Content uploaded by Vadim Polovinkin
Author content
All content in this area was uploaded by Vadim Polovinkin on Oct 22, 2022
Content may be subject to copyright.
39
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2022 39
Оригинальные статьи Original articles
Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова
2022, №1 с. 39-49
https://doi.org/10.17116/hirurgia202201139
Pirogov Journal of Surgery
2022, No. 1, pp. 39-49
https://doi.org/10.17116/hirurgia202201139
Результаты реконструктивно-восстановительных операций
с формированием низких колоректальных анастомозов после
обструктивных резекций прямой кишки
© В.В. ПОЛОВИНКИН1, А.Н. ИГОЛКИН1, П.С. ПРЫНЬ1, А.А. ХАЛАФЯН2
1ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства
здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия;
2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный университет», Краснодар, Россия
Резюме
Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана — сложное вмешательство, сопровождающееся
высоким риском послеоперационных осложнений, а наличие короткой культи прямой кишки зачастую вообще не позво-
ляет выполнить восстановление.
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности разработанного доступа к короткой культе прямой кишки
по сравнению с традиционным.
Материал и методы. Ретроспективное когортное сравнительное исследование проведено в 2012—2018 гг. Критерий вклю-
чения: перенесенная операция Гартмана с формированием короткой культи прямой кишки. Культю считали короткой, если
длина ее от кожно-анальной линии до купола не превышает 7 см. Участвовали 93 пациента, распределенные в две группы:
основную — нового доступа (n=38) и контрольную — традиционного (прямого) доступа (n=55). Изучали продолжительность
операции, объем кровопотери, частоту интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Результаты. По продолжительности операции и объему кровопотери новый и традиционный доступы не имеют статисти-
чески значимых различий (соответственно 299,9 мин против 288,3 мин, p=0,82; 204,5 мл против 112,4 мл, p=0,94). Интра-
операционные осложнения произошли лишь у 7 пациентов в контрольной группе (0 против 12,7% (7/55), p=0,02). Частота
ранних послеоперационных осложнений не различается (28,9% (11/38) против 25,5% (14/55), p=0,71). В группе нового
доступа чаще происходили осложнения I и IIIa степени, а в группе традиционного доступа — IIIb и IVa степени, классифи-
цированные по Clavien—Dindo. Не различается частота поздних послеоперационных осложнений (10,5% (4/38) против
7,3% (4/55), p=0,58). В группе традиционного доступа преобладает стриктура колоректального анастомоза, в группе
нового доступа — стриктура мочеточника. Результаты нейрофизиологического и комплексного уродинамического иссле-
дований также не показали различий в сравниваемых группах.
Заключение. Новый способ создает условия для осуществления доступа к культе прямой кишки и формирования коло-
ректального анастомоза под прямым визуальным контролем. Результаты операций продемонстрировали безопасность
и эффективность новой методики.
Ключевые слова: операция Гартмана, реконструктивные операции, короткая культя прямой кишки.
Информация об авторах:
Половинкин В.В. — e-mail: vvpolovinkin@gmail.com
Иголкин А.Н. — e-mail: a.n.igolkin@gmail.com
Прынь П.С. — e-mail: proctolog2008@yandex.ru
Халафян А.А. — e-mail: statlab@kubsu.ru
Автор, ответственный за переписку: Иголкин А.Н. — e-mail: a.n.igolkin@gmail.com
Как цитировать:
Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Халафян А.А. Результаты реконструктивно-восстановительных операций
с формированием низких колоректальных анастомозов после обструктивных резекций прямой кишки. Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. 2022;1:39–49. https://doi.org/10.17116/hirurgia202201139
Results of reconstructive surgery with formation of low colorectal anastomoses after previous
Hartmann’s procedure
© V.V. POLOVINKIN1, A.N. IGOLKIN1, P.S. PRYN1, A.A. KHALAFYAN2
1Research Institute — Ochapovsky Regional Clinical Hospital No. 1, Krasnodar, Russia;
2Kuban State University, Krasnodar, Russia
Abstract
Objective. To evaluate the efficacy and safety of original access to short rectal stump compared to traditional direct one.
Material and methods. A retrospective-prospective cohort comparative study was conducted between 2012 and 2018. Inclusion
criterion was previous Hartmann’s procedure with formation of a short rectal stump. Short stump was determined by its length
40 ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, 1, 2022
40
Оригинальные статьи Original articles
from anal-skin line to the cupola <7 cm. There were 93 patients who were divided into 2 groups: the main group — new approach
(n=38), the control group — traditional direct approach (n=55). We analyzed surgery time, blood loss, intraoperative, early
and late postoperative morbidity.
Results. Surgery time and blood loss were similar in both groups (299.9 vs. 288.3 min, p=0.82; 204.5 vs. 112.4 ml, p=0.94,
respectively). Intraoperative complications occurred in 7 patients of the control group (0 vs. 12.7% (7/55), p=0.02). Incidence
of early postoperative complications was similar (28.9% (11/38) vs. 25.5% (14/55), p=0.71). Adverse events Clavien-Dindo grade
I and IIIa were more common in the main group, grade IIIb and IVa — in the control group. Incidence of delayed postoperative
complications were similar (10.5% (4/38) vs. 7.3% (4/55), p=0.58). Colorectal anastomosis stricture prevailed in the control group,
ureteral stricture — in the main group. Neurophysiological and complex urodynamic examinations revealed no between-group
differences.
Conclusion. The new method ensures access to the rectal stump and formation of colorectal anastomosis under direct visual con-
trol. Postoperative outcomes demonstrated safety and effectiveness of this technique.
Keywords: Hartmann’s procedure, reconstructive surgery, short rectal stump.
Information about the authors:
Polovinkin VV. — e-mail: vvpolovinkin@gmail.com
Igolkin A.N. — e-mail: a.n.igolkin@gmail.com
Pryn P.S. — e-mail: proctolog2008@yandex.ru
Khalafyan A.A. — e-mail: statlab@kubsu.ru
Corresponding author: Igolkin A.N. — e-mail: a.n.igolkin@gmail.com
To cite this article:
Polovinkin VV, Igolkin AN, Pryn PS, Khalafyan AA. Results of reconstructive surgery with formation of low colorectal anastomoses after
previous Hartmann’s procedure. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2022;1:39–49. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia202201139
Введение
Восстановление непрерывности толстой кишки
после операции Гартмана (ОГ) относится к травма-
тичным и сложным реконструктивно-восстанови-
тельным вмешательствам на толстой кишке.
В 1921 г., в эпоху брюшно-промежностной экстир-
пации, на 30-м Конгрессе Французской ассоциации
хирургов H. Hartmann сообщил об операции, выпол-
ненной двум пациентам, заключающейся в удалении
опухоли ректосигмоидного отдела через лапаротом-
ный доступ. Культю прямой кишки ушивали двумя
рядами швов и укрывали тазовой брюшиной, а прок-
симальный конец толстой кишки выводили на перед-
нюю брюшную стенку в виде колостомы [1, 2]. Вос-
становление непрерывности толстой кишки в буду-
щем не предполагалось. В дальнейшем все операции,
включающие описанные этапы, стали называть име-
нем H.A. Hartmann [1, 3, 4]. В России свое призна-
ние и распространение ОГ получила лишь в 1950-е гг.
Впервые она выполнена в 1929 г. Н.Н. Петровым в Ле-
нинградском НИИ онкологии [1, 5].
Эта жизнеспасающая операция наряду со сво-
ими преимуществами породила новую проблему —
выполнение восстановительных вмешательств, после
которых гнойно-септические осложнения возникают
в 10,5—44,4% случаев, а частота несостоятельности
швов восстановленного толстокишечного анастомо-
за достигает 12,8%. Послеоперационная летальность
находится в пределах от 5 до 50%. Эти факты объяс-
няют, почему у значительной части пациентов, пере-
несших ОГ, так и не будет восстановлена непрерыв-
ность толстой кишки [6].
Сложность реконструктивно-восстановитель-
ных операций на толстой кишке связана с наличием
выраженного рубцово-спаечного процесса в брюш-
ной полости и малом тазу, изменением синтопии ор-
ганов малого таза, наличием низко расположенной
культи прямой кишки, а также диастазом отрезков
толстой кишки.
После удаления препарата происходит смеще-
ние книзу и кзади у женщин влагалища, матки и мо-
чевого пузыря, а у мужчин — предстательной желе-
зы, семенных пузырьков и мочевого пузыря, что в ре-
зультате образует своеобразный капюшон для культи
прямой кишки. Кроме того, из-за перемещения мо-
чевого пузыря происходит провисание терминально-
го отдела мочеточников.
Нами разработан и внедрен способ доступа к ко-
роткой культе прямой кишки при реконструктивно-
восстановительных операциях на толстой кишке.
В дальнейшем способ был защищен патентом РФ.
Цель исследования — оценка эффективности
и безопасности применения разработанного досту-
па к короткой культе прямой кишки по сравнению
с традиционным (прямым).
Материал и методы
Проведено ретроспективное когортное сравни-
тельное исследование, основанное на анализе резуль-
татов лечения пациентов в колопроктологическом
отделении НИИ ККБ №1, которые заносились про-
спективно в базу данных в период с 2012 по 2018 г.
Критерий включения в исследование: пациенты, пе-
ренесшие ОГ с формированием короткой культи пря-
41
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2022 41
Оригинальные статьи Original articles
мой кишки по поводу любого заболевания или травмы.
Культю считали короткой, если длина ее от кожно-
анальной линии до купола по данным ректоромано-
скопии не превышает 7 см. Критерию включения со-
ответствовали 108 пациентов.
Критерий невключения в исследование: пациенты
с короткой культей прямой кишки, которые по свое-
му физическому состоянию соответствуют IV—V клас-
су по шкале ASA. Этому критерию соответствовали
7 человек.
Критерий исключения из исследования: пациенты
после ОГ, выполненной по поводу злокачественно-
го новообразования прямой или ободочной кишки,
у которых до восстановительной операции прогрес-
сирование заболевания не установлено, но выявлено
интраоперационно. Наличие этого критерия у 6 па-
циентов стало причиной их исключения из исследо-
вания. Кроме того, технически не удалось выполнить
восстановление непрерывности толстой кишки, неза-
висимо от применяемой методики, у 2 пациентов.
Таким образом, в исследовании участвовали
93 пациента, распределенные в две группы: основ-
ную, в которой применяли новый доступ к короткой
культе прямой кишки (новый доступ, n=38), и кон-
трольную, в которой применяли традиционный (пря-
мой) доступ к культе прямой кишки (традиционный
доступ, n=55).
Применение случайного распределения паци-
ентов в группы сравнения считали некорректным.
Для всех пациентов до операции рассматривали веро-
ятную возможность выполнения восстановления не-
прерывности толстой кишки с помощью более про-
стого, традиционного (прямого), доступа. Наличие
полной рубцовой облитерации малого таза или от-
сутствие визуализации культи прямой кишки даже
после попыток разделения задней стенки влагали-
ща у женщин, дна мочевого пузыря у мужчин и зад-
ней стенки таза служили причиной отказа от выпол-
нения операции или показанием для применения но-
вого доступа. Этот принцип распределения в группы
изначально можно считать недостатком настоящего
исследования, так как он предопределяет неравен-
ство групп сравнения, а именно: в группе примене-
ния нового доступа хирургическая анатомия малого
таза всегда сложнее.
Статистическая обработка характеристик па-
циентов в сравниваемых группах подтвердила
это утверждение. Единственное статистически зна-
чимое различие зафиксировано в частоте первичных
диагнозов, по поводу которых выполняли ОГ. Так,
в группе применения нового доступа больше паци-
ентов с короткой культей, сформированной по пово-
ду несостоятельности колоректальных анастомозов
и травмы прямой кишки, а в группе традиционного
(прямого) доступа преобладают пациенты, опериро-
ванные по поводу осложненной дивертикулярной бо-
лезни. Частота наблюдений с короткой культей пря-
мой кишки после ОГ по поводу рака прямой кишки
в сравниваемых группах одинаковая (табл. 1).
Изучали продолжительность операции, объем ин-
траоперационной кровопотери, частоту интраопера-
ционных осложнений (повреждения мочевого пузы-
ря, мочеточников, влагалища, сосудов, тонкой киш-
ки), частоту ранних послеоперационных осложнений
(несостоятельности швов толстокишечного анасто-
моза, внутрибрюшного кровотечения, дисфункции
мочевого пузыря, прочих осложнений), частоту раз-
вития поздних послеоперационных осложнений
(стриктуры толстокишечного анастомоза, стриктуры
мочеточника, развития мочепузырно-прямокишеч-
ных и прямокишечно-влагалищных свищей).
Для оценки тяжести послеоперационных ослож-
нений применяли классификацию Clavien—Dindo
(2004), а для оценки тяжести развившейся несостоя-
тельности швов колоректального анастомоза — клас-
сификацию, предложенную International Study Group
of Rectal Cancer (2010) [7, 8].
Так как в ходе выполнения мобилизации, одно-
го из этапов применения нового доступа, происходит
частичная денервация мочевого пузыря в результате
одностороннего разрушения элементов вегетатив-
ной нервной системы, до операции проводили ней-
рофизиологическое (НФИ) и комплексное уродина-
мическое (КУДИ) исследования. Кроме того, с целью
оценки качества мочеиспускания у мужчин исполь-
зовали шкалу IPSS (International Prostate Symptom
Score). Спустя 1,5 мес после выполнения восстано-
вительной операции, перед закрытием илеостомы,
вновь проводили все перечисленные функциональ-
ные исследования и анкетирование.
К сожалению, выполнить эти процедуры и до,
и после операции удалось лишь у четверти больных.
Тем не менее по частоте выполнения НФИ, КУДИ
и анкетирования IPSS сравниваемые группы паци-
ентов не имеют статистически значимых различий
(табл. 2).
Методики применяемых реконструктивно-
восстановительных операций
Традиционный (прямой) доступ к культе прямой
кишки
Суть прямого доступа заключается в выделении
культи прямой кишки вначале вдоль поверхности
крестца и копчика, а затем по боковым и передней
поверхностям. При таком доступе диссекция проис-
ходит в зоне наиболее выраженных рубцовых тканей
в условиях измененной анатомии.
Новый способ доступа к короткой культе прямой
кишки
На первом этапе выполняется мобилизация мо-
чевого пузыря, как правило левосторонняя, более
удобная для хирурга, стоящего слева от пациента.
42 ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, 1, 2022
42
Оригинальные статьи Original articles
Возможна и правосторонняя мобилизация. Доступ
справа не имеет каких-либо особенностей. Отде-
ляли мочевой пузырь от верхней (горизонтальной)
ветви лонной кости и лонного сочленения, прони-
кая в предпузырное пространство спереди и сбоку
до уровня ветвей внутренних подвздошных артерии
и вены и визуализации диафрагмы таза. У мужчин по-
сле рассечения брюшины вдоль наружных подвздош-
ных сосудов идентифицировали и брали на держалку
семявыносящий проток. Далее выполняли мобили-
зацию мочеточника на протяжении от пограничной
линии таза до мочевого пузыря и также брали на дер-
жалку. На этом этапе необходимо помнить, что моче-
точник всегда в результате провисания в дистальной
трети имеет крючковидный изгиб (рис. 1).
Далее осуществляли доступ у мужчин к задней
поверхности мочевого пузыря и предстательной же-
лезе, а у женщин — к задней поверхности влагалища
Таблица 1. Характеристика пациентов исследуемых групп
Table 1. Characteristics of study patients
Признак Новый доступ (n=38) Традиционный доступ (n=55) pa
pbpc
Возраст, годы 60,55 60,05 0,94
Пол
мужской 18 (47,4%) 31 (56,4%) 0,39
женский 20 (52,6%) 24 (43,6%) 0,39
Индекс массы тела, кг/м229,00 28,07 0,30
Первичный диагноз
рак 23 (60,5%) 32 (58,2%) 0,003
дивертикулит 3 (7,9%) 16 (29,1%) 0,0007
травма 6 (15,8%) 0
несостоятельность швов анастомоза 6 (15,8%) 5 (9,1%)
инородное тело 0 2 (3,6%)
Сопутствующие заболевания
сердечно-сосудистые заболевания изолированные 11 (29%) 16 (29%) 0,72
сердечно-сосудистые заболевания + другие, но не ле-
гочные
14 (36,9%) 15 (27,3%) 0,65
сердечно-сосудистые заболевания + легочные 4 (10,5%) 4 (7,3%)
сердечно-сосудистые заболевания + легочные + дру-
гие
1 (2,6%) 8 (14,6%)
легочные заболевания + другие, но не сердечно-со-
судистые
1 (2,6%) 1 (1,8%)
сахарный диабет в сочетании с любыми другими за-
болеваниями
5 (13,1%) 8 (14,6%)
любые другие изолированные заболевания 1 (2,6%) 1 (1,8%)
Уровень проксимального конца анастомоза
сигморектальный 22 (57,9%) 28 (50,9%) 0,40
десцендоректальный 16 (42,1%) 27 (49,1%) 0,28
Примечание.
а
— уровень значимости критерия χ
2
Пирсона;
b
— уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ
2
;
с
— U-критерий
Манна—Уитни.
Таблица 2. Частота выполнения НФИ, КУДИ и анкетирования IPSS в исследуемых группах
Table 2. Incidence of neurophysiological, complex urodynamic examination and IPSS survey in study groups
Процедура Новый доступ (n=38) Традиционный доступ (n=55) pa
pb
Анкетирование IPSS до операции 9 (23,7%) 11 (20%) 0,67
0,67
Анкетирование IPSS после операции 8 (21,1%) 9 (16,4%) 0,57
0,57
КУДИ до операции 6 (15,8%) 7 (12,7%) 0,68
0,68
КУДИ после операции 6 (15,8%) 6 (10,9%) 0,49
0,49
НФИ до операции 6 (15,8%) 6 (10,9%) 0,49
0,49
НФИ после операции 6 (15,8%) 6 (10,9%) 0,49
0,49
Примечание. а — уровень значимости критерия χ2 Пирсона; b — уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ2.
43
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2022 43
Оригинальные статьи Original articles
путем лигирования и пересечения ветвей, отходя-
щих от внутренних подвздошных сосудов — верхних
и нижних мочепузырных артерии и вены у мужчин
и дополнительно маточных артерии и вены у жен-
щин. Нижняя мочепузырная артерия часто представ-
лена несколькими стволами.
Далее в первую очередь выполняли отделение диа-
фрагмы таза от задней стенки культи прямой кишки —
и лишь затем культя прямой кишки идентифицирует-
ся по передней стенке путем отделения ее от дна мо-
чевого пузыря и предстательной железы у мужчин
и задней стенки влагалища у женщин (рис. 2).
После полной визуализации культи прямой киш-
ки формировали аппаратный колоанальный анасто-
моз общепринятым способом по типу «конец в конец»
или «бок в конец» (рис. 3).
Результаты
По продолжительности операции оба доступа
к короткой культе прямой кишки не имеют статисти-
чески значимых различий (табл. 3).
Что касается объема интраоперационной крово-
потери, то по всем критериям различие значений пере-
менной в группах сравнения не является статистиче-
ски значимым. Но различие средних существенно —
в 2 раза больше в группе нового доступа (см. табл. 3).
Причиной статистической незначимости, вероятно,
являются очень большие разбросы значений в груп-
пе, в которой применяли новый доступ к короткой
культе прямой кишки (рис. 4).
Интраоперационные осложнения произошли
у 7 пациентов, которым культю прямой кишки выде-
ляли традиционным (прямым) доступом. Чаще встре-
Рис. 1. Интраоперационная фотография. Объяснения
в тексте.
Fig. 1. Intraoperative photography. Explanations in the text.
Рис. 2. Интраоперационная фотография. Объяснения
в тексте.
Fig. 2. Intraoperative photography. Explanations in the text.
Рис. 3. Интраоперационная фотография. Объяснения
в тексте.
Fig. 3. Intraoperative photography. Explanations in the text.
Рис. 4. Диаграмма размаха значений объемов интраопе-
рационной кровопотери в исследуемых группах.
Fig. 4. Range of intraoperative blood loss in both groups.
44 ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, 1, 2022
44
Оригинальные статьи Original articles
чались повреждения мочевого пузыря у пациентов обо-
его пола и влагалища у женщин. Это определило ста-
тистически значимое различие при сравнении с новым
доступом, при применении которого во время опера-
ции не произошло ни одного осложнения (табл. 4).
Частота ранних послеоперационных осложнений,
классифицированных по Clavien—Dindo, в основной
и контрольной группах не имела статистически зна-
чимого различия. Тем не менее в группе нового до-
ступа чаще происходили осложнения I и IIIa степени,
а в группе традиционного доступа — IIIb и IVa степени.
Несмотря на то что по частоте развития несосто-
ятельности швов колоректального анастомоза разли-
чий в группах не отмечено, в группе традиционного
доступа это осложнение чаще протекало с развити-
ем перитонита и требовало реоперации.
По частоте послеоперационных кровотечений
и дисфункции мочевого пузыря группы не различа-
ются (табл. 5). В целом частота развития поздних по-
слеоперационных осложнений не различается в срав-
ниваемых группах. Однако в группе традиционного
доступа преобладает стриктура колоректального ана-
стомоза, а в группе нового доступа — стриктура мо-
четочника (табл. 6).
При оценке состояния периферической нерв-
ной системы с помощью НФИ наличие односто-
ронней или двусторонней аксонопатии отмечено
уже до операции у 9/12 (75%) пациентов. После опе-
рации картина повреждений периферической нерв-
ной системы у исследуемых пациентов обеих групп
не изменилась, т.е. различия не имеют статистиче-
ской значимости (табл. 7).
Аналогичная картина, т.е. отсутствие статистически
значимых различий между значениями показателей
в группах, отмечена и по результатам КУДИ (табл. 8).
Так же как и результаты НФИ, анкетирование
показало, что три четверти (13/17 (76,5%)) пациен-
тов уже до операции имели симптомы расстройства
функции моче испускания разной степени выражен-
ности. Послеоперационное анкетирование не выяви-
ло статистически значимых различий в группах в вы-
раженности симптомов дисфункции нижних мочевых
путей и в их влиянии на качество жизни анкетируе-
мых мужчин (табл. 9).
Таблица 3. Продолжительность операции и кровопотеря в исследуемых группах
Table 3. Surgery time and blood loss in both groups
Показатель Новый доступ (n=38) Традиционный доступ (n=55)
pa
pb
pc
Продолжительность операции, мин
среднее 299,87 288,344 0,82
медиана 295,00 275,00 0,10
минимум 150,00 195,00 0,38
максимум 475,00 450,00
стандартное отклонение 72,29 62,35
Интраоперационная кровопотеря, мл
среднее 204,47 112,36 0,39
медиана 100,00 100,00 0,10
минимум 20,00 20,00 0,94
максимум 2000,00 800,00
стандартное отклонение 446,08 132,26
Примечание. a — критерий серий Вальда—Вольфовица; b — критерий Колмогорова—Смирнова; c — U-критерий Манна—Уитни.
Таблица 4. Интраоперационные осложнения в исследуемых группах
Table 4. Intraoperative complications in both groups
Осложнение Новый доступ (n=38) Традиционный доступ (n=55) pa
pb
Всего пациентов с интраоперационными осложнениями 0 7 (12,7%) 0,02
0,005
Повреждение мочевого пузыря 0 3 (5,5%) 0,14
0,07
Повреждение мочеточника 0 1 (1,8%) 0,40
0,30
Повреждение влагалища 0 4 (7,3%) 0,09
0,04
Повреждение сосудов 0 1 (1,8%) 0,40
0,30
Повреждение тонкой кишки 0 2 (3,6%) 0,23
0,14
Примечание. а — уровень значимости критерия χ2 Пирсона; b — уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ2.
45
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2022 45
Оригинальные статьи Original articles
Обсуждение
При осложненном раке и дивертикулярной бо-
лезни, травмах толстой кишки ОГ — наиболее рас-
пространенное хирургическое вмешательство. Нали-
чие стомы после ОГ значительно ограничивает тру-
доспособность пациента и существенно ухудшает
качество его жизни, частично изолируя от общества.
Часто стомы, сформированные как временные, ста-
новятся постоянными [6]. Почти половине всех па-
циентов, перенесших ОГ, отказывают в выполнении
восстановительного этапа [9, 10]. Так, в Великобри-
Таблица 5. Ранние послеоперационные осложнения в исследуемых группах
Table 5. Early postoperative complications in both groups
Показатель Новый доступ (n=38) Традиционный доступ (n=55) pa
pb
Всего пациентов с ранними послеоперационными осложне-
ниями
11 (28,9%) 14 (25,5%) 0,71
0,71
Несостоятельность анастомоза 4 (10,5%) 7 (12,7%) 0,75
0,75
Тяжесть несостоятельности швов анастомоза
А1 (2,6%) 0 0,12
В3 (7,9%) 2 (3,6%) 0,05
С0 5 (9,1%)
Послеоперационное кровотечение 0 2 (3,6%) 0,23
0,14
Нарушение мочеиспускания 2 (5,3%) 3 (5,5%) 0,97
0,97
Детализация нарушения мочеиспускания
потребовало краткосрочной катетеризации 2 (5,3%) 2 (3,6%) 0,66
потребовало длительной катетеризации 0 1 (1,8%) 0,55
Прочие послеоперационные осложнения
пневмония 1 (2,9%) 2 (4,1%) 0,45
катетер-ассоциированный сепсис 0 1 (2,0%) 0,24
компрессионная невропатия 1 (2,9%) 1 (2,0%)
дисциркуляторная энцефалопатия 1 (2,9%) 0
инфаркт миокарда 1 (2,9%) 0
тромбоэмболия легочной артерии 1 (2,9%) 1 (2,0%)
Послеоперационные осложнения, степень по Clavien—Dindo
I 5(13,2%) 2 (3,7%) 0,14
II 0 1 (1,8%) 0,06
IIIa 3 (7,9%) 1 (1,8%)
IIIb 0 4 (7,3%)
IVa 2 (5,3%) 4 (7,3%)
IVb 0 2 (3,6%)
V00
Примечание. а — уровень значимости критерия χ2 Пирсона; b — уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ2.
Таблица 6. Поздние послеоперационные осложнения в исследуемых группах
Table 6. Long-term postoperative complications in both groups
Показатель Новый доступ (n=38) Традиционный доступ (n=55) pa
pb
Всего пациентов с поздними послеоперационными ослож-
нениями
4 (10,5%) 4 (7,3%) 0,58
0,59
Стриктура анастомоза 0 3 (5,5%) 0,14
0,07
Мочепузырно-прямокишечный свищ 1 (2,6%) 1 (1,8%) 0,79
0,79
Прямокишечно-влагалищный свищ 1 (2,6%) 0 0,23
0,18
Стриктура мочеточника 2(5,3%) 0 0,09
0,06
Примечание. а — уровень значимости критерия χ2 Пирсона; b — уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ2.
46 ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, 1, 2022
46
Оригинальные статьи Original articles
тании закрывают лишь 18—22% стом, в США — 37%,
в Испании — 35% [9, 11—13]. Основной причиной
отказа от восстановления непрерывности толстой
кишки является высокий риск осложнений, часто-
та которых может достигать 50%. Другие значимые
причины отказа — это возраст, прогрессирование
онкологического процесса, сопутствующие заболе-
вания [9, 14—17]. В нашем исследовании мы также
отказали в выполнении восстановительной опера-
ции 15 из 108 включенных пациентов. Основными
причинами были IV—V класс физического состоя-
ния по шкале ASA, выявленное интраоперацион-
но прогрессирование онкологического заболевания
и невозможность технически выполнить восстанов-
ление. Тем не менее применение нового и тради-
ционного доступов к культе прямой кишки позво-
лило нам выполнить восстановительную операцию
у 86,2% пациентов.
Реконструктивно-восстановительные операции
после ОГ у пациентов с короткой культей прямой
кишки занимают особое место и отличаются значи-
тельными техническими трудностями, которые уве-
личивают продолжительность операции, интраопе-
рационную кровопотерю, риск интраоперационных
и ранних послеоперационных осложнений [18].
По данным разных авторов, средняя продол-
жительность восстановительных операций варьи-
рует от 62 до 356 мин [19]. Среднее время операции
в нашем исследовании в обеих группах не различа-
лось и составило 299,9 мин и 288,3 мин соответствен-
но. Кровопотеря во время операции, как правило,
обусловлена повреждением подвздошных сосудов
и вен крестцового сплетения при выделении культи
прямой кишки. По данным литературы, объем интра-
операционной кровопотери варьирует от 30 до 250 мл.
В нашей работе при применении нового доступа
средняя кровопотеря составила 204,5 мл — против
112,4 мл при традиционном доступе. Хотя средние
значения существенно различаются, статистической
значимости эти различия не имели. Оба показателя
сопоставимы с показателями, представленными в на-
учных публикациях.
В настоящее время при восстановительных вме-
шательствах после ОГ частота периоперационных
осложнений остается высокой и находится в пределах
от 4 до 54% [9, 20—23]. Летальность, по данным раз-
ных авторов, составляет 1—10% [9, 21]. Новый спо-
соб доступа к культе прямой кишки продемонстри-
ровал высокую эффективность. При его применении
не было ни одного периоперационного осложнения,
тогда как при применении традиционного (прямого)
доступа осложнения зарегистрированы у 7 (12,7%)
из 55 больных. Среди пациентов, участвующих в на-
шем исследовании, летальных исходов не было.
Согласно научным публикациям, частота несо-
стоятельности швов толстокишечного анастомоза
находится в пределах 1,5—39%. Это грозное ослож-
нение отрицательно сказывается на отдаленных ре-
зультатах хирургического лечения, сокращая продол-
жительность жизни и увеличивая частоту местного
рецидива у больных, оперированных по поводу ко-
лоректального рака. Кроме того, несостоятельность
швов колоректального анастомоза в сочетании с пе-
ритонитом остается основной причиной летальных
исходов у этих больных, частота которых достигает
54,7—92,3% [24]. В своем исследовании мы показали
приемлемую частоту несостоятельности швов восста-
новленного толстокишечного анастомоза при приме-
Таблица 7. Результаты нейрофизиологического исследования в обеих группах до и после выполнения реконструктив-
но-восстановительной операции
Table 7. Neurophysiological examination in both groups before and after reconstructive surgery
Период проведения исследования Доступ Наличие аксонопатии
односторонняя двусторонняя норма
До операции Новый (n=6) 3 (50,0%) 2 (66,7%) 1 (33,3%)
Традиционный (n=6) 3 (50,0%) 1 (33,3%) 2 (66,7%)
pa0,71
pb0,71
rc0,23
rd0,22
re0,23
rf0,07
После операции Новый (n=6) 4 (57,1%) 1 (25,0%) 1 (100%)
Традиционный (n=6) 3 (42,7%) 3 (75,0%) 0
pa0,34
pb0,27
rc0,42
rd0,38
re0,42
rf–0,08
Примечание. а — уровень значимости критерия χ2 Пирсона; b — уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ2; c — стати-
стика Фи; d — коэфициент сопряженности; e — интенсивность связи V Крамера; f — корреляция Спирмена.
47
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2022 47
Оригинальные статьи Original articles
нении как нового, так и традиционного доступа к ко-
роткой культе прямой кишки — 4/38 (10,5%) случаев
и 7/55 (12,7%) случаев соответственно.
Таким образом, несмотря на то что в группу нового
доступа изначально включались более сложные паци-
енты, частота интраоперационных и поздних после-
операционных осложнений не различается. Различия
отмечены лишь в частоте ранних послеоперационных
осложнений, и они свидетельствуют в пользу нового
доступа к культе прямой кишки.
Такую ситуацию, по нашему мнению, не следу-
ет рассматривать как неоспоримое преимущество
нового способа над традиционным. Самое главное
то, что исследование продемонстрировало безопас-
ность нового доступа к короткой культе прямой киш-
ки. Формируя в процессе работы принцип распреде-
ления пациентов в группы, мы все больше и больше
убеждались, что сравнение нового и традиционно-
го (прямого) доступа не совсем корректно. Каждый
из доступов имеет свое место в реконструктивно-вос-
становительной хирургии после ОГ. Предложенный
новый доступ призван обеспечить выполнение вос-
становительной операции при короткой культе пря-
мой кишки (культя «спрятана» под капюшоном ор-
ганов малого таза), когда традиционный (прямой)
доступ не позволяет этого сделать. Если же культя
Таблица 8. Результаты комплексного уродинамического исследования в обеих группах до и после выполнения рекон-
структивно-восстановительной операции
Table 8. Complex urodynamic examination in both groups before and after reconstructive surgery
Показатель
Новый доступ Традиционный доступ
до операции
(n=6)
после операции
(n=6)
pa
pb
до операции
(n=6)
после операции
(n=6)
pa
pb
Время мочеиспускания, с
среднее 31,53 34,82 0,68 31,93 33,12 0,68
0,95% ДИ 26,12—36,95 29,86—39,78 0,17 25,85—38,01 27,24—38,99 0,34
медиана 31,20 36,70 33,55 34,40
минимум 25,60 27,80 21,10 22,50
максимум 38,20 40,20 37,50 38,70
стандартное отклонение 5,16 4,73 5,79 5,60
Максимальная скорость мочеиспу-
скания, мл/с
среднее 13,95 13,50 0,22 12,42 11,53 0,22
0,95% ДИ 12,22—15,68 11,45—15,55 0,04 9,20—15,63 8,84—14,22 0,09
медиана 14,35 14,15 11,50 10,15
минимум 11,80 10,50 9,70 9,80
максимум 15,80 15,60 17,30 16,10
стандартное отклонение 1,65 1,95 3,06 2,56
Средняя скорость мочеиспускания,
мл/с
среднее 9,57 9,07 1,0 7,81 7,67 1,0
0,95% ДИ 7,99—11,14 6,39—11,74 0,34 4,41—11,22 4,26—11,07 0,28
медиана 10,25 10,35 7,55 7,05
минимум 7,20 4,30 4,50 4,60
максимум 10,80 10,80 12,40 12,20
стандартное отклонение 1,50 2,55 3,24 3,25
Время достижения максимальной
скорости мочеиспускания, с
среднее 8,27 9,07 0,68 6,60 6,40 0,22
0,95% ДИ 2,18—14,35 2,68—15,45 0,75 3,45—9,75 3,53—9,27 0,34
медиана 5,95 5,80 5,80 5,75
минимум 4,10 4,70 4,40 4,30
максимум 19,70 19,50 12,3 11,80
стандартное отклонение 5,78 6,08 3,01 2,73
Объем остаточной мочи, мл
среднее 53,33 54,17 1,0 62,50 67,50 0,61
0,95% ДИ 35,57—71,10 33,87—74,47 1,0 27,11—97,89 0,27
медиана 50,00 55,00 57,50 70,00
минимум 35,00 35,00 20,00 25,00
максимум 80,00 75,00 110,00 115,00
стандартное отклонение 16,93 19,34 33,73 32,05
Примечание. a — критерий знаков; b — критерий Уилкоксона; 0,95% ДИ — 95% доверительный интервал.
48 ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА, 1, 2022
48
Оригинальные статьи Original articles
прямой кишки визуализируется, то применение пред-
ложенного способа не всегда целесообразно.
Заключение
Новый способ создает условия в узком тазу с оби-
лием рубцово-измененных тканей для осуществления
доступа к короткой культе прямой кишки и форми-
рования колоректального анастомоза под прямым
визуальным контролем, что обеспечивает возмож-
ность выполнения восстановительной операции па-
циентам, у которых традиционный (прямой) доступ
этого сделать не позволяет.
Сравнение результатов интраоперационного,
раннего и позднего послеоперационных периодов,
НФИ, КУДИ и анкетирования мужчин с помощью
опросника IPSS, проведенных при применении обо-
их доступов, продемонстрировало безопасность но-
вой методики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Агаджанян Д.З.
Способ формирования доступа к «короткой» культе прямой киш-
ки при реконструктивно-восстановительных операциях на тол-
стой кишке. Инновационная медицина Кубани. 2016;1:64-67.
Polovink in VV, Igolkin AN, Pr yn PS, Agadzhanya n DZ. Access forma-
tion to r ectal short stump in cases with re constructive sur gery on colo n
and rectum. Innovative Medicine of Kuban. 2016;1:64-67. (In Russ.).
2. Hartmann H. Nouveau procéde d’ablation des cancers de la partie termina-
le de colon pelvien. XXX Congrès français de chirurgie. Paris. 1921;30:411.
3. Leong Q, Koh D, Ho C. Emergency Hartmann’s procedure: morbidity,
mortality and reversal rates among Asians. Tech Co l o pr o c to l . 2008;12:21-25.
PMID: 18512008.
https://doi.org/10.1007/s10151-008-0393-y
4. Hartmann H. Chirurgie du rectum. Paris: Masson et Cie; 1931.
5. Петров В.П. К вопросу о названии радикальных операций при раке
прямой кишки. Вопросы онкологии. 1981;9:53-60.
Petrov VP. On the name of radical o perations for rectal cancer. Vo prosy
onkologii. 1981;9:53-60. (In Russ.).
6. Banerjee S, Leather A, Rennie J, Samano N, Gonzalez J, Papagrigoria-
dis S. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann’s. Colo rectal Di s.
2005;7:454-459. PMID: 16108881.
https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2005.00862.x
7. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical com-
plications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients
and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205-213.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
8. Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, Heald RJ, et al. Definition and
grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rec-
tum: A proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.
Surgery. 2010 Mar;147(3):339-351.
https://doi.org/10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
9. Иголкин А.Н., Половинкин В.В. Реконструктивно-восстанови-
тельные вмешательства на толстой кишке после операции Гарт-
мана: проблемы и пути решения. Инновационная медицина Кубани.
2020;4:51-57.
Igolkin AN, Polovinkin VV. Colorectal reconstructions following Hart-
mann’s procedure: challenges and solutions. Innovative Medicine of
Kuban. 2020;4:51-57. (In Russ.).
https://doi.org/10.35401/2500-0268-2020-20-4-51-57
10. Chi u A, Chan H, Br own C , Rava l M, Phang P. Fai ling to rev erse a di-
verting stoma after lower anterior resection of rectal cancer. Am J Surg.
2014;207:708-711. PMID: 24791631.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.12.016
11. Ce l l in i C , D e e b A , S ha r m a A , M on s o n J , F le m in g F. As s o c ia t io n b e-
tween operative approach and complications in patients undergoing
Hartmann’s reversal. Br J Surg. 2013;100:1094-1099. PMID: 23696424.
Таблица 9. Результаты анкетирования мужчин с помощью опросника IPSS в группах до и после выполнения рекон-
структивно-восстановительной операции
Table 9. IPSS survey in both groups before and after reconstructive surgery
Период проведения
исследования Доступ Симптоматика
слабая умеренная выраженная
До операции Новый (n=8) 4 (66,7%) 4 (50,0%) 0
Традиционный (n=9) 2 (33,3%) 4 (50,0%) 3 (100%)
pa0,16
pb0,09
rc0,46
rd0,41
re0,46
rf–0,41
После операции Новый (n=8) 3 (75,0%) 4 (44,4%) 1 (25,0%)
Традиционный (n=9) 1 (25,0%) 5 (55,6%) 3 (75,0%)
pa0,35
pb0,34
rc0,34
rd0,32
re0,34
rf–0,34
Примечание. а — уровень значимости критерия χ2 Пирсона; b — уровень значимости критерия максимум правдоподобия χ2; c — стати-
стика Фи; d — коэфициент сопряженности; e — интенсивность связи V Крамера; f — корреляция Спирмена.
49
PIROGOV JOURNAL OF SURGERY, 1, 2022 49
Оригинальные статьи Original articles
https://doi.org/10.1002/bjs.9153
12. de’Angelis N, Brunetti F, Memeo R. Comparison between open
and laparoscopic reversal of Hartmann’s procedure for diverticulitis.
Wor ld J G as tro in tes t S urg . 2013;5:245-251. PMID: 23983906. PMCID:
PMC3753438.
https://doi.org/10.4240/wjgs.v5.i8.245
13. Hallam S, Mothe B, Tirumulaju R. Hartmann’s procedure, reversal
and rate of stoma — free survival. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100:301-
307. PMID: 29484943. PMCID: PMC5958852.
https://doi.org/10.1308/rcsann.2018.0006
14. Yang P h, Mor gan M. Lapar oscopi c versu s open revers al of Hartma nn’s
procedure: A retrospective review. ANZ J Surg. 2014;84:965-969. PMID:
24852339.
https://doi.org/10.1111/ans.12667
15. W alkl ett C, Yeoman s N . A r etr osp ecti ve ca se note rev iew of l apa ros cop-
ic versus open reversal of Hartmann’s procedure. Ann R Coll Surg Engl.
2014;96:539-542. PMID: 25245735. PMCID: PMC4473442.
https://doi.org/10.1308/003588414x14055925058238
16. Horesh N, Lessing Yo, Rudnicki Ya, et al. Considerations for Hart-
mann’s reversal and Hartmann’s reversal outcomes — a multicenter
study. Int J Colorectal Dis. 2017;32:1577-1582. PMID: 28879552.
https://doi.org/10.1007/s00384-017-2897-2
17. Ho r e sh N , R u d ni c ki Y, D re z n ik Y, e t a l . R e ve r s a l o f H a r t ma n n ’s p ro -
cedure: still a complicated operation. Tech Coloproctol. 2018;22:81-87.
PMID: 29204724.
https://doi.org/10.1007/s10151-017-1735-4
18. H aug hn C , Ju B, U chal M, A rma ud J , Re ed J , Ber gam asch i R. Comp li-
cation rates after Hartmann’s reversal: open vs. laparoscopic approach.
Dis Colon Rectum. 2008;51:1232-1236. PMID: 18512101.
https://doi.org/10.1007/s10350-008-9264-x
19. Luc chetta A, D e Man zini N. L aparo scopi c reve rsal of Ha rtma nn pro -
cedure: is it safe and feasible? Updates Surg. 2016;68(1):105-110.
https://doi.org/10.1007/s13304-016-0363-2
20. Huynh H, Trottier DC, Soto CM, et al. Laparoscopic colostomy rever-
sal after a Hartmann procedure: A prospective series, literature review and
an argument against laparotomy as the primary approach. Can J Su rg.
2011;54:133-137. PMID: 21251422. PMCID: PMC3116694.
https://doi.org/10.1503/cjs.013510
21. Sil va R, d e Cas tro G Jr, Ferr eira C, da Lu z M, d a Con ceição S, La cer-
da-Filho A. Restoration of intestinal continuity after Hartmann’s pro-
cedure. Rev Col Bras Cir. 2010;37:017-022. (In Portuguese). PMID:
20414571.
https://doi.org/10.1590/s0100-69912010000100005
22. Moro-Valdezate D, Royo-Aznar A, Martín-Arévalo J, et al. Outcomes
of Hartmann’s procedure and subsequent intestinal restoration. Which
patients are most likely to undergo reversal? Am J Surg. 2019;218:918-
927. PMID: 30853093.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2019.02.025
23. Celentano V, Gi glio MC, B ucci L . La parosco pic versu s open Hart-
mann’s reversal: A systematic review and meta-analysis. Int J Colo rectal
Dis. 2015;30:1603-1615.
https://doi.org/10.1007/s00384-015-2325-4
24. Lin J, Yueh T, Chang S, et al. The influence of fecal diversion and anasto-
motic leakage on survival after resection of rectal cancer. J Gastrointest
Surg. 2011;15:2251-2261. PMID: 22002413.
https://doi.org/10.1007/s11605-011-1721-5
Поступила 30.04.2021
Received 30.04.2021
Принята к печати 31.05.2021
Accepted 31.05.2021
