ESTE CHIRURGIA GHIDATĂ O OPȚIUNE PREDICTIBILĂ ÎN INSERȚIA IMPLANTURILOR DENTARE?

Full text

TENDINȚE MODERNE ÎN ȘTIINȚELE BIOMEDICALE
VOL. XXV
COLECȚIE DE CARTE DEDICATĂ
PROF. UNIV. DR. CORNELIU BURLIBAȘA

TENDINȚE MODERNE ÎN ȘTIINȚELE
BIOMEDICALE
VOL. XXV
COORDONATORI:
ASIST. UNIV. DR. MĂDĂLINA VIOLETA PERIEANU
ASIST. UNIV. DR. RADU COSTEA
Ș.L. DR. VIOREL ȘTEFAN PERIEANU
Ș.L. DR. IRINA ADRIANA BEURAN
CONF. UNIV. DR. OANA-CELLA ANDREI

MATRIX ROM
C.P. 16 – 162
062510 – BUCUREŞTI
tel. 021.4113617, 031.4012438, 0372743840
fax. 021.4114280
email: office@matrixrom.ro
www.matrixrom.ro
Editura MATRIX ROM este acreditată de
CONSILIUL NAŢIONAL AL CERCETĂRII ŞTIINŢIFICE DIN ÎNVĂŢĂMÂNTUL SUPERIOR
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Tendinţe moderne în ştiinţele biomedicale. - Bucureşti : Matrix Rom,
2019-
vol.
ISBN 978-606-25-0474-8
Vol. 25 / coord.: Mădălina Violeta Perieanu, Radu Costea, Viorel Ştefan
Perieanu, Adriana Beuran, Oana-Cella Andrei - 2022. - Conţine bibliografie. -
ISBN 978-606-25-0714-5
I. Perieanu, Mădălina Violeta (coord.)
II. Costea, Radu (coord.)
III. Perieanu, Viorel Ştefan (coord.)
IV. Beuran Adriana (coord.)
V. Andrei, Oana-Cella (coord.)
616.31
614.253
616.314
ISBN: 978-606-25-0474-8
ISBN VOL. XXV: 978-606-25-0714-5

CUPRINS
În loc de prefață
Sergiu Drafta, Mihai Burlibașa, Irina Adriana Beuran, Radu Costea
Medici stomatologi – reputați militari în Armatele Aliate în timpul celui de-al Doilea Război
Mondial……………………………………………………………………………………….1
Oana-Elena Burlacu-Vătămanu, Gabriela Tănase, Corina Marilena Cristache, Radu
Costea, Ileana Ionescu, Mihai Burlibașa
Este chirurgia ghidată o opțiune predictibilă în inserția implanturilor dentare?.......................9
George-Aurel Ioniță, Iuliana Babiuc, Mădălina Violeta Perieanu, Irina Adriana
Beuran, Mihai Burlibașa
Aspecte practice ale stratificării ceramicii pe suporturile de oxid de zirconiu……...……76
Mădălin-Ionuț Cucu, Corina Marilena Cristache, Viorel Ștefan Perieanu, Mădălina
Violeta Perieanu, Teodor Trăistaru, Mihai Burlibașa
Fluxul tehnologic parțial digital vs total digital în implantologia orală modernă……...…..104
Adrian-Octavian Rusu, Corina Marilena Cristache, Mihai Burlibașa, Ileana Ionescu,
Teodor Trăistaru, Valentin Daniel Sîrbu
Tehnologia aditivă pentru reconstrucția defectelor complexe de la nivelul
viscerocraniului…………………………………………………………………………….143
Andreea-Cristina Bocșe, Alexandru-Titus Farcașiu, Oana-Cella Andrei
Pandemia cu SARS-COV-2 și influența sa asupra învățământului medical – o analiză a
datelor disponibile în literatura de specialitate……………………………………..………202

Responsabilitatea conținutului manuscriselor din volum aparține în
totalitate autorilor


ESTE CHIRURGIA GHIDATĂ O OPȚIUNE PREDICTIBILĂ ÎN INSERȚIA
IMPLANTURILOR DENTARE?

Oana-Elena Burlacu-Vătămanu1, Gabriela Tănase2, Corina Marilena Cristache3,
Radu Costea4, Ileana Ionescu5, Mihai Burlibașa6

1Medic stomatolog practică privată
2Șef lucrări, doctor în Științe Medicale, U.M.F. ”Carol Davila” din București
3Profesor universitar, doctor în Științe Medicale, U.M.F. ”Carol Davila” din București
4Asistent universitar, doctor în Științe Medicale, U.M.F. ”Carol Davila” din București
5Conferențiar universitar, doctor în Științe Medicale, U.M.F. ”Carol Davila” din București
6Profesor universitar, doctor în Științe Medicale, U.M.F. ”Carol Davila” din București
Introducere
Sănătatеa arе o dеtеrminarе multifactorială şi poatе fi abordată din mai multе
pеrspеctivе. Conform dеfiniţiеi Organizaţiеi Mondialе a Sănătăţii (OMS) din anul 1947,
sănătatеa еstе „starеa complеtă dе bunăstarе fizică, mеntală şi socială şi nu numai absеnţa
bolii şi a infirmităţii”, iar dеţinеrеa cеlеi mai bunе stări dе sănătatе dе carе еstе capabilă o
pеrsoană еstе unul din drеpturilе fundamеntalе alе omului (50).
O abordare inovatoare a medicinei este sănătatea digitală. Aceasta cuprinde
computerizarea operaţiunilor medicale, digitalizarea documentelor medicale, introducerea
fişelor şi reţetelor electronice. Tehnologizarea sistemului de sănătate aduce beneficii atât
pacienţilor, cât si clinicienilor.
9


În medicina dentară, fluxul digital se poate realiza încă din momentul creării fişei
pacientului cu ajutorul programelor dedicate (ex. OpenDental, dROOT etc). Digitalizarea
dosarelor medicale permite actualizarea acestora în timp real, iar confidenţialitatea
pacientului poate fi păstrată, deoarece accesul la fişa pacientului poate să fie limitat doar la
medicul curant.
Însă, instrumentul principal în digitalizarea lumii stomatologice este reprezentat de
sistemul CAD-CAM (computer-aided design and computer aided manufacturing), care
realizează proiectul viitoarei restaurări protetice, dar şi producţia acesteia prin tehnologii de
producţie substractivă sau aditivă.
Datele digitale care urmează să fie procesate de CAD se pot achiziţiona printr-un flux
de lucru complet digital sau printr-un flux de lucru hibrid. Fluxul de lucru complet digital
presupune scanarea intraorală a cavităţii bucale şi astfel se obţine amprenta optică, ce se
transmite printr-un email către laboratorul de tehnică dentară. Fluxul de lucru hibrid cuprinde
amprenta convenţională, apoi informaţiile analogice sunt transformate în date digitale, cu
ajutorul scanerelor de laborator.
Implantologia orală utilizează sistemele digitale, pentru a planifica preoperator
inserţia implanturilor dentare, ceea ce oferă posibilitatea unui diagnostic mai precis,
predictibilitate mult mai mare în inserţia implantului dentar şi previzualizarea viitoarei
restaurări protetice.
Selectarea temei tratate în acest material s-a datorat interesului faţă de lumea
tehnologică, fără de care în ultima perioadă, datorită restricţiilor impuse de pandemia
COVID-19, desfăşurarea multor activităţi nu ar fi fost posibilă.

1. Digitalizarea în medicina dentară și implantologia orală

1.1. Digitalizarea în România
Leon Bagrid afirmă, în ”The Age of Automation”, că automatizarea este cea mai
mare schimbare pe care omenirea o va avea. Automatizarea nu reprezintă singurul punct de
plecare al schimbării, aceasta, împreună cu tehnica constituie un prim motor de accelerare. Iar
combustibilul acestui motor este știința (1).
10


În jurul anului 1950 au apărut calculatoarele, iar de atunci informația a crescut
exponențial. Odată cu apariția internetului, calculatorul a devenit indispensabil în viața de zi
cu zi. Cu atât mai mult, telefonul mobil este un obiect fără de care majoritatea dintre noi nu
mai pleacă de acasă. La nivel mondial, în anul 2019, s-a demonstrat că 57,3% din populație
deține un telefon mobil. Odată cu apariția telefoanelor inteligente, digitalizarea a avut un salt
brusc, astfel încât astăzi putem comanda mâncare, haine, alimente etc. doar printr-o simplă
comandă vocală către telefonul nostru. Așadar, cu ajutorul telefonului mobil s-au putut
simplifica anumite acțiuni ale noastre din viața de zi cu zi, în acest fel câștigând timp.
Digitalizarea reprezintă tranformarea semnalelor analogice în semnale digitale.
Progresele digitale ale statelor membre UE sunt monitorizate de Comisia Europeană, prin
indicele economiei și societății digitale (DESI) (2).
Indicele DESI urmărește cinci norme:
1. Conectivitate.
2. Capital uman.
3. Utilizarea serviciilor de internet.
4. Integrarea tehnologiei digitale.
5. Servicii publice digitale.
În anul 2020, România se afla pe locul 26 din 28 în cadrul indicelui economiei și
societății digitale (Fig. 1.). Competențe digitale elementare au doar o treime dintre români, iar
o cincime nu au utilizat niciodată internetul. Doar 10% dintre români au competențe digitale
peste nivelul elementar, România situându-se pe ultimul loc în Europa (50).
Din punct de vedere al conectivității, România se află pe locul 11. Acoperirea
rețelelor de foarte mare capacitate fixe (very high capacity networks-VHCN) cu un procent
de 68% și utilizarea serviciilor în bandă largă de cel puțin 100 Mbps cu procentul de 48%,
indică rezultatele foarte bune ale țării în ceea ce privește conectivitatea. Prețurile pentru
conexiunea în bandă largă și serviciile mobile clasează România pe primul loc în Europa (2).
11


Fig. 1. Clasamentul pentru 2020 al indicelui DESI (2).
În anul 2019, România pornește două proiecte de digitalizare a educației: „Sistemul
informatic de management al școlarității (SIMS - Catalogul electronic)” și „Platforma digitală
cu resurse educaționale deschise (EDULIB - Biblioteca virtuală)”. Aceste două proiecte sunt
primii pași pentru digitalizarea sistemului educațional în România (2).
Srviciile de internet sunt foarte puțin utilizate, România fiind pe ultimul loc în
Europa. Cel mai des, românii folosesc internetul pentru rețelele de socializare (82%) și
apeluri video (67%).
În schimb, utilizarea internetului pentru citirea știrilor (55%), cumpărături (29%) și
servicii bancare online(11%) duc România pe ultimul loc în clasament (2).
12


Fig. 2. Utilizarea serviciilor de internet conform DESI (2).
Integrarea tehnologiei digitale este mult sub media UE, România având un punctaj de
24,9, iar punctajul UE fiind 41,4. În ultimii trei ani, s-a observat o ușoară creștere a firmelor
care au început să facă vânzări online. Piața digitală vine cu o securitate cibernetică prin legea
nr. 362/2018, care asigură sistemele informatice și oferă o mai mare încredere cetățenilor (2).
Serviciile publice digitale sunt în curs de construire și vizează ca cetățenii să obțină
acces prin mijloace digitale la serviciile publice, proiecte de e-sănătate, ID-ul digital etc.
Prin digitalizare, se sporește interoperabilitatea, se înlesnește predictibilitatea,
deciziile se iau pe baza datelor, se poate utiliza tehnologia blockchain pentru a forma o
arhitectură centralizată a sistemelor etc.
O abordare inovatoare a medicinei este sănătatea digitală. O construcție organizată a
sistemului de sănătate include computerizarea proceselor de asistență medicală, digitalizarea
documentelor medicale, computerizarea înregistrării medicale, crearea de fișiere electronice
și rețete electronice. Prin crearea unei arhitecturi bine definite a sistemului de sănătate, se
simplifică toate etapele necesare vindecării unui pacient. Clinicienii folosesc tehnologiile
digitale, precum un instrument care îi ajută în stabilirea unui diagnostic cât mai precis.
13


Pacienții utilizează tehnologiile digitale, pentru a întelege mai bine planul de tratament și
pentru a-și lua informațiile adecvate despre boala lor.
1.2. Digitalizarea în medicina dentară
Profesorul Dr. François Duret este cunoscut, datorită contribuției pe care o are în
dezvoltarea sistemului CAD-CAM, încă din anul 1971. Acesta susține că digitalizarea
stomatologiei este un beneficiu atât pentru practicienii cu experiență, cât și pentru proaspeții
absolvenți. Chiar dacă tehnologia este ușor de utilizat și este din ce în ce mai accesibilă,
aceste avantaje nu vor face să dispară meseria de tehnician dentar. Profesorul Duret consideră
că digitalizarea se va realiza atât în cabinetul de medicină dentară, cât și în laboratoul de
tehnică dentară și relația medic stomatolog - tehnician dentar va fi consolidată datorită
tehnologiei, aducând mari beneficii procesului de realizare a restaurărilor protetice. Practic,
conceperea și confecționarea restaurărilor protetice se pot realiza în timp real, când încă
pacientul este pe scaun. În viziunea domnului profesor, cabinetul de stomatologie din viitor
va avea echipamente care vor ajuta la realizarea unor manopere, dar și echipamente care
integrează realitatea augmentată care vor supraveghea și, totodată vor valida corectitudinea
procedurilor efectuate (3).
Digitalizarea în medicina dentara s-a realizat prin următoarele sisteme:
1. Sistemul CAD-CAM
2. Scanerul intraoral
3. Scanerul facial
4. Radiografia digitala
5. Computer tomografia cu fascicul conic (CBCT)
6. Laserul
În stomatologie, fluxul digital a dus la simplificarea etapelor, dar şi la reducerea
numărului de şedinţe, în care pacientul trebuie să se prezinte la cabinetul de medicină dentară
(Fig.3). Pașii de lucru în stomatologia digitală sunt:
 Radiografia digitală / CBCT.
 Scanare intraorală.
 Realizare restaurării protetice cu ajutorul sistemului CAD-CAM.
14


Procesul digital este mai puțin predispus greșelii medicului, deși într-un proces
terapeutic sunt implicați mai mulți medici din diferite specializări. Acesta este un proces
previzibil, repetabil și care comparativ cu procesul convențional, oferă o precizie mai mare.
Evaluarea corectă a planului de tratament și timpul necesar realizării acestuia sunt mai ușor
de estimat, deoarece arcadele dentare pot fi vizualizate virtual.
Fig. 3. Etapele de lucru în medicina dentară digilizată.
Un impact direct al digitalizării asupra pacientului sunt cardurile inteligente. Acestea
sunt utile și în medicina dentară, deoarece pot stoca informații din istoricul medical al
pacientului, scanări intraorale, materialele utilizate în realizarea diferitelor restaurări
protetice, tipuri de implanturi folosite, notarea dimensiunii verticale de ocluzie când pacientul
încă este dentat etc. Pe baza acestui card, pacientul se poate prezenta în orice cabinet de
stomatologie, având asupra lui toate datele necesare pentru realizarea unei anamneze
complete.
Odată cu avansarea tehnologiei, și domeniul medicinei dentare va avea parte de
echipamente tot mai performante, care vor ajuta în diagnosticarea și tratarea minim invazivă a
problemelor pacienților. Digitalizarea a îmbunătățit experiența pacienților la medicul
stomatolog, eficiența și precizia etapelor de lucru reliefând abilitățile și capacitățile celor
implicați.
Pacient

Anamneza Scanareintraorală
+
CBCT/RX
PlandetratamentEtapaclinică
Etapatehnică
Ședința1
Ședința2
15


1.3. Scanerele intraorale
Odată cu primii pași ai digitalizării stomatologiei, au apărut și scanerele intraorale
pentru înregistrarea optică a amprentei. În anul 2015, la International Dental Show (IDS), o
nouă gamă de scanere intraorale a fost lansată de peste 20 de companii. Aplicabilitatea clinică
a scanerelor intraorale va duce la evoluția tehnologiei în domeniul dentar, cu precădere
asupra sistemelor de diagnosticare și planificare de tratament (4).
Amprenta reprezintă un punct de legătură între activitatea clinică și cea tehnică,
așadar precizia acesteia influențează viitoarea restaurare protetică, dar și relația medic
stomatolog - tehnician dentar. Amprenta optică presupune înregistrarea directă, în cavitatea
bucală a pacientului, a țesuturilor moi și a dinților. Toate datele digitale sunt procesate și
proiectate pe ecranul calculatorului sub forma unei imagini 3D, reprezentând modelul virtual.
Acesta este transformat în format stereolitografic (STL) și este trimis laboratorului de tehnică
dentară, care va importa fișierul în sistemul de proiectare. În acest fel, procesul de restaurare
fără necesitatea modelului fizic, a fost implementat cu ajutorul scanerelor intraorale (4).
În urma mai multor studii, s-au identificat mai mulți factori care prejudiciază precizia
scanării (5):
 Mișcarea pacientului.
 Mișcarea mâinilor în timpul scanării.
 Tehnica de scanare.
 Erori legate de tehnica de scanare.
 Structurile adiacente: dinții și saliva.
 Timpul scurs între măsurători.
 Reflecția și sângele.
 Temperatura și umiditatea din mediul intraoral.
 Umbra.
 Limitările de spațiu.
Adaptarea coroanelor realizate CAD-CAM reprezintă un factor care determină
acuratețea scanării. În urma unor studii, s-a constatat că diferențele de acuratețe dintre metoda
convențională și metoda complet digitală sunt în favoarea fluxului digital. Acuratețea scanării
este influențată și de distanța de scanare, iar intervalul optim pentru a obține o scanare cât
mai exactă este de 2,5-5 mm, în funcție de tipul de scaner folosit (4,5).
16


Avantajele scanării intraorale sunt următoarele (3,4):
 Confortul mult mai mare pentru pacient în timpul amprentării.
 Eliminare materialelor de amprentă.
 Proiectarea 3D a amprentei în timp real.
 Timpul de lucru redus.
 Eliminarea riscului de contaminare încrucisată microbiană.
 Transmiterea amprentei optice prin intermediul email-ului.
 Stocarea amprentei fără necesitatea unui spațiu fizic și pe o perioadă
nedeterminată, fără existența riscului de a se deteriora.
 Verificare corectitudinii șlefuirii dinților prin mărirea amprentei optice.
 Scanarea și vizualizarea modelului în timp real.
 Scanarea selectivă, dacă se observă erori ale modelului virtual.
 Evaluarea culorii gingiei și a dinților.
 Suprapunerea scanărilor intraorale cu scanările faciale sau cu CBCT-ul.
Pentru realizarea unei restaurări protetice, etapa clinică se poate efectua analog, iar
partea tehnică digital, însă s-a demonstrat că scanerele de laborator au o precizie mai mică,
comparativ cu scanerele intraorale. Așadar, se recomandă fluxul complet digital, pentru a
evita erorile apărute în digitalizarea indirectă (6).
La momentul actual, pe piață sunt câteva modele de scanere intraorale (Tabel I), însă
impactul pandemiei COVID-19 asupra acestei pieți este unul pozitiv (Fig. 4), ceea ce va duce
la creșterea cererii și ofertei de piață.
Fig. 4. Impactul Covid-19 asupra sistemului de sănătate (7).
17


Tabel. I. Caracteristicile scanerelor intraorale.
Nume dispozitiv Producător Tehnologia
de scanare
Wireless/USB Viteza
de
scanare
Detectarea
cariilor
Tipul
fișierelor
exportate
CS 3700(8)
Carestream,
Canada
Sistem de
ghidare a
luminii
USB

NU (.CSZ)
(.STL)(.PLY)
CS3600(9)

NU (.CSZ)
(.STL)(.PLY)
TRIOS4(10)
3Shape,
Copenhaga,
Danemarca
Microscopie
confocală
WIRELESS

DA (.DCM)
TRIOS3(11)

NU (.DCM)
PRIMESCAN(12)
Cerec,
Dentsplay
Sirona, USA
Lumină
albastră
USB

NU (.CS3)
(.IDT)(.SDT)
(.CDT)
OMNICAM(13)

NU (.CS3)(.IDT)
(.SDT)
(.CDT)
i500-MEDIT(14)
Medit,
Coreea de
Sud
USB

NU (.STL)(.OBJ)
(.PLY)
18


Itero Element
5D(15)
Align
Technology,
California
Laser roșu USB

DA (.STL)
1.4. Sistemele CAD-CAM
CAD-CAM (computer-aided design and computer aided manufacturing) este folosit
în medicina dentară, pentru realizarea restaurărilor protetice. Tehnologia CAD-CAM necesită
existența unui scaner, a unui software de design și a unei mașini de procesare a materialelor.
Sistemul CAD-CAM poate fi folosit atât în cabinetul de stomatologie (CAD-CAM chairside),
cât și în laboratorul de tehnică dentară (CAD-CAM labside) (Tabel. II) (3, 16).
Tabel II. Echipamente si Etapele de lucru ale sistemelor CAD-CAM(labside și chairside)
(16).
CAD-CAM în laboratorul de tehnică dentară CAD-CAM în cabinetul de stomatologie
Echipamente
Scanere de laborator/Fișiere amprentă optică Scanere intraorale
Software-ul de design (CAD) Software-ul de design (CAD)
Mașini de progesare (CAM) Mașini de procesare (CAM)
Etape de lucru
Analog:
- dezinfecția amprentei
- turnarea modelului
- scanarea modelului
Digital:
- importarea fișierelor scanării intraorale
Digital:
- importarea fișierelor scanării
intraorale
Realizarea design-ului restaurării protetice Realizarea design-ului restaurării protetice
Confecționarea lucrării protetice Confecționarea lucrării protetice
19


Fig. 5. Mașini de procesarea digitale folosind tehnica: A) substractivă (mașină de
frezat); B) aditivă (imprimantă 3D) (18, 19).
Evaluarea tehnologiei CAD-CAM se poate realiza, raportându-ne la acuratețea
închiderii marginale a restaurărilor protetice. Ultimele studii indică o adaptare marginală de
48,60±33,41µm pentru lucrările protetice realizate CAD-CAM și 85±26 pentru restaurările
protetice realizate analog (16, 17).
Sistemul CAD-CAM în medicina dentară prezintă trei direcţii (3):
- lucrările protetice produse în laboratorul de tehnică dentară;
- realizarea de: inlay-uri, onlay-uri, coroane dentare, lucrări
provizorii, direct în cabinet cu ajutorul sistemului Cerec;
- frezarea computerizată: sistem Procera.
Mașinile de procesare a materialelor utilizează tehnologiile de producție substractivă
și aditivă. Tehnica substractivă presupune reducerea succesivă într-un bloc de material, până
când se ajunge la forma dorită. Tehnica aditivă presupune formarea piesei finale, prin
adăugare de material strat cu strat.
La momentul actual, se poate utiliza orice tip de material, pentru realizarea unei
lucrări protetice folosind tehnica CAD-CAM: aliaje metalice, polimeri și ceramică. O primă
A)
B)
20


clasificare a materialelor utilizate în fluxul de lucru digital, este în funcție de locul unde vor fi
procesate: în cabinetul de stomatologie sau în laboratorul de tehnică dentară.
Materialele utilizate pentru procesarea lor în cabinetul de stomatologie prezintă
indicația pentru restaurări protetice provizorii, coroane dentare solo, inlay-uri şi onlay-uri . În
schimb, materialele dentare folosite în laboratorul de tehnică dentară sunt utilizate pentru
restaurări protetice mai complexe. O a doua clasificare este în funcție de compoziția
materialelor, ceea ce dicteză proprietățile mecanice și biologice ale restaurării protetice
finale. În funcție de acest aspect, masele ceramice se pot clasifica în: mase ceramice
policristaline și mase ceramice pe bază de sticlă (Fig. 6) (3, 20).
Masele ceramice cu disilicat sunt prezentate în blocuri ce conțin inițial ortosilicat de
litiu apoi, în procesul de cristalizare parțială se obține metasilicat de litiu. În această fază,
ceramica prezintă o rezistență la flexiune de 130±30 Mpa, fiind ușor de frezat de către
unitatea CAM. În final, cristalele de disilicat de litiu se formează după ce restaurarea frezată
este pusă în cuptorul de ceramică pentru cristalizare, la temperatura de 850ºC:
Ortosilicat de litiu (Li4SiO4) → metasilicat de litiu (Li2SiO3) → disilicat de litiu
(Li2Si2O5) (21).
Ceramica feldspadică este compusă din feldspat (KAlSi3O8), cuarț (SiO2) și caolin
(Al2O3 ꞏ 2SiO2 ꞏ 2H2O). Vita Zahnfabrik a produs în anul 1985 ceramică feldspadică pentru
sistemele CAD-CAM, Vita Mark I. Apoi, în anul 1991 a apărut Vita Mark II, aceasta fiind
varianta mai îmbunătățită, iar in anul 2010 a ieșit pe piață Vitablocs RealLife, care reproduce
nuanța dinților în cele trei straturi (21).
Cristalele de leucit din compozitia maselor ceramice cu leucit (ex.: Empress CAD) au
o dimensiune de 1-5 µm și se obțin prin arderea feldspatului la o temperatură de 1150ºC.
Cristalizarea de suprafață este procesul prin care silicatul de aluminiu și potasiu este
descompus în leucit și două molecule de silice, ceea ce face ca datorită compoziției mare de
dioxid de siliciu, masa ceramică cu leucit să prezinte o transparență îmbunătățită (21):
K2O ꞏ Al2O3 ꞏ 6SiO2 → K2O ꞏ Al2O3 ꞏ 4SiO2 + 2SiO2 (21).
21


În anul 1789, chimistul german Martin Heinrich Klaproth a descoperit Zirconia, un
material extrem de dur care conține în principal dioxid de zirconiu (ZrO2) și care este des
utilizată astăzi în domeniul stomatologiei, datorită atât a calităților estetice, dar și a celor
mecanice. Pentru tehnologia CAD-CAM, Zirconia se găsește sub formă de discuri pre-
sinterizate sau sinterizate. Discurile presinterizate (ex.: E.max Zir Cad) sunt mai ușor de
frezat și au un timp de lucru mai redus, iar după frezare coroana este supradimensionată,
urmând să fie supusă procesului de sinterizare, proces în urma căruia ajunge la dimensiunile
prestabilite în etapa de design (21).
1.5. Inteligența artificială (AI) în stomatologie
În anul 1956, John McCarthy contribuie la întemeierea domeniului inteligenței
artificiale (artificial intelligence - AI). Inteligența artificială înseamnă imitarea
comportamentului cognitiv uman de către mașini speciale. Odată cu avansarea tehnologiei și
a creșterii numărului de utilizatori de internet, se colectează mai multe baze de date. Acestea
ilustrează comportamentul uman și sunt necesare îmbunătățirii calității inteligenței artificiale.
Conceptul fundamental al inteligenței artificiale este reprezentat de învățarea automată
(machine learning - ML), fără a fi programată explicit și se îmbunătățește în urma
experienței. Exemple de sisteme bazate pe inteligența artificială:
Fig. 6. Masele ceramice caracterizate după rezistența la flexie (3, 20).
Mase ceramice
pe bază de sticlă
Mase ceramice cu
disilicat(ex.:e.max CAD,Ivoclar-
Vivadent=360MPa)
360MPa
Mase ceramice cu leucit(ex.:
Empress CAD, Ivoclar-
Vivadent=188,80MPa)
160MPa
Mase ceramice
policristaline
Mase ceramice cu zirconia(ex.:
e.max ZirCad,Ivoclar-
Vivadent=1286,65MPa)
800-1200MPa
Mase ceramice cu alumină
600-800MPa
Mase ceramice feldspadice(ex.:
Vitablocs Mark II, Vita
Zahnfabrik=154MPa)
150MPa
22


 Amazon Alexa este un asistent virtual, care este capabil să redea muzică, cărți
audio, podcasturi, știri despre trafic, vreme, sport, să interacționeze vocal, să
realizeze liste de cumpărături/sarcini, să controleze sistemele inteligente din
casă etc.
 AlphaGo este un calculator programat prin învățarea automată bazată pe rețele
neuronale artificiale, să joace jocul de societate Go.
Inteligenţa artificială are un mare impact şi în medicină (Fig. 8). Aceasta are aplicaţii,
precum: diagnosticul imagistic, datele medicale sunt colectate omniprezent, facilitează
cercetarea, eficientizează munca de rutină oferind mai mult timp interacţiunii cu pacientul,
automonitorizarea pacienţilor, integrarea istoricului medical cu datele clinice și demografice
îmbunătăţesc controlul şi prevenirea bolilor (22).
În medicina dentară, inteligența artificială este utilizată după cum urmează:
- radiologie dentară: pe radiografiile 2D se pot identifica cariile dentare (ex.:
GoogLeNet Inception v3) și pot fi chiar identificate cariile interproximale pe radiografiile tip
bite-wing;
- implantologie orală: identificarea structurilor anatomice şi modificările patologice,
uşurează procesul de planificare a inserţiei implanturilor dentare, prin oferirea imediată a
secţiunilor transversale dintr-un CBCT (ex.: Orca-Dental AI);
- scanare intraorală: verificarea bonturilor dentare după slefuire (ex.: Smart Margin);
- smile design: SmileCloud este un software care, după ce fotografiile pacientului au
fost încărcate pe platformă, forma dinţilor şi alinierea lor este aleasă cât mai aproape de
trasăturile faciale ale pacientului;
- ortodonţie: monitorizarea pacienţilor cu aparat ortodontic (ex.: Dental Monitoring).
Pacienţii îşi pot scana dantura cu telefonul mobil montat la un aparat adiţional, iar scanările
se trimit medicului de specialitate, pentru a verifica statusul tratamentului (Fig. 7).
23


Fi
g
. 7. Scan Box.
Odată cu apariţia noilor tehnologii, atribuţiile medicului stomatolog se restabilesc
(Tabel III.), acestea fiind axate doar pe stabilirea unui diagnostic de certitudine, alegerea unui
plan de tratament cât mai benefic pentru pacient şi execuţia manoperelor stomatologice.
Aşadar, se evidenţiază o diferenţă în modul de lucru al medicilor stomatologi activi în prezent
şi al medicilor stomatologi activi înainte de era tehnologiei.
Tabel III. Atribuţiile medicului stomatolog în sec. XX vs. în sec. XXI.
Medicul dentist în secolul XX Medicul dentist în secolul XXI
- studenţii dobândesc abilităţi şi cunoştinţe - inteligenţa artificială generează soluţii
pentru cazurile clinice
- medicul dentist generalist devine specialist - învăţarea automată (machine learning) este
introdusă în medicina dentară
- specialiştii aplică abilităţile şi cunoştinţele
dobândite în timpul rezidenţiatului
- calculatoarele procesează sute de cazuri
digitale
- rezolvarea cazurilor cu ajutorul sistemului
CAD-CAM
24


Fig. 8. Aplicaţii ale inteligenţei artificiale în medicină (23).
1.6. Digitalizarea în implantologia orală
Digitalizarea în implantologia orală a crescut semnificativ în ultimii ani, mai ales în
țările în curs de dezvoltare. Acest lucru a adus beneficii imense specialității, precum (24):
- costul redus al unor manopere;
- scăderea timpului de lucru;
- reducerea numărului de erori;
- satisfacţia pacienţilor este mai mare etc. (24).
Odată cu apariţia noilor tehnologii, anumite etape preimplantare, dar şi din timpul
intervenţiei chirurgicale au suferit schimbări în protocolul de desfăşurare. Următoarele etape
din inserţia implanturilor dentare se realizează complet digital:
1. CBCT (Cone-beam computed tomography = computer tomografia cu
fascicul conic).
25


2. Scanarea intraorală.
3. Scanarea facială.
4. Realizarea planului de tratament.
CBCT-ul (Cone-beam computed tomography = computer tomografia cu fascicul
conic) are un real succes în lumea stomatologică, datorită numărului de radiaţii scăzute,
dimensiunii compacte, costului redus şi posibilitatea de a fi montat chiar în cadrul cabinetului
de stomatologie. Cel mai adesea, computer-tomografia cu fascicul conic este utilizată pentru
planificare chirurgiei de inserţie a implanturilor dentare (25).
Dozele de radiaţii ale unui CBCT variază în funcţie de tipul de scaner folosit şi de
setările acestuia, dar în general sunt echivalente cu 2-10 radiografii panoramice (20-100 µSv)
(25).
Odată cu introducerea computer-tomografiei cu fascicul conic în lumea
stomatologică, acest lucru a dus la dezvoltarea altor tehnologii, care ajută la planificarea
inserţiei implanturilor dentare şi la realizarea viitoarei restaurări protetice.
Scanarea intraorală a arcadelor dentare se realizează cu ajutorul scanerelor
intraorale. Folosirea amprentei optice este în creştere, mai ales în cazul implantologiei orale,
deoarece elimină erorile apărute în amprentarea convenţională, dar şi datorită confortului
adus pacientului.
În cadrul scanării, se indică atât oprirea luminii de la unit, cât şi lumina ambientală,
deoarece acestea influenţează acurateţea şi prelungesc timpul de scanare (26).
Tehnica de scanare implică următoarele reguli (27, 28):
- Scanarea se începe de pe faţa ocluzală a dinţilor restanţi.
- Apoi se continua cu faţa vestibulară şi palatinală a dinţilor.
- Distanţa dintre capul scaner-ului şi dinte să fie de minim 2 mm.
- Scanarea ocluziei să se facă după poziţionarea pacientului la 900.
- Palatul dur se scanează in zigzag.
- Izolarea corespunzătoare a cavităţii bucale.
- Reluarea scanării se face de la ultimul dinte scanat.
26


- Înainte de a exporta fişierul cu întreaga scanare, se verifică atât ambele modele
3D, cât şi înregistrarea ocluziei dentare.
Scanarea facială
Scanarea facială se poate realiza cu ajutorul scanerelor faciale sau cu ajutorul
telefonului, prin intermediul unei aplicaţii speciale (Tabel IV.).
Tabel IV. Sisteme de scanere faciale
Scanere Faciale Viteza de scanare
iPhone X (Apple Inc), FaceApp (Bellus3D
Inc)

Scanify (Fuel 3D Technologies Ltd)

iPhone 6 (Apple Inc), 123D Catch App
(Autodesk Inc)

Structure Sensor (Occipital Inc)

27


Sense (3D Systems Inc); iSense (3D Systems
Inc)

Face Camera Pro (Bellus3D Inc)

Suprapunerea fişierelor scanării faciale, împreună cu scanarea intraorală şi computer-
tomografia cu fascicul conic conduc la proiectarea pacientului virtual, în acest fel tehnicianul
dentar are toate informaţiile necesare, pentru a realiza o restaurare protetică cât mai
personalizată.
2. Chirurgia implantologică ghidată
2.1. Tipuri de ghiduri chirurgicale
Ghidul chirurgical este o piesă utilizată în timpul inserţiei implanturilor dentare, care
ajută la stabilirea poziţiei, angulaţiei şi adâncimea neoalveolei. În funcţie de sprijin, se disting
patru tipuri de ghiduri chirugicale: cu sprijin mucozal, cu sprijin dentar, cu sprijin osos şi cu
sprijin mixt (29).
Ghidul chirurgical cu sprijin mucozal (Fig. 9) are contact doar cu mucoasa şi este
folosit în chirurgia flapless (chirurgia fără lambou). Pentru poziţionarea corectă a ghidului,
este nevoie de înregistrarea ocluzală, iar apoi se fixează ghidul cu şuruburi transversale.
28


Indicaţii (29):
- pacienţii edentaţi total;
- maxilar (dificil de utilizat la pacienţii cu bolţile palatine plate);
- mandibula cu suficient suport vestibular şi lingual.
Fig. 9. Ghid chirurgical cu sprijin mucozal.
Ghidul chirurgical cu sprijin dentar (Fig.10.) are acurateţea cea mai mare. Acest ghid
este folosit la pacienţii edentaţi parţiali şi are o stabilitate foarte bună.
29


Indicaţii:
- un număr suficient de dinţi restanţi pentru a asigura suportul ghidului;
- pacienti edentaţi partial.
Fig. 10. Ghid chirurgical cu sprijin dentar.
Ghidul chirurgical cu sprijin osos se aşează direct pe creasta osoasă, după decolarea
mucoperiostului, ceea ce impune o evaluare atentă a conturului osos şi a stabilităţii ghidului.
Indicaţii:
- pacienţi edentați total;
- pacienţi cu cel puţin trei unităţi masticatorii consecutive lipsă.
Ghidul chirurgical cu sprijin mixt (Fig. 11) se sprijină atât pe dinţii restanţi, cât şi pe
mucoasă.
Indicaţii:
- pacienţi edentaţi parţial;
- pacienţi edentaţi subtotal.
30


Fig.11. Ghid chirurgical cu sprijin mixt.
Caracteristicile ghidului chirurgical sunt:
- Permite inserarea implantului dentar într-o poziţie 3D ideală.
- Să nu basculeze nici pe model, dar nici în cavitatea bucală.
- Să fie rigid.
- Pentru o stabilitate mai bună a ghidul chirurgical, trebuie să se extindă pe cât mai
mulţi dinţi restanţi, iar în cazul pacienţilor edentaţi total trebuie să se extindă pe
zonele cu suport osos (tuberozităţi, palatul dur, zonele retromolare).
31


- Tuburile de ghidare trebuie să permită accesul soluţiilor de irigare ce vor asigura
răcirea, pentru a preveni necroza osoasă.
- Materialul din care sunt confecţionate ghidurile chirurgicale trebuie să suporte
substanţele de dezinfectare (32% glutaraldehidă, 0,12% clorhexidină).
Complicaţiile chirurgiei ghidate
În timpul chirurgiei ghidate pot apărea urmatoarele complicaţii:
1. Supraîncălzirea osului - dimensiunea cilindrilor de ghidaj trebuie să fie minim 0,2
mm, pentru a obţine o bună irigare a osului alveolar. Se indică efectuarea unei
irigări suplimentare cu o seringă cu vârful curbat şi menţinerea serului fiziologic
la frigider, înainte de intervenţia chirurgicală.
2. Accesul inadecvat - este des întâlnit mai ales în zona posterioară. Lungimea
standard a cilindrilor de ghidaj este de 5 mm, ceea ce duce la reducerea spaţiului
vertical de acces.
3. Dificultatea în poziţionarea ghidului în cavitatea bucală - indică o eroare în etapa
de confecţionare a ghidului chirurgical.
4. Fractura ghidului chirurgical în timpul intervenţiei.
2.2. Realizarea ghidurilor chirurgicale statice
Elementele necesare pentru realizarea chirurgiei ghidate a implanturilor sunt:
- CBCT.
- Fişierul STL al scanării intraorale.
- Software-ul pentru realizarea ghidului.
2.3. Digital versus convențional în inserția și restaurările protetice fixe pe
implanturi dentare
Succesul unui plan de tratament este dat de mulțumirea pacientului, care este corelată
în mod direct de restaurarea protetică finală. Pentru maximizarea calității unei lucrări
protetice, etapele de execuție trebuie sa cuprindă cât mai puține erori.
32


Etapele clinice și de laborator în confecționarea restaurărilor protetice fixe pe
implanturi dentare, sunt prezentate sintetic în Tabelul V.
Tabel.V. Digital vs. Convenţional în realizareaproteticii fixe pe implanturi.
Etapa digitală de realizare a restaurării
protetice fixe pe implanturi dentare
Etapa convențională de realizare a
restaurării protetice fixe pe implanturi
dentare
1. Scanarea poziției implantului,
arcadelor și a rapoartelor
intermaxilare (C)
1. Realizarea portamprentei
individuale deschise/închise (LAB)
2. Transmiterea fișierelor STL (Standard
Tessellation Language) către
laborator (C)
2. Amprenta poziției implantului,
a dinților vecini și antagoniști și
înregistrarea relațiilor intemaxilare (C)
3. Realizarea design-ului restaurării
protetice (LAB)
3. Montarea analogilor în bonturile de
transfer (C)
4. Frezarea restaurării protetice (LAB) 4. Turnarea modelului funcțional
(LAB)
5. Realizarea restaurării protetice prin
metoda convențională sau digitală (LAB)
C – etapă clinică; LAB – etapă de laborator
Etapa digitală de realizare a restaurării protetice fixe pe implanturi dentare
1. Scanarea poziției implantului dentar, a arcadelor dentare și a relațiilor
intermaxilare
Utilizarea scanerelor intraorale a revoluționat lumea stomatologiei, aducând un plus
atât medicului stomatolog, cât și pacientului. Cu ajutorul scanerelor intraorale, timpul de
lucru a scăzut, iar pacienții se simt mai confortabili în timpul unei scanări intraorale, decât în
timpul unei amprente clasice (30, 31).
Etapele scanării intraorale în vederea realizării restaurării protetice fixe pe implanturi,
sunt următoarele (27):
- îndepărtarea bontului de conformare gingivală.
33


- scanarea profilului de emergență, arcadelor dentare maxilare și mandibulare în
totalitate și a relației intermaxilare;
- montarea bonturilor de scanare în implantul dentar;
- scanarea poziției implantului dentar (a bonturilor de scanare);
- reînșurubarea bontului de conformare gingivală, până la proba/inserția piesei
protetice finale.
Avantajele scanării intraorale sunt următoarele (32):
- este confortabil pentru pacient;
- necesită un timp de lucru redus;
- se elimină contaminarea încrucișată;
- se elimină utilizarea materialului de amprentă și a lingurii individuale;
- se realizează transferul imediat al amprentei optice către laboratorul de tehnică
dentară, cu posibilitatea verificării în timp real a corectitudinii înregistrării datelor.
Dezavantajele scanării intraorale pot fi descrise astfel (33):
- costul ridicat al scanerelor intraorale;
- unele sisteme impun utilizarea unor spray-uri speciale pe suprafețele scanate, ceea
ce poate genera inacuratețe;
- schimbarea capetelor de scanare la un anumit interval de timp, datorită uzării lor;
- deplasările accidentale ale scanerului în timpul scanării pot genera dublarea
amprentei optice, ceea ce impune reluarea parțială a scanării.
2. Transmiterea fișierelor STL către laboratorul de tehnică dentară
În urma realizării amprentei optice, aceasta este exportată din software-ul de scanare
sub forma unui fișier, de obicei deschis, tip STL sau PLY (Polygon File Format), cel din
urmă suportând și informații despre culoare și transparență. Apoi, fișierul este transmis
34


laboratorului de tehnică dentară prin email sau prin alte mijloace securizate de transfer date
(34).
Avantaje (17):
- transmiterea fișierelor în câteva minute;
- eliminarea costului de curierat;
- eliminarea erorilor apărute în timpul transportului către laboratorul de tehnică
dentară, a erorilor datorate temperaturilor (prea ridicate/scăzute).
Dezavantaje (35):
- necesitatea unui abonament la internet.
3. Realizarea design-ului restaurării protetice
Importatrea fișierului STL într-un software de design, care include un articulator
virtual cu care se pot simula mișcările mandibulare. În software-ul CAD se realizează design-
ul viitoarei restaurări protetice fixe (3).
Avantaje (3):
- cu ajutorul scanărilor intraorale și extraorale, se poate crea ”pacientul virtual”,
așadar tehnicianul dentar dispune de mult mai multe informații pentru realizarea restaurării
protetice fixe;
- se pot trimite medicului stomatolog capturi de ecran sau un fișier dinamic HTML
(Hypertext Markup Language) cu design-ul restaurării, astfel încât se mai pot realiza
modificări în urma indicațiilor primite;
- este o etapă ”curată”, realizată doar pe computer.
Dezavantaje (3):
- costul ridicat al software-ului și al computerului;
- cursuri de utilizare a software-ului CAD.
35


4. Frezarea restaurării protetice
Fabricarea asistată de calculator (CAM) se definește ca fiind utilizarea unui sistem de
calcul în activitatea de planificare, conducere și control al operațiilor, prin orice interfață
directă sau indirectă dintre calculator și resursele de fabricație (3, 36).
Avantaje (37):
- piesele finale au suprafețele finisate;
- frezarea în material se face relativ ușor;
- există o gama largă de materiale;
- acuratețea poate fi setată prin modificarea pasului de frezare.
Dezavantaje (3):
- nu se pot realiza structuri cu geometrie complexă;
- frezele se uzează rapid;
- costul ridicat al mașinilor de frezat.
Alternativa la frezarea computerizată o reprezintă tehnica aditivă (printarea 3D), însă
materialele disponibile în prezent au nevoie de îmbunătățiri semnificative, pentru a putea fi
utilizate în restaurările protetice definitive (38).
3. Etapele clinico-tehnice ale insertiei ghidate a implanturilor dentare

3.1. Anamneza
Anamneza este prima etapă în cadrul examinării clinice a bolnavului. Aceasta constă
într-o discuţie cu pacientul despe motivul şi contextul prezentării. În implantologia orală,
această etapă are o importanţă majoră în planificarea tratamentului. Pacienţii care aleg
restauratea edentaţiei cu ajutorul implanturilor dentare pot părea aparent sănătoşi, dar ei pot
suferi de boli cronice şi se află sub tratament sau nu (29).
36


În cabinetul de stomatologie, anamneza se face sub formă de interviu, pacientului i se
adreseză un set de întrebări (închise sau deschise), iar răspunsurile se noteză în chestionar
(Fig. 9). La sfărsitul anamnezei, medicul stomatolog împreună cu pacientul revizuiesc
chestionarul, pentru a se asigura corectitudinea informaţiilor primite.
Regulile generale pentru evaluarea statusului pacientului sunt:
- Motivul prezentării: Este important de stabilit care sunt nemulţumirile pacientului
(fizionomice sau funcţionare) şi care sunt aşteptările de la medicul dentist.
- Istoricul prezentei afecţiuni: Dacă există o atrofie severă la nivelul maxilarului sau a
mandibulei, medicul stomatolog trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală.
- Istoricul medical general: Pentru succesul intervenţiei chirurgicale de inserare a
implanturilor dentare, pacientul trebuie să fie apt din punct de vedere medical să suporte:
anestezia, inserţia implanurilor dentare şi să prezinte condiţii favorabile osteointegrării
implanturilor.
- Statusul dento-parodontal: Examenul endobucal presupune analiza dinţilor restanţi,
mucoasa alveolară, contururile ososase şi examenul oncologic preventiv. Evaluarea dinţilor
restanţi, statusul parodontal şi igiena dentară se notează în fişa de observaţie.
37


38


Fi
g
. 9. Chestionar de evaluare a sării
g
enerale de sănătate.
39


3.2. Set de analize necesare înaintea intervenţiei chirurgicale de inserţie a
implanturilor dentare
Restaurarea protetică pe implanturi este o procedură laborioasă, ce necesită o investiţie
financiară şi de timp din partea pacientului. Acest lucru nu trebuie să ducă la minimalizarea
costurilor adiţionale intervenţiei, prin eliminarea efectuării analizelor de rutină (29).
Setul de analize minimal cuprinde:
- Hemoleucograma completă.
- Glucoza serică.
- Timp de sângerare.
- Timp de coagulare.
- VSH/Proteina C reactivă.
Hemoleucograma evaluează celulele (celulele albe, roşii şi trombocitele) care circulă
în sânge. În implantologia orală această analiză este importantă, mai ales la pacienţii cu
anemii, cu tulburări de sângerare, boli renale, neutropenie sau leucemie cronică.
Glucoza serică se evaluează după ce pacientul nu a mâncat nimic timp de cel puţin 8
ore, iar valorile normale trebuie să fie cuprinse între 70-100 mg/ml. În cazul în care apar
valori mai mare de 100 mg/ml, se indică efectuarea hemoglobinei glicolizate (HbA1c).
Aceasta oferă informaţii despre media glicemiilor în ultimele 3 luni. O valoare mai mare de
8% a HbA1c, reprezintă o contraindicaţie în inserţia implanturilor dentare (29).
Timpul de sângerare evaluează hemostaza primară şi depinde de funcţia
trombocitelor. Valorile normale sunt de 8-15 minute, iar valori crescute pot fi influenţate de
administrarea de aspirină şi antiinflamatore nesteroidiene.
Timpul de coagulare reprezintă perioada necesară ca sângele să se coaguleze şi
evaluează riscul hemoragic. Valorile normale sunt de 5-10 minute.
VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) contribuie la depistarea unei activităţi
inflamatorii în organism.
Proteina C reactivă este un indicator al inflamaţiei generale.Valorile proteinei C
reactive cresc mai repede în infecţiile acute, decât valorile VSH-ului.
40


3.3. Scanarea intraorală
Combinarea scanării intraorale cu scanarea facială şi cu fişierele DICOM ale CBCT-
ului au dus la realizarea unui plan de tratament mult mai precis în implantologia orală.
Un aspect important îl reprezintă compatibilitatea fişierelor exportate de software-ul
de scanare intraorale şi software-ul de planificare a tratamentului. Fişierele STL (Standard
Tessellation Language) sunt deschise şi se pot importa în orice software de planificare a
inserţiei implanturilor dentare (31).
Etapele scanării intraorale preimplantare sunt prezentate în cele ce urmează (31):
• Deschiderea software-ului scanerului intraoral;
• Accesarea fișei pacientului;
• Alegerea tipului de amprentă (Fig.10);
• Scanarea maxilarului;
• Scanarea mandibulei;
•Scanarea ocluziei dentare;
• Verificarea și salvarea scanării;
• Trimiterea fișierului STL către laboratorul de tehnică dentară.
Scanarea intraorală inițial trebuie să se realizeze cu mare atenţie, mai ales la nivelul
breşelor edentate, deoarece ghidul chirurgical se va realiza pe baza informaţiilor din această
scanare. Elementele cele mai importante din acestă scanare sunt: dinţii limitanţi ai breşei
edentate, creasta edentată, fundurile de sac, bridele sau frenurile dacă există.
Modelul de studiu 3D creat în urma amprentării optice reprezintă şi document
medico-legal, fiind necesară păstrarea lui cel puţin 5 ani de la momentul amprentării şi poate
fi păstrat într-un dispozitiv de stocare de date, eliminând în acest fel necesitatea spaţiului fizic
de depozitare.
Scanarea orală preimplantară se poate realiza în aceeaşi sedinţă cu anamneza,
deoarece durează aproximativ 5 minute.
41


Fi
g
. 10. Ale
g
erea ti
p
ului de am
p
rentă.
3.4. CBCT (Cone-beam computed tomography = computer-tomografia cu
fascicul conic)
Descoperirea tehnologică cu semnificaţia cea mai mare în implantologia orală este
computer-tomografia cu fascicul conic, care astăzi este standardul de aur în planificarea
inserţiei de implanturi dentare (29).
Scanerul CBCT foloseşte un fascicul conic de raze X şi trece o singură dată în jurul
pacientului, pentru a forma modelul 3D a structurilor osoase şi a evidenţia calitatea osoasă.
Calitatea osoasă a fost clasificată de Misch, după cum urmează în tabelul următor:
Tabel VI. Calitatea osoasă.
Densitatea Unităţi Hounsfield
D1 1250
D2 850-1250
D3 350-850
D4 150-350
D5 <150
42


Studiile recente din literatura de specialitate indică faptul că, CBCT-ul nu folosește
aceeași etalonare (în unități Hounsfield) comparativ cu CT-ul medical, însă foarte multe au
arătat că există o corelație liniară strânsă între nuanțele de gri ale CBCT-ului și valorile HU
măsurate pe CT-ul medical (39–41). De asemeni, s-a arătat existența unei corelații directe a
nuanțelor de gri de pe CBCT cu densitatea osoasă măsurată în timpul intervenției
chirurgicale, la frezare, conform clasificării Lekholm şi Zarb și, de asemeni, cu cuplul de
forţe aplicat la inserția implantului dentar (insertion torque) (42).
Tehnologia CBCT-ul a luat amploare în utimii ani, deoarece CT-ul (computer-
tomografia) medical are multe dezavantaje, printre cele mai mari fiind numărul mare de
radiaţii şi disponibilitatea utilizării în implantologia orală (Tabel.VII.).
Tabel VII. Comparaţie între CBCT şi CT-ul medical (29).
Specificaţii CT medical CBCT
Timpul de scanare 1-4 minute 5-60 secunde
Expunerea la radiaţii Mai multe radiaţii Mai puţine radiaţii
Tipul de scanare Multiple secţiuni O singură rotaţie
Poziţionarea pacientului Necesită o atenţie mai mare La fel ca la obţinerea unui
OPG
Modul de scanare Câte o arcadă pe rând Ambele arcade odată

În implantologia orală, CBCT-ul este folosit pentru urmatoarele etape:
1. Evaluare şi planificare preoperatorie
2. Realizarea ghidurilor chirurgicale
3. Evaluarea postoperatorie
1. Evaluarea şi planificarea pre-operatorie.
a) Anatomie
Analiza preoperatorie şi planificarea chirurgiei de inserţie a implantului dentar
necesită o atenţie deosebită asupra structurilor anatomice.
La maxilarul superior, următoarele structuri anatomice sunt importante (43):
- podeaua nazală;
- canalul nazopalatin;
43


- sinusul maxilar.
La mandibulă, următoarele structuri anatomice sunt importante (43):
- canalul nervului alveolar inferior;
- concavitatea glandei submandibulare;
- grupurile mentoniere.
b) Calitatea şi volumul osos
Succesul inserării unui implant dentar este dictat de calitatea şi volumul osos.
Calitatea osului presupune gradul de mineralizare a acestuia şi influenţează planul de
tratament, tipul de implant ales, tipul de încărcare protetică şi timpul de vindecare. Volumul
osos este calculat cu precizie în software-urile de imagistică (29, 43).
c) Alegerea tipului de implant.
În funcţie de tipul de investigaţie imagistică folosită, alegerea implantului dentar
diferă din punct de vederea al diamentrului şi al lungimii acestuia. De aceea, s-a demonstrat
că utilizarea computer-tomografiei cu fascicul conic este cea mai optimă alegere în
implantologia orală (43). Alegerea implantului dentar pe baza ortopantomogramei va avea o
lungime mai mică şi un diametru mai mare, decât alegerea implantului pe baza computer-
tomografiei cu fascicul conic.
2. Realizarea ghidurilor chirurgicale
Pe baza CBCT-ului şi a scanării intraorale, se va realiza ghidul chirurgical într-un
software dedicat.
3.5. Planul de tratament
Numărul şi poziţia implanturilor dentare se stabileşte în această etapă, ţinând cont de
viitoarea restaurare protetică, de oferta osoasă, dar şi de cerinţele pacientului.
Încărcarea protetică imediată se poate realiza, doar dacă calitatea osoasă ne permite să
obţinem stabilitatea primară a implantului dentar inserat. Atunci când se decide încărcarea
44


protetică imediată a unui singur implant dentar, se realizează o coroană înşurubată din
polimetil metacrilat (PMMA) (3).
3.6. Realizarea ghidului chirurgical
După ce planul de tratament a fost discutat cu pacientul şi acesta a acceptat varianta
propusă de căte medicul stomatolog, urmează confecţionarea ghidului chirurgical.
Tehnicianul dentar realizează designul ghidului chirurgical într-un software specific (Tabel
VIII.).

Tabel VIII. Software-uri de producere a ghidului chirurgical (3).
Software de realizarea ghidului chirurgical Tehnologie de realizare (printare 3D/frezare
CAM)
Blue Sky Plan(Blue Skz Bio, Grayslake, IL,
SUA)
Printare 3D
coDiagnostiX (Dental Wings, Montreal,
Canada)
Printare 3D/Frezare CAM
DentalVox (Era Scientific, Brazilia) Frezare CAM
Implant 3D (Med3d, Elveţia) Frezare CAM
Nobel Guide (Goteborg, Suedia) Printare 3D
R2GATE (Megagen, Gyeongbuk, Korea) Printare 3D

3.7. Inserţia implaturilor dentare
Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau în servicii clinice de specialitate, unde
există de obicei condiţii standardizate, sau în anumite cabinete de stomatologie care, la rândul
lor, trebuie să beneficieze de anumite condiţii minime (29):
 pardoseală electrostatică (linoleum electrostatic);
 pereţi placați cu faianță sau vopsiți cu vopsele lavabile;
 unit dentar echipat;
45


 fiziodispenser;
 sursă de lumină UV bactericidă;
 sistem de aspirație chirurgicală;
Fiziodispenserul este un micromotor chirurgical, cu care se realizează osteotomiile.
Caracteristici (29):
 Turație reglabilă – de la 20-30 rpm la 800-1200 rpm.
 Cuplu reglabil.
 Pompă externă pentru irigație cu ser fiziologic.
 Micromotor autoclavabil.
Instrumentarul general necesar realizării intervenţiei chirurgicale este compus din
(29):
 Trusă de consultație.
 Bisturiu.
 Sonde parodontale.
 Depărtătoare.
 Decolatoare.
 Elevatoare.
 Chiurete alveolare și parodontale.
 Foarfeci.
 Sindesmotoame.
 Pense port-ac.
 Câmpuri şi comprese sterile.
 Fire de sutură.
46


 Canule de aspiraţie.
 Spatule bucale.
 Fuloare.
În cadrul instrumentarului specific, sunt incluse trusele de instrumentar proprii
fiecărui sistem de implant, care conțin (29):
 Freze speciale pentru forarea patului osos.
 Dispozitive indicatoare de paralelism.
 Chei specifice.
 Portimplanturi (“implant carrier”).
 Dispozitive indicatoare de adâncime.
 Analogi
 Șuruburi de acoperire
Piesele contraunghi folosite în implantologia orală sunt piese cu reducție (inel verde),
autoclavabile, care permit o irigare externă și/sau internă. Aceste piese funcţionează în
regimuri de turaţie variabilă, de la 1500 la 15 rotaţii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri
de viteze de la 1:16, 1:20 până la maximum 1:100. De reţinut este faptul că, toate frezajele
osului se fac sub răcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut), pentru a preveni
supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de tolerabilitate admis). Depășirea cu fiecare grad
peste această valoare, în mod cert va conduce la osteonecroză cu aproximativ 1 mm pe
diametru, deci implantul dentar va fi sortit eșecului (29).
Anestezia
Având în vedere faptul că osul nu are o inervație senzitivă proprie, în implantologia
orală neinvazivă se practică cel mai frecvent anestezia locală vestibulară și orală. Anestezia
locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare,
astfel încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie,
47


asigurând astfel decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie să
conţină un vasoconstrictor, pentru asigurarea unui interval suficient persistenţei unei anestezii
de calitate si a unei hemostaze (indusă de vasoconstrictor), care conferă confort atât pentru
pacient, cât si pentru medic in timpul intervenției. În intervenții mai ample sau la pacienți
anxioși, anestezia locală poate fi potențată cu o sedare endovenoasă (29).
După unii autori, și mai ales atunci când nu se face chirurgie ghidată, anestezia
nervului alveolar inferior la spina Spix este contraindicată în intervențiile chirurgicale de
inserare de implanturi dentare la mandibulă în zonele laterale, deoarece există riscul de a
perfora canalul mandibular şi de a leza astfel nervul alveolar inferior.
Anestezia locală permite menţinerea sensibilităţii acestui nerv, care clinic se
manifestă prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Apariţia unei sensibilităţi la forajul
acestor zone, poate indica necesitatea realizării unei radiografii de control intraoperator (dacă
este disponibilă), sau chiar reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculară
periferică a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretată greşeală de către
expert, în situaţia lezării acestui nerv (29).
Poziţionarea ghidului chirurgical.
Ghidul chirurgical se poziţioneză pe dinţii restanţi şi se verifică stabilitatea acestuia.
Forarea primară a neoalveolei
Operaţia de forare primară a ţesutului osos este o operaţiune care se realizează cu o
freză elicoidală de diametru 1,5 mm sau 2 mm (în funcție de sistemul de implanturi folosit),
denumită freză pilot (29).
Prelucrarea neoalveolei primare
Presupune lărgirea neoalveolei primare, operaţie care se va executa tot cu un burghiu
elicoidal, dar cu un diametru al părţii active mai mare decât cel prezentat anterior (29).
48


Alezarea
Alezarea se realizează cu un burghiu special de forma unei spade denumit “burghiu-
spadă”, partea activă are diametrul corespunzător cu diametrul implantului care urmeaza a fi
inserat. Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte, prin care se realizează evacuarea
“rumeguşului osos” şi a lichidului de răcire, sub presiunea continuă exercitată asupra
acestuia. Contactul burghiului cu pereţii laterali ai neoalveolei se realizează prin faţetele
laterale ale părţii active a burghiului, care sunt rectificate cilindric (2,6 mm, 3 mm şi 3,2 mm,
în funcţie de diametrul implantului dentar care urmează să fie introdus) (29).
Inserarea implantului dentar
Înainte de inserarea implantului dentar, neoalveola trebuie spălată cu jet sub presiune
pentru antrenarea şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în urma tarodării.
Considerând că implantul dentar este steril în momentul fixării, mâinile medicului stomatolog
nu trebuie să vină în contact direct cu suprafaţa implantului, deoarece prin contaminarea sa se
pot aduce prejudicii osteointegrării. Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul
implantului cu un şurub cu cap cilindric şi locaş hexagonal. Implantul dentar se introduce în
alveolă, după care se îndepărtează adaptorul (considerat de unică folosinţă) (29).
3.8. Dispensarizrea pacienţilor purtători de implanturi
Succesul tratamentului edentaţiilor prin implanturi orale depinde, în mare măsură, de
capacitatea pacientului de a înţelege necesitatea îngrijirii zilnice a piesei protetice şi a
ţesuturilor înconjurătoare.
Experienţa clinică a arătat că restaurările protetice pe implanturi se comportă diferit
faţă de lucrările protetice pe dinţi naturali, şi necesită o atenţie deosebită şi o îngrijire zilnică
specială. Ligamentul periimplantar este o structură fragilă şi destul de greu de obţinut şi mai
ales de menţinut. Dacă ţesuturile moi nu au o ataşare fermă la suprafaţa bontului protetic, iar
pacientul nu se igienizează zilnic acasă, se poate produce o inflamaţie locală, ce are ca
urmare formarea unei pungi şi pierderea osoasă în jurul implantului (29).
Pentru obţinerea şi menţinerea stării de sănătate a ţesuturilor periimplantare, bontul
protetic trebuie să fie fixat ferm la implant. Dacă bontul nu se potriveşte perfect cu implantul,
49


va rezulta o “margine deschisă”, ce va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel. În
mod normal, între bont şi implant există un spaţiu microscopic (micro-gap), considerat
fiziologic. Însă, dacă acest spaţiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere
osoasă, care poate merge până la pierderea implantului, deoarece în acest spaţiu subgingival
şi supraosos se va cantona floră microbiană patogenă, care nu poate fi îndepărtată prin
metodele uzuale de igienizare (29).
Pentru a evita apariţia acestor macro-gap-uri, medicul stomatolog trebuie să
folosească o cheie dinamometrică la montarea bontului protetic, pentru a înşuruba cât mai
bine bontul pe implant. Studiile clinice au arătat că valoarea optimă la care trebuie folosită
cheia dinamometrică este de 20 Ncm. Pentru a verifica corectitudinea montării bonturilor,
este recomandată realizarea de radiografii periapicale imediat după montare (29).
Pentru a asigura sănătatea ţesuturilor periimplantare, medicul stomatolog trebuie să
realizeze următoarele deziderate (29):
- să inhibe formarea plăcii bacteriene;
-s ă împiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeţei implantului dentar;
- să elimine toată placa bacteriană existent;
- să modifice componenţa plăcii bacteriene, de la microorganisme patogene la
nepatogene.
5. Acuratetea ghidurilor chirurgicale CAD-CAM statice

5.1. Scop şi obiective
Un element care se regăseşte constant în vieţile noastre de zi cu zi este tehnologia,
fără de care viaţa din secolul XXI s-ar desfăşura mult mai anevoios. Tehnologia a pătruns şi
în domeniul medicinei dentare, dând posibilitatea clinicienilor de a avea o metodă mai bună
de diagnosticare şi de a trata bolile (44).
Edentaţia este una dintre cele mai frecvente boli cu care ne întâlnim în cabinetele
dentare, ceea ce a dus la găsirea de soluţii cât mai eficiente pentru restabilirea esteticii şi
funcţiei masticatorii, prin metode adaptate noilor posibilităţi din stomatologie.
50


Utilizarea computer-tomografiei cu fascicul conic a dus la dezvoltarea implantologiei
orale în strânsă legătură cu introducerea tehnologiilor, precum scanarea intraorală, scanarea
facială, imprimarea 3D si sistemul CAD-CAM (44). Aceste tehnologii au condus la
implementarea unor proceduri chirurgicale de inserţie a implanturilor dentare, cât mai puţin
traumatizante pentru pacient.
Software-ul digital de planificare a chirurgiei, împreună cu imprimarea 3D au fost
utilizate pentru a crea procedura chirurgiei ghidate static, ce presupune utilizarea în timpul
chirurgiei de inserţie a implantului dentar a unui ghid chirurgical static, care reproduce
poziţia implanturilor planificată virtual (44). Tehnica chirurgiei ghidată static este o
intervenţie chirurgicală minim invazivă, de aceea disconfortul postoperator este mult mai
mic, în comparaţie cu tehnica clasică de inserare a implanturilor dentare.
Însă, acurateţea acestei tehnici este influenţată de erori apărute în timpul: achiziţiei şi
prelucrării fişierelor 3D, etapei de realizare a ghidului chirurgical, poziţionarea
necorespunzătoare a ghidului chirurgical în cavitatea bucală şi mişcarea acestuia în timpul
fezării neoalveolei. Astfel, tehnica chirurgiei ghidată prezintă abateri liniare şi angular, care
se calculează prin suprapunerea CBCT-ului postoperator, pe cel pe care s-a realizat
planificarea chirurgicală (3, 45).
Aşadar, obiectivul acestui studiu îl reprezintă măsurarea deviaţiilor de inserție a
implantului dentar, între poziţia plănuită şi inserţia efectivă a acestuia, pentru a putea aprecia
cât de mult ne putem apropia de formațiunile anatomice, fără riscul de lezare a acestora.
5.2. Material şi metodă
Pacienţi
Au fost selectaţi 5 pacienţi în perioada ianuarie-martie 2021. A fost obținut și
consimțământul scris al fiecărui subiect.
Criterii de includere:
- vârsta de peste 18 ani;
- capacitatea de a înţelege şi de a semna consimţământul informat;
- edentaţie unidentară, cu existența dinților limitanți ai breșei edentate;
51


- stare generală de sănătate bună, fără patologii autoimune, patologii tumorale
maligne sau cronice necompensate;
- acceptarea tratamentului cu implant dentar;
- acceptarea investigaţiei CBCT.
Criterii de excludere:
- boala Parkinson;
- insuficient ţesut osos în dreptul edentaţiei;
- deschidere limitată a gurii;
- boală parodontală netratată;
- istoric de radioterapie în zona capului şi gâtului, tratamente imunosupresoare;
- igienă orală slabă sau lipsa de complianţă;
- sarcină sau alăptare.
Planificarea virtuală
Examinarea iniţială este urmată de scanarea intraorală a celor două arcade, folosind
scanerul intraoral Carestream 3600 (Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, SUA), apoi
pacienţilor li se efectuează o computer-tomografie cu fascicul conic utilizând ProMax 3D
(Planmeca, Helsinki, Finlanda).
Fişierele STL şi DICOM au fost importate în software-ul R2GATE 2.0.0 (MegaGen,
Daegu, Coreea), pentru a le putea suprapune (Fig. 18). S-a realizat wax-up-ul digital al
lucrării protetice, în funcţie de necesităţile funcţionale şi estetice (Fig. 17). Potrivit calităţii şi
volumului osos, reperelor anatomice şi designul restaurării protetice finale, s-au stabilit
poziţiile implanturilor dentare, lungimile şi diametrele lor. După aprobarea planului de
tratament de către medicul specialist, începe proiectarea ghidului chirurgical în R2Ware
1.10820 (MegaGen, Daegu, Coreea). Fabricarea ghidurilor chirurgicale a fost făcută prin
tehnica aditivă cu imprimantă 3D Perfvisory EnvisonTEC (Gladbeck, Germania), folosind ca
material e-shell® 600 (Delta-Med GmbH, Freiburg, Germania) (Fig. 11, 15, 21, 25, 29).
52


Etapa chirurgicală
Adaptarea ghidului chirurgical pe dinţi a fost evaluată înainte de chirurgie. Pacienţii
au fost rugati să clătească cavitatea bucală cu digluconat de clorhexidină 0,2% (Corsodyl,
GlaxoSmithKline, Brentford, Marea Britanie) timp de 1 minut, apoi li s-a facut anestezie
locală. Toate implanturile dentare au fost inserate complet ghidat, fără lambou, apoi s-a
efectuat o scanare intraorală cu acelaşi scaner intraoral Carestream 3600 şi cu ajutorul unui
bont de scanare, pentru a verifica poziţia implanturilor dentare deja inserate (Fig. 12, 16, 22,
26, 30). Dimensiunile implanturilor dentare au fost respectate conform planificării
preoperatorii (Tabel IX). Implanturile dentare au fost acoperite cu bonturi de vindecare, iar
pacienţii au primit instrucţiuni scrise privind recomandările postoperatorii. Antibioprofilaxia
a fost realizată cu amoxiciclină şi acid clavulanic (Augmentin), 1 g de două ori pe zi timp de
5 zile şi, de asemenea, a fost prescris şi un aniinflamator nesteroidian(Ibuprofen 400 mg)
pentru 2 zile.
Tabel IX. Dimensiunile implanturilor dentare inserate.
Lungime implant Diametru implant
Caz 1 7 4,5
Caz 2 11,5 4,5
Caz 3 8,5 4
Caz 4 10 4,5
Caz 5 10 4
Etapa protetică
După 8 săptămâni s-au realizat coroanele înşurubate din Zirconia, acestea au fost
înşurubate cu 15 N/cm şi adaptate în ocluzie. Pacienţii trebuie să se prezinte la următorul
control după 6 luni, apoi la 1 an, când se va efectua şi o radiografie panoramică.
Acurateţea implanturilor
Evaluarea acurateţii a fost realizată prin evaluarea deviaţiei dintre poziţia plănuită a
implantului dentar şi inserţia propriu-zisă. Pentru evaluarea acurateţii a fost folosit software-
ul Geomagic Control X (3D Systems, RockHill, SC, SUA) (Fig. 13, 14, 19, 20, 23, 24, 27,
53


28, 31, 32). Planul de tratament a fost setat ca referinţă, apoi scanarea intraorală a fost
suprapusă pe baza dinţilor vecini edentaţiei. Pentru evaluare, s-au urmărit următorii parametri
(3, 46, 47):
- deviaţia 3D la nivelul coletului implantului dentar;
- deviaţia 3D la nivelul apexului implantului dentar;
- deviaţia axului implantului dentar;
- deviaţia pe verticală.
Deviaţia 3D a fost calculată de program pe baza teoremei lui Pitagora:
3Ddev=𝑥𝑦
𝑧
, x este deviaţia în sens mezio-distal, y deviaţia în sens vestibulo-oral
şi z deviaţia pe verticală (3).
Pentru cei 5 pacienţi, a fost evaluată acurateţea fiecărui ghid chirurgical:
Cazul 1.
Fig.11. Caz 1: Ghidul chirurgical.
54


Fig. 12. Caz 1: Scanarea intraorală a poziţiei implantului.
Fig. 13. Caz 1: Măsurarea deviaţiilor la nivelul coletului şi la nivelul apexului în Geomagic
Control X.
55


Cazul 2.
Fi
g
. 15. Caz 2: Modelul şi
g
hidul chirur
g
ical.
Fig. 14. Caz 1: Măsurarea deviaţiei angulare în Geomagic Control X.
56


Fi
g
. 17. Caz 2: Stabilirea
p
lanului de tratament.
Fi
g
.16. Caz 2: Scanarea intraorală a
p
oziţiei im
p
lantului.
57


Fi
g
. 18. Caz 2: Su
p
ra
p
unerea fi
ș
ierelor .dicom şi .stl.
58


Fig.19. Caz 2: Măsurarea deviaţiilor la nivelul coletului şi la nivelul apexului în Geomagic
Control X.
Fi
g
. 20. Caz 2: Măsurarea deviaţiei an
g
ulare în Geoma
g
ic Control X.
59


Cazul 3.
Fi
g
.21. Caz 3: Modelul şi
g
hidul chirur
g
ical.
Fig. 22. Caz 3: Scanarea intraorală a poziţiei implantului.
60


Fig. 23. Caz 3: Măsurarea deviaţiilor la nivelul coletului şi la nivelul apexului în Geomagic
Control X.
Fig.24. Caz 3: Măsurarea deviaţiei angulare în Geomagic Control X.
61


Cazul 4.
Fig. 25. Caz 4: Modelul şi ghidul chirurgical.
Fig. 26. Caz 4: Scanarea intraorală a poziţiei implantului.
62


Fig. 27. Caz 4: Măsurarea deviaţiilor la nivelul coletului şi la nivelul apexului în Geomagic
Control X.
Fig. 28. Caz 4: Măsurarea deviaţiei angulare în Geomagic Control X.
63


Cazul 5.
Fi
g
. 29. Caz 5: Modelul şi
g
hidul chirur
g
ical.
Fi
g
. 30. Caz 5: Scanarea intraorală a
p
oziţiei im
p
lantului.
64


Fig. 31. Caz 5: Măsurarea deviaţiilor la nivelul coletului şi la nivelul apexului în Geomagic
Control X.
Fi
g
. 32. Caz 5: Măsurarea deviaţiei an
g
ulare în Geoma
g
ic Control X.
Analiza statistică
Toate datele au fost sintetizate în Excel, comparate și analizate. S-a calculat valoarea
medie a deviaţiilor la nivelul coletului, la nivelul apexului, vertical şi angulară.
65


Tabel X. Deviaţia la inserţie faţă de situaţia planificată.
*-Deviaţia standard
Deviaţia 3D la niv.
coletului
Deviaţia 3D la niv.
apexului
Deviaţia
angulară
Deviaţia
verticală
Caz 1 0,71 0,84 2,73 0,41
Caz 2 0,16 0,20 3,01 0,07
Caz 3 0,18 0,28 1,58 0,12
Caz 4 0,07 0,12 0,55 0,01
Caz 5 0,03 0,29 0,39 0,01
Medie
(DS*) 0,23(±0,27) 0,35(±0,29) 1,65(±1,21) 0,12(±0,17)
5.3. Rezultate
Un numar de 10 pacienţi au fost evaluaţi pentru eligibilitate, 5 pacienţi nu au
îndeplinit cerinţele de includere în studiu. În prezentul studiu au fost incluşi 5 pacienţi (3
femei şi 2 bărbaţi) cu 5 breşe edentate şi au fost inserate 5 implanturi dentare (4 la mandibulă
şi unul la maxilar). În Tabelul XI sunt prezentate caracteristicile pacienţilor şi ale
implanturilor dentare. Toate intervențiile chirurgicale au fost realizate complet ghidat şi fără
lambou.
Tabel XI. Caracteristicile pacienţilor şi a implanturilor dentare.
Caracteristici Valoarea medie
Numărul de pacienţi 5
Vârsta medie la momentul inserării
implantului
50,6
Sexul (F/M) 3/2
Lungimea implantului 9,4
Diametrul implantului 4,3
Toţi pacienţii evaluaţi au prezentat o edentaţie unidentară, care a fost reabilitată prin
inserţia unui implant dentar şi o coroană înşurubată. Aşadar, un total de 5 implanturi (3
implanuri cu diametrul de 4,5 mm şi 2 implanturi cu diametrul de 4 mm) au fost inserate la
66


cei 5 pacienţi. Toate intervenţiile chirurgicale s-au realizat conform planificării preoperatorii.
Toţi pacienţii au fost mulţumiţi de rezultatele reabilitării.
Media variaţiei pentru deviaţia de la nivelul coletului este de 0,23, la nivelul apexului
de 0,35 şi 0,12 deviaţia verticală. Iar pentru deviaţia angulară s-a înregistrat o medie de 1,65˚.
5.4. Discuţii
Încă din anul 1980, reabilitarea orală folosind implanturile dentare reprezintă o bună
metodă de tratament, deoarece rezultatele estetice sunt foarte bune, iar stabilitatea
implanturilor dentare este menținută pe termen lung.
Odată cu digitalizarea etapelor clinico-tehnice, a crescut şi aplicabilitatea ghidului
chirurgical în intervenţiile chirurgicale de inserţie a implanturilor dentare. Ghidul chirurgical
are o serie de avantaje. Primul avantaj este siguranţa oferită prin reducerea complicaţiilor din
timpul intervenţiilor, ceea ce face mai uşoară inserţia implanturilor dentare pentru tinerii
medici stomatologi. Al doilea avantaj îl reprezintă eficienţa, prin simplificarea etapelor
chirurgicale şi reducerea timpului operator. Al treilea avantaj al utilizării ghidului chirurgical
este că permite efectuarea unei chirurgii minim invazive fără lambou, astfel durerea
postoperatorie este mult diminuată.
În această lucrare s-a urmărit evaluarea acurateţii ghidului chirurgical folosind
programul Geomagic Control X, unde fişierul planului de tratament preoperator a fost setat ca
model de referinţă, peste care s-a suprapus scanarea intraorală a poziţiei implantului. Apoi,
programul a calculat automat eroarea 3D, în funcţie de reperul solicitat. Patru parametri au
fost evaluați:
- deviaţia la nivelul coletului implantului;
- deviaţia la nivelul apexului implantului;
- deviaţia verticală şi deviaţia angulară.
O metaanaliză realizată de Tahmaseb şi colab. a 20 de studii clinice pe un număr de
2136 de implanturi inserate la 460 de pacienţi, a arătat că s-a obţinut o medie a deviaţiei la
nivelul coletului de 0,9 mm la pacienţii parțial edentaţi, media deviaţiei la nivelul apexului
fiind de 1,2 mm, deviaţia angulară medie fiind de 3,3˚, iar deviaţia verticală medie fiind de
0,2 mm (48).
67


O altă revizuire sistematică a 14 studii clinice de Zhou şi colab., a raportat o deviaţie
medie la nivelul coletului de 1,25, 1,57 mm la nivelul apexului implantului și o deviaţie
angulară medie de 4,1˚(44).
Siqueira și colab. au obţinut pe 669 de implanturi inserate la 325 de pacienți o deviaţie
medie la nivelul de 1,03, deviația la nivelul apexului medie de 1,33 mm, deviația angulară
medie de 2,68˚ (49).
În lucrarea de faţă, valorile medii sunt similare cu cele din studiile enumerate anterior,
însă diferenţele sunt date de limitările prezentului studiu, precum: numărul mic de cazuri
examinate, evaluarea doar a pacienţilor cu edentaţii unidentare, folosirea unor implanturi cu
lungime cuprinsă între 7 si 11,5 mm şi diametru de 4 (2 pacienti) și 4,5 mm (3 pacienti) şi
folosirea doar a ghidurilor cu suport dentar.
5.5. Concluzii
O opţiune fezabilă de inserţie a implanturilor dentare este chirurgia ghidată static, fără
lambou, verificată, în cazurile urmărite de noi, la pacienţii cu edentaţii unidentare. Valorile
abaterilor de la tratamentul planificat, în cazurile prezentate, se încadrează în limitele descrise
în literatura de specialitate. Cu toată încercarea de a reduce cât mai mult erorile, acestea
există și se datorează mai multor factori. Identificarea și analiza atentă a acestor factori este
importantă, deoarece va determina creșterea acurateţii inserţiei implanturilor dentare,
utilizând chirurgia ghidată static.
Concluzii
Implantologia orală are un parcurs ascendent, odată cu introducerea sistemelor
digitale, astfel creşte precizia inserţiei implanturilor dentare şi confortul pacienţilor, prin
diminuarea timpului intervenţiei chirurgicale şi reducerea durerii postoperatorii.
Acurateţea chirurgiei ghidate a fost demonstrată prin măsurarea deviaţiilor 3D de la
nivelul coletului implantului, de la nivelul apexului implantului, deviaţia pe verticală şi
deviaţia angulaţiei. Valorile obţinute au fost similare cu cele din literatura de specialitate.
68


Aşadar, putem spune că chirurgia ghidată este o opţiune predictibilă, pentru inserţia
implanturilor dentare.
Seria de cazuri studiată este limitată de numărul mic de pacienţi incluşi şi de faptul că,
pacienţii erau edentaţi parţial, cu breşa edentată delimitată de dinţi restanţi atât mezial, cât şi
distal.
Confortul pacienţilor este mai mare în timpul unei intervenţii chirurgicale ghidate față
de varianta clasică de inserţie a implanturilor dentare, ceea ce face să crească cererea pe piaţă
pentru astfel de proceduri.
Chirurgia ghidată oferă o precizie mai mare față de inserţia neghidată, astfel tinerii
medici dentişti optează cu mai mare încredere în practicarea unei astfel de manopere.
Acurateţea chirurgiei ghidate este influenţată de mai multi factori clinici, precum:
poziţia ghidului, fixarea ghidului (folosirea şuruburilor transversale), chirurgie cu lambou sau
fără (flapless). Direcţiile viitoare de cercetare ar trebui să se axeze pe înţelegerea şi studiul
acestor factori, pentru a putea îmbunătăţi precizia chirurgiei ghidate.
Bibliografie

1. Toffler E. Șocul viitorului. 1973.
2. Raport rezilienta digitala in Romania. Available from:
https://ec.europa.eu/romania/news/20200611_raport_rezilienta_digitala_ro
3. Cristache CM, Totu EE. CAD-CAM: O tehnologie a mileniului trei în stomatologie.
Editura Didactică și Pedagogică; 2016.
4. Suese K. Progress in digital dentistry: The practical use of intraoral scanners. Dent
Mater J. 2020; 2019–224.
5. Kim M, Kim J, Lee Y, Lim Y, Lee S. The effect of scanning distance on the accuracy
of intra‐oral scanners used in dentistry. Clin Anat. 2019; 32(3): 430–8.
6. Zarone F, Ruggiero G, Ferrari M, Mangano F, Joda T, Sorrentino R. Accuracy of a
chairside intraoral scanner compared with a laboratory scanner for the completely
69


edentulous maxilla: An in vitro 3-dimensional comparative analysis. J Prosthet Dent.
2020; 124(6): 761-e1.
7. Intraoral market [Internet]. [cited 2020 Oct 3].
https://www.google.com/search?q=intraoral+scnaners+marlet&tbm=isch&ved=2ahUK
EwiwrrqijJTyAhUoyrsIHSp5DTUQ2-
cCegQIABAA&oq=intraoral+scnaners+marlet&gs_lcp=CgNpbWcQAzoECCMQJzoE
CAAQQzoFCAAQgAQ6BwgjEOoCECdQqtwhWOfhImCZ5iJoEnAAeACAAYYBi
AHUIZIBBDAuMzeYAQCgAQGqAQtnd3Mtd2l6LWltZ7ABCsABAQ&sclient=img
&ei=0dAIYfCBFqiU7_UPqvK1qAM&bih=717&biw=1455#imgrc=VbTHPaGqY95R
_M
8. Carestream 3700. [Internet]. [cited 2020 Nov 20]. Available from:
https://www.google.com/search?q=carestream+3700&sxsrf=ALeKk01g1zUs9bm6od
wH8m_QhO-
AjFQFtg:1622378016631&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwiXk_2Ktf
HwAhWdhf0HHQJFCyMQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1455&bih=688&dpr=1.1#im
grc=v6khaBGRpfwrrM
9. Carestream 3600. [Internet]. [cited 2020 Mar 1]. Available from:
https://www.google.com/search?q=carestream+3600&sxsrf=ALeKk00wJwhTW84pDf
Wu4w9AV4i3Gnp4sw:1622378098876&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahU
KEwiy-
JiytfHwAhVD_rsIHaRbCAcQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1455&bih=688&dpr=1.1#
imgrc=nVpfjl3iWY_HuM
10. Trios 4. [Internet]. [cited 2021 Mar 1]. Available from:
https://www.google.com/search?q=trios4&sxsrf=ALeKk00VYNAzBvh4BF57Nu788g
rZbv1OSA:1622378168175&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjFxp7Tt
fHwAhU-
gf0HHca0ADMQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1455&bih=688&dpr=1.1#imgrc=JxKq
HkAkW12XdM
11. Trios 3. [Internet]. [cited 2021 Jun 17]. Available from:
https://www.google.com/search?q=trios+3&tbm=isch&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwj
dk7D2tfHwAhUe5rsIHSnUCcAQBXoECAEQFw&biw=1439&bih=688#imgrc=y-
70


GMLDMqBHBxlM
12. Primescan. [Internet]. [cited 2020 Nov 20]. Available from:
https://www.google.com/search?q=primescan&sxsrf=ALeKk01RLQTKwc7G5NRNtL
COy5JZ6X6lIw:1622378347965&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwjH
pvyotvHwAhUuhv0HHVgcBWoQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1455&bih=688&dpr=
1.1#imgrc=OqPrSrwGnwjz5M
13. Omnicam. [cited 2020 Nov 20]. Available from:
https://www.google.com/search?q=omnicam&tbm=isch&ved=2ahUKEwiJya6qtvHw
AhVfx7sIHQmrCAUQ2-
cCegQIABAA&oq=omnicam&gs_lcp=CgNpbWcQAzIECCMQJzIECCMQJzICCAA
yAggAMgIIADICCAAyAggAMgIIADICCAAyAggAOgQIABBDUPjQAljQ2wJg2O
ECaABwAHgAgAHBAYgB8waSAQMwLjeYAQCgAQGqAQtnd3Mtd2
14. Medit i-500. [Internet]. [cited 2021 Apr 16]. Available from:
https://www.google.com/search?q=i500+medit&sxsrf=ALeKk03urC1c8KSg_2m9p5u
Dg42IlLrIgw:1627967694910&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwilk6S
hjJTyAhUa_rsIHbJ4A5IQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1455&bih=717#imgrc=tJNNq
HAG4gtqNM
15. Itero 5D. [Internet]. [cited 2020 Nov 20]. Available from:
https://www.google.com/search?q=itero+5d&sxsrf=ALeKk03ylfkXWZLJvuPZGEGy
KcxrzG-
Wrw:1622378640948&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwiqnda0t_HwA
hUogf0HHTFbAV0Q_AUoAXoECAYQAw&biw=1455&bih=688&dpr=1.1#imgrc=d
7Gx66cU1Hy0MM
16. Ahn JJ, Bae EB, Lee WS, Cho WT, Huh J-. Comparison of clinical fit of three-unit
zirconia fixed prostheses fabricated using chairside and labside CAD/CAM systems. J
Dent Sci. June 2020; 15(2): 239–42.
17. Arcuri L, Lorenzi C, Vanni A, Bianchi N, Dolci A, Arcuri C. Comparison of the
accuracy of intraoral scanning and conventional impression techniques on implants: A
review. J Biol Regul Homeost Agents. 2020; 34(1 Suppl. 1): 89–97.
18. Masina de frezat. [Internet]. [cited 2021 Mar 22]. Available from:
71


https://www.google.com/search?q=cerec+masina+de+freezat&tbm=isch&ved=2ahUK
EwicycvBoPLwAhUaHuwKHVJtBP0Q2-
cCegQIABAA&oq=cerec+masina+de+freezat&gs_lcp=CgNpbWcQAzoECCMQJzoC
CAA6BAgAEEM6BggAEAUQHjoGCAAQCBAeOgQIABAeOgQIABAYUL4cWM
s8YPU9aABwAHgAgAGMAYgB9g-SAQQwLj
19. Imprimanta 3D. [Internet]. [cited 2021 Jun 6]. Available from:
https://www.google.com/search?q=imprimante+3d+tehnica+dentara&tbm=isch&ved=
2ahUKEwidv4jGoPLwAhWByqQKHQpNDi0Q2-
cCegQIABAA&oq=imprimante+3d+tehnica+dentara&gs_lcp=CgNpbWcQAzoECCM
QJzoCCAA6BAgAEEM6BAgAEB46BAgAEBM6CAgAEAUQHhATOggIABAIEB4
QE1DJxQNY0oMEYNyFBGgAcA
20. Tiu J, Belli R, Lohbauer U. Contemporary CAD/CAM Materials in Dentistry. Curr
Oral Heal Reports. 2019; 6(4): 250–6.
21. Bajraktarova-Valjakova E, Korunoska-Stevkovska V, Kapusevska B, Gigovski N,
Bajraktarova-Misevska C, Grozdanov A. Contemporary Dental Ceramic Materials, A
Review: Chemical Composition, Physical and Mechanical Properties, Indications for
Use. Open access Maced J Med Sci. September 2018; 6(9): 1742–55.
22. Schwendicke F al, Samek W, Krois J. Artificial intelligence in dentistry: Chances and
challenges. J Dent Res. 2020; 99(7): 769–74.
23. Artificial Intelligence. [Internet]. [cited 2021 Jun 6]. Available from:
https://www.google.com/search?q=artificial+intelligence+in+medicine+cb+insights&t
bm=isch&ved=2ahUKEwiAusaJ7ZPyAhUKh_0HHdsMBmMQ2-
cCegQIABAA&oq=artificial+intelligence+in+medicine+cb+insights&gs_lcp=CgNpb
WcQAzoFCAAQgAQ6BAgAEB46BggAEAUQHjoGCAAQCBAeOgQIABAYUN
24. Machoy ME, Szyszka-Sommerfeld L, Vegh A, Gedrange T, Woźniak K. The ways of
using machine learning in dentistry. Adv Clin Exp Med Off organ Wroclaw Med Univ.
2020; 29(3): 375–84.
25. Jacobs R, Salmon B, Codari M, Hassan B, Bornstein MM. Cone beam computed
tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use. BMC Oral Health.
2018; 18(1): 1–16.
72


26. Wesemann C, Kienbaum H, Thun M, Spies BC, Beuer F, Bumann A. Does ambient
light affect the accuracy and scanning time of intraoral scans? J Prosthet Dent. June
2021; 125(6): 924-931.
27. Papaspyridakos P, Vazouras K, Chen Y-W, Kotina E, Natto Z, Kang K, et al. Digital
vs Conventional Implant Impressions: A Systematic Review and Meta-Analysis. J
Prosthodont Off J Am Coll Prosthodont. October 2020; 29(8): 660–78.
28. Moura GF, Siqueira R, Meirelles L, Maska B, Wang H-L, Mendonça G. Denture
scanning technique for computer-guided implant-supported restoration treatment of
edentulous patients. J Prosthet Dent. 2021; 125(5): 726–31.
29. Resnik R. Misch’s contemporary implant dentistry. Elsevier Health Sciences; 2020.
30. Di Fiore A, Vigolo P, Graiff L, Stellini E. Digital vs Conventional Workflow for
Screw-Retained Single-Implant Crowns: A Comparison of Key Considerations. Int J
Prosthodont. 2018; 31(6):5 77–9.
31. Burlacu-Vatamanu OE, Tanase G, Burlibașa M, Cristache CM. Intraoral scanning in
dentistry, a viable alternative to conventional impression? dentalTarget. 2021; 16(1).
32. Amin S, Weber HP, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y, Papaspyridakos P. Digital
vs. conventional full-arch implant impressions: A comparative study. Clin Oral
Implants Res. November 2017; 28(11): 1360–7.
33. Richert R, Goujat A, Venet L, Viguie G, Viennot S, Robinson P, et al. Intraoral
Scanner Technologies: A Review to Make a Successful Impression. Journal of
Healthcare Engineering. 2017; 2017: 8427595.
34. Lee SJ, Gallucci GO. Digital vs. conventional implant impressions: Efficiency
outcomes. Clin Oral Implants Res. January 2013; 24(1): 111–5.
35. Diker B, Tak Ö. Comparing the accuracy of six intraoral scanners on prepared teeth
and effect of scanning sequence. J Adv Prosthodont. October 2020; 12(5): 299–306.
36. Duret F, Blouin J-L, Duret B. CAD-CAM in dentistry. J Am Dent Assoc. 1988;
117(6): 715–20.
37. Rekow ED. Digital dentistry: The new state of the art - Is it disruptive or destructive?
73


Dent Mater. 2020; 36(1): 9–24.
38. Cristache CM, Totu EE, Iorgulescu G, Pantazi A, Dorobantu D, Nechifor AC, et al.
Eighteen Months Follow-Up with Patient-Centered Outcomes Assessment of
Complete Dentures Manufactured Using a Hybrid Nanocomposite and Additive
CAD/CAM Protocol. J Clin Med [Internet]. January 2020; 9(2):3 24. Available from:
https://www.mdpi.com/2077-0383/9/2/324
39. Mah P, Reeves TE, McDavid WD. Deriving Hounsfield units using grey levels in cone
beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. August 2010; 39(6): 323–35.
40. Valiyaparambil J V, Yamany I, Ortiz D, Shafer DM, Pendrys D, Freilich M, et al.
Bone quality evaluation: Comparison of cone beam computed tomography and
subjective surgical assessment. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012; 27(5).
41. Razi T, Niknami M, Alavi Ghazani F. Relationship between Hounsfield Unit in CT
Scan and Gray Scale in CBCT. J Dent Res Dent Clin Dent Prospect. August 2014;
8(2): 107–10.
42. Lee S, Gantes B, Riggs M, Crigger M. Bone density assessments of dental implant
sites: 3. Bone quality evaluation during osteotomy and implant placement. Int J Oral
Maxillofac Implant. 2007; 22(2): 208–12.
43. Weiss R, Read-Fuller A. Cone beam computed tomography in oral and maxillofacial
surgery: An evidence-based review. Dent J. 2019; 7(2): 52.
44. Zhou W, Liu Z, Song L, Kuo C Ling, Shafer DM. Clinical Factors Affecting the
Accuracy of Guided Implant Surgery - A Systematic Review and Meta-analysis.
Journal of Evidence-Based Dental Practice. March 2018; 18(1): 28-40.
45. de Oliveira GJPL, de Souza Mattos W, Albaricci M, Marcantonio É, Queiroz TP,
Margonar R. Analysis of linear and angular deviations of implants installed with a
tomographic-guided surgery technique: A prospective cohort study. J Oral Implantol.
2019; 45(4): 281–7.
46. Cristache CM, Gurbanescu S. Accuracy Evaluation of a Stereolithographic Surgical
Template for Dental Implant Insertion Using 3D Superimposition Protocol. Int J Dent.
2017; 2017.
74


47. Cristache CM, Burlibasa M, Tudor I, Totu EE, Di Francesco F, Moraru L. Accuracy,
Labor-Time and Patient-Reported Outcomes with Partially versus Fully Digital
Workflow for Flapless Guided Dental Implants Insertion - A Randomized Clinical
Trial with One-Year Follow-Up. J Clin Med. 2021; 10(5): 1102.
48. Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C. The accuracy of static
computer‐aided implant surgery: A systematic review and meta‐analysis. Clin Oral
Implants Res. 2018; 29: 416–35.
49. Siqueira R, Chen Z, Galli M, Saleh I, Wang HL, Chan HL. Does a fully digital
workflow improve the accuracy of computer-assisted implant surgery in partially
edentulous patients? A systematic review of clinical trials. Clinical Implant Dentistry
and Related Research. December 2020; Vollume 22, Issue 6, p. 660-671.
50. Burlacu-Vătămanu OE., Este chirurgia ghidată o opțiune predictibilă în inserția
implanturilor dentare? Lucrare diplomă U.M.F.”Carol Davila” din București
conducător științific: Tănase G.
75