Malnütrisyonlu Hastanın operatif ve postoperatif Yönetimi

Abstract

Yağsız vücut hücre kütlesinde bir azalmaya yol açan makro besinlerin (karbonhidrat, protein, yağ) yetersiz alımı," protein ve enerjiden malnütrisyonu (PEM)" olarak adlandırılır (1). Malnütrisyon, protein-enerji ihtiyacının karşılanamamasına bağlı gelişen tıbbi bir klinik tablodur. Pekçok az gelişmiş ülkede kıtlık ve besin kaynaklarına ulaşamama ile ilişkilidir. Bununla birlikte malnütrisyona gelişmiş ülkelerde de rastlanmaktadır (1). Bu durum, beslenme bozuklukları, hastalığın kendine ait nedenler, inflamatuar ve nörohumoral nedenlere bağlı olabilmektedir. Hastaneye yatan çocuklarda malnütrisyon prevalansı, gelişmiş ülkelerde yapılan araştırmalarda %10-16 arasında bulunmuştur (1-6). Malnütrisyonun şiddeti; hafif yetersiz beslenmeden gelişme geriliğine kadar değişebilmektedir (7). Malnütrisyonun pek çok olumsuz klinik sonuçları vardır. Bunlar hastanede kalış süresinin artması, gastrointestinal ve enfeksiyöz komplikasyonların görülme sıklığının artması, hastanede kalış sırasında kilo kaybı ve yaşam kalitesinin kötüleşmesi ile ilişkilidir (8). Ameliyat geçiren erişkinlerde, önceden var olan malnütrisyon postoperatif komplikasyonlar, daha uzun hastanede kalış süresi ve sağlıkla ilgili maliyetlerin artması ile ilişkilidir (9-11). Yetişkinler için yapılandırılmış klinik kılavuzlar, perioperatif bakımın oral takviyeler veya enteral beslenme ile optimize edilmesini önermektedir. Preoperatif malnütrisyonun değerlendirilmesi, saptanması ve tedavisi önerilmektedir (12). Çocuklarda yetersiz beslenme, büyümenin bozulmasına ve morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur (9,10,13-15). Malnütrisyon postoperatif komplikasyon insidansını artırır, ve bunlar hastanede kalış süresinin artmasından, (4,13,16,17), altta yatan hastalığın kötüleşmesinden, yetersiz beslenmenin kötüleşmesinden (2,18-20) ve hastaneye yatış maliyetlerinin artmasından sorumludur (8,11,17). Ancak, malnütrisyon çocuklarda genellikle yetersiz teşhis edilir ve nadiren spesifik tedaviye yol açar. Bu durum önlenebilir pek çok morbidite ve moralite artışına neden olmaktadır. Preoperatif nütrisyon değerlendirmesinin rutin pratiğe girmesi bu durumda alınacak ilk önlem olarak kabul edilebilinir.

Full text

Malnütrisyonlu Hastanın operatif ve postoperatif Yönetimi
Gönül Ölmez Kavak, Yusuf Kenan Haspolat
Temel besinler ve Malnütrisyon.Orient yayınları.Ankara s.495
Yağsız vücut hücre kütlesinde bir azalmaya yol açan makro besinlerin (karbonhidrat, protein,
yağ) yetersiz alımı,” protein ve enerjiden malnütrisyonu (PEM)” olarak adlandırılır (1).
Malnütrisyon, protein-enerji ihtiyacının karşılanamamasına bağlı gelişen tıbbi bir klinik
tablodur. Pekçok az gelişmiş ülkede kıtlık ve besin kaynaklarına ulaşamama ile ilişkilidir.
Bununla birlikte malnütrisyona gelişmiş ülkelerde de rastlanmaktadır (1). Bu durum,
beslenme bozuklukları, hastalığın kendine ait nedenler, inflamatuar ve nörohumoral nedenlere
bağlı olabilmektedir.
Hastaneye yatan çocuklarda malnütrisyon prevalansı, gelişmiş ülkelerde yapılan
araştırmalarda %10-16 arasında bulunmuştur (1-6). Malnütrisyonun şiddeti; hafif yetersiz
beslenmeden gelişme geriliğine kadar değişebilmektedir (7). Malnütrisyonun pek çok
olumsuz klinik sonuçları vardır. Bunlar hastanede kalış süresinin artması, gastrointestinal ve
enfeksiyöz komplikasyonların görülme sıklığının artması, hastanede kalış sırasında kilo kaybı
ve yaşam kalitesinin kötüleşmesi ile ilişkilidir (8).
Ameliyat geçiren erişkinlerde, önceden var olan malnütrisyon postoperatif komplikasyonlar,
daha uzun hastanede kalış süresi ve sağlıkla ilgili maliyetlerin artması ile ilişkilidir (9-11).
Yetişkinler için yapılandırılmış klinik kılavuzlar, perioperatif bakımın oral takviyeler veya
enteral beslenme ile optimize edilmesini önermektedir. Preoperatif malnütrisyonun
değerlendirilmesi, saptanması ve tedavisi önerilmektedir (12). Çocuklarda yetersiz beslenme,
büyümenin bozulmasına ve morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur (9,10,13-15).
Malnütrisyon postoperatif komplikasyon insidansını artırır, ve bunlar hastanede kalış
süresinin artmasından, (4,13,16,17), altta yatan hastalığın kötüleşmesinden, yetersiz
beslenmenin kötüleşmesinden (2,18-20) ve hastaneye yatış maliyetlerinin artmasından
sorumludur (8,11,17). Ancak, malnütrisyon çocuklarda genellikle yetersiz teşhis edilir ve
nadiren spesifik tedaviye yol açar. Bu durum önlenebilir pek çok morbidite ve moralite
artışına neden olmaktadır. Preoperatif nütrisyon değerlendirmesinin rutin pratiğe girmesi bu
durumda alınacak ilk önlem olarak kabul edilebilinir.

Avrupa Konseyi de bu durumu değerlendirmiş ve hastanede yatan çocuklarda malnütrisyonun
tanı ve tedavisinin yapılmamasını kabül edilemez bulmuştur. Hastanede yatan çocuklarda
rutin malnütrisyon taraması önerilmiştir (21). Çoğunlukla yetişkinler için kabul edilen bu
önlemler, bakım kalitesinin iyileştirilmesinin bir göstergesi olarak kabul edilir. Beslenmenin
değerlendirilmesi preoperatif değerlendirmenin önemli bir parçası olduğu bilinmektedir. Buna
rağmen, genel anestezi uygulanan çocuklarda malnütrisyonun rutin taraması hala eksiktir
(1,4,22)
Preoperatif vizit ameliyat olacak bütün çocuk hastalar için anestezi pratiğinin rutin bir
uygulamasıdır. Preoperatif vizit esnasında malnütrisyon tanısı konulması için bakılabilecek
parametreler;
-Çocuğun doğum haftası,
-Doğum boyu (cm) ve kilosu (kg) ,
-Güncel kilosu (kg) ve boyu (cm),
-BMI (kg m-2)
-Waterlow indeks (ağırlık/boya göre beklenen ağırlık) (23); Waterlow indeksinin %80’in
altında olması malnütrisyon olarak tanımlanır. Genel olarak akut malnütrisyonu
göstermektedir.
-Malnütrisyona ait klinik bulguların varlığı (deri altı yağ ve deri ya da saç anormallikleri),
-Altta yatan kronik hastalıklar,
- Ameliyatın acil veya elektif oluşu,
-Ameliyatın cinsi,
- American Society of Anesthesiologists (ASA) fiziksel durum skoru (24).
-Pediyatrik Nütrisyonel Risk Skorlaması (PNRS) veya benzer pediatrik nütrüsyonel durum
değerlendirme yöntemlerinin kullanılması.

Gerbaud-Morlaes ve ark.ları (1), spesifik olarak cerrahi operasyon geçirecek ve anestezi
uygulanacak çocuk hastalarda malnütrisyon sıklığını ve malnütrisyon ilişkili faktörleri,
tanımlamada göz önünde bulundurulması gereken kriterleri, ameliyat öncesi preanestezik
vizit sırasında kayıt altına alarak prospektif olarak araştırmışlardır. Ana sonuç ölçüt
parametreleri olarak; antropometrik Ölçümler, Amerikan Anestezistler Derneği Fiziksel
durum sınıflandırma skoru (ASA skoru) ve anestezi öncesi değerlendirmede kaydedilen
Pediatrik beslenme Risk skoru (PNRS) değerlendirilmiştir.
Bu çalışmada; Waterlow indeksi ile değerlendirildiğinde (%80≤) çocukların %7.6'sında
malnütrisyon saptanmıştır. Bu durum, klinik bulgular ile değerlendirildiğinde malnütrisyon
oranı %8.1'e ve üçüncü persentilden daha az bir BMI ile tanımlandığında çocukların %11'ine
yükselmiştir. Tek değişkenli analizde, BMI'Sİ üçüncü persentilden daha az olan çocuklar daha
sık erken doğmuş (%22.4'e karşı %10.4; p = 0.0008), gestasyonel yaşı daha küçük (%18.4'e
karşı %4.5; p< 0.0001), acil servisten kabul edilme oranları daha yüksek (%12.0'a karşı 5.6%;
P = 0.02), yüksek Amerikan Anestezistler Derneği skoru (p < 0.0001) veya yüksek Pediatrik
beslenme riski skoru (p < 0.0001) saptanmıştır. Kronik hastalığın varlığı (p = 0.01) ve tipi (p
= 0.002) de malnütrisyon ile ilişkili bulunmuştur. Çok değişkenli analizde, erken doğum, daha
düşük doğum ağırlığı ve daha yüksek Pediatrik beslenme riski skoru, BMI ile tanımlandığında
daha yüksek malnütrisyon oranları ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur (1).
Malnütrisyona eşlik eden metabolik ve fizyolojik değişiklikler anesteziklere yanıtı önemli
ölçüde değiştirebilir. Azalan toplam dolaşımdaki albümin, ilaç uygulaması ve dağılım hacmi
için geniş etkilere sahiptir. Azalmış mikrozomal enzim aktivitesi ve değişmiş sitokrom
P450/nikotinamid adenin dinükleotid fosfata bağımlı taşıma mekanizmalarının bir sonucu
olarak, protein eksikliği ilaç metabolizmasını azaltabilir. Hepatik olarak detoksifiye edilen
bileşiklerin transformasyonunun azalması, dozaj değişikliği gerektiren patolojik reaksiyonlara
yol açabilir (25).
Perioperatif nütrisyonel desteğin; optimal dozu, uygulama yolu, zamanlamasının belirsizliğine
rağmen, perioperatif malnütrisyonun düzeltilmesinin –özellikle şiddetli malnütrisyon
varlığında- komplikasyonları azalttığı, sonuçları iyileştirdiği yönünde kanıtlar gittikçe
artmaktadır.
Son zamanlarda, postoperatif katabolizma ve insülin direncini iyileştirmek için
immünonutrient takviyelerin kullanımı, preoperatif oral karbonhidratların yüklenmesi ve

preoperatif açlık süresinin olabildiğince kısa tutulmasının malnütrisyonun engellenmesi,
düzeltilmesi ve cerrahi sonuçları iyileştirmesine yönelik çalışmalara ilgi artmaktadır (25,26).
Son yıllarda, anestezistler, cerrahlar ve yoğun bakımcılar; daha komplike, daha zayıflamış
hastalara bakmakta deneyim kazanmışlardır. Cerrahi müdahale; daha hasta, daha komplike,
daha komorbid hastalara tedavi seçeneği olarak rutin olarak sunulmaktadır. Bu hastaların
çoğun, hastane başvurularında malnütriyedirler ve/veya hastane yatışları süresince veya
perioperatif dönemde yetersiz beslenme sonucu malnütrisyon gelişecektir. Optimal
perioperatif bakım sağlamak için, anestezistler, malnütrisyon ve hastalıkla değiştirilmiş
metabolizmanın organ fonksiyonu, ilaç metabolizması ve hasta sonucu üzerindeki etkilerini
dikkate almak zorundadırlar.
PEM'in varlığının ve ciddiyetinin doğru tahmini, hastanın değerlendirilmesi için gereken
sürenin preanestezik vizit sırasında kısa tutulması nedeniyle anestezistler için sorunlu olmaya
devam etmektedir. Bir hastanın beslenme durumunu değerlendirmek için en yararlı araç, iyi
yapılmış bir öykü ve fizik muayenedir.
Anestezi uzmanları perioperatif beslenmede önemli bir rol oynamaktadır ve ameliyat için
başvuran hastaların cerrahi stresi ve postoperatif iyileşme süresini tolere etmek için mümkün
olan en iyi durumda olmasını sağlamalıdır. Hastanede yatan hastalarda, uygun olduğunda
enteral veya parenteral beslenmeye devam etmek için çaba gösterilmelidir. Terapötik
beslenmenin sonuçları ve malnütrisyon (veya tersine çevrilmesi) ile hasta sonuçları arasındaki
ilişkinin araştırıldığı bilimsel araştırmalara katkıda bulunulmalıdır (25,26).
Sonuç olarak; tüm çocuklar anestezi öncesi ziyarette malnütrisyon veya malnütrisyon riski
açısından rutin olarak taranmalı ve preoperatif ve/veya postoperatif beslenme desteği
programının başlatılmasına izin verilmelidir. Anestezi öncesi ziyarette kilo ve boy, BMI ve
PNRS gibi pediatrik beslenme risk skorunun rutin olarak kaydedilmesi önerilmektedir.
Anestezi uygulamalarında “malnütrisyona eşlik eden metabolik ve fizyolojik değişiklikler
anesteziklere yanıtı önemli ölçüde değiştirebileceği” göz önünde bulundurulmalıdır.

Kaynaklar:
1. Gerbaud-Morlaes L, Frison E, Babre F, De Luca A, Didier A, et al. Frequency and risk factors for
malnutrition in children undergoing general anaesthesia in a French university hospital: A cross-
sectional observational study. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:544-549
2. Campanozzi A, Russo M, Catucci A, et al. Hospital-acquired malnutrition in children with mild
clinical conditions. Nutrition 2009; 25:540–547.
3. Pawellek I, Dokoupil K, Koletzko B, et al. Prevalence of malnutrition in paediatric hospital
patients. Clin Nutr 2008; 27:72–76.
4. Hankard R, Colomb V, Piloquet H, et al. Malnutrition screening in clinical practice. Arch
Pediatr 2012; 19:1110–1117.
5. De Luca A, Piloquet H, Mansilla M, et al. Multicenter nutritional screening in hospitalized
children. Arch Pediatr 2012; 19:545–546.
6. Marteletti O, Caldari D, Guimber D, et al. Malnutrition screening in hospitalized children: influence
of the hospital unit on its management. Arch Pediatr 2005; 12:1226–1231.
7. Leite HP, Isatugo MK, Sawaki L, et al. Anthropometric nutritional assessment of critically ill
hospitalized children. Rev Paul Med 1993; 111:309–313.
8. Hecht C, Weber M, Grote V, et al. Disease associated malnutrition correlates with length of hospital
stay in children. Clin Nutr 2015; 34:53–59.
9. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, et al. The influence of nutritional status on complications
after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004; 23:227–232.
10. Kuzu MA, Terzioğlu H, Genç V, et al. Preoperative nutritional risk assessment in predicting
postoperative outcome in patients undergoing major surgery. World J Surg 2006; 30:378–390.
11. Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of
hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22:235–239.
12. Chambrier C, Sztark F. French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994
consensus conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults. J Visc
Surg 2012; 149:e325–e336.
13. Wessner S, Burjonrappa S. Review of nutritional assessment and clinical outcomes in pediatric
surgical patients: does preoperative nutritional assessment impact clinical outcomes? J Pediatr
Surg 2014; 49:823–830.
14. Forchielli ML, McColl R, Walker WA, et al. Children with congenital heart disease: a nutrition
challenge. Nutr Rev 1994; 52:348–353.
15. Jadcherla SR, Vijayapal AS, Leuthner S. Feeding abilities in neonates with congenital heart
disease: a retrospective study. J Perinatol 2009; 29:112–118.
16. Toole BJ, Toole LE, Kyle UG, et al. Perioperative nutritional support and malnutrition in infants
and children with congenital heart disease. Congenit Heart Dis 2014; 9:15–25.

17. Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Subjective global nutritional assessment for children. Am J Clin
Nutr 2007; 85:1083–1089.
18. Sermet-Gaudelus I, Poisson-Salomon A-S, Colomb V, et al. Simple pediatric nutritional risk score
to identify children at risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000; 72:64–70.
19. Medoff-Cooper B, Irving SY, Marino BS, et al. Weight change in infants with a functionally
univentricular heart: from surgical intervention to hospital discharge. Cardiol Young 2011; 21:136–
144.
20. Rocha GA, Rocha EJM, Martins CV. The effects of hospitalization on the nutritional status of
children. J Pediatr (Rio J) 2006; 82:70–74.
21. Ljungqvist O, van Gossum A, Sanz ML, et al. The European fight against malnutrition. Clin
Nutr 2010; 29:149–150.
22. Cooper A, Jakobowski D, Spiker J, et al. Nutritional assessment: an integral part of the
preoperative pediatric surgical evaluation. J Pediatr Surg 1981; 16 (Suppl 1):554–561.
23. Waterlow JC. Classification and definition of protein-calorie malnutrition. Br Med J 1972; 3:566–
569.
24. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical
status. Anesthesiology 1963; 24:111.
25. Awad S, Lobo DN. What's new in perioperative nutritional support? Curr Opin Anaesthesiol. 2011
Jun;24(3):339-48.
26. Zhong JX, Kang K, Shu XL. Effect of nutritional support on clinical outcomes in perioperative
malnourished patients: a meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2015;24:367-78.