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S1-Leitlinie Long-/Post-COVID*
German S1 Guideline Long-/Post-COVID
Autorinnen/Autoren
A. R. Koczulla1,T.Ankermann
11,U.Behrends
18,P.Berlit
6,R.Berner
22,S.Böing
8,F.Brinkmann
11,U.Frank
20,C.Franke
7,
R. Glöckl1, C. Gogoll1,W.Häuser
17,B.Hohberger
25,G.Huber
24,T.Hummel
13,V.Köllner
27,S.Krause
28,J.Kronsbein
2,
T. Maibaum3, A. Otto-Thöne21,U.Pecks
19,E.M.J.Peters
4,5, S. Peters24,M.Pfeifer
1,T.Platz
8,M.Pletz
12,F.Powitz
9,
K. F. Rabe1, C. Scheibenbogen16,D.Schneider
22,A.Stallmach
10,M.Stegbauer
2, T. Tenenbaum26,N.Töpfner
26,
F. vo n Versen-H öync k23,H.O.Wagner
3, C. Waller15,C.N.Widmann
21, C. Winterholler20,H.Wirtz
1,R.Zwick
14
Institute
1 Deutsche Gesellschaft f. Pneumologie und
Beatmungsmedizin e.V. (DGP)
2 Deutsche gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)
3 Deutsche Gesellschaft f. Allgemeinmedizin und
Familienmedizin (DEGAM)
4 Deutsche Gesellschaft f. Psychosomatische Medizin
und Ärztliche Psychotherapie (DGPM)
5 Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)
6 Deutsche Gesellschaft f. Neurologie (DGN)
7 Deutsche Gesellschaft f. Kardiologie –Herz- und
Kreislaufforschung
8 Deutsche Gesellschaft f. Neurorehabilitation (DGNR)
und Redaktionskomitee S2k-LL SARS-CoV-2, COVID-19
und (Früh-)Rehabilitation
9 Berufsverband der Pneumologen (BdP)
10 Deutsche Gesellschaft f. Gastroenterologie,
Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS),
Deutsche Gesellschaft f. Infektiologie (DGI)
11 Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP)
12 Paul Ehrlich Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
(PEG)/Sektion Infektiologie
13 Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-
Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V. (DGHNO)
14 Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP)
15 Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin
(DKPM)
16 Charité Fatigue Centrum, Charité Berlin
17 Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.
18 Chronische Fatigue Centrum, Klinikum rechts der Isar
der Technischen Universität München
19 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe e.V. (DGGG)
20 Deutscher Bundesverband für Logopädie e.V. (DBL)
21 Gesellschaft für Neuropsychologie e.V. (GNP)
22 Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin
(DGKJ)
23 Deutsche Gesellschaft für Reproduktionsmedizin e.V.
(DGRM)
24 Deutscher Verband für Gesundheitssport und
Sporttherapie e. V. (DVGS)
25 Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
26 Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie
(DGPI)
27 Deutsche Gesellschaft für
Rehabilitationswissenschaften (DGRW)
28 Deutsche Gesellschaft für Klinische Psychotherapie,
Prävention und Psychosomatische Rehabilitation
(DGPPR)
Bibliografie
Pneumologie 2022; 76: 855–907
DOI 10.1055/a-1946-3230
ISSN 0934-8387
© 2022. Thieme. All rights reserved.
Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14,
70469 Stuttgart, Germany
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Andreas Rembert Koczulla, Schön Klinik
Berchtesgadener Land, Philipps Universität Marburg,
Standort Schönau, Malterhöh 1, 83471 Schönau am
Königssee, Deutschland
rkoczulla@schoen-klinik.de
ZUSAMMENFASSUNG
Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie hat 2021 die
AWMF S1-Leitlinie Long-/Post-COVID initiiert. In einem
breiten interdisziplinären Ansatz wurde diese S1-Leitlinie
basierend auf dem aktuellen Wissensstand gestaltet.
Die klinische Empfehlung beschreibt die aktuellen Long-
bzw. Post-COVID-Symptome, diagnostische Ansätze und
Therapien.
Neben der allgemeinen und konsentierten Einführung
wurde ein fachspezifischer Zugang gewählt, der den aktuel-
len Wissensstand zusammenfasst.
Die Leitlinie hat einen explizit praktischen Anspruch und
wird basierend auf dem aktuellen Wissenszugewinn vom
Autorenteam weiterentwickelt und adaptiert.
Leitlinie
*Die fachspezifischen Kapitel sind federführend von den Fachgesellschaften
erstellt worden und spiegeln zum Teil die fachspezifische Sicht auf die
Datenlage wider.
Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 855
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Koordinierender und korrespondierender Autor: Koczulla, A.
Rembert, die Leitlinie wurde über die Deutsche Gesellschaft
für Pneumologie angemeldet und koordiniert.
Im Rahmen der AWMF-Task Force COVID-19-Leitlinien er-
folgte die methodische Unterstützung durch M. Nothacker,
AWMF-IMWi. Der fertiggestellte Leitlinienentwurf konnte von
der AWMF Task Force kommentiert werden.
Die Leitlinie wurde final von allen beteiligten Fachgesell-
schaften und Organisationen verabschiedet.
Kommentare wurden z.T.l schon übernommen bzw. werden
bei der nächsten Aktualisierung diskutiert
Kapitel Kardiologie 1. Auflage erstellt durch Herrn Prof.
Zeiher (nicht aktualisiert).
ABSTRACT
The German Society of Pneumology initiated 2021 the
AWMF S1 guideline Long COVID/Post-COVID. In a broad
interdisciplinary approach, this S1 guideline was designed
based on the current state of knowledge.
The clinical recommendations describe current Long COVID/
Post-COVID symptoms, diagnostic approaches, and thera-
pies.
In addition to the general and consensus introduction, a sub-
ject-specific approach was taken to summarize the current
state of knowledge.
The guideline has an explicit practical claim and will be de-
veloped and adapted by the author team based on the cur-
rent increase in knowledge.
▶Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 858
2 Long-/Post-COVID-Syndrom 859
2.1 Definition der Begrifflichkeiten 859
2.2 Prävalenz von Long-/Post-COVID-Symptomen 860
3 Kernaussagen 860
4 Pathogenese 861
5 Medikamentös therapeutische Intervention und
Vakzination
861
6 Versorgungsalgorithmus 861
6.1 Primärärztliche (hausärztliche) Versorgung 861
6.2 Funktioneller Status 862
7 Infektiologisch/immunologische Aspek te 863
7.1 Persistenz von Viren bzw. Virusbestandteilen 863
7.2 Anhaltende Immunaktivierung/Autoantikörper 863
7.3 Diagnostikempfehlungen 864
7.4 OffeneFrageninderInfektiologie 864
8 Allgemeinmedizinische Aspekte 864
8.1 Einleitung 864
8.2 Brauchen geriatrische Patient*innen ein spezifisches
primärärztliches Vorgehen?
864
8.3 Offene Fragen 865
9Fatigue 865
9.1 Einleitung 865
9.2 Pathophysiologische Überlegungen 866
9.3 Diagnostikempfehlungen 866
9.4 Therapieoptionen 866
9.5 Offene Fragen zur Fatigue 867
10 Schmerzen 867
10.1 Empfehlungen zur Diagnostik 867
10.2 Therapieoptionen 867
10.3 Offene Fragen zum Schmerz 867
11 Dermatologische A spekte 867
11.1 Einleitung 867
11.2 Pathogenese dermatologischer Symptome bei
Long-/Post-COVID.
868
11.3 Diagnostikempfehlungen 868
11.4 Therapieoptionen 868
11.5 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen in der
Dermatologie
868
11.6 Offene Fragen in der Dermatologie 869
12 Reproduk tionsmedizinische Aspekte 869
12.1 Einleitung 869
12.2 Einfluss einer SARS -CoV-2-Infektion auf die
weibliche Fertilität
869
12.3 Empfehlung 869
12.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 870
13 HNO -spezifische Aspekte 871
13.1 Riechstörungen 871
13.1.1 Einteilung 871
13.1.2 Diagnostikempfehlungen 871
13.1.3 Endoskopische Untersuchungder Nase/Bildgebung 871
13.2 Therapieoptionen 871
13.3 Offene HNO-Fragen 871
14 Kardiolo gische Aspekte 872
14.1 Diagnostische Maßnahmen 872
856 Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved.
Leitlinie
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14.2 Therapieoptionen 872
14.3 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 873
14.4 Offene kardiologische Fragen 873
15 Neurologische Aspekte 874
15.1 Einleitung 874
15.2 Diagnostikempfehlungen 874
15.3 Therapieoptionen 875
15.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 875
15.5 Offene neurologische Fragen 875
16 Neuropsychol ogische Aspekte 875
16.1 Einleitung 875
16.2 Diagnostikempfehlungen 875
16.3 Therapieoptionen 875
16.4 Häufig gestellte praxisrelevante Frage 875
16.5 Offene neuropsychologische Frage 876
17 Ophthal mologische Aspekte 876
17.1 Einleitung 876
17.2 Diagnostikempfehlung 876
17.3 Therapieoptionen 876
17.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 876
18 Pädiatrische Aspekte 877
18.1 Einführung 877
18.2 Empfehlungen zur Diagnostik 877
18.3 Therapieoptionen 877
18.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 878
18.5 Offene Fragen zu Long-/Post-COVID bei Kindern und
Jugendlichen
878
19 Pneumolog ischeA spekte 878
19.1 Diagnostikempfehlungen 878
19.1.1 Dyspnoe/thorakale Beschwerden 878
19.1.2 Schlafmedizinische Störungen (Ein-, Durchschlaf-,
Konzentrationsstörung)
878
19.1.3 Husten 879
19.2 Therapieoptionen 879
19.3 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 879
19.4 Offene pneumologische Fragen 880
20 Psychische Aspek te 880
20.1 Einleitung 880
20.1.1 Pathogenetische Zusammenhänge psychischer
Störungen mit dem Long-/Post-COVID-Syndrom
880
20.1.2 Prävalenz von psychischen Symptomen und
Erkrankungen bei Long-/Post-COVID
880
20.2 Behandlungsoptionen 881
20.3 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 882
20.4 Offene psychosomatische und psychiatrische Fragen 883
21 Rehabilitation 883
21.1 Einleitung 883
21.2 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen zur
Einleitung von Rehabilitationsmaßnahmen
883
21.3 Indikationsspezifische Aspekte der medizinischen
Rehabilitation
886
21.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen zur
indikationsspezifischen Rehabilitation
886
21.4.1 Wiederaufnahme von Alltagsaktivitä ten/Beruf 887
21.4.2 Wiederaufnahme des (Le istungs-)Sports 889
22 Long-/Post- COVID und Bewegungstherapie 889
22.1 Offene Fragen in der Bewegungstherapie 890
23 Begutachtung 890
23.1 Offene Fragen in der Begutachtung 890
24 Schlussbemerkungen 890
25 Supplement 891
25.1 Primärärztliche Versorgung/Allgemeinmedizinischer
Leitfaden
891
25.2 Empfehlungen zu häufigen Symptomen (Allgemein-
medizin)
891
25.2.1 Fatigue 891
25.2.2 Dyspnoe (Ruhe-/Belastung-) Husten 891
25.2.3 Kopfschmerzen 891
25.2.4 Riech- und Schmeckstörungen 891
25.2.5 Schlafstörungen 891
25.2.6 Allgemeine Schmerzen 891
25.2.7 Psychische Beschwerden 891
26 Suppl ement Logopädie 8 92
26.1 Kognitive Kommunikationsstörungen 892
26.2 Dysphagien 892
26.3 Dysphonien 892
26.4 Refraktärer Husten 893
26.5 Logopädie bei Fatiguebeschwerden 893
27 Supplement Neu ropsychologische Aspekte 894
27.1 Anamnese, kognitives Screening 894
27.1.1 Personen unter 60 Jahren 894
27.1.2 Bei Personen ab 60 Jahren 894
27.2 Einstufung neurokognitiver Ergebnisse 894
27.3 Ergänzung pädiatrisches neuropsychologisches
Konsil
894
27.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen 894
28 Literatur 896
Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 857
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Bei der vorliegenden S1-Leitlinie handelt es sich um einen
klinisch-praktischen Leitfaden, der bei Long-/Post-COVID be-
gründenden Symptomen eine diagnostisch-therapeutische
Orientierung auf dem Boden einer noch begrenzten Datenlage
liefern soll. In dieser Leitlinie wird insbesondere dem klinischen
Versorgungsweg Rechnung getragen. Zeitnahe Aktualisierun-
gen sollen bei Zunahme der Evidenz durchgeführt werden.
Die Verantwortlichkeiten für die einzelnen fachspezifi-
schen Abschnitte sowie deren Aktualisierungen liegen je-
weils bei der entsprechenden Fachgesellschaft und deren
Vertretern.
1 Einleitung
DasSARS-CoronavirusTyp2(severe acute respiratory syndrome
coronavirus type 2, SARS-CoV-2) ist für die Pandemie mit der
Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) verantwortlich, die zu
globalen Krisen mit hohem Ressourcenverbrauch in Gesund-
heitssystemen geführt hat. COVID-19 (ICD U07.1) ist heute als
Multiorgankrankheit mit einem breiten Spektrum von Mani-
festationen anerkannt. Ähnlich wie bei anderen Infektions-
krankheiten, gibt es nach einer akuten COVID-19-Infektion
Patient*innen mit anhaltenden Beschwerden (▶Abb.1), die ab
einer Zeitspanne von 4 Wochen nach Infektion als Long-COVID
oder postakute Folgen von COVID-19 (post-acute sequelae of
COVID-19) [1] und bei Persistenz von mehr als 12 Wochen als
Post-COVID-Syndrom bezeichnet werden (▶Abb.2). Im Fol-
genden wird von Long-/Post-COVID gesprochen, wenn nicht
explizit zwischen Long-COVID- und Post-COVID-Syndrom diffe-
renziert wird.
Im ICD-10-GM findet sich der „post-COVID-Zustand nicht
näher bezeichnet“unter den Schlüsselnummern für besondere
Zwecke als U09.9! hinterlegt. Diese Schlüsselnummer ist nur
dann zu verwenden, wenn eine anderenorts klassifizierte Stö-
rung in Zusammenhang mit einer vorausgegangenen COVID-
19 steht, aber COVID-19 nicht mehr vorliegt.
Die Häufigkeit des Post-COVID-Syndroms variiert je nach
untersuchter Patient*innenpopulation und den verwandten
diagnostischen Instrumenten sowie Vergleichspopulation. So
wird dieses in Untersuchungen, in denen Patient*innen selbst
ihre Symptome angeben, höher eingeschätzt. Allerdings su-
chen nur ca. 6% der Menschen nach akuter SARS-CoV-2-Infek-
tion eine hausärztliche oder fachärztliche Betreuung auf [2].
Die Häufigkeit korreliert mit dem Ausmaß von Komorbiditäten
[3,4]. Somatische oder psychosomatische Beschwerden in der
Anamnese bzw. eine hohe psychosoziale Belastung begünsti-
Sehr häufig
– Fatigue
– Dyspnoe (Ruhe – Belastung)
– Leistungs-/Aktivitätseinschränkung
– Kopfschmerzen
– Muskel- und Gelenkschmerzen
– Riech- und Schmeckstörungen
häufig
– Husten
– Schlafstörungen
– Depressive Verstimmung
– Angstsymptomatik
– PTBS-Symptome
– Allg. Schmerzen
– Verändertes Atemmuster
– Kognitive Einschränkungen
– Zwangshandlungen
– Haarausfall
– Stress
selten
– Lähmungen und Sensibilitätsstörungen
– Schwindel
– Übelkeit
– Diarrhoe
– Appetitverlust
– Tinnitus
– Ohrenschmerzen
– Stimmverlust
– Palpitation
– Tachykardie
▶Abb.1 Pragmatische Einteilung der Symptomhäufigkeit von Long-/Post-COVID nach aktueller Literatur ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-027.html [rerif]
akute COVID-19
Long-COVID
post-COVID-19-Syndrom
Symptome bestehen länger als
12 Wochen (nicht erklärbar durch
andere Diagnose)
Symptome bestehen
für 4 bis 12 Wochen
Symptome bestehen
bis zu 4 Wochen
SARS-CoV-2-Infektion 4 Wochen 8 Wochen 12 Wochen
▶Abb.2 Überblick über COVID-19-Nomenklatur (nach National Institute for Health Care Excellence (NICE). https://www.awmf.org/leitlinien/
detail/ll/020-027.html [rerif]
858 Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved.
Leitlinie
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gen die Manifestation eines Long-/Post-COVID-Syndroms. Da-
rüber hinaus wird die in Studien ermittelte Häufigkeit durch
das Studiendesign, einschließlich der Rekrutierungsstrategie,
der eingesetzten Fragebögen, der Geschlechterverteilung und
der Kriterien der Genesung beeinflusst [5].
Wahrscheinlich sind in der Gesamtgruppe aller Patient*innen
mit einem Long-/Post-COVID-Syndrom mindestens 4 Subtypen
zu unterscheiden:
1. Patient*innen, die wegen einer COVID-19-Erkrankung inten-
sivmedizinisch behandelt wurden und an einem „Post-Inten-
sive-Care-Syndrome“(PICS) [6] leiden,
2. Patient*innen, die in der Folge der COVID-19-Erkrankung
mit zeitlicher Latenz an Folgekrankheiten wie z.B. kardio-
vaskulären Komplikationen, kognitiven Leistungsstörungen
oder einer posttraumatischen Belastungsstörung erkranken,
3. Patient*innen, die v.a. aufgrund einer deutlichen Erschöp-
fungssymptomatik und Belastungsinsuffizienz mit/ohne
Dyspnoe anhaltend in ihrer Teilhabe am Sozial- und Arbeits-
leben deutlich beeinträchtigt sind sowie
4. Patient*innen mit unterschiedlichen Beschwerden, die in
ihrem Alltag nicht wesentlich beeinträchtigt sind.
In der Betreuung der Patient*innen mit Long-/Post-COVID be-
steht die Herausforderung, zwischen SARS-CoV-2-bedingten
unmittelbaren somatischen und psychischen Störungen, Ver-
schärfung vorbestehender Morbiditäten sowie pandemiebe-
dingten psychosozialen Belastungsfolgen zu differenzieren. Die
umfangreiche Forschung zu Long- und Post-COVID bietet dabei
die einzigartige Möglichkeit, an dieser Beispielerkrankung
Nachwirkungen und Langzeitfolgen, wie sie auch für andere In-
fektionskrankheiten beschrieben werden, biopsychosozial gut
zu charakterisieren. Auf der Basis eines so gewonnenen, vertief-
ten pathogenetischen Verständnisses können neue Strategien
für die Rehabilitation betroffener Patient*innen an dieser Bei-
spielerkrankung entwickelt werden, mit möglichst breiter Wir-
kung für die medizinischen Versorgung.
Die genauen Ursachen für Long-/Post-COVID sind bislang
nicht bekannt. Eine Persistenz des Virus bzw. von Virusbestand-
teilen über Wochen und Monate könnte eine Rolle spielen [7,
8]. Weitere mögliche virusinduzierte Pathomechanismen sind
andauernde postinfektiöse strukturelle Gewebeschäden, in-
klusive Endothelschaden und gestörte Mikrovaskularisierung,
Hyperkoagulabilität und Thrombosen, chronische Immundys-
regulation mit (Hyper-)Inflammation und/oder Autoimmunität
und Dysregulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
(RAAS) [9, 10]. Ferner wurden gewebsschädigungsbedingte,
fokale und diffuse, direkte und indirekte Veränderungen des
Metabolismus in verbundenen Hirngebieten als Ursachen
kognitiver Leistungsminderungen beim Post-COVID-Syndrom
in Studien nahegelegt. Neben virusinduzierten Veränderungen
können auch Nebenwirkungen der COVID-19-Therapie zu Lang-
zeitfolgen führen [9–12].
Bislang fehlen für viele klinische Probleme noch patho-
physiologische Erklärungen und auch Evidenzen aus klinischen
Studien. Diese Leitlinie spiegelt den aktuellen Wissensstand
bei Erstellung wider. Die S1-Leitlinie adressiert nach COVID-19
neu aufgetretene oder persistierende bzw. intensivierte Symp-
tome. In der Betrachtung dieser Symptome sollten regelhaft
differenzialdiagnostische Überlegungen angestellt werden und
abgeklärt werden.
Die Aufreihung der Disziplinen beginnt mit der Infektiologie
und der Allgemeinmedizin. Die Kapitel sind in alphabetischer
Reihenfolge sortiert.
Patient*innen mit Long-/Post-COVID geben sehr häufig eine
krankhafte Erschöpfung, gleichbedeutend mit „Fatigue“,an.
Dieses Symptom tritt auch nach einer Vielzahl anderer Virus-
erkrankungen auf. Das prominenteste Beispiel ist die Infektiöse
Mononukleose durch Epstein-Barr-Virus (EBV), aber auch
andere Viren wie bspw. Humanes Herpesvirus (HHV), Influenza-
viren oder Rickettsien sind Verursacher einer postinfektiösen
Fatigue-Symptomatik [13–15]. Das Vollbild eines postinfek-
tiösen Chronischen Fatigue-Syndroms (synonym Myalgische
Encephalomyelitis, kurz ME/CFS) (ICD-10 G93.3) ist möglich,
die genauen Mechanismen bedürfen noch der weiteren Erfor-
schung. Fatigue wird aufgrund der großen Häufigkeit und der
besonderen Bedeutung des Symptoms für betroffene Pa-
tient*innen in einem interdisziplinär erstellten Kapitel geson-
dert besprochen.
2 Long-/Post-COVID-Syndrom
2.1 Definition der Begrifflichkeiten
▶Abb.2 bietet einen Überblick über die gängigsten Begrifflich-
keiten zu Long-COVID und Post-COVID-Syndrom. Zudem wur-
den in der Literatur weitere Begriffe wie z. B. „post-acute seque-
lae of COVID-19“(PASC), „post-acute COVID syndrome“(PACS),
„chronic COVID syndrome“(CCS) oder „COVID-19 long-hauler“
beschrieben. In Anlehnung an den Cochrane Rehabilitation-Re-
view [16] und eine internationale Delphi-Konferenz unter
Beteiligung der WHO [17] kann eine der folgenden 3 Kategorien
herangezogen werden, um ein Long-/Post-COVID-Syndrom zu
diagnostizieren:
1. Symptome, die nach der akuten COVID-19 oder deren
Behandlung fortbestehen,
2. neue Symptome, die nach dem Ende der akuten Phase
auftreten, aber als Folge der SARS-CoV-2-Infektion
verstanden werden können,
3. Verschlechterung einer vorbestehenden Erkrankung infolge
einer SARS-CoV-2-Infektion.
Gemeinsam ist den meisten von Long-/Post-COVID-Syndrom
Betroffenen, dass Symptome oder Beschwerden bestehen, die
eine behandlungswürdige Einschränkung der Alltagsfunktion
und Lebensqualität bewirken und einen negativen Einfluss auf
Sozial- und/oder Arbeitsleben haben (▶Abb.5). Der Begriff
Long-/Post-COVID würde diese Patient*innen von Betroffenen
mit anhaltenden, sie aber nicht wesentlich beeinträchtigenden
Symptomen nach einer SARS-CoV-2-Infektion abgrenzen.
Vor dem Hintergrund der notwendigen Interventionsstudien
zur Therapie des „Post-COVID-Syndroms“ist eine strenge Defi-
nition und Differenzierung zwischen Long-COVID- und Post-
COVID-Syndrom erforderlich, um die Effektivität der Ansätze
vergleichbar einschätzen zu können.
Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 859
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2.2 Prävalenz von Long-/Post-COVID-Symptomen
Die Symptome und deren Häufigkeit sind in den dazu publizier-
ten unterschiedlichen Studien nicht unmittelbar vergleichbar.
So wird diese durch die untersuchten Patient*innenpopulatio-
nen (Alter, Geschlecht etc.), die Größe der Patient*innenpopu-
lationen und den Selektionsprozess der Patient*innen (z.B.
populationsbasiert vs. symptomgetriggert), die Art des SARS-
CoV-2-Nachweises (PCR, Serologie, Anamnese) und die Erfas-
sung der Symptome (selbstberichtet vs. ärztlich diagnostiziert)
beeinflusst. Auch führt eine uneinheitliche Definition der Be-
griffe „Long-COVID“bzw. „Post-COVID-Syndrom“bzw. die Ver-
mischung der Patient*innenpopulationen zu unterschiedlich
berichteten Häufigkeiten. Nur einige Punkte, die in den bisher
vorliegenden Studien sehr unterschiedlich sind, sind hier illus-
triert (▶Abb. 3).
Ob die Prävalenz von Long-/Post-COVID-Symptomen mit der
Schwere der akuten SARS-CoV-2-Infektion korreliert, ist um-
stritten, ohne Zweifel kann dieses auch bei Patient*innen mit
initial asymptomatischer SARS-CoV-2-Infektion oder milder
COVID-19 auftreten [18,19]. Im Niedrigprävalenzbereich zei-
gensichbei13,3%derTest-positivenStudienteilnehmer/innen
Symptome ≥28 Tage, bei 4,5% ≥8 Wochen und bei 2,3 % ≥12
Wochen Dauer [20]. Dabei werden sehr häufig Symptome wie
Fatigue, Konzentrationsschwierigkeiten, Luftnot und sowohl
eingeschränkte körperliche als auch geistige Leistungsfähigkeit
beschrieben. Bei einer deutlichen Anzahl von Patient*innen
kommt es im Verlauf zu einer Spontanheilung oder zu einer
deutlichen Abschwächung der Symptome. Aktuelle Daten aus
Großbritannien weisen aus, dass die Wahrscheinlichkeit für die
Entwicklung eines Long-/Post-COVID-Syndroms nach Infektion
mit der Omikron-Variante nur etwa halb so hoch ist wie nach
Infektion mit der Delta-Variante (4,5% vs. 10,8 %) [21].
Zu beachten ist aber auch, dass die häufigsten im Zusam-
menhang mit Long-/Post-COVID-Syndrom genannten Sympto-
me auch unabhängig hiervon zu den häufigsten Allgemein-
symptomen gehören. Bei einer französischen Kohortenstudie
mit 26 823 Teilnehmenden zeigte sich zwar ein Zusammenhang
von Erschöpfung, Luftnot, Schlaf- und Konzentrationsstörun-
gen mit der subjektiven Überzeugung, an COVID-19 erkrankt
gewesenzusein,nichtabermitdem serologischen Status [22].
3 Kernaussagen
▪Komplexe Krankheitsbilder wie das Long-/Post-COVID-Syn-
drom erfordern bei einer zunehmenden Spezialisierung im
Gesundheitswesen eine generalistische interdisziplinäre
Herangehensweise mit Blick auf den ganzen Menschen sowie
eine Kontinuität in der Versorgung.
▪Wenn (neu aufgetretene) Symptome oder Beschwerden
nach einer überstandenen SARS-CoV-2-Infektion den Ver-
dacht auf ein Long-/Post-COVID-Syndrom lenken, sind
immer Differenzialdiagnosen zu bedenken und ggf. auszu-
schließen.
▪Die Diagnose eines Long-/Post-COVID-Syndroms kann weder
durch eine einzelne Laboruntersuchung noch durch ein
Panel an Laborwerten diagnostiziert bzw. objektiviert wer-
den. Ebenso schließen normale Laborwerte ein Long-/Post-
COVID-Syndrom nicht aus.
▪Eine weiterführende spezialärztliche Abklärung kann ange-
zeigt sein, wenn nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infek-
tion Einschränkungen länger als 3 Monate persistieren.
▪Bei Patient*innen, die wegen der SARS-CoV-2-Infektion
intensivmedizinisch behandelt wurden, sind eine Critical
Illness Polyneuropathie und/oder Myopathie (CIP, CIM) ab-
zugrenzen. Diese Patient*innen bedürfen einer spezialisier-
ten rehabilitativen Betreuung.
hospitalisierte Patienten Symptome gemessen nach:
<1 Monat 2 3 4 5 6 Monate
kritischer Verlauf
nicht hospitalisiert
zumeist nicht hospitalisiert
zumeist hospitalisiert
hospitalisiert
Patienten Zeit
Rekrutierung
App
Krankenhaus
Selbsthilfegruppe
<50 <100 >1000
Bias Fallzahl
Patienten ältere Kohorte
nur PCR positiv
Symptome nur symptomatische
<5 Symptome als genesen
% Long COVID
2,3 % 91 %
▶Abb.3 Überblick über das Problem der Heterogenität unterschiedlicher Post-/Long-COVID-Studienpopulationen [403]. https://www.awmf.
org/leitlinien/detail/ll/020-027.html [rerif]
860 Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved.
Leitlinie
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4 Pathogenese
Die Pathogenese des Long-/Post-COVID-Syndroms ist nicht ge-
klärt, sie ist multifaktoriell und nicht bei allen Patient*innen
gleich. Mögliche Mechanismen sind nach Infektion oder
COVID-19-Therapie persistierende Gewebeschäden, eine Per-
sistenz von Viren oder Virusbestandteilen als Krankheitstrigger
sowie eine chronische (Hyper-)Inflammation und/oder Autoim-
munphänomene (▶Abb.6). Auch wird eine nachgewiesene
postvirale Koagulopathie ursächlich für die Beschwerden ver-
mutet [23].
5 Medikamentös therapeutische
Intervention und Vakzination
Gesicherte medikamentöse therapeutische Interventionen
beim Long-/Post-COVID-Syndrom sind bisher nicht bekannt.
Die bei einem Teil der Patient*innen beobachtete Viruspersis-
tenz wird auf eine unzureichende viruseliminierende Immun-
antwort zurückgeführt. Größere kontrollierte prospektive Stu-
dien sind notwendig, um die Effektivität einer Vakzinierung
beim Long-/Post-COVID-Syndrom zu überprüfen. Zurzeit wer-
den eine Vielzahl von medikamentösen Behandlungsansätzen
oder andere therapeutische Verfahren (Immunabsorption,
Lipidapherese, hyperbare Sauerstofftherapie etc.) in klinischen
Studien überprüft. Wenn es auch positive Fallberichte und
kleiner Fallserien geben mag, ist aktuell von einer generellen
Anwendung dringend abzuraten. Hier sind die Ergebnisse ran-
domisierter-kontrollierter Studien abzuwarten.
Die Impfung kann das Risiko von Long-/Post-COVID reduzie-
ren, allerdings deuten die Ergebnisse darauf hin, dass eine Imp-
fung nach Durchbruchsinfektion nur einen Teilschutz vor Long-/
Post-COVID bietet [24,25].
Die Vorteile einer Impfung bei Long-/Post-COVID-Patient*in-
nen zur Verringerung des Reinfektionsrisikos könnte nach bis-
herigen Erkenntnissen die Nachteile überwiegen. Nach der Imp-
fung sind 3 Ergebnisse möglich: keine Änderung der Symptome
(höchstwahrscheinlich), Besserung (bester Fall) oder Ver-
schlechterung (schlimmster Fall). Leider bleiben viele Unbe-
kannte über die langfristige Prognose von Long-/Post-COVID
einschließlich der Wirkung von Auffrischungsimpfungen [26].
6 Versorgungsalgorithmus
6.1 Primärärztliche (hausärztliche) Versorgung
In der primärärztlichen Versorgung ist eine ausführliche Anam-
nese und körperliche Untersuchung einschließlich neurologi-
schem, funktionellem und psychischem Status zu empfehlen
(s. ▶Abb.4). Die gezielte Befunderhebung unter besonderer
Berücksichtigung neu aufgetretener oder vermehrt und verän-
dert auftretender Symptome und Einschränkungen vorbeste-
hender Erkrankungen sowie Basisdiagnostik im Labor ist von
zentraler Bedeutung.
EMPFEHLUNG
Die Effektivität einer frühzeitigen therapeutischen Vakzi-
nierung bei Patient*innen mit Long-/Post-COVID-Syn-
drom oder anderer Interventionen (z.B. Immunabsorp-
tion, Lipidapherese, hyperbare Sauerstofftherapie etc.)
ist nicht gesichert. Diese sollte vorerst nur in Studien
erfolgen. Routinemäßig wird die Impfung nach STIKO bei
den Genesenen aktuell nach einem Monat möglich und ist
nach 3 Monaten als einmalige Impfung empfohlen [27].
Z.n. SARS-CoV-2-Infektion + Symptomatik >4 Wochen
im primärärztlichen Setting
Anamnese und Untersuchung
Ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung
einschl. neurologischer Status, Symptome von Depression
und Angst? Soziale, familiäre, berufliche Situation?
▪ (neue) funktionelle Einschränkungen?
▪ Warnhinweise?
▪ Bei fehlenden Warnhinweisen „watchful waiting“
und Betreuung
▪ Beachtung der Komorbiditäten und Vorerkrankungen
▪ Psychosomatische Grundversorgung und psycho-
soziale Betreuung
Strukturiert, indiviudell und flexibel – nach Äthiologie
und Situation und gemeinsamer Entscheidung
Gesprächsbereitschaft, Planung von Folgeterminen,
Offentheit für breites Spektrum biologischer, psychischer
und sozialer Faktoren, Symptomtagebuch, symptom-
orientierte aktivierende Maßnahmen
Hinweise für Risiko der Chronifizierung und Somatisie-
rung?
Basisdiagnostik
Konsile/Mitbehandlung/Überweisung/Einweisung
▪ Spezialisitische
Diagnostik und Therapie
▪ Psychosoziale Betreuung
▪ Reha-Maßnahmen
▪ Organschäden/Chronifi-
zierung
▪ Post-intensiv-Care-
Syndrom
▪ Postvirales Müdigkeits-
syndrom
▪ Critical Illness, PNP u.a.
▪ Postinflammatorisch
▪ Anhaltende typische
COVID-Symptome?
Klinische Einschätzung
Warnhinweise?
▶Abb.4 Primärärztliche Betreuung. https://www.awmf.org/leitli-
nien/detail/ll/020-027.html [rerif]
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Warnhinweise: Als Warnhinweise sind ein schlechter Allge-
meinzustand, eine signifikante Gewichtszu- bzw. -abnahme,
unerklärliche oder neu aufgetretene neurologische Auffälligkei-
ten (Sensibilität, Motorik, Schlucken, Sprache und Kognition),
neue Schmerzsymptomatik, schlechte oder sich verschlech-
ternde somatische oder psychische Befunde sowie unerklärliche
Auffälligkeiten in der Basisdiagnostik zu verstehen. Diese sollten
Anlass zu einer vertiefenden ggf. fachspezifischen Diagnostik
oder einer Überweisung z. B. in eine Post-COVID-Ambulanz
geben.
6.2 Funktioneller Status
Zur Einschätzung des funktionellen Status bei Long-/Post-
COVID-Syndrom bietet sich die von Klok et al. [28] entwickelte
Skala an, die mittlerweile anhand einer großen Kohorte validier t
wurde [29] (▶Abb.5). Patient*innen, die „leichte“,„mäßige“
oder „schwere“Funktionseinschränkungen angaben, wiesen
signifikant häufigere und intensivere Symptome auf, hatten
eine reduzierte Lebensqualität und waren bei der Arbeit und bei
üblichen Alltagsaktivitäten eingeschränkt [29]. Patient*innen,
die „keine“oder „vernachlässigbare“Funktionseinschränkun-
gen angaben, zeigten hinsichtlich der o. a. Aspekte keine signifi-
kanten Limitationen. Diese einfach anzuwendende Funktions-
skala hat bei symptomatischen Long-/Post-COVID-Patient*in-
nen eine hohe Aussagekraft in der Langzeit-Nachverfolgung der
funktionellen Einschränkungen. Dieser Ansatz hat allerdings
Schwächen. So ergeben sich z.B. Limitierungen bei jüngeren
Patient*innen mit ambulant überwundener SARS-CoV-2-Infek-
Können Sie allein leben, ohne Unterstützung durch eine andere Person?
(z.B. selbständig essen, gehen, die Toilette benutzen und die tägliche Routinehygiene bewältigen können)
Gibt es Aufgaben/Aktivitäten zu Hause oder am Arbeitsplatz,
die Sie nicht mehr selbst ausführen können?
Leiden Sie unter Symptomen, Schmerzen,
Depression oder Angstzuständen?
Nein
Ja
JaNein
Müssen Sie Aufgaben/Aktivitäten vermeiden,
reduzieren oder über die Zeit verteilen?
Grad 0
keine
funktionelle
Einschränkung
Grad 1
vernachlässigbare
funktionelle
Einschränkung
Grad 2
leichte
funktionelle
Einschränkung
Grad 3
mäßige
funktionelle
Einschränkung
Grad 4
schwere
funktionelle
Einschränkung
Ja
JaNein
Nein
▶Abb.5 Flussdiagramm für den Selbstbericht von Patient*innen auf der Long-/Post-COVID-Skala des funktionellen Status. Diese Skala ist nur
für erwachsene Long-/Post-COVID-Patienten validiert. Eine analoge altersadaptierte Evaluation der Alltagsfunktion ist jedoch auch für Minder-
jährige angezeigt [28]. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-027.html [rerif]
EMPFEHLUNG
Bei Warnhinweisen in der Basisdiagnostik sowie klinischer
Verschlechterung oder Unklarheiten sollte den Betroffe-
nen eine vertiefende Diagnostik und/oder eine Überwei-
sung an geeignete Fachdisziplinen angeboten werden.
EMPFEHLUNG
Eine erhöhte Aufmerksamkeit und ein Vorgehen entspre-
chend den Prinzipien der psychosomatischen Grundver-
sorgung ist bei den nachfolgenden Symptomen frühzeitig
zu empfehlen, u.a. um einer möglichen Chronifizierung
vorzubeugen:
▪Ähnliche somatische oder psychosomatische Beschwer-
deninderAnamnese
▪Hohe psychosoziale Belastung
▪Frühere gehäufte Konsultationen mit unergiebiger
somatischer Diagnostik
EMPFEHLUNG
Nach primärärztlicher Basisdiagnostik ist bei klinischer
Stabilität der Symptomatik bei den Betroffenen zunächst
ein abwartendes Vorgehen unter primärärztlicher Betreu-
ung zu empfehlen.
862 Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved.
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tion, die ihre berufliche Tätigkeit wieder aufgenommen haben,
aber bei der Erfüllung ihrer Tätigkeiten im Alltag bemerken,
dass ihre Leistungsfähigkeit noch nicht das Niveau vor der
Erkrankung wiedererlangt hat. Außerdem gilt die Skala nur für
Erwachsene. Bei Kindern und Jugendlichen sollte u. a. die Bewäl-
tigung der Alltagsanforderungen, inklusive Schulunterricht, und
Ausübung der vorbestehenden Hobbies erfragt werden.
▶Abb.7 stellt einen pragmatischen Versorgungsalgorith-
mus für Patient*innen mit Long-/Post-COVID dar.
7 Infektiologisch/immunologische Aspekte
7.1 Persistenz von Viren bzw. Virusbestandteilen
Einige Studien weisen aus, dass unter Verwendung molekularge-
netischer Testverfahren in verschiedenen Organen eine Virus-
persistenz für mehrere Monate bei symptomatischen Pa-
tient*innen nachgewiesen werden kann [30–32], insbesondere
bei Patient*innen mit Immundefekten [33]. Andere Studien
weisen eine Virusausscheidung im Respirationstrakt [34] oder
Gastrointestinaltrakt [35] bis 4 bzw. 2 Monate nach SARS-CoV-
2-Infektion nach, ohne dass die Patient*innen unter Sympto-
men leiden müssen. Somit kommt es ohne Zweifel bei einer
Gruppe von Patient*innen zu einer Viruspersistenz, die zumin-
dest bis zu einem gewissen Ausmaß eine Immunaktivierung be-
dingen kann.
7.2 Anhaltende Immunaktivierung/Autoantikörper
Ähnlich wie bei Autoimmunerkrankungen ist bei Patient*innen
mit Long-/Post-COVID eine Dominanz des weiblichen Ge-
schlechtes zu beobachten. Vereinbar mit der Hypothese einer
Autoimmunerkrankung wird eine T- und B-Zell-Dysregulation
(-Dysfunktion) in der Pathophysiologie des Long-/Post-COVID-
Syndroms postuliert [36]. Das SARS-CoV-2-Virus könnte in
antigenpräsentierenden Zellen eine „bystander-Aktivierung“
von T-Zellen oder Antikörpern gegen Autoantigene auslösen.
Eine Vielzahl von Autoantikörpern wurden bei akuter COVID-19
inzwischen beschrieben und als mögliche Risikofaktoren für die
Entwicklung von Post-COVID identifiziert [37]. Die Hypothese
einer zellulären Immundysregulation wird durch die Beobach-
tung gestützt, dass in Autopsiestudien eine hohe Dichte von
CD8+-T-Zellen in der Lunge und anderen Organen beobachtet
wurde. Mögliche Ursachen für Hyperinflammation oder Auto-
immunität könnten auch Veränderungen des Mikrobioms im
Gastrointestinaltrakt sein [38]. Eine (proinflammatorische)
Dysbiose ist typisch für COVID-19-Patient*innen, persistiert
über den Krankenhausaufenthalt hinaus und korreliert mit dem
Schweregrad der COVID-19 und einer verlängerten fäkalen
SARS-CoV-2-Ausscheidung [39, 40]. Erhöhte Blutspiegel von
Zytokinen, darunter Interferone, Interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8
und Tumornekrosefaktor (TNF) wurden bei Post-COVID nachge-
wiesen [41].
Selbsthilfegruppen
Primärärztliche Versorgung
Diagnostik und Behandlung
Koordination und Nachsorge
Heilmittel bzw. (teil-)stationäre
(Früh-)Rehabilitation
bei fortbestehendem Long-/Post-
COVID-Syndrom
spezialisierte
fachärztliche
Versorgung
akut
stationäre
Behandlung
▶Abb.7 Vorschlag eines Modells praxisorientierter Versorgungs-
wege. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-027.html
[rerif]
Patient:in
in primärärztlicher
Versorgung
Neuro-
logie Psychia-
trie
Psycho-
somatik
Neuro-
psycho-
logie
Kardio-
logie
Pneumo-
logie
Rheuma-
tologie
Ophthal-
mologie
Physi-
kalische
Medizin
Derma-
tologie
Endo-
krino-
logie
Hals-
Nasen-
Ohren-
Heilkunde
Nephro-
logie
Gynäko-
logie
Pädiatrie
▶Abb.6 Die Long-/Post-COVID-Nachsorge hat häufig einen inter-
disziplinären Charakter. Die Anordnung und Erwähnung der Fach-
disziplinen haben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Wertig-
keit. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-027.html [rerif]
EMPFEHLUNG
Um erwachsene Patient*innen im primärärztlichen Erst-
kontakt besser zu charakterisieren und auch um bspw.
die vorhandene oder drohende Arbeits-, Ausbildungs-
oder Schulunfähigkeit abzuschätzen, kann ein validierter
Fragebogen herangezogen werden (▶Abb.6).
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7.3 Diagnostikempfehlungen
Neben einer T-Zell-vermittelten Autoimmunität gibt es Hin-
weise auf Autoantikörper bei Patient*innen mit COVID-19. So
konnten in einer Studie bei 52% der Patient*innen anti-Phos-
pholipid-Antikörper nachgewiesen werden [42]. Ebenfalls konn-
ten Autoantikörper gegen Interferone, Neutrophile, Citrullin
und Zellkerne bei 10–50% der Patienten mit COVID-19 nachge-
wiesen werden. Auch wenn es unklar ist, wie lange diese Anti-
körper persistieren (und ob sie bei Patient*innen mit Long-/
Post-COVID länger persistieren), sind sie doch in die Patho-
genese verschiedener Autoimmunerkrankungen wie dem Sjö-
gren-Syndrom, dem Lupus erythematodes oder rheumatoider
Arthritis eingebunden [43, 44]. Typisch für eine schwere
COVID-19 ist die Lymphopenie [45]; dieser T- bzw. B-Zell-Man-
gel korreliert auch mit einem persistierenden Virusshedding
(s.o.) [46,47]. Eine für im Median über 54 Tage persistierende
Lymphopenie und erhöhte CrP- bzw. D-Dimer-Werte finden
sich bei 7,3%, bzw. 9,5% von Patient*innen mit überstandener
COVID-19 [48,49]. Allerdings konnten andere Arbeitsgruppen
keine Veränderungen von Laborparametern nachweisen [50].
Hinweis: Somit kann weder durch eine einzelne Laborunter-
suchung noch durch ein Panel an Laborwerten ein Long-/Post-
COVID-Syndrom diagnostiziert oder wahrscheinlich gemacht
werden. Die Labordiagnostik dient in erster Linie der Differenzi-
aldiagnostik.
Bei Patient*innen mit persistierenden Symptomen und
Immundefizienz kann eine PCR auf SARS-CoV-2 durchgeführt
werden, um zu unterscheiden, ob Symptome im Rahmen einer
persistierenden aktiven Infektion oder als Long-COVID zu wer-
ten sind. Bei einem Teil der Patient*innen mit anhaltenden gas-
trointestinalen Beschwerden kann SARS-CoV-2 mittels PCR im
Stuhl auch noch nach Monaten nachgewiesen werden [51].
7.4 Offene Fragen in der Infektiologie
▪Ist eine Viruspersistenz bei Patient*innen mit Long-/Post-
COVID-Syndrom häufiger als bei Patienten ohne Folgesymp-
tome bzw. ohne Long-/Post-COVID-Symptome?
▪Gibt es eine genetische Disposition für ein Post-COVID-
Syndrom?
▪Gibt es pathophysiologisch unterscheidbare Subformen von
Post-COVID-Syndromen?
▪Wie sind Autoimmunphänomene ausgelöst („molecular
mimicry“,„bystander“-Aktivierung?) und sind sie als nur
temporär assoziiert mit der Infektion oder unabhängig
einzuordnen?
8 Allgemeinmedizinische Aspekte
(Empfehlungen zur allgemeinmedizinischen Diagnostik und
Therapie siehe Supplement)
8.1 Einleitung
Den Allgemeinärzt*innen kommen als häufig primär Versorgen-
den eine wichtige Rolle zu. Ein Basisleitfaden ist im Supplement
hinterlegt. Die DEGAM-Leitlinien Müdigkeit [52], Schwindel
[53], Husten [54] und Überversorgung [55] sowie der Experten-
konsens zu ME/CFS [56] und die publizierte NICE-Leitlinie zu ME/
CFS [57] bieten weitere Orientierung an.
▪Grundsätzlich soll die gute Prognose kommuniziert werden.
▪Es sollte eine symptomorientierte Therapie angeboten
werden.
▪Es sollte eine psychosomatische Grundversorgung
angeboten werden.
▪Es sollte eine psychosoziale Betreuung initiiert werden.
▪Die Koordination der fakultativ erforderlichen spezialisierten
Behandlung, mit evtl. erneuter stationärer Therapie, bzw.
rehabilitativen Maßnahmen sollte angeboten werden.
▪Die Absprache mit nicht-ärztlichen Leistungserbringern
im Gesundheitswesen (Physiotherapie, Sport-/Bewegungs-
therapie, Ergotherapie, psychologische Psychotherapie,
Logopädie, Ernährungsberatung, Pflegedienst, Sozialdienst,
Soziotherapie, ebenso wie Apotheken …) sollte ggf. initiiert
werden.
▪Belastungsintoleranz sollte erkannt und Überlastung
zukünftig vermieden werden.
▪Es sollte eine engmaschige Zusammenarbeit mit Behörden,
Ämtern, Krankenkassen und Rentenversicherungsträgern
angestrebt werden.
▪Eine Heilmittelversorgung sollte bei Bedarf initiiert werden.
▪Die Beantragung eines angemessenen Grades der Behinde-
rung oder Pflegegrades sollte gegebenenfalls nach zeitlicher
Latenz (6 Monate) diskutiert werden.
Bei Hinweisen auf eine berufsbedingte Ursache sollte frühzeitig
an eine Meldung an den zuständigen betriebsärztlichen Dienst
und die Berufsgenossenschaft gedacht werden: https://www.
bgw-online.de/bgw-online-de/presse/corona-berufskrankheit-
unterstuetzung-post-covid-betroffene-64146.
8.2 Brauchen geriatrische Patient*innen ein
spezifisches primärärztliches Vorgehen?
Während bei jüngeren Patient*innen Symptome wie Husten,
Luftnot oder Fieber im Vordergrund stehen können, besteht
ein ernsthafter Verlauf bei geriatrischen Patient*innen eher in
einer kognitiven Verschlechterung, Verwirrtheit, Fatigue und
Sturzgefahr. Diese unspezifischen Symptome können Hinweise
auf schwerwiegende Veränderungen wie lokale Thrombenbil-
dung, Dehydratation oder Delir sein.
EMPFEHLUNG
Die Effektivität einer frühzeitigen therapeutischen Vakzi-
nierung bei Patienten mit Long-/Post-COVID-Syndrom ist
nicht gesichert. Diese sollte vorerst nur in Studien erfol-
gen. Routinemäßig wird die Impfung nach STIKO bei
Genesenen aktuell nach 6 Monaten als einmalige Impfung
empfohlen.
864 Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved.
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8.3 Offene Fragen
▪Kann im Falle von Langzeitfolgen bei kritisch mit COVID-19-
Erkrankten zwischen einem (unspezifischem) PICS und
Post-COVID-Syndrom unterschieden werden?
▪Wie sind Erschöpfungssymptome, psychische Beschwerden
und Leistungseinschränkungen als Folge der psychosozialen
Belastung durch die COVID-19-Pandemie von Symptomen
durch Long-/Post-COVID-Syndrom abzugrenzen?
▪Gibt es dauerhafte und spezifische Organschäden durch
SARS-CoV-2, die in der allgemeinärztlichen Praxis diagnos-
tiziert werden können? (▶Abb. 8)
▪Gibt es spezifische Unterschiede von Long-/Post-COVID
nach COVID-19 mit unterschiedlichen Virusvarianten?
9Fatigue
Fatigue ist ein sehr häufiges Symptom im Rahmen eines Long-/
Post-COVID-Syndroms, welches i.d.R. mit anderen Beschwer-
den in Kombination auftritt. Aus diesem Grund wurden die
damit verbundenen Fragen in einem interdisziplinären Kapitel
abgehandelt.
9.1 Einleitung
Unabhängig von der Schwere der akuten COVID-19 berichten
Patient*innen sehr häufig von Fatigue [50]. Fatigue ist eine sub-
jektiv oft stark einschränkende, zu den vorausgegangenen
Anstrengungen unverhältnismäßige, sich durch Schlaf oder Er-
holung nicht ausreichend bessernde subjektive Erschöpfung
auf somatischer, kognitiver und/oder psychischer Ebene. Wenn
bei Patient*innen im Alter unter 60 Jahren schwere Fatigue mit
Belastungsintoleranz, kognitive Störungen und Schmerzen auf-
treten und diese für mehr als 6 Monate bestehen, sollte das Vor-
liegen eines Chronischen Fatigue-Syndroms (ME/CFS, ICD-10
G93.3) mithilfe international konsentierter Diagnosekriterien
überprüft werden [56]. In der praktischen Umsetzung bieten
sich hierfür z. B. die vom CFS-Centrum der Charité vorgeschla-
genen Kriterien an (siehe [59]. Für Erwachsene sind dies die
Screeningkriterien des Institute of Medicine (IOM) [60] sowie
die strengeren Kanadischen Konsensuskriterien (CCC) [61]. Für
Kinder und Jugendliche wurden adaptierte Diagnosekriterien
vorgeschlagen [62]. Auf der Grundlage der UK-Kohorte des
COVID Infection Survey, Stand April 22, leiden bereits 2,7% der
Gesamtbevölkerung an einem Long-/Post-COVID-Syndrom,
davon 45 % mehr als 12 Monate unddie Hälf teb erichtet über an-
haltende Fatigue (www.ons.gov.uk). Von1655 COVID-Patienten
gaben in einer Verlaufsstudie 6 Monate nach stationärer Be-
handlung einer COVID-19 63% Fatigue oder Muskelschwäche
an [63]. An einer Befragung einer bevölkerungsbasierten Kohor-
te von nicht-hospitalisierten Probanden 4 Monate nach SARS-
CoV-2-Infektion nahmen 458 Personen teil, die zu 46% Fatigue
berichteten [64]. Auch Kinder und Jugendliche mit Long-/Post-
COVID-Syndrom klagen häufig über Fatigue und damit kombi-
nierte Symptome [65,66]. Die Post-COVID-Fatigue findet sich
verteilt über alle Altersgruppen mit einem Überwiegen weibli-
cher Patienten im postpubertären Alter. Zu beachten ist aller-
dings, dass Fatigue zu den häufigsten Symptomen in der Allge-
meinmedizin gehört. Fatigue war in einer französischen Kohor-
tenstudie [22] sowie der Mainzer Gutenberg-Studie auch häufig
bei Patienten nachweisbar, die nicht mit SARS-CoV-2 infiziert
waren, ihre Beschwerden aber hierauf attribuierten. Vor der
voreiligen Übernahme eines Kausalzusammenhangs muss also
gewarnt werden. Die Relevanz von Fatigue für die Alltags- und
Berufsbewältigung ist hoch, die Häufigkeit und Bedeutung von
Belastungsintoleranz einerseits bzw. Symptomzunahme nach
Viruspersistenz
Autoimmun-
prozesse
Genetische Faktoren
Long-/Post-COVID Organschaden
Hyperinflammation Gewebeschaden
▶Abb.8 Mögliche Endorganschäden durch mögliche multifaktorielle Ursachen von Long-/Post-COVID. https://www.awmf.org/leitlinien/de-
tail/ll/020-027.html [rerif]
EMPFEHLUNG
1. Es sollte eine regelmäßige Überprüfung der Vitalpara-
meter, aber auch der sensorischen, motorischen und
kognitiven Funktionen erfolgen.
2. Bei Hinweisen auf Verschlechterung sollten u.a. Sauer-
stoffsättigung, D-Dimere, das Differenzial-Blutbild
(Lymphopenie), Kreatinin und die Elektrolyte kontrol-
liert werden.
3. Sowohl die Angehörigen als auch die Sozial- und Pfle-
gedienste, Physio-, Sport-/Bewegungs-, Ergothera-
peut*innen und Logopäd*innen sollten frühzeitig mit
eingebunden werden [58].
Koczulla AR et al. S1-Leitlinie Long-/Post-COVID …Pneumologie 2022; 76: 855–907 | © 2022. Thieme. All rights reserved. 865
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milder Alltagsbelastung (postexertionelle Malaise, kurz PEM)
andererseits ist noch unklar [56].
Analoge postinfektiöse Syndrome mit Fatigue im Zusam-
menhang mit Infektionen durch Viren, Bakterien, Pilze und Pro-
tozoen oder Autoimmunerkrankungen [67,68] sind seit gut
100 Jahren in der wissenschaftlichen Literatur bekannt [69,
70]. Es besteht oft eine Komorbidität mit dem Fibromyalgie-
syndrom.
9.2 Pathophysiologische Überlegungen
Fatigue kanngenerell durch eine Vielfalt von Körper- und Organ-
funktionsstörungen bedingt sein und ist mit unterschiedlchen
Krankheitsentitäten assoziiert. Eine (objektivierbare) körper-
liche, kognitive (z.B. konzentrative oder memorative) oder
emotionale Minderbelastbarkeit (z.B. bei Depression) können
einzeln oder kombiniert zur Entstehung einer Fatigue beitragen.
Aber auch der individuelle Umgang mit Fatigue (motivational-
volitionale Faktoren, Copingverhalten, Schlafgewohnheiten,
körperliche Aktivität) stellt einen wichtigen Faktor dar [71].
Die Pathogenese von Fatigue nach COVID-19 ist noch unklar;
diese wird in aktuellen Studien zurzeit untersucht [72–74].
Akzeptiert ist, dass sowohl eine Vielfalt COVID-19-bedingter
Organschädigungen (z. B. in Lunge, Herz, Hirn, peripherem Ner-
vensystem) als auch psychische Kormorbiditäten in individuell
unterschiedlichen Kombinationen auftreten können und für die
Entstehung von Fatigue bedeutsam sind. Bei den meisten
Betroffenen nach milder/moderater COVID-19 gibt es jedoch
keine Hinweise für Organschädigungen. Es gibt inzwischen eine
Reihe von Studien, die mögliche Mechanismen für die Fatigue
aufzeigen, „low-grade“-Inflammation, Autoantikörper, ver-
minderte Durchblutung/Hypoperfusion/Mikrothromben, auto-
nome Dysfunktion, Hyperkapnie und Persistenz von Virusbe-
standteilen [75, 76].
9.3 Diagnostikempfehlungen
Zur Einschätzung von Symptomatik und Schweregrad sollten
einfach zu erhebende psychometrische Selbstauskunftsinstru-
mente (sogenannte „Patient Reported Outcome Measures“–
PROMs) wie z. B. die Fatigue-Skala (FS), die Fatigue Severity Scale
(FSS) oder die Fatigue AssessmentScale(FAS)eingesetztwer-
den. Auch zur Erfassung der PEM [77, 78] und zu ME/CFS-Dia-
gnosealgorithmen [78] sind Fragebögen verfügbar und können
in deutscher Übersetzung beim Leitlinienteam angefordert wer-
den [77,78]. Die individuell berichteten Fatigue-Symptome
(körperlich, kognitiv, emotional) werden eruiert und in der
Zusammenschau mit weiteren PROMs entsprechend differen-
zialdiagnostisch andere Organ- oder psychische Erkrankungen
ausgeschlossen. Die klinische Diagnostik beinhaltet daher
neben einer ausführlichen Anamnese einschließlich Screening-
fragen auf Depression, Schlafstörungen und Angststörung
(siehe Kapitel „Psychische Aspekte“) sowie einer umfassenden
körperlichen Untersuchung eine Labordiagnostik und ggf. die
Einbeziehung verschiedener fachspezifischer Kompetenzen zur
Objektivierung der Funktionseinschränkung auf körperlicher,
kognitiver und/oder psychischer Ebene. Wegen der therapeuti-
schen Relevanz empfohlen wird ein Orthostasetest (z. B. passiver
10-Minuten-Stehtest) zumindest bei hinweisenden Symptomen
wie orthostatischer Intoleranz oder Tachykardieanfällen. Die
repetitive Messung der Handkraft mit einem Dynamometer
über wenige Minuten mittels eines mobilen Handdynamo-
meters ist eine einfache Methode, um die körperliche Fatigue
zu erfassen [79].
9.4 Therapieoptionen
Ziel der Therapie sollte eine Symptomlinderung sowie die Ver-
meidung einer Chronifizierung sein. Dazu gehören die Förde-
rung des Schlafs, Schmerztherapie, Kreislaufsupport, Maß-
nahmen zur Stressreduktion und Entspannung, Stärkung von
persönlichen Ressourcen, die Unterstützung eines adäquaten
Coping-Verhaltens (z.B. weder Überforderung noch inadäquate
Vermeidung von Aktivitäten) sowie die Unterstützung durch ge-
eignete Hilfsmittel und sozialmedizinische Maßnahmen.Je nach
individueller Symptomatik (körperlich, kognitiv und/oder emo-
tional) kommen unterschiedlich gewichtet zusätzlich eine
kontrollierte Anleitung zu körperlicher Aktivität bzw. dosiertem
körperlichem Training zum Einsatz, ein Training der kognitiven
Leistungsfähigkeit und/oder eine psychotherapeutische bzw.
psychopharmakologische Behandlung. Eine ergotherapeuti-
sche Unterstützung kann überlegt werden. Körperlicher Über-
beanspruchung mit möglicher nachfolgender Symptomver-
schlechterung (PEM) sollte durch wohl dosierte, gegebenenfalls
supervidierte körperliche Aktivität bzw. körperliches Training
und individuell angemessenes Energiemanagement („Pacing“)
vorgebeugt werden. Ausführliche Empfehlungen zur körper-
lichen Aktivität bei Post-/Long-COVID und zum „Pacing“finden
sich z.B. unter [80]. Eine Heilmittelversorgung kann sinnhaft
sein und belastet bei entsprechender Kodierung nicht das Pra-
xisbudget.SolltensichambulanteMaßnahmenalsnichtausrei-
chend erweisen, kann über eine (teil-)stationäre Behandlung
mit dem individuell angezeigten indikationsspezifischen Be-
handlungsschwerpunkt nachgedacht werden.
EMPFEHLUNG
Zur Einschätzung der Symptomatik sollten Selbstaus-
kunftsinstrumente (PROMs) zum Einsatz kommen und
die Objektivierung etwaiger Funktionseinschränkung auf
körperlicher, kognitiver und/oder psychischer Ebene, er-
gänzt durch eine Messung der möglichen Orthostaseinto-
leranz und muskulären Fatigue.
EMPFEHLUNG
Bisher ist keine kausale Therapie der Fatigue bekannt.
Empfohlen wird eine an die individuelle Belastbarkeit
angepasste, kontrollierte Anleitung zu körperlicher und
kognitiver Aktivität, möglichst unter Vermeidung einer
Überbeanspruchung mit etwaiger nachfolgender Symp-
tomverschlechterung (PEM), sogenanntes „Pacing“.
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Leitlinie
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Therapieziel sollte eine Symptomlinderung sowie die Ver-
meidung einer Chronifizierung sein.
9.5 Offene Fragen zur Fatigue
▪Wie können die Symptome einer Fatigue optimal behandelt
werden?
▪Welche infektiologischen Kriterien (SARS-CoV-2-Nachweis,
SARS-CoV-2-Serologie, typische COVID-19-Symptome) oder
Biomarker (Inflammation, Autoantikörper) erlauben die
Zuordnung der Fatigue-Symptomatik zu einer SARS-CoV-2-
Infektion?
–Wie ist der natürliche Verlauf der „post-COVID-Fatigue“?
–Welche Pathomechanismen sind verantwortlich?
10 Schmerzen
Neu aufgetretene, primär chronische Schmerzen sind ein häufi-
ges Symptom im Rahmen vom Long-/Post-COVID-Syndrom,
welches i.d.R. mit anderen Beschwerden in Kombination, v.a.
Fatigue,auf tritt. Aus diesem Grund wurden die damit verbunde-
nen Fragen in diesem interdisziplinären Kapitel abgehandelt.
Eine Metaanalyse von Kohortenstudien berichtete eine Häufig-
keit von 44% anhaltenden Kopfschmerzen und 19% Glieder-
schmerzen nach akuter COVID-19 [81]. Aufgrund der Datenlage
zu Schmerzen in der Akutphase von SARS-CoV-2-Infektionen
und den ersten Erfahrungen mit Patient*innen mit Long-/Post-
COVID-Syndrom sind in der Krankenversorgung künftig unter-
schiedliche Formen neu aufgetretener chronischer Schmerzen
zu erwarten [82–84]:
Kopfschmerzen
▪Primär vom Phänotyp der Migräne und/oder vom Span-
nungskopfschmerz, „new daily persistent headache“
▪Sekundär nach COVID-19-assoziierten zerebrovaskulären
Erkrankungen
Muskel- und Gelenkschmerzen
▪Nicht-entzündlich und multilokulär (fibromyalgieform).
Eine Überlappung mit ME/CFS ist möglich.
▪Polyarthritis, ähnlich rheumatoide Arthritis
▪Polyarthralgien, ähnlich wie bei Kollagenosen
▪Critical Illness Myopathie (CIM)
Nervenschmerzen
▪Primäre Nervenschmerzen
▪Nervenschmerzen nach COVID-19-assoziierten neurologi-
schen Komplikationen
10.1 Empfehlungen zur Diagnostik
Zur Einschätzung von Symptomatik einschließlich des Schwere-
grads von chronischen Schmerzen sollten einfach zu erhebende
psychometrische Selbstauskunftsinstrumente (PROMs) wie die
deutsche Version des „Brief Pain Inventory“verwendet werden.
In Abhängigkeit von der Schmerzlokalisation und Schmerztyp
können spezifische Fragebögen eingesetzt werden, z. B. bei
multilokulären Muskel- und Gelenkschmerzen der Fibromyal-
gie-Symptomfragebogen, bei Kopfschmerzen der Kieler Kopf-
schmerzfragebogen oder bei neuropathischen Schmerzen der
Fragebogen DN2 (Douleur Neuropathique 2).
Die klinische Diagnostik beinhaltet eine ausführliche Anam-
nese (inklusive möglicher vor der SARS-CoV-2-Infektion beste-
hender chronischer Schmerzen), eingehende klinische Unter-
suchung und Screeningfragen auf Schlafstörungen, schmerz-
bezogenes Katastrophieren sowie psychische Störungen (s.a.
Kapitel „Psychische Aspekte“). Eine Labordiagnostik sollte in Ab-
hängigkeit von den Leitsymptomen erfolgen. Eine fachärztliche
Diagnostik sollte entsprechend den Leitsymptomen erfolgen.
10.2 Therapieoptionen
Bisher ist keine Prävention und kausale Therapie Long-/Post-
COVID-assoziierter Schmerzen bekannt. Komorbiditäten soll-
ten im Therapiekonzept mitberücksichtigt werden.
Eine symptomatische Therapie wird abhängig von der Art
der Schmerzen in Anlehnung an die jeweiligen AWMF-Leitlinien
empfohlen.
Unabhängig vom Schmerzmechanismus sollten somatische
und psychologische Risikofaktoren einer Chronifizierung der
Schmerzsymptomatik bei der Therapieplanung berücksichtigt
werden und die Indikation für interdisziplinäre, multimodale
Therapieansätze im schmerzmedizinischen oder psychosomati-
schen Setting geprüft werden.
10.3 Offene Fragen zum Schmerz
▪Was sind Prädiktoren und die pathophysiologischen Mecha-
nismen der verschiedenen Schmerzsyndrome nach SARS-
CoV-2-Infektion?
▪Gibt es andere Behandlungsoptionen, die über die in den
obigen Leitlinien dargestellten Therapieoptionen hinaus-
gehen?
11 Dermatologische Aspekte
11.1 Einleitung
Hautveränderungen nach SARS-CoV-2-Infektion stoßen auf
großes öffentliches Interesse und werden relativ häufig berich-
tet, wenn auch bei einem relativ geringen Prozentsatz der Pa-
tient*innen mit Long-/Post-COVID-Syndrom (bis 25%) [85–89].
Es zeigt sich ein buntes Bild von Hautläsionen, das von makulo-
papulösen und morbilliformen (flach bis kleinknotig-erhaben)
und Livedo reticularis/racemosa-artigen (netzartig, bläulich),
über urtikarielle (flüchtig, quaddelförmig) und Erythema multi-
forme-artige (vielgestaltig bis großblasig auf rotem Grund) bis
hin zu varizelliformen (klare Bläschen auf gerötetem, oft jucken-
dem Grund) Hautveränderungen reicht. Solche Hautverände-
rung können auch mit längerer Latenz nach Infektion und in
allen Altersgruppen auftreten. Außerdem werden sogenannte
COVID-Zehen, v.a. bei jüngeren und kaum symptomatischen
Patienten, beschrieben, die als bläuliche, kissenartige Ver-
dickungen über den kleinen Zehen-, aber auch Fingergelenken
imponieren (▶Abb.9) und die einer Pernio- bzw. Chilblain-Lä-
sion sehr ähnlich sehen, häufig aber asymmetrisch und scharf
begrenzt sind [90], wobei der lokale Nachweis von SARS-CoV-2
oft nicht gelingt [91].
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11.2 Pathogenese dermatologischer Symptome
bei Long-/Post-COVID
Histologisch finden sich z.T. Hinweise auf thromboembolische/
thrombotische Ereignisse in kleinen Hautgefäßen, denen wahr-
scheinlich viral-geladene Antigenantikörper-Immunkomplexe
zugrunde liegen, z.T. Infiltration mit Makrophagen [92], peri-
vaskuläre lymphozytäre Infiltrate und z.T. ein intradermales
Ödem [87,93–96] und im weiteren Verlauf eine fibrosierende
Umwandlung des dermalen Gewebes [97]. ACE2 wird von epi-
dermalen und follikulären Keratinozyten, dermalen Fibroblas-
ten und vaskulären Endothelzellen in der Haut exprimiert [98].
Die Expression korreliert mit Entzündungsparametern (natürli-
che Killerzellen, Makrophagen, zytotoxische T-Zellen, B-Zellen).
In bis zu 49% der Fälle wird außerdem über vermehrten Haar-
ausfall Wochen bis Monate nach Infektion [81] und gelegent-
lich wird über Hyperästhesie [99] sowie über Rhagaden und
Exsikkosen der Hände im Sinne eines toxischen Handekzems
[100] berichtet. Gefühlsstörungen der Haut können mit einer
postinfektiösen Neuropathie, der sogenannten „small fiber
neuropathy“(SFN), in Zusammenhang gebracht werden [101],
Gefühlsstörungen an Haarfollikeln mit weiteren neurologischen
Symptomen und einer höheren Krankheitslast [102]. Hinzu
kommen langfristige Hautbelastungen durch das Tragen von
Masken, denen im Rahmen des Post-/Long-COVID-Syndroms
jedoch keine besondere Bedeutung zukommt [103,104].
11.3 Diagnostikempfehlungen
Bei Verdacht auf eine COVID-19-assoziierte Hautstörung ist zu-
nächst eine akute bzw. durchgemachte SARS-CoV-2-Infektion
nachzuweisen. Ein negatives Ergebnis schließt allerdings eine
Assoziationnichtaus.NebenSARS-CoV-2alsmöglichemTrig-
ger ist es sinnvoll, eine Induktion durch Medikamente auszu-
schließen [105,106]. Schließlich gibt es eine verstärkende
Wechselbeziehung zwischen COVID-19 und chronisch entzünd-
lichen Hauterkrankungen wie der Psoriasis und dem Systemi-
schen Lupus erythematodes, die durch proinflammatorische
Zytokine und autoimmune Reaktionen geprägt sind [86]. Hier
ist insbesondere bei Patient*innen mit immunsuppressiver Be-
handlung die fachspezifische dermatologische und ggf. auch
rheumatologische Abklärung empfehlenswert [107–109].
11.4 Therapieoptionen
Die meisten Hautläsionen, die im Zusammenhang mit COVID-19
beschrieben wurden, heilen spontan und ohne spezifische Be-
handlung in wenigen Wochen ab. Bei behandlungswürdigem
Befund (z.B. quälender Juckreiz, entstellende Läsionen) kann
symptombezogen behandelt werden (z.B. Antihistaminika;
kühlende und abdeckende Externa; deeskalierend, läsional und
lokal kurzzeitig anzuwendende Kortikosteroide). Bei Exsikkosen
können rückfettende und feuchtende Externa empfohlen wer-
den. Bei nicht-kontrollierbaren Symptomen, Hyperinflamma-
tion und hautdestruktiver Entwicklung (z. B. hohe Entzündungs-
werte, fehlende Spontanheilung, Nekrosen) sollte die fachspezi-
fische Überweisung und ggf. Einleitung einer immunsuppres-
siven Behandlung erfolgen. Bei Hinweis auf psychische Belas-
tung in Zusammenhang mit Hautläsionen (z.B. ausgeprägte
Entstellungsbefürchtung bei Haarausfall, zwanghaftes Waschen
der Hände) ist die psychosomatische Mitbetreuung angezeigt.
11.5 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen in der
Dermatologie
▪Frage: Wie sind Hautveränderungen nach SARS-CoV-2-
Infektion zu behandeln?
Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt. Wie oben genannt,
kann eine symptombezogene Behandlung entsprechend allge-
meinmedizinischer und dermatologischer Standards lokal und
systemisch durchgeführt werden.
▪Frage: Sollte Haarausfall nach SARS-CoV-2-Infektion behan-
delt werden?
Haare wachsen zyklisch und legen nach einigen Jahren eine
Wachstumspause ein (Telogen, Dauer etwa 3 Monate). 10–20%
der Haarfollikel befinden sich in der gesunden Kopfhaut in dieser
Phase und wachsen nicht bzw. fallen beim Haarwaschen u.U.
leicht aus (etwa 100 Haare pro Tag). Entzündliche Erkrankun-
gen, Endothelitis und Stress können dazu führen, dass Haarfolli-
kel vorzeitig aus der Wachstumsphase (Anagen) inTelogen über-
gehen (etwa weitere 10–30 %, Dauer des Übergangs 2–12 Wo-
chen) [110–112]. Drei bis 6 Monate später befinden sich diese
Haare ohne Behandlung wieder in der Wachstumsphase. Bei
einer Wachstumsgeschwindigkeit von etwa 1 cm/Monat ist je
nach Haarlänge mit einer entsprechend zeitverzögerten, voll-
ständigen Wiederherstellung zu rechnen, die durch die Gabe
von Haarwachstum-stimulierenden Medikamenten wie z.B.
Minoxidil kaum beeinflusst werden kann.
▶Abb.9 Exemplarische Abbildung einer „COVID-Zehe“.https://
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/020-027.html [rerif]
EMPFEHLUNG
ÜberdiezuerwartendevollständigeRemissionderHaut-
veränderungen und des Haarverlusts sollte aufgeklärt
werden.
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11.6 Offene Fragen in der Dermatologie
▪Wie sind die Hautveränderungen bei Long-/Post-COVID pa-
thophysiologisch zu erklären?
▪Welche Long-/Post-COVID-Patienten entwickeln Hautläsio-
nen?
▪Wie groß ist die Überlappung von Hautläsionen bei Long-/
Post-COVID mit systemischer Manifestation von rheumato-
logischen Erkrankungen, z.B. Systemischer Lupus erythe-
matodes (SLE), Psoriasis Arthritis [2]?
12 Gynäkologische und reproduktions-
medizinische Aspekte
12.1 Einleitung
Infertilität, im deutschen Sprachraum auch unter dem Begriff
Sterilität bekannt, wird definiert als „eine Erkrankung des Fort-
pflanzungssystems, bei der nach12odermehrMonatenregel-
mäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs keine klinische
Schwangerschaft erreicht wird“. Diese Definition gilt sowohl
für die männliche als auch die weibliche Unfruchtbarkeit in der
Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD 11) [113].
Die Fertilität wurde im Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-
Pandemie regelmäßig thematisiert. Diskutiert wurden Auswir-
kungen der Infektion mit dem Virus, aber auch von Impfstoffen
sowohl auf die männliche als auch die weibliche Fertilität.
Darüber hinaus erleben Paare auch eine Restriktion der elekti-
ven medizinischen Versorgung bei bestehendem Kinderwunsch
durch pandemiebezogene Maßnahmen.
Im Folgenden soll daher die Folge einer SARS-CoV-2-Infek-
tion auf die Fertilität näher beleuchtet werden, um Empfehlun-
gen im Umgang mit betroffenen Frauen zu formulieren. Dies
schließt die Impfthematik mit ein.
12.2 Einfluss einer SARS-CoV-2-Infektion auf die
weibliche Fertilität
Sowohl in weiblichem als auch in männlichem reproduktivem
Gewebe wird der ACE2-Rezeptor exprimiert, der für die Regula-
tion reproduktiver Funktionen eine Rolle spielt. Daher wird ein
Einfluss auf die Reproduktionsorgane diskutiert.
Ein Nachweis von SARS-CoV-2 in Vaginalabstrichen wurde in
3 Studien untersucht [114–116], wobei die Mehrzahl der Ab-
striche (98%) negativ war. Von den 4 positiven Fällen waren 3
Frauen postmenopausal und es lag bei allen zum Zeitpunkt der
Abstrichentnahme eine symptomatische Infektion vor. Es bleibt
unklar, über welchen Weg das Virus weibliche Reproduktions-
organe erreichen kann. Berichte intrauteriner vertikaler Trans-
missionen von der Mutter zum Feten [117] legen aber die Mög-
lichkeit einer hämatogenen Route nahe. Darüber hinaus
können Sekundärphänomene durch Auslösung inflammatori-
scher Faktoren oder Viruspartikel eine systemische Reaktion
auslösen, die Reproduktionsorgane betreffen kann [118]. Dis-
kutiert wird eine funktionelle Auswirkung einer Infektion auf
die Synthese und Konzentration von Sexualhormonen. Studien
hierzu sind jedoch widersprüchlich [119, 120]. Dennoch wurde
über Zyklusverlängerungen und eine Verringerung des Blut-
volumens während der Menstruation berichtet [120]. Kein
Unterschied zwischen nicht-exponierten oder geimpften und
genesenen Frauen zeigte sich in der Eizellqualität während
einer In-vitro-Fertilisation (IVF) [121]. Eine durchgemachte
asymptomatische oder milde Infektion führte ebenfalls nicht
zu Einschränkungen der ovariellen Reserve, dem Ansprechen
auf eine hormonelle Stimulation oder der Eizellqualität, wobei
eine verringerte Rate an Blastozysten und eine verringerte An-
zahl an Embryonen mit höchster Qualität beobachtet wurde
[122,123]. Dennoch könnte ein Zusammenhang zwischen der
Höhe der IgG-Antikörper gegen SARS-CoV-2 und einer geringe-
ren Anzahl an gewonnenen Eizellen bestehen [124]. Auch gibt
es bei jedoch geringer Stichprobengröße Hinweise, wonach 6
Monate nach durchgemachter Infektion die Anzahl gewon-
nener Eizellen im Vergleich zu seronegativen Frauen einge-
schränkt sein könnte [125]. Bei Frauen, die aufgrund eines
Kinderwunschs nicht verhüteten, wurde in einer prospektiven
Untersuchung keine Einschränkung der Fruchtbarkeit nach In-
fektion im Vergleich zu geimpften oder nicht-infizierten Frauen
während eines mehrmonatigen Beobachtungszeitraums beob-
achtet [126]. Auch war die Rate der SARS-CoV-2-Infektionen
unter Frauen mit Fehlgeburten (3,7% unter allen 301 Frauen in
einer multizentrisch prospektiven Studie) vergleichbar mit der
Prävalenz der Infektion unter Gebärenden (2,3% unter allen
1936 Geburten im gleichen Zeitraum). Die Autor*innen schlie-
ßen hieraus, dass die Abortrate bei Infektion nicht erhöht ist
[127]. Eine Auswertung der Daten des deutschen CRONOS-Re-
gisters [128] mit Stand vom 24.08.2021 ergab unter 147 Frau-
en mit Infektion vor 12+0 Schwangerschaftswoche (SSW), bei
denen Daten zum weiteren Schwangerschaftsverlauf vorlagen,
eine geringe Abortprävalenz von 6,4% (95%-KI 3,5–11,3%).
Ob die mit der Infektion möglicherweise verbundenen Effekte
(u.a. Stress) oder das Virus selbst zu möglichen Beeinträchti-
gungen der Schwangerschaft und reproduktiven Funktion füh-
ren, bleibt bisher ungeklärt.
12.3 Empfehlung
Belege für eine negative Auswirkung einer Impfung gegen
COVID-19 auf die Fertilität der Frau gibt es nicht. Vorliegende
Studien weisen aber die Sicherheit von Impfungen gegen
COVID-19 mit mRNA-basierten Vakzinen in der Schwanger-
schaft nach. Es ist daher davon auszugehen, dass Impfungen
gegenCOVID-19imAllgemeinenkeinemessbarennegativen
Effekte auf die Fertilität oder die reproduktive Gesundheit
haben. COVID-19 in der Schwangerschaft erhöht das Risiko für
einen schweren Verlauf bei der Schwangeren (im Vergleich zu
Nichtschwangeren) sowie für ein ungünstiges peripartales Out-
come beim Kind (z.B. Frühgeburt) [129]. Daher überwiegt das
tatsächliche Risiko einer Infektion in der Schwangerschaft die
theoretischen Bedenken einer Impfung. Es wird die Impfung
gegen COVID-19 ausdrücklich insbesondere in der Gruppe der
Frauen mit Kinderwunsch durch die STIKO [130] und durch
gynäkologisch-geburtshilfliche Fachgesellschaften empfohlen.
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12.4 Häufig gestellte praxisrelevante Fragen
Die geringen verfügbaren Daten lassen aktuell oftmals keine
aussagekräftige Bewertung zu. Die folgenden Empfehlungen
werden auf der Basis der aktuellen wissenschaftlichen Erkennt-
nisse ausgesprochen und werden in Zukunft, mit neuen Studi-
energebnissen, gegebenenfalls angepasst.
▪Frage: HabenFrauennachSARS-CoV-2-InfektioneineEin-
schränkung der Fertilität?
▪Frage: Nach welchem Zeitintervall kann einer Frau mit Kin-
derwunsch nach SARS-CoV-2-Infektion zu einer Schwanger-
schaft geraten werden?
▪Frage: Bestehen nach SARS-CoV-2-Infektion Bedenken ge-
genüber reproduktionsmedizinischen Maßnahmen?
▪Frage: Wie ist der Schwangerschaftsverlauf im Falle einer
SARS-CoV-2-Infektion in der Schwangerschaft? Ist z. B. das
Präeklampsierisiko erhöht?
Bei einer Infektion in der Schwangerschaft ist das Risiko für einen
schweren COVID-19-Verlauf im Vergleich zu nicht-schwangeren
infizierten Frauen sowie für Frühgeburt, Totgeburt und Prä-
eklampsie im Vergleich zu schwangeren nicht-infizierten Frauen
erhöht.
▪Frage: Haben Frauen nach Impfung gegen COVID-19 eine
Einschränkung der Fertilität?
▪Frage: Nach welchem Zeitintervall kann einer Frau mit Kin-
derwunsch nach COVID-19-Impfung zu einer Schwanger-
schaft geraten werden?
▪Frage: Bestehen nach Impfung gegen COVID-19 Bedenken
gegenüber reproduktionsmedizinischen Maßnahmen?
STATEMENT
Ein negativer Einfluss auf die Fertilität lässt sich mit den zur
Verfügung stehenden Studien nicht nachweisen. Studien
belegen hingegen die Sicherheit des Impfens gegen
COVID-19 in der Schwangerschaft und auch zu einem
frühen Schwangerschaftszeitpunkt. Es wurden u. a. keine
vermehrten Fehlgeburten beobachtet.
EMPFEHLUNG
Die Erfüllung des Kinderwunsches nach SARS-CoV-2-In-
fektion richtet sich zeitlich nach dem allgemeinen Wohl-
befinden. Frauen mit akuter Infektion wird aufgrund der
Unsicherheit in Bezug auf die Auswirkungen auf eine
Schwangerschaft eine sichere Verhütung empfohlen.
EMPFEHLUNG
Die Erfüllung des Kinderwunsches nach SARS-CoV-2-In-
fektion richtet sich zeitlich nach dem allgemeinen Wohl-
befinden. Bei Frauen mit akuter Infektion sollen geplante
reproduktionsmedizinische Maßnahmen bis nach Gene-
sung verschoben werden.
EMPFEHLUNG
Aufgrund eines eindeutig belegten erhöhten Risikos nach
einer Infektion mit SARS-CoV-2 in der Schwangerschaft
für Schwangerschaftskomplikationen oder einen schwe-
ren COVID-19-Verlauf wird eine Impfung gegen COVID-
19 mit einem mRNA-Impfstoff ausdrücklich bereits vor
einer Schwangerschaft empfohlen.
EMPFEHLUNG
Frauen im gebärfähigen Alter wird aufgrund der Unsicher-
heit in Bezug auf die Auswirkungen einer Infektion auf die
weiblichen Geschlechtsorgane empfohlen, sich dem
Risiko einer Infektion nicht unnötig auszusetzen. Dies be-
deutet insbesondere das Umsetzen von Hygienemaßnah-
men und eine Impfung gegen COVID-19.
EMPFEHLUNG
Aufgrund eines erhöhten Risikos bei einer Infektion mit
SARS-CoV-2 in der Schwangerschaft für Schwanger-
schaftskomplikationen oder einen schweren COVID-19-
Verlauf wird eine Impfung gegen COVID-19 ausdrücklich
bereits vor der Schwangerschaft empfohlen.
STATEMENT
Da Studien die Sicherheit des Impfens gegen COVID-19 in
der Schwangerschaft belegen, spielt das zeitliche Intervall
zwischen Impfen und Schwangerschaft per se keine Rolle.
EMPFEHLUNG
Die Erfüllung des Kinderwunsches nach COVID-19-Imp-
fungrichtetsichzeitlichnachdemallgemeinenWohl-
befinden. Bei symptomloser Frau oder Abklingen einer
Impfreaktion bestehen keine Bedenken hinsichtlich einer
Schwangerschaft.
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13 HNO-spezifische Aspekte
13.1 Riechstörungen
13.1.1 Einteilung
Riechstörungen werden eingeteilt in quantitative und qualita-
tive Riechstörungen: Die Normosmie bezeichnet eine normale
Empfindlichkeit, die Hyposmie ein vermindertes und die (funk-
tionelle) Anosmie eine sehr deutliche Einschränkung bzw. den
Verlust des Riechvermögens. Die Parosmie bezeichnet die
veränderte Wahrnehmung von Gerüchen in Gegenwart einer
Reizquelle, die Phantosmie die Wahrnehmung von Gerüchen in
Abwesenheit einer Reizquelle. In der Allgemeinbevölkerung
kommt eine Hyposmie in etwa 15%, eine funktionelle Anosmie
in weiteren ca. 4% vor [131].
13.1.2 Diagnostikempfehlungen
Ein plötzlicher Riechverlust bei Patienten ohne nasale Obstruk-
tion hat eine hohe Spezifität und Sensitivität für COVID-19
[132–134]. Damit sollte eine neu auftretende Riechstörung/
Anosmie zur Testung auf SARS-CoV-2 führen sowie zu den
entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen hinsichtlich der Weiter-
verbreitung des Infektes. Eine ausschließliche Selbstauskunft
hinsichtlich der Riechstörung korreliert nur eingeschränkt mit
psychophysisch gemessenen Befunden [135].
Neben standardisierten Kurzfragebögen [136]