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EXPERIENCIA PRÁCTICA
Un interesante caso de neumoconiosis mixta
por polvo, con fibrosis masiva progresiva
y cor pulmonale en un agricultor sudamericano
Dina Alnabwani
a Ankita Prasad
a Nagapratap Ganta
a Andrea C. Marin
a Sharon Hechter
a
Sandeep Pavuluri
a Kajal Ghodasara
a Varun Vankeshwaram
b Ghadier Alsaoudi
c Chirag Patel
d
Gustavo E. Delaluz
e Pramil Cheriyath
a
aMedicina Interna, Centro Médico Hackensack Meridian Ocean, Brick, Estados Unidos; bMedicina, Universidad Médica Estatal de Zaporiyia,
Zaporiyia, Ucrania; cMedicina Interna, Centro Médico Universitario Jersey Shore, Neptune, Estados Unidos; dAlergia e Inmunología,
Hackensack Meridian Ocean, Brick, Estados Unidos; eMedicina Pulmonar y Cuidados Críticos, Hackensack Meridian Meridian Ocean, Brick,
Estados Unidos
Palabras clave
Polvo de granja · Fibrosis mixta por polvo · Opacidad pulmonar ·
Máculas · Nódulos · Exposición al polvo · Cor pulmonale ·
Agricultura · Fibrosis masiva progresiva · Neumoconiosis mixta
por polvo
Resumen
La neumoconiosis es una enfermedad profesional que afecta a tra-
bajadores con exposición ambiental a polvo orgánico e inorgánico,
como en la minería, el granallado, la alfarería, la cantería y la agri-
cultura. La respuesta inflamatoria del pulmón al polvo respirable
provoca la formación de máculas, nódulos y fibrosis, y un conte-
nido mayor de sílice en el polvo inhalado se asocia con un aumen-
to en la fibrosis. La neumoconiosis mixta por polvo (MDP) se carac-
teriza por la exposición a polvos que contienen 10–20% de sílice,
con imágenes pulmonares que muestran opacidades irregulares.
La histopatología desempeña un papel vital en el diagnóstico de
la MDP. Aunque tiene un pronóstico favorable, la enfermedad evo-
luciona lentamente, a lo largo de muchos años de exposición con-
stante, y se caracteriza por un agravamiento de la disnea y la tos,
que progresa gradualmente hasta convertirse en cor pulmonale. El
único tratamiento eficaz es eliminar la fuente de exposición, por lo
que es esencial reconocer la enfermedad de forma temprana para
Correspondenc ia:
Dina Alnabwani, dina.a lnabwani @ hmhn.org
Kompass Neumol • DOI: 10.1159/000528892
lograr un resultado favorable. Presentamos un caso de neumoco-
niosis mixta por polvo en un agricultor de Sudamérica que padecía
asma. El paciente se presentó con agravamiento de la disnea y múl-
tiples nódulos en ambos pulmones en el diagnóstico por imagen,
y cor pulmonale. Tras un amplio estudio, se descartó cualquier neo-
plasia maligna y tuberculosis. El análisis de las muestras de biopsia
de cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) confirmó el dia-
gnóstico de neumoconiosis mixta por polvo. El paciente presenta-
ba una confluencia de nódulos irregulares en los lóbulos superiores
de los pulmones, y el mayor medía 2.1 cm. Esto coincide con la
definición de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) de fi-
brosis masiva progresiva. Este hallazgo, junto con el cor pulmonale,
indica un mal pronóstico, incluso luego de eliminar la exposición
al polvo. Se administraron corticoides, que produjeron una mejoría
sintomática, y se dio de alta al paciente para seguimiento con el
neumólogo. © 2022 Alnabwani et al.
© 2023 The Author(s).
Published by S. Karger GmbH, Freiburg
informat ion@karger.com
www.karger.com/kx n
Cureus. 2022 Aug 26;14(8):e28436 (DOI: 10.7759/cureus.28436).
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DOI: 10.1159/000528892
Introducción
El término neumoconiosis significa «polvo en el pulmón», y hace
referencia a las enfermedades pulmonares i ntersticia les relaciona-
das con la inhalación de polvo [1] . Suele evolucionar a lo largo de
varios años de exposición. El efecto de las partículas de polvo de-
pende de su composición y de la respuesta del huésped. La f ibrosis
intersticial difusa, máculas, nódulos y lesiones fibróticas masivas,
también conocidas como fibrosis masiva progresiva (FMP) o neu-
moconiosis complicada, se asocian con la exposición al polvo mi-
neral. L os nódulos son las lesiones más comunes tr as la exposición
a minerales de silicato y mezclas de polvo que contienen menos
de 20% de sílice libre. Estas lesiones varían en tamaño desde unos
pocos milímetros hasta un centímetro o más, y tienden a presen-
tarse en las zonas pulmonares superiores. La tierra agrícola es
representativa de los minerales que se encuentran en la corteza
terrestre, dependiendo de la geología local. Además de los mine-
rales naturales, la tierra contiene polvo mineral y materiales or-
gánicos derivados de las actividades agrícolas. Diversos estudios
han documentado que es habitual observar concentraciones de
polvo respirable de hasta 5 mg/m3 alrededor de los equipos agrí-
colas y durante la cosecha y la preparación de la tierra [2]. Los es-
tudios también demuestran que la citotoxicidad del polvo agríco-
la es mayor que la de la sílice cristalina en la activación de factores
de transcripción (AP-1 y NF-kB) y la generación de especies reac-
tivas de oxígeno, como el H2O2 y radicales hidroxilo, lo que indi-
ca su capacidad pa ra inducir estrés oxid ativo [2]. Además, la sílic e,
que suele representar entre 10 y 20% del polvo agrícola, es fibro-
génica [2]. La neumoconiosis en los trabajadores agrícolas se aso-
cia con muchos otros trastornos pulmonares, como la enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica, el asma, la neumonía por hi-
persensibilidad y el cáncer [3].
Presentación del caso
Un varón de 47 años con antecedentes de asma se presentó en el
servicio de urgencias, manifestando fatiga y falta de aliento cada
vez mayores desde hacía dos meses. En las dos últimas semanas, la
falta de aliento había empeorado significativamente y le resultaba
difícil subir incluso cuatro o cinco escalones sin sufrir disnea gra-
ve. No podía respirar cuando estaba recostado y debía incorporar-
se para respirar. Su ingesta de alimentos disminuyó porque sentía
que la comida se le atascaba en la garga nta. No ten ía dolor torácico,
tos ni fiebre. No era fumador ni alcohólico. Al parecer, acudió a
una clínica y le dijeron que su electrocardiograma (ECG) mostra-
ba que había sufrido un infarto y le indicaron que acudiera a ur-
gencias. El paciente emigró recientemente de Sudamérica a los Es-
tados Unidos. Era agricultor a tiempo completo y había tenido una
exposición significativa a plaguicidas y productos químicos. Tenía
antecedentes de hematemesis hacía ocho años. En ese momento se
le realizó una endoscopía, pero no se visualizó mucho en ella de-
bido a la presencia de sangre. Se le indicó un seguimiento para
repetir la endoscopía, pero no fue posible debido a los conflictos
civiles en su país. No tuvo más episodios. Al momento de la pre-
sentación, el paciente presentaba disnea; la frecuencia cardiaca era
88/min, la presión arterial era 109/76 mm Hg, la SpO2 al aire am-
biental era 97%, y la frecuencia respiratoria era 18/min. No había
palidez, cianosis ni ganglios linfáticos palpables, pero presentaba
edema con fóvea en las piernas. La exploración torácica y cardiaca
fueron normales, excepto por el aumento del trabajo respiratorio.
El ECG mostró cambios no-significativos en el segmento ST. Los
niveles de troponina eran normales; el hemograma completo, la
prueba de función hepática y las pruebas de función renal eran
normales. El ecocardiograma mostró un aumento del tamaño del
ventrículo derecho (VD) con hipertensión pulmonar (HTN), una
marcada sobrecarga de presión del VD con una fracción de eyec-
ción normal, y sin valvulopatías significativas. Una evaluación
cardiológica y una angiografía por tomografía computarizada
(TC) no mostraron indicios de embolia pulmonar. El cateterismo
cardiac o derecho indicó una presión de enclavamiento c apila r pul-
monar (pulmonary capillary wedge pressure, PCWP) elevada y
una HTN pulmonar moderada, sin reversibilidad con vasodilata-
dores. En la radiografía de tórax (chest x-ray, CXR) se observaron
múltiples nódulos en ambos campos pulmonares, sospechosos de
enfermedad neoplásica y metastásica o sarcoidosis (Figura 1).
La evaluación reumatológica descartó cualquier enfermedad au-
toinmune. La TC de tórax y abdomen mostró múltiples nódulos
pulmonares bilaterales, tanto de tamaño pequeño como otros más
signif icativos. El mayor medía 2.1 cm, con derrame pleural bilateral
moderado y ganglio linfático mediastínico agrandado (Figura 2).
Los lavados bronquiales y la biopsia pulmonar no mostraron baci-
los acidorresistentes ni malignidad. La prueba QuantiFERON
Gold también fue negativa. Esto motivó una biopsia por cirugía
toracoscópica asistida por video (video-assisted thoracoscopic
surgery, VATS) con resección en cuña del lóbulo superior derecho
y del lóbulo inferior derecho, resección de 10 ganglios linfáticos y
lavado bronquial. Tres días después de la VATS, la disnea empeoró
Fig . 1. Radiografía de tórax, vista posteroanterior (PA), que muestra fibrosis y
nodularidad.
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y el paciente presentó hipotensión. Se requirió intubación, venti-
lación y soporte presor. También aparecieron fiebre y tos. La CXR
mostró consolidación del lóbulo inferior derecho, y el hemograma
completo (complete blood count, CBC) mostró leucocitosis con
neutrofilia (12,800 células/mm y velocidad de sedimentación glo-
bular (VSG) de 57 mm). El resto de los análisis, incluidos los cul-
tivos, fueron negativos. Se inició tratamiento con ceftriaxona, y la
fiebre y la tos se resolvieron en los días siguientes. Los resultados
de la biopsia fueron negativos para cualquier malignidad y orga-
nismos identificables. El nódulo linfático presentaba granulomas
poco frecuentes, cuyo significado se desconocía, y abundantes
partículas de polvo mixto, que se veían mejor con luz polarizada
cruzada y tenían algo de sílice y silicatos y algo de polvo antracó-
tico. El paciente presentaba neumonía organizada en parches, es-
pecialmente en los lóbulos superiores, superpuesta en un fondo de
nódulos de polvo mixto que focalmente se volvían confluentes,
con una densa cicatrización parenquimatosa y abundantes mácu-
las y nódulos de polvo mixto, compatibles con neumoconiosis por
polvo mixto por exposición previa. La presencia de un nódulo de
2.1 cm era sugestiva de evolución a un estadio posterior de la en-
fermedad, es decir, fibrosis masiva progresiva. Se inició la admi-
nistración de esteroides e inhaladores anticolinérgicos y bronco-
dilatadores, que brindaron alivio sintomático. Posteriormente, el
paciente recibió el alta para su seguimiento por el neumólogo.
Discusión
La neumoconiosis se debe a la inhalación de polvo, que provoca
inf lamación y fibrosis pulmonar. Estas enfermedades suelen evo-
lucionar a lo largo de varias décadas, y los hallazgos patológicos
en estas afecciones pueden parecerse a los de otros trastornos fi-
bróticos y granulomatosos del pulmón [1]. La toxicidad de las par-
tículas se relaciona con la naturaleza del polvo y la respuesta del
huésped [1]. En la neumoconiosis mixta por polvo (mixed dust
pneumoconiosis, MDP), los cambios pulmonares se deben a la
exposición simultánea a la sílice y a polvos menos fibrogénicos,
como el hierro, los silicatos y el carbón [4 , 5]; con base en la histo-
patología, la MDP es una neumoconiosis que muestra máculas y
nódulos de polvo (dust macules and nodules, MDF), con o sin
nódulos silícicos (silicotic nodules, SN), en un individuo con an-
tecedentes de exposición a polvo mixto [6]. En la MDP, los MDF
deben superar en número a los SN en el pulmón para hacer un
diagnóstico histopatológico. Pueden emplearse análisis minera-
lógicos para el diagnóstico si no hay antecedentes de exposición
[6]. Los trabajos relacionados con la minería, las canteras, la fun-
dición, la alfarería, la cerámica, la cantería, la agricultura, la ex-
posición residencial a la que ma de combustible de biomasa y el uso
de piedras para moler grano se asocian con la MDP [5, 6].
Polvo de cereales, polen, hongos, ácaros, caspa de animales, frag-
mentos de insectos y minerales de la corteza terrestre son compo-
nentes del polvo mixto en la agricultura. La exposición profesio-
nal al polvo en la agricultura se asocia con numerosas enferme-
dades pulmonares, como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, el asma, la neumonía por hipersensibilidad, cáncer y en-
fermedades pulmonares intersticiales debidas a la exposición al
polvo orgánico e inorgánico. Hasta 15% del polvo agrícola puede
ser sílice, y la mayor parte de éste se encuentra en un tamaño res-
pirable [7, 8] . La MDP se debe a la exposición a bajas cantidades
de polvo de sílice, y a medida que aumenta el contenido de sílice
del polvo inhalado, los hallazgos pulmonares se asemejan más a
la silicosis que a la MDP [5]. El desarrollo de la MDP se debe a la
inhalación de 10‒18% de sílice libre [7, 8] . La mayoría de las tierras
agrícola s contienen u na gran proporción de sílice cr istalina (cuar-
zo) y minerales de silicato, y la exposición de los agricultores a la
sílice y los silicatos en el polvo agrícola se ha relacionado con la
MDP [9, 10].
Las cuatro lesiones intersticiales centrales asociadas con la expo-
sición al polvo mineral son la fibrosis intersticial difusa, las má-
culas, los nódulos y las lesiones f ibróticas masivas, también cono-
cidas como fibrosis masiva progresiva o neumoconiosis compli-
cada [10]. Los nódulos son las lesiones más comunes tras la
exposición a minerales de silicato; son redondeados y firmes a la
palpación, y se localizan sobre todo en las zonas pulmonares su-
periores [11]. La fibrosis masiva progresiva (FMP) suele producir-
se sobre un fondo de neumoconiosis simple (máculas y nódulos)
y se forma por la conf luencia de lesiones más pequeñas [12]. La
FMP se asocia con discapacidad y muerte prematura, y tiende a
progresar aun sin exposición adicional. Requiere la presencia de
una opacidad significativa superior a 1 cm (en una radiografía).
Según los estándares patológicos, la lesión en la sección histológi-
ca debe superar los 2 cm para cumplir la definición de FMP. En el
FMP, las lesiones suelen ocupar la zona pulmonar superior, suelen
ser bilaterales y se asocian con la exposición a sílice, silicatos
no-fibrosos y polvo de las minas de carbón [12 ]. Nuestro paciente
Fig. 2. La vista transversal de tórax de la CECT (flechas rojas) muestra nódulos
con fibrosis extensa. CECT: tomografía computarizada con contraste.
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tenía lesiones de más de 1 cm en las zonas pulmonares superiores
bilaterales; la mayor medía 2.1 cm. Aunque se supone que la MDP
tiene un pronóstico favorable, en este caso se asoció con FMP y
cor pulmonale, por lo que el pronóstico era malo.
La tos y la disnea son síntomas de la MDP; pueden observarse al-
teraciones radiográficas antes de la aparición de los síntomas y
alteraciones de la función pulmonar. Los hallazgos radiográficos
más comunes en la MDP son opacidades irregulares (OIT, 1980)
[6], y la prueba de función pulmonar muestra capacidad pulmo-
nar disminuida, menor difusión de gases y tasas de f lujo preser-
vadas (volumen espiratorio forzado 1/capacidad vital forzada
(forced expiratory volume 1/forced vital capacity, FEV1/FVC))
[13]. Los primeros síntomas pueden limitarse a la disnea inducida
por el ejercicio. El empeoramiento de la tos y la disnea en reposo
son prominentes a medida que la afección empeora y, en las últi-
mas fases, aparece insuficiencia cardiaca congestiva provocada
por el cor pulmonale. El consumo de tabaco agrava los efectos del
polvo inhalado en los pulmones. Estos pacientes tienen una pro-
babilidad significativamente mayor de desarrollar tuberculosis
(TB) activa [6 , 14]. Dado que la cicatrización pulmonar debida a
la neumoconiosis puede alterar los cambios radiográficos de la
tuberculosis activa, es crucial comprobar la presencia de la enfer-
medad mediante procedimientos microbiológicos (como frotis y
cultivo del e sputo y los lavados bronquiales) [6]. El daño pul monar
relacionado con la neumoconiosis es irreversible [1 5]. Sin embar-
go, los esteroides, el tratamiento de la restricción del flujo aéreo
con broncodilatadores y ox ígeno suplementario pueden aliv iar los
síntomas y los efectos perjudiciales de la hipoxemia y retrasar la
progresión de la enfermedad. El tratamiento de la MDP incluye la
eliminación temprana de la fuente de exposición y el abandono
del tabaco. La enfermedad grave podría requerir trasplante pul-
monar.
Conclusiones
La MDP es un tipo de neumoconiosis asociada con la inhalación
de polvo con una menor cantidad de sílice, en la agricultura. La
exposición durante varias décadas provoca inflamación pulmo-
nar que conduce a la formación de nódulos, máculas y fibrosis,
principalmente en los lóbulos pulmonares superiores. Estos apa-
recen en la CXR como opacidades irregulares; los nódulos más
grandes pueden fusionarse, dando lugar a una fibrosis masiva
progresiva, que tiene mal pronóstico. La MDP causa deterioro de
las funciones pulmonares, tos, disnea y, finalmente, cor pulmo-
nale que conduce a la insuficiencia cardiaca. La eliminación de la
fuente de exposición es el único tratamiento, por lo que la identi-
ficación temprana es imprescindible. Es necesario dejar de fumar
y vigilar activamente la tuberculosis. Puede obtenerse alivio sin-
tomático con corticosteroides, broncodilatadores inhalados y an-
ticolinérgicos.
Sujetos humanos
Todos los participantes en este estudio dieron su consentimiento o renun-
ciaron a él.
Conflictos de interés
En cumplimiento del formato uniforme de divulgación del ICMJE, todos
los autores declaran lo siguiente: Información sobre pagos/servicios: To-
dos los autores declaran que no han recibido apoyo financiero de ninguna
organi zación para el tra bajo presentado. Relaciones f inancieras: Todos los
autores decla ran que no tienen relaci ones f inancieras en la a ctualidad n i en
los tres años anteriores con ninguna organización que pudiera tener un
interés en el trabajo presentado. Otras relaciones: Todos los autores decla-
ran que no tienen ninguna otra relación o actividad que pudiera parecer
que ha inf luido en el trabajo presentado.
Información sobre licencias
Dina Alnabwani, Ankita Prasad, Nagapratap Ganta, Andrea C. Marin,
Sharon Hechter, Sandeep Pavuluri, Kajal Ghodasara, Varun Vankeshwa-
ram, Ghadier Alsaoudi, Chirag Patel, Gustavo E. Delaluz, Pramil Cheri-
yath: An Interesting Case of Mi xed Dust Pneumoconiosis With Progressi-
ve Massive Fibrosis and Cor Pulmonale in a South American Farmer. Cu-
reus. 2022 Aug 26;14(8):e28436 (DOI: 10.7759/cureus.28436). ©2022
Alnabwani et al. (traducción), protegido por CC BY 4.0 (https://creative-
commons.org/licenses/by/4.0/deed.es).
Referencias
Las referencias están disponibles en www.karger.com/Article/Fulltext/
000528892.
