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SAÚDE MENTAL, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS EM
MUNICÍPIOS DE PEQUENO PORTE: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Thiago Galdino de Souza1
Objetivou-se compreender a dinâmica da saúde mental em cidades de pequeno porte. Realizou-se
a pesquisa bibliográca com abordagem crítica de artigos de 2008 a 2018, em língua portuguesa,
acessíveis em bases de dados Scielo online e em bases de dados nacionais. Foram utilizados os
descritores: drogas/pequeno/município; álcool/drogas/municípios; álcool/drogas/internação e
álcool/drogas/caps, sendo extraídos relatos de experiência e revisões bibliográcas. Vericou-se que
a internação em locais isolados, sem prossionais de saúde, e juntamente com a falta de scalização,
tem sido o recurso para a alta complexidade em saúde mental. Concluiu-se que faz-se necessário
um olhar mais abrangente para a regulamentação e scalização das entidades, que se impliquem as
conturbações necessárias de uma reforma, bem como a elaboração de leis que atendam a diversidade
territorial brasileira.
RESUMO
Palavras-chave: Saúde Mental; Municípios de pequeno porte; Reforma Psiquiátrica.
1Pós-graduado em Saúde Mental Coletiva - CRP 04/36869.
The purpose of this study was to understand the dynamics of mental health in brazilian small towns.
The bibliographical research was carried out with a critical approach to articles from 2008 to 2018,
in Portuguese, accessible in Scielo online databases, and in national databases. The descriptors used
were: drugs/small/towns; alcohol/drugs/towns; alcohol/drugs/hospitalization and alcohol/drugs/caps
(Brazilian Centers of Psychosocial Atention, being extracted reports of experience and bibliographical
reviews. It was veried that the hospitalization in isolated places, without health professionals and
together with the lack of inspection, has been the resource for high complexity in mental health. It
was concluded is necessary to look more comprehensively for the regulation and supervision of the
entities, that implies the necessary disturbances of a reform, as well as, the elaboration of laws that
meet the brazilian territorial diversity.
ABSTRACT
Keywords: Mental health; Small towns, Brazilian Psychiatric Reform.
MENTAL HEALTH, ALCOHOL E OTHER DRUGS IN SMALL TOWNS: A
LITERATURE REVIEW
DOI: 10.5935/1679-4427.v14n26.0008
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Se objetivó comprender la dinámica de la salud mental en ciudades pequeñas. Se llevó a cabo la
literatura con el enfoque crítico de los artículos de 2008 y 2018, en portugués, accesibles en la
bases de datos Scielo en línea y bases de datos nacionales. Se utilizaron los descriptores: drogas/
pequeño/municipio; alcohol/drogas/municipios; alcohol/drogas/internación y alcohol/drogas/caps,
siendo extraídos relatos de experiencia y revisiones bibliográcas. Se vericó que la internación en
lugares aislados, sin profesionales de la salud, y junto con la falta de scalización, ha sido el recurso
para alta complejidad en salud mental. Se concluyó que se hace necesario una mirada más amplia
para la regulación y scalización de las entidades, qué implica las conturbaciones necesarias de una
reforma, así como la elaboración de leyes que atiendan a la diversidad territorial brasileña.
RESUMEN
Palabras-clave: Salud Mental; Municipios de pequeño porte, Reforma Psiquiátrica.
SALUD MENTAL, ALCOHOL Y OTRAS DROGAS EM PEQUEÑOS
MUNICIPIOS: UMA REVISIÓN DE LA LITERATURA
SAÚDE MENTAL, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS EM MUNICÍPIOS DE
PEQUENO PORTE: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Introdução
O descaso que impacta de forma histórica e contínua as pessoas que sofrem exclusão
pelos serviços de saúde mental fomenta a necessidade de um olhar sobre as reais demandas
da população. A m de enfrentar essas questões, a Reforma Psiquiátrica teve o seu marco
legal inicial na Lei no 10.216, de 2001. Ela sistematiza a proteção e os direitos das pessoas
com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.
Na referida lei, previu-se o término de longos períodos de internações asilares e a
implementação dos serviços de base territorial, sem a exclusão do convívio da sociedade,
denindo a internação psiquiátrica em voluntária (solicitada pelo paciente) e involuntária (sem
o seu consentimento). Posteriormente, na Portaria nº 3088, de 23 de dezembro de 2011, do
Ministério da Saúde, foram denidas as diretrizes no acompanhamento aos usuários de álcool
e outras drogas, os quais, na condição de cidadãos dotados de direitos e deveres, e, sobretudo,
direito à dignidade, possuem direito ao tratamento de suas enfermidades e de inserção social.
A ampliação do acesso à rede de tratamento por meio da implantação das Comunidades
Terapêuticas, das equipes de Consultório de Rua e Centros de Atenção Psicossocial para
álcool e outras drogas são os principais dispositivos dessa nova abordagem em saúde mental,
a m de intervir no próprio território do usuário (BRASIL, 2011). Torna-se necessário, então,
um olhar crítico sobre os elementos centrais na proposição dos serviços de saúde mental,
sendo o contexto, os sujeitos e as drogas observados de forma dinâmica (SLUZKI, 1997).
Diante desse cenário, Bezerra Junior (2007) arma:
Num país como o Brasil, de dimensões continentais e enorme diversidade cultural, não
é possível construir um modelo assistencial que sirva igualmente para as megalópoles
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e as pequenas cidades do interior, para grandes concentrações populacionais e regiões
de população escassa, como em certas áreas amazônicas (p. 244).
Assim, a rede e o território são centrais na proposta da Reforma Psiquiátrica e, por
isso, não podem ser pensadas de forma idêntica em contextos socioculturais tão diferentes.
O uso problemático de álcool e outras drogas é um problema grave de saúde pública e
que se agrava ainda mais com a ausência de políticas que impliquem nas reais demandas de
cada região e nas suas especicidades (TRONCOSO, ALVAREZ e SEPÚLVEDA, 1996). Vale
assinalar que, na ausência do estabelecimento e de uma clara política de saúde voltada para
esse segmento, surgiram no Brasil diversas alternativas de atenção com um único objetivo a
ser alcançado: a abstinência. Tal proposta segrega e exclui qualquer possibilidade de inserção
social, já que a retirada do indivíduo da convivência social e o rompimento dos seus vínculos
familiares é a principal característica desse serviço dito alternativo (RIBEIRO, 2012).
Existem leis e propostas que norteiam a ação no tratamento do usuário de álcool
e outras drogas em sofrimento mental com base em portarias e diretrizes que mantêm o
usuário em seu território, com suporte das equipes de saúde, de seus familiares e inserido
socialmente. A reabilitação psicossocial e a inserção social se compõem pela implantação e
exercício no cotidiano dos serviços da denição das responsabilidades dos atores envolvidos
no processo de inclusão social na comunidade, pensada na singularidade do trabalho em
rede territorial e do indivíduo (ANDRADE e VAISMAN, 2002).
O discurso dominante, no qual o usuário de drogas deve ser segregado para a
manutenção da abstinência, não deve ser compreendido como forma de tratamento. A Lei
10.216/01 que “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”, em seu Artigo 2º elenca os
direitos dos pacientes e familiares, que inclui, dentre outros, o melhor tratamento de saúde
e o tratamento humano e respeitoso (BRASIL, 2001). Mesmo assim, a referida Lei, em seu
Artigo 6º, prevê a possibilidade de internação compulsória mediante a apresentação de um
laudo médico pontual, seguido de uma determinação judicial (BRASIL, 2001).
Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a
pedido de terceiro; e
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Não há uma análise mais profunda do estado do paciente, baseando-se o juiz apenas
em um laudo médico que, na maioria das vezes, foi elaborado no momento de crise do
usuário. Não se levam em conta os demais aspectos de sua vida, especialmente sua condição
social e relações familiares (PEREIRA, 2012).
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Tal internação fere os direitos e garantias fundamentais da Constituição da República
como, por exemplo, no caput do Artigo 5º, inciso II, “ninguém será obrigado a fazer ou deixar
de fazer alguma coisa senão em virtude de Lei” ou inciso III, “ninguém será submetido à
tortura nem a tratamento desumano ou degradante” (BRASIL, 1988, p. 17). As internações
que vêm ocorrendo podem ser equiparadas à tortura, com repetidas situações de maus tratos,
cárcere privado e trabalhos forçados, como se constatou na última scalização do Conselho
Federal de Psicologia com participação de outras entidades.
Segundo o Relatório de Inspeção Nacional do CRP em Comunidades Terapêuticas
realizado em outubro de 2017, foram visitadas 28 instituições em todas as regiões do país,
em 12 unidades da federação (11 estados e o Distrito Federal), estimando-se em torno de
duas mil dessas instituições Brasil afora.
As Comunidades Terapêuticas enquadradas na Portaria nº 1.482 de 25 de outubro de
2016, do Ministério da Saúde criaram o seu próprio Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde e, com a Lei 12.868/13, essas instituições foram classicadas como Entidades
Benecentes de Assistência Social (Federação Brasileira de Comunidades Terapêuticas
[FEBRACT], 2018). Nessa regulamentação, as Comunidades Terapêuticas passaram a
integrar a rede complementar do Sistema Único de Saúde (SUS), dentro do tipo 83, que
signica que não oferecem atendimento clínico ou qualquer outra função hospitalar.
Em nota, a FEBRACT contesta o relatório produzido pelo CFP e Ministério Público
Federal (MPF). Segundo seus representantes, as Comunidades Terapêuticas não são
instituições psiquiátricas de internação (FEBRACT, 2018). Para a Federação, o CFP e o
MPF não teriam competência ou jurisprudência para scalização, enfatizando que “os
estabelecimentos scalizados no último relatório usam de má fé o título de Comunidade
Terapêutica para realizarem maus tratos, cárcere privado, trabalhos forçados ou tortura”.
No entanto, a Lei Federal nº 10.216/01 é ambígua e paradoxal: prevê como principal
objetivo a desospitalização e, ao mesmo tempo, torna regra a internação compulsória. Ela
deve ser aplicada somente para os casos de doentes mentais que cometam alguma infração
criminosa, como espécie de medida de segurança, não se aplicando aos dependentes químicos.
Com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), as Unidades Básicas de Saúde (UBS)
incluíram equipes de Saúde Mental. Porém, pacientes em situações de crise eram, e ainda
são, encaminhados para internação nos hospitais de referência e, depois, encaminhados para
internação em Comunidades Terapêuticas (LUZIO e L’ABBATE, 2009).
No entanto, observa-se que em cidades com até 15 mil habitantes, nas quais o Ministério
da Saúde não indica a implantação do CAPS, não existem dispositivos para acompanhamento
em rede ao usuário de álcool e outras drogas como previsto na Portaria nº 3088/2011. Dessa
forma, as internações agregadas ao tratamento asilar de longa duração em Comunidades
Terapêuticas são o único suporte oferecido em cidades de pequeno porte, geralmente disponível
em cidades distantes, com instalações em zona rurais (BRASIL, 2007).
Uma vez que a atenção primária à saúde promovida pelas Unidades Básicas de
Saúde (UBS) não oferece serviços de alta complexidade, o atendimento de média e alta
complexidade é realizado majoritariamente nos hospitais (BRASIL, 2007). Contudo, os
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municípios com menos de 15 mil habitantes ainda podem fazer pactuações intermunicipais
para a implantação de Centros de Atenção Psicossocial Regionais ou em Consórcio.
Orientamos que sejam organizadas ações de saúde mental, em cada Município
participante desta pactuação, na atenção básica, por meio dos NASF (Núcleo
de Apoio à Saúde da Família) ou pela implantação, por parte do município,
de equipes de saúde mental que façam apoio matricial às equipes de Saúde da
Família/UBS (INSTRUÇÕES PARA IMPLANTAÇÃO DOS CENTROS DE
ATENÇÃO PSICOSSOCIAL - CAPS, 2011, p. 2).
Assim, são três as possibilidades de implantação de serviços substitutivos em saúde
mental em municípios de pequeno porte: pactuações intermunicipais para implantação de
CAPS Regional ou Consórcio, internação ou o matriciamento na UBS.
O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar o atendimento especializado de equipes
e prossionais encarregados da atenção de problemas de saúde de maneira personalizada e
interativa. É uma forma de articular a lógica interdisciplinar com o poder organizacional
(CAMPOS, 1998). O Apoio Matricial é um trabalho complementar. Ele pretende oferecer
suporte técnico-pedagógico às equipes de referência (FURTADO, 2007).
A principal crítica é em relação ao atendimento realizado em outra cidade, quando
realizado. Perde-se a lógica territorial, o acompanhamento e a disponibilidade diária do serviço.
Perde-se também a possibilidade de evitar a internação, visto a inviabilidade do acolhimento
na crise ou pré-crise (PEREIRA, 2012). Além disso, a fragmentação do trabalho em saúde
realizado pelo matriciamento diculta o vínculo da equipe. A superposição de várias cheas
produz mais conitos em uma atividade corporativa, além de reforçar eventuais rivalidades:
o time dos médicos, dos enfermeiros, dos nutricionistas, e assim por diante (CUNHA, 2011).
O presente artigo, dessa forma, visa a analisar como a rede substitutiva aborda usuários
de álcool e outras drogas em cidades de pequeno porte com base em uma revisão de literatura.
Para isso, identicaram-se as pesquisas desenvolvidas no Brasil relacionadas aos serviços
substitutivos a usuários de álcool e outras drogas e analisaram-se as propostas de tratamento
em cidades de pequeno porte, em situações onde não é indicado o CAPS.
Métodos
A pesquisa realizada valeu-se do referencial metodológico de revisão integrativa
dos estudos publicados referentes a drogas e municípios de pequeno porte, tendo como
nalidade compreender o que está sendo produzido referente ao tema central. A pesquisa
foi realizada recorrendo-se às bases de dados eletrônicas da plataforma Scientic Electronic
Library Online (SciELO), considerando-se publicações entre os anos de 2008 a 2018, em
cidades com menos de quinze mil habitantes. Foram selecionadas revisões bibliográcas
e relatos de experiência com textos em português. Mendes et al. (2008) discutem que este
método de revisão permite “reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre um delimitado
tema ou questão, de maneira sistemática e ordenada, contribuindo para o aprofundamento
do conhecimento do tema investigado” (p. 759).
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O processo consistiu em denição do tema e escolha da hipótese ou problema de
pesquisa para a preparação da revisão integrativa, determinação dos critérios para inclusão
e/ou exclusão dos estudos e delimitação das informações a serem apropriadas dos estudos
selecionados. Posteriormente, foi realizada a categorização da revisão e análise dos estudos
envolvidos na revisão, de forma crítica e explicativa. Em seguida, foram discutidos os
resultados obtidos a partir de uma avaliação crítica dos estudos, relacionando-os com o
levantamento teórico e possibilitando indicação de possíveis pesquisas importantes para o
tema. Por m, produziu-se o relatório de pesquisa, contemplando sistematicamente as seis
etapas realizadas e apresentação dos principais resultados (MENDES et al., 2008).
Na coleta dos dados utilizou-se como referência a análise temática. Ela permite conhecer
os núcleos de sentido presentes nos estudos, sendo a análise fracionada em três etapas, conforme
Minayo (2008). Primeiro realizou-se a pré-análise, que consiste na seleção do material a ser
analisado e no estabelecimento de descritores, com base em leitura utuante, formulação e
reformulação de hipóteses e objetivos. No segundo momento, a exploração do material se deu
por meio da elaboração de categorias emergentes na etapa anterior, sendo essas expressões ou
palavras signicativas em relação ao objetivo da pesquisa, com classicação e agregação dos
dados, selecionando as categorias teóricas ou empíricas. Por m, ocorreu o tratamento dos
resultados obtidos e interpretação, permitindo interrelacionar as informações obtidas.
A revisão integrativa teve como critério de inclusão o número de habitantes do
município em que cada pesquisa foi realizada, desde que não ultrapassasse quinze mil
habitantes. No caso das revisões de literatura, essas deveriam contemplar em seu critério
de inclusão pesquisas empíricas e relatos de experiência também realizadas em municípios
de pequeno porte. Em relação ao banco de dados SciELO, o material presente na busca, e
enquadrado segundo os critérios de inclusão adotados, está demonstrado no Quadro 1:
Ano e
autor(es) Título Local/
Habitantes Descritores
GABATZ
(2013)
Percepção do usuário sobre a droga em
sua vida.
Comunidade Terapêutica
de um município de
pequeno porte.
RS, Brasil.
Drogas/
Pequeno/
Município.
Ano e autor
(es) Título e objetivo(s) Local/
Habitantes Descritores
SCADUTO
(2015)
Adesão aos Princípios da Comunidade
Terapêutica e Processo de Mudança ao
Longo do Tratamento.
Cidade do interior do
Estado de São Paulo.
Localização na zona
rural.
Álcool/
Drogas/
Internação.
ALVAREZ
(2012)
Grupo de apoio/suporte como estratégia
de cuidado: importância para familiares
de usuários de drogas.
Cidade do extremo sul
do Brasil.
10 familiares.
Álcool/
Drogas/
Internação.
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TEIXEIRA
(2017)
Tensões paradigmáticas nas políticas
públicas sobre drogas: análise da
legislação brasileira no período de 2000
a 2016.
Normativos:
os modelos hegemônicos,
as inuências na
organização dos serviços
e intersetorialidade.
Álcool/
Drogas/
Internação.
PERRONE
(2014)
A comunidade terapêutica para
recuperação da dependência do álcool
e outras drogas no Brasil: mão ou
contramão da reforma psiquiátrica?
Documentos ociais e
sites institucionais, sem
um recorte temporal
especíco.
Álcool/
Drogas/
Internação.
ALVAREZ
(2012)
Grupo de apoio/suporte como estratégia
de cuidado: importância para familiares
de usuários de drogas
Cidade do extremo sul do
Brasil.
Não
Álcool/
Drogas/
CAPS
Fonte: Elaborado pelo autor.
Foram identicados um total de cinco artigos enquadrados nos critérios de acordo com
ano, autor, título, local, número de habitantes e tipo de pesquisa. Destes, três são relatos de
experiência: Gabatz (2013), Scaduto (2015) e Alvarez (2012), sendo o último vericado em
duas formas de descritores: álcool/drogas/caps (01 de 35 artigos) e álcool/drogas/internação
(01 de 27 artigos). Dois artigos foram de revisão bibliográca: Perrone (2014) e Teixeira
et al. (2017). Mesmo os artigos não enquadrados foram categorizados. Ao todo, foram 79
encontrados, muitos sobre o tema central, contudo, sem compor o critério de ausência de
CAPS e municípios de pequeno porte.
Resultados e Discussão
A partir da tríade de descritores associados ao assunto, foram selecionados e descartados os
artigos que se enquadravam e não se enquadravam na pesquisa, sendo todos lidos completamente.
O estudo bibliográco realizado permitiu identicar duas categorias ao nal: artigos a
favor das Comunidades Terapêuticas e artigos contra as Comunidades Terapêuticas. Pode-se
concluir, antecipadamente, a respeito da escassa produção cientíca sobre a temática abordada.
Para os descritores drogas/pequeno/município, foram identicados cinco artigos, sendo
apenas um enquadrado nos critérios de inclusão. Trata-se de uma pesquisa realizada em uma
Comunidade Terapêutica de um município de pequeno porte da Região Noroeste do Rio Grande
do Sul. A pesquisa é de abordagem qualitativa, descritiva e exploratória. O estudo realizado por
psicólogos analisa a percepção do usuário sobre a droga em sua vida, enfatizando a importância
da família na assistência ao tratamento, como auxílio à mudança de comportamento e adoção de
um estilo de vida com abstinência de substâncias psicoativas (GABATZ, 2013).
O relato foi concluído, enfatizando a equipe multidisciplinar e a importância do
rompimento dos estigmas e preconceitos com o usuário de álcool e outras drogas a m
de aumentar a adesão ao tratamento (GABATZ, 2013). Nota-se uma contradição nesse
processo, uma vez que a proposta das Comunidades Terapêuticas é a segregação do usuário
em locais isolados, muitas vezes na zona rural. No entanto, o artigo reforça a participação
familiar como parte importante no processo de recuperação (BEZERRA JR., 2017).
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Na consulta que recorreu aos descritores álcool/drogas/municípios, foram retornados
dez artigos, porém, nenhum deles correspondeu aos critérios de inclusão. Todos os artigos
para esses descritores se relacionaram a pesquisas ou experiências realizadas em cidades
com mais de 15 mil habitantes, ou seja, em cidades indicadas para implantação de serviços
substitutivos como CAPS.
O CAPS é referência para o tratamento de transtornos mentais severos e persistentes,
os quais justicam a permanência do paciente em um lugar de atendimento intensivo,
comunitário, personalizado e promotor de saúde (BRASIL, 2004). A rede é um conceito
fundamental para a compreensão do papel do CAPS, já que torna-se um dispositivo
estratégico no cuidado em saúde mental fora do hospital, articulado à rede básica de saúde e
com o território, em contato com comunidade (BRASIL, 2004).
Segundo Nunes, Jucá e Valentim (2007), o território é um “espaço geográco habitado,
instituído de signicados, afeto, o espaço de laços sociais, de qualidade de vida, e de exercício
político dos cidadãos” (p. 38). A mudança de paradigma na atenção em saúde mental implica
não só em práticas relacionadas à saúde, mas também em debates sobre o sistema de saúde
e socioassistencial como um todo (LEÃO e BARROS, 2008).
Sabe-se que o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), com foco prioritário
nas ações de prevenção e promoção da saúde, pode ser implantado em qualquer município
brasileiro, desde que tenha ao menos uma equipe de Saúde da Família (BRASIL, 2018). Nessa
perspectiva, alguns questionamentos podem ser realizados com base na revisão de literatura
realizada: por que o município, mesmo com o NASF, UBS e CRAS implantados e todos seus
prossionais capacitados na atuação com usuários de álcool e outras drogas, e suas respectivas
crises, enviam pacientes para internações em Comunidades Terapêuticas por longos períodos?
Se a proposta dos serviços substitutivos é o trabalho multidisciplinar com articulação
na rede e com foco no fortalecimento dos vínculos sociais e familiares, a internação
compulsória em Comunidades Terapêuticas deveria ser compreendida como uma conduta
que deveria ser adotada excepcionalmente pelo serviço substitutivo? Ou, no máximo, ser
a última opção do processo de tratamento? Será que a internação compulsória, realizada
por uma autoridade ou por um terceiro, segregando o indivíduo do convívio social por uma
condição de saúde, junto de pessoas que possuem o mesmo diagnóstico com a possibilidade
de prorrogação do prazo de internação a critério de outrem, difere do modelo asilar dos
hospitais psiquiátricos do século XX? Trata-se de um fenômeno intrigante em plena vigência
da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Para os descritores álcool/drogas/internação, foram identicados 28 artigos, sendo
quatro enquadrados nos parâmetros citados na metodologia: Scaduto (2015), Alvarez
(2012), Teixeira et al. (2017) e Perrone (2014). Os dois primeiros artigos são relatos de
experiências e, os dois últimos, pesquisa documental e bibliográca, respectivamente. A
pesquisa bibliográca é mais especíca em relação às leis e resoluções que norteiam a saúde
mental. O artigo de Scaduto (2015) defende a concepção de Comunidade Terapêutica como
instituição que oferece importante contribuição para a compreensão e tratamento de pessoas
com problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas:
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O tratamento na CT consiste em um modelo estruturado de relacionamentos
interpessoais estabelecido em um ambiente isolado do contexto sociofamiliar,
ordenado por regras que visam a favorecer relações francas e abertas entre os
indivíduos (SCADUTO, BARBIERI e SANTOS, 2015, p. 783).
Para isso, segundo os autores, tais instituições dependem de adaptações às necessidades
dos indivíduos atendidos e equipe multidisciplinar. Além disso, devem oferecer atenção em
diferentes níveis e visar ao tratamento de pessoas e não de problemas, a partir de um modelo
teórico coeso, com implicações práticas claramente denidas. Scaduto, Barbieri e Santos (2015)
apontam que tais desaos não são apenas das Comunidades Terapêuticas, mas de todo o sistema
de atenção à saúde mental no Brasil. No entanto, o último relatório realizado pelo CFP e MP
demonstra “as deciências do tratamento decorrentes do pouco preparo das equipes e do não
cumprimento dos requisitos da ANVISA na maioria das CT” (SCADUTO, 2015 apud RAUPP e
MILNITISKY-SAPIRO, 2008). E ainda contrariando as diretrizes da Lei nº 10.216, o modelo de
tratamento é alicerçado em atividades religiosas e baseado no método dos 12 passos.
Na pesquisa de Alvarez (2012), a ênfase é dada ao papel do enfermeiro no grupo
durante a atividade grupal. Segundo o autor, a escuta é a principal ferramenta do enfermeiro
no grupo de apoio, estabelecendo o processo de comunicação e relacionamento terapêutico.
Conforme considera, a humanização no grupo acontece por meio de atividades, podendo
estimular a construção de um projeto de vida na medida do possível.
O artigo de Teixeira (2017) chama a atenção para o percurso legal da saúde mental
no Brasil no intervalo de tempo referido e suas implicações. Essa pesquisa foi realizada por
uma equipe da Escola Nacional de Saúde Pública e FIOCRUZ, apresentando os paradigmas
do proibicionismo e antiproibicionismo. O movimento antiproibicionista busca romper
com a visão de falha de caráter atribuída aos dependentes de álcool e outras drogas. Já o
movimento proibicionista tem base na concepção da dependência como doença, como no
século XVIII, no qual comportamentos como vício eram considerados sinais de fraqueza e
de falha moral (TEIXEIRA et al., 2017).
O texto faz duras críticas ao proibicionismo e aponta a política de Redução de
Danos como medida mais adaptada aos direitos humanos. Segundo a autora, o caminho
para a diminuição do consumo de substâncias psicoativas deve se dar por investimento em
educação, com informação sobre o consumo de álcool e outras drogas e seus respectivos
efeitos (TEIXEIRA et al., 2017). Conclui enfatizando a redução de danos como melhor
medida para o usuário crônico de substâncias psicoativas, sem cerceamento de direitos, com
garantias de dignidade no tratamento e dentro de seu território.
Finalmente, o artigo de Perrone (2014) aborda o crescimento das Comunidades
Terapêuticas no Brasil sem scalização ou adequação ao modelo proposto pela ANVISA. O
modelo das Comunidades Terapêuticas é equiparado ao modelo hospitalocêntrico quando se
refere ao tratamento, para além das instalações:
Parágrafo único. O principal instrumento terapêutico a ser utilizado para o
tratamento das pessoas com transtornos decorrentes de uso, abuso ou dependência
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de substâncias psicoativas deverá ser a convivência entre os pares, nos termos
desta Resolução (Resolução - RDC nº 29, de 30 de Junho de 2011).
Perrone (2014) reforça a ausência de políticas públicas que de fato assumam esse
problema com contundência. Esclarece que na maioria desses locais acontecem práticas
desumanas, muito semelhantes às criticadas pelo movimento da Reforma Psiquiátrica, o
que tem desqualicado o modelo das Comunidades Terapêuticas. Cabe ressaltar, nalmente,
que das 68 instituições vistoriadas pelo CFP em outubro de 2017, apenas quatro fazem
parte da relação das CT liadas fornecida pela FEBRACT, o que evidencia, mais uma vez,
a necessidade de regulamentação e scalização que esta abordagem de trabalho exige, a m
de que seja realizado com seriedade e ecácia (PERRONE, 2014).
Dos cinco artigos incluídos nos critérios da pesquisa, pode-se observar que dois são,
de modo geral, a favor das Comunidades Terapêuticas e três contra elas. A Portaria que
fomenta as diretrizes das CT registra que:
Art 9º. São pontos de atenção na Rede de Atenção Psicossocial na atenção
residencial de caráter transitório os seguintes serviços:
II - Serviços de Atenção em Regime Residencial, entre os quais Comunidades
Terapêuticas: serviço de saúde destinado a oferecer cuidados contínuos de saúde,
de caráter residencial transitório por até nove meses para adultos com necessidades
clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (Portaria nº
3088. BRASIL, 2011).
Uma vez renovada a internação depois de nove meses, quais vínculos tal usuário teria
após o regresso depois de anos isolado com seus pares? A meta do serviço asilar é a abstinência,
sem perspectiva pela via da redução de danos, sem oportunidade de recaídas. Nessa perspectiva,
o cidadão é condicionado à abstinência ou à segregação (LEÃO e BARROS, 2008).
Em uma análise inicial a partir dos descritores e das categorias, percebe-se a escassez de
pesquisas relacionadas à saúde mental e usuários de substâncias psicoativas em municípios
com menos de quinze mil habitantes. Nem um princípio da luta antimanicomial se aplica
nesses territórios pois, em situações de crise, tais usuários são internados de seis a nove
meses. Não há preocupação com vínculo, subjetividade ou individualidade. O indivíduo
passa a ser sujeito, sujeitado à crença e determinação de terceiros (LEÃO e BARROS, 2008).
Talvez a maior discrepância seja o fato de as Comunidades Terapêuticas serem nanciada
pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Justiça, sem a cobrança de prossionais da saúde
inseridos no quadro de colaboradores (Portaria nº 834, de 26 de abril 2016 e Portaria nº 131, de 26
de janeiro de 2012). No Art. 2º da Portaria nº 131 consta incentivo nanceiro de custeio instituído
no Art. 1º, que é da ordem de 15 mil reais mensais para cada módulo de 15 vagas de atenção em
regime de residência, até um limite de nanciamento de dois módulos por entidade beneciária.
Ambas as Portarias não preveem equipe prossional de saúde inserida na Comunidade
Terapêutica. O serviço disponibiliza um coordenador, prossional de saúde de nível
11
universitário com pós-graduação lato sensu, com jornada das sete às 19 horas, em todos
os dias da semana, inclusive nais de semana e feriados e dois prossionais de saúde de
nível médio, presentes nas 24 horas do dia e em todos os dias da semana, inclusive nais
de semana e feriados. São classicadas como Entidades Benecentes de Assistência Social
(Portaria nº 131, de 26 de janeiro de 2012).
Como essas entidades podem contribuir para a prestação de serviços de alta complexidade
sem a exigência de prossionais de saúde inseridos na equipe técnica? Segundo os artigos
selecionados e enquadrados nas categorias a favor das Comunidades Terapêuticas, elas
reforçam o rompimento dos estigmas e preconceitos dos facilitadores em relação ao usuário
de álcool e outras drogas, aumentando a adesão ao tratamento dos mesmos. O que não implica
em um tratamento clínico, de ordem integrada, como exige a demanda de alta complexidade.
De acordo com as diretrizes vigentes na Portaria nº 3088, de 23 de dezembro de 2011, do
Ministério da Saúde, a dependência química seria da ordem de baixa complexidade com indicação
de acompanhamento em Unidade Básica de Saúde em municípios de pequeno porte. No entanto,
toda a dinâmica que compõe a vida de um usuário de álcool e outras drogas enquadra-se nos
requisitos de apoio integrado e de alta complexidade, como previsto pelo Ministério da Saúde:
O serviço de Alta Complexidade atende às necessidades dos eventos agudos e
crônicos, manifestados no decorrer do ciclo de vida de uma condição ou doença,
provendo intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos,
de contenção do risco evolutivo, de tratamento, de reabilitação, de manutenção e de
suporte individual e familiar para o autocuidado, por meio de um conjunto integrado
de pontos de atenção à saúde, que presta uma atenção contínua à população – no lugar
certo, com o custo certo e a qualidade certa – e que se responsabiliza pelos resultados
sanitários e econômicos relativos a essa população (MENDES, 2005, p. 19).
No entanto, a realidade da atenção à saúde mental no Brasil em municípios de pequeno
porte é diferente das propostas teóricas (CAIAFFA et al., 2001). Nesses municípios não
há investimento no trabalho integral aos usuários de álcool e outras drogas; não existe
repasse nanceiro do estado ou da federação. A alegação de falta de recursos nanceiros
para a contrapartida exigida é soberana, relatada pela maioria dos gestores públicos quando
questionados sobre investimentos em saúde mental (LUZIO e L’ABBATE, 2009).
Os relatos do segundo artigo a favor das Comunidades Terapêuticas redigido por
Scaduto (2015), tratam de uma lógica predominante na maioria desses serviços: o modelo de
tratamento alicerçado em atividades religiosas e baseadas no método dos 12 passos. Nota-se
que a maioria da clientela é adulta e masculina, com tempo de internação entre sete e nove
meses, baixa presença de prossionais de saúde e predomínio de voluntários e monitores;
esses últimos são, em sua maioria, ex-internos (GABATZ, 2013). De acordo com o parágrafo
anterior, a internação em locais isolados, sem prossionais de saúde e juntamente com a
falta de scalização, tem sido o recurso utilizado para a alta complexidade em saúde mental.
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Considerações Finais
Enfrenta-se um paradoxo: de um lado o crescimento das Comunidades Terapêuticas sem
scalização ou regulamentação clara para o tratamento de pessoas em sofrimento mental e, do
outro, o descaso do Estado para as reais demandas de um município de pequeno porte. O ponto
convergente entre o descaso do Estado com cidades com menos de 15 mil habitantes e o crescimento
do número de instituições irregulares de caráter asilar é a falta de pesquisas relacionadas ao assunto.
A Reforma Psiquiátrica está em andamento com uma nova realidade. A descentralização
do hospital psiquiátrico agora dividido em pequenos grupos, pequenas comunidades,
denominadas terapêuticas. A dinâmica das internações ainda é a mesma, ou seja, uma
autoridade, seja ela familiar ou não, é quem determina ao sujeito, outrora indivíduo, a
situação de asilo social. Assim como no século XX, tudo previsto em lei, ao mesmo tempo
em que tudo ca à mercê da subjetividade.
O Art.4o, §2o, da Lei nº 10.216, de abril de 2001, prevê um tratamento em regime de
internação estruturado para oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos
mentais, incluindo serviços médicos, psicológicos, assistência social além de entretenimento e
atividades religiosas, previstos no próprio estatuto de legislações que regem a FEBRACT . No
entanto, as Comunidades Terapêuticas enquadradas na Portaria nº 1.482, de 25 de outubro de
2016, do Ministério da Saúde disponibilizam atividades como: práticas corporais, artísticas e
culturais; práticas integrativas e complementares; atividades físicas e promoção da alimentação
saudável ou educação em saúde. O que se percebe nesta pesquisa são os novos modelos de
diretrizes com os velhos problemas de aplicabilidade. Propostas que são irrefutáveis quando
apresentadas em documentos que são distantes da realidade e da diversidade das minorias.
Conclui-se que os estudos correlacionando Saúde Mental em cidades de pequeno
porte ainda são iniciais, assim como nas Comunidades Terapêuticas. Faz-se necessário
um olhar mais abrangente, não apenas para a regulamentação e scalização das entidades,
sejam elas governamentais ou não. Mas um olhar que abranja as conturbações necessárias
de uma Reforma, bem como a elaboração de leis que atendam efetivamente a diversidade
territorial brasileira, no sentido de atender as peculiaridades que envolvem os tratamentos
de usuários de álcool e outras drogas e também dos doentes mentais. É importante manter-se
a memória social acerca das atrocidades da indústria da loucura em evidência, porque, há
poucas décadas, fazia-se lobotomia para tratar um paciente com a mesma convicção de uma
internação compulsória em isolamento de hoje.
E ainda, a internação compulsória de pessoas com problemas decorrentes do uso de
álcool e outras drogas é ilegal por falta de previsão legal. A referida Lei nº 10.216, considerada
marco da Reforma Psiquiátrica Brasileira, não inclui o usuário de substância psicoativa. Ela
prevê diretrizes para doentes mentais, sendo aplicada à conveniência das autoridades ao
cumprir as internações involuntárias e compulsórias ilegítimas, e não seguem o quadro de
técnicos e os procedimentos que compõem esta regulamentação. Assim como na Portaria nº
131, de 26 de janeiro de 2012, que são aproveitados apenas os artigos sobre o nanciamento
das Comunidades, negligenciando as demais diretrizes.
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Portanto é fundamental lidar com as singularidades, com as diferentes possibilidades e
escolhas que são feitas. Retirar o conceito de sujeito do lugar de sujeitado, para uma implicação
na qual ele se perceba inserido num contexto territorial e de possibilidades de reconstrução de
sua identidade e participação comunitária. E é neste contexto que a abordagem da redução
de danos oferece um caminho promissor em cidades de pequeno porte, juntamente como
a implementação do CAPS e os dispositivos dos serviços territoriais, a m de desenvolver
estratégias para promoção da saúde em busca da garantia de direitos de qualquer cidadão com
suas particularidades e demandas, independente do número de habitantes ou região do país.
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