Content uploaded by Yusuf Kenan Haspolat
Author content
All content in this area was uploaded by Yusuf Kenan Haspolat on Dec 30, 2021
Content may be subject to copyright.
Pediatrik Cerrahi Hasta Grubunda Postoperatif Beslenme
Gönül Ölmez Kavak, Yusuf Kenan Haspolat
Çocuklarda Kronik Hastalıklarda Beslenme-3.Orient yayınlarıAnkara-2021.s.437
Cerrahi işlem uygulanacak bebeklerin ve çocukların beslenme bakımı büyük önem
taşımaktadır (1). Bunun birkaç nedeni vardır: (i) vücut depoları genellikle daha küçük ve daha
güvencesizdir; (ii) bebekler ve çocuklar sadece bakım için değil, aynı zamanda büyüme için
de enerjiye ihtiyaç duyarlar ve (iii) yetişkinlerde olduğu gibi, yeterince beslenen hastalarda
ameliyattan iyileşme daha hızlıdır (1). Hastanın cerrahi işlem öncesi malnütrisyonunun olup
olmaması, perioperatif dönemdeki beslenme durumu ve rehabilitasyonu pediatrik hastaların
morbidite ve mortalitesini etkileyebilmektedir (2,3). Ameliyattan önce beslenme riski taşıyan
hastaları tanımlamak için kapsamlı bir beslenme değerlendirmesi önemlidir. Cerrahi sonuçları
iyileştirmek için prosedürden önce beslenme durumunun optimize edilmesi cerrahi sonuçları
iyileştirebilmektedir (4).
Pediatrik cerrahi hastalarında nütrisyona yaklaşım önemlidir. Preoperatif değerlendirme,
perioperatif beslenme yönetimi ve postoperatif iyileşmeyi içerir. Beslenmenin önemi özellikle
kritik çocuk hastada öne çıkmaktadır. Hastalığın şiddeti ağır olduğunda, beslenme ameliyatın
her aşamasını etkileyebilmektedir.
Postoperatif beslenmede gereken özen ve bakımın tıbbi bilgiler eşliğinde dikkate alınması,
postoperatif beslenme bakımının birçok yönlü komplikasyonları azaltabilir. Uygun kalori,
protein ve mikro besin maddeleri sağlamak cerrahi sonuçları iyileştirebilir. Postoperatif
dönemde, erken oral beslenemeye başlamak ve oral alım hasta için uygun görünmüyorsa
enteral nütrisyon (EN) veya parenteral nütrisyonu (PN) sağlamak önemlidir. Erken beslenme
sağlanamazsa veya hastanın ağız yoluyla yemek yiyemeyeceği tahmin edilirse, ameliyattan
sonraki 24-48 saat içinde EN veya PN yoluyla beslenme başlatılmalıdır (5). Postoperatif
pediatrik hasta için enerji ihtiyacını tahmin etmek kolay değildir. Enerji gereksinimleri,
uygulanan tıbbi işlemlere, hareketliliğe, yaşa, cinsiyete, boy ve kiloya bağlı olabilir (6).
Cerrahi işlem sonrası, artan istirahat enerji gereksinimi artan kalori ihtiyacını açıklamaktadır.
Ancak gereksiz aşırı beslenmeden kaçınılmalıdır (6,7).
Protein, cerrahi yaranın iyileşmesini kolaylaştırmak için ameliyattan sonra önemli bir makro
besindir. Protein katabolizması nedeniyle postoperatif dönemde protein ihtiyacı artabilir.
Yetersiz beslenen çocukların protein rezervleri sınırlı olabilir. Bu durum ameliyattan sonra
protein ihtiyacını daha da arttırır (7). Yara iyileşmesinde gecikme olması durumunda protein
alımı %20 ila %25 oranında arttırılabilir (8). C vitamini ve/veya çinko eksikliği var ise replase
edilmelidir (8). Dikkate alınması gereken iki amino asit “glutamin ve karnitindir” (6).
Glutamine ihtiyaç kritik hastalıkta artar ve glutamin esansiyel aminoasit halini alır (1).
Karnitinin; uzun süreli PN kullanımı ve ciddi malnütrisyonu olan olgularda eksiklik riski
vardır (1,2,6).
Enfeksiyon riskini azaltması, bağırsak enterosit yapısının, mikrovillusların korunması ve
parenteral nütrisyona göre maliyetin azalması gibi çeşitli nedenlerden dolayı EN'NİN PN'YE
göre tercih edildiği iyi bilinmektedir. Trofik enteral beslenmenin sağlanması, bağırsak
bariyerini korumak, bağışıklık fonksiyonunu iyileştirmek ve bakteriyel translokasyonu
azaltmak için faydalı olabilir. Hastanın besin ihtiyaçlarını karşılamak için PN'YE ihtiyaç
duyulsa bile, trofik beslenmenin kullanılması, tam EN'YE ulaşmak için toleransı ve zamanı
artırabilir (6).
Ameliyattan önce kötü beslenme durumu olan veya uzun bir süre için bir ileus bekleniyorsa,
parenteral nütrisyon başlatılması önerilmektedir. Enteral nütrisyon,tipik olarak beslenme için
tercih edilen yol olsa da, pediatrik cerrahi hastasında parenteral nütrisyonun tercih
edilebileceği bazı durumlar vardır. Bu durumlar; kusma, hemodinaminin bozuk olmasına
bağlı vazopressör ihtiyacının artmış olması veya GI kanaması olan hastaları içerebilmektedir.
PN, ileus, pankreatit veya bağırsak fistülü olan hastalarda da düşünülebilir (6). Parenteral
nütrisyonun faydaları risklerle dengelenmelidir. Kateterin enfeksiyon riski PN ile
düşünülmelidir (6). Lalueza ve ark. ' ya göre (10), protein, serum albümin, prealbümin,
transferrin ve lenfositler de dahil olmak üzere beslenme parametreleri, PN almalarına ve
ameliyattan önce yüksek bir beslenme riski ön görülmemiş rağmen ameliyattan sonraki 48-72
saat içinde bu değerler azalmıştır.
Ameliyat sonrası glikoz yönetimi, ameliyat sonrası iyileşmenin önemli bir bileşenidir. Pek
çok hastada ameliyattan sonra hiperglisemi görülmektedir (11). Hiperglisemi, rastgele bir
glikoz ölçümünün >140 mg/dL olarak tanımlanır. Ameliyat sonrası hipergliseminin birçok
olumsuz sonucu şunları içermektedir: enfeksiyon riskinin artması, yara iyileşmesi ile ilgili
sorunlar, hastanede kalış süresinin artması ve sonuçta mortalitenin artmasına neden olabilecek
organ disfonksiyonu. Ameliyattan sonra hiperglisemi, intravenöz infüzyon veya aralıklı
insülin enjeksiyonu ile tedavi edilmelidir. Ancak insülin tipi ve dozu bireyselleştirilmelidir
(11). Çocuklar, yetişkinlere kıyasla daha küçük glikojen depolarına sahip oldukları için,
hipoglisemi gelişme riskide yüksektir (11).
Son yıllarda, özellikle yetişkin popülasyonlarda perioperatif bakım ve sonuçları ile ilgili çok
ilerleme kaydedilmiştir. ERAS, “enhanced recovery after surgery” için yaygın olarak
kullanılan bir kısaltmadır. Genellikle sonuçları iyileştirmeyi ve komplikasyonları azaltmayı
amaçlayan protokollerle birlikte kullanılır (12,13). Son yıllarda, preoperatif dönemden
postoperatif bakıma kadar cerrahi süreklilik boyunca kanıta dayalı bakım da dahil olmak
üzere, hasta yönetiminde multimodal ve multidisipliner hasta yönetimini içeren yaklaşımlar
önerilmektedir. Pediatrik cerrahi hastalarda kullanılmak üzere ERAS protokollerinin
geliştirilmesine çalışılmaktadır (12,13). Literatür bilgileri; hastaya fayda sağlamak, hem
morbidite hem de mortaliteyi azaltmak, daha iyi cerrahi sonuçlara izin vermek için cerrahinin
tüm aşamalarında beslenmeyi optimize etmeyi desteklemektedir. ERAS protokolünde
postoperatif dönem için öneriler şunlardır;
-Bulantı ve kusmanın önlenmesi
-Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınma
-Erken oral veya enteral beslenme
-Erken mobilizasyon
-Bağırsak hareketliliğinin uyarılması
-Opioid olmayan analjezi
-Uyum ve sonuçların denetimi
Pediatrik hastalar hafif besin kısıtlamalarının etkilerine karşı hassastır ve çocuklar aynı
büyüdükleri için beslenme durumunun yeterince korunması daha zordur. Yaşam döngüsünün
her aşaması farklı müdahale seviyeleri gerektirebilir. Preoperatif dönemde, beslenme
durumunun değerlendirilmesi, malnütrisyonun düzeltilmesine preoperatif dönemde
başlanması, perioperatif açlık durumunun en aza indirgenmesi, ve ameliyat sonrası erken ve
agresif beslenme desteği sağlamasının, enfeksiyon oranlarını düşürmek, hastane kalış süresini
azaltmak ve cerrahi yaranın daha hızlı iyileşmesi dahil olmak üzere klinik sonuçları
iyileştirebilir.
Kaynaklar
1. Eaton S, Carnaghan H. Nutrition in the paediatric surgical patient. Paediatric Surgery-I,
2016;34:213-260
2. Canada NL, Mullins L, Pearo B, Spoede E. Optimizing Perioperative Nutrition in Pediatric
Populations. Nutr Clin Pract. 2016;31:49-58.
3. Shang Q, Geng Q, Zhang X, Xu H, Guo C. The impact of early enteral nutritionon pediatric patients
undergoing gastrointestinal anastomosis a propensity score matching analysis. Medicine (Baltimore).
2018 ;97:e0045.
4. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in
surgery. Clin Nutr. 2017;36:623-650.
5. Lambert E, Carey S. Practice guideline recommendations on perioperative fasting: a systematic
review [published online January 9, 2015]. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
6. Falcao MC, Tannuri U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the peri-operative
period. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo. 2002;57(6):299-308.
7. Toole BJ, Toole LE, Kyle UG, et al. Perioperative nutrition support and malnutrition in infants and
children with congenital heart disease. Congenit Heart Dis. 2014;9:15-25.
8. Thompson KL, Leu MG, Drummond KL, Popalisky J, Spencer SM, Lenssen PM. Nutrition
interventions to optimize pediatric wound healing: an evidence-based clinical pathway. Nutr Clin
Pract. 2014;29:473-482.
9. Lassen K, Coolsen ME, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for
pancreaticoduodenectomy: enhanced recovery after surgery (ERAS®) society recommendations.
World J Surg. 2013;37:240-258.
10. Lalueza MP, Colomina MJ, Bago J, Clemente S, Godet C. Analysis of nutritional parameters in
idiopathic scoliosis patients after major spinal surgery. Eur J Clin Nutr. 2005;59:720-722.
11. Evans CH, Lee J, Ruhlamn MK. Optimal glucose management in the perioperative period. Surg
Clin North Am. 2015;95:337-354.
12. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. JAMA Surg.
2017;152:292-298.
13. Pędziwiatr M, Mavrikis J, Witowski J, Adamos A, et al. Current status of enhanced recovery after
surgery (ERAS) protocol in gastrointestinal surgery. Med Oncol. 2018;35 (6):95.