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elche Bedeutung der Impf-
bereitschaft in Deutschland
beigemessen werden sollte,
hat nicht erst die Coronapandemie
gezeigt. So ist die Bereitschaft, sich
gegen humane Papillomaviren
(HPV) impfen zu lassen, in
Deutschland eher gering, obwohl
die Impfung seit 2007 für Mädchen
und seit 2018 für Jungen empfohlen
wird. 2019 lag die HPV-Impfquote
bei 15-jährigen Mädchen unter
50 % und bei Jungen bei nur knapp
5 % (1). Dabei zählen HPV-Infek-
tionen zu den häufigsten sexuell
übertragbaren Krankheiten weltweit
und sind einer der Hauptgründe für
Gebärmutterhalskrebs – der viert-
häufigsten Krebsart bei Frauen (1,
2). Zusätzlich können HPV auch in
Regionen wie After, Penis sowie
Mund und Rachen Krebs auslösen.
Daher sind sie nicht nur für Frauen,
sondern auch für Männer ein ernst
zu nehmendes Risiko (2). So erkran-
ken laut Robert Koch-Institut (RKI)
jedes Jahr circa 6250 Frauen und
circa 1 600 Männer in Deutschland
an HPV-bedingten Karzinomen (3).
Einer der Gründe für die geringe
Impfquote sind fehlende Informatio-
nen bei der Zielgruppe und zum Teil
bei den Ärztinnen und Ärzten (1).
Öffentliche wie private Kampagnen
versuchen, dieses Informationsdefi-
zit zu beheben. Aktuell läuft bei-
spielsweise eine gemeinsame, breit
angelegte Medienkampagne des
Pharmaherstellers MSD Sharp &
Dohme GmbH mit Krankenkassen
und anderen Gesundheitsträgern.
Das Ziel der Kampagne ist, HPV
stärker ins Bewusstsein sowohl von
Jugendlichen als auch von Ärztinnen
und Ärzten zu rücken.
Medienkampagnen wie diese
greifen jedoch häufig zu kurz. Zu-
sätzlich zu fehlenden Informatio-
nen über die Impfung stellen ver-
haltenspsychologische Phänomene
eine wichtige Ursache für eine ge-
ringe Impfbereitschaft dar.
Jetzt die J1-Untersuchung
Eine der wirksamsten Maßnahmen,
der geringen HPV-Impfquote in
Deutschland entgegenzuwirken, ist
laut einem Forschungsteam des
Deutschen Krebsforschungszen-
trums (DKFZ), die Erhöhung der
Teilnahmequote an der J1-Untersu-
chung (1). Dabei handelt es sich um
eine Fruherkennungsuntersuchung
für Mädchen und Jungen, die zwi-
schen dem vollendeten 12. und
14. Lebensjahr durchgeführt wer-
den soll (8). Vielen Studien zufolge
gilt die ärztliche Empfehlung als ei-
ner der wichtigsten Faktoren für die
HPV-Impfbereitschaft (4). Bei der
J1-Untersuchung, deren aktuelle
Teilnahmequote nur bei 50 % liegt,
wird auch der Impfstatus, mit be-
sonderem Fokus auf die HPV-Imp-
fung überprüft (1, 5, 6).
Es gibt mehrere Wege, die Teil-
nahmequote an der J1-Untersu-
chung zu erhöhen. Einige Ansätze
fokussieren darauf, Barrieren abzu-
bauen. So erleichterte das Modell-
projekt „freiwillige Schulimpfung
in der Region Bergstraße“ die Zu-
gänglichkeit und ermöglichte ein
Gespräch mit einer Ärztin oder ei-
nem Arzt. Das erhöhte die Teilnah-
mequote auf 77 % (7).
Andere Kampagnen sind darauf
ausgerichtet, sowohl Jugendliche
als auch Eltern über die J1-Untersu-
chung zu informieren und zu erin-
nern (9). Ein weiterer Ansatz be-
steht darin, dass Krankenkassen die
Eltern oder Jugendlichen selbst an
die J1-Untersuchung, meist in Form
eines Briefes, erinnern. Unsere Re-
cherchen haben ergeben, dass nur
wenige Krankenkassen über ein In-
formations- und Einladungssystem
verfügen. Die deutliche Mehrheit
verfolgt hingegen keine Ansätze zur
Erinnerung an die J1-Untersu-
chung. Die genutzten Ansätze set-
zen allerdings primär rationale
Denkmuster als Entscheidungs-
grundlage voraus und vernachlässi-
gen dabei wesentliche verhaltens-
psychologische Beweggründe, die
gegen eine Teilnahme an der
J1-Untersuchung wirken.
Menschen handeln teils nicht ra-
tional und bisweilen auch entgegen
ihren eigenen Interessen. Ein gutes
Beispiel für ein derartiges Verhalten
zeigt der Gesundheitsbereich: Be-
wegungsmangel oder unausgewo-
gene Ernährung belegen die häufi-
gen Entscheidungen wider besse-
res Wissen. Studien zeigen, dass
eine weite Kluft zwischen dem
Konstrukt „rationales Verhalten“
Nudges bei der HPV-Impfung
Ein Schubs
zu mehr Gesundheit
Sogenannte Nudges sollen Menschen dazu bewegen, bessere
Entscheidungen zu treffen –ohne dabei Zwang auszuüben.
Sie könnten einen wichtigen Beitrag dabei leisten, dass sich
mehr Jugendliche (und ihre Eltern) für eine Impfung gegen
humane Papillomaviren entscheiden.
Foto: Belozersky/stock.adobe.com
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herrscht (10–12). Vielmehr lassen
sich Menschen von Emotionen,
Stereotypen und kognitiven Verzer-
rungen leiten (11).
Eine solche Verzerrung stellt der
Present Bias dar, bei dem kurzfristi-
ge Kosten und Nutzen einer Ent-
scheidung höher gewichtet werden
als langfristige (13). Die Vereinba-
rung eines Termins für die J1-Un-
tersuchung ist mit einem unmittel-
baren Aufwand verbunden, der als
Kosten angesehen werden kann.
Der Nutzen der Gesundheitsvorsor-
ge ergibt sich hingegen nur lang-
fristig. Dadurch, dass die Untersu-
chung ab dem vollendeten 12. Le-
bensjahr in einem Zeitraum von
2 Jahren stattfindet, kann es zudem
zur Prokrastination kommen. Die
(unangenehmen) Kosten durch die
Terminvereinbarung werden nach
hinten verschoben. In der Folge
kann die Terminvereinbarung in
Vergessenheit geraten.
Eine weitere Verzerrung, die da-
zu führen kann, dass Jugendliche
die J1-Untersuchung nicht wahr-
nehmen, ist der sogenannte Omissi-
on Bias. Er beschreibt das Phäno-
men, sich einer Entscheidung zu
entziehen und eine dritte Möglich-
keit zu wählen: gar keine Entschei-
dung zu treffen (14). Grund dafür
kann unter anderem psychologische
Trägheit sein. Hierbei werden be-
reits bekannte Situationen gegen-
über einem neuen, unbekannten
Umstand bevorzugt (15). Analog
zur mangelnden Bekanntheit der
Untersuchung findet der Omission
Bias meist dann Anwendung, wenn
eine Situation unklar und schwer
überschaubar ist (16). Forschende
heben zudem hervor, dass solche
Auslassungsfehler meist schwerere
Konsequenzen haben als Fehler, die
infolge einer Handlung entstehen
(17). So auch in diesem Fall: Durch
das Auslassen einer Terminverein-
barung riskiert die Person ihre eige-
ne Gesundheit oder die des Kindes.
Nudges: Besser entscheiden
Nudges sind Maßnahmen zur Ver-
haltensänderung. Sie sollen Men-
schen dazu bewegen, bessere und
idealerweise auch bewusstere Ent-
scheidungen zu treffen (18). Eine
bessere Entscheidung ist diejenige,
die Menschen wählen würden,
wenn sie über alle Informationen
verfügten, langfristig denken und
handeln würden sowie frei von
kognitiven Verzerrungen wären.
Nudges üben keinen Zwang aus –
der leicht Reaktanz erzeugt – und
arbeiten ohne starke wirtschaftliche
Anreize, deren Wirkung allzu leicht
verpufft. Vielmehr machen sie sich
Denk- und Wahrnehmungsmuster,
psychologische Mechanismen oder
allgemeine Verhaltenspräferenzen
zunutze, um Personen zu einem be-
stimmten Verhalten auf sanfte Wei-
se Denkanstöße zu geben.
Anhand der oben genannten Er-
kenntnisse haben wir als Nudge ein
Erinnerungssystem für die J1-Unter-
suchung in Form eines E-Mailings
entwickelt. Dieses soll die identifi-
zierten Verzerrungen im Entschei-
dungsverhalten adressieren und die
beschriebenen Ansätze zur Steige-
rung der HPV-Impfquote verknüp-
fen: Erhöhung der Teilnahmequote
an der J1-Untersuchung, Informa-
tion und Aufklärung sowie der Ab-
bau von Barrieren durch eine verein-
fachte Terminvereinbarung (1). Da-
für soll das Mailing gezielt und auto-
matisiert an Eltern von Jugendlichen
im Alter von 12 Jahren gesendet
werden, da Entscheidungen zur Ge-
sundheit von Jugendlichen oft von
oder gemeinsam mit den Eltern ge-
troffen werden (19). Eine Grafik, die
das Mailing beispielhaft zeigt, ist
online verfügbar (Link siehe unten).
Ziel des Nudges ist es zunächst,
den Adressaten mitzuteilen, dass
die J1-Untersuchung „ansteht“ und
sie Anspruch darauf haben. Die Be-
tonung des „Anspruchs auf die Un-
tersuchung“ soll direkt zu Beginn
der E-Mail ein positives Framing
der J1-Untersuchung etablieren.
Zusätzlich soll die Formulierung
„Die J1-Untersuchung steht an!“ ei-
ne angenommene Empfehlung zur
Teilnahme sein, die bei Gesund-
heitsfragen vielversprechend sein
kann (20). Im weiteren Verlauf in-
formiert die E-Mail über Inhalte der
Untersuchung und Vorteile einer
Teilnahme. Das soll den wahrge-
nommenen Nutzen der Untersu-
chung steigern. Die E-Mail betont
zudem die Relevanz der HPV-Imp-
fung als einen der wichtigsten
Gründe für eine Teilnahme. Außer-
dem soll ein kurzer Verweis auf an-
dere Jugendliche eine soziale Kom-
ponente implementieren, um die
Relevanz des Themas weiter zu er-
höhen (21). Hierfür wird die niedri-
ge Teilnahmequote an der Untersu-
chung positiv geframed: „Bereits
jeder 2. Jugendliche nimmt die Un-
tersuchung in Anspruch.“
Des Weiteren werden die Emp-
fänger ermutigt, direkt einen Ter-
min zu vereinbaren, während das
Thema J1 mental präsent ist (Pre-
TABELLE
Vergleich der Mittelwerte zwischen Interventions- und Kontrollgruppe
Anmerkung. Skala von 1 bis 5. M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. *** p < 0,001; ** p < 0,01; * p < 0,05
a
Varianzgleichheit der Gruppen kann für diese Skalen nicht angenommen werden, daher wird der Welch-Test verwendet.
Information –Inhalte
a
Information –Vorteile
a
Nutzen
a
Terminvereinbarung
Impfbereitschaft
Nudge erhalten
M
4,15
4,15
4,54
4,31
4,08
SD
0,37
0,55
0,66
0,85
0,86
Nudge nicht erhalten
M
2,52
3,05
3,52
3,58
4,05
SD
1,46
1,29
1,41
1,27
0,74
df
18,69
22,82
23,79
28
28
t
4,39
3,12
2,58
1,74
0,06
p
<0,001***
0,005**
0,016*
0,091
0,951
Cohen’s d
1,52
1,09
0,91
0,64
0,02
MEDIZINREPORT
a2244-2266.pdf; s11; (207.00 x 280.00 mm); 09.Dec 2022 14:17:59; PDF_CMYK_CMS_2022; L.N. Schaffrath DruckMedien
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sent Bias). Da die Adressaten in
diesem Moment die E-Mail lesen,
ist davon auszugehen, dass die Op-
portunitätskosten für eine Termin-
vereinbarung relativ gering sind,
was die tatsächliche Umsetzung des
Vorhabens begünstigt (22). Ein
Button in der E-Mail ermöglicht ei-
ne direkte Terminvereinbarung, was
die Barriere für eine Teilnahme sen-
ken kann. Die Aussage auf dem
Button „Ja, ich bin dabei!“, soll die
Möglichkeit, sich der Entscheidung
aktiv zu entziehen, weniger präsent
machen (Omission Bias).
Zur A-priori-Überprüfung der
Effektivität haben wir das Mailing
beziehungsweise den Nudge einer
Testgruppe (n = 13) präsentiert. Ei-
ne Kontrollgruppe (n = 17) erhielt
keine Intervention.
Befragte der Interventionsgruppe
fühlten sich besser über Inhalte und
Vorteile der J1-Untersuchung infor-
miert (Tabelle und Grafik). Sie wa-
ren zudem eher der Meinung, dass
der Nutzen einer Teilnahme die
Kosten überwiegt. Ebenso gaben
sie tendenziell eine höhere Bereit-
schaft an, direkt einen Termin zu
vereinbaren. Bei der HPV-Impfbe-
reitschaft zeigte sich hingegen kein
Unterschied zwischen den Grup-
pen. Das könnte einerseits an der
hohen Impfbereitschaft der Kon-
trollgruppe liegen. Andererseits
könnte der fehlende Anstieg der
Impfbereitschaft bei der Interven-
tionsgruppe darauf hindeuten, dass
Informationen und Aufklärung zum
Thema Impfen am besten im Dialog
mit Fachpersonal vermittelt werden
können (4). Zu beachten ist zudem,
dass es sich lediglich um die Selbst-
auskunft der Befragten handelt. Es
kann keine Aussage darüber getrof-
fen werden, ob die Jugendlichen die
Impfintention tatsächlich umsetzen.
Das Mailing könnte zum Bei-
spiel über die Gesundheitsämter er-
folgen. Dass der Nudge von einer
offiziellen Stelle kommt, steigert
womöglich das Vertrauen der Ziel-
gruppe in die gezeigten Informatio-
nen. Die behandelnde Ärztin bezie-
hungsweise der behandelnde Arzt
ist bei dieser Umsetzungsart jedoch
unbekannt, was eine direkte Ter-
minvereinbarung erschwert. Die
Homepage der Ärztin oder des Arz-
tes lässt sich hier nicht direkt ver-
linken. Über den Button könnte
stattdessen ein Link zu einer Über-
sichtsseite für Kinder- und Jugend-
ärztinnen/-ärzte sinnvoll sein.
Eine andere Möglichkeit ist, dass
die Krankenkassen die E-Mail an
ihre Versicherten senden. Das hat
den Vorteil einer deutlich erhöhten,
überregionalen Reichweite des
Nudges. Außerdem erhalten die El-
tern beziehungsweise die Jugend-
lichen die Informationen von einer
persönlich bekannten Institution.
Auch das könnte das Vertrauen
erhöhen. Durch das technische
Know-how und die bereits gesam-
melte Erfahrung mit Automatisie-
rungsprozessen, ist eine Umsetzung
über die Krankenkassen einfacher
zu realisieren. Die Funktionalität
des Buttons würde sich analog zu
der Umsetzung über die Gesund-
heitsämter gestalten.
Die weitere Evaluation der vor-
geschlagenen Intervention kann
über 2 Wege erfolgen. Zum einen
könnten Forschende die Effektivität
des Nudges im Zeitverlauf überprü-
fen. Hierfür wird die Zahl der Teil-
nehmer an der J1-Untersuchung vor
und nach Einführung des Mailings
verglichen. Da die Intervention nur
einen bestimmten Bevölkerungsan-
teil erreicht, kann zum anderen ein
synchroner Vergleich zu Gruppen
erfolgen, die diese Intervention
nicht erhalten, also beispielsweise
Versicherte anderer Versicherungs-
unternehmen. Bisherige Untersu-
chungen zeigten bereits einen deut-
lichen Anstieg der Teilnahmequote
in Regionen, in denen ein Erinne-
rungssystem eingeführt wurde (5).
Barriere Datensicherheit
Eine der größten Herausforderun-
gen für die Umsetzung derartiger
Nudges stellt der Datenschutz der
Empfängerinnen und Empfänger
dar. Eine Zusendung von E-Mails
ohne explizite vorherige Zustim-
mung ist nicht möglich. Dies unter-
streicht einmal mehr die Dringlich-
keit für Krankenkassen, Ämter oder
auch Ärztinnen und Ärzte, sich diese
Zustimmung einzuholen. Nur dann
können die Chancen, die sich aus
der Anwendung verhaltensökonomi-
scher Erkenntnisse ergeben, genutzt
werden. Erste Erfahrungen mit Erin-
nerungssystemen für Impfungen zei-
gen, dass es sich lohnen könnte, die-
sen Weg mithilfe einer gesteigerten
Teilnahme an der J1-Untersuchung
und einer höheren HPV-Impfquote
die Gesundheit der Menschen in
Deutschland zu erhöhen (5, 9).
Daniel Klein, Marius Matthiä,
Prof. Dr. sc. pol. Christoph Harff,
Hochschule Hamm Lippstadt
Interessenkonflikt:
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte
vorliegen.
Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review.
GRAFIK
Ergebnis der Befragung im Gruppenvergleich
Mittelwert
5
4
3
2
1
Inhalte Vorteile Nutzen Terminvereinbarung Impfbereitschaft
–●–Nudge erhalten –●–Nudge nicht erhalten
Befragte, die ein
Mailing erhalten
hatten, fühlten sich
besser über die
HPV-Impfung infor-
miert als die Befrag-
ten ohne Mailing.
Alle Teilnehmenden
bewerteten ver-
schiedene Aspekte
auf einer Skala von
1–5.
Literatur und eGrafik im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5022
oder über QR-Code.
MEDIZINREPORT
a2244-2266.pdf; s13; (207.00 x 280.00 mm); 09.Dec 2022 14:17:59; PDF_CMYK_CMS_2022; L.N. Schaffrath DruckMedien
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MEDIZINREPORT
Zusatzmaterial Heft 50/2022, zu:
Nudges bei der HPV-Impfung
Ein Schubs zu mehr Gesundheit
Sogenannte Nudges sollen Menschen dazu bewegen, bessere Entscheidungen zu treffen – ohne
dabei Zwang auszuüben. Sie könnten einen wichtigen Beitrag dabei leisten, dass sich mehr
Jugendliche (und ihre Eltern) für eine Impfung gegen humane Papillomaviren entscheiden.
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