Content uploaded by Stanislav Murakov
Author content
All content in this area was uploaded by Stanislav Murakov on Mar 19, 2023
Content may be subject to copyright.
ДЕРМАТОЛОГИЯ Dermatology
34
я
.
о
-
м
г
.,
е
-
а
-
н
-
т
-
с
е
а
d
i
s
i
s
e
s
il
o
f
h
e
Современные методы диагностики и лечения мелазмы
И.В. Серая1, С.В. Мураков2, Г.Э. Баграмова3
1 ООО «Эстетические технологии» (ДЕКА)
2 Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России
3 Российский университет дружбы народов
РЕЗЮМЕ
Мелазма
—
это хроническое заболевание кожи, связанное с избыточной выработкой и накоплением меланина в участ-
ках, подверженных воздействию ультрафиолетового излучения. Лечение мелазмы является длительным и ослож-
няется частыми рецидивами и резистентностью ко многим терапевтическим методам. Патогенез меланодермии
очень сложен из-за физиолого- биохимических нарушений метаболизма, происходящих вне пигментных клеток кожи.
Он включает в себя фотостарение, увеличение количества тучных клеток, чрезмерный меланогенез, усиление васку-
ляризации и повреждение базальной мембраны. Кроме того, поражения кожи, связанные с меланодермией, и окружаю-
щая их кожа почти на 300 генетических участков отличается от здоровой кожи, что свидетельствует о чрезвычайно
высокой сложности и разнообразности механизмов патогенеза. Традиционная терапия мелазмы включает локаль-
ное применение препаратов, таких как глюкокортикоиды, гидрохинон, третиноин и различные составы, однако без
применения комплексного подхода, включающего химические пилинги, лазерную и световую терапию, микронидлинг
и/или использование системной терапии в большинстве случаев невозможно добиться положительного и устойчи-
вого клинического эффекта. Стратегия лечения мелазмы должна начинаться с диагностики, устранения факторов
риска, фотопротекции, и только после этого могут применяться индивидуально подобранные методы, включающие
в себя не только устранение гиперпигментации, но и регенерацию кожи. В этом обзоре мы рассматриваем современ-
ные методы лечения мелазмы, включающие в себя комплексный подход, базирующийся на механизмах патогенеза.
Ключевые слова: мелазма, гиперпигментация, диагностика мелазмы, лечение мелазмы, лазеротерапия, светотера-
пия, радиочастотный микронидлинг, фотостарение, химический пилинг
ABSTRACT
Modern methods of diagnosis and treatment of melasma
I.V. Seraya1, S.V. Murakov2, G.E. Bagramova3
1 Aesthetic Technologies LLC (DEKA), Moscow, Russia
2 Academy of Post- Graduate Education, FSBI Federal Scientific & Clinical Center of Federal Medical- Biological Agency, Moscow,
Russia
3 Peoples Friendship University of Russia, Moscow, Russia
Melasma is a chronic skin disease associated with excessive production and accumulation of melanin in areas exposed to
ultraviolet radiation. Treatment of melasma is long and complicated by frequent relapses and resistance to many therapeutic
methods. The pathogenesis of melasma is very complicated due to physiological and biochemical metabolic disorders occurring
outside the pigment cells of the skin. It includes photoaging, an increased number of mast cells, excessive melanogenesis,
increased vascularization and damage to the basement membrane. In addition, skin lesions associated with melasma and the skin
surrounding them differ by almost 300 genetic sites from healthy skin, which indicates an extremely high complexity and diversity
of pathogenesis mechanisms. Traditional melasma therapy includes the local use of drugs such as glucocorticoids, hydroquinone,
tretinoin and various formulations, however, without the use of an integrated approach, including chemical peels, laser and light
therapy, microneedling and / or the use of systemic therapy, in most cases it is impossible to achieve a positive and sustained
clinical effect. The melasma treatment strategy should begin with diagnosis, elimination of risk factors, photoprotection, and only
after that individually selected methods can be applied, including not only the elimination of hyperpigmentation, but also skin
regeneration. In this review, we consider modern methods of treating melasma, which include an integrated approach based on
the mechanisms of pathogenesis.
Keywords: melasma, hyperpigmentation, diagnosis of melasma, treatment of melasma, laser therapy, light therapy, radiofrequency
microneedling, photoaging, chemical peelingг
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Dermatology
35
В
Мелазма
—
хроническое заболевание кожи, связан-
ное с избыточной выработкой меланина в участках,
подверженных воздействию ультрафиолетового излуче-
ния. Мелазма обычно проявляется в виде симметрично
расположенных пятен неправильной формы от светло-
коричневого до темно- коричневого цвета, локализу-
ющихся преимущественно на лице, значительно реже
на шее, спине, плечах и предплечьях [1]. Патогенез мела-
нодермии до конца не исследован, мелазма значитель-
но чаще встречается у женщин с более темным цветом
кожи (фототип кожи по Фитцпатрику III–V) на третьем
и четвертом десятилетиях жизни. Гормональные фак-
торы, такие как применение оральных контрацепти-
вов, беременность, генетические факторы, хроническое
воспаление кожи и длительное воздействие солнечного
излучения существенно усиливают и ускоряют развитие
патологического процесса [2]. Значительно реже мелаз-
ма индуцируется приемом фотосенсибилизирующих ве-
ществ, заболеваниями щитовидной железы, патологией
печени, опухолями яичников, паразитарной инвазией
и стрессом [3]. В ряде исследований показана очень не-
равномерная распространенность мелазмы, от 1 % в об-
щей популяции до 50 % в группах риска [4]. Некоторые
заболевания имеют тенденцию развиваться вместе с ме-
лазмой, по-видимому, из-за схожести в механизмах па-
тогенеза. Нарушения менструального цикла, связанные
с поликистозом яичников, дисфункция щитовидной же-
лезы и депрессивные состояния часто диагностируются
вместе с мелазмой, что связано с общим нарушением
гормонального баланса [5].
Мелазма оказывает значительное влияние на эмоцио-
нальное и психологическое благополучие, она существен-
но ухудшает качество жизни пациентов. Заболевание ча-
сто рассматривают лишь как косметический дефект, что
приводит к некорректной диагностике и неправильному
лечению. Лечение мелазмы длительное и сложное, так
как она часто резистентна к терапии и рецидивирует не-
смотря на постоянное лечение, поэтому представляется
очень важным развивать понимание патогенетических
путей для эффективного лечения и профилактики этого
заболевания.
Д
Целью диагностики мелазмы является в первую оче-
редь установление механизма патогенеза и распростра-
ненности мелазмы, а также глубины залегания пигмента,
что имеет первостепенное значение для выбора метода
лечения. Кроме того, в ходе дифференциальной диагно-
стики должны быть исключены заболевания со схожей
клинической симптоматикой, имеющие врожденный
или поствоспалительный характер: профессиональная
меланодермия, вторичные гиперпигментации, невусы
и другие.
Одним из первичных методов диагностики является
использование цифрового дерматоскопа и лампы Вуда.
Это позволяет определить гистологический тип мелаз-
мы: эпидермальный, дермальный или смешанный [6].
Для определения патологических механизмов проводит-
ся ультразвуковое исследование печени и органов брюш-
ной полости, гастроскопия, осмотр гинеколога, а также
анализ содержания гормонов и метаболитов в крови:
определение уровня гормонов коры надпочечников,
половых стероидных гормонов, гормонов щитовидной
железы, билирубина, ферментов печени и ряда других
показателей, позволяющих определить роль в патоге-
незе нарушений гормонального баланса и функции вну-
тренних органов [7]. В ряде случаев проводят биопсию
и иммуногистохимическое исследование [8].
Ф
Местная терапия по-прежнему является базовым ме-
тодом лечения гиперпигментации кожи, а применение
гидрохинона, являющегося ингибитором тирозиназы,
является золотым стандартом лечения мелазмы в боль-
шинстве стран. Это органическое химическое соединение
из группы фенолов, которое остается самым популяр-
ным и одним из самых эффективных средств антимела-
ногенного действия, ингибирует превращение 1–3,4-ди-
гидроксифенилаланина в меланин путем конкурентного
ингибирования тирозиназы [6]. Вопросы безопасности,
связанные с использованием гидрохинона, к сожалению,
до сих пор остаются спорными, поэтому в Европейском
Союзе запрещено его использование из-за возможных
нежелательных реакций, таких как экзогенный охроноз,
постоянная депигментация и потенциальный риск раз-
вития злокачественных новообразований вследствие
токсического действия метаболитов гидрохинона [9].
Последнее привело к дальнейшему поиску заменителей
с аналогичной эффективностью и меньшим риском по-
бочных эффектов.
Третиноин в концентрациях 0,05–0,1 % уменьшает
выраженность пигментации кожи, останавливая синтез
меланина за счет ингибирования транскрипции тиро-
зиназы. Другие ретиноиды, такие, как адапален, тазаро-
тен и изотретиноин также поддерживают метаболизм
и дифференцировку кератиноцитов, препятствуя транс-
феру меланосом и ускоряя элиминацию меланина, а так-
же облегчая трансэпидермальное проникновение других
препаратов для местного применения [10].
Пероральное применение транексамовой кисло-
ты (ТК) даже в низких дозах (например, 500 мг/сут) яв-
ляется эффективным и безопасным для лечения мелаз-
мы как виде в монотерапии или в сочетании с другими
методами [11]. ТК является антифибринолитическим
средством, которое влияет на гиперпигментацию по-
средством нескольких механизмов, включая ингибиро-
вание тирозиназы в меланоцитах, предотвращение свя-
зывания плазминогена с кератиноцитами и снижение
уровня α-меланоцитстимулирующего гормона [12]. Она
действует как ингибитор плазмина, снижая концентра-
цию арахидоновой кислоты, простагландинов и лей-
котриенов в кератиноцитах, и ингибирует ангиогенез.
Это вещество является одним из немногих методов лече-
ния неоваскуляризации при мелазме. Тем не менее, необ-
ходимы дальнейшие исследования для определения оп-
тимальной дозы и схемы лечения, а также возможностей
комбинированной терапии.
ДЕРМАТОЛОГИЯ Dermatology
36
Еще одним многообещающим веществом является
тиамидол, ингибитор тирозиназы, который эффективно
предотвращает гиперпигментацию, вызванную УФ-из-
лучением [13]. Тиамидол можно считать подходящим те-
рапевтическим вариантом для пациентов с меланодер-
мией при плохой переносимости гидрохинона или его
неэффективности [13].
Аскорбиновая кислота (АК) и препараты цинка яв-
ляются ингибиторами меланогенеза благодаря своему
антиоксидантному действию и взаимодействия с цен-
тром связывания иона меди в активном центре тирози-
назы [14]. При местном применении как АК, так и цин-
ка у исследуемых пациентов наблюдалось улучшение
патологического кожного процесса с несущественными
побочными эффектами. Есть данные о том, что исполь-
зование природных антиоксидантов также приносит
положительные результаты. Такие вещества, как корей-
ский красный женьшень, экстракты орхидеи и петруш-
ки показали хорошую эффективность и переносимость,
поэтому их можно рассматривать как дополнительные
методы лечения мелазмы [15].
Еще одним механизмом в лечении меланодермии явля-
ется активация взаимодействия между кератиноцитами
и меланоцитами. Доступны несколько фармакологиче-
ских средств, таких как ниацинамид, которые связывают-
ся с активируемым протеазой рецептором и останавлива-
ют перенос меланосом в окружающие кератиноциты [14].
На этот процесс также влияют ингибиторы сериновых
протеаз, лектины и неогликопротеины [6].
Антидиабетический препарат метформин при наруж-
ном применении снижает уровень циклического адено-
зинмонофосфата (цАМФ), тем самым уменьшая содер-
жание меланина в меланоцитах путем ингибирования
нижестоящих путей синтеза [17]. Местное применение
омепразола, ингибитора протонной помпы, значитель-
но снижает продукцию пигмента, блокируя поглощение
меди тирозиназой, что приводит к ее разрушению и, та-
ким образом, снижению меланогенеза [18].
В качестве обобщения можно отметить, что моноте-
рапия гидрохиноном или комбинированная терапия
ретиноидами и кортикостероидами имеет наибольшую
эффективность при лечении мелазмы. Однако местное
лечение может быть неудовлетворительным для паци-
ента из-за медленной динамики состояния, частых реци-
дивов или побочных эффектов или отсутствия на рынке
некоторых препаратов. По этим причинам практикую-
щие специалисты ищут альтернативные более эффек-
тивные и безопасные методы лечения данного заболе-
вания.
Х
Химические пилинги часто используются при лечении
мелазмы; главное их преимущество
—
большой выбор
действующих агентов и глубина их проникновения, ко-
торую можно выбирать в зависимости от клинической
картины. Основным недостатком этого метода являет-
ся возникновение осложнений, таких как поствоспали-
тельная гиперпигментация, чаще всего наблюдающаяся
у пациентов азиатского происхождения с III–IV фототи-
пом кожи по Фитцпатрику [6]. Чаще всего применятся
поверхностные и срединные пилинги, поскольку приме-
нение глубоких пилингов чаще вызывает гиперпигмен-
тацию, рубцевание, вторичные инфекции, стойкую по-
ствоспалительную эритему, образование милиумов или
патологическое заживление.
Химические вещества, используемые в пилингах,
обычно представляют собой альфа- и бета-гидрокси-
кислоты, такие как гликолевая, салициловая, пирови-
ноградная, молочная, миндальная, раствор Джесснера,
азелаиновая и трихлоруксусная кислоты, которые при-
меняются в медицине в течение десятилетий и были из-
учены на предмет их эффективности при лечении рези-
стентной к терапии мелазмы [19].
Другим веществом для химического пилинга являет-
ся койевая кислота, которая действует как ингибитор
тирозиназы за счет хелатирования меди. При лечении
мелазмы наилучшие результаты достигаются в сочета-
нии с другими веществами, в том числе с гидрохиноном,
что обеспечивает усиление его действия [20]. Благодаря
высокой эффективности койевая кислота может при-
меняться у пациентов с непереносимостью терапии ги-
дроксикислотами.
Ретиноевая кислота применяется в виде пилинга в бо-
лее высокой концентрации, чем при ежедневном мест-
ном применении. Эффекты пилингов на основе третино-
ина были сопоставимы с таковыми при использовании
70 % гликолевой кислоты [21].
Таким образом, химические пилинги, используемые
как отдельно, так и в сочетании с наружным лечением
и лазеротерапией, обеспечивают хороший терапевти-
ческий эффект даже в случае резистентной к терапии
мелазмы. Однако их следует использовать с осторожно-
стью, особенно у людей с более темным фототипа, из-за
риска побочных эффектов и поствоспалительной гипо-
пигментации.
Несмотря на большую популярность вышеупомяну-
тых традиционных методов лечения, из-за длительно-
го рецидивирующего течения мелазмы пациенты часто
рассматривают альтернативные методы лечения, обе-
спечивающие быстрое улучшение клинических проявле-
ний, такие как лазерная терапия и технология интенсив-
ного импульсного света (IPL). Применение этих методов
ускоряет удаление меланина, но не влияет непосред-
ственно на его выработку.
Л
Короткоимпульcное (QS) лазерное воздействие обе-
спечивают лучи высокой интенсивности и короткой дли-
тельности импульса. Для лечения мелазмы чаще всего
применяются QS лазеры с длинами волн 694 нм, 755 нм,
532 нм 1064 нм. В последние годы широко использует-
ся длина волны 1064 нм, которая воздействует на дер-
му и не повреждает эпидермис [22]. Данный метод дает
наилучшие результаты, а также характеризуется самым
низким риском рецидива, особенно при использовании
комбинированной терапии в сочетании с другими сред-
ствами как местного, так и системного действия, а также
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Dermatology
37
при совместном применении с химическим пилингом,
IPL и радиочастотным микронидлингом [23, 24].
В терапии мелазмы используется два типа фракци-
онных лазеров: неабляционные (эрбиевые) лазеры
(NAFL) и абляционные (углекислотные) лазеры (AFL).
Терапия NAFL с длинами волн 1440 нм, 1540 нм, 1550 нм
и 1927 нм обеспечивает более выраженный и устойчи-
вый клинический эффект, чем QS лазеры или IPL. Для
повышения эффективности NAFL можно комбинировать
с местным применением ингибиторов тирозиназы. Мно-
гочисленные исследования показывают высокую эффек-
тивность NAFL, и несмотря на то, что рецидив мелазмы
наблюдается при использовании всех типов NAFL, он на-
блюдается спустя более длительные сроки, чем при тера-
пии QS лазером и IPL [25].
AFL применяется только в виде углекислотного лазе-
ра с очень низкой плотностью потока и только в составе
комбинированной терапии [26].
Пикосекундные лазеры вызывают разрушение мела-
нина, которое является фотоакустическим, а не фототер-
мическим. Этот лазер более эффективен при удалении
пигмента и не вызывает термического повреждения
окружающих тканей. В настоящее время используются
пикосекундные лазеры с длинами волн 532 нм, 755 нм
и 1064 нм. Несмотря на немногочисленность исследова-
ний по этому вопросу пикосекундные лазеры рекомен-
дуются в качестве одной из самых безопасных методик
лечения мелазмы [28].
Т IPL
IPL-терапия может быть эффективной процедурой
у пациентов с мелазмой, рефрактерной к терапии наруж-
ными препаратами; тем не менее эффективность прояв-
ляется только в комбинации с лазерным воздействием,
гидрохиноном и наружной терапией трехкомпонентным
кремом, в состав которого выходит гидрохинон, ретино-
ид и фторированный глюкокортикостероид [29]. Суще-
ственным преимуществом этого метода перед лазерной
терапией является возможность использования спектра
длин волн, проникающего во все слои кожи. Импульс
длится миллисекунды, из-за чего вероятность поствос-
палительной гиперпигментации, вызванной перегревом
ткани, сводится к минимуму.
Т
Механизм воздействия данного метода заключается
в выработке электромагнитной волны радиочастотного
спектра, которая генерирует тепловую энергию благо-
даря сопротивлению живых тканей. Это единственный
метод, для которого доказана возможность стимуля-
ции выработки коллагена и замедления фотостарения
кожи [30], благодаря чему он приобрел большую попу-
лярность в последние годы. Радиочастотный микронид-
линг отлично сочетается с лазерной терапией, IPL и пре-
паратами для наружной терапии.
З
Лечение мелазмы представляется чрезвычайно слож-
ным из-за комплексного, многофакторного и многоу-
ровневого патогенеза, высокой частоты резистетности
к терапии и рецидивов. Ранее тактика лечения основы-
валась на применении наружных препаратов, что не ока-
зывало существенного влияния на частоту рецидивов.
Идеальный терапевтический подход должен базиро-
ваться на воздействии на различные патогенетические
механизмы для получения наилучших результатов. Та-
кая терапия предполагает комбинированный подход
с последующей поддерживающей терапией. Основными
принципами терапии нарушения пигментации кожи при
мелазме являются: ингибирование биосинтеза мелани-
на, торможение передачи меланосомы от меланоцитов
к кератиноцитам и стимулирование путей выведения
меланина. Основой для устранения гиперпигментации
является круглогодичная фотозащита широкополосны-
ми кремами- фильтрами с очень высоким фактором за-
щиты (SPF 50+ и PPD+++ или PPD++++), а также защита
кожи от инсоляции одеждой и ограничение пребывания
на солнце в часы его высокой активности.
Л
1. 1. Rajanala S., Maymone M.B.D.C., Vashi N.A. Melasma pathogenesis:
A review of the latest research, pathological findings, and investigational
therapies. Dermatol. Online J. 2019;25(10):13030.
2. 2. Kwon S.H., Na J.I., Choi J., Park K. Melasma: Updates and perspectives.
Exp. Dermatol. 2019;28:704–708.
3. 3. Sarkar R., Ailawadi P., Garg S. Melasma in Men: A Review of Clinical,
Etiological, and Management Issues. J. Clin. Aesthetic Dermatol. 2018;11:53–
59.
4. 4. Ogbechie- Godec O.A., Elbuluk N. Melasma: An Up-to- Date
Comprehensive Review. Dermatol. Ther. 2017;7:305–318.
5. 5. Dlova N.C., Naidoo L. Melasma and Comorbidities. In: Handog E.B.,
Enriquez- Macarayo M.J., editors. Melasma and Vitiligo in Brown Skin.
Springer; New Delhi, India: 2017. pp. 81–83.
6. 6. Piętowska Z., Nowicka D., Szepietowski J.C. Understanding Melasma-
How Can Pharmacology and Cosmetology Procedures and Prevention Help to
Achieve Optimal Treatment Results? A Narrative Review. Int. J. Environ. Res.
Public Health. 2022; 19(19):12084.
7. 7. Kim J.C., Park T.J., Kang H.Y. Skin- Aging Pigmentation: Who Is the
Real Enemy? Cells. 2022 Aug 16;11(16):2541.
8. 8. Khunger N., Kandhari R., Singh A., Ramesh V. A clinical, dermoscopic,
histopathological and immunohistochemical study of melasma and facial
pigmentary demarcation lines in the skin of color. Dermatol Ther. 2020
Nov;33(6): e14515
9. 9. Charoo N.A. Hyperpigmentation: Looking beyond hydroquinone. J
Cosmet Dermatol. 2022 Oct;21(10):4133–4145.
10. 10. McKesey J., Tovar- Garza A., Pandya A.G. Melasma Treatment: An
Evidence- Based Review. Am. J. Clin. Dermatol. 2020;21:173–225.
11. 11. Bala H.R., Lee S., Wong C., Pandya A., Rodrigues M. Oral Tranexamic
Acid for the Treatment of Melasma: A Review. Dermatol. Surg. 2018;44:814–
825.
12. 12. Sahu P.J., Singh A.L., Kulkarni S., Madke B., Saoji V., Jawade S. Study
of oral tranexamic acid, topical tranexamic acid, and modified Kligman’s
regimen in treatment of melasma. J. Cosmet. Dermatol. 2020;19:1456–1462.
13. 13. Vachiramon V., Kositkuljorn C., Leerunyakul K.,
Chanprapaph K. Isobutylamido thiazolyl resorcinol for prevention of UVB-
induced hyperpigmentation. J. Cosmet. Dermatol. 2021;20:987–992.
14. 14. Sarkar R., Arora P., Garg K.V. Cosmeceuticals for hyperpigmentation:
What is available? J. Cutan. Aesthetic Surg. 2013;6:4–11.
15. 15. Khosravan S., Alami A., Mohammadzadeh- Moghadam H.,
Ramezani V. The Effect of Topical Use of Petroselinum Crispum (Parsley)
Versus That of Hydroquinone Cream on Reduction of Epidermal Melasma:
A Randomized Clinical Trial. Holist. Nurs. Pract. 2017;31:16–20.
ДЕРМАТОЛОГИЯ Dermatology
38
16. 16. Yi X., Zhao G., Zhang H., Guan D., Meng R., Zhang Y., Yang Q., Jia H.,
Dou K., Liu C., et al. MITF-siRNA Formulation Is a Safe and Effective Therapy
for Human Melasma. Mol. Ther. 2011;19:362–371.
17. 17. Lehraiki A., Abbe P., Cerezo M., Rouaud F., Regazzetti C., Chignon-
Sicard B., Passeron T., Bertolotto C., Ballotti R., Rocchi S. Inhibition of
Melanogenesis by the Antidiabetic Metformin. J. Investig. Dermatol.
2014;134:2589–2597.
18. 18. Matsui M.S., Petris M.J., Niki Y., Karaman- Jurukovska N.,
Muizzuddin N., Ichihashi M., Yarosh D.B. Omeprazole, a Gastric Proton Pump
Inhibitor, Inhibits Melanogenesis by Blocking ATP7A Trafficking. J. Investig.
Dermatol. 2015;135:834–841.
19. 19. Borelli C., Fischer S. Chemical Peelings zur Behandlung von
Melasma, Pigmentstörungen und Hyperpigmentierungen. Der. Hautarzt.
2020;71:950–959.
20. 20. Deo K.S., Dash K.N., Sharma Y.K., Virmani N.C., Oberai C. Kojic acid
vis-a-vis its combinations with hydroquinone and betamethasone valerate
in melasma: A randomized, single blind, comparative study of efficacy and
safety. Indian J. Dermatol. 2013;58:281–285.
21. 21. Khunger N., Sarkar R., Jain R.K. Tretinoin Peels versus Glycolic
Acid Peels in the Treatment of Melasma in Dark- Skinned Patients. Dermatol.
Surg. 2004;30:756–760.
22. 22. Aurangabadkar S. Optimizing Q-switched lasers for melasma
and acquired dermal melanoses. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol.
2019;85:10–17.
23. 23. Hawwam S.A., Ismail M., El- Attar Y.A. Split-face comparative study
between intradermal tranexamic acid injection alone versus intradermal
tranexamic acid injection combined with Q-switched Nd: YAG laser in
melasma treatment: Dermoscopic and clinical evaluation. Lasers Med. Sci.
2022;37:2193–2201.
24. 24. Elkamshoushi A.M., Romisy D., Omar S.S. Oral tranexamic acid,
hydroquinone 4 % and low-fluence 1064 nm Q-switched Nd: YAG laser for
mixed melasma: Clinical and dermoscopic evaluation. J. Cosmet. Dermatol.
2022 Feb;21(2):657–668.
25. 25. Trivedi M., Yang F., Cho B. A review of laser and light therapy in
melasma. Int. J. Women’s Dermatol. 2017;3:11–20.
26. 26. Tourlaki A., Galimberti M.G., Pellacani G., Bencini P.L. Combination
of fractional erbium- glass laser and topical therapy in melasma resistant to
triple- combination cream. J. Dermatol. Treat. 2014;25:218–222.
27. 29. Shakeeb N., Noor S.M., Ullah G., Paracha M.M. Efficacy of Intense
Pulse Light Therapy And Tripple Combination Cream Versus Intense Pulse
Light Therapy And Tripple Combination Cream Alone In Epidermal Melasma
Treatment. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2018;28:13–16.
28. 30. Park B.J., Jung Y.J., Ro Y.S., Chang S.E., Kim J.E. Therapeutic Effects
of New Pulsed- Type Microneedling Radiofrequency for Refractory Facial
Pigmentary Disorders. Dermatol. Surg. 2022;48:327–333.
