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ARTIGO
Dimensões subjetivas na Saúde Digital
Subjective Dimensions in D i gi tal Health
Luís Henrique do Nascimento Gonçalves a, b, *
Leonardo Costa de Castro c
Raquel Requena Rachid b, d
Bruno Elias Penteado b
Marcelo Fornazin c, e
RESUMO: As heterogêneas e contraditórias estruturas do capitalismo global vêm moldando de diferentes
formas os significados sociais acerca da Saúde Digital e, com isso, também seu desenvolvimento e
regulação. Para uma melhor compreensão destas questões, nesta revisão de literatura destacamos que
tais estruturas contêm certas dimensões subjetivas que precisam ser investigadas de forma mais detida.
Para isso, analisamos como a Saúde Digital se torna um espaço tanto de expansão das potencialidades
humanas quanto para o acirramento dessas contradições estruturais. Discutimos como os modos de
governamentalidade capitalista seriam atualizados junto a esses movimentos, moldando subjetivamente
patologias, pacientes e o cuidado em saúde. Analisamos como esses processos podem se desdobrar em
técnicas comportamentais que podem ser embarcadas em dispositivos e aplicativos de saúde e bem-estar,
bem como suas consequências e riscos potenciais, o que exige atenção regulatória com participação
social.
Palavras-chave: Saúde Digital; Subjetividade; Economia Política da Saúde; Regulação.
ABSTRACT: The heterogeneous and contradictory structures of global capitalism have been shaping the
social meanings about Digital Health in many ways and, thereby, its development and regulation as well.
For a better understanding of these issues, in this literature review we highlight that these structures
include certain subjective dimensions that must be investigated in more detail. For this purpose, we
analyze how Digital Health becomes a space both for the expansion of human potential and for the
intensification of these structural contradictions. We discuss how the modes of capitalist governmentality
would be updated along with these movements, subjectively shaping pathologies, patients and health
care. We analyze how these processes can unfold into behavioral techniques that can be embedded in
health and wellness devices and applications, as well as their consequences and potential risks, which
requires regulatory attention along with social participation.
Keywords: Digital Health; Subjectivity; Political Economy of Health; Regulation.
a Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Social, Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
b Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
c Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
d Programa de Pós-Graduação em Mudança Social e Participação Política, Escola de Artes, Ciências e
Humanidades, Universidade de São Paulo, SP, Brasil.
e Instituto de Computação, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.
* Correspondência para/Correspondence to: Luís Henrique do Nascimento Gonçalves. E-mail:
luishng72@gmail.com.
Recebido em/Received: 29/07/2022; Aprovado em/Approved: 29/11/2022.
Artigo publicado em acesso aberto sob licença CC BY 4.0 Internacional
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INTRODUÇÃO
A disseminação das tecnologias digitais vem transformando diversas áreas da
sociedade, entre elas a saúde. Essas tecnologias estão presentes na informatização dos
registros médicos e da administração hospitalar, nas plataformas de telemedicina e
nos sofisticados equipamentos cirúrgicos, bem como em soluções diagnósticas e de
suporte à vida encontradas nas modernas unidades de saúde. Sua rápida evolução tem
ampliado seu leque de aplicações, que passa a incluir o monitoramento remoto da
saúde de indivíduos e a utilização da IA em medicina diagnóstica. Essas transformações
mais recentes formam o contexto do que vem sendo chamado de “saúde digital”
(Penteado, Fornazin e Castro 2021) e dão ensejo a uma série de questões relacionadas
ao desenvolvimento, controle e regulação dessas tecnologias, como também às
condições de acesso a elas. Tais desafios têm se expressado nas formas como seus
agentes buscam imprimir distintos significados sociais às capacidades, limitações e
riscos da Saúde Digital – disputando, assim, os caminhos da sua regulação.
Neste artigo, de natureza exploratória e qualitativa, conduzimos uma revisão
integrativa da literatura científica (Martins 2018) em que buscamos destacar a
dimensão subjetiva dessas tecnologias, que se expressa essencialmente na construção
dos significados sociais que atribuímos à realidade social e individual. Essa dimensão
subjetiva é posta a partir da interpretação dessas realidades em estruturas cognitivas,
informações, conceitos e sentidos pessoais carregados de afetos e de contradições
sócio-historicamente determinadas (Vigotski 1997). Ela, por sua vez, vai orientar
nossos sistemas de ações (Leontiev 2004), moldando os produtos do trabalho
recriando, assim, o campo de objetividades, possibilidades e significações humanas.
Esse fluxo incessante, não linear e não sequencial, mas biunívoco, entre objetividade e
subjetividade é o que constitui a realidade humano-social (Furtado 2011).
A Saúde Digital emerge em meio a uma série de determinações objetivas e subjetivas
necessárias de serem compreendidas. As crises estruturais do capitalismo (Mészáros
2011; Harvey 2017) criam pressões e contradições que são deslocadas para Estados,
sociedades e indivíduos (Jessop 1999; Streeck 2012). Dentre seus desdobramentos,
destaca-se a crise do Estado de bem-estar. No caso da assistência em saúde, em
contraste com políticas sociais de caráter eminentemente redistributivo, ela envolve
um complexo produtivo formado por um amplo e heterogêneo setor de serviços e um
setor industrial de produção de insumos e equipamentos intensivo em tecnologia
(Gadelha 2003). Isso faz da Saúde uma importante arena de disputa do conflito
distributivo (Streeck 2012), mas também fronteira para o desenvolvimento tecnológico
e acumulação de capital (Moran 1995).
Há outros aspectos a considerar: as assimetrias de poder e informação entre
provedores de serviços, financiadores, fabricantes e, de outro lado, usuários (Arrow
1962) tornam os processos de acumulação de capital no setor dependentes da
participação do Estado e do fundo público. Isto, seja de forma direta – através da
prestação ou contratação de serviços – ou indireta – através de gastos tributários,
subsídios ao setor privado, fomento ao desenvolvimento tecnológico, formação de
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recursos humanos etc. Assim, o conjunto de desenvolvimentos associados à Saúde
Digital é produto de suas contradições, ao mesmo tempo em que, em certos casos,
promete resolvê-las pela via (ideológica) do solucionismo tecnológico (Morozov 2018;
Collington 2021).
Como parte desse contexto, abordaremos um aspecto notável da subjetivação
contemporânea: sua expansão através da chamada mente estendida digital (Clark e
Chalmers 1998; Gonçalves 2020). Mais do que o aumento da cognição, as máquinas
computacionais transformam nossa ontologia, realidade e institucionalidade;
amplificam nossa compreensão e ação na natureza e, com isso, também sobre a nossa
saúde. Por outro lado, as contradições e pressões supracitadas vão influenciar as
aplicações da mente estendida na Saúde Digital.
Outra faceta dessas implicações que atinge a mente estendida enquanto Saúde Digital
são certas transformações posicionadas pela governamentalidade neoliberal (Dardot
e Laval 2017). Como argumentaremos a partir de alguns exemplos selecionados, essas
mudanças tenderiam a se apresentar em novas formas de individuação e sociabilidade
que remodelariam os significados sociais dos cuidados em saúde. Elas buscariam forjar
novos sentidos para as patologias e para o cuidado de si (Foucault, 2001), agora
concebido como vitalidade competitiva e engajamento em mercadorias
1
de Saúde
Digital.
Por fim, teorias comportamentais controversas desdobradas no design de interface
(user interface, UI) e da experiência do usuário (user experience, UX) embarcáveis em
dispositivos e aplicativos digitais de saúde e de "autocuidado" podem sintetizar,
"criptografar" e reproduzir esse conjunto de contradições. E, dada a luta concorrencial
por vendas e dados, tais mercadorias podem ser projetadas também para criar certas
expectativas e vínculos entre seus usuários, sem que estes tenham plena consciência
e controle sobre a situação (Krug 2006; Lupton 2013; Nodder 2013; Eyal 2014; De
Oliveira Fornasier et al. 2020; Gonçalves e Furtado 2021).
Concluímos propondo que políticas públicas acompanhadas de regulação podem
reafirmar o direito universal a tais conquistas, desde que prevejam mecanismos de
participação social.
CRISE ESTRUTURAL DO CAPITAL E DO ESTADO DE BEM-ESTAR
A década de 1970 inaugurou uma fase de crises capitalistas distintas das anteriores,
conferindo-lhes um caráter estrutural e de expressão de “contradições metabólicas”
deste modo de produção com a própria natureza. As contradições entre a
1
"Mercadoria" aqui será empregada no sentido dos objetos (físicos ou não) ofertados no
mercado e apropriados mediante sua compra (ex: dispositivos médicos digitais), e à forma do
usufruto do produto mediante prestação de serviços (ex: IA embarcada em dispositivos
médicos). Nestes casos, o produto segue existindo sob sua forma-mercadoria
(simultaneamente enquanto utilidade e capital). Para essa discussão, sugerimos Santos (2013);
Dantas (2019); e Gonçalves e Furtado (2021).
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autonomização do capital financeiro, a queda tendencial de lucratividade, o aumento
da taxa de exploração e a acumulação concorrencial de capitais dentre outras criam,
como resposta, uma série de contratendências não menos problemáticas (Mészáros
2011; Harvey 2016).
Essas contradições e suas contratendências impactam na produção e no acesso a bens
e serviços ligados à saúde. Eles tornam-se cada vez mais onerosos e, ao mesmo tempo,
tanto mais concentrados privadamente (Tigre e Noronha 2012), quanto ainda mais
dependentes do investimento público (Arrow 1962; Campos e Albuquerque 1999;
Gadelha 2021). O acesso a essas novas tecnologias também é moldado pelo aumento
da competitividade e da rentabilidade. Isso induz "um ritmo acelerado na adoção de
inovações e, simultaneamente, fortes pressões para ampliar a escala de operação"
2
(Hiratuka, Rocha e Sarti 2016, p. 196), que não necessariamente são consonantes com
as necessidades e interesses de nações e indivíduos. Por isso, segundo Moran (1995, p.
768), o health care state deve ser considerado "como o regulador das condições de
atendimento ao paciente; como participante da competição entre produtores de bens
e serviços de saúde; e como a arena em que ocorrem os conflitos de distribuição".
Junto a isso, ideólogos do mercado vão recorrer a "evidências científicas" para afirmar
que "as estruturas sociais de hoje não são projetadas como sistemas integrados e não
aproveitam as vantagens das novas tecnologias" (Pentland 2012, p. 1). Assim, "a
escolha óbvia é projetar mecanismos de mercado" capazes de criar "um mundo onde
tudo é organizado para sua conveniência – seu check-up de saúde é agendado
magicamente assim que você começa a ficar doente (...) e nunca há uma fila de espera
de pessoas na prefeitura" (Pentland op. cit., p. 11).
Para Collington (2021, p. 4), esses movimentos apontam para uma "transformação da
dimensão democrática do modelo de Estado de bem-estar" que ela chama de
contenção. Analisando a governança estatal sobre dados e infraestruturas digitais
públicas de Saúde ela observa como, por vezes discreta e paulatinamente, essa
governança é contida pela crescente participação privada em seu investimento,
desenvolvimento e gestão. Simultaneamente, surgem uma série de infiltrações de
léxicos e práticas empresariais no desenho de políticas públicas de Saúde Digital, por
exemplo: na "Estratégia Global de Saúde Digital" (OMS 2012); na decorrente
"Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028" (Brasil 2020; Rachid et al. 2021); e
na Portaria n.º 392/22 do Ministério da Saúde, a partir da qual foram iniciadas atividades
que deram lastro ao Relatório Final do Grupo de Trabalho a respeito do chamado
"Open Health".
2
Por exemplo, o mercado mundial de Saúde Digital foi estimado em 175 bilhões de dólares e
pode atingir 660 bilhões de dólares até 2025. Fonte: Statista. Disponível em:
https://bit.ly/3OCq7Jy. Acesso em: 24/1/2022.
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SAÚDE DIGITAL NO CONTEXTO DAS "FALHAS DE MERCADO"
Segundo Arrow (1962), a atenção em saúde tem uma série de peculiaridades e
propriedades econômicas que produziriam limites e riscos quando operadas
predominantemente pelo setor privado. Esse tipo de operação geraria "falhas de
mercado", pois a área envolve um conjunto de incertezas – como os fatores que
alteram os estados de saúde, a possibilidade de compreensão dessas condições, a
eficácia, bem como a disponibilidade de tratamentos. E, além das pressões e
características econômicas já descritas, há o caráter subjetivo da relação médico-
paciente (Campos e Albuquerque, 1998) – que não necessariamente desaparece com
a Saúde Digital (Fornazin et al. 2020; Graham et al. 2019).
Um dos produtos humanos que pode expressar profundamente essas falhas é a
chamada mente estendida. Esta refere-se, por um lado, aos objetos artificiais que
aumentam externamente nossa memória e capacidade de processamento cognitivo
(Clark e Chalmers 1998). Com isso, aumenta-se também a capacidade "de abordar uma
situação problemática complexa, de obter compreensão para atender às suas
necessidades particulares e de derivar soluções para os problemas" (Engelbart 1962, p.
1). Por outro lado, para Vigotski (2004, p. 60), com essas "ferramentas psicológicas"
baseadas em símbolos e seus significados, "é o homem [sic] que estabelece conexões
externas no cérebro, dirige e através dele governa" a si e aos outros, ampliando nossa
ontologia, intersubjetividade e realidade. É sob este significado ampliado de mente
estendida que as tecnologias e a Saúde Digital também devem ser observadas, muito
mais do que apenas como artefatos e mercadorias "automágicas" (Gonçalves 2021).
No caso da Saúde Digital, a mente estendida refere-se principalmente aos hardwares e
softwares (em especial, big data, IA e sensores; enquanto dispositivos médicos ou não).
Crescentemente, eles se apresentam como capazes de capturar e processar biodados
(Noble e Roberts 2016) dentre outros, para desenvolver compreensão e tratamentos
de saúde, além da gestão deste processo (Fornazin et al. 2021; Penteado et al. 2021).
São inúmeras as contribuições que essas "máquinas inteligentes" podem oferecer para
os cuidados em saúde: "aplicações de IA em diagnósticos médicos provavelmente
reduzirão custos de screening de doenças e melhorarão tanto a confiabilidade dos
diagnósticos quanto a predição da propagação de doenças" (Fornazin et al. 2021, p.
20); elas poderão integrar instrumentos de diagnósticos "como raio-X, interpretação
de ritmo cardíaco, diagnóstico de malignidade na pele e interpretação de imagem
histopatológica, proporcionando melhores resultados que os instrumentos de
diagnóstico atualmente disponíveis" (Fornazin et al. op. cit., p. 20); desenvolvimento
de medicamentos – inclusive, personalizados (Iriart, 2019); potencial expansão da rede
de saúde, da melhora da "interação com os demais níveis de atenção" e fortalecimento
das redes de Atenção à Saúde do SUS através da telessaúde (Brasil, 2022); e automação
e interoperabilidade de registros médicos dentre outros (OMS, 2021). Para Gadelha
(2021, p. 29), as tecnologias digitais abrem "oportunidades para a promoção de uma
vigilância epidemiológica inteligente" e podem "ampliar as ferramentas dos
profissionais de saúde na ponta, bem como para uma atenção de alta complexidade
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apoiada na genômica". Ou seja, podem se tornar ferramentas decisivas para a
realização de um Sistema Único de Saúde, universal, equitativo, com uma abordagem
integral e com participação popular (Brasil, 1990).
Entretanto, Gadelha (2021, p. 29) nos adverte que "a Quarta Revolução também traz o
risco imenso da perda de uma visão coletiva da saúde e de solidariedade, baseada em
uma hipertecnificação e maior segmentação do cuidado para com a saúde". E conclui:
"a ciência, a tecnologia e a inovação não são neutras" (GADELHA, op. cit., p. 29). Neste
sentido, nossa revisão de literatura identificou uma série de potencializadores de
falhas de mercado e outros riscos nas aplicações da mente estendida na área da Saúde
que estariam relacionadas às pressões citadas no tópico anterior. A saber: os vieses de
caráter racial, de classe e gênero (dentre outros) na ideação, nos datasets, na criação
e treinamento de algoritmos e no financiamento de pesquisa e desenvolvimento
(Benjamin 2014, 2019; Bucher 2018; Mccradden et al. 2020; Radhakrishnan 2021); a
citada infiltração de premissas e léxicos de marketing e do solucionismo tecnológico
no desenho de políticas públicas do setor (Morozov 2018); a narrativa da primazia do
mercado no uso da ciência da informação como meio de racionalidade e eficácia em
"desfechos médicos" – a chamada "saúde baseada em valor" (Porter e Teisberg 2006);
a alegada inexplicabilidade de certas decisões algorítmicas (Kundu, 2021); e o
argumento da inovação concorrencial e a complexidade dessas tecnologias para a
ausência ou minimização da sua regulação e controle social (Campos e Albuquerque
1999; Collington 2022; Michie 2017; Acquisti et al. 2015).
Uma das principais substâncias da mente estendida suscetíveis a esses problemas são
os dados digitais. A discussão sobre o papel desse tipo de produto para o capitalismo
e a Saúde Digital é por demais ampla para ser detalhada aqui. Podemos apenas
considerar genericamente que esses objetos registram conhecimentos que são úteis
para a otimização de processos humanos. Portanto, numa sociedade capitalista, a sua
produção e posse são cruciais na concorrência entre agentes econômicos (Van Dijck
2014; Srnicek 2017; Sadowski 2019; Dantas 2019).
Entretanto, ofuscando essa realidade, os dados digitais são frequentemente
apresentados como "excedentes" (data exhaust) das nossas atividades digitais
(George, Haas e Pentland 2019). Por isso, tal como um recurso natural, os dados digitais
poderiam ser "extraídos" ou "minerados" como se, na verdade, não tivessem sido
produzidos por alguém em alguma relação social (Dantas, 2006).
Na Saúde Digital, muitas vezes as relações sociais que produzem tais dados ocorrem
quando os indivíduos entram em contato (supostamente informado e consentido;
diretamente ou por meio de exames convencionais) com certos hardwares e softwares
– dispositivos médicos, wearables, smartphones etc. (Lambiotte e Kosinski 2014;
Couldry e Powell 2014; Lupton 2013). Esta também é uma discussão que foge do escopo
deste trabalho, mas esses dados são resultado de atividades humanas (durante o
consumo dessas tecnologias e em seu reprocessamento posterior) previamente
idealizadas, de forma sistemática e num contexto de cooperação complexa (Teixeira e
Frederico 2008).
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O papel dos dados digitais de Saúde (anonimizados, recombinados e sintetizados ou
não), depois de entendidos como propriedade intelectual pelos controladores dessas
tecnologias e seus parceiros, varia enormemente, assim como a significação social para
esse uso e produção. Eles podem tornar-se fontes para diagnósticos, tratamentos e
políticas públicas. Por outro lado, a realidade de muitas dessas tecnologias pode ser
uma conflitante e ofuscada sobreposição entre os benefícios alegados e a datificação
de informações sobre indivíduos e populações com o objetivo de, também, acumular
capital – muitas vezes de terceiros, como big techs, serviços de marketing,
seguradoras, bancos, empregadores etc. (Grundy et al. 2016; Zuboff 2021;
Radhakrishnan 2021; Bruno et al. 2021). Por tudo isso, para Sadowski (2019), o termo
data mining é enganoso, enquanto o mais apropriado seria data manufacturing.
DIMENSÕES SUBJETIVAS NA SAÚDE DIGITAL
Mas as determinações capitalistas que moldam os cuidados em saúde atuam através
de outras mediações para além e a partir dessas objetividades produtivas e
mercadológicas. Essa atuação também ocorre em seus aspectos subjetivos – como já
indicamos, especialmente na alteração e criação de significados sociais acerca da
doença e da saúde e das formas da sua administração. Em nossa revisão de literatura,
encontramos três camadas a partir das quais as dimensões subjetivas na saúde em
geral e da Saúde Digital em particular articulam-se e correspondem aos contextos até
aqui discutidos.
Governamentalidade e o cuidado de si
Enquanto uma resposta à crise de governamentalidade capitalista, o neoliberalismo
reestruturaria a promessa de "uma existência em harmonia com as exigências da
acumulação, para que grande número de atores considere que vale a pena vivê-la"
(Boltanski e Chiapello 2009, p. 43). Novas aspirações e condutas seriam modeladas a
partir de estruturas e dinâmicas empresariais num processo, em última análise, de
"comercialização geral das relações sociais" (Duménil e Lévy 2004, p. 2).
Isso se desdobra em algumas significações importantes. Primeiramente, há um
ambíguo movimento (objetivo e subjetivo) onde a sensação de participação e
liberdade, por exemplo trazidas pelo toyotismo e a internet, coexiste com uma perda
do "domínio global dos processos econômicos e tecnológicos" (Dardot e Laval 2016, p.
335) – em parte apresentada nos tópicos 1 e 2. Sob efeito dessa modelagem
empresarial, "o domínio de si mesmo coloca-se como uma espécie de compensação ao
domínio impossível do mundo" (Dardot e Laval op. cit., p. 336). A partir de uma série
de jogos de linguagens (Wittgenstein 1995), esse autodomínio se expressaria num
"sujeito empresarial", com "uma rede de sanções, estímulos e comprometimentos",
cujo objetivo "é intensificar os esforços e os resultados e minimizar os gastos inúteis"
(Dardot e Laval op. cit., p. 320).
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Desprendido do "paternalismo estatal", o sujeito seria afirmado como "plenamente
consciente e mestre de suas escolhas" e, também, "plenamente responsável por
aquilo que lhe acontece" (Dardot e Laval 2016, p. 337). Por exemplo, tais jogos de
linguagens podem ser vistos nos aplicativos de bem-estar e saúde mental – os PsiApps
– analisados por Bruno et al. (2021, p. 43), onde o cuidado de si é apresentado "como
um ‘treinamento de si’", visando "um aperfeiçoamento, a partir de uma autogestão
otimizada, monitorada e calculada" para o "crescimento pessoal e o
empreendedorismo".
Numa outra perspectiva crítica e periférica desse contexto, para Abílio (2019, p. 5), mais
do que um "sujeito empresarial", "o que está em jogo é a terceirização de parte do
gerenciamento do trabalho para o próprio trabalhador, um gerenciamento
subordinado". Nessa unidade contraditória entre tais "liberdade" e "domínio de si", o
que se percebe como direito evanesce – junto com os sindicatos, as leis e os serviços
públicos. Por fim, numa síntese entre Foucault (2001) e Abílio (2019), o "cuidado de si”
não se torna "um fim em si mesmo, porque o si não é objeto e fim desse cuidado"
(Foucault op. cit., p. 81), mas sim um modo de autogestão da força de trabalho.
Nessa reestruturação de significados sociais, a doença passa a ser enfatizada não
apenas como "um ataque à integridade pessoal", mas também como um risco da
"diminuição ou perda de capacidade de trabalho (...) com óbvias repercussões sobre a
sua capacidade de obtenção de renda" (Campos e Albuquerque 1999, p. 102). Isso, num
contexto em que, devido às reestruturações capitalistas, os indivíduos deixam de
contar com serviços de assistência social pública, e agora são responsáveis pelos seus
riscos de saúde. Ou, como diz o aplicativo de "bem-estar psíquico" Cíngulo, analisado
por Bruno et al. (2021), agora é "tudo por conta própria".
Já para Sibilia e Jorge (2019, p. 107), os "sofrimentos, aflições e comportamentos que
(...) eram vistos como condições naturais da vida humana, ou como características
pessoais" passam a ser reduzidos "a explicações de cunho biológico". Esses
fenômenos, então, se transformam "gradativamente em patologias, transtornos e
desvios que precisam ser tratados e modelados tecnicamente" (Sibilia e Jorge, op. cit.,
p. 107). Também enquanto parte de uma engenharia de demanda, articulada
principalmente pelo marketing da indústria médica, essa narrativa pretenderia "fazer
com que as pessoas se concebessem como doentes" (Portugal e Vaz 2012, p. 92).
Ao mesmo tempo, essa engenharia nos apresentaria certas soluções para esses males
num enquadramento de controle e otimização dos corpos – isto para, "em seguida,
oferecê-las uma cura para tal enfermidade" (Sibilia e Jorge 2019, p. 92). E, como reforço
para essas novas significações, as mídias e até algumas políticas públicas ofereceriam
exemplos edificantes de pessoas que conseguiram superar esses males "graças a
algumas mudanças implementadas em seus hábitos", sugerindo que "o bem estar e a
alta performance produtiva estão disponíveis para todos os que lutaram por isso"
(Sibilia e Jorge op. cit., p. 99).
Um exemplo é o "Movimento 21 dias por uma vida mais saudável" (M21), um programa
de educação em saúde através de plataformas e aplicativos digitais do governo do
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Espírito Santo pesquisado por Adib, Gomes e Galak (2020). O M21 seguia pressupostos
da gamificação (Deterding 2012), como a sinalização pública de conquistas de metas, a
obtenção de "medalhas" e a comparação entre usuários por meio de rankings. A
pesquisa conclui que o M21 medicalizava as práticas de atividades físicas, "produzindo,
entre outras significações, as noções de sedentarismo enquanto patologia e atividade
física como remédio" (Abib, Gomes e Galak 2020, p. 13), além de reapresentar questões
públicas de saúde por meios de conselhos personalizados.
Para Lupton (2014, p. 10), essas abordagens são problemáticas e, por isso, requerem
escrutínio público e atenção regulatória. Segundo a autora, "quando os
comportamentos e as funções do corpo são digitalizados como dados quantificáveis,
indicadores e conceitos de saúde e fitness tornam-se representações estreitas desses
fenômenos". Dado seu caráter individualista e gerencialista, essas perspectivas
emergem desconectadas dos seus determinantes sociais – o que, inclusive, pode não
garantir a eficácia dessas mercadorias. Muitos desses aplicativos também descrevem
ambiguamente a natureza dos seus benefícios, evitando sua caracterização enquanto
dispositivos médicos. Assim, ao mesmo tempo em que eles "assumem uma autoridade
em questões médicas e de saúde que nem sempre são apoiadas por qualquer material
fornecido como evidência" (Lupton 2014, p. 11), também acabam confundindo usuários
e agentes governamentais sobre os tipos de regulação cabíveis.
O relatório de Bruno et al. (2021, p. 44) sobre os PsiApps chega às mesmas conclusões,
bem como avança sobre questões de privacidade, segurança da informação e proteção
a dados pessoais. Ao contrastar suas camadas visíveis (discursivas) com as invisíveis
(produção de dados), o relatório revela "uma série de atores e mediadores opacos que
ultrapassam e influenciam a agência do usuário" e que "são parte da infraestrutura de
uma poderosa economia de dados que se torna central para o capitalismo
contemporâneo" (Bruno et al. op. cit., p. 44, grifos nossos).
O paciente ideal e digitalmente engajado
Segundo Lupton (2013), essas camadas de cuidado de si neoliberal, de patologização e
biodatificação, organizadas principalmente por um mercado dependente de dados
massivos, projetam o que ela chama de paciente ideal e digitalmente engajado. Aqui, o
paciente é posto com "participante" da atenção a sua saúde, produzindo dados
biológicos, comportamentais e de consumo dentre outros, e engajando-se em
"jornadas" muitas vezes gamificadas.
Na sobreposição dessas camadas haveria uma combinação de modulações desse
paciente-cliente: ele é o principal responsável pela sua vitalidade competitiva; ainda
que "motivado e equipado com o capital econômico e cultural" fornecido por essas
mercadorias digitais, tal motivação seria ainda estimulada pelos "apegos afetivos aos
dispositivos que eles estão usando" (Lupton 2013, p. 10); e, assim, ao mesmo tempo
em que este vínculo se apresenta como empoderamento, também "torna-se um
conjunto de obrigações" (Lupton op. cit., p. 10).
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Um exemplo dessas modulações pode ser visto no aplicativo Einstein Pulse,
desenvolvido pela Samsung em parceria com a Sociedade Beneficente Israelita
Brasileira Albert Einstein. Além de ser voltado à distribuição de conteúdo sobre saúde
e bem-estar, seus usuários podem integrar uma pesquisa que avalia o quanto eles "são
influenciados pela tecnologia e podem mudar o estilo de vida e padrões de
comportamentos relacionados à saúde" (Samsung 2021). Dados sobre caminhadas,
exercícios e qualidade de sono dentre outros são produzidos pela interação do usuário
com smartwatch e depois enviados à plataforma Samsung Health, tornando-se ativos
da empresa (Samsung op. cit.). Neste contexto, a linha entre a produção de dados
pessoais de forma ativa ou passiva torna-se tênue, inclusive porque as capacidades
tecnológicas e as cessões de direitos realizadas por esses produtos nem sempre se
fazem claras, acessíveis e optativas.
Lupton (2013, p. 9) conclui que essas formas de "engajamento digital" favorecem a
perda do contato com os condicionantes sociais de saúde e com a participação
democrática, que se reduz à produção de dados e à adesão a jornadas
comportamentais como uma "tentativa de transferir o ônus de tais responsabilidades
do Estado para o indivíduo" (Lupton op. cit., p. 9).
É importante salientar que as "intervenções de mudança de comportamento digital"
(Michie et al. 2017, p. 1) podem trazer benefícios aos indivíduos e sistemas de saúde.
Mas, os estudos sobre o assunto reconhecem que "muitas dessas intervenções caem
nas bordas borradas das estruturas regulatórias existentes", que algumas delas "serão
classificadas como dispositivos médicos" (Michie et al. op. cit., p. 1) e geram dados
digitais que exigem governança e novas estruturas jurídicas. Além disso, algumas
pesquisas sugerem que tais intervenções podem "ter mais benefícios se forem capazes
de interagir formalmente com os sistemas de prestação de serviços de saúde e, em
particular, com registros eletrônicos de saúde" (Michie et al. op. cit., p. 14).
Técnicas comportamentais
Há uma última camada na qual as objetividades capitalistas e de certas soluções de
Saúde Digital e afins podem entrelaçar-se com nossas subjetividades. Quando o
relatório de Bruno et al. (2021, p. 24) nos diz que os PsiApps "parecem pressupor que
somos maus gestores e maus monitores de nossos próprios comportamentos e
estados internos", e que por isso "precisamos de suas ferramentas para uma auto-
gestão eficiente e otimizada da saúde física e mental", isso pode significar que eles
carregam certas crenças ontológicas específicas. Localizar esses entrelaçamentos e
crenças especificamente em códigos, datasets, APIs, contratos ou interfaces de
dispositivos médicos digitais ou aplicativos de saúde e bem-estar é um tema de
pesquisa necessário, mas que foge ao escopo desta revisão de literatura. Assim, a
seguir discutiremos sinteticamente essas crenças, suas práticas e potenciais
implicações que buscam tornar-se padrão-ouro (Matz et al. 2017) e benchmark no
mercado de Saúde Digital.
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Nessas asserções, produzidas principalmente nas Ciências Cognitivas, nossa
consciência viesada (Kahneman 2012) e "previsivelmente irracional" (Ariely 2008) pode
superar-se e alcançar a eficiência das leis matemáticas ao nos acoplar e nos deixar
conduzir por certos produtos e serviços digitais (Anderson 2008; Pentland 2014). Neste
ponto, certos atores sociais
3
, majoritariamente agentes capitalistas, se autodeclaram
racionais, isentos e interessados na liberdade e no "bem comum" para conduzir esse
acoplamento (Pentland 2012; Zuboff 2021) – não necessariamente sob escrutínio e
participação pública (Kniess 2022). Eles se afirmam capacitados a criar, com o
crescente suporte da mente estendida, arquiteturas que limitam nossas escolhas e
noção de realidade, bem como a nos aplicar pressões sociais (nudges) e outros reforços
psicossociais para alegadamente promover nossos objetivos, em especial os de saúde
(Sundar 2008; Leonard, Thaler e Sunstein 2008; Kahneman e Tversky 2013)
4
.
Assim, esses atores desenvolvem e aplicam em mercadorias digitais uma série de
restrições de possibilidades e escolhas (affordances), promessas de utilidade e
gratificação (Mcquail 1994), design de UI e de UX dentre outras técnicas
comportamentais e neuropsicológicas (Krug 2006; Norman 2008; Nodder 2013; Eyal
2014). Em geral, elas baseiam-se no pressuposto de que "as mentes dos consumidores
dependem de atalhos e hábitos para tomar decisões" com menos esforço do que "uma
deliberação fundamentada implicaria" (Small e Vorgan 2009, p. 7).
Ocorre que, a partir de uma série de descobertas sobre a plasticidade do cérebro
humano
5
, certos atalhos e hábitos que evitam deliberações fundamentadas podem ser
induzidos em contextos de concorrência comercial. A pesquisa de Ward et al. (2017, p.
18), sugere que o uso habitual de dispositivos digitais tende a "ocupar recursos
cognitivos, aumentando a carga cognitiva". Isso faria com que "os consumidores
confiem menos no processamento analítico e deliberativo (...), e mais nas abordagens
intuitivas e heurísticas" (Ward et al. op cit., p. 18), o que poderia favorecer escolhas
ricas em afeto, soluções simples e efeitos de ancoragem.
A ampla revisão de Small e Vorgan (2009, p. 1), sugere que esse uso habitual "estimula
a alteração das células cerebrais e a liberação de neurotransmissores, gradualmente
fortalecendo novas vias neurais de nosso cérebro enquanto enfraquece as antigas”.
Na revisão de Firth et al. (2019, p. 4), o design dessas interfaces envolve potencialmente
"o sistema dopaminérgico córtico-estriatal devido à sua natureza prontamente
disponível". Segundo o psicólogo e investidor de risco do Vale do Silício, Nir Eyal (2014,
p. 28), através dessas técnicas, seria possível deliberadamente concentrar a atenção
dos usuários "em outras coisas armazenando respostas automáticas nos gânglios
basais, uma área do cérebro associada a ações involuntárias”.
3
Psicólogos, matemáticos, engenheiros de programação, designers, executivos, investidores e
agentes estatais dentre outros.
4
É preciso registrar que muitas dessas crenças obtêm seu crédito científico em experimentos
nem sempre verificáveis (Bucher, 2018), ou que não conseguem ser replicados por pares
(Yarkoni 2020; Maier 2022).
5
Para mais detalhes, ver Carr (2020) dentre outros.
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Nesse sentido, esses atores esperam realizar efeitos comportamentais específicos.
Eyal (2014, p. 19), por exemplo, ao apresentar sua Matriz de Manipulação, explica que
"a experiência de que estamos falando é mais semelhante a uma coceira, uma
sensação que se manifesta na mente e causa desconforto até que seja satisfeita" por
uma mercadoria digital. Já os designers de UX Steve Krug (2016), autor do livro "Don't
Make Me Think", e Chris Nodder (2013), com o seu "Evil by Design", elencam uma série
de dicas que sedimentam esses hábitos, ora privilegiando na "jornada do usuário" os
caminhos de interesse dos designers, ora aumentando o esforço para caminhos mais
analíticos. Em todos esses casos, opera-se uma "meticulosa articulação de estímulos e
recompensas (...) [, além] da escolha, hierarquia, apresentação e navegação de
conteúdos, com o objetivo de garantir que o usuário permaneça o máximo de tempo
e frequência conectado e engajado nesses dispositivos" (Gonçalves 2018, p. 2). Essa
manobra de características e possibilidades neuropsicológicas, comportamentais e
semióticas atua como o que Bourdieu (1994, p. 60-61) chama de habitus, "isto é, como
princípio gerador e estruturador das práticas e das representações que podem ser
objetivamente 'reguladas' e 'regulares' sem ser o produto da obediência à regra".
Há evidentes questões éticas envolvendo essas técnicas e seus fundamentos.
Entretanto, em nossa revisão, poucos foram os autores que trataram essa questão ao
mesmo tempo de forma tão direta e profunda como Nodder (2013). Sua abordagem
pode sintetizar a perspectiva de certos agentes econômicos sobre o papel crucial da
regulação (ou da sua ausência) (Mascaro 2019) no negócio de tecnologias digitais que
envolve a Saúde Digital no contexto político-econômico discutido nos tópicos 1 e 2
deste artigo. Para ele, “é normal enganar as pessoas se for para seus melhores
interesses ou se elas deram consentimento implícito para serem enganadas como
parte de uma estratégia persuasiva” (Nodder op. cit., p. 89). Mas, como ele argumenta,
"há um limite que distingue as boas práticas de negócios do mau design. (...) No
entanto, a linha é ondulada. Ela se move com base no sentimento público, vontade
política, poderes judiciais e imperativos morais pessoais" (Nodder op. cit., p. 120, grifos
nossos). E conclui, em relação aos usuários: "na verdade, quanto mais felizes você os
fizer, mais dinheiro eles lhe oferecerão" (Nodder op. cit., p. 120).
CONCLUSÃO
Neste artigo, vimos que, sob o imperativo de resistir à sua crise estrutural, o
capitalismo desloca suas renovadas contradições em diversas direções, ao mesmo
tempo em que forja novas formas de existência em "harmonia" com as exigências da
acumulação. Esse movimento também busca se realizar na mente estendida, que
crescentemente se torna mediação para a intersubjetividade, a sociabilidade e a saúde.
Neste sentido, o ofuscamento dessas determinações através de narrativas de "caixas-
pretas" algorítmicas e da criação de hábitos e subjetividades por meio de design
comportamental, exigem crescentes esforços interdisciplinares para sua compreensão
e controle social.
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Esses amoldamentos podem alterar a percepção do peso dos determinantes sociais
nas questões de saúde, dessignificando o seu cuidado como direito coletivo e
reapresentando-a como diferencial competitivo. Com isso, os indivíduos podem se
tornar usuários isolados e solitários frente a termos de uso obscuros, bots de
atendimento e decisões algorítmicas alegadamente ininteligíveis e nem sempre
embasadas. No lugar da universalização do poder de criação da Saúde Digital e do seu
acesso, teríamos o desenvolvimento e disseminação de um mercado altamente
financeirizado e autônomo para as decisões de investimento nesse setor. Todas essas
possibilidades merecem ser aprofundadas em novas pesquisas.
Por outro lado, as conquistas e potencialidades da Saúde Digital podem ampliar a
condição e a dignidade humana, devendo ser significadas como oportunidades e
direitos universais. Por isso, apontamos a importância da discussão e implementação
de políticas públicas para esse contexto. Primeiramente, a formulação – com
participação social – de legislações e outros marcos regulatórios; não apenas para criar
"segurança jurídica" para o mercado, mas para afirmar também transparência de
propósitos e eficácia, responsabilização, explicabilidade algorítmica, proteção aos
dados e garantia de acesso as essas tecnologias a todos os brasileiros e brasileiras.
E, entendendo que marcos regulatórios também são retratos da correlação de forças
entre classes e grupos acerca de um determinado tema e período, ressaltamos a
importância da dinamização dessa correlação através de políticas públicas que
aumentem a consciência prática (Mészáros 2004) dos usuários de serviços de saúde e
bem-estar, aproximando-a das realidades aqui discutidas. Isso porque os usuários-
pacientes não podem ser vistos nem como meros clientes, nem como passivos e
indefesos em relação a essas tecnologias, técnicas e mercados.
FINANCIAMENTO
Este trabalho foi financiado pela Estratégia Fiocruz para a Agenda 2030.
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