Experiencias de salud mapuche en Atención Primaria de Salud desde trabajadores sanitarios y usuarios/as en zona urbana de Chile

Abstract

Resumen Este estudio describe experiencias y percepciones sobre interculturalidad en Atención Primaria de Salud (APS) desde la perspectiva de trabajadores/as y usuarios/as de salud mapuche. Se realizó una sistematización cualitativa de experiencias de un Programa de Salud Intercultural en APS en una comuna urbana de Chile. Participaron 19 usuarios/as y 13 trabajadores/as en entrevistas individuales y tres entrevistas grupales, respectivamente. Se realizó un análisis de contenido semántico. Para los participantes, la salud mapuche es percibida positivamente, los/as usuarios/as la asimilan al concepto de interculturalidad, mientras que los/as trabajadores/as señalan que, si bien se respeta, no se promueve un trabajo integrado. Los/las participantes identifican como barreras aspectos administrativos, falta de integración y cuestionamientos científicos. Se requiere reconocimiento de la salud indígena y mayor formación de trabajadores/as sobre salud indígena e interculturalidad.

Full text

Saúde Soc. São Paulo, v.31, n.4, e210022es, 2022 1
DOI 10.1590/S0104-12902022210022es
Artículos Originales
Mónica Manríquez-Hizauta
https://orcid.org/0000-0002-5325-1749
E-mail: mmanriquezh@uchile.cl
Jame Rebolledo-Sanhuezaa
https://orcid.org/0000-0003-3245-1431
E-mail: jame.rebolledo@uchile.cl
Daniela Inglés-Yañeza
https://orcid.org/0000-0003-0056-8432
E-mail: daniela.ingles95@gmail.com
Rocío Klett-Fuentesa
https://orcid.org/0000-0003-1458-0176
E-mail: rocioklett@gmail.com
Cristián Lagos-Fernándezb
https://orcid.org/0000-0002-8937-4783
E-mail: kinelagos@uchile.cl
Verónica Figueroa-Huenchoc
https://orcid.org/0000-0002-5422-6043
E-mail: v.gueroa.h@iap.uchile.cl
aUniversidad de Chile. Facultad de Medicina. Departamento de
Kinesiología. Santiago, Chile.
bUniversidad de Chile, Facultad de Filosofía y Humanidades,
Departamento de Lingüística. Santiago, Chile.
c
Universidad de Chile. Instituto de Asuntos Públicos. Santiago, Chile.
Experiencias de salud mapuche en Atención
Primaria de Salud desde trabajadores sanitarios
y usuarios/as en zona urbana de Chile
Mapuche health experiences in Primary Health Care from
health workers and users in urban Chile.
Correspondencia
Mónica Manríquez Hizaut
Universidad de Chile. Avenida Independencia, 1027, Comuna
Independencia, Santiago, Región Metropolitana, Chile.
Código postal 8380453.
Resumen
Este estudio describe experiencias y percepciones
sobre interculturalidad en Atención Primaria
de Salud (APS) desde la perspectiva de trabajadores/
as y usuarios/as de salud mapuche. Se realizó
una sistematización cualitativa de experiencias
de un Programa de Salud Intercultural en APS
en una comuna urbana de Chile. Participaron
19 usuarios/as y 13 trabajadores/as en entrevistas
individuales y tres entrevistas grupales,
respectivamente. Se realizó un análisis de contenido
semántico. Para los participantes, la salud mapuche
es percibida positivamente, los/as usuarios/
as la asimilan al concepto de interculturalidad,
mientras que los/as trabajadores/as señalan que,
si bien se respeta, no se promueve un trabajo
integrado. Los/las participantes identifican
como barreras aspectos administrativos, falta
de integración y cuestionamientos científicos.
Se requiere reconocimiento de la salud indígena
y mayor formación de trabajadores/as sobre salud
indígena e interculturalidad.
Palabras clave: Asistencia Sanitaria Culturalmente
Competente; Salud de Poblaciones Indígenas; Salud
mapuche; Origen Étnico y Salud; Diversidad Cultural.

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Abstract
This study describes experiences and perceptions
on interculturality in Primary Health Care (PHC)
from the perspective of health workers and mapuche
health users. For this purpose, a qualitative
systematization of these experiences was carried out
in a PHC Intercultural Health Program at an urban
commune in Chile. Data was collected by means
of individual and group interviews, respectively,
with 19 users and 13 professionals, and then
investigated using semantic content analysis.
While user perceive mapuche health positively,
assimilating it to the concept of interculturality,
health workers reported that mapuche health is
respected, but not integrated into the routine.
As barriers, the participants cited administrative
aspects, lack of integration and scientic issues.
In conclusion, recognition of indigenous health
and greater occupational training on indigenous
health and interculturality is necessary.
Keywords: Culturally Competent Care; Health of
Indigenous Peoples; Mapuche health; Ethnicity
and Health; Cultural Diversity.
Introducción
Según el último Censo de población
(INE, 2017), Chile es un país multiétnico, multicultural
y multilingüe, el 12,8% de la población se considera
perteneciente a algún pueblo indígena, de este grupo
un 79,8% se reconoció como mapuche. Aun teniendo
una importante representación poblacional,
se presenta una asimetría cultural y política que
marca las relaciones entre la sociedad nacional y el
mundo indígena. Por ejemplo, las personas indígenas
tienen menor acceso a salud y decientes resultados
en indicadores críticos de salud (Heise et. al, 2009;
Oyarce et al., 2009; Moloney, 2010).
La medicina mapuche comprende la salud
desde su cosmovisión de la vida, el bienestar
considera tanto sus orígenes y su espiritualidad,
como el equilibrio con la naturaleza, y por tanto
la enfermedad involucra la ruptura de este equilibrio
(Díaz et al., 2004). Atendiendo a la necesidad
de pertinencia de la atención en salud y de mejorar
el acceso, cobra relevancia la salud intercultural,
como estrategia de salud pública para brindar
atención a los pueblos indígenas.
En el año 1992 se crea el Programa de Salud con
Población Mapuche (PROMAP) y luego, en 1996,
se implementa el Programa Nacional de Salud y Pueblos
Indígenas. Algunos(as) autores(as) estiman que estos
programas de salud intercultural se orientaron
a resolver problemas de salud integrando recursos
de diferentes medicinas, sin embargo, contaron
con escaso reconocimiento desde un punto de vista
administrativo, mermando su implementación.
En 2008 se creó el Programa Especial de Salud
para Pueblos Indígenas (PESPI), el cual buscó
consolidar un sistema de salud intercultural,
que no lograron instalar los anteriores programas,
admitiendo la existencia y validez de otros sistemas
de curación, para complementar los sistemas
de salud vigentes (Manríquez-Hizaut et al., 2018).
Este programa busca:
Contribuir a la disminución de brechas de inequidad,
en la situación de salud de los pueblos indígenas,
a través de la construcción participativa de planes
de salud que reconozcan la diversidad cultural,
promuevan la complementariedad entre sistemas

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médicos y provean servicios de salud adecuados
que respondan a necesidades, derechos y perles
epidemiológicos especícos. (Minsal, 2013).
Para la ejecución del PESPI se establecen tres
ejes principales: Equidad, Enfoque intercultural de la
salud, y Participación social indígena (Minsal, 2013),
principios que son coherentes con las orientaciones
del Modelo de Atención Primaria de Salud (APS)
vigente en Chile (Minsal, 2012).
Es importante mencionar que el Sistema de Salud
Chileno está compuesto por subsistemas, un sistema
público (que cubre a más del 70% de la población)
que cuenta con un seguro de Salud llamado
FONASA y con diversos centros de prestación en
salud a lo largo de todo el país que conforman
administrativamente las Redes Asistenciales.
El segundo subsistema es el sistema privado,
conformado por las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES), quienes administran los seguros de salud
privado (que abarcan a más del 20% de la población
chilena) y, además, cuentan con centros de prestación
en salud. La población adscrita a FONASA puede
atenderse en los centros de atención privados,
a través de la modalidad de libre elección, pero ambos
sistemas funcionan de manera independiente bajo la
normativa de la Autoridad Sanitaria Chilena.
Es particularmente llamativo que los diversos
programas de salud intercultural chilenos antes
mencionados sólo han sido diseñados y desarrollados
en el Sistema de Salud Público, no teniendo
obligatoriedad de ser implementados en el sistema
privado; a pesar de que la población indígena
podría optar por las instituciones de salud privadas
(tanto seguros como centros de atención).
Los estudios en el sistema de salud chileno
exponen una crítica hacia la normativización
o burocratización de la salud mapuche bajo
las lógicas institucionales del Estado chileno
(Alarcón et al., 2004; Anigstein; López, 2006; Boccara,
2007) y la profesionalización de los conocimientos
de las culturas indígenas (Bolado, 2012) como
falta de reconocimiento y asimilación de éstas
a las prácticas e ideologías de la medicina
occidental. Otros estudios identican problemas
de comunicación entre los profesionales de salud y
agentes de salud mapuche, falta de mecanismos de
derivación y capacitación en la cosmovisión mapuche
(Alarcón et al., 2004; Vásquez, 2009).
Este estudio fue realizado en el contexto de
atención primaria de salud, en una comuna urbana
de Santiago de Chile, en conjunto con la comunidad
mapuche Kallfulikan que implementa el programa
PESPI desde hace 20 años. El objetivo de este estudio
es describir las experiencias y percepciones sobre
interculturalidad en la APS, desde la perspectiva de
trabajadores de salud y personas que se atienden en
salud mapuche.
Método
Se realizó un estudio de caso, mediante una
sistematización de experiencia como un proceso
de investigación participativa llevada a cabo con
la comunidad mapuche que lidera la experiencia
estudiada. Esta comunicación cientíca particular
consideró las entrevistas de trabajadores(as)
y usuarios(as) con relación a la salud mapuche,
en el contexto de la APS.
Diseño
La sistematización de experiencias corresponde
a un proceso de investigación participativa. Mediante
metodología cualitativa se levantó la experiencia de
trabajadores(as) y usuarios(as) con relación a la salud
mapuche, en el contexto de la APS, que se realiza en
“La Ruka” (vivienda tradicional mapuche que sirve
de sede para la preparación de hierbas medicinales)
de la comunidad mapuche Kallfulikan. Para describir
la experiencia en su totalidad, se ejecutó una
sistematización de datos cuantitativos y cualitativos
para rescatar los 20 años de implementación de un
programa de medicina mapuche en el contexto de
la APS, en la cual, los actores sociales reexionan
y analizan los procesos, rescatando el saber local,
mediante una comprensión crítica de los factores que
los hicieron posibles (Jara, 1994). Esta metodología
ha sido recomendada para estos nes (Hasen, 2012).
Participantes y contexto
Este estudio sobre la implementación de
un programa de salud mapuche en contexto de

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APS se realizó en una comuna urbana de Santiago
de Chile. El trabajo de campo se concentró entre agosto
y noviembre de 2017. Participaron 19 usuarios(as)
en entrevistas individuales semiestructuradas.
En el caso de los trabajadores de APS, se realizaron
tres entrevistas grupales, con una participación
total de 13 personas; de distintas profesiones y roles,
los(as) profesionales no médicos presentaron una
predominancia numérica (Tabla 1). La cantidad nal de
entrevistas permitió la saturación de la información
para responder al objetivo de este estudio.
Tabla 1 – Caracterización de participantes
Usuarios(as) Profesionales
Cantidad de
participantes 19 13
Mujeres 15 10
Hombres 4 3
Rango etario
(años) 39-84 23-55
Pertenencia a la
cultura mapuche 6 1
Tiempo de vínculo
con la medicina
mapuche
1 mes a 5 años desde 6 meses a
10 años
Análisis
Las entrevistas fueron transcritas y analizadas
antes de la siguiente jornada de producción de
datos, para indagar aquellos ámbitos emergentes
y de interés al proyecto.
Se realizó un análisis de contenido de tipo
semántico sobre las experiencias de usuarios(as)
y trabajadores(as) de APS. Los resultados
preliminares de este estudio fueron analizados con
la comunidad mapuche a cargo del programa, como
parte del proceso de sistematización global de la
experiencia, a través de una jornada de presentación
de los resultados, y discusión de las principales
conclusiones. Para esta comunicación, esta instancia
permitió validar las interpretaciones expuestas
en los resultados, que, si bien no corresponden a sus
propios relatos como comunidad, les parecieron
coherentes en el contexto global de la experiencia.
Por otro lado, estos resultados contribuyeron
a un análisis interno de la propia comunidad, que no
es parte de esta comunicación.
Consideraciones éticas
Este estudio buscó conocer la experiencia
de personas vinculadas a la medicina mapuche
en la APS valorando y respetando su opinión,
este proceso de investigación se realizó en conjunto
con la comunidad mapuche a cargo del programa.
Todas las personas participantes fueron voluntarias,
y se llevó a cabo un proceso de consentimiento
informado con cada una, además fueron identicadas
con su edad o profesión y género, respetando
su anonimato. Los resultados de esta comunicación
han sido discutidos con la comunidad mapuche
a cargo del programa, quienes han autorizado su
publicación, respetando su autonomía y siguiendo
los acuerdos tomados en diálogo entre la comunidad
y el equipo facilitador. Cabe señalar que este estudio
contribuyó con información para el análisis interno
de la Comunidad a cargo del programa, para la
búsqueda de mayor encuentro con la salud occidental.
Resultados
Del total de usuarios(as) participantes 6
se identificaron como mapuche y, de los(as)
trabajadores, solo una persona identica su origen
mapuche, pero señala no mantener ninguna práctica
cultural (Tabla 1). Ambos grupos presentan una visión
positiva de la salud mapuche y diversas opiniones
respecto a la interculturalidad y su aplicación en la
APS, rescatando los aspectos positivos de trabajar
con un equipo de salud mapuche, identicando
las barreras para el reconocimiento y la valoración
de la salud mapuche, en coexistencia con las
prácticas biomédicas. A continuación, se describen
las experiencias en salud mapuche y las prácticas de
salud intercultural, destacando sus características,
barreras y facilitadores.
Experiencias de vinculación a la salud
mapuche
Los(as) usuarios(as) acceden a la atención
mapuche optimistas sobre su efectividad. La mayoría
ha recibido recomendaciones de conocidos

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y familiares, por lo que presentan altas expectativas,
como se reeja en la siguiente cita: “no me importa
esperar toda la tarde, porque va a funcionar”
(hombre, 60 años).
Quienes tienen más tiempo de atención
(6 meses a 5 años) evalúan positivamente la atención
del Machi (autoridad espiritual para la cultura del
pueblo mapuche) pues reconocen mejoras en sus
vidas, como disminución de dolores y mejor estado
anímico. Una mujer (60 años), con emoción en sus
ojos y voz, relata su proceso de primera atención;
“él (machi) te ve la vida”. Para ella la atención con
el machi fue reveladora, él descubrió e indagó en
aspectos de su vida que ella creía irrelevantes para
su situación actual de salud, estaba sorprendida
de que el Machi “al ver la orina sabe tantas cosas”.
Para los(as) usuarios(as) la salud mapuche
se comprende como medicina natural, valoran la
accesibilidad de ésta; ya que es fácil conseguir
una hora de atención, y no hay requisitos de edad
o residencia, no tiene costos para ellos, tampoco
solicitan exámenes, ni compra de medicamentos,
por lo que no hay gasto de bolsillo asociado, como sí
ocurre en el sistema de salud chileno. Además, valoran
la “medicina natural” concordando que el uso de
hierbas es una terapia no industrializada, y por tanto
mejor que el uso de fármacos; como bien lo resume
esta expresión “agüita es agüita” (mujer, 70 años).
Existe la creencia de que las hierbas al ser
naturales son más sanas porque no dañan
el estómago y no tienen efectos secundarios;
“las pastillas hacen bien para una cosa y mal para
otras” (mujer, 67 años). Además, agregan que no
tienen que tomar hierbas para cada enfermedad.
El agua de hierbas, en sus diversas y secretas
preparaciones, actúa en distintos malestares.
Una mujer (39 años) relata que desde la primera
semana sintió cambios en su organismo, para
ella “venir a la ruka es un relajo”. Las personas
entrevistadas refieren tener fe en la medicina
mapuche, conando en que los sanará de todos
sus males por su carácter natural, además tienen
conocimientos generales sobre la cosmovisión
mapuche, relacionadas con la integralidad
en la comprensión de la salud, el uso de hierbas
como medicina natural y sus efectos en el organismo.
Sin embargo, ninguna participaba de otras
tradiciones mapuche, principalmente aludiendo
a la falta de tiempo, más que de interés.
Respecto a los(as) trabajadores(as) de APS,
mayormente se vinculan a la salud mapuche por su
actual actividad laboral, cuando llegaron a trabajar
en el centro de APS ya existía la Ruka. Algunos(as)
recibieron inducción respecto de este programa,
y otros(as) relatan que participaron de capacitaciones
sobre cosmovisión mapuche, no obstante no es una
experiencia compartida por todos(as).
“[…] estuve como dos meses sin saber que existía
la Ruka, y me hablaban de una Ruka y yo decía
¿dónde está? ¿dónde está? voy a ir a darme una vuelta
(risas) y salí a darme la vueltecita y ahí la encontré,
pero tampoco tuve la experiencia de conversar con el
Machi” (Mujer, Cargo Administrativo)
Algunos(as) trabajadores(as) han tenido
una experiencia de atención en salud mapuche,
ya sea propia o de familiares, lo que les ha permitido
conocer su cosmovisión y su forma de atención.
“[…] tengo hartos conocimientos porque
he acompañado a familiares míos a atenderse,
entonces sé cómo (es) el protocolo que ellos usan,
como atienden” (Mujer, Asistente Social)
En general, valoran positivamente la existencia
de la ruka, señalan que su presencia y reconocimiento
han dado fama al centro de APS entre las personas
que se atienden en la ruka y quienes conocen
de esta experiencia;
“Persona 2: […] yo creo que nos colgamos de su fama
(risas)”. (E3, P2: Enfermera)
“Persona 1: Sí porque en realidad aquí llegan
pacientes de todos los sectores […] los pacientes
se enganchan y (se) quieren cambiar a este Centro,
porque está la Ruka” (E3, P1: Administrativo)
Salud intercultural en la APS
Para una usuaria, la salud intercultural
es el encuentro de culturas, con el reconocimiento

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de la cultura étnica y su valoración en diálogo entre
los sistemas de salud. Desde esta creencia la usuaria
identica la falta de interculturalidad en el sistema
chileno de salud y en el país en general, como
se reeja en su relato:
“es que no hay salud intercultural, falta que
se fusionen ambas, tienen que trabajar en conjunto
y para eso falta más difusión y que la gente deje
de ver la medicina mapuche como algo esotérico,
las escuelas deberían enseñar mapudungun
(lengua mapuche) para que desde la infancia los
niños crezcan con eso” (mujer, 38 años).
Para los demás usuarios(as), la salud
intercultural es sinónimo de salud mapuche,
se materializa en la Ruka, “esto es salud intercultural”
(mujer, 39 años), como un sistema alternativo,
con medios y nes distintos;
“Los mapuche no tienen la misma tecnología que la
salud pública, ellos pueden hacer procedimientos
complejos, cada uno hace lo suyo y cada
sistema de salud cumple propósitos distintos”
(Hombre, 87 años)
Las prácticas de atención en salud que
reconocen los(as) usuarios(as) no dan cuenta de la
interculturalidad como un diálogo entre distintas
comprensiones culturales de salud, por ejemplo,
no existe una derivación clara desde el centro de APS,
tampoco reciben información sobre esta medicina,
ni siquiera aquellas personas que se identican
como mapuche. Y si bien en la Ruka se les indica a las
personas que continúen con el tratamiento médico,
algunas señalan dejar el tratamiento farmacológico,
por preferir las hierbas, pero no lo informan en sus
controles médicos en la APS.
En relación con las(os) trabajadoras(es), la mayoría
reconoce la salud intercultural como el encuentro de
distintas culturas en diálogo, respeto y complementariedad.
Identican experiencias positivas de vinculación en
el contexto de la promoción y prevención en salud,
y en la derivación familiar y/o individual, así también
reconocen barreras para una mejor implementación de
la interculturalidad en la APS (Tabla 2).
Tabla 2 – Características de la Salud Intercultural en Atención Primaria de Salud
Categorías Principales resultados Experiencias y percepciones de trabajadores(as) de APS
Concepción sobre
salud intercultural
Se reconoce un diálogo
entre culturas, identicando
la necesidad de conocer
otras culturas, en las
prácticas de salud, se
enfatiza la horizontalidad
y complementariedad con la
medicina mapuche.
“la interculturalidad es la relación entre culturas y que tienen un trabajo
en común” (Hombre, Psicólogo)
“yo creo que la interculturalidad tiene que ver en el fondo con lo práctico,
enfocado en la salud, (...) que en el fondo tengamos una apertura de tolerancia
y de respeto con todas las otras etnias y culturas que están llegando (...)
marco de respeto, de tolerancia y finalmente no de competencia sino como
de complementación, que finalmente un paciente que sea hipertenso por
ejemplo, no deje de tomar el enalapril por atenderse con el Machi o por
atenderse con algún santerista brasilero, o que sé yo” (Mujer, Matrona)
“lo que yo entiendo por salud intercultural tiene que ver un poco con esta
rama… más natural de lo que es la medicina mapuche y todo, pero también
… en cómo estamos nosotros como actores y cómo trabajamos no solamente
con gente indígena, sino que también extranjeros” (Mujer, Asistente Social)
continua...

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Categorías Principales resultados Experiencias y percepciones de trabajadores(as) de APS
Experiencias de
vinculación en
actividades de
promoción y
prevención
Existen experiencias de trabajo
productivo, que permiten
comprender cosmovisión
mapuche y mejorar prácticas
en actividades de prevención
de salud.
“(...) organizamos la campaña de vacunación… tuvimos la oportunidad
de juntarnos y obviamente conversar acerca del tema (…) en ese momento
nos explicaban cuál era su visión de la vacuna y obviamente tenía mucho
de los mitos que son los típicos que se conocen; que es negocio, qué sé yo,
pero además nos entregaron ciertos tips para poder abarcar este tipo
de población, y una de las cosas que nos comentaban es que a ellos les
interesaba mucho quien ponía la vacuna, (...), efectivamente para ellos
tenían mucha importancia quién la ponía porque hay un tema energético
en eso, entonces… se planteó que nosotros le íbamos a mostrar las diferentes
personas que vacunaban como para que ellos vieran finalmente ese tema y
nos abrieron las puertas (...)” (Mujer, enfermera)
Experiencias
de vinculación
en derivación
En cuanto a la derivación
a medicina mapuche,
algunos(as) profesionales
derivan a usuarios(as) que
consideran casos complejos
o que no responden
a la biomedicina.
“(...) cuando hacemos trabajo de familia y es una familia de apellido
mapuche y hay una situación de que las personas no quieren venir o hay
un tema de atrás y la familia no sabe cómo articularse, los derivamos, para
asuntos más del vínculo, si es que se puede trabajar ahí (en la Ruka) más eso,
y a veces funciona y a veces no” (Mujer, Asistente Social)
“Como psicólogo acompañé a muchos pacientes a inscribirse o a que tomarán hora,
pero al mismo tiempo eran derivados con los médicos de salud mental y según el
paciente si quería o no iban, como igual ocurre finalmente” (Hombre, Psicólogo)
Barreras de
vinculación
Falta de
integración de los agentes de
salud mapuche como parte
del equipo de salud de la APS.
Para algunos los profesionales
no son acogedores, para otros
los agentes tradicionales
mapuche no están disponibles
para la integración.
“se sienten discriminados, que no los saludan, (...)
ellos son más bien tímidos (...) y no les dan facilidades para la hora, ¡y oye!
pero si son compañeros de trabajo, tú con tu compañero de trabajo les das
las facilidades (...) Entonces no hay una visualización de todos que ellos son
parte [del equipo de salud], y tampoco hay una valoración de todos, yo creo
que a nivel general hay respeto a la cultura mapuche pero siento que no hay
una…valoración” (Mujer, Asistente social)
“(...) es que ellos se integran poco, por ejemplo en que se integran ellos,
cuando hicimos el pie de cueca ahora para el 18 (de septiembre), ellos nos
donaron las sopaipillas y vinieron como comunidad Kallfulikan, con un stand
a presentarse (...) ellos se han ido abriendo sí, (...) por las circunstancias y
todo, pero ellos son cerrados” (Mujer, Asistente Social)
Controversia sobre la validez
cientíca de la medicina
mapuche y falta de marco
normativo para la protección
de la práctica intercultural.
“A nosotros nos miden con una vara que es la acreditación de los Centros
de Salud y todos los Centros trabajamos para acreditar clínica, pero
eso no existe a nivel regulatorio ni legal para la salud... la medicina
complementaria, entonces de repente tú en este mercado tú te puedes
encontrar con mucho chanta (embustero)” (Mujer, matrona)
“hay una debilidad (...) que tiene que ver con el marco legal, por ejemplo
usted como médico al momento de hacer una derivación al Machi ¿quién lo
respalda legalmente? (...) el paciente se descompensó, terminó mal, si auditar
o sumariar [realizar un sumario o investigación] al médico que derivó al Machi,
¿y por qué lo derivó al Machi y no lo derivó al Cardiólogo?” (Mujer, Matrona)
“Pero eso es invitarlos a ser Occidentales (...) o sea nos metemos desde
nuestra medida, ¿dónde está el diálogo en eso? “ah por favor vístanse como
médicos, pónganse un trajecito blanco y ahí en una oficina que no pueda
tener humo” entonces ya no es medicina Mapuche” (Hombre, psicólogo)
Tabla 2 – Continuación
continua...

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Categorías Principales resultados Experiencias y percepciones de trabajadores(as) de APS
Barreras de
vinculación
El sistema de salud chileno
presenta pautas o protocolos
de atención poco exibles
que limitarían incorporar
prácticas interculturales
en la cotidianidad.
“(...) tiene que ver con escuchar, con tener un tiempo para la persona y …
cosas que nosotros no tenemos la oportunidad de hacer, porque a ti sí te
golpean la puerta de que te pasaste de tus 15 minutos, te las golpean desde
funcionarios hasta el paciente, (...), ellos (salud mapuche) tienen su ritmo y
la gente conoce su ritmo, por lo tanto lo respeta, nosotros también tenemos
otro ritmo que es este de los minutos pauteados” (Mujer, enfermera)
“… si es un diabético riesgo bajo va a ir una vez al año al médico y después
va a pasar por la enfermera o nutricionista, (...) en cambio en la Ruka yo creo
que tiene la opción de ir a conversar, de sentarse a conversar entre todos,
a lo mejor no porque tiene la atención con el Machi pero hacen comunidad,
entonces eso yo creo que también les ayuda mucho a los pacientes”
(Mujer, educadora de párvulo)
Los(as) profesionales sanitarios reconocen que no
realizan una historia clínica, ni atención diferencial
para personas que pertenecen a comunidades
mapuche. Incluso, consideran que no es necesario,
pues desde su percepción la población mapuche
no lo solicita y están adaptados a las prácticas
del sistema occidental. Por otro lado, consideran
que la interculturalidad toma mayor importancia
para abordar la atención de población extranjera;
“[…] acá nos hemos dado cuenta con nuestros
usuarios extranjeros, haitianos; ellos no perciben
la salud como un autocuidado, ellos las perciben
distinto […] entonces esto de conocer quizás no tan
solo nuestras culturas ancestrales sino también
conocer a estos nuevos hermanos que están
llegando, también nos permite saber cómo abordar
esa persona desde el punto de vista de salud”
(Mujer, matrona)
Reconocen “choques culturales” con población
migrante, especialmente con la población haitiana,
tanto por barreras idiomáticas, como por falta
de conocimiento de las prácticas y creencias sobre
salud que tiene esta población, lo que diculta el
encuentro con las actividades de la APS en Chile;
“[…] de hecho las mujeres embarazados haitianas
se controlan tardíamente porque ellos no están
acostumbrados a tener un control natal preventivo”
(Mujer, matrona)
Cuando los(as) profesionales reexionan sobre la
posibilidad de incorporar cambios en las prácticas
de atención, identican que las barreras presentes
no permitirían cambios locales, sin cambios
en las orientaciones y políticas nacionales sobre
la APS. Aun cuando estas políticas señalan que se
deben incorporar enfoques como la integralidad
y la interculturalidad, para los(as) profesionales
la atención en la Ruka es más integral y genera mayor
vínculo con los(as) usuarios(as), en comparación
con lo que se realiza en el centro de APS. Lo anterior
lo asocian a la gestión basada en metas sanitarias
que no incorporan la interculturalidad y, además,
a la denición horaria poco exible que diculta el
trabajo comunitario o en coordinación con agentes
de salud mapuche. Otro aspecto que obstaculiza
la acción conjunta son las instancias fallidas
de capacitación a los trabajadores(as) de salud, cuyas
experiencias no han sido continuas, ni universales
y algunas de ellas con problemas con la certicación,
lo que implicó que no fueron reconocidas y por tanto
se desincentivó la participación.
Para formalizar un trabajo en conjunto algunas(os)
trabajadoras(es) proponen, por un lado, que las
“prestaciones de la Ruka”, como son la atención
del machi y la entrega de hierbas medicinales, se
incorporen a la canasta de prestaciones de la APS
y así institucionalizar las prácticas como forma
de reconocimiento, y por otro lado que los agentes
de salud mapuche participen de las reuniones de
equipo, que se realizan para coordinar la gestión o
Tabla 2 – Continuación

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abordar casos complejos, así aportar con su visión
y ser considerados como un solo equipo.
Discusión
La experiencia de salud mapuche en una comuna
urbana es valorada positivamente por usuarios(as)
y por trabajadores(as) de Atención Primaria
de Salud que se vinculan con ella. No obstante, estas
experiencias reejan una brecha en la incorporación
de la interculturalidad en la APS, pues los(as)
usuarios(as) no reconocen diálogo entre culturas
o saberes de salud, y los(as) trabajadores(as)
identican una falta de reconocimiento y trabajo
en conjunto atribuido, por un lado, a aspectos
administrativos del modelo de salud chileno que
no permiten exibilizar sus prácticas y adaptarse
a una distinta cosmovisión en salud; y, por otro
lado, a voluntades y actitudes de algunos(as)
profesionales respecto a la falta de validez
cientíca de la medicina mapuche, y los riesgos
que esto implicaría para la salud de la población.
Resultados similares se reportan en contextos
de salud materno infantil en Colombia, donde las
profesionales de salud consideran que las mujeres
indígenas no son conscientes del riesgo para la
salud que implica el embarazo y particularmente
el parto (Castillo-Santana et al., 2017), evidenciando
claramente una hegemonía de la salud biomédica
como estándar de calidad en salud, sustentada
en la efectividad cientíca de ésta, y una diferencia
en la comprensión de procesos fisiológicos
que desde la cosmovisión indígena pueden ser
considerados propios del ciclo vital de la mujer
(Castillo-Santana et al., 2017).
En este estudio se presenta la convivencia
en paralelo de dos sistemas de salud, que posibilitan
el acceso a la salud mapuche en la ciudad, tanto de la
población mapuche, como no mapuche. Como señala
otro estudio, la experiencia del contexto urbano
permite mantener proyectos culturales aliándose
estratégicamente con las directrices del sistema
chileno para el acceso a recursos, no obstante,
esto implica mayor control, subordinación
y normatización del sistema de salud mapuche
(Anigstein; López, 2006). Así mismo, otros estudios
han identicado la asimetría del sistema biomédico
chileno con el sistema de salud mapuche y la falta
de claridad teórica y práctica sobre el concepto de
salud intercultural como principales barreras para
la implementación de la interculturalidad (Pérez;
Nazar; Cove, 2016). La asimetría es común en
otros contextos, y evidencia la falta de disposición
del personal de salud para dar lugar a la salud
indígena, apoyándose en la hegemonía biomédica
estructural e ideológica (Castillo-Santana, 2017;
Mendes et al., 2018).
En la experiencia Latinoamericana, un análisis
de la planicación para la equidad en salud señala
que, si bien los países consideran la población
“marginada”, menos de la mitad aborda los pueblos
indígenas y sólo en cuatro casos se explicita la
atención a población migrante (Kavanagh et al., 2021).
Por otro lado, estudios de casos comparados en la
región (Mignone et al., 2017) señalan que, si bien
existen intentos de articulación de enfoques
culturales dentro del sistema de salud más amplio,
este no es tan efectivo, evidenciando el racismo
institucionalizado en los hospitales y otros sectores
del sistema de atención de salud.
En general las políticas de interculturalidad
en salud han sido consideradas de bajo impacto,
ya sea por la débil participación social, la falta
de continuidad y satisfacción con la atención
y la necesidad de diálogos interculturales
para la articulación de conocimientos, como
reportan en el caso de Brasil (Pedrana et al., 2018;
Mendes et al., 2018) o bien, por falta de recursos y la
secuencia de políticas arbitrarias y excluyentes,
como concluye un estudio en México (Campos;
Peña; Maya, 2017). En particular, al igual que en
nuestro estudio, se identica la falta de conanza
entre los agentes tradicionales de salud y los
profesionales de la salud occidental como obstáculo
al trabajo intercultural, señalando en algunos casos
no solo una resistencia de los sistemas médicos,
sino también religiosos, aun cuando parecieran ser
no tan inuyentes (Mignone et al., 2017).
Los desafíos de la atención primaria en Chile
para incorporar efectivamente la interculturalidad
son: primero, permitir espacios de integración en
los cuales los agentes de salud indígena participen

Saúde Soc. São Paulo, v.31, n.4, e210022es, 2022 10
del equipo de salud en igualdad de condiciones
y sin necesidad de ajustar o validar sus prácticas;
segundo, fortalecer la formación inicial y continua
de los profesionales y trabajadores(as) del sector
sanitario, sobre interculturalidad y salud mapuche
o indígena en general; y, tercero, conocer las culturas
presentes en sus territorios, especialmente, por la
convivencia con otras culturas a propósito de la
migración, lo que es reconocido por los propios
trabajadores participantes de este estudio,
y ha sido objeto de intervenciones que incluyen
competencias culturales para realizar la anamnesis
de salud (Chepo; Astorga-Pinto; Cabieses, 2019).
Afortunadamente, los recién graduados de medicina
en Chile muestran interés en ejercer en entornos
indígenas precisamente por la experiencia
de la interculturalidad (Mignone et al., 2017).
Este estudio corresponde a una experiencia
en particular, por lo tanto, sus resultados no
son transferibles a la realidad nacional de la
implementación del programa de salud indígena
en Chile. Otros estudios han explicitado que es
fundamental aumentar las investigaciones en
población indígena en búsqueda de revertir las
desigualdades de acceso y resolver las inequidades en
morbilidad y mortalidad indígena (Kolahdooz et al.,
2015; Cortés-García, 2020). En Chile, nuevos estudios
deberán indagar en experiencias de implementación
de salud intercultural en áreas rurales y otras
regiones del territorio nacional.
Finalmente, debemos considerar que las políticas
neoliberales, profundizadas post dictadura,
fomentaron la burocratización de las prácticas
indígenas en salud (Bolado, 2012), y reejan las
barreras que impone el mismo Estado chileno en la
implementación de programas que buscan reconocer
y mantener la coexistencia de la salud indígena.
Por tanto, aun cuando se avance en las políticas
de salud intercultural, sin una respuesta integral
y estructural que supere las políticas fragmentadas
sobre derechos indígenas, que intentan separar
problemáticas ambientales y de reivindicación
territorial de las temáticas de salud, situación
común a toda Latinoamérica (Martínez, 2015),
será imposible cumplir los tratados internacionales
que protegen y reconocen los derechos de pueblos
indígenas, suscritos por Chile.
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Adkimn en la comuna de la Pintana. 2009. 133 f.
Tesis (Magíster en Antropología y Desarrollo) –
Universidad de Chile, Santiago, 2009.
Contribución de los autores
Manríquez-Hizaut, Rebolledo Sanhueza, Klett-Fuentes, Inglés-Yañez,
Lagos-Fernández y Figueroa-Huencho contribuyeron al diseño,
producción de datos, interpretación y análisis de datos, redacción
del primer borrador de este manuscrito y las subsecuentes versiones.
Agradecimientos
A la comunidad mapuche Kallfulikan, y a los participantes de este
estudio por apoyarnos en el desafío de avanzar hacia la pertinencia
cultural en salud. Y al Ministerio de Desarrollo Social de Chile que
contribuyó con el Financiamiento del proyecto de Sistematización
de Experiencias “Exploración de la percepción de usuarios, agentes
tradicionales de salud y equipo de salud acerca del acceso, atención
intercultural y participación de población indígena en el Centro de
salud mapuche Kallfulikan, Ruka Cesfam Los Castaños, La Florida”
a través del Fondo Chile de Todas y Todos 2016.
Recibido: 01/04/2022
Re-presentado: 20/03/2022; 01/04/2022
Aprobado: 05/04/2022