Grundlagen der Rehabilitation in der Deutschen Rentenversicherung

Full text

Grundlagen der Rehabilita0on in der
Deutschen Rentenversicherung
PROF. DR. MED. VOLKER KÖLLNER
REHAZENTRUM SEEHOF DER DRV BUND UND
FORSCHUNGSGRUPPE PSYCHOSOMATISCHE REHABILITATION
AN DER CHARITÉ
14513 TELTOW/BERLIN
koellner@psychosoma.de

Rehabilitation
Prozeß, der darauf abzielt, daß Menschen mit
Behinderungen ihr optimales physisches,
sensorisches, intellektuelles, psychisches und
soziales Funktionsniveau erreichen oder
aufrecht erhalten.
Ziel: Selbstbestimmung des Individuums und
gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der
Gesellschaft.

Behinderung nach SGB IX
Ø„Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche
Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit
mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von
dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen
und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft
beeinträchtigt ist....“
ØChronische Krankheiten zählen also auch zu den
Behinderungen nach SGB.

Geschichte:
ØEine der Wurzeln der Rehabilitation sind die Kurkliniken aus dem
19. und frühen 20. Jahrhundert.
ØAuch damals gab es aber schon medizinisch weit entwickelte Reha-
Konzepte (in der Orthopädie z. B. Oskar-Helene-Heim in Berlin als
konservativ-orthopädische Universitätsklinik.)
ØIn den frühen 70er Jahren (Arbeitskräftemangel) wurde es in D zum
Problem, dass nach Herzinfarkt, Bypass-OP oder orthop. Ops deutlich
weniger Patienten in den Beruf zurückkehrten als in anderen Ländern
èdas alte Kur-Modell wurde von medizinisch hochwertigen,
multimodalen und qualitätsgesicherten Reha-Konzepten abgelöst.
ØBei vielen Patienten besteht aber noch die alte Kur-Erwartung
(Massagen, Fango...).

Entwicklung des Diagnosespektrums
Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
(Frauen und Männer)

Bio-psycho-soziales Modell
der ICF

Aufgabenbereiche der Rehabilitation

Einschätzung nach Mini-ICF
(Linden & Baron, 2005)
Funktionsbereich nach ICF Grad der Beeinträchtigung
Fähigkeit zur Anpassung an Regeln und Routinen
Fähigkeit zur Planung und Strukturierung von Aufgaben
Flexibilität-und Umstellungsfähigkeit
Fachliche Kompetenz
Durchhaltefähigkeit
Selbstbehauptungsfähigkeit
Kontaktfähigkeit zu Dritten
Gruppenfähigkeit
Fähigkeit zu familiären bzw. intimen Beziehungen
Fähigkeit zu außerberuflichen Aktivitäten
Fähigkeit zur Selbstversorgung
Wegefähigkeit
5-stufige Skala:
0 = keine
Beeinträchtigung,
1 = leichte
Beeinträchtigung,
2 = mittelgradige
Beeinträchtigung,
3 = schwere
Beeinträchtigung bis
4 = vollständige
Beeinträchtigung

3 Fallbeispiele
ØFrau A. eine 53jährige Verkäuferin, hat ihren Herzinfarkt vor zwei
Jahren nicht gut verarbeitet. Sie wollte damals nicht in die AHB, sondern
nur schnell nach Hause. Sie raucht weiter, hat Angst vor körperlicher
Anstrengung und hat eine Adipositas II entwickelt. Art. Hypertonie und
Diabetes sind schlecht eingestellt. Immer wieder ist sie krankge-
schrieben.
ØHerr B., ein 58jähriger Bankkaufmann, fühlt sich im Beruf überfordert
und von seinem jüngeren Chef gemobbt. Er zieht sich sozial immer mehr
zurück. 6 Monaten ist er AU wegen Depression und hat massive Angst
vor der Rückkehr in die Bank.
ØFrau C., eine 44jährige Notariatsfachangestellte, leidet seit 3 Monaten
unter agoraphobischen Ängsten und traut sich den Weg zur Arbeit nicht
mehr zu. Einer Freundin hat eine „Kur“ sehr gut getan und sie möchte
diese nun auch, am liebsten an der See, um wieder Kraft zu tanken.

Träger der medizinischen Reha-
bilitation: Wer ist zuständig?
Gesetzliche Rentenversicherung
Ziel: Wiederherstellung der Teilhabe am
Erwerbsleben
Gesetzliche Krankenversicherung
Ziel: Wiederherstellung der Teilhabe am
gesellschaftlichen leben, Erhalt der Selbstständigkeit
Gesetzliche Unfallversicherung
Rehabilitation bei Folgen von Arbeitsunfällen und
Berufskrankheiten

Zwei Arten von Rehabilitation:
ØAnschlussheilbehandlung (AHB): wird vom
Krankenhaus eingeleitet nach Herzchirurgischen,
orthopädischen oder anderen schweren Operationen
oder nach definierten Krankheitsbildern (z. B.
Herzinfarkt, Krebserkrankung). Der Beginn ist
unmittelbar oder wenige Tage nach dem
Krankenhausaufenthalt.
ØHeilverfahren beantragen die Patienten mit
Unterstützung ihrer Ärzte, wenn eine chronische
Erkrankung die Teilhabe am Erwerbsleben oder
gesellschaftlichen Leben bedroht.

Zwei Arten von Rehabilitation:
ØIn den somatischen Indikationen gibt es sowohl AHB
als auch Heilverfahren. Heilverfahren werden
durchgeführt z. B. bei Problemen mit der Bewältigung
chronischer Erkrankungen (z. B. Typ-II-Diabetes, chron.
Rückenschmerz, Tumorerkrankung, wenn das
multimodale Konzept der Rehabilitation erforderlich
ist.
ØIn der Psychosomatik gibt es ausschließlich
Heilverfahren, das dort eine Regeldauer von 5 Wochen
hat (in der Somatik 3 Wochen).

Wie kommt der Patient zur AHB?
ØBei der AHB gibt es definierte Krankheitsbilder als AHB-
Indikation und hierfür zugelassene Kliniken.
ØDer Sozialdienst des Krankenhauses organisiert den
Aufnahmetermin in der AHB-Klinik, der behandelnde Arzt
erstellt den Befundbericht.
ØEine Genehmigung durch den Kostenträger ist nicht
erforderlich.
ØOft werden die Patienten direkt in die AHB-Klinik verlegt, ein
Intervall von bis zu 2 Wochen zu Hause ist aber auch möglich.
ØAHBs werden sowohl stationär als auch ganztägig ambulant (=
tagesklinisch) durchgeführt.

Wie kommt der Patient zum
Heilverfahren?
ØHeilverfahren sind im Gegensatz zur AHB genehmigungspflichtig.
ØDer Patient beantragt das Heilverfahren, der behandelnde Arzt
oder psychologische Psychotherapeut erstellt einen Befundbericht.
ØDie Ärzte der Rentenversicherung prüfen auf dessen Grundlage
die Reha-Indikation und weisen auf dieser Grundlage eine
Rehaklinik zu.
Ødas Wunsch- und Wahlrecht der Patienten ist dabei bevorzugt zu
berücksichtigen.
ØDie Krankenkasse oder die Arbeitsagentur können ihre
Versicherten zur Stellung eines Rehaantrages auffordern (z. B. bei
Langzeit-AU).

Prüfung der Reha-Indikation
Bei der Antragstellung zum Heilverfahren werden folgende Fragen
geprüft:
ØReha-Bedarf: Besteht ein chronisches Krankheitsbild, bei dem die
Teilh abe ge fährde t und d as m ult im od al e Ko nzept d er Reh ab ili tati on
erforderlich ist?
ØWenn die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten (z. B. ambulante
Psychotherapie) noch nicht ausgeschöpft sind, sind diese vorrangig
anzuwenden.
ØReha-Fähigkeit: Ist der Patient in der Lage, am Programm der
Rehabilitation teilzunehmen. Kontraindikationen sind z. B.
Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus oder Suizidalität)
ØIst die Prognose zur Erreichung der Reha-Ziele hinreichend günstig?

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Quelle: Rentenversicherung in Zeitreihen 2012; ISRV Tab. 1.0 RV
Entwicklung der medizinischen Rehabilitation:
Anträge und Bewilligungen 2000-2013

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Quelle: ISRV Tab. 320.00 M, abgeschl. Leistungen zur med. Rehabilitation im Berichtsjahr 2013, Verteilung nach
1. Diagnose (Diagnosegrundgruppen) sowie nach Alter der Rehabilitanden und sonstige Leistungen zur Teilhabe“
N = 988.380
Krankheitsspektrum der medizinischen
Rehabilitation 2013 (nach 1. Diagnose)

Fallbeispiele: Teil 2
ØBei Frau A. besteht eine chronische KHK, die Krankheitsverarbeitung und
das Gesundheitsverhalten sind problematisch. Die ambulanten Behand-
lungsmöglichkeiten sind ausgeschöpft, multimodale Rehabilitation ist
sinnvoll. Bewilligt wird eine 3-wöchige Rehabilitation in der Kardiologie.
ØBei Herrn B. besteht eine inzwischen chronifizierte Depression. Der
Hausarzt hat ihm ein Antidepressivum verordnet. Eine ambulante Therapie
ist vor Ort in absehbarer Zeit nicht verfügbar. Trotzdem ist er weiter AU.
Bewilligt wird eine psychosomatische Rehabilitation für 5 Wochen.
ØBei Frau C. sind die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten nicht
ausgeschöpft. Sinnvoll ist eine ambulante Verhaltenstherapie mit
Exposition, die in der Reha (vorwiegend Gruppentherapie) so nicht
angeboten wird. Ungünstig ist auch ihre passive Behandlungserwartung.
Der Reha-Antrag wurde abgelehnt.

Ablauf der Rehabilitation:

Diagnostik & Reha-Ziele
ØDie medizinische Diagnostik sollte vor der Rehabilitation
abgeschlossen sein, die Befunde sollten der Rehaklinik
vorliegen.
ØIn der rehaspezifischen Diagnostik werden neben einem
allgemeinen medizinischen Status v. a. Einschränkungen und
Ressourcen hinsichtlich Aktivität und Teilhabe erfasst.
ØGemeinsam mit den Rehabilitanden werden Rehaziele
erarbeitet, die innerhalb des begrenzten Zeitraums der
Reha erreichbar sind.
ØIm Fokus stehen hierbei die Verbesserung von Aktivität
und Teilhabe sowie die allgemeine Gesundheitsförderung.

Multimodales Konzept der
Rehabilitation
•Ärztliche Behandlung
•Psychoedukation, Patientenschulung
•Sport-und Bewegungstherapie
•Psychotherapie (Einzel-u. Gruppe,
interpersonell und/oder
störungsspezifisch)
•Ergotherapie, berufl. Belastungs-
erprobung
•Künstlerische Therapien (Malen,
Plastizieren, Musik, Tanz)
•Physio-& physikalische Therapie
•Sozialberatung
Muster-Wochenplan eines Patienten mit
Fibromyalgiesyndrom in der Psychosomatik, 20-
25 Anwendungen/Woche

Ablauf der Reha von Frau A.
•In der Eingangsdiagnostik zeigte sich eine stabile KHK bei z. B.
Infarkt. Im Krankenhaus war jedoch keine Zeit gewesen, ihr die
Befunde und das weitere Vorgehen ausführlich zu erklären.
•Sie hatte sehr starke Ängste vor einem neuen Infarkt. Die Angst
lähmte sie und in einer Art Schockstarre führte sie ihr bisheriges
ungesundes Verhalten weiter.
•Als Reha-Ziele wurden vereinbart:
•Patientenschulung, „Expertin in eigener Sache werden“
•Abbau der herzbezogenen Ängste
•Kondition verbessern
•Rauchfrei werden

Ablauf der Reha von Frau A.
•In den Seminaren zur KHK und ihren Risikofaktoren, den Visiten und den
Arztgesprächen lernte Frau A, ihre Krankheit zu verstehen und was sie
selbst gegen einen neuen Infarkt tun konnte.
•In der Sport-und Bewegungstherapie (Ergometertraining, Walking,
Wassergymnstik, Bewegungsspiele) machte sie die Erfahrung, dass
Anstrengung dem Herz nicht schadet und dass sich ihre Kondition schon
nach 3 Wochen deutlich verbessert hatte.
•Gespräche mit der Psychologin halfen ihr, die Angst besser zu
bewältigen, die Reha wurde um eine Woche verlängert.
•Sehr hilfreich waren hierbei auch die Gespräche mit Mitpatienten.
•Sie nahm am Nichtrauchertraining teil, erhielt Nikotinersatztherapie und
konnte so mit dem Rauchen aufhören. Dank der Bewegungstherapie
blieb ihr Gewicht dabei stabil.

Ablauf der Reha von Herrn B.
•In der Eingangsdiagnostik zeigte sich, dass bei Herrn B. bereits vorher
zwei depressive Episoden unentdeckt geblieben waren. Es bestand also
eine rezidivierende depressive Störung, Herr B. war eher von einem
Burnout ausgegangen.
•Er konnte sich schon länger nicht mehr mit der Firmenpolitik der Bank
identifizieren und hatte nach Kundengesprächen oft Schuldgefühle.
•Er hatte sich in den letzten Monaten sozial sehr zurückgezogen und
auch seinen Sport und seine Hobbys vernachlässigt.
•Mit ihm wurden folgende Rehabilitationsziele verabredet:
•Patientenschulung zum Thema Depression
•Aktivitätsaufbau und Wiederaufnahme sozialer Kontakte
•Erarbeiten von Strategien zur Bewältigung des Arbeitsplatzkonflikts und
•Klärung der beruflichen Zukunft.

Ablauf der Reha von Herrn B.
•In der Patientenschulung und der Psychotherapiegruppe zum Thema
Depression lernte Herr B sein Krankheitsbild besser verstehen. Er lernte, dass
Rückzug und Schonung zwar kurzfristig entlasten, langfristig aber das Problem
am Leben erhalten.
•In der Psychotherapiegruppe und in Gesprächen mit Mitpatienten in der
Freizeit merkte er, dass er mit seinem Problem nicht alleine war.
•In der Ergotherapie und der Bewegungstherapie gelang es ihm, wieder Freude
an Aktivität zu finden. Regelmäßiges Ausdauertraining wirkt außerdem ähnlich
stark antidepressiv wie ein Antidepressivum.
•In der Gruppe zu Arbeitsplatzkonflikten merkte er, dass er mit seinem
Arbeitsplatz in der Kundenberatung schon lange nicht mehr klar kam und dass
der Konflikt mit seinem Chef nicht seine Schuld war.
•Gemeinsam mit den Sozialtherapeuten wurde eine innerbetriebliche Umset-
zung in einen Bereich ohne Kundenkontakt und Verkaufsdruck vorbereitet.

Sozialmedizinische Beurteilung
Am Ende der Rehabilitation wird für jeden Patienten ein sozial-
medizinisches Leistungsbild erstellt. Beurteilt werden hierfür:
ØDie Arbeitsfähigkeit
ØDas berufliche Leistungsvermögen (wie wird es in 6 Monaten
unter Ausschöpfung der Behandlungsmöglichkeiten aussehen)
Øim Bezugsberuf
Øauf dem allgemeinen Arbeitsmarkt
ØQualitative Einschränkungen und Ressourcen, z. B.
Nachtschicht, Arbeitsschwere, Publikumsverkehr, Arbeiten aud
Leitern und Gerüsten etc.

Sozialmedizinische
Begutachtung in Rehakliniken
ØBegutachtung durch das Rehabilitationsteam
=> Mehrebenen-Perspektive
=> Trennung der Aufgaben Gutachter und Therapeut
möglich
ØLängerer Beobachtungszeitraum (3-6 Wochen)
ØAlltagsnahe Situationen
ØInterne und externe Belastungserprobung
ØStufenweise Wiedereingliederung über
RV-Träger
ØSpezielle Assessment -Instrumente (IMBA, MELBA),
Cogpack...

Was kommt danach?
Möglichkeiten der Reha-Nachsorge
Reha-Sport
Intensivierte Rehanachsorge:
◦IRENA mit Sporttherapie in den somatischen
Indikationen
◦PSYRENA als therapeutische Gruppe über 6 Monate in
der Psychosomatik
Neue Konzepte: e-Mail-Nachsorge oder Nachsorge-
App mit einem Telefonkontakt/Monat
Stufenweise Wiedereingliederung (muß innerhalb
von 4 Wochen nach der Reha beginnen, wird von der
Klinik organisiert)

Was kommt danach?
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)
Wenn kein Leistungsvermögen für den bisherigen Beruf
mehr besteht, aber noch für den allgemeinen
Arbeitsmarkt, können LTA indiziert sein:
üUmgestaltung des Arbeitsplatzes
üFörderung einer innerbetrieblichen Umsetzung
üLohnkostenzuschuß bei einem neuen Arbeitgeber
üBerufsfindungsmaßnahme in einem
Berufsförderungswerk
üUmschulung

Fallbeispiele: Abschluss
•Frau A. fühlte sich nach der Reha deutlich fitter. Ihre Ängste
waren zurückgegangen und sie hatte mehr Zutrauen in ihr
Herz. Blutdruck und Zucker waren besser eingestellt und sie
hatte mit dem Rauchen aufgehört.
•Sozmed. Beurteilung: Sie konnte vollschichtig in ihrem
Beruf weiterarbeiten und wurde noch AU zur stufenweisen
Wiedereingliederung entlassen
•Sie nahm zur Nachsorge an einer ambulanten Herzsport-
gruppe teil und suchte sich Freundinnen, mit denen Sie
2x/Woche Nordic Walking machte.

Fallbeispiele: Abschluss
•Mit Aktivitätsaufbau, sozialen Kontakten mit Mitpatienten und
regelmäßiger Bewegung schafft es Herr B., aus der depressiven Phase
herauszukommen.
•Er kann für sich klären, dass er auf einen Arbeitsplatz ohne
Verkaufsdruck wechseln möchte, auch wenn dies mit finanziellen
Einbußen verbunden ist.
•Sozialmedizinische Beurteilung: Kein Leistungsvermögen mehr für den
Bezugsberuf (Bankberater mit Kundenkontakt), vollschichtiges LF für
den allgemeinen Arbeitsmarkt èdie innerbetriebliche Umsetzung
wird von der DRV als LTA unterstützt und vom Arbeitgeber genehmigt.
•Herr B. nimmt zu Hause an einer PSYRENA-Nachsorgegruppe teil,
auch um die Wartezeit auf einen ambulanten Therapieplatz zu
überbrücken.

Reha-Qualitätssicherung
Alle von der DRV belegten Kliniken müssen an einem einheitlichen QS-
Programm teilnehmen. Dies beinhaltet:
ØVorgaben zum Personal (z. B. Ärzte/Patient) und zur baulichen Ausstattung
(Strukturqualität)
ØErfassung der erbrachten therapeutischen Leistungen insgesamt (Menge
und Dauer / Woche)
ØFür häufige Krankheitsbilder wurden Reha-Therapiestandards erstellt, die
festlegen, welche Therapien in welcher Dosis erbracht werden müssen.
ØRegelmäßige Befragung der Patienten 3 Monate nach der Reha durch die
DRV zur Zufriedenheit und zum Behandlungserfolg
ØRegelmäßige Prüfung zufällig ausgewählter anonymisierter Entlassberichte
durch erfahrene KollegInnen anderer Kliniken (Peer Review)

Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Wenn Sie Fragen haben,
mailen Sie mir:
volker.koellner@charite.de
In der Rehabilitation sind auch
Famulaturen möglich, bei uns
in Teltow oder auch ganz nah
in Blieskastel (Mediclin Bliestal
Kliniken) aber auch in den
meisten anderen Rehakliniken.
Weiterführende Literatur:

Literatur
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