleich zu älteren auf [20].
Daher könnte diese Symptomatik von
besonderem Interesse in einer jungen
Kohorte sein. Ergebnisse zeigen, dass
sowohl eine unterdurchschnittliche als
auch eine überdurchschnittliche Schlaf-
dauer mit affektiven Symptomen bis hin
zu mehr Suizidalität einhergeht [21].
Ausgeprägte Schlafstörungen sind mit
einem erhöhten Risiko für Suizidgedan-
ken, -versuche und Suizid verbunden,
auch unabhängig von Depressionen [22].
Gestörter Schlaf und Depression treten
häufig gemeinsam auf: Eine prospekti-
ve Längsschnittstudie, durchgeführt mit
Adoleszenten in Australien, zeigte, dass
depressiveSymptomeprädiktiv für später
auretende Schlafstörungen sind [23].
Hierzu gehören eine erhöhte Einschlafla-
tenz, ein erhöhter Anteil von Wachheit
während der Schlafzeit und eine verkürz-
te Schlafzeit. Da Jugendliche mit einer
Depression sich o zurückziehen, ihre
Aktivitäten einschränken, auch tagsüber
nicht seltenim Bett liegen und sich bei ih-
nen wiederholende, quälende Gedanken
häufig aufdrängen, könnten es diese Ver-
haltensänderungen sein, die in Verbin-
dung mit den kognitiven Störungen zu
vermehrter Schlaflosigkeit führen [14].
Das nächtliche Gedankenkreisen wiede-
rum verstärkt die Schlaflosigkeit und der
GedankeandasZubettgeheninVerbin-
dung mit der Angst vor der Schlafstö-
rung verstärkt wiederum die Einschlafla-
tenz. Es liegt Evidenz für einen bidirek-
tionalen Zusammenhang zwischen De-
pression und Schlafstörung vor, wie er
auch in weiteren Längsschnittstudien be-
schrieben wurde [24]. Daher scheint es
durchaus relevant, Schlafstörungen als
Risiko für eine Depression im Jugendal-
terzubetrachten und präventivmöglichst
frühzeitig Schlafstörungen im Jugendal-
ter zu vermeiden und zu reduzieren.
Zusammenfassung · Abstract
Bundesgesundheitsbl https://doi.org/10.1007/s00103-024-03853-1
© The Author(s) 2024
N.Ghotbi·A.D.Scherff·E.Greimel·G.Schulte-Körne
Überblick zu chronobiologischen und schlafmedizinischen
Aspekten bei Depressionen im Jugendalter
Zusammenfassung
Bei Jugendlichen mit Depression werden
mit einer Häufigkeit von bis zu 71%
Veränderungen des Schlafes berichtet. In
dieser narrativen Übersichtsarbeit werden
chronobiologische und schlafmedizinische
Aspekte bei Depressionen im Jugendalter
basierend auf der aktuellen Forschungsli-
teratur zusammenfassend dargestellt. Die
circadiane Uhr des Menschen ermöglicht die
Synchronisierung unseres Organismus mit
der Licht-Dunkel-Struktur der Umwelt. Die
individuelle Synchronisierung wird als Chro-
notyp bezeichnet. Der Chronotyp verändert
sich u. a. altersabhängig und Jugendliche
weisen die spätesten Chronotypen auf.
Wenn es durch frühe Schul-/Arbeitszeiten
zu einer Diskrepanz zwischen Chronotyp
und Außenzeit kommt, entsteht der sog.
soziale Jetlag. Dieser soziale Jetlag tritt
im Jugendalter vermehrt auf und ist mit
zahlreichen gesundheitlichen Risiken, wie
zum Beispiel Depressionen, verbunden.
Veränderungendes Schlafes sind im Zusam-
menhang mit Depressionen gut beschrieben
und treten im hohen Maße komorbid zu
affektiven Erkrankungen auf. In diesem
Artikel werden zu Beginn grundlegende
Konzepte der Chronobiologie und schlaf-
medizinischer Aspekte zusammengefasst.
Anschließend werden Gesundheitsrisiken
und Zusammenhänge zu Depressionen
spezifisch für Jugendliche erläuter t,b evor
dieser Artikel mit Empfehlungen für die
klinische Versorgung bei Schlafstörungen
und Depressionen im Jugendalter sowie für
weitere Forschungsvorhaben schließt.
Schlüsselwörter
Chronotyp · Sozialer Jetlag · Jugendliche ·
Schlafstörung · Insomnie
Overview of chronobiological and sleep medical aspects of
depression in adolescents
Abstract
Changes in sleep are reported in adolescents
with depression with a frequency of up
to 71%. Aspects of chronobiology and
sleep based on the current scientific
literature are illustrated and summarized
in this narrative review. The circadian clock
synchronizes organisms to the light–dark
structure of the environment. The individual
synchronization is called “chronotype.”
Chronotype changes according to age,
among other factors, and adolescents
experience the latest chronotypes overall.
The potential discrepancy between internal
and external time is called “social jetlag.”
Social jetlag is especially pronounced during
adolescence. It is associated with numerous
health risks, such as depression. Changes in
sleep behavior in affective disorders and its
comorbidity to depression have also been
well described in the literature. In this ar ticle,
underlying concepts from chronobiology
and sleep medicine are initially summarized.
Then, health risks of disrupted sleep–wake
behavior are described, and connections to
depression specifically during adolescence
are drawn. The article concludes with clinical
recommendations for sleep disorders and
depression during adolescence as well as
suggestions for further research.
Keywords
Chronotype · Social jetlag · Youth · Sleep
disorder · Insomnia
Chronobiologische und
schlafmedizinische Diagnostik
Anamnese
Innerhalb der klinischen Anamnese-
erhebung sollten Schlafstörungen und
circadiane Besonderheiten standard-
mäßig erfasst werden. Weiterführende
Diagnostikverfahren dienen dazu, die
Behandlung bei Heranwachsenden an
chronobiologischen und schlafmedizini-
schen Erkenntnissen zu orientieren. Die
Verfa h r e n d i e nen e i n ers e it s zur k o m -
plementären Diagnostik bei Depression
mit einhergehenden Schlafstörungen.
Andererseits können diese Verfahren
auch diagnoseübergreifend zur genaue-
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Leitthema
Tab. 1 Übersicht über Methoden zur Me ssung vonChronotyp und Schlafstörungen
Verfahren Messgegenstand Name/Modalität Validierung/
Anwendung
Referenzen
Morningness-Eveningness-Ques-
tionnaire (MEQ)
Erwachsene Dt. Übersetzung: Griefahn B, Künemund C,
Bröde P, Mehnert P. [53]
Munich ChronoType Questionnaire
(MCTQ)
Erwachsene Roenneberg T, Wirz-Justice A, Merrow M.
[54]
Children’s Chronotype Questionnaire
(CCTQ)
4–11 Jahre Werner H, LeBourgeois MK, Geiger A, Jenni
OG. [55]
Morning-Eveningness-Scale for Chil-
dren (MESC)
11–18 Jahre Carskadon MA, Vieira C, Acebo C. [56]
Chronotypisierung
MEQ for Children and Adolescents
(MEQ-CA)
12–20 Jahre TonettiL,AdanA,DiMiliaL,RandlerC,
Natale V. [57]
Epworth Sleepiness Scale (ESS) Erwachsene Dt.Übersetzung:BlochKE,SchochOD,
Zhang JN, Russi EW. [58]
Tagesschläfrigkeit
ESS for Children and Adolescents
(ESS-CHAD)
12–18 Jahre Janssen KC, Phillipson S, O’Connor J, Johns
MW. [59]
Schlafqualität Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) 14–24 Jahre und
Erwachsene
Dt.Übersetzung:HinzA,GlaesmerH,Bräh-
lerE,LöfflerM,EngelC,EnzenbachC,
Hegerl U, Sander C. [60]
Insomnia Severity Index (ISI) 12–19 Jahre und
Erwachsene
Bastien CH, Vallières A, Morin CM. [61]
Sleep Disorders Inventory for Stu-
dents-Children (SDIS-C )
2–18 Jahre Luginbuehl M, Bradley-Klug KL, Ferron J,
Anderson WM, Benbadis SR. [62]
Fragebogen
Insomnie-Schweregrad
Sleep Disturbance Scale for Chi ldren
(SDSC)
6–15 Jahre Bruni O, Ottaviano S, Guidetti V, Romoli M,
Innocenzi M, Cortesi F, Giannotti F. [63]
Aktimetrie Chronotypisierung,
Schlaf-Wach-Verhalten
Aktimeter am Handgelenk getragen Erwachsene und
Kinder
Roenneberg T, Keller LK, Fischer D, Matera
JL,VetterC,WinnebeckEC.[64]
DLMO
(Dim Light Mela-
tonin Onset)
Chronotypisierung Speichel, Urin, Blut Erwachsene und
Kinder
De Almeida EA, Di Mascio P, Harumi T,
Spence DW, Moscovitch A, Hardeland R,
Cardinali DP, Brown GM, Pandi-Perumal SR
[65].
Wittenbrink N, et al. [28]
Polysomnogra-
phie
Schlafstörungen Verschiedene physiologische Mess-
methoden (z. B. EEG, EKG), optional
zusätzlich Vi deo-/Tonau fnahmen
Erwachsene und
Kinder
Augustinavicius JL, Zanjani A, Zakzanis KK,
Shapiro CM. [66]
ren Eruierung vorliegender circadianer
Unregelmäßigkeiten/Schlafstörungen
dienen. Sollte der Verdacht einer or-
ganischen Genese bestehen, ist diese
zunächst abzuklären und entsprechend
zu behandeln.
Chronobiologische Messmetho-
den
Fragebögen. Im klinischen Alltag sind
aktuell Fragebogenverfahren empfeh-
lenswert. In .Tab. 1sind die im Folgen-
den genannten Verfahren zusammenge-
fasst. Zur Erfassung des Chronotypen
stehen im Wesentlichen zwei etablier-
te Fragebogenverfahren zur Verfügung.
Das entscheidende Unterscheidungs-
merkmal ist das zugrunde liegende Kon-
zept des Chronotypen. Der sogenannte
Morningness-Eveningness-Fragebogen
(MEQ) evaluiert den Chronotyp im
Sinne eines psychologischen Konstruk-
tes. Hierzu werden die tageszeitlichen
Präferenzen für bestimmte Aktivitäten
erhoben. Anhand einer Summenpunk-
tezahl erfolgt schließlich die Einteilung
in „Früh-Typen“, „Intermediäre Typen“
und „Abend-Typen“. Für Kinder und
Jugendlicheadaptierteundvalidierte
Versionen, der Morningness Evening-
ness Questionnaire for Children and
Adolescents (MEQ-CA) sowie Mor-
ningness-Eveningness Scale for Chil-
dren(MESC),liegenvor.DerMunich
ChronoType Questionnaire (MCTQ)
hingegen evaluiert den Chronotyp als
biologisches Konstrukt. Hierbei spie-
len die quantifizierbaren Zeitpunkte für
Schlaf und Wachheit die zentrale Rol-
le. Sie werden getrennt für freie und
Arbeits-/Schultage erhoben. Schlafzeit-
punkte an freien Tagen werden ver-
wendet, da davon ausgegangen wird,
dass freie Tage repräsentativer für die
Synchronisierungsphase sind, nachdem
weniger äußere Faktoren das Schlaf-
Wach-Verhalten beeinflussen. Durch die
Berechnung der Variablen separat an
freien und an Arbeits-/Schultagen ist die
Feststellung von sozialem Jetlag möglich.
Der Fragebogen ist online verfügbar.1
Ein validierter Fremdreport für 4- bis
11-jährige Kinder (Children’s Chrono-
type Questionnaire, CCTQ), entwickelt
basierend auf dem MCTQ, liegt ebenfalls
1https://www.thewep.org/documentations/
mctqZugegriffen:07.12.2023.
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

vor (online verfügbar mit Erlaubnis der
Autor:innen)2.
Melatoninmessung. Melatonin ist ein
zentralnervös (in der Epiphyse) herge-
stelltes Hormon, dass enzymatisch aus
Serotonin gebildet wird, die Blut-Hirn-
Schranke gut passiert und sowohl im
Gehirn (Hippocampus, Amygdala) als
auch peripher wirksam ist. Melatonin
hat neben schlafanstoßenden auch an-
tioxidative und antiinflammatorische
Wirkungen. Der Melatoninspiegel steigt
bei gesunden Menschen ca. 1–3 h vor
dem Einschlafen an und fällt innerhalb
von ca. einer Stunde nach dem Auf-
wachen wieder ab. Die Ausschüttung
ist an die Lichtverhältnisse (auch von
Raumlicht im Haus) gekoppelt (Aus-
schüttung bei Dunkelheit, Abbau bei
Helligkeit) und assoziiert mit zuneh-
mender Schläfrigkeit sowie sinkender
Körperkerntemperatur [25].
Die Erstellung eines zeitlichen Pro-
fils der Melatoninausschüttung stellt die
Goldstandardmethode zur Erfassung
der Phasen der circadianen Uhr dar
[26]. Der DLMO (Dim Light Melatonin
Onset) markiert dabei den Zeitpunkt,
an dem die natürliche Tages-Melatonin-
Ausschüttung einen Schwellenwert von
10pg/ml im Plasma (DMLO10) oder
3pg/ml im Speichel (DMLO3) über-
schreitet, wodurch die schlafanstoßende
Wirkung ausgelöst wird.
Die Messung der Melatoninausschüt-
tung wird aktuell vorwiegend zu wis-
senschalichen Zwecken durchgeführt
und Ausschüttungsprofile können im
Speichel, Blutserum oder Urin bestimmt
werden [26]. Hierbei müssen (bisher
noch) mehrere abendliche Proben unter
standardisierten Bedingungen genom-
men werden (z.B. Tragen von Brillen,
die blauwelliges Licht filtern/Einhaltung
bestimmterZeitabstände; [27]). In Anbe-
tracht des hohen Umsetzungsaufwands
ist die Anwendbarkeit im klinischen All-
tag eingeschränkt. Zukünig wäre eine
einfach umsetzbare und kostengüns-
tige Phasenbestimmung mit wenigen
Messzeitpunkten wünschenswert, um
2https://www.tandfonline.com/doi/full/
10.1080/07420520903044505 Zugegriffen:
07.12.2023.
beispielsweise den optimalen Zeitpunkt
der Melatoningabe festlegen zu können.
Dies ist Gegenstand aktueller Forschung
[28].
Aktimetrie. Die kontinuierliche Erfas-
sung lokomotorischer Aktivität über
einen Zeitraum mehrerer Tage bis Wo-
chen gibt Aufschluss über tägliche Ak-
tivität und Ruhe bzw. Schlaf und Wach-
heit sowie derenzeitliche Verteilung und
Muster. So lassen sich beispielsweise Un-
regelmäßigkeiten oder Veränderungen
des Schlafes feststellen. Lokomotorische
Aktivität kann mit dem sogenannten Ak-
timeter erfasst werden (wie eine Smart-
watch am Handgelenk getragen). Das
Aktimeter erfasst Bewegungsereignisse
durch ein integriertes Akzelerometer.
Mittels spezialisierter Soware erfolgt
die Auswertung der erhobenen Messun-
genund es istbeispielsweise möglich, den
sog.Aktivitätsschwerpunktzuberechnen
(maximaler Punkt der Aktivität entlang
einer angepassten 24-Stunden-Cosinus-
kurve). Dieser „Aktivitätsschwerpunkt“
kann als Näherungsvariable für den
Chronotyp verwendet werden, da ge-
zeigt werden konnte, dass er mit anderen
Messmethoden gut korreliert [29]. Auch
hier bestehen Herausforderungen bei der
klinischen Anwendung und der Einsatz
findetaktuellzumeistimwissenschali-
chen Kontext statt: Das Aktimeter sollte
über einige Tage kontinuierlich (auch
nachts) getragen werden und die gene-
rierten Daten müssen mittels spezieller
Soware ausgewertet werden.
Schlafmedizinische Diagnostik
Fragebögen und Schlaftagebuch. Zur
Diagnostik des Schlafes stehen ver-
schiedene Fragebögen zur Verfügung
(.Tab. 1). Auch wird das Führen eines
einfachen Schlaagebuchs empfohlen.
Bei jüngeren Kindern erfolgt die Er-
hebung fremdanamnestisch durch die
Eltern, wobei zu beachten ist, dass Eltern
die Schlafdauer tendenziell überschätzen
und die Häufigkeit nächtlichen Erwa-
chens unterschätzen. Insgesamt zeigen
Schlaagebücher jedoch eine gute Über-
einstimmung mit objektiven Messungen
(z.B. Aktimetrie; [30]) und eine Kombi-
nation mit Aktimetrie kann je nach kli-
nischer Fragestellung erwogen werden.
Weiterhin kann der Insomnia Severity
Index (ISI) zur Erfassung des Insomnie-
Schweregrads im Jugendalter eingesetzt
werden. Der im Erwachsenenbereich
gängige Pittsburgh Sleep Quality Index
(PSQI) ist in wenigen Studien auch bei
Heranwachsenden eingesetzt worden
undzeigteeineguteValiditätundRe-
liabilität (nicht in deutscher Sprache
getestet; [31]).
In einer Übersichtüber Kinderschlaf-
fragebögen folgern die Autor:innen, dass
das Sleep Disorders Inventory for Stu-
dents–Children (SDIS-C; [32]) und die
Sleep Disturbance Scale for Children
(SDSC; [33]) alle von den Autor:innen
festgesetzten Gütekriterien erfüllen (u. a.
Reliabilität und Validität), wobei die-
se Verfahren noch nicht ins Deutsche
übersetzt wurden [32]. Eine speziell
für Kinder und Jugendliche validierte
Version der Epworth-Schläfrigkeitsskala
für Tagesschläfrigkeit (ESS), der ESS-
CHAD, existiert und ist online abrufbar.3
Er misst die Tagessschläfrigkeit in ver-
schiedenen Alltagssituationen.
Polysomnographie. Zur genaueren Di-
agnostik von Schlafstörungen kommt
die Polysomnographie zum Einsatz
(.Tab. 1). Sie umfasst neben der Ab-
leitung der Hirnströme (Elektroenze-
phalographie, EEG) und der Ableitung
der Herzaktion (Elektrokardiographie)
auch die Messung verschiedener Vi-
talparameter sowie optional Video-/
Tonaufnahmen. Sie sollte bei begrün-
detem Verdacht zum Ausschluss or-
ganischer Schlafstörungen verwendet
werden. Bei Heranwachsenden zeigt die
Polysomnographie weniger klare Un-
terschiede zwischen Depression und
gesundem Zustand. Die Mehrheit der
Studien zeigt keine signifikanten Un-
terschiede, während einzelne Studien
Veränderungen in der Schlafarchitek-
tur und beispielsweise mehr Rapid-eye-
movement-Schlafphasen feststellen [14].
Auch wurden EEG-Muster, sowohl bei
Erwachsenen als auch bei Jugendli-
3https://www.narcolepsylink.com/pediatric/
recognize/epworth-sleepiness-scale-for-
children-and-adolescents/ Zugegriffen:
07.12.2023.
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

Leitthema
chen, bereits auf ihre Vorhersagekra
für Behandlungsansprechen, Prognose
und Rezidiv untersucht. Jedoch spielen
Geschlecht und Alter für die Schlafarchi-
tektur eine große Rolle und lassen noch
keine klare Schlussfolgerung zu [33].
Chronobiologische und
schlafmedizinische Behand-
lungsansätze
Melatoningabe. Im Kindes- und Jugend-
alter zeigt sich aktuell eine heterogene
Datenlage zur Effektivität von Melato-
nin bei der Behandlung von Schlafstö-
rungen bei verschiedenen psychischen
Erkrankungen (Aufmerksamkeitsdefi-
zit-Hyperaktivitätsstörung, Autismus-
spektrumstörung, Depression; [34]).
Melatonin wird im Kindes- und Ju-
gendalterinDosierungenvon2–5mg
verabreicht, meist 1–2 h oder kürzer
vor dem Schlafengehen. Die Halbwert-
zeit oral verabreichten Melatonins bei
Kindern liegt zwischen 30–45 min, die
Bioverfügbarkeit schwankt zwischen 1–
37% [35]. Zu den gelegentlichen Ne-
benwirkungen gehören Kopfschmerzen,
Schwindel, Durchfall, Hautausschlag
und Benommenheit. In einigen Studi-
en konnten verkürzte Schlaflatenzen,
verbesserte Schlafdauer und weniger
Durchschlafstörungen festgestellt wer-
den. Bei einer Gabe von 3–6 mg Mela-
tonin vor dem Einschlafen wurde eine
verkürzte Einschlafzeit im Durchschnitt
von 0,6 h und eine verlängerte Schlaf-
zeit von einer halben Stunde gemessen
(systematischer Review, [36]), außerdem
eine begünstigte frühere bzw. verbesserte
Synchronisierung von Innen- und Au-
ßenzeit, die zur Reduktion von sozialem
Jetlag beitragen kann [37]. Da kein be-
deutsamer Zusammenhang zwischen der
Dosis des verabreichten Melatonins und
der Wirksamkeit auf den Schlaf gefun-
den wurde, sollte bei einer Behandlung
bei Kindern und Jugendlichen mit einer
niedrigen Dosierung begonnen werden
(z.B. 1 mg). Empfohlen wird eine Gabe
zwischen 2–5 h vor DLMO [36].
Andererseits gibt es Untersuchungen,
die keine signifikanten Auswirkungen
einer Melatoningabe auf Einschlafdauer,
Gesamtschlafdauer oder depressiveSym-
ptome zeigen konnten [38]. Eingang in
die aktuellen Behandlungsempfehlungen
von Schlafstörungen hat bisher die Be-
handlungmit Melatonin bei Kindern und
Jugendlichen mit Autismusspektrum-
störungen und Aufmerksamkeitsdefizit-
Hyperaktivitätsstörung, unterstützt von
Umgebungs- und Verhaltensmaßnah-
men, erhalten [39].
Lichttherapie.Insb esondere fü r Erwach-
sene zeigt die Lichttherapie gute Evidenz
inderBehandlungvonDepressionen.Ty-
pischerweise wird eine Lichtexposition
nach dem Aufstehen für ca. 30 min mit
10.000lx starkem Licht empfohlen. Als
Monotherapeutikum und auch als adju-
vante erapie (z. B. zusätzlich zu Psy-
chotherapie, Medikation, Morgensport)
zeigt Lichttherapie gute Erfolge bei sai-
sonalen und nicht-saisonalen Depressio-
nen und kann auch zur früheren Syn-
chronisierung von Innen- und Außenzeit
(ggf. Verminderung des sozialen Jetlags)
eingesetzt werden [40,41].
Im Kindes- und Jugendalter sind die-
se Resultate bisher nicht eindeutig [1].
Eine randomisierte kontrollierte Studie
[42]zeigteeinesignifikanteReduk-
tion der Depressionssymptomatik im
stationären kinder- und jugendpsych-
iatrischen Setting bei Jugendlichen mit
einer Depression nach einer zusätz-
lichen Behandlung mit Lichttherapie
(10 Sitzungen, 10.000lx, Dauer 45min
morgens zwischen 08–10 Uhr). Trotz
der noch unzureichenden Studienlage
könnte eine Lichttherapie zusätzlich zur
Psychotherapie und/oder Pharmako-
therapie bei Depression im Jugendalter
zu Verbesserungen der Einschlaflatenz
und Rückgang der depressiven Sym-
ptomatik sowie zur Verbesserung des
Funktionsniveaus beitragen [43].
Schlafhygiene und verhaltensthera-
peutische Ansätze. Für den Ansatz der
Schlafdeprivation bei Kindern und Ju-
gendlichen mit einer Depression und
Insomnie existieren nur wenige Ein-
zelstudien, sodass die Evidenz nicht
ausreichend ist [44]. Dagegen ist die
Rolle von Schlafhygiene mit geeigneter
Schlafumgebung (z. B. keine Uhr am
Bett, ruhige Umgebung, wenig Lichtein-
fall), entspannenden Einschlafritualen
und einem Verzicht auf abendlichen
Bildschirmkonsum von besonderer Be-
deutung [45]–auchinAnbetrachteiner
eher unsicheren Datenlage zur Phar-
makotherapie bei Schlafstörungen im
Kindes- und Jugendalter [46]. Weite-
re Maßnahmen der Schlafhygiene sind
u. a., dass das Bett lediglich zum Schlafen
aufgesucht werden sollte; Tagschlaf sollte
eher vermieden bzw. kurzgehalten wer-
den (ca. 10–20 min, nicht mehr ab dem
späten Nachmittag); Lichtexposition in
der ersten Tageshäle ist förderlich für
ein regelmäßiges Schlaf-Wach-Verhalten
(regelmäßige Schlafenszeiten); sollte das
Einschlafen nicht möglich sein, sollte das
Bett nach ca. 15 min verlassen werden
und kurzzeitig einer ruhigen Aktivität
nachgegangen werden. Für Jugendliche
ab 13 Jahren wird eine Schlafdauer von
9–9,2h als optimalerachtet[1]. Kognitive
Verhaltenstherapie (KVT) mit Insom-
niefokus (Cognitive Behavioral erapy
for Insomnia, CBT-I) ist bei Heranwach-
senden insgesamt effektiv und anhaltend
(untersuchte Effekte bis zu 12 Monate
nach Intervention u.a. auf Insomnie-
Schweregrad, Einschlaflatenz, Schlafeffi-
zienz; [47]), so zeigte diese Metaanalyse
über verhaltenstherapeutische Schlaf-
interventionen signifikante Verbesse-
rungen der Gesamtschlafzeit sowie der
Einschlaflatenz. CBT-I beinhaltet meist
psychoedukative Elemente (über Schlaf
und dessen Störungen), Einheiten zur
Stimuluskontrolle, Schlafhygiene und
Entspannungsverfahren. Das deutsch-
sprachige JuSt-Manual von Schlarb et al.
ist hierbei als bisher vielversprechend
untersuchtes erapieprogramm für Ju-
gendliche ab 11 Jahren zu nennen [48].
Die KVT-basierte Intervention wird
auch digital (dCBT-I) angeboten [49],
auch wenn die persönliche Einbindung
der erapeut:innen meist zu höheren
Behandlungseffekten führt [50].
Empfehlungen
Die Berücksichtigung der circadianen
Rhythmik, des Schlaf-Wach-Verhal-
tens und die Diagnostik von Störungen
des Schlafes sind bei Depressionen im
Jugendalter, in Anbetracht der zusam-
mengefassten Evidenz, von besonderer
Bedeutung. Daher sollten Beeinträch-
tigungen des Schlafes standardmäßig
Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

in der Anamnese, der klinischen Dia-
gnostik und Behandlungsplanung bei
Depressionen erfragt werden. Neben der
Anamneseerhebung stehen diagnostisch
insbesondere Fragebögen und Schlaa-
gebücher niedrigschwellig im klinischen
Alltag zur Verfügung. Die Reduktion
von sozialem Jetlag sollte angestrebt
werden. Hierzu sind, neben individuel-
len Maßnahmen, auch Veränderungen
auf gesellschalicher Ebene wichtig: Ein
flexiblerer Schulbeginn für Jugendliche
ist zu empfehlen, da Verbesserungen des
Schlafes und der kognitiven Fertigkeiten
in Modellversuchengezeigt wurden [51].
Aufklärung über die Zusammenhänge
von Schlafstörungen und Depressionen
sollte Bestandteil der Versorgung sein.
Maßnahmen zur Schlafhygiene sollten,
auch im Hinblick auf Prävention und die
Reduktion des Wiedererkrankungsrisi-
kos, mit den Kindern bzw. Jugendlichen
und deren Familien besprochen und
gefördert werden. In der klinischen
Versorgung werden häufig neben Me-
latonin, Neuroleptika wie Quetiapin,
Antidepressiva und Benzodiazepine zur
Verbesserung des Schlafes bei Kindern
und Jugendlichen eingesetzt [52], die
nicht selten mit unerwünschten Neben-
wirkungen einhergehen. Daher sollten
primär Maßnahmen wie Psychoedukati-
on, Schlafhygiene und umweltbezogene
Maßnahmen bei Kindern und Jugend-
lichen eingesetzt werden. Die weiteren
genannten Behandlungsmaßnahmen
(Lichttherapie, Gabe von Melatonin)
können bspw. als adjuvante erapeuti-
ka in der Behandlung von Depressionen
eingesetzt werden. Für den wissen-
schalichen Bereich besteht Bedarf nach
validierten Messinstrumenten für das Ju-
gendalter (z. B. zur Chronotypisierung/
spezifischen Feststellung von Schlafstö-
rungen).Eb ensofehlt es an hochwertigen
kontrollierten Studien zu den verschie-
denen Interventionen zur Verbesserung
des Schlafes für Jugendliche mit psychi-
schen Erkrankungen.
Fazit
Chronobiologische und schlafmedizi-
nische Aspekte sind hinsichtlich De-
pressionen im Kindes- und Jugendalter
von hoher Relevanz. Zusammenhänge
zwischen gestörter circadianer Rhyth-
mik sowie gestörtem Schlaf und dem
Vorliegen affektiver Erkrankungen sind
in der Forschungsliteratur gut charak-
terisiert. Eine stärkere Berücksichtigung
dieser Aspekte sollte in der klinischen
Versorgung erfolgen. Hierzu sind ei-
ne symptomspezifische Anamneseer-
hebung, medizinische Aufklärung, der
Einsatz niedrigschwelliger Messinstru-
mente, Förderung der Schlafhygiene
und Reduktion des sozialen Jetlags emp-
fehlenswert. Es besteht der Bedarf, für
die besondere Entwicklungsphase der
Adoleszenz geeignete Messinstrumente
und Interventionen an der Schnittstelle
von Depressionen, Chronobiologie und
Schlafmedizin zu entwickeln, um ado-
leszente Patient:innen mit Depressionen
umfassender versorgen zu können.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Gerd Schulte-Körne
Kinder- und Jugendpsychiatrie, Klinik und
Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie
Nussbaumstr.5a, 80336 München, Deutschland
Gerd.Schulte-Koerne@med.uni-muenchen.de
Funding. Open Access funding enabled and organi-
zed by Projekt DEAL.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. N.Ghotbi,A.Scherff,E.Greimel
und G. Schulte-Körne geben an, dass kein Interessen-
konflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurdenvon den Autor:innen keine
StudienanMenschenoderTierendurchgeführt.
Für die aufgeführtenStudien gelten die jeweils dort
angegebenen ethischen Richtlinien.
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