Content uploaded by Dirk Richter
Author content
All content in this area was uploaded by Dirk Richter on Oct 14, 2022
Content may be subject to copyright.
40
Kerbe 4 | 2022 Spectrum
40
Menschenrechte in der Psychiatrie
Eine sozialpsychiatrische Standortbestimmung
Von Dirk Richter
Dirk Richter
Prof. Dr., Berner Fach-
hochschule, Departe-
ment Gesundheit und
Universitäre Psychia-
trische Dienste Bern,
Zentrum Psychiatrische
Rehabilitation.
Die Geschichte der Psychiatrie ist
eine Geschichte von Menschen-
rechtsverletzungen.1 Bis weit in
die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts
wurden die Rechte von Menschen mit
psychischen Beeinträchtigungen weitge-
hend ignoriert und Zwang und andere
Massnahmen gegen den Willen waren
an der Tagesordnung. Mit den Psychia-
triereformen änderte sich dies, nunmehr
wurden Menschenrechte berücksichtigt,
aber nicht zum Massstab des Handelns
erklärt.2 Erstaunlicherweise tut sich nicht
nur die Psychiatrie insgesamt,3 sondern
auch die Sozialpsychiatrie schwer, die
Konvention über die Rechte von Men-
schen mit Behinderungen der Vereinten
Nationen (UN-BRK)4 umzusetzen und
auf Zwang und andere Massnahmen
gegen den Willen von betroffenen
Personen komplett zu verzichten.5 Der
nachfolgende Beitrag liefert einen Über-
blick über den Stand der Umsetzung
der UN-BRK, die damit einher gehenden
Kontroversen und Dilemmata und der
Frage, welche Bedeutung der Menschen-
rechtsansatz für die Sozialpsychiatrie
haben sollte.
Abschliessende Beobachtungen –
Die Evaluation der Umsetzung
der UN-BRK
Alle Konventionsstaaten der UN-BRK
müssen sich regelmässig einer Eva-
luation der Umsetzung durch das
„Komitee der Rechte der Personen mit
Behinderungen“ der UN unterziehen.
In Deutschland geschah dies zuletzt im
Jahr 2015,6 in der Schweiz in 2022.7
Diese Evaluation wird in so genannten
„Abschliessenden Beobachtungen“ zu-
sammengefasst und veröffentlicht. Für
die Ausführungen an dieser Stelle ist re-
levant, dass diese Evaluation sich nicht
nur auf die psychiatrische Versorgung
bezieht, sondern auf alle Bereiche, in
den Menschen mit Behinderungen – in
welcher Form auch immer – unterstützt
werden. Nachfolgend werde ich mich
auf die wesentlichen Aspekte konzen-
trieren, die für Menschen mit psychi-
schen Beeinträchtigungen in Deutsch-
land und in der Schweiz von Bedeutung
sind.
Generell stellen die Evaluationen beiden
Staaten ein relativ schlechtes Zeugnis
aus. Für Deutschland muss allerdings
der Zeitpunkt des Jahres 2015 berück-
sichtigt werden, wo etwa das Bundes-
teilhabegesetz noch nicht in Kraft ge-
treten war. Grundlegend ist sowohl für
Deutschland als auch für die Schweiz
die Kritik an den fortbestehenden Sys-
temen der rechtlichen Vertretung von
Menschen mit Behinderungen, also
die „gesetzliche Betreuung“ und die
„Beistandschaft“. In beiden Staaten fin-
det nach wie vor die ersatzweise oder
übernommene Entscheidungsfindung
(engl. substituted decision-making) statt,
die generell nicht mit Artikel 12 der
UN-BRK vereinbar ist. Anstelle der sub-
stituierten Entscheidungsfindung setzt
die Konvention auf die unterstützte
Entscheidungsfindung (engl. supported
decision-making), die von der Trennung
von Urteilsfähigkeit und Rechtsfähigkeit
ausgeht.8 Menschen mit jedweder Form
von Behinderung erhalten demnach
ihre Rechtsfähigkeit und benötigen
unter Umständen Unterstützung bei
der Entscheidungsfindung durch einen
Menschen ihres Vertrauens, der selbst-
verständlich auch eine Fachperson sein
kann. Der Artikel 12 und weitere inter-
nationale rechtliche Dokumente haben
eine erhebliche Kontroverse ausgelöst,
die, wie gleich noch zu zeigen sein
wird, sogar auf Vorschläge hinausläuft,
die Konvention nicht weiter zu befol-
gen.
Weitere Massnahmen, die sowohl für die
Schweiz als auch für Deutschland emp-
fohlen wurden, betreffen insbesondere
die unfreiwillige Unterbringung sowie
die Behandlung gegen den Willen der
betroffenen Person, wie sie in psychi-
atrischen Kliniken nach wie vor üblich
ist. Hier setzt sich das Komitee ohne
Ausnahme für die Abschaffung von Un-
terbringungen und Behandlungen ohne
Einverständnis der Person aus. Dazu ge-
hört auch die Abschaffung von mecha-
nischer, physischer und medikamentöser
Bewegungseinschränkungen, also auch
Isolation und Fixierung während statio-
närer Aufenthalte.
Im Bereich der sozialen Rechte machen
sich die Konvention und nachfolgend
auch das Evaluationskomitee für das
Recht auf unabhängige Wohn- und
Lebensformen stark. Das heisst, die
Verpflichtung, beispielsweise aufgrund
einer psychischen Beeinträchtigung
in einer besonderen Wohnform – wie
einem Heim – zu leben, soll entfallen.
Ebenfalls entfallen sollen geschützte
Arbeitsplätze, wie sie in beiden Ländern
in Werkstätten im zweiten Arbeitsmarkt
weit verbreitet sind. Der allgemeine
Arbeitsmarkt soll für alle Menschen mit
Behinderungen zugänglich sein.
Die Kontroverse
Der Kontrast zwischen der gerade be-
schriebenen Empfehlungen des Komitees
und der Realität in der psychiatrischen
Versorgung in vielen, auch westlichen
Ländern lässt ahnen, dass diese Po-
sitionen gerade bei Fachpersonen in
der psychiatrischen Versorgung nicht
unbedingt auf Gegenliebe stossen. Die
grundlegende Kontroverse dreht sich
dabei um die Frage, ob die von der Ver-
sorgung und den möglichen Freiheits-
einschränkungen betroffenen Menschen
in der Lage sind, über sich selbst zu
entscheiden. Es geht also um Urteils-
oder Willensfähigkeit und die damit as-
soziierte Rechtsfähigkeit der Person.9
Im Kern geht es um die Relevanz des
psychiatrischen Krankheitskonzepts.
Sind Menschen potenziell aufgrund
41
Kerbe 4 | 2022 Spectrum
ihrer psychischen Störung nicht in der
Lage, in besonderen Situationen über
sich selbst bestimmen zu können oder
ist dies eine ungerechtfertigte biomedi-
zinische Vereinfachung des Sachverhalts
und die Menschen können auch trotz
allfälliger Schwierigkeiten grundsätzlich
urteils- und rechtsfähig sein? Medizi-
nische Positionen betonen in diesem
Zusammenhang, dass etwa die Men-
schenrechte auf Leben und Gesundheit
in Gefahr geraten können, wenn Mass-
nahmen gegen den Willen der Person
nicht erfolgen können.10 Zugespitzt stellt
sich diese Problematik beispielsweise im
Rahmen von lebensbedrohlichen Essstö-
rungen.
Aus Sicht der konventionellen biome-
dizinischen Ethik sind Menschenrechte
nur eine Grundlage unter mehreren,
die für Entscheidungen herangezogen
werden müssen.11 Hingegen wird von
Betroffenenverbänden die besondere
Relevanz von Menschenrechtsansätzen
betont, vor der etwa medizinische Er-
wägungen zurückstehen müssen.12 Diese
basalen Unterschiede in der Einschät-
zung von Krankheit und Menschenrech-
ten haben, unter anderem in verschie-
denen angelsächsischen Ländern, dazu
geführt, dass von medizinischen Fach-
personen der Austritt ihrer Staaten aus
der UN-BRK gefordert worden ist.13
Das absolute Verbot von Zwang, so die
Meinung, erzeuge das Gegenteil von
Rechten und führe zu einem Rückschritt
in der Menschlichkeit. Es müsse mög-
lich sein, ‘im Interesse der Person’ auch
gegen ihren Willen zu handeln. Diesem
‘Interesse der Person’ wird von den Be-
fürwortenden der Konvention zu viel
Interpretationsspielraum zugeschrieben.
Anstelle dieses Konstrukts bemühen sie
die in einem Zusatzkommentar zur Kon-
vention ausgedrückte Ansicht, ‘Wille
und Präferenzen’ der Personen heran-
zuziehen. Der Unterschied liegt darin,
nicht über das Interesse mutmassen zu
können, sondern den Willen und die
Präferenzen tatsächlich abzufragen und
sich danach entsprechend zu richten.14
Die Konsequenzen
Lässt sich dieser fundamentale Ge-
gensatz in den Einstellungen zur einer
menschenrechtsbasierten psychiatri-
schen Versorgung überwinden? Ich
meine: Nein. Aus meiner Sicht war der
menschenrechtsbasierte Ansatz nicht
– wie in der eher medizinisch orientier-
ten Versorgung gesehen – zu radikal.
Hingegen meine ich, der Ansatz war
nicht radikal genug, da er versucht hat,
alternative Sichtweisen innerhalb des
psychiatrischen Versorgungssystems zu
etablieren.
In verschiedenen Publikationen hat
etwa die WHO einen Recovery-orien-
tierten Ansatz propagiert und Einrich-
tungen sowie Dienste wie Soteria und
‘Open Dialogue’ als positive Beispiele
eines menschenrechtsbasierten Ansatzes
gelobt.15 Festgehalten hat sie jedoch an
einem psychiatrischen Krankheitskon-
zept, das nach meiner Einschätzung
nicht kompatibel mit dem Recovery-
Ansatz ist. Nimmt man ‘Wille und Prä-
ferenzen’ wirklich Ernst, so muss sich
dies auch auf die Frage beziehen, ob die
betroffene Person sich selbst als ‘krank’
bezeichnen würde. Ein
konsequenter Menschen-
rechtsansatz muss also
die Definitionsmacht vom
psychiatrischen Versor-
gungsystem auf die Per-
son übertragen, um die
es geht.
Was auf den ersten Blick
aus einer fachlichen Sicht
fragwürdig erscheint, hat
sich jedoch in verschie-
dener Hinsicht gegenwärtig bereits be-
merkbar gemacht. Das ‘Stimmenhören’
wird heute nicht mehr zwingend als ein
Symptom einer Psychose betrachtet,
sondern kann möglicherweise einen
subjektiven biografischen Sinn ergeben.
Das Stimmenhören wird gewissermassen
entpathologisiert und normalisiert.16
Ähnliches ergibt sich mit dem Ansatz
der ‘Neurodiversität’, der von Menschen
im Zusammenhang mit einem Autismus
vertreten wird. Viele Menschen, die
sich selbst als autistisch beschreiben,
nehmen für sich in Anspruch, divers
zu sein im Gegensatz zu sogenannten
‘Neurotypischen’.17 Die Definitionsmacht
wird auf diese Weise von den Betroffe-
nen für sich reklamiert. Dies zeigt auch
die ‘Mad Pride’-Bewegung, welche sich
zwar für verrückt erklärt, aber eben
auch stolz auf das ‘Anderssein’ ist.18
Im Gegensatz zu der früheren Anti-
Psychiatrie geht es in diesem Zusam-
menhang nicht um das Bestreiten der
Existenz psychischer Störungen, son-
dern um den Sachverhalt, dass die Per-
sonen, um die es geht, selbst bestimmen
dürfen, ob ihr ‘Anderssein’ als ‘krank’
eingestuft werden soll. Viele Menschen
würden für sich in Anspruch nehmen,
krank zu sein; und dies ist genauso we-
nig in Frage zu stellen wie die Vernei-
nung des Pathologischen aus Sicht eines
Menschen. Erst ein solches Vorgehen
wäre in der Lage, Menschenrechte und
Unterstützungsformen für psychosoziale
Probleme wirklich zu verbinden.
Menschen, die – in welcher Form auch
immer – auffällig würden und sich
nicht als krank sehen würden, könnten
demnach nicht in psychiatrischen Sys-
temen behandelt werden. Demgegenüber
wäre die Psychiatrie ausschliesslich
für freiwillige Massnahmen zuständig.
Geschlossene Türen, körperlicher und
pharmakologischer Zwang wären im
Rahmen der psychiatrischen Versorgung
entbehrlich. Individuelle Präferenzen
würden massgeblich über medizinische
und nicht-medizinische Unterstützung
und Begleitung entschei-
den. Die ewigen Ausei-
nandersetzungen um die
Medikation hätten ein
Ende und individuelle
Absetzversuche könnten
professionell begleitet
werden.
Gleiches würde für Le-
bens- und Arbeitsformen
gelten. Die Präferenz
wäre entscheidend da-
für, wie und mit wem Menschen mit
psychosozialen Problemen leben und
in welcher Form sie arbeiten oder sich
beschäftigen wollen.19 Anstelle einer
Integration in Wohn- und Arbeitsfor-
men, würden sich diese im Sinne von
Inklusion an die Bedürfnisse anpassen.
Menschen mit psychosozialen Proble-
men könnten entscheiden, ob sie von
ausgebildeten Fachpersonen unterstützt
werden, von welchen Professionen und
ob Peer-Support bei Ihnen eine Rolle
spielen sollte.
Die Dilemmata
Der vorherige Absatz klingt angesichts
der Realität der Versorgung zu schön
um wahr zu werden. Die dort beschrie-
benen positiven Entwicklungen, die Ver-
meidung von Zwang und die Relevanz
der Präferenzen hätten denn auch mas-
sive Auswirkungen für viele Menschen
und Institutionen, die es zu beachten
gilt. Bemerkenswert ist hier, dass die
zahlreichen Publikationen der UN, der
WHO und vieler anderer Befürworten-
den eines menschenrechtsbasierten An-
satzes der Versorgung sich dazu nahezu
vollständig ausschweigen.
Auf den ersten Blick deutlich wird die
Im Gegensatz zu der
früheren Anti-Psychiat-
rie geht es nicht um das
Bestreiten psychischer
Störungen, sondern
darum, dass die Perso-
nen selbst bestimmen
dürfen, ob ihr Anders-
sein als krank einge-
stuft werden soll.
42
Kerbe 4 | 2022 Spectrum
Problematik, dass bei einer ausschliess-
lich freiwilligen psychiatrischen Versor-
gung viele Menschen, die sich nicht als
krank einstufen würden, sich in anderen
Institutionen wie Polizeigewahrsam und
Gefängnissen wiederfinden würden. In
solchen Einrichtungen ist jedoch, wie
aus zahlreichen Studien bekannt ist,
eine Unterstützung kaum vorhanden.
Ein grundlegendes Dilemma bestünde
also darin, Menschen in schwierigen
Situationen dorthin zu ‘verschieben’, wo
ihnen vermutlich weniger hilfreich be-
gegnet wird als in der Psychiatrie.
Besonders problematisch wäre dies für
Menschen in suizidalen Krisen. Ein aus-
schliesslich auf Freiwilligkeit setzendes
System würde dazu führen, dass es zu
Suiziden käme, die womöglich – zumin-
dest kurzfristig – bei einer mit Zwang
operierenden Psychiatrie nicht auftreten
würden. Dieses Risiko müsste man be-
reit sein, einzugehen, vor allem dann,
wenn nicht zusätzliche präventive An-
gebote implementiert würden.
Ein weiteres Problem würde im Zu-
sammenhang mit Straftäterinnen und
Straftätern auftreten. Ein konsequenter
Menschenrechtsansatz in der Versor-
gung würde auf eine ausschliesslich
freiwillige forensische Psychiatrie hin-
auslaufen. Es käme zu einer deutlichen
Steigerung von Verwahrungen und
langfristigen Gefängnisstrafen und zu
einem Anstieg von Menschen mit psy-
chosozialen Problemen im konventio-
nellen Justizsystem.
Ein menschenrechtsbasierter Umgang
mit diesen Dilemmata würde darauf
hinauslaufen, die betroffenen Menschen
zu fragen, ob sie sich als krank erle-
ben, welche Form der Unterstützung
sie – wenn überhaupt – in Anspruch
nehmen wollen und ob sie bereit sind,
die Folgen zu tragen. Selbstverständlich
hat die Gesellschaft auch ein Recht auf
Schutz vor Menschen, die prognostisch
eine Gefahr darstellen. In der Konse-
quenz würde dies sicher nicht zu weni-
ger Zwang insgesamt führen, aber der
Zwang würde nicht mehr in der Psychi-
atrie stattfinden.
Sozialpsychiatrie
und Menschenrechte
Was heisst dies alles für die Sozialpsych-
iatrie? Gerade eine sozialpsychiatrische
Orientierung müsste nach meiner Über-
zeugung den Menschenrechten und den
damit verbundenen Zielen deutlich po-
sitiver gegenüber stehen als das vielfach
der Fall ist. Es geht, wenn man dies tut,
eben nicht mehr nur um eine Reduktion
von Zwang in der Versorgung, sondern
um die Verwirklichung einer aus-
schliesslich freiwilligen Psychiatrie. Es
geht weiterhin um eine klare Präferenz-
orientierung bezüglich der Lebens- und
Arbeitssettings, wodurch dann Werkstät-
ten und Heiminstitutionen deutlich we-
niger in Anspruch genommen würden.
Und es geht schliesslich auch um die
Akzeptanz der Tatsache, dass Menschen
sich nicht als krank erleben und sich
von uns nicht helfen lassen wollen, auch
wenn wir dies anders sehen.
All dies setzt jedoch voraus, dass die
Sozialpsychiatrie neu aufstellt gegen-
über dem konventionellen Krankheits-
konzept der Psychiatrie. Psychische
Störungen können, wenn überhaupt,
auf absehbare Zeit nicht ‘objektiv’ fest-
gestellt werden und ebenso kann nicht
eindeutig zwischen ‘krank’ und ‘gesund’
unterschieden werden, wie die aktuelle
neurowissenschaftliche und taxono-
mische Forschung zeigt.20 Wenn dies
aber nicht möglich ist, dann entfällt
auch die medizinische Rechtfertigung
für die Anwendung von Zwang und die
Anwendung von Massnahmen gegen
den Willen der Person. Eine Sozialpsy-
chiatrie, die sich so versteht, bedeutet
schlussendlich, die betroffenen Men-
schen selbst entscheiden zu lassen, was
für sie gut ist – und die oben beschrie-
benen Dilemmata auszuhalten.
Literatur
1. Scull A. Madness in Civilization: A Cultural
History of Insanity from the Bible to Freud,
from the Madhouse to Modern Medicine.
Princeton UP; 2015.
2. Zinkler M, von Peter S. Ohne Zwang - ein
Konzept für eine ausschliesslich unterstüt-
zende Psychiatrie. Recht und Psychiatrie.
2019;37:203-209.
3. Hoare F, Duy RM. The World Health
Organization‘s QualityRights materials for training,
guidance and transformation: preventing coerci-
on but marginalising psychiatry. The British jour-
nal of psychiatry : the journal of mental science.
May 2021;218(5):240-242. doi:10.1192/bjp.2021.20
4. United Nations. UN Convention on the Rights
of Persons with Disabilities. Accessed 02-11-
2020, https://www.un.org/development/desa/
disabilities/convention-on-the-rights-of-
persons-with-disabilities/convention-on-the-
rights-of-persons-with-disabilities-2.html
5. Brieger P, Menzel S. Psychiatrie ohne Ord-
nungsfunktion? Kontra. Psychiatrische Praxis.
2020; 47:297-298.
6. Committee on the Rights of Persons with
Disabilities. Concluding observations on thei-
nitial report of Germany. 2015. https://digital-
library.un.org/record/811105?ln=en
7. Committee on the Rights of Persons with
Disabilities. Concluding observations on the
initial report of Switzerland. 2022. https://
tbinternet.ohchr.org/Treaties/CRPD/Shared%20
Documents/CHE/CRPD_C_CHE_CO_1_48261_E.
docx
8. Gooding P. A New Era for Mental Health Law
and Policy: Supported Decision-Making and
the UN Convention on the Rights of Persons
with Disabilities. Cambridge UP; 2017.
9. Appelbaum PS. Protecting the Rights of
Persons With Disabilities: An International
Convention and Its Problems. Psychiatr Serv.
Apr 1 2016;67(4):366-8. doi:10.1176/appi.
ps.201600050
10. Scholten M, Gather J. Adverse conse-
quences of article 12 of the UN Convention
on the Rights of Persons with Disabilities
for persons with mental disabilities and
an alternative way forward. J Med Ethics.
Apr 2018;44(4):226-233. doi:10.1136/me-
dethics-2017-104414
11. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of
Biomedical Ethics. 8 ed. Oxford UP; 2019.
12. Bundesverband Psychiatrie-Erfahrener,
Bundesarbeitsgemeinschaft Psychiatrie-
Erfahrener. Nicht in unserem Namen! Zur Kritik
am Konzept einer freiwilligen Psychiatrie aus
Betroenenperspektive. Recht und Psychiatrie.
2021;39:35-38.
13. Gosney P, Bartlett P. The UK Government
should withdraw from the Convention on the
Rights of Persons with Disabilities. The British
journal of psychiatry : the journal of mental
science. Jun 2020;216(6):296-300. doi:10.1192/
bjp.2019.182
14. Szmukler G. „Capacity“, „best interests“,
„will and preferences“ and the UN Conven-
tion on the Rights of Persons with Disabili-
ties. World Psychiatry. Feb 2019;18(1):34-41.
doi:10.1002/wps.20584
15. WHO. Guidance on community men-
tal health services: Promoting person-
centred and rights-based approaches.
2021. https://www.who.int/publications/i/
item/9789240025707
16. Higgs RN. Reconceptualizing Psychosis:
The Hearing Voices Movement and Social
Approaches to Health. Health Hum Rights. Jun
2020;22(1):133-144.
17. Graby S. Neurodiversity: bridging the gap
between disabled people‘s movement and
the mental health survivors‘ movement? In:
Spandler H, Anderson J, Sapey B, eds. Mad-
ness, distress and the politics of disablement.
Policy Press; 2015:231-243.
18. Rashed MA. Madness and the demand
for recognition: A philosophical inquiry into
identity and mental health activism. Oxford
UP; 2019.
19. Richter D, Homann H. Preference for
Independent Housing of Persons with
Mental Disorders: Systematic Review and
Meta-analysis. Adm Policy Ment Health. Nov
2017;44(6):817-823. doi:10.1007/s10488-017-
0791-4
20. Hyman SE. Psychiatric Disorders: Ground-
ed in Human Biology but Not Natural Kinds.
Perspect Biol Med. 2021;64(1):6-28. doi:10.1353/
pbm.2021.0002
