Реконструкция на предна кръстна връзка с четворен ST-графт, пълноразмерен тибиален тунел и екстракортикална фиксация – особености на хирургичната техника

Full text

БРОЙ 1-2/2021
Година XVII

Ʉɏɉ
Ʉɏɉ
Ʉɏɉ

Медицина и Спорт  3
ФИЗИОТЕРАПИЯ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ
Характеристики, изследване и лечение на миофасциални
тригерни точки
Доц. Ростислав Костов, дм
Иглотерапия и възстановяване на преходна аносмия
след covid-19. Представяне на клиничен случай
Ивана Атанасова
СИСТЕМАТА ВАР ВЪВ ФУТБОЛА
Системата ВАР (Video Assistant Referee) и връзката
й с два медицински аспекта във футбола
Проф. Вихрен Бачев, дн
ДОПИНГ
Европейски проект за антидопинг в аматьорския футбол
Д-р Здравко Тарълов
Новости в Забранителния списък 2021 и
Международният стандарт за Разрешение з
а терапевтична употреба на Световната
антидопингова агенция
Елка Гълева, доктор
Брой 1-2/2021
година XVII
СЪДЪРЖАНИЕ
COVID-19 И СПОРТЪТ
Амбулаторно лечение на COVID-19
Акад. д-р Ваньо Митев, дбн
COVID-19 - особености при протичането и предпоставки за
връщане към професионалния спорт след боледуване
Доц. д-р Георги Попов
Д-р Елена Драгушева
Научно селектирани натурални терапии за противовирусния
имунитет
Д-р Димитър Пашкулев
СПОРТЕН ТРАВМАТИЗЪМ
Циклоп синдром след реконструкция на ПКВ
Д-р Филип Койнарски
Реконструкция на предна кръстна връзка с четворен ST-
графт, пълноразмерен тибиален тунел и екстракортикална
фиксация – особенности на хирургичната техника
Д-р Светослав Добрилов
Д-р Максим Загоров
СПОРТНА КАРДИОЛОГИЯ
Нови Европейски препоръки за спортна кардиология
и физическа активност при пациенти
със сърдечносъдови заболявания
Проф. Иван Груев, дм 28
20
14
42
4
12
38
36
32
24
Издава: “УНИ - ММ” ООД, Управител: Мария Велчева
Главен редактор: Академик д-р Ваньо Митев, дбн
Отговорен редактор: д-р Михаил Илиев
Художник корица: Веселин Дамянов Коректор: Зоя Стефанова
Дизайн и предпечатна подготовка: Веселин Йонев
Адрес на редакцията: София, ул. “Тодор Каблешков” 53, Търговски център “Френдс”, ет. 2, офис 71
Телефон: 0888 453 049, e-mail: medsport@mail.bg, www.med-sport.net
Редакционна колегия: Академик д-р Ваньо Митев, проф. д-р Аспарух Аспарухов, проф. д-р Иван Груев,
проф. Румяна Ташева, доктор, проф. д-р Иван Топузов, проф. д-р Петър Тивчев, проф. д-р Пламен Кинов,
проф. д-р Мария Тотева, проф. Вихрен Бачев, проф. Лъчезар Димитров, доц. д-р Антони Георгиев,
д-р Валентин Матев, д-р Бисер Бочев
цена: 6,90 лв.
46

4 Медицина и Спорт
COVID-19 И СПОРТЪТ
РЕЗЮМЕ
Проникването на SARS-CoV-2 в клетките се медиира от свързва-
нето на гликопротеина на вирусен шип (S) с АСЕ2 върху клетките,
последвано от протеолитичното изрязване на S гликопротеина от
протеазите на гостоприемника Furin и TMPRSS2. Понижената регу-
лация на експресията на TMPRSS2 или нейното инхибиране ще намали
тежестта на COVID-19. Бромхексин хидрохлорид действа като му-
колитик и е селективен инхибитор на TMPRSS2. Колхицинът, който
е лекарство, използвано за лечение на подагра и болест на Бехчет,
причинява инхибиране на неутрофилния хемотаксис, адхезия и моби-
лизация, инхибиране на инфламазомата, понижаване на тумор некро-
тичния фактор и може да повлияе на няколко възпалителни пътища.
Бромхексин хидрохлоридът и колхицинът са основните медикаменти
в предложената схема за амбулаторно лечение covid-19.
SUMMARY
Outpatient treatment of Coronavirus Disease 2019
SARS-CoV-2 entry into the cells is mediated by the binding of the viral spike
(S) glycoprotein to the ACE2 on the cells, followed by the proteolytic cut of the
S glycoprotein by the host proteasesFurin and TMPRSS2. Downregulation
of TMPRSS2 expression or its inhibition will reduce the severity of COVID-19.
Bromhexine hydrochloride acts as a mucolytic and is a selective inhibitor of
TMPRSS2.Colchicine, which is a medication used to treat gout and Behçet's
disease, causes inhibition of neutrophil chemotaxis, adhesion, and mobilization,
inflammasome inhibition, Tumor Necrosis Factor reduction and caninterfere with
several inflammatory pathways. Bromhexine hydrochloride and Colchicine are the
main players in the proposed scheme for outpatient covid-19 treatment.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: COVID-19, бромхексин хидрохлорид, колхицин, ACE2, TMPRSS2, казеин киназа 2
KEY WORDS: COVID-19, bromhexine hydrochloride, colchicine, ACE2, TMPRSS2, casein kinase 2
Амбулаторно лечение
на COVID-19
Акад. д-р Ваньо Митев, дбн
Коронавирусната болест 2019
(Coronavirus Disease 2019, COVID-19),
причинена от силно заразния патоген
SARS-CoV-2, е глобална пандемия, раз-
виваща се в реално време. SARS-CoV-2
е β-CoVs (β-Коронавирус), като SARS-
CoV-1, MERS-CoV, HCoV-OC43 и HCoV-
HKU1. Докато HCoV-OC43 и HCoV-HKU1
причиняват обикновена настинка,
останалите β-CoVs през последните
двадесет години са причинили три
епидемии/пандемии, а именно SARS-
CoV през 2002 г., MERS-CoV през 2013
г. и SARS-CoV-2 през 2019 г., които са
свързани с тежки остри респиратор-
ни заболявания. COVID-19 обхвана и па-
рализира света от град Ухан, провин-
ция Хубей, Китай, с “рождена дата“ 8
декември 2019 г. SARS CoV-2 е с вграде-
ни в обвивката полимери на S проте-
ини, които й придават вид на корона,
откъдето идва името коронавирус.
SARS CoV-2 е едноверижeн, положи-
телен sense РНК вирус. Позитивната
(5′-до-3′) вирусна РНК (positive-sense)
означава, че определена вирусна РНК
последователност може да бъде ди-
ректно транслирана във вирусни про-
теини. Следователно геномът с поло-
жителен sense може да действа като
иРНК (mRNA) и може да бъде директ-
но транслиран във вирусни протеини
от рибозомите на клетката гостоп-
риемник (1).
1. КЛИНИЧНА КАРТИНА
1.1. Н ачал о
Инфекцията COVID-19 е трансми-
сивно заболяване с клъстерно начало.
В повечето случаи индивидите с поло-
жителен тест за SARS-Cov-2 (RT-PCR)
са с асимптомна или предсимптомна
инфекция. Обикновено симптомати-
ката на COVID-19 е висока температу-
ра (98%), кашлица (76%), диспнея (55%)
и миалгия или умора (44%). Нерядко се
появява загуба на мириз и вкус. По-ряд-
ко се установява отделяне на храчки
(28%), главоболие (8%), хемоптиза
(5%) и диария (3%). Прогнозата на
заболяването се влияе главно от учас-
тието на много органи. Белите дро-
бове са основното място на нараня-
ване от SARS-CoV-2 инфекция, която
причинява COVID-19. Вирусът достига
белите дробове след попадане в носа
или устата.
Човек може да бъде заразен 48–72
часа преди появата на клинични симп-
томи и 44% от предаванията са без-
симптомни. Вирусните натоварвания
са високи при поява на симптомите,
но намаляват в рамките на дни. За
разлика от това, при SARS-CoV-1, най-
високото вирусно отделяне настъпва
10 дни след появата на симптомите.
SARS-CoV-2 също се свързва по-плътно
от SARS-CoV-1 с ACE2. SARS-CoV-1 главно
инфектира долните дихателни пъти-
ща, докато SARS-CoV-2 първоначално
присъства в горните дихателни пъти-
ща и по-късно се премества в долни-
те дихателни пътища. За SARS-CoV-2
най-високото вирусно натоварване в
горните дихателни пътища е настъ-
пило през първите 5 дни, а вирусното
натоварване е по-високо и продължава

Медицина и Спорт  5
по-дълго в долните дихателни пътища
на пациенти, които са тежко болни от
COVID-19. За SARS-CoV-1 инфекция на гор-
ните дихателни пътища се случва ряд-
ко и в резултат на това предаването
на ТОРС-CoV-1 е рядко през първите 5
дни от заболяването. Тези разлики под-
чертават по-голямата инфекциозност
на SARS-CoV-2 (1,7).
1.2. Тежко протичащ COVID-19
Съществува силна връзка между
вирусното натоварване на SARS-
CoV-2 и тежестта и прогресията на
заболяването. Тежкото заболяване се
характеризира с (инфекциозна) пнев-
мония, a усложненията обикновено
включват остър респираторен дис-
трес синдром (ARDS), остро сърдеч-
но увреждане и вторични инфекции.
Някои болни с умерено заболяване,
изискващи хоспитализация, премина-
ват в клинично тежка фаза, свързана
с цитокиновата буря, в рамките на 10
дни от появата на симптома. “Цито-
кинова буря“ е хипервъзпалителен от-
говор на организма, характеризиращ
се с патологични нива на цитокини.
Други състояния на тежък COVID-19 са
т. нар. “Брадикининова” и “Хиалоруна-
нова” буря. Повишеният брадикинин
води до желеподобно вещество в ал-
веолите, състоящо се от излишък на
хиалуронова киселина по механизма
на вазодилатация и увеличена съдова
пропускливост. Хиалуроновото желе
буквално запушва алвеолите (1,8).
2. СТРУКТУРА НА SARS-COV 2
SARS-CoV 2 съдържа 4 структурни
протеина. Вирусната обвивка се със-
тои от липиден бислой, в който са
закрепени М (мембрана), Е (обвивка/
Еnvelope) и S (шип/Spike) структурни
протеини (фиг. 1).
Шиповете са най-отличителната
черта на коронавирусите и са отго-
ворни за корона или халоподобната
повърхност. S протеинът от своя
страна е съставен от S1 и S2 субеди-
ница. Хомотримерният S протеин е
клас Iсливащ протеин, който медии-
ра рецепторното свързване и слива-
нето на мембраната между вируса и
клетката гостоприемник, под дейст-
вието на протеази на клетката гос-
топриемник (Furinи TMPRSS2). S1 про-
теините са най-важните компоненти
по отношение на инфекцията. Те са и
най-променливите компоненти, тъй
като са отговорни за специфичност-
та на клетката гостоприемник (1).
3. ACE2 - ВХОДЕН РЕЦЕПТОР НА SARS-
COV-1 И SARS-COV-2
Използвайки шип (S) протеин на
повърхността си, вирусът SARS-CoV-2
се свързва с ACE2 - като ключ в клю-
чалка - преди влизане и заразяване
на клетките (фиг. 2). Следователно
ACE2 действа като клетъчна врата/
Фиг. 1
Структура на SARS-CoV-2
SARS CoV-2 са обвити, едноверижни, положителен sense РНК
бета коронавируси от зоонозен произход, с вградени в об-
вивката полимери на S протеините, които й придават вид
на корона, откъдето идва името коронавирус. SARS-CoV 2
съдържа 4 структурни протеина. Вирусната обвивка се със-
тои от липиден бислой, в който са закрепени М (мембрана),
Е (обвивка/Еnvelope) и S (шип/Spike) структурни протеини. N
(Nucleocapsid) протеините остават свързани с РНК, образу-
вайки нуклеокапсид вътре в обвивката.
Бокс 1. Протеолитични ензими, отговорни за проникването на SARS CoV-2 вътре в
клетката
TMPRSS2 е трансмембранна серинова протеаза от тип II (TTSP), която се експресира пре-
ференциално в няколко епителни тъкани като простата, бъбреци, дебело черво, тънки
черва, панкреас и бели дробове (6). Физиологичната роля на TMPRSS2 все още е неизвестна.
TMPRSS2 се експресира силно в локализиран високостепенен рак на простатата и в пове-
чето метастази на рак на простатата при човека. Убиквитерната протеаза Furin (PACE/
PCSK3) е прототипът на Subtilisin-/Kexin-like Proprotein Convertase (PCSKs), кодирана от тран-
скрипционна единица в горната част на c-fes/fps протоонкогена. Furin е трансмембранна
високоспецифична ендопротеаза тип I, която разцепва предшествениците на много сек-
ретирани протеини по време на транспортирането им по конститутивния секреторен
път (4). Cемейството човешки цистеинови катепсини са основните протеази, които се
намират в ендозомите. Състои се от 11 члена, които показват киселинни рН оптимуми.
Членът на това семейство Cathepsin L разцепва вирусния S гликопротеин в позиция на T678
(VAYT-M), близо до прогнозираната S1 и S2 гранична област на SARS S протеина.

6 Медицина и Спорт
рецептор за SARS-CoV-1/2 (7). ACE2 е
трансмембранна металокарбоксипеп-
тидаза от тип I в рамките на ренин-
ангиотензиновата система (RAS), коя-
то играе ключова роля в регулирането
на кръвното налягане, баланса на теч-
ностите и електролитите, жажда-
та, сърдечната/бъбречната функция
и растежа. ACE2 присъства в епитела
в носа, устата и белите дробове.
ACE2 се експресира в горната част ди-
хателни пътища (ресничести епител-
ни клетки). В белите дробове ACE2 е
изобилен в пневмоцити тип 2, важен
епителен клетъчен тип, присъстващ
в алвеолите, където се абсорбира кис-
лород и се отделя въглероден диоксид.
Експресира се и в други клетки. ACE2
присъства при всички хора, но количе-
ството може да варира при отделни-
те индивиди и в различните тъкани
и клетки. Някои данни сочат, че ACE2
могат да бъдат по-високи при пациен-
ти с хипертония, диабет и коронарна
болест на сърцето.
Основната функция на ACE2 е да
действа като противовес на ангио-
тензин-конвертиращия ензим (ACE/
ACE1). Докато АСЕ разцепва Ang I и го
превръща във вазоконстриктора Ang
II, ACE2 от своя страна хидролизира
Ang II във вазодилататора Ang (1-7).
Ang (1–7) действа върху рецептора
Mas и освен противовъзпалителен
ефект играе роля при сърдечно-съдо-
ви заболявания чрез понижаване на
кръвното налягане (вазодилатация) и
чрез стимулиране на екскрецията на
натрий и вода в бъбреците. Вирусът
SARS-CoV-2 изисква ACE2, за да зарази
клетките, но точната връзка между
нивата на ACE2, вирусна инфекциоз-
ност и тежест на инфекцията не са
добре разбрани.
4. НАВЛИЗАНЕТО НА SARS-COV-2 В
ЧОВЕШКИТЕ КЛЕТКИ
Жизненият цикъл на SARS-CoV-2
започва с мембранно сливане, възник-
ващо в плазмената мембрана (1) или
в подкиселени ендозоми (2) след ендо-
цитоза, което се медиира от конфор-
мационни промени в S гликопроте-
ина, предизвикани от свързването на
ACE2. ACE2 функционира като входен
рецептор на SARS-CoV-2 (фиг. 2). Ва-
жно е, че в зависимост от щама CoV
и клетъчния тип, CoV S протеинът
се активира при специфична клетъч-
на локализация от една или няколко
протеази на гостоприемника като
фурин, трипсин, катепсин L, TMPRSS2,
TMPRSS4 или HAT (3, 4).
4.1 Зависимо от протеази про-
никване на SARS-CoV-2- ранен ендозо-
мен път
За да влезе SARS-CoV-2 в клетките,
нейният повърхностен гликопроте-
инов шип (S) трябва да се разцепи
на две различни места от протеази
на гостоприемникa. Разцепването
на шиповия-S протеина от корецеп-
торните серинови протеази е от
решаващо значение за инфекцията на
SARS-CoV-2 на целевите клетки и раз-
пространението на коронавируса в
гостоприемника.
TMPRSS2 (Transmembrane Protease,
Serine 2 ) и Furin играят основна роля
в протеолитичното активиране на
широк спектър от вируси. S шипът
се активира чрез разцепване от фу-
рин на мястото S1/S2 и TMPRSS2 на
мястото S2'. Разцепването на двете
места е задължително, защото при
инхибиране на една от протеазите
S праймингът се блокира, следова-
телно двете протеази не могат да
се компенсират взаимно. Тези про-
теази представляват потенциални
лекарствени цели. Инхибиторите
срещу двете протеази силно по-
тискат репликацията на вируса в
епителните клетки на човешките
дихателни пътища. Комбинирането
на различни инхибитори на TMPRSS2
с инхибитор на фурин MI-1851 има си-
нергичен ефект и то е по-ефикасно
срещу редукцията SARS-CoV-2, от-
колкото еквимоларно количество
от всеки един от тях.
4.2 Независимо от протеази про-
никване на SARS-CoV - късен ендозо-
мен път
Ако на клетъчната повърхност не
се експресират SARS-S-активиращи
протеази, SARS-CoV-2 може да влезе в
човешки клетки, експресиращи ACE2
чрез друг механизъм. В този процес S
шиповете на SARS се свързват с АСЕ2
и АСЕ2 рецепторният протеин при-
влича клатрин, който инициира ендо-
цитоза на вируса.
Cлед ендоцитоза, протонните
помпи транспортират H+йони в ен-
дозомите, понижавайки вътрешно-
то рН, позволявайки на ендозомата
да започне процеса на превръщане в
ендолизозома и разграждане на всичко
вътре. Въпреки това, рН-зависимата
цистеин протеаза катепсин L, при-
състваща в ендозомите, се използва
от SARS-CoV-2 за активиране на шипо-
вите вирусни протеини. Това позволя-
ва на вируса да се слее с ендозомната
мембрана и да освободи своята геном-
на РНК в клетката гостоприемник в
подготовка за репликация и производ-
ство на повече вириони. Катепсин L
е основната протеаза, действаща в
ендозомите.
Инхибирането на TMPRSS2 предо-
твратява експозицията на сливащия
пептид в N-края на S2' субединицата.
Инхибирането на разцепването от
фурин на мястото S1/S2 може ди-
Фиг. 2
АСЕ2 като рецептор за SARS-CoV-2.
COVID-19 И СПОРТЪТ

8 Медицина и Спорт
ректно да попречи на навлизането
на вируса и сливането на мембраната
чрез стерично блокиране на конфор-
мационни промени или може да пре-
дотврати излагането на мястото.
Инхибирането на Катепсин L предо-
твратява S прайминга на SARS-CoV-2 в
ендозомите и вирусната РНК не може
да проникне в цитоплазмата.
5. СТРАТЕГИЯ ЗА АМБУЛАТОРНО
ЛЕЧЕНИЕ НА COVID-19
В началния стадий на заболяване-
то, инхибирането на проникването
на SARS-CoV-2 е най-атрактивната
терапевтична цел. Какво представля-
ва предложената схема и какво цели:
5.1. Ранното започване на лече-
нието е от първостепенно значение.
То е предпоставка за елиминиране на
усложнения, които настъпват при ня-
кои болни.
5.2. Протеазни инхибитори
Инхибитори на TMPRSS2, Furin и
Cathepsin L са от решаващо значение.
Инхибирането на TMPRSS2 и Furin пре-
дотвратява сливането на S протеина
с плазмената мембрана, а инхибиране-
то на Cathepsin L блокира отделянето
на ендозомните вируси, които се ли-
зират напълно в ендолизозомите (9).
5.2.1 Инхибитори на TMPRSS2
Инхибитори на TMPRSS2 са
Бромхексинхидрохлорид, Амброксол
хидрохлорид, Camostat mesilate, A1AT
(Alpha 1Antitrypsin), AEBSF.
5.2.1.1 Camostat mesilate
Camostat (FOY-305) mesilate (CM),
инхибитор на TMPRSS2 и Cathepsin L, е
разработен в Япония като серин про-
теазен инхибитор през 80-те години
и се прилага за терапията за остри
симптоми на хроничен панкреатит и
се използва за лечение на следоперати-
вен рефлуксен езофагит от 1994 г. (12).
CM блокира активноста на TMPRSS2 и
инхибира навлизането на SARS-CoV в
белодробните клетките. Тази добре
поносима терапия е предложена като
лечение за предотвратяване на акти-
вирането на шиповите SARS-CoV-2
протеини, като по този начин се ин-
хибира навлизането в клетките и кон-
тролира инфекцията. Все още текат
12 сериозни клинични проучвания във
водещи в научно отношение държа-
ви: САЩ (4), Израел и Дания - по 2, и
по едно в Германия, Великобритания,
Южна Корея, Япония и Мексико за CM,
който е с по-малко странични ефекти
от по-силния Nafamostat mesilate. Не е
наличен в България.
5.2.1.2 Бромхексинхидрохлорид
Бромхексинхидрохлорид (Brom-
hexine Hydrochloride-BRH) е муколи-
тично лекарство за кашлица. Той е
одобрен в много страни като често
използван отхрачващ препарат за
възрастни и деца и се продава от 1963
г. без рецепта (OTC-Over-The-Counter),
евтин е и е почти без странични
ефекти. Страничните ефекти при
третиране с BRH таблетки 96 mg на
ден/14 дни включват леки стомашно-
чревни нарушения и алергични реак-
ции, които са редки (2). Инхалаторно-
то приемане на бромхексин, веднага
след наличието на първи симптоми
на COVID-19, дава отлични резултати.
Трябва обаче да се отбележи забеля-
зан “парадоксален ефект” на бромхе-
ксин при високи дози – стимулиране
на сливането на вируса с плазмената
мембрана и инхибиране при ниски.
Следователно трябва да се внимава
с по-високите дози бромхексин в кли-
нични изпитвания или като терапия
поне докато ефектите му върху ак-
тивирането на SARS-CoV-2 се разбе-
рат по-добре (11). Наличен и достъпен
в България.
5.2.1.3 Амброксол хидрохлорид
Амброксол хидрохлорид (Ambroxol
hydrochloride-AMB), принадлежащ към
структурния клас на бензиламин/
benzylamine, е деметилиран активен
метаболит на BRH. AMB се използва
клинично като отхрачващо средство
и не проявява активиращи ефекти
върху SARS-CoV-2-S -медиирано сливане.
Освен това, за разлика от BRH, инхиби-
ра производството на супероксиден
анион, HOCl, намалява освобождава-
нето на еластаза и миелопероксида-
за, предотвратява инактивирането
на A1AT и е по-силен инхибитор на
TMPRSS2. Следователно AMB може да
представлява по-добър избор в тера-
певтичните схеми за COVID-19 (9). Ам-
броксол хидрохлорид-ампули се откри-
ват трудно в България.
5.2.1.4 A1AT и AEBSF
A1AT (Alpha 1Antitrypsin) е малък
протеин, произведен в черния дроб и
с високи нива в кръвта, увеличаващо
се 6 пъти при при остро възпаление
или нараняване. В белите дробове той
блокира действието на протеазните
ензими неутрофилна еластаза, проте-
иназа 3 и катепсин G и TMPRSS2. A1AT
може да бъде особено ефективен при
COVID-19, тъй като освен че инхибира
TMPRSS2, той притежава противо-
възпалителна активност и намалява
възпалението в алвеолите. Малката
молекула AEBSF инхибира неспецифич-
но протеазите, вкл. TMPRSS2. Механи-
змът му на действие е чрез добавяне
на сулфонилна група към активното
място.
5.2.2 Инхибитори на Cathepsin L
и Furin
От многото предложени инхи-
битори на Cathepsin L се открояват
Cruzain инхибиторът K11777 и спе-
цифичният Cathepsin L инхибитор
CID23631927. Те могат да бъдат ос-
нова за дизаин на мощни анти-CoV
лекарства. Aloxistatin (E64d) е друг
инхибитор на Cathepsin L и Сalpain.
Хепаринът и декстаметазонът
също имат инхибиращ ефект върху
Cathepsin L, който се инхибира и от
кверцетин. Фуринът се инхибира от
MI-1851 и luteolin. Фуринът разцепва
S-протеина на SARS-CoV-2 на уникално
място, тъй като то липсва при дру-
гите SARS коронавируси. Лутеолинът
е добре известен, безопасен и мощен
инхибитор на Furin.
Комбинираното прилагане на про-
теазни инхибитори би трябвало да
доведе до положителни терапевтич-
ни ефекти не само срещу COVID-19, но
и другите β-CoVs.
5.3 Инхалаторното приложение
медикаменти против SARS-CoV-2
Инхалаторното приложение меди-
каменти против SARS-CoV-2 би тряб-
вало да бъде много ефикасно, тъй
като многократни цикли за вдишване
на пара може да доведе до намаляване
или блокиране на SARS COVID-2 реплика-
цията в горните дихателни пътища.
Това намалява риска от прогресиране
до пълно разрастване на инфекцията,
ако се извърши скоро след заразяване.
5.4 Quercetin
Кверцетинът е полифенолен би-
COVID-19 И СПОРТЪТ
Бокс 2 Протокол за вдишване на пара
Излагане на лигавицата на дихателните пътища на овлажнена пара чрез вдишване на
пара в продължение на поне 20 минути (5 цикъла от 4 минути) в рамките на 1 час в
продължение на поне 4 последователни дни (7).

Медицина и Спорт  9
офлавоноид, открит в много расте-
ния и е с противовъзпалителни, ан-
типролиферативни и антивирусни
свойства. Кверцетинът е конкурен-
тен инхибитор за АТР-свързващото
място на много тирозин кинази, как-
то и на серин/треонин кинази като
калций-калмодулин кинази, РKC и CK2
(CK2β субединицата). Кверцетинът е
силен катепсинов инхибитор с IC50 в
ниския микромоларен диапазон. Квер-
цетинът е мощен инхибитор на SARS-
CoV-2 протеазата 3CLpro (Ki ~ 7 μM)
in vitro (1). Същото важи и за 3CLpro
на корона вирусния вариянт MERS-
CoV(2).
Кверцетинът вече е предложен
като възможно терапевтично сред-
ство за смекчаване на тежестта на
SARS-CoV-2 инфекция, тъй като про-
меня експресията на 30% от човеш-
ките протеини, които са мишени на
SARS-CoV-2 протеини. Кверцетинът
е цинков йонофор и може да предиз-
вика високи концентрации на цинк,
при които се инхибира репликацията
на РНК тип вируси като SARS-CoV-2.
Цинкът блокира РНК-зависима РНК-по-
лимераза (RdRp), който е критичен
ензим за вирусната РНК-репликация.
Кверцетинът обаче инхибира голям
брой кинази, той е водонеразтво-
рим и е свързан 99% в плазмата с
белтъци, има белтъчни преносите-
ли OATP (Organic Anion Transporting
Polypeptides) за агликона кверцетин и
SGLT-1 за гликозидните форми. Въпро-
сът е какви са постижимите вътре-
клетъчни концентрации, реални ли са
те и опасност от предозиране, тъй
като пълното инхибиране на CK2 е
смъртоносно за клетката, а ензимът
се експресира във всички клетки (убик-
витерен ензим).
5.5 Colchicine
Колхицинът, под формата на есе-
нен минзухар (Colchicum autumnale),
се използва още през 1500 г. пр. н. е.
за лечение на “подуване на ставите“
(подагра). Той е одобрен за медицин-
ска употреба в САЩ през 1961 г. Кол-
хицинът намалява експресията на
адхезионните молекули върху мембра-
ните на неутрофилите, инхибирайки
миграцията и взаимодействието с
ендотелните клетки. Той модулира
производството на провъзпалителни
цитокини като IL1, IL6, TNFα и инхи-
бира NLRP3 инфлазамомата (която се
активира от транспорта на калци-
еви йони през обвивния протеин на
SARS-CoV) и производството на супе-
роксид. Колхицинът се прилага при бо-
лестни състояния, характеризиращи
се със системно възпаление и некон-
тролирано активиране на вродения
имунен отговор. Неконтролираното
освобождаване на основни провъз-
палителни цитокини като IL1 и IL6 е
основна патологична характеристи-
ка на COVID-19, както и предиктор за
заболеваемостта и смъртността на
пациентите. Препоръчва се използ-
ване на колхицин при лечението на
ранната фаза на COVID-19 с цел пре-
дотвратяване на автовъзпалител-
ния отговор на гостоприемника. Той
се прилага успешно в Александровска
болница на МУ-София от месец април
2020 и резултатът е драстично нама-
ление на тежките Covid 19 усложнения.
Освен това Covid 19 екипът на болни-
цата лекува успешно амбулаторно за-
болели от Covid 19 с колхицин.
Докато във Великобритания запо-
чна ”най-голямото” клинично проуч-
ване в света за лечения на пациенти,
приети с Covid 19 с колхицин, обхваща-
що най-малко 2500 души, буквално ден
преди завършването на този обзор
излезе съобщение от Montreal Heart
Institute. То показва ефикасността на
лечението с колхицин за предотвра-
тяване на „цитокиновата буря“ и на-
маляване на усложненията, свързани с
COVID. Съобщено бе, че при проучване-
то COLCORONA върху 4159 пациенти
с PCR диагноза COVID-19, “колхицинът
намалява хоспитализациите с 25%,
необходимостта от механична вен-
тилация с 50% и смъртните случаи
с 44%. Това голямо научно откритие
прави колхицина първото перорално
лекарство в света, което може да се
използва за лечение на нехоспитализи-
рани пациенти с COVID-19“, с гордост
твърдят авторите (13).
5. 6 Мелатонин
Мелатонинът увеличава толе-
рантността към вируса и намалява
увреждането на тъканите и орга-
ните на гостоприемника. Това дава
възможност на гостоприемника да
оцелее достатъчно дълго, за да развие
адаптивна имунна реакция (специфич-
ното антитялo), убивайки и изчист-
вайки вируса от тялото.
6. НЯКОИ ОБЕЩАВАЩИ
МЕДИКАМЕНТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА
ТЪЖЪК COVID-19
6. 1 Декстаметазон
След мащабно проучване, публи-
кувано през юли 2020 в New England
Journal of Medicine, NIH (National
Institutes of Health) препоръчва използ-
ване на декстаметазон за третиране
на Covid-19 за лечение на COVID-19 при
хоспитализирани пациенти, които са
с механична вентилация или се нуж-
даят от допълнителен кислород, но
които не са вентилирани механично.
В същото време насоките препоръч-
ват „да не се използва дексаметазон
за лечение на COVID-19 при пациенти,
които не се нуждаят от допълните-
лен кислород“. Прилагането на кор-
тикостероиди не е безобидно. От
многото странични ефекти на дек-
стаметазона най-притеснителни са
тези върху настроението, поведени-
ето и мисленето.
6. 24-methylumbelliferone
(Hymecromone)
Белите дробове на фатален Covid-
19 са пълни с бистро течно желе,
съставено от гликозаминогликана
(GAG) хиалуронан (HA-Hyaluronan/
НyaluronicАcid). В нормалните бели
дробове HA има само в непокътнати
алвеоларни стени и периваскуларна
тъкан. При синдром на остър респи-
раторен дистрес (ARDS), HA възпре-
пятства функцията на алвеолите с
присъствие в ексудата и запушалки,
както и в удебеления периалвеоларен
интерстициум. Индуцираният синд-
ром на “Хиалуронанова буря“(Induced
HyaluronanStorm syndrome-HIS), е моде-
лът, който най-добре обяснява случаи-
те на тежка дихателна недостатъч-
ност при Covid-19 (8). HA се синтезира
от глюкуронова киселина и N-ацетил-
глюкозамин (N-acetyl-glucosamine-β
(1,4) glucuronic acid). Хиалуроновата
киселина е най-мощното свързващо
вода вещество (тя може да абсорби-
ра повече от 1000 пъти собственото
си тегло във вода, образувайки хидро-
гел) в организма, причина за оток,
водещ до ARDS (8). Трите независимо
регулирани изоензима, отговорни за
синтезата на НА, са хиалуронан синта-
за-HAS-1, HAS-2 и HAS-3. HASs се инхиби-
рат от 4-MU (4 -methylumbelliferone/4-
метилумбелиферон-Hymecromone).
Химекромонът е лекарство, използва-
но в жлъчната терапия. Използва се
като холеретично и спазмолитично
лекарство. В Covid-19 отделението на
Александровска болница, МУ-София,
прилагането на Hymecromone при бо-
лни с тежък Covid-19 ARDS даде удиви-
телен резултат.
6.3 Silmitasertib. Роля на казеин
киназа 2
Инфекцията с SARS-CoV-2 инду-

10 Медицина и Спорт
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Митев B. Коронавирусна болест 2019.
INSPIRO. 1 (59) 2021 (под печат).
2. Abian Oet al. Structural stability of SARS-
CoV-2 3CLpro and identification of quercetin as
an inhibitor by experimental screening. Int J Biol
Macromol.164, 2020, 1693-1703.
3. Benton DJ etal. Receptor binding and
priming of the spike protein of SARS-CoV-2 for
membrane fusion. Nature. 2020. https://doi.
org/10.1038/s41586-020-2772-0.
4. Bestle Det al. TMPRSS2 and furin are both
essential for proteolytic activation of SARS-
CoV-2 in human airway cells. Life Sci Alliance.
3(9) 2020, e202000786.
5. Bouhaddou M et al. The Global
Phosphorylation Landscape of SARS-CoV-2
Infection. Cell. 182(3) 2020, 685-712.e19.
6. Hoffmann M.et al. SARS-CoV-2 Cell Entry
Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked
by a Clinically Proven Protease Inhibitor: Cell.
181 (2), 2020, 271-280.e8.
7. la Marca G et al. Thermal inactivation of
SARS COVID-2 virus: Are steam inhalations a
potential treatment?. Life Sci. 2021;265:118801.
doi:10.1016/j.lfs.2020.118801.
8. Mong MA et al.Accelerated hyaluronan
concentration as the primary driver of
morbidity and mortality in high-risk COVID-19
patients: with therapeutic introduction of an
oral hyaluronan inhibitor in the prevention of
Induced Hyaluronan Storm Syndrome. medRxiv.
doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.19.200716
47.
9. Ottonello L et al. In vitro inhibition of human
neutrophil histotoxicity by ambroxol: evidence
for a multistep mechanism. Br J Pharmacol.
140(4) 2003, 736-742.
10. Schlesinger Nеt al. Colchicine in COVID-19: an
Old Drug, New Use.Curr Pharmacol Rep. 2020,
1-9. doi:10.1007/s40495-020-00225-6.
11. Ting Li et al. Bromhexine Hydrochloride Tablets
for the Treatment of Moderate COVID 19: An
Open Label Randomized Controlled Pilot Study.
Clinical and Translational Science.2020. https://
doi.org/10.1111/cts.12881
12. Uno Y. Camostat mesilate therapy for COVID-
19. Intern Emerg Med. 15(8)2020, 1577-1578.
13. Colchicine reduces the risk of COVID-19-
related complications. January 22, 2021 22:58
ET | Source: Montreal Heart Institute.colcorona.
net.
АДРЕС ЗА КОНТАКТИ
Акад. д-р Ваньо Митев, дбн,
Катедра по медицинска химия и
биохимия,
Медицински факултет, Медицински уни-
верситет-София
цира драстично увеличение на рас-
тежа на малки тръбички, които
се простират от повърхността
на клетката, наречени филоподии
(filopodia). Те са значително по-дълги
и по-разклонени, отколкото в неза-
разените клетки. Пролифериращи-
ят маркер СК2 става много по-ак-
тивна по време на коронавирусната
инфекция и участва в растежа на
филоподиите, които съдържат ви-
соки концентрации на SARS-CoV-2,
както и CK2, която се регулира по-
ложително от вируса. С тези по-
никнали пипала заразените клетки
могат да пробият дупки в близките
клетки и да прехвърлят болестта
върху тях. Под микроскоп изглежда,
че клетката има плътна коса. SARS-
CoV-2 може да използва тези дълги
клетъчни израстъци като вирусни
магистрали, за да приближи нови ви-
руси до съседните клетки, като по
този начин улесни инфекцията (7).
Silmitasertib (CX-4945) е малка моле-
кула, инхибитор на СК2. Към днешна
дата са завършени три изпитвания
на фаза I и текат две проучвания на
фаза II на Silmitasertib при пациенти с
рак. Silmitasertibдемонстрира мощна
антивирусна активност при тре-
тиране на пациент с тежък COVID-
19, инхибирайки CK2, която стиму-
лира разпространяващите вируса
филоподийни тръби (5).
6.4 Baricitinib при „цитокинова
буря“
Baricitinib, който е перорален,
селективен и обратим инхибитор
на JAK1 и JAK2, които участват във
възпалителната каскада на производ-
ство на цитокини (8). Той потиска
възпалителните имунни реакции и е
одобрен за индикации като ревмато-
иден артрит (RA). Предполага се, че в
допълнение към потенциалната инхи-
биторна активност на цитокините,
Baricitinib инхибира ACE2-медиирана
ендоцитоза на SARS-CoV-2.
Заключение
Текат множество клинични про-
учвания с потенциални кандидати
за ефективно лечение на COVID-19.
Какво може да се обобщи за профи-
лактиката и началния стадий на
COVID-19.
Профилактика: приемането на
кверцетин от натурални продукти
или хранителни добавки, антисте-
нокардин за стимулиране на произ-
водството на интерферон и като
антиагрегант, мелатонин, витамин
D, цинк, други витамини (за предпо-
читане от натурални продукти),
алкализиращи напитки и продукти,
бромхексин на таблекти при всички
случаи би имал положителен ефект в
подготовката на организма за среща
с вируса.
На базата на гореказаното,
опитът с лечение амбулаторно и
болнично и наличието на споме-
натите медикаменти в България
следният протокол е с доказана
ефиктивност: Стратегията се
базира на инхибиране на прониква-
нето на вируса в клетката и ели-
миниране на опасността от услож-
нение. Започването на незабавно
лечение с протеазни инхибитори
и колхицин е от решаващо значе-
ние за овладяване на инфекцията
и избягване на хоспитализация.
При недостъпността на Camostat
mesilate, труднодостъпността и
липса на опит с амброксол, инха-
лациите с бромхексин дават от-
личен резултат. Същото важи и за
вече прочулия се колхицин, отдав-
на прилаган у нас. Останалите ме-
дикаменти и хранителни добавки
са известни, прилагани са масово
за профилактика и лечение, но не
са от решаващ характер. Фамо-
тидинът/famotidine/ е хистамин-2
блокер, който действа чрез нама-
ляване на количеството на сто-
машната киселина. Мета анализ на
две кохортни проучвания показва
статистически значимо намалява-
не на смъртността и интубация
след третиране с фамотидин.
Протокол за амбулаторно
лечение на COVID-19
1. Бромхексин инхалаторно 4 по 1
или 3 по 2 ампули дневно (16 или
24 мг за деня).
2. Колхицин в дози в зависимост
от кг и развитието на
болестта.
3. Антистенокардин (25 мг) - 3 по 2
4. Пробитор (20 мг) - 2 по 1
5. Фамотидин (20 мг) - 2 по 1
6. Кверцетин (500 мг) - 2 по 1
7. Цинк (20 мг) - 3 по 1
NB. Съобразно протичането на бо-
лестта, по лекарско предписание могат
да се включат и други медикаменти или
да се променят гореспоменатите дози.
Този протокол се прилага от лекари от
COVID-19 отделението на Александровска
болница-София, МУ-София.
Съкращения
ACE2-Angiotensin-Converting Enzyme 2
ARDS-Acute Respiratory Distress
Syndrome
CK2-Casein Kinase 2
COVID-19 -Coronavirus Disease 2019
MERS-Middle East Respiratory Syndrome
SARS-Severe Acute Respiratory Syndrome
SARS-CoV-Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus
SARS-CoV-2-Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus 2
TMPRSS2-Transmembrane Рrotease,
Serine 2
COVID-19 И СПОРТЪТ

12 Медицина и Спорт
ВЪВЕДЕНИЕ
През 2020 г. Световната здравна органи-
зация обяви официално COVID-19 (Сoronavirus-
induced disease 2019) за петата в световен
мащаб пандемия и първата, причининена от
коронавирус. От декември 2019 г. COVID-19 се
разпространи по света с огромна скорост,
заразявайки повече от 96.2 милиона инди-
види и причинявайки повече от 2 милиона
смъртни случая към 31 януари 2021 г. Забо-
ляването, причинено от вируса SARS-CoV-2
(Severe acute respiratory syndrome coronavirus
2), засегна изключително тежко първоначално
Китай и други страни от Югоизточна Азия.
Впоследствие бързо се разпространи в САЩ
и страните от Европейския съюз, които
се превърнаха в епицентър на пандемията.
В България първият потвърден случай на
COVID-19 е от 8 март 2020 г., а само три дни
след него е докладван и първият смъртен
случай. Вирусът оказа своето значимо влия-
ние не само върху медицинската сфера, но и
върху икономиката, бизнеса, образованието,
културата и спорта. Начините за разпрос-
транението са основно по въздушно-капков
и контактен път (чрез директен контакт,
например ръкостискане или докосване на „за-
разена“ повърхност, с последващо допиране
на очите и устата), но също има данни за
предаване и чрез други телесни течности
като слюнка, урина и фекалии (1). Поради
неговата способност за асимптомно носи-
телство и дълъг инкубационен период се
създават възможности за значимо разпрос-
транение в глобален мащаб. Това оказва осо-
бено влияние върху практикуващите колек-
тивен, аматьорски и професионален спорт
(5). Въвеждането на извънредно положение,
а впоследствие и извънаредна епидемична
обстановка (ИЕО) в България и наложилите
се противоепидемични мерки с цел огранича-
ване на разпространението на инфекцията
се отразиха и върху спортните тренировки
и мероприятия. Те бяха поетапно ограниче-
ни, а някои състезания отменени. Забрани се
или се ограничи присъствие на публика на
спортни състезания. В отговор на COVID-19,
в сферата на спорта се въведе понятието
„балон“ (bubble) отнасяйки се до изолиран
набор от места за настаняване и места,
в които спортистите могат да пребива-
ват и да се състезават далеч от широката
КЛЮЧОВИ ДУМИ: COVID-19, спорт, миокардит.
KEY WORDS: COVID-19, sport, myocarditis.
COVID-19 - особености при
протичането и предпоставки за
връщане към професионалния
спорт след боледуване
РЕЗЮМЕ
Заболяването COVID-19, причинен от SARS-CoV-2, се оформи като
значим глобален проблем. Подобно на други вируси от респиратор-
ната група, той се разпространява по въздушно-капков и контакт
път. Заболяването оказа своето сериозно влияние не само върху
медицинската сфера, но се отрази и върху бизнеса, икономиката
и спорта. Поради пандемията от коронавирус през 2020 г. най-
чаканите спортни мероприятия като XXXII летни олимпийски игри,
множество международни турнири и Европейското първенство по
футбол бяха отменени. С цел подсигуряване участието на спор-
тистите на Олимпийските игри в Токио през тази година, много
европейски държави (Германия, Унгария, Словакия и др.) започнаха с
предимство да ваксинират своите спортисти. Въвеждането на
специфичната ваксинопрофилактика срещу инфекцията със SARS-
CoV-2 дава надежда за скорошно възвръщане на спорта като еже-
дневна дейност в професионален и аматьорски план. Клиничната
картина на болестта при спортисти не се различава от тази в
общата популация, но съществува по-висок риск от развитие на
увреждане на миокарда, което може да доведе до внезапна сър-
дечна смърт при ненавременното му установяване. Необходим е
системен подход, осъществяван между лекари и треньори при про-
филактиката, лечението и през възстановителния период на забо-
ляването у професионалните спортисти за осигуряване на трайна
и безопасна спортна игра.
SUMMARY
"COVID-19 - features of the disease and specific prerequisites for
returning to professional sports after illness"
COVID-19 disease, caused by SARS-CoV-2, has emerged as a significant
global problem. Like the other viruses in the respiratory group, it is spread
by airborne and contact routes. The disease seriously affected not only the
medical sphere, but also had a serious impact on business,economy and
sports. Due to the Corona virus pandemic in 2020, the most anticipated
sporting events such as the XXXII Summer Olympics, numerous
international tournaments and the European Football Championship have
been canceled. In order to ensure the participation of athletes at this
year's Olympic Games in Tokyo, many European countries (Germany,
Hungary, Slovakia, etc.) have started to vaccinate their athletes with an
advantageThe introduction of specific vaccine prophylaxis against SARS-
CoV-2 infection gives hope for the soon return of sport as a daily activity
in professional and amateur terms. The clinical picture of the disease in
athletes does not differ from that in the general population, but there is a
higher risk of developing myocardial damage, which can lead to sudden
cardiac death if not detected early. A systematic approach is needed
between doctors and coaches in the prevention, treatment and recovery
period of the disease in professional athletes, to ensure a lasting and
safe sports game.
Доц. д-р Георги
Попов
Д-р Елена
Драгушева
COVID-19 И СПОРТЪТ

Медицина и Спорт  13
БИБЛИОГРАФИЯ
1. COVID-ICU Group on behalf of the REVA
Network and the COVID-ICU Investigators, Clinical
characteristics and day-90 outcomes of 4244 critically
ill adults with COVID-19: a prospective cohort study,
Intensive Care Med. 2021 Jan;47(1):60-73.
2. Daniel Brito, Scott Meester, Naveena Yanamala,
Heenaben B Patel, Brenden J Balcik, Grace Casaclang-
Verzosa, Karthik Seetharam, Diego Riveros, Robert
James Beto, Sudarshan Balla, Aaron J Monseau,
Partho P Sengupta, High Prevalence of Pericardial
Involvement in College Student Athletes Recovering
From COVID-19, JACC Cardiovasc Imaging, 2020 Nov
4;S1936-878X(20)30946-3, Online ahead of print.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX,
et al. Clinical characteristics of Coronavirus disease 2019
in China. N Engl J Med. 2020; 382(18): 1708–1720.
4. Kong W, Wang Y, Hu J, Chughtai A, Pu H,
Clinical Research Collaborative Group of Sichuan
Provincial People's Hospital. Comparison of clinical
and epidemiological haracteristics of asymptomatic
and symptomatic SARS-CoV-2 infection: a multi-center
study in Sichuan Province, China. Travel Med Infect
Dis. 2020: 101754.
5. Martin Ibarrola, Ignacio D volos, Myocarditis
in athletes after COVID-19 infection: The heart is not
the only place to screen, Sports Medicine and Health
Science. 2020 Sep; 2(3): 172–173.
6. Mathew G Wilson, James H Hull, John Rogers,
Noel Pollock, Miranda Dodd, Jemma Haines, Sally
Harris, Mike Loosemore, Aneil Malhotra, Guido
Pieles, Anand Shah, Lesley Taylor, Aashish Vyas, Fares
S Haddad, and Sanjay Sharma, Cardiorespiratory
considerations for return-to-play in elite athletes after
COVID-19 infection: a practical guide for sport and
exercise medicine physicians, Br J Sports Med. 2020
Oct; 54(19): 1157–1161.
7. Popov GT, Baymakova M, Vaseva V, Kundurzhiev
T, Mutafchiyski V. Clinical characteristics of hospitalized
patients with COVID-19 in Sofia, Bulgaria. Vector Borne
Zoonotic Dis. 2020; 20(12): 910–915.
8. WHO - Epidemiological update 19Jan 2021.
9. Yen-ChinLiua1Rei-LinKuoabcd1Shin-RuShihabcef,
COVID-19: The first documented coronavirus pandemic
in history, Biomedical Journal, Volume 43, Issue 4,
August 2020, Pages 328-333.
АДРЕС ЗА КОНТАКТИ
Доц. д-р Георги Попов,
Д-р Елена Драгушева
Катедра „Инфекциозни болести”, ВМА,
София
общественост. Спортистите и отборите
остават изолирани от широката публика по
време на спортни състезания, които включ-
ват хотелско настаняване, места за хранене
и развлечения, както и терените и залите,
на което се провеждат състезанията, без
да имат контакт със зрители. Този „балон“
е замислен като начин за безопасно възоб-
новяване на отборните спортове по време
на пандемията на COVID-19 и се прилага в
тениса, баскетбола, волейбола, хокея на лед
и други спортове.
Целта на настоящата статия е да
обърне внимание на клиничното протичане
и възстановителния период след инфекция
със SARS-CoV-2 при спортисти, както и въз-
можните късни усложнения след боледуване.
КЛИНИЧНА КАРТИНА НА ЗАБОЛЯВАНЕТО
COVID-19 се характеризира с клиничната
симптоматика на остра респираторна ви-
русна инфекция. Водещите клинични оплаква-
ния са обща отпадналост, умора, повишена
температура, кашлица и болки по мускули-
те. Гастро-интестиналните неразположения
се срещат по-рядко в хода на клиничната
картина. Характерен е флуктуиращият ха-
рактер при протичаненето на заболяване-
то, при който след период на отслабване
на оплакванията и клинично подобрение се
наблюдава отново влошаване (7). Обикно-
вено при по-тежко протичане появата на
задух се развива около 8-ия ден след заразява-
нето. Към рисковите фактори за развитие
на тежък ход на инфекцията се причисля-
ват мъжкият пол, напредналата възраст и
наличие на придружаващи заболявания като
артериална хипертония, захарен диабет,
хематологични и онкологични заболявания.
Смърността е по-висока при пациенти от
рискови групи и такива, развиващи ARDS
(остър респираторен дистрес синдром) (7).
Все още липсва систематична оценка за дъл-
госрочните последици след преболедуване,
но наличните данни и доказателства от
други коронавирусни инфекции предполагат
продължително увреждане на дихателната
и сърдечно-съдовата система дори при ам-
булаторно лекувани пациенти. При спорти-
сти рискът от инфекция със SARS-CoV-2 е
подобен като този в общата популация и
е зависим от наличието на придружаващи
заболявания.
COVID-19 засяга различните атлети по
различен начин. Повечето заразени спорти-
сти развиват леко до умерено заболяване и
се възстановят без хоспитализация. Те,както
и всички други хора, не са предпазени от
развитие на усложнения и последствия след
боледуване или по-продължителен възста-
новителен период. За спортисти с COVID-19
миокардитът представлява потенциално
усложнение. Диагнозата му се потвърждава
хистологично (остър лимфоцитарен ми-
окардит), но може да бъде установенa при
магнитно-резонансно изследване (МРТ на
сърце). Клиничните симптоми за развитие-
то му включват гръдна болка, влошаваща се
при физическо усилие, сърцебиене и задух, но
съществува риск от аритмия, както и от
прогресия до фулминантна сърдечна недос-
татъчност и кардиогенен шок, които изис-
кват адекватно и навременно лечение.
Коронавирусите притежават изразен
кардиотропизъм. Последните доклади от
аутопсии и на клетъчни линии от миоци-
ти показват, че е възможна и директна
миоцитна увреда от SARS-CoV-2. Ето защо
миокардитът като съпътстваща или дори
водеща патология трябва да се има пред-
вид при всички спортисти, още повече че
миокардитът представлява 8% от внезап-
ните сърдечни смъртни случаи при спор-
тисти. За безопасно връщане към активна
спортна дейност след боледуване от COVID-
19 се препоръчва консултация с кардиолог и
извършване на скрининг за евентуално ув-
реждане на миокарда и перикарда. Същест-
вуват данни при по-рано здрави спортисти
за остатъчно и резорбиращо се възпаление
на перикарда след инфекция със SARS-CoV-2.
Именно заради възможните усложнения се
препоръчва извършване на скрининг на сър-
цето, който да включва:
 физикален преглед
 електрокардиограма
 ехокардиография
 стрес тест
 лабораторни изследвания (тропонин, NT-
proBNP,CPK с MB фракция, CRP, D-dimer).
Също така поради съобщенията за на-
личие на тромбоемболични усложнения при
27-31% от заболелите трябва да се обсъди
повишената вероятност от възникване на
белодробна тромбемболия и дълбока веноз-
на тромбоза преди началото на интензив-
ни физически натоварвания. Поради това
изследването на D-dimer протромбиново
време, APTT се препоръчва при всички лица
след боледуване и преди възстановяване на
тренировъчен ритъм. При наличие на до-
казано миокардно увреждане и миокардит,
възвръщането към спорта е възможно след
нормализиране на възпалителните биомар-
кери, установяване на нормална функция на
лява камера на сърцето и липса на аритмии.
Всички тези промени е необходимо да бъ-
дат стриктно наблюдавани при прилагане
на системен и индивидуален подход на ле-
чение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С цел ограничаване на разпространени-
ето на COVID-19 наложените ограничения и
мерки е нужно да бъдат възприети както
от самите спортуващи, така и от ръковод-
ствата на съответните спортни професио-
нални организации. Лекарите на отборите или
треньорите в конкретната спортна дисци-
плина е нужно да бъдат правилно обучени за
предотвратяване на евентуално развитие на
заболяването и неговото разпространение, а
след завръщане на спортуващия към активен
спорт - за дозирано натоварване. Динамично-
то проследяване по време на възстановител-
ния период е важно за установяване на поява
на евентуални усложнения. Длъжностните лица
и треньорите трябва да установяват нива-
та на риск в индивидуален аспект на всеки
спортуващ. Само при активна „отборна“ игра
на всички участващи в света на спорта е въз-
можно бързо възстановяване при заразяване и
предотвратяване на възможни късни прояви
и/или усложнения.

14 Медицина и Спорт
Имунната система е комплекс-
на мрежа от клетки, тъкани и ор-
гани, които работят заедно, за
да ни защитават от чуждородни
агенти - бактерии, вируси, пара-
зити, гъбички, туморни клетки и
т.н. Тя помага също за елиминира-
нето на алергените, на органич-
ните вещества от разпада на ми-
кробите и белите кръвни клетки,
а също така капсулира някои не-
разпадаеми частици. Тази сложна
отбранителна система е отчас-
ти вродена, но и непрекъснато
се развива в течение на живота.
Съставена е от две отбранител-
ни линии.
Първо, имаме присъствие на
бели кръвни клетки в подкожие-
то и лигавиците, които са в по-
непосредствен досег с външната
среда, това е първата линия на
защитата. Второ, имаме Т и В
лимфоцити в кръвта и в дълбочи-
на на тъканите и органите – дъл-
боките ешелони на отбраната.
Те оформят основата съответно
на клетъчния и хуморалния имуни-
тет. Костният мозък и далакът
играят ключова роля за самото
синтезиране и преработката на
кръвните клетки, а нашата лим-
фа транспортира левкоцитите
по цялото ни тяло.
Левкоцитите включват не-
утрофили (в кръвта) и макрофаги
(в тъканите). Това са фагоцитира-
щи клетки, които поглъщат и сми-
лат чуждите на органима тела,
след като са били идентифицира-
ни като такива. Антителата са
основни „оръжия“, които имунна-
та ни система използва, за да ата-
кува чужди нашественици, според
разпознатите в тях антигени. Но
за да не атакува собствените си
тъкани и полезните бактерии от
човешкия микробиом, съществува
и система за избирателно клонал-
но заличаване.
Не само специфичните имунни
структури са важни за имуните-
та, целият организъм способства
за отбраната си. Така самите
входни бариери – кожа, лигавици,
слуз, стомашен сок и др. – редуци-
рат количеството на постъпва-
щите патогени, а параметрите
на поеманите храни и на самото
храносмилане (включвайки и нор-
малната му флора), както и на от-
делителните процеси са критич-
но свързани с възстановяващата
сила на имунната система.
Самият възпалителен процес,
в който участват кръвта и кръ-
воносните съдове, съединител-
ната тъкан и всички конкретно
засегнати тъкани, при благопри-
ятни условия, има защитни функ-
ции. Такива по предназначение са
и отделяните съединения (цито-
кини), от които специално по от-
ношение на вирусите ефективни
са интерфероните.
Много обаче са причините,
поради които един възпалителен
процес може да се усложни - и то-
гава да доведе до разнообразни
негативни последствия. Т. нар.
„цитокинова буря“ е феномен,
който съществува при тежки
разпространени инфекции, кога-
то организмът свръхпроизвежда
такива субстанции, които имат
и негативни страни; тези пациен-
ти се лекуват в интензивни отде-
РЕЗЮМЕ
Материалът дава синтезирани отговори на актуалния въпрос за
природосъобразните методи и средства за повлияване на имунна-
та защита, особено противовирусната (хранене, билки, суплементи,
физически упражнения и процедури, релакс). Накратко са синтезирани
съвременните разбирания за същността на кретъчния и хуморалния
имунитет. Подчертано е, че адекватните естествени терапии ги
модулират благоприятно, без да стимулират прекалено цитокините.
Авторът има клиничен и издателски опит относно научно основа-
ните аспекти на натуропатията в продължение на повече от 30
години.
SUMMARY
Scientifically selected natural therapies for antiviral immunity
This material offers summarized responses to topical questions concerning the
natural methods and means for influencing immunity, particularly antiviral immunity
(e.g. eating habits, herbs, supplements, physical exercise and procedures,
relaxation). It also offers a summary of the contemporary understanding of the
nature of cellular and humoral immunity. In addition, it underscores that adequate
natural therapies have a positive effect on cellular and humoral immunity without
unnecessary stimulation of cytokines. The author has over 30 years of clinical and
publishing experience in the science-based aspects of naturopathic medicine.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Имунитет, противовирусен, цитокини, добавки, хранене, физиотерапия, релакс.
KEY WORDS: Immunity, antiviral, cytokines, supplements, eating habits, physical therapy, relaxation
Научно селектирани натурални
терапии за противовирусния
имунитет
Д-р Димитър Пашкулев
COVID-19 И СПОРТЪТ

16 Медицина и Спорт
ления. Но няма никакви основания
от цитокинова буря да се плашат
здравите, заразоносителите или
леко болните – при тях адекват-
ните природни методи за засил-
ване и хармонизиране (модулира-
не) на имунитета са си съвсем на
място!
Какво е тогава адекватното
въздействие върху имунитета?
Дори и от кратката сводка
за имунната система по-горе би
следвало да е ясно колко сложна е
тя. Мерките следователно следва
също да са комплексни; предпазва-
нето и първите мерки при заболя-
ване е важно да се основават на
природосъобразни методи, за да
се получи цялостно възстановява-
не без странични неблагоприятни
ефекти. Разбира се, при тежки
случаи е необходимо своевремен-
но да се включат съвременни ди-
агностични и терапевтични под-
ходи.
Храненето следва да е пълно-
ценно, което не означава акцент
върху животинските и високо-
калорийните продукти – те ре-
ално претоварват системата.
Необходимите за имунитета и
целия организъм съставки могат
да се получат и от храни, които
едновременно са лесно смилаеми
и високовитаминозни – плодове,
зеленчуци, зърна, семена, както и
т.нар. суперхрани като водорас-
ли, цветен прашец, хранителна
мая, кълнове и др. Ферментира-
лите храни (кисело мляко, кефир,
туршии, ябълков оцет) подпома-
гат имунологичните приноси на
чревната флора. Обилното при-
емане на течности (чиста вода,
билков чай, зеленчукови бульони),
поне 2 литра на ден, спомага за
естественото пречистване на
отпадните продукти от обмяна-
та и на микробните токсини. Пи-
енето на сокове от моркови с до-
бавка на малфитонцидни (люти)
зеленчуци (ряпа, репички, алабаш,
лукови, хрян, джинджифил и др.)
е добро за елиминирането на
слузта (при непоносимост към
този вид прием зеленчуците мо-
гат да се счукат и ползват за инха-
лация). Разтоварващите режими
принципно помагат за пречиства-
нето на системата и рестарти-
ране на имунната система; но ако
се правят твърде строго и дълго
или се провеждат по неправилна
методика, могат да навредят.
Не всичко от необходимите
вещества (нутриенти) е лесно да
се набави чрез хранене, затова до-
бавките (суплементи) при много
хора са полезни, особено през сту-
дените и хранително дефицит-
ните сезони. Следва да се обърне
специално внимание на имуновъз-
становяващите минерали: магне-
зий, цинк, йод, бор, сребро и селен;
те имат и редица други полезни
COVID-19 И СПОРТЪТ

Медицина и Спорт  17
Неинвазивни въздействия за регулиране на цитокините
Обща стратегия Да се поддържат естествените фактори от начина на живот за балансирана имунна
реактивност и да се използват навреме натурални модулатори в безопасни дози; екзактна
хигиена и наблягане върху превенцията; продължителни програми за минимизиране на здравните
рискове при реконвалесцентни.
Регулиране на дейностите и
почивката
Съобразено с денонощния биоритъм: рано лягане и ставане от сън, тренировки предимно
сутрин и 3-4 часа след обядване (за предпочитане сред природата), баланс между аеробни,
силови и разтягащи техники, умствена дейност повече предиобеда и при спазване на
хигиенните изисквания.
Хранене Основано главно върху цялостните растителни храни (особено с тъмен цвят, богати на
полифеноли) и ферментиралите продукти; ранна и лека вечеря; дозирани разтоварващи режими.
Билки и подправки Сладък корен, сладък пелин, джинджифил, куркума, зелен чай, японски нокът, черен кимион,
мащерка, розмарин, риган и др.
Субстанции Минерали (Zn, Se), витамини (D3, Е, B3), аминокиселини (лизин, N-ацетилцистеин), ензими,
пробиотици и др.
свойства за организма. От вита-
мините: С е от базово значение
за съпротивляемостта на тя-
лото чрез изграждане на здрави
съединителнотъканни бариери;
Д е важен фактор за минерална-
та и общата обмяна, все повече
изследвания установяват спад на
общата и инфекциозна заболева-
емост при редовно снабдяване
на организма с него; А помага на
лигавиците, В-групата – на нерв-
ната система и обмяната и т.н.
От аминокиселините лизинът и
хистидинът се считат за важни
имуноподпомагащи фактори,
които също така съкращават
времето за възстановяване след
преболедуване. Други съставки -
като пробиотици, ензими и поли-
захариди (например бета-глюка-
ни) - също влизат в съображение.
Билковите средства имат свое-
то доказано въздействие върху
различни сектори на имунната
система, защитните бариери
и общото състояние на органи-
зма: особено ефективни относ-
но противовирусната защита се
очертават: ехинацея, бъз, туя,
баптизия, андрографис, сладък
корен, сладък пелин, японски но-
кът, някои видове здравец, меди-
цински гъби и др.
Физикалните методи включ-
ват умерени движения, най-до-
бре на чист въздух и специални
дихателни техники, масажи, бани
(вкл. парни бани и инхалации, ко-
ито директно пречистват ди-
хателните пътища), компреси и
други кръвообръщението и въз-
становителните процеси. При
повишена температура, преди
да се посегне на отдавна ут-
върдени начини за пречистване
на тялото, стимулиране на към
медикамент, могат да се полз-
ват физикални охлаждащи при-
ложения върху челото и гънките
на крайниците. Не бива обаче да
се бърза с понижаването на тем-
пературата, ако тя не е над 39
градуса; ранното потушаване
на симптомите може да доведе
даже до спад в имунната систе-
ма, тъй като треската до една
умерена степен е с доказани пол-
зи за съкращаване времетраене-
то на инфекцията!
Позиционните (постурални)
дренажи са позабравени, но ефек-
тивни за по-лесно отхрачване.
Тяхното разнообразие се реализи-
ра с помощта на физиотерапевт,
но дори лежането по корем или
навеждането напред от седнало
или право положение по време на
кашлица би могло да помогне до-
някъде.
Състоянието на психиката
също е от голямо значение; уста-
новено е, че дееспособността на
имунните клетки се снижава при
депресивни състояния и недоспи-
ване. Редовният начин на живот,
релаксиращите техники и под-
крепящото социално обкръжение
са основни ползотворни фактори
за имунната система и целия ор-
ганизъм.
Освен следването на общи
принципи естествено е важен и
индивидуалният подход (за кой-
то освен самонаблюдение са ва-
жни мнението на специалистите
и резултатите от някои изслед-
вания).
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Балч Ф. и д-р Балч Дж., „Кибеа”, 2002.
Рецепти за лечение с храни и
хранителни добавки.
2. Димков, П. Издателство на БАН, 1991-
1993. Българска народна медицина – при-
родолечение и природосъобразен живот.
Том I, II и III.
3. Миндъл, Ърл, „Кибеа” 2000. Библия на
витамините за ХХI век.
4. Пашкулев, д-р Д., „Веридия“, 2001. Древ-
ни и нови идеи във
фитотерапията.
5. Пашкулев, Д., сп. „Медицина и спорт”,
бр.1-2/2013. Физиологично въздействие
на умерените и високите дози от специ-
ализирани спортни храни и добавки.
6. Пашкулев, д-р Д., 1998. „Кибеа” 2014.
Природолечение.
7. Пашкулев, д-р Д., „Хомо футурус”, 2021.
Имунитетът: симфония на оцеляването
(в подготовка за печат).
8. Иванченко, В. и сътр., Киев, „Науковая
думка”, 1989. Фитоергономика.
9. Frawley, D. Passage Press, Salt Lake City,
Utah, 1989. Ayurvedic Healing.
10. Iddir M, Brito A, Dingeo G, Fernandez
Del Campo SS, Samouda H, La Frano MR,
Bohn T. Nutrients, 2020.Strengthening the
Immune System and Reducing Inflammation
and Oxidative Stress through Diet and
Nutrition: Considerations during the COVID-
19 Crisis.
11. Litwack, G. “Elsevier, 2008. Human
Biochemistry and Disease
12. Mohammad Samadia, Hossein Shirvania,
Saleh Rahmati-Ahmadabad, 2020.
A study of possible role of exercise and some
antioxidant supplements against coronavirus
disease 2019 (COVID-19): A cytokines related
perspective
13. Murray, M., ND, and Joseph Pizzorno,
ND, „Prima Publishing”, 1991.
Encyclopedia of Natural Medicine.
14. San Raffaele Scientific Institute, Vita-
Salute University, Milan, Italy; 2020. Can
Natural Polyphenols Help in Reducing
Cytokine Storm in COVID-19 Patients?
АДРЕС ЗА КОНТАКТИ
Д-р Димитър Пашкулев,
dpashkulev.info
0888 214483

COVID-19 И СПОРТА
Мускулните релаксанти са медика-
менти, които понижават мускул-
ното напрежение и премахват
спазъма и болката.
Мускулните релаксанти, или мио-
релаксантите биват два вида – с цен-
трално и периферно действие. В орто-
педичната практика, а и като цяло при
лечение на травми и болкови синдроми
се използват централно действащи ми-
орелаксанти, които не повлияват невро-
мускулното предаване и не въздействат
директно върху мускула, невромускулния
синапс и двигателните нерви.
В лечението на ортопедични заболя-
вания и травми, които винаги са свърза-
ни с болка, се стремим да я овладеем чрез
различни похвати. Комплексното лечение
включва консервативни и хирургични
подходи с перорални или инжекционни ме-
дикаменти, вътреставни манипулации и
оперативни интервенции. Често се из-
ползват комбинации от НСПВС и миоре-
лаксанти. Baclofen е най-често прилагани-
ят миорелаксант в нашата практика.
Защо точно Baclofen?
Baclofen е мускулният релаксант на
първи избор в нашата практика заради
доказания ефект, добрата поносимост и
бързо действие. На фона на останалите
мускулни релаксанти на пазара, които са
по-подходящи при неврологична симпто-
матика, Baclofen дава възможност и за
широк терапевтичен диапазон, според
индикациите от 10 мг до 75 мг дневно.
Той е аналог на гама-аминомаслената ки-
селина. Свързвайки се с GABA рецептори-
те, намалява освобождаването на сти-
мулиращите аминокиселини (глутамат
и аспартат). Безпроблемно може да се
комбинира с НСПВС, опиоидни аналгети-
ци, прегабалин или габапентин при нуж-
да, благодарение на различните механи-
змите на действие. Добрият му профил
на безопасност дава възможност за упо-
требата на Baclofen и при деца от 0 г.
При много от спортните травми,
свързани с увреждания на ставите или ди-
ректни увреди, се надблюдава повишен
мускулен тонус, включително и мускулни
спазми. Ето защо и тук се препоръчва
употеребата на мускулни релаксанти.
Според случая могат да се добавят и
вътреставни инфилрации, в това число и
плазматерапия. При употребата на PRP
или PRGF е протипоказна употребата на
НСПВС или кортикостероиди 14 дни пре-
ди и след манипулацията. В тази ситуа-
ция добър начин за повлияване на болката
е употребата на Paratramol в комбинация
с мускулния релаксант Baclofen.
Когато се налага по-дълготрайна те-
рапия, също избягваме употребата на
НСПВС. Те могат да се заменят с комби-
нирани препарати, съдържащи опиоид,
какъвто е Paratramol, който представля-
ва комбинация от ниска доза опиоид тра-
мадол -37,5 мг и ниска доза парацетамол
325 мг.
Особен вид подход изискват и мус-
кулните травми в спорта. При тях,
особено при функционалните, болката
е водещият индикатор за степента на
увредата и стадия на възстановител-
ния процес. В тези случаи е препоръчи-
телно да не се използват обезболяващи
средства, особено НСПВС, защото, по-
тискайки болката, могат да ни подве-
дат в лечението. Затова използваме
основно мускулни релаксанти, в част-
ност Baclofen, които чрез релаксира-
нето на увредения мускул подпомагат
правилния ход на терапията. Отделно
от това, в повечето случаи се налага
провеждането на рехабилитация, чии-
то резултати са значително по-добри,
ако e овладяно спастичното състояние
и мускулатурата е релаксирана.
В спорта, и по-специално във фут-
бола, мускулатурата на долните край-
ници при състезание се пренатоварва
в значителна степен. Умората пред-
разполага възникването на мускулни
спазми и увеличаване вероятността
от контузии. Превъзбудата и адрена-
линът след футболен мач често пъти
препятстват бързото и успешно въз-
становяване. Тук мускулните релаксан-
ти отново влизат в употреба. Адми-
нистрирането на 30 мг – 50 мг Baclofen
след мач е много подходящо.
За всеки спортен лекар е особено ва-
жно, когато назначава медикамент, да
бъде сигурен, че същият не влиза в списъ-
ка на заранените субстанции на WADA и
е безопасен (фиг. 1 и фиг. 2).
В заключение можем да кажем, че мус-
кулните релаксанти са един добър съюзник
в лечението на болкови синдроми в ортопе-
дичната и спортномедицинската практика.
Имат широк спектър на приложение и мо-
гат да се използват както като монотера-
пия, така и в комбинация с перорални или
инжекционни медикаменти.
Д-р Бисер Бочев,
Специалист по ортопедия и
травматология
Специалист по спортна медицина
Спортсклиник „Еуровита“, София
доц. Сава Огнянов
СУ “Свети Климент Охридски“,
Факултет по химия и фармация
Употреба на мускулни релаксанти при
ортопедични и спортни травми
12

üė
ďęĘė đ
ĒĨďࢡ, ĦėĮĠࢡ
ė ĘĨࣄĠࢡ
ډĐࡺĎࡺē޻ ě޻ ēĐĖĔ߱ěĖ߱ğࡺ
õࢡ ğđࣗĥࣗ ėĜĢěࢡģėĮ:
“õ.ÿ. üęĢࢡěࢡ – ĘęĜ ðĨęĒࢡėĮ“
ñ. ݯĢėĮ, ď২ę. „ݯėěࣗĜđࣄĘ Ħࣄࣗ“ ű85 „3“, Ģėࣄ ű10
ࡓࣗę .:02/4400843,
e-mail: oL ce.bg@polpharma.com,
www.polpharma.com
üėĠࣗĕࢡĠࣗę ࠶ý:
ÿࢡěࢡĔđࢡૉࣄ ކࠗࠗó
২ę. ð২Ėę২Ĕĕࢡ ű53, ࣗĠ. 3, ࢡğ. 3
1463 ݯĢėĮ
÷ࡹü Baclofen – 9900211/12/ 22.01.2018

20 Медицина и Спорт
УВОД
Циклоп-лезията е описана за
първи път от Джаксън и Шефър
през 1990 г. Представлява фибро-
зен възел, който е локализиран в
предната част на интеркондилно-
то пространство след предходна
реконструкция на ПКВ. Циклоп
лезия, при която се наблюдава
загуба на пълна екстензия в ко-
лянната става, се нарича циклоп
синдром. Честотата на ЦС след
реконструкция на ПКВ е между
1,9 и 10%, докато при контролни
постоперативни ЯМР фиброзни
възли се откриват в до 40% от
пациентите.
РИСКОВИ ФАКТОРИ
Въз основа на 79 статии като ри-
скови фактори за циклоп синдром се
определят следните:

Женският пол повишава риска от
развитие на ЦС с 4 пъти поради
намален размер на интерконди-
ларното пространство.

Noailles et al съобщават, че въз-
паления в ставата след операци-
ята, тясното интеркондиларно
пространство, по-предно разпо-
ложеният тибиален тунел (уве-
личава шанса за развитие на ЦС
до 2 пъти) и спазъм на ишио-кру-
ралната мускулатура са рискови
фактори за развитието на ЦС.

Sanders et al съобщават за 6-крат-
но увеличение на случаите при
операция след първия месец от
травмата, но тази теория не е
подкрепена от други автори.
Според литературните данни
към усложнението нямат отноше-
ние: Изборът на оперативна техни-
ка; извършването на шев на менискус
по време на операцията; наличието
на остатъчни влакна от графта; за-
пазването на тибиалния чукан; дъл-
жината на времето от операцията
до стартирането на постопера-
тивната физиотерапия.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И
ДИАГНОСТИКА
Повечето циклоп лезии са асимп-
томни и се установяват по друг
повод. Само в 5-10% от случаите
пациентите имат оплаквания. Па-
циентите се оплакват от загуба на
пълна екстензия, болка и прещраква-
не при ходене и тичане, усещане за
механична пречка в предния колянен
отдел.
Клиничната картина може да
включва още крепитации, палпиру-
ема формация, контрактури на квад-
рицепс и ишиокруралната мускула-
тура, хрущялни импресии, свързани с
усилените опити на пациентите да
постигнат пълна екстензия, блокаж
на коляното и болезнено изкачване
по стълби.
Marzo et al въвеждат т. нар.
Bounce тест, при който се устано-
вява пружиниране при опит за пълна
екстензия в колянната става, при-
нуждаваща коляното да се върне във
флексия.
Образната диагностика на ци-
клоп лезията се извършва с ЯМР с
точност до 85%. Когато размерът
на фиброзният възел е над 10 мм,
точността е над 90%.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Мъж на 27 г. Спортува актив-
РЕЗЮМЕ
Циклоп синдромът (ЦС) е усложнение след реконструкция на предна
кръстна връзка (ПКВ), при което се развива фиброза в предната част
на интеркондиларното пространство, ограничаваща екстензията в
колянната става. Известни са редица рискови фактори, свързани с
оперативната техника и биомеханиката на ставата. В тази ста-
тия ви представяме артроскопско лечение на ЦС при пациент на 27
години, претъпял реконструкция на ПКВ по метода BTB.
SUMMARY
Cyclops syndrome after an ACL reconstruction
Cyclops syndrome (CS) after an ACL reconstruction is due to a fibrosis that
develops in the anterior part of the intercondylar notch of the knee. There are
several risk factors known to cause this condition related to the operative technique
and the joint bio mechanic. In this article we present an ar throscopic technique
for CS surgery on a patient who underwent ACL reconstruction with the BTB
technique.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Циклоп синдромът, реконструкция на ПКВ, колянната става.
KEY WORDS: Cyclops syndrome, ACL reconstruction, knee joint.
Циклоп синдром след
реконструкция на ПКВ
Д-р Филип Койнарски
Съавто
Съавтори: д-р Михаил Вулджев, д-р Христо Мазнейков
СПОРТЕН ТРАВМАТИЗЪМ

22 Медицина и Спорт
СПОРТЕН ТРАВМАТИЗЪМ
но на професионално ниво. По
време на футболен мач претър-
пява травма. Получил първична
медицинска помощ, при което
долният крайник бил имобилизи-
ран със шина за 30 дни. 3 месеца
по-късно е проведена консултация
с ортопед. Установени са силно
ограничение в екстензията и бол-
ка в предноколенен отдел. Налич-
на нестабилност в КС. McMurray
положителен (+) Lachman положи-
телен (+). При направен ЯМР ус-
тановени руптура на латерален
мениск тип „дръжка на ведро“ и
руптура на ПКВ. Извършена ре-
конструкция на ПКВ по метода
BTB и шев на латерален мениск.
В хода на постоперативната ре-
хабилитация пълната екстензия
постепенно се ограничава, като 6
месеца по-късно вече е невъзмож-
на (фиг. 1). Пациентът съобщава
за механична пречка при опит за
пълна екстензия, болка при ходе-
не и тичане, крепитации в пред-
ноколенен отдел. Bounce тест
положителен п(+). Направил ЯМР
на КС и е установена циклоп лезия
(фиг. 2). 1 месец по-късно претър-
пява артроскопско лечение на ЦС.
По време на операцията се уста-
новява фиброзен възел с прибли-
зителни размери 2х1 см в интер-
кондилното пространство (фиг.
3). Последният е премахнат пое-
тапно, за да се предпази графтът
от реконструкцията на ПКВ. При
интраоперативно тестуване се
установява възможност за пълна
екстензия в колянна става. Извър-
шена е нотч пластика (фиг. 4) с
цел превенция на импинджмънт
на ПКВ и рецидивиране на лезия-
та.
Пост оперативната рехаби-
литация включва упражнения за
обем на движение и заздравяване
на бедрена мускулатура. Позволя-
ва се пълно натоварване т.к. от
операцията за ПКВ е минал пери-
од, по голям от 6-месечен.
При проследяване на 3-ти ме-
сец от операцията пациентът
има пълна екстензия (фиг. 5 и 6).
Не се оплаква от болка и крепи-
тации. Баунс тест отрицате-
лен (-).
ДИСКУСИЯ
Руптурата на ПКВ е с висока
честота сред спортните трав-
ми. (250 000 случая за 2020 г. в
САЩ). Честотата на ЦС след ре-
контрукция на ПКВ е 2-10%, което
означава, че не бива да бъде негли-
жиран като усложнение. Превен-
цията на формирането на циклоп
лезия се състои в комбинация от
стъпки, които трябва да се из-
вършат по време на операцията
и пост оперативно. Мини инва-
зивната и атравматична техни-
ка, изчистването на ставата от
дебрис, правилната позиция на
тибиалния тунел и интраопера-
тивното тестуване за импиндж-
мънт на графта (при налично се
налага да се извърши нотч плас-
тика по време на операцията).
Спазването на постоперативния
Фиг. 1
Фиг. 2

Медицина и Спорт  23
БИБЛИОГРАФИЯ
1. L. Sanders, H. M. Kremers, A. J. Bryan,
W.K. Kremers, M. J. Stuart, A. J. Krych
Procedural intervention for arthrofibrosis
after ACL reconstruction: trends over two
decades
Knee Surg Sports TraumatolArthrosc, 25
(2017), pp. 532-53.
2. B. M. Watanabe, S.M. Howell
Arthroscopic findings associated with
roof impingement of an anterior cruciate
ligament graft
Am J Sports Med, 23 (1995), pp. 616-625.
3. J. H. Ahn, J. C. Yoo, H.S. Yang, J.H. Kim,
J.H. Wang.
Second-look arthroscopic findings of 208
patients after ACL reconstruction
Knee Surg Sports TraumatolArthrosc, 15
(2007), pp. 242-248.
4. Cyclops Lesions of the Knee: A Narrative
Review of the Literature
Srinivas B.S. Kambhampati, MS (Ortho),
FRCS (Eng&Glasg), FRCS (Trauma &Orth),
Dip (Applied Biomech),*
Incidence and risk factors for cyclops
syndrome after anterior cruciate ligament
reconstruction: A systematic literature
review.
ThibautNoaillesaAntoineChalopinbMathieu
BoissardcRonnyLopesdNicolasBouguennece
AlexandreHardy.
АДРЕС ЗА КОНТАКТИ
Д-р Филип Койнарски,
д-р Михаил Вулджев,
д-р Христо Мазнейков,
Клиника по ортопедия и
травматология,
МБАЛ „Света София“,
София, бул. „България“ 104,
filip.koynarski@gmail.com
рехабилитационен протокол е от
изключителна важност. Въпреки
теориите, че циклоп синдромът
причинява рестрикция за пълната
екстензия на коляното Pinto et al
смятат, че контрактурата на
ишиокруралната мускулатура при
пациенти с циклоп лезия е в осно-
вата на ограничението на обема
движения. Дали контрактурата
на ишиокруралната мускулатура
е причината за или последица от
циклоп лезията предстои да се ус-
танови.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Циклоп синдромът е услож-
нение на реконтрукцията на
ПКВ. Важно е да бъде разграни-
чен от циклоп лезията, която
в повечето случаи остава без-
симптомна. ЦС може да бъде
избегнат с помощта на правил-
на диагностика и отчитане на
рисковите фактори в хода на
лечението.
Фиг. 3
Фиг. 4
Фиг. 5
Фиг. 6

24 Медицина и Спорт
СПОРТЕН ТРАВМАТИЗЪМ
ВЪВЕДЕНИЕ
Предната кръстна връзка е един
от основните стабилизиращи лига-
менти на колянната става. Руптура-
та й е асоциирана с травма по време
на спортна активност при внезапно
спиране, смяна на посоката, усукване,
скачане или приземяване. ПКВ се разпо-
лага диагонално в средата на колянна-
та става, от интеркондилната еми-
ненция към латералния бедрен кондил,
като ограничава предната транслация
на тибията и осигурява ротаторна
стабилност.
В съвременната практика рекон-
струкцията на ПКВ се извършва чрез
минимално инвазивна артроскоп-
ска техника, като за графт често
се използва средната трета на lig.
Patellae proprium или сухожилията на
m.semitendinosus (ST) и m.gracilis. Single-
bundle анатомична реконструкция е
популярен и широко използван метод.
Съществуват различни техники за пла-
сиране на графта (all-inside, outside-in,
inside-out) както и различни начини за
фиксация като един от тях е екстра-
кортикалната фиксация с бутони. В
последните години се популяризира
анатомична таsingle-bundle рекон-
стукция на ПКВ, използвайки оформен
quadrupled графт от сухожилието на
m. semitendinosus, като за фиксация към
костта се използват 2 екстра корти-
кални бутона. При техника соutside-in
тибиален тунел се използват системи
с различен размер на плочката. Те пре-
доставят възможност за регулиране
на опъна на графта в костните тунели
чрез заключващ механизъм без възли.
Това позволява стабилна екстракорти-
кална фиксация и същевременно доста-
тъчна тензия на графта.
Hamstring графтът има предим-
ствата на по-малка морбидност на до-
норното място, сравнено с ВТВ графт,
както и намален риск от развитие на
остеоартроза (16). В съображение вли-
за по-дългият период за интеграция на
графта в костния тунел - до 12 седми-
ци. Именно за това е от изключително
значение надеждната фиксация, която
да устои на силите, създаващи се по
време на ранния рехабилитационен
период, натоварване и невромускулен
баланс.
Оптималните начини за фиксация
на графта са все още дискутабилни в
литературата. Открояват се 3 основ-
ни техники - екстракортикални буто-
ни, трансфеморална фиксация с пинове
и интерферентни винтове (4, 6).
ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА
Стандартната позиция на пациен-
та е легнал с флексия в колянната става
на 90 градуса и поставен турникет с
налягане от 350 mm Hg. Отпрепарира
се цялата дължина на сухожилието по-
средством стрипер. Реконструкцията
на ПКВ с quadrupled ST графт зависи
строго от дължината на сухожилието.
Дължината на получения графт трябва
да бъде около 70 мм по 20 мм във фему-
ралния и тибиалния костен канал и 27
мм до 40 мм в ставата. Използваната
от нас Pull-up система (SBM, France) поз-
волява екстракортикална опора на бу-
тона и същевременно прецизно позици-
ониране на графта в костните тунели
и опън на реконструираната връзка.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Екстракортикална фиксация, бутон, четворен ST графт.
KEY WORDS: Extracortical fixation, button, quadruple ST graft.
Реконструкция на предна кръстна връзка
с четворен ST-графт, пълноразмерен
тибиален тунел и екстракортикална
фиксация – особености на хирургичната
техник�