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Teias e tramas: relacoes publico-privadas no setor saude brasileiro dos anos 90.

Authors:

Abstract

O trabalho busca identificar as principais mudancas ocorridas no setor privado de saude no Brasil, dentro da conjuntura de reformas do modelo economico e do Estado, iniciada, no pais, nos anos 90. Seu objetivo foi contribuir para a rediscussao das relacoes publico-privadas, ainda permeadas por uma contradicao, de carater geral, entre o publico e o privado. Propoe que a heterogeneidade do setor privado de saude, em seus componentes de seguro e servicos, ficaria bem mais entendida, caso se incorpore os mecanismos de acumulacao de capital nas analises sobre a Economia e as politicas do setor. Contrapoe, como isso, as analises convencionais da Economia da Saude, uma outra forma de abordagem ao funcionamento dos mercados de seguros e servicos privados de saude, essencialmente heterodoxa e contando com a contribuicao teorica de diversas correntes. Ela esta baseada numa inter-relacao de elementos da reproducao da sociedade capitalista - a financeirizacao e a crescente importancia dos servicos para a producao - e daqueles internos ao setor - a natureza dos produtos e das mudancas tecnicas - mediados pelos mecanismos de competicao entre os agentes. Os principais achados foram a reducao importante da velocidade de crescimento da demanda por seguros privados de saude nos anos 90, em relacao aos precedentes. E estaria consoante com as tendencias mais gerais da sociedade: a demanda decrescente, a reestruturacao produtiva e suas consequencias sobre a renda e o emprego, que ocorrem no pais, neste periodo. A oferta foi analisada dentro dos mercados definidos no estudo: seguros e servicos. Quanto aos seguros, o acirramento da competicao, num ambiente mais regulado pelo Estado, aponta tendencias a maior concentracao, que sao discutidas quanto aos seus determinantes tecnologicos, competitivos e financeiros, ressaltando-se as principais vantagens e desvantagens de cada modalidade. A analise dos servicos mostra indicios de transformacoes importantes quanto a formacao de cadeias de estabelecimentos hospitalares, a reestruturacao produtiva de hospitais, atraves de um intenso processo de terceirizacao e as transformacoes capitalistas em alguns submercados, como os laboratorios de analises clinicas, que se concentraram e internacionalizaram. O mercado de servicos lucrativos passa a atrair fundos de investimento tanto internacionais quanto nacionais. A integracao com os seguros tambem e notada em varios exemplos...(Au). Doutor -- Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social, Rio de Janeiro, 2002.
1
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL
TEIAS E TRAMAS: RELAÇÕES PÚBLICO-PRIVADAS NO
SETOR SAÚDE BRASILEIRO DOS ANOS 90
MARIA DE FÁTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI
ORIENTADOR: GEOGE EDWARD MACHADO KORNIS
Tese apresentada como requisito
parcial para a obtenção do grau de
Doutor em Saúde Coletiva – Área
de Concentração em Políticas,
Planejamento e Administração em
Saúde – do Instituto de Medicina
Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro.
RIO DE JANEIRO
2002
2
RESUMO
TEIAS E TRAMAS: RELAÇÕES PÚBLICO PRIVADAS NO SETOR SAÚDE BRASILEIRO DOS
ANOS 90
O trabalho busca identificar as principais mudanças ocorridas no setor privado de saúde
no Brasil, dentro da conjuntura de reformas do modelo econômico e do Estado, iniciada, no país,
nos anos 90.
Seu objetivo foi contribuir para a rediscussão das relações público-privadas, ainda
permeadas por uma contradição, de caráter geral, entre o público e o privado.
Propõe que a heterogeneidade do setor privado de saúde, em seus componentes de
seguro e serviços, ficaria mais bem entendida, caso se incorpore os mecanismos de acumulação
de capital nas análises sobre a Economia e as políticas do setor.
Contrapõe, como isso, às análises convencionais da Economia da Saúde, uma outra
forma de abordagem ao funcionamento dos mercados de seguros e serviços privados de saúde,
essencialmente heterodoxa e contando com a contribuição teórica de diversas correntes.
Ela está baseada numa inter-relação de elementos da reprodução da sociedade capitalista
– a financeirização e a crescente importância dos serviços para a produção – e daqueles internos
ao setor – a natureza dos produtos e das mudanças técnicas – mediados pelos mecanismos de
competição entre os agentes.
Os principais achados foram a redução importante da velocidade de crescimento da
demanda por seguros privados de saúde nos anos 90, em relação aos precedentes.
E estaria consoante com as tendências mais gerais da sociedade: a demanda
decrescente, a reestruturação produtiva e suas conseqüências sobre a renda e o emprego, que
ocorrem no país, neste período.
A oferta foi analisada dentro dos mercados definidos no estudo: seguros e serviços.
Quanto aos seguros, o acirramento da competição, num ambiente mais regulado pelo
Estado, aponta tendências a maior concentração, que são discutidas quanto a seus determinantes
tecnológicos, competitivos e financeiros, ressaltando-se as principais vantagens e desvantagens
de cada modalidade.
A análise dos serviços mostra indícios de transformações importantes quanto à formação
de cadeias de estabelecimentos hospitalares, a reestruturação produtiva dos hospitais, através de
um intenso processo de terceirização e as transformações capitalistas em alguns sub-mercados,
como os laboratórios de análises clínicas, que se concentraram e internacionalizaram.
O mercado de serviços lucrativos passa a atrair fundos de investimento tanto
internacionais quanto nacionais. A integração com os seguros também é notada em vários
exemplos.
A despeito das mudanças terem apontado para uma maior heterogeneidade dentro do
setor privado e para a consolidação de um segmento de grande capital, a conjuntura geral
recessiva é um elemento de incerteza acerca de seus rumos.
Palavras-chave – Brasil: reformas em saúde.
Atenção privada à saúde
Serviços privados de saúde
Seguros privados de saúde
Relações público-privadas
Número de páginas – 345
Número de páginas dos anexos - 02
3
SUMMARY
THE SPIDERWEBS AND THE WOOFS: THE PRIVATE AND THE PUBLIC RELATIONSHIP
PATTERN INSIDE THE BRAZILIAN HEALTH SECTOR DURING THE 90’S.
During the 90’s occurred, in Brazil, an extensive reform process that included a state
reform and a health system reform.
A new health system – SUS – emerged from the Brazilian Constitution approved in 1988
and, specially, from the laws and the operational rules fixed during the 90’s. Together with this new
shape of the state’s health system it took place a new relationship pattern between the public and
private health providers.
This thesis focus on the dynamics of those heterogeneous health providers, taking in
account not only the complex structure of the supply but also the moving of the demand for health
care services.
Our analysis aimed to integrate both sides of this health system dynamics seeking to
identify trends for the near future.
Keywords:
1) Brazil – health system reform – 1990-1999.
2) Brazil – private health care.
3) Brazil – private health insurance
4) Public and private relationship pattern in health.
RESUMÉ
LES TOÎLES D’ARAIGNÉE ET LES TISSAGES DE LA TRAME: LES RAPPORTS ENTRE
L’ESPHÉRE PUBLIQUE ET PRIVÉE A L’INTERIEUR DU SYSTÉME BRÉSILIEN DE
SANTÉ PENDANT LES ANNÉES 90.
Le Brésil a connu pendant les années 90 un large processus de reforme a l’interieur du
quel il y a eu une reforme de l’État e du système de santé.
Le noveau systéme de santé brésilien – le SUS – a eté fixé par la nouvelle Constituition de 1988 et
surtout par les lois et les normes operationeles qui ont eté mis en place pendant les années 90.
La nouvelle forme du système da santé brésilien a menée a un nouveau rapport entre le
secteur publique et le secteur privée d’assistance médicale.
La presente thèse a commu axe centrale l’analyse de la dinamique établie entre les
diferent agents et instituitions qui actuent dans le secteur santé. Cette analyse a comme but
integret soit l’ensemble des aspects de l’offre soit ceux du coté de la demande pour esayer de
identifiquer les tendences pour l’avenir prochain.
Mot-clés
1) Brésil – Reforme du système de santé – 1990-1999.
2) Brésil – Assistence médicales privées.
3) Brésil –Assurance médicales privées.
4) Rapports entre l’esphère publique et privée dy systéme de santé.
4
APRESENTAÇÃO
Este trabalho integra uma trajetória de preocupações conceituais e
empíricas referidas ao papel do setor privado em saúde no Brasil que, de certa
forma confunde-se com a minha própria trajetória profissional. Não é possível
negar que o antigo seguro social brasileiro (o Instituto de Assistência Médica da
Previdência Social) e os desafios que impunha, com a sua grandiosidade de
população coberta e sua intrincada rede de prestadores públicos e privados e,
portanto, de interesses, tenha deixado marcas em quem passasse um período,
curto que seja, em sua administração. Não é demais lembrar que a atual proposta
de separação entre financiamento e prestação de serviços ou modelo de
contratualização no setor saúde, bastante divulgada internacional e
nacionalmente pareceria, nos anos 80, bastante “demodée”. Estes anos também
deixaram marcas em quem nele viveu, particularmente na geração de sanitaristas
que se viu, muito nova ainda, envolvida nas tarefas de mudança das instituições
estatais de saúde. Isto poderia explicar uma certa tranqüilidade em admitir que
não se busca aqui tomar as correntes mais fáceis de análise do problema, tanto
do pensamento crítico quanto do mais ortodoxo, por parecerem pouco adaptadas
à complexidade do objeto.
Propus-me, então, como conclusão do Doutorado de Saúde Coletiva do
Instituto de Medicina Social da UERJ, a dar continuidade a uma linha de pesquisa
inaugurada com a Tese de Mestrado de 1991 – O seguro saúde privado no Brasil
– defendida junto a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo
Cruz, sob a orientação da Profa. Cristina Possas. A principal conclusão deste
trabalho de 1991 foi de que o sistema privado de saúde no Brasil estaria trilhando
caminhos já previstos por Hésio Cordeiro, em 1984: nos interstícios da crise
econômica e dos ajustes fiscais do Estado, que passam a se tornar companheiras
constantes das diferentes conjunturas do país desde então, com poucas
exceções, crescem alternativas de financiamento privado de saúde através de
seguros, em diversas formas e modalidades. E este mercado já apresentava
indícios de ser de interesse do grande capital. Excluídas de relações contratuais
com o seguro social, em 1983, através dos convênios-empresa, que deram um
impulso inicial importante à expansão das empresas médicas, as operadoras de
5
planos e seguros de saúde não viram seu mercado reduzido. Pois a contradição
principal desta modalidade de enfrentamento dos riscos de assistência à saúde
de uma parcela da população de melhor renda ou emprego, com o Estado, já
estaria no financiamento, na gestão de fundos financeiros destinados à saúde.
Principalmente num contexto nacional inflacionário, na sua maior parte, e em que
o aspecto financeiro da acumulação do capital já era dominante,
internacionalmente.
Nos anos 70 e 80, o pensamento crítico hegemônico da Saúde Coletiva,
que se materializava no movimento sanitário, via a relação público-privada
permeada, principalmente, pela predação do Estado (via seguro social) pelos
interesses do pequeno e médio empresariado médico (hospitais privados
lucrativos). Isto se manifestava no acesso privilegiado aos recursos públicos para
investimento e para custeio da rede de serviços privados de saúde. O que
impediria os prestadores públicos de se desenvolverem e causaria impacto
negativo sobre a qualidade da atenção à saúde da população. Os estudos
admitiam que seus interesses eram consoantes aos da indústria produtora de
bens para o setor saúde, na incorporação de tecnologia médica descolada das
necessidades de saúde. O modelo de pré-pagamento às empresas médicas,
embora interpretado a luz do interesse dos empregadores em controlar a força-
de-trabalho, era até apresentado como “moderno” pois, embora surgindo no seio
do Estado, crescera, pretensamente, à sua margem (ou por cima dele). Não é
preciso muita teoria política para perceber que a escola da escolha pública1 pode
ser aqui aplicada com êxito: a predação do Estado, que se resolvia com a
estatização progressiva, foi a tônica majoritária das análises do período.
Para o movimento médico, que não esteve num campo idêntico ao
movimento sanitário, a luta contra a exploração do trabalho conformou a agenda
mais combativa do período. Isto se materializou na luta sindical contra os
prestadores de saúde privados e, também, diga-se, dos públicos. E na defesa da
manutenção da tradicional atividade liberal, na forma do apoio ao
1 Trata-se de corrente da Ciência Política, que se tornou em voga, internacionalmente, pari-passu ao retorno à moda da
teoria econômica neoclássica, nos anos 70, que desbancou a hegemonia keynesiana anterior (Hall, 1994). Também
centrada no indivíduo, transpõe o chamado homo economicus – indivíduo racional, que busca a maximização da sua
utilidade, para o campo político. Assim, os indivíduos, na sua relação com o Estado, também buscariam sua renda
(comportamento rent-seeking). Para os burocratas ou políticos, esta busca suplantaria o interesse público, tendo como
resultante que o Estado sempre acabaria predado pelos interesses destes agentes. A conseqüência principal seria de que,
como na teoria econômica neoclássica, a resolução das necessidades dos homens através das trocas (o mercado) seria
sempre melhor promotora do bem-estar social do que através da coerção (o Estado) (Buchanan, 1989).
6
desenvolvimento das cooperativas médicas, como alternativa a consolidação da
empresa lucrativa, no campo do pré-pagamento.
Já nos anos 90, as posições tornaram-se, antes de tudo,
pragmáticas. Por um lado, que poderíamos denominar oficioso, pois seria o
discurso oficial atualizado com as posições mais críticas anteriores2, mesmo que
algo fora do contexto original, o estímulo ao crescimento das “modernas” formas
do setor privado, o seguro saúde em suas diversas modalidades que,
aparentemente, não mais predavam o Estado (“o público para o público e o
privado para o privado”). E, para o qual, os ajustes nos recursos do Sistema Único
de Saúde, inclusive para a compra de serviços ao setor privado prestador de
serviços, jogaram o seu papel. Por outro lado, a regulação dos aspectos mais
aberrantes (e menos populares) deste modelo, na forma competitiva que tomou
no país.
Para o movimento sindical, a luta por uma melhor remuneração do
fator trabalho, no seu relacionamento com as operadoras de planos privados de
saúde, ganha corpo, por cima da luta pela hegemonia do mercado de pré-
pagamento, através das cooperativas médicas, ao menos nas grandes
metrópoles.
Pode-se considerar até tais movimentos como indícios que, de forma
similar a outros campos da vida social, o setor saúde consolida-se, a partir dos
anos 90, econômica, política e ideologicamente, como uma esfera legítima, antes
de tudo, de desenvolvimento capitalista, de responsabilidade individual e de
políticas públicas residuais. De forma similar a mundialização financeira, cabe a
todos, no que lhes diz respeito, curvarem-se aos seus ditames e encontrarem seu
devido lugar neste novo sol. Não mais estatização progressiva mas regulação,
como panacéia a todos os males do modelo.
Só que esta nova ordem cria e aprofunda novas e antigas contradições. E,
para aqueles não tão bem aquinhoados por ela, não muda sem que se procure
desvendá-las.
Este campo de interesses, aberto com a tese de Mestrado, passou, ainda,
por trabalhos junto a OPAS, ao lado de César Vieira e Eugênio Mendes, onde
2 Como a defesa do SUS por parte da direção do Ministério da Saúde porém reformado na sua atuação, agora voltada a
um discurso de priorização dos “pobres”, através de Programas, como a Saúde da Família, sendo o discurso da
universalidade apenas uma retórica.
7
pude conhecer experiências distintas de articulação público-privada em saúde,
em países onde o livre-mercado era entendido como a melhor forma de organizá-
la e em outros, onde o privado era residual.
No Doutorado, entendi que o aprofundamento do tema destas relações
entre o público e o privado, passaria, necessariamente, por uma compreensão
mais refinada dos processos econômicos que se dão no interior do setor saúde. A
busca, então, de orientação nesta linha, não foi casual. Assim como não foi o
programa de leituras, e a procura de disciplinas que contribuíssem para o objeto
do estudo por parte do orientador, Prof. George Kornis.
Entenderia, assim, que diferentes configurações de mercado se desdobram
em distintos poderes de regulação por parte do Estado e dos próprios cidadãos. A
heterogeneidade, que no Brasil, tem sido, desde, ao menos, os anos 80, quiçá
antes, a marca do setor privado de seguros e serviços de saúde, torna mais
complexas as estratégias possíveis de serem seguidas, se o alcance dos ditames
da Constituição de 1988 for o norte. Propus-me, então, a analisar as
transformações do setor saúde privado brasileiro dos anos 90, a partir dos
padrões de competição existentes. As incursões que, eventualmente, se faz, pela
literatura internacional sobre privatização em saúde, algumas incorporadas no
bojo da discussão sobre os aspectos fiscais das políticas sociais, através de
disciplina coordenada pela Profa. Sulamis Dain, no IMS, tem apenas o objetivo de
aclarar ou exemplificar argumentos voltados às questões nacionais. Pois,
estender o foco de análise não seria uma tarefa possível no momento e talvez,
desnecessária para os objetivos do trabalho.
Trata-se, portanto, de uma tese de políticas de saúde, fortemente baseada
no método da Economia Política. Interpretam-se os dados quantitativos mais
recentes sobre o setor e seleciona-se e traz-se à tona informações factuais, à luz
do método. Pensa-se que sua contribuição esteja, principalmente, neste campo:
teórico-conceitual, do método de abordagem e da contribuição para a formulação
das políticas.
No campo teórico-conceitual, se procura refutar, a partir das limitações
inerentes a minha formação profissional, alguns postulados entranhados nas
análises mais recentes do setor saúde, que têm origem na chamada Economia da
Saúde.
É inegável que a Economia da Saúde tem se tornado um campo cada vez
8
mais próprio dentro da Saúde Coletiva, sendo um fenômeno nacional e
internacional. Sem contar a sua difusão no meio médico e de administração de
serviços de saúde. Como todo campo disciplinar, há uma disputa pela hegemonia,
no terreno da teoria, pelos corações e mentes dos pesquisadores (e por objetivos
menos nobres). Os métodos de luta podem ser variados e incluem, via de regra, a
desqualificação das outras formas de explicar o mundo (e influenciar na sua
condução). Tal tem sido a relação desta disciplina com a teoria neoclássica em
Economia.
Neste sentido, um dos principais benefícios do Doutorado em questão, que
tiveram uma influência decisiva neste trabalho, foi a disciplina de Microeconomia,
que assisti como ouvinte no Instituto de Economia da UFRJ, ministrada pelo Prof.
Mário Possas. Pondo de lado aquilo para o qual era necessária uma formação
mais sólida em Economia, basicamente no que toca a Matemática, beneficiei-me
da desmistificação de muito do que se aprende como verdade na análise dos
mercados em geral, acriticamente transplantados para o setor saúde. Percebi
que muito pouco se conhece ou divulga do intenso debate que é travado no
campo da Teoria Econômica, ou seja, servem-se suposições como verdades
absolutas e inquestionáveis. Infelizmente, digeridas como tais por aqueles que, se
admite estarem afinados a outras correntes epistemológicas, mas acabam, aqui,
bebendo nas fontes do positivismo.
Não apenas com a Microeconomia, se beneficiaria a Economia da Saúde
para o entendimento mais real do setor. Como dos autores regulacionistas
franceses, aos quais fui apresentada pelo Prof. George Kornis nas suas
disciplinas do IMS. De fato, suas contribuições para a análise das características
mais recentes do desenvolvimento capitalista são notáveis. Destaca-se, para a
discussão presente, a análise dos serviços e da financeirização do capital. O que
não significa que estejamos adeptas de qualquer de um determinismo econômico
que subestime o papel dos sujeitos nas transformações da base material. Apenas
não julgamos que isto esteja descolado das suas condições reais de vida.
As próprias análises empíricas de mercados podem ser vistas sob
diferentes ângulos, como percebi na disciplina de Economia Industrial,
coordenada pelo Prof. David Kupfer, também no Instituto de Economia da UFRJ.
Grande parte da análise aqui realizada foi beneficiada pela sua capacidade de
9
síntese e organização da extensa bibliografia existente. E também foi calcada na
monografia final para obtenção do crédito.
A outra contribuição estaria no campo da regulação. Aqui a teoria
neoclássica casa-se, diga-se a verdade, com algumas contradições, com o neo-
institucionalismo, também aprofundado num programa de estudos no IMS,
coordenado pelo Prof. Cid Manso, para tecer um corpo normativo poderoso, que
tem influenciado muito do “establishment” das Agências Regulatórias brasileiras
e dos órgãos de defesa da concorrência. Até pela sua visão fácil (e elegante,
segundo gostam de qualificar os economistas) do mundo e suas prescrições de
alcance universal. Abandona-se, assim, qualquer possibilidade da existência de
uma teoria positiva de regulação, a semelhança do que vinha apontando Luiz
Carlos Bresser Pereira para a reforma do Estado no Brasil. Esta passa a ser vista
a luz da política – das estruturas de mercado, das análises de interesses
materiais e organização dos agentes. Tal dívida intelectual acerca das vertentes
atuais da teoria do Estado e sua reforma, atribuímos à Profa. Antonieta Leopoldi,
também materializada em monografia final de disciplina junto ao Programa de
Pós-Graduação em Ciência Política da UFF, também aqui aproveitada para
compor a tese. Abandona-se, ainda, qualquer pretensão de fazer recomendações
a partir de um outro modelo estudado. Pretende-se explicitar contradições como
um impulso para que amadureçam as condições de resolvê-las, na subjetividade
dos agentes das mudanças.
Esta tese é organizada em cinco capítulos.
O primeiro é uma discussão do objeto e do método de análise, onde se
explicitam os objetivos e as hipóteses de trabalho. Apresentam-se, também, os
procedimentos metodológicos que dizem respeito ao material empírico
examinado. Da análise do debate sobre relações público-privadas em saúde,
identifica-se um dos elementos que pode ter sido responsável, ao nosso ver, pela
insuficiência em melhor se perceber os conflitos e contradições acerca do setor
privado em saúde no Brasil: a incorporação das tendências de acumulação de
capital no setor. Sem ela, o setor é homogêneo ou permeado por valores que
surgem da “alma” dos sujeitos. A estatização total ou a curvatura ao
mercantilismo selvagem são, portanto, os dois lados de uma mesma moeda.
O capítulo 2 expõe os elementos do entorno econômico, político e das
políticas sociais que influenciam e são influenciados pelas mudanças que ocorrem
10
nas relações público-privadas no Brasil dos anos 90. Estamos, aqui, falando da
era “keynesiana” e sua crise. Discute-se a crise econômica internacional enquanto
um elemento estrutural que permeia o cenário internacional e nacional a partir dos
anos 70, seus desdobramentos para o Estado nas questões fiscais e das políticas
sociais. Examina-se, ainda, a formação do que os regulacionistas chamam de
novo regime de acumulação – o toyotismo – e suas repercussões sobre a relação
salarial. Discute-se a crise e retomada da hegemonia norte-americana, no
contexto da identificação de distintas concepções atribuídas aos termos
globalização ou mundialização financeira. Finalmente, o papel do setor serviços
na reprodução da sociedade capitalista atual, de onde se extrai o conceito de
complexos indústria-serviços como uma nova estrutura produtiva, cabendo aos
últimos procurarem garantir o escoamento do produtos da primeira. Discussão útil
para o entendimento da constituição do chamado complexo médico-industrial. Em
seguida, apresenta-se a implementação destas mudanças no Brasil, de uma
forma tardia, no nosso período de análise, os anos 90.
No terceiro capítulo é analisada a demanda para seguros e serviços de
saúde, no Brasil. Discute-se seus determinantes a partir da crítica aos postulados
prevalentes. Posiciona-se acerca das vertentes dominantes de análise do
crescimento dos seguros privados no Brasil. Analisa-se esta evolução em
conjunturas pré-definidas, a partir de dados quantitativos extraídos de trabalhos
de consultoras para o próprio mercado e de pesquisas oficiais de base
populacional, em particular da PNAD/IBGE 98, que não os refuta sobremaneira.
São, também, examinadas algumas poucas pesquisas qualitativas.
O capítulo 4 trata da oferta, tanto de serviços quanto de seguros de saúde.
Dois conjuntos de problemas aqui são tratados: o primeiro, mais teórico, trata dos
processos de acumulação de capital existentes no setor, vistos de uma
perspectiva mais teórica e o segundo baseia-se numa análise empírica dos
mercados, com os dados existentes das consultoras, das Pesquisas “Assistência
Médico-Sanitária” (AMS) do IBGE, particularmente a do ano de 1999, do
Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, das próprias
empresas e da literatura especializada e não especializada (dados de imprensa).
Analisam-se, com esses dados, como vem se dando, no Brasil, esses processos.
O quinto capítulo, recuperando os condicionantes da conjuntura geral,
analisa o setor saúde de uma forma mais integral, demanda e oferta. Responde
11
às hipóteses formuladas, procurando entender a dinâmica setorial dos anos 90, a
partir dos processos de competição e como estes moldam os interesses e
comportamentos dos agentes dos mercados.
O epílogo é um exercício de prospecção e de identificação de lacunas que
possam preencher um processo permanente de investigações sobre o tema.
Finalmente, julga-se interessante explicitar quem, principalmente, povoou
mais continuadamente os pensamentos autorais, influenciando as opções de
inclusão ou exclusão de temas, fatos, abordagens. Estes foram: os médicos e os
proprietários de serviços de saúde de pequeno e médio capital, ou os não
lucrativos. O conceito econômico bastante asséptico e de algum modo
desconhecido de integração vertical vem a significar, para os prestadores, a
extensão de direitos de propriedade, e, por conseguinte, a perda da autonomia de
controle de seu próprio negócio, numa via preferencial, que parte das
seguradoras, dada a atual concentração de poder econômico. Ou melhor, suas
formas mais sofisticadas de dominação, através de relações de terceirização. É o
que uma pesquisadora norte-americana, em 1994, Betty Leyerle, denominou de
regulação privada. A quem consome serviços de saúde, ou seja, ao conjunto da
população, a delegação de fatos extremamente importante para a vida e a morte
nas mãos de poucos, de olhos voltados para o Dow Jones ou para o Nasdaq.
CAPÍTULO I - A ARTICULAÇÃO PÚBLICO – PRIVADA EM SAÚDE.
12
Este capítulo contém duas ordens de questões. A primeira seção diz
respeito ao objeto. São apresentados o problema e a estratégia de abordagem
que se pretende seja incorporada na análise sobre as relações entre o público e o
privado em saúde.
A discussão do Método, efetuada na seção seguinte, é, fundamentalmente,
uma tentativa de estabelecer as mediações necessárias entre as relações
público-privadas em saúde e o seu contexto mais geral. Pela pouca familiaridade
das categorias de análise utilizadas nesta seção, dentro da área da Saúde
Coletiva, fez-se necessária sua apresentação com algum detalhe.
As mudanças que vêm ocorrendo no Brasil e no mundo, no setor saúde e
na sociedade capitalista no final do século XX, ilustram e justificam a escolha do
objeto em questão. Mas, a sua discussão mais detalhada é remetida para o
capítulo seguinte.
I - DO OBJETO DO ESTUDO.
Este trabalho se propôs a estudar as transformações recentes da relação
entre o público e o privado no setor saúde brasileiro. Para isso, se assentou em
dois pilares. O primeiro se referiu ao que estamos aqui entendendo por mudanças
na reprodução do capitalismo do final do século XX. Pois se entendeu
indispensável identificar quais seriam os elementos de caráter geral que
pudessem estar causando impactos sobre o setor saúde brasileiro, capazes de
alterar o balanço anterior entre o público e o privado. O segundo, o
desvendamento das relações internas ao financiamento e a prestação de serviços
de saúde, através da verificação empírica daquilo que estava se passando.
No nosso período de análise, que vai privilegiar, por motivos que veremos
a seguir, a década de 90, a existência de mercados privados, ou seja,
...”demanda por um grupo de mercadorias que são substitutivas próximas entre si”
13
...3 , já estava, há muito, consolidada no país para essas duas funções:
financiamento e provisão.
Quanto a primeira, também entendida como intermediação financeira para
o consumo de serviços de saúde, os anos 90 foram aqueles de maior visibilidade
daquilo que se autodenomina Sistema Supletivo ou Suplementar (Mendes, 1993,
1996; Almeida, 1998)4, termo que aponta uma característica ainda parcial, deste
mercado. Esta se refere à demanda, de alguma maneira usuária de assistência à
saúde privada, que necessita de formas coletivas de financiamento ao largo do
sistema público. Este segmento vem se autoclassificando em cinco modalidades:
seguro saúde, medicina de grupo, cooperativa médica, auto-gestão e planos de
administração (Towers, Perrin, Forster and Crosby apud Andreazzi, 1991). Porém,
para melhor se entender o conjunto dos problemas econômicos que se dão no
seu interior, optou-se, também por razões que serão detalhadas em momento
oportuno, por considerá-lo seguro.
Os serviços de saúde, por sua vez, compõem distintos mercados.
Subdivididos em hospitais e serviços ambulatoriais e médicos apresentam uma
peculiaridade distinta do mercado de seguros: a enormidade de ofertantes e uma
diferenciação de produtos grande, principalmente no seio dos serviços
ambulatoriais, criando nichos muito distintos de mercado.
O setor saúde como um todo pode ser considerado um componente
expressivo para a definição das condições de reprodução da população5 - da
cesta de consumo das famílias, de despesas das empresas e dos orçamentos
públicos. Os agentes econômicos6 dos mercados que o compõem, sendo
contribuintes importantes para a conformação do produto interno, seria algo raro
se passassem ilesos das transformações mais gerais ocorridas. E que estas não
refletissem sobre as condições de funcionamento do Estado e dos mercados de
saúde.
3 Guimarães (1981), p. 33.
4 Denominação corroborada pela Lei 9656/98.
5 Trata-se aqui da renovação constante de um dos elementos da sociedade, a força-de-trabalho, na economia capitalista.
Isto pela existência de um fundo de consumo destinado a cobrir as necessidades dos trabalhadores, enquanto tal, como a
alimentação, habitação, saúde, transportes, que fazem parte dos custos de reprodução, (ver Diccionário de Economia
Política, Editorial Progresso, 1984).
6 Os agentes econômicos seriam as unidades de decisão que se confrontam nos processos de produção e troca de bens e
serviços. Para Ferguson (1974), são de três tipos: consumidores, empresários e proprietários de recursos.
14
Pois mudanças de fundo ocorrem no Brasil, nos anos 90. Nestes anos, se
consolidam no país os elementos do novo ciclo de reprodução da sociedade
capitalista, caracterizado pela reversão dos padrões de crescimento do pós II
Guerra e pela intensa financeirização das atividades produtivas. Tais processos
se dão com um retardo de, ao menos, uma década vis-à-vis o que ocorreu com
uma parcela importante dos países centrais e periféricos, o que não impediu que
repercutissem sobre todas as áreas da vida social.
As transformações por que passaram os outros países, particularmente as
ocorridas nos periféricos, têm sido atribuídas às políticas desenvolvidas, nos anos
80, por organismos financeiros internacionais. Em resposta a crise econômica do
capitalismo central e a crise da dívida dos países periféricos, as medidas mais
importantes preconizadas foram o ajuste fiscal e a reforma do Estado, incluindo-
se as privatizações de empresas públicas. Elas se constituem num elemento
chave para o entendimento de uma nova articulação entre o financiamento e
prestação pública e privada no setor saúde na América Latina (Almeida, 1998;
Laurell, 1995, 1998; Ocké, 1995; Eibenschutz, 1995; Ugá, 1997; Werneck Vianna,
1998). Se em outras situações, o peso do vetor internacional, na forma da
aplicação de receitas de reformas setoriais, possa ter sido determinante, no
Brasil, a história mais recente das políticas de enfrentamento da crise, incluindo-
se as sociais e de saúde, introduzem uma complexidade ao tema. Pois estas
receitas foram concomitantes com uma ampliação de direitos sociais e
responsabilidades públicas que tomaram corpo na Constituição de 1988. Tornam-
se, aqui, mais explícitas as limitações de uma abordagem que apenas se apóie
nas determinações externas para explicar as transformações no papel do público
e do privado, sem entender como estas vem se articulando na trajetória de
desenvolvimento interno do setor saúde.
1.1 – Mudanças recentes na articulação público-privada em
saúde
O período 50-80 teve no crescente financiamento provindo do seguro
social, em vários países industrializados e em industrialização, inclusive no Brasil,
o principal elemento propulsor da dinâmica de desenvolvimento dos prestadores
privados de serviços de saúde (Mesa-Lago, 1989). A partir daí, ao contrário, a
15
retração do financiamento público, política implícita de privatização, e o
crescimento paralelo dos seguros privados de saúde, dotam o início do novo
milênio de desafios singulares. Os mecanismos que se dariam no interior do
próprio mercado, ou seja, os processos de produção e troca, passariam a ser
indispensáveis para o entendimento global do setor e para a formulação das
políticas públicas.
Nos países centrais, rupturas de padrões prévios da articulação público-
privada no setor saúde, já nos anos 80, aparecem na literatura européia,
sobretudo britânica, ligada a uma discussão sobre privatização do “welfare state”
(Le Grand e Robinson, 1984). As reformas que ocorreram no Reino Unido nos
anos 80, tiveram duas características importantes (Harrison, 1997):
a) A desregulamentação do controle sobre a construção de serviços de
saúde, com o desenvolvimento de um setor lucrativo, com a participação
importante do capital externo, através das cadeias hospitalares norte-
americanas. Há, ainda, um desenvolvimento paralelo de seguros privados
de saúde financiados por empresas;
b) A introdução de mecanismos de mercado no interior do sistema público
através da denominada competição administrada (managed competition),
em que os antigos mecanismos de financiamento de hospitais por
orçamentação global são substituídos pela compra de serviços através das
autoridades locais e médicos generalistas, estes sim, com orçamento fixo.
Nos Estados Unidos, análises dos anos 90, como a de Leyerle (1994),
ressaltam mudanças relativas à presença mais marcante de interesses privados
lucrativos na regulação do sistema de saúde. Pelo caráter paradigmático de um
sistema em que a dinâmica do mercado é extremamente importante, faz-se
necessário se deter brevemente sobre as sua transformações mais recentes. Lá,
o financiamento através de seguro privado tinha, inicialmente um caráter não-
lucrativo, através da Blue Cross e da Blue Shield7. No final dos anos 50, as
companhias de seguro comerciais, no seu conjunto, dominam o mercado. No
entanto, a prestação de serviços mantém-se, fundamentalmente, artesanal
(médicos liberais) e não-lucrativa (hospitais comunitários e pertencentes a
7 São planos de pré-pagamento de caráter não-lucrativo, organizados por associações de hospitais e de médicos, tendo
surgido durante a Depressão norte-americana (anos 30) para viabilizar o consumo de atenção médica, em bases de tarifas
comunitárias, ou seja, disseminando o risco por toda a base de população definida, sem diferenciações pelos atributos
individuais dos segurados, como idade ou patologia (Sommers e Sommers, 1961 apud Andreazzi, 1991).
16
Fundações de caridade) (Starr, 1982; Staples, 1989; Skocpol, 1996, Andreazzi,
1991; Noronha e Ugá, 1995)8. A reforma do Estado deste país, promovida por
Reagan, foi no sentido da desregulamentação sobre o crescimento e
incorporação tecnológica das organizações médicas e o estímulo ao
desenvolvimento de instituições médicas de pré-pagamento (Health Maintenance
Organizations/HMOs)9 como alternativa ao tradicional seguro de livre-escolha
(Noronha e Ugá, 1995). A característica atual mais marcante do setor saúde em
relação aos anos anteriores é o crescimento de diferenciados prestadores de
serviços com objetivos lucrativos e a crescente concentração de capital.
Formaram-se cadeias de empresas hospitalares e de HMOs, o fechamento ou a
venda de instituições não-lucrativas e públicas e a mudança de comportamento
destas últimas, como decorrência de sua necessidade de sobrevivência num
outro ambiente competitivo (Mooney, 1994; Salmon, 1995). Os principais
exemplos deste processo, segundo Salmon (1995) são:
¾ Em 1997, o faturamento das 4 maiores cadeias de hospitais
excedia a venda das indústrias farmacêuticas líderes;
¾ A tradicional prática médica liberal de consultório está sendo
progressivamente substituída por relações de credenciamento ou
assalariamento em: HMOs, ¾ dos quais controlados por corporações,
PPOs10 e “ MD chains”11;
¾ Desenvolvem-se redes lucrativas de distribuição de
medicamentos, algumas resultantes da integração vertical de indústrias
de medicamentos com planos de saúde administrados (managed care);
8 Navarro (1989) considera que o motivo pelo qual nos Estados Unidos, não houve o desenvolvimento de uma política
universal de saúde financiada pelo Estado, como na Europa ocidental pós II Guerra, foram fatores políticos:
características da luta de classes naquele país, com organizações da classe operária, fracas e divididas, ausência de fortes
partidos de esquerda. Argumentos parecidos sobre as características do movimento operário, embora sob uma outra
perspectiva teórica podem se encontrados em Abel-Smith (1976).
9 As HMOs foram uma modalidade assistencial que se contrapôs ao tradicional seguro de indenização (reembolso) de
despesas médicas consoante aos ditames da prática liberal, nos EUA. Existindo desde os anos 50, estabelecendo relações
de assalariamento ou credenciamento com médicos liberais, e introduzindo controles na utilização dos serviços de saúde,
é a partir de meados dos anos 70 que recebe, por parte do Governo Federal, um estímulo para o seu crescimento. Pois foi
considerada potencialmente capaz de reduzir custos em comparação com o modelo prevalente de indenização (Salmon,
1995).
10 Trata-se de grupos de médicos que se associam e estabelecem contratos de referência preferencial com as seguradoras,
mais baratos para estas e que garantem demanda mais estável para os primeiros, ao invés de sua tradicional prática liberal
de consultório (Salmon, 1995)
11 Estas, ao contrário das PPOs, onde há uma associação de profissionais liberais que se mantém formalmente
independentes, são firmas lucrativas de terceirização do trabalho médico que fazem contratos com as seguradoras. Os
médicos podem ser assalariados ou estabelecer contratos de longa duração com as MD chains. Salmon (1995) afirmava
que esta modalidade, em meados dos 90, crescia a uma taxa bastante elevada.
17
¾ As companhias de seguro saúde privado passam por fusões e
aquisições, com a conseqüente maior concentração do mercado.
Relman (1980), então editor do conceituado New England Journal of
Medicine denominou esta nova configuração do mercado de “novo complexo
médico-industrial”.
O tema do “mix” público-privado vem encontrando, assim, o crescente
interesse dos organismos internacionais (PAHO, 1992), em contraste com um
otimismo anterior sobre um progressivo rumo em direção à estatização do
financiamento e prestação de serviços de saúde (Terris, 1980).
No Brasil, há uma literatura especializada em reformas dos sistemas de
saúde nos anos 90 bastante extensa (Labra, 1995; Mendes, 1996; Giovanella e
Fleury, 1995; Costa e Ribeiro, 1996; Ugá, 1997; Werneck Vianna, 1998). Podem
ser identificadas as seguintes transformações: inicialmente, uma profunda crise
fiscal do setor público de saúde, que é concomitante a uma importante reforma
das políticas e do aparelho do Estado que se dá com a implantação do Sistema
Único de Saúde/SUS (Mendes, 1996). O gasto privado com saúde, ao contrário
da década de 80, onde é menor que o gasto público (OPS, 1990) tende a igualar-
se com este, ambos em torno de 16 bilhões de reais, em 1996 (Gazeta Mercantil,
1996). Francamente adversa, nacional e internacionalmente, foi a conjuntura
política em que os preceitos constitucionais de universalização com eficácia
deveriam ser concretizados.
A importância do SUS para o financiamento da rede hospitalar se torna
decrescente em relação ao financiamento privado através de planos e seguros de
saúde (Vianna et al., 1987; Buss,1993)
Ao lado desta mudança nas bases de financiamento, dados desagregados
nos informam estar havendo modificações no comportamento dos hospitais e das
empresas de seguro saúde que nos apontam elementos sobre a dinâmica atual
do setor prestador de serviços de saúde:
¾ As cooperativas médicas e muitas empresas de seguro saúde
compram hospitais, refletindo um movimento de verticalização cujos
determinantes tanto podem estar na necessidade de contenção de
custos hospitalares ou na manutenção de uma reserva estratégica de
leitos.
18
¾ Os hospitais filantrópicos, tradicionais parceiros da
previdência social e atualmente do SUS, com o estrangulamento de
suas bases financeiras, buscam outras fontes de custeio, através das
seguradoras e organizam planos de pré-pagamento próprios
(Confederação das Misericórdias do Brasil, 1992). Para o investimento,
terceirizam a oferta de inovações tecnológicas (Cotta et al., 1998).
¾ Muitos hospitais privados contratados descredenciam leitos
no SUS (Medici, 1992 Apud Ocké, 1995). Aqueles que se mantém no
sistema são freqüentemente apontados por seus gestores12 como de
baixa qualidade.
¾ Alguns municípios com modelos de gestão com maior
autonomia de utilização de recursos federais complementam a tabela
do SUS por alguns serviços do setor privado13.
Um dos desafios que advém destas transformações é o fortalecimento da
regulação das práticas de saúde. Esta é apontada pelos organismos
internacionais como uma das funções básicas do novo Estado reformado, que aí
deve concentrar a sua intervenção, ao invés do financiamento e provisão (Banco
Mundial, 1993). No entanto, apesar do esforço em explicitar os elementos que
devam norteá-la (Almeida, 1998), estes não estão ainda suficientemente
esclarecidos de modo a dotar o Estado e os atores envolvidos de informações e
guias para a ação14. Um dos problemas, ao nosso ver, está nas limitações da
teoria neoclássica (em especial, o equilíbrio entre oferta e demanda e a
racionalidade ilimitada dos agentes econômicos), bastante consolidada na
literatura internacional e nacional em Economia da Saúde15 para o entendimento
do funcionamento dos mercados em saúde. Mesmo autores clássicos da
regulação de mercados, no geral (Kahn, 1988), partindo de uma abordagem
econômica tradicional, da análise das chamadas falhas de mercado ou
imperfeições do processo competitivo (perfeito), questionam o funcionamento
"natural" do mercado. Consideram-no, sim, historicamente imposto como ideal,
12 Comunicação pessoal de dirigente da Representação do Ministério da Saúde no Rio de Janeiro, 1994.
13 Comunicação pessoal com Secretário Municipal de Saúde do interior do Estado do Rio de Janeiro, 1997.
14 Um exemplo é o afã regulador que tomou conta, desde 1998, no setor de Saúde Suplementar, que contava, em 2000,
com 26 Medidas Provisórias, 21 Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar, 18 Resoluções da Agência Nacional de
Saúde Suplementar, algumas contradizendo as anteriores (Ramos, 2000). Em julho de 2001, foi promulgada a 43a Medida
Provisória.
15 Ver, por exemplo, Musgrove (1996), Piola e Vianna (1995) e Mendes (1996).
19
com o desenvolvimento do capitalismo mercantil e industrial. Kahn (1988) chama,
ainda, a atenção para os limites do modelo neoclássico para tomar decisões, na
medida em que seu funcionamento é restrito à existência de condições
constantes, dificilmente vistas em conjunto nas situações concretas. Em geral,
respaldada na teoria microeconômica convencional, este autor considera-a
incapaz de responder a uma outra ordem de problemas: como, e por que arranjos
institucionais, resultados ideais podem ser alcançados.
O tema da privatização é recorrente nas análises sobre a configuração das
políticas de saúde no Brasil, principalmente após os anos 60, mas centrados,
principalmente, nas relações entre hospitais privados e Previdência Social. Muitas
mudanças ocorreram desde então, mas o conceito continua sendo aplicado
amplamente a processos distintos. O que não tem impedido que houvesse
esforços, na década de 90, no sentido da melhor caracterização descritiva de
segmentos do setor privado, como os hospitais privados (França, 1997; Cotta et
al., 1998) planos e seguros de saúde (Andreazzi, 1991; Almeida, 1998; Bahia,
1999) e cooperativas médicas (Duarte, 2001).
Na literatura latino-americana especializada de Saúde Coletiva, podemos
encontrar dissensos mais explícitos a uma uniformização na abordagem do setor
privado em saúde, como os casos de Laurell (1995) e Dias (1995). A primeira
autora expõe a necessidade de hierarquizar os processos de privatização do
continente, identificando que o núcleo central do processo atual é diferente dos
anteriores. Já o último chama a atenção para a heterogeneidade do setor privado,
com interesses e possibilidades de articulação distintos relativos às políticas
públicas.
Assim, não é de todo dispensável a explicitação inicial da abordagem do
que entendemos por privatização no setor saúde, para não dar margem a uma
compreensão distorcida dos argumentos a serem apresentados.
1.2 – Concepções sobre o público e o privado em saúde.
A análise das políticas prescinde da identificação das forças sociais
apoiadoras e antagônicas, o que é válido no campo da reforma sanitária
brasileira, no que tange à articulação público-privada em saúde. E essa
identificação é função direta de como estas forças formulam as suas estratégias,
20
a partir de seus interesses materiais concretos. Diz a tradição oriental em
estratégia16, comentando fatos concretos da vida da China, que certas lutas
ocorridas teriam atingido escassos resultados, fundamentalmente porque os
contendores teriam sido incapazes de unir seus verdadeiros amigos para atacar
os verdadeiros inimigos. Caberia, por isso, fazer uma breve revisão dos conceitos
de público, privado, articulação público-privada e privatização, no caso específico
do setor saúde, para elucidar como se interpretará, neste trabalho, as diversas
contradições em jogo.
1.2.1 – Contribuições da História, da Economia e da Política.
Um conceito bastante difundido de privatização (Hanke, 1994) é de
transferência de ativos ou funções da propriedade ou controle público para o
privado. Direitos de propriedade são direitos de disposição sobre recursos, ou
ativos. Esta disposição pode não estar sempre subjugada a um livre-arbítrio por
parte do proprietário: podem existir relações contratuais entre entes privados ou
não, que impõem restrições ao uso da propriedade; ao proprietário caberão
direitos residuais sobre os recursos que estão fora da relação. A ele cabe
também, em última análise, a alienação dos ativos, caso contrário estariam
minados os pilares fundamentais da sociedade de classes: a posse privada de
meios de produção, colocados em funcionamento, no capitalismo, através da
compra de força-de-trabalho.
Os significados que tomam os conceitos de privado e público, no entanto,
não são universais. São históricos. Para Sennett (2001), as primeiras ocorrências
da palavra “público”, na língua inglesa, a identificam como o bem comum na
sociedade; privado uma região protegida da vida, definida pela família e pelos
amigos. A análise das mudanças dos significados, realizada por este autor, a
partir do fim da sociedade feudal na Europa e em diferentes estágios da nova
sociedade capitalista, corrobora a sua historicidade, sua dependência das
diferentes formas como os homens apropriam-se da natureza e relacionam-se
entre si; reproduzem-se e reproduzem seus modos de vida material e suas
relações sociais. A religião, por exemplo, que é, hoje, um assunto, na maioria dos
16 Que tem raízes antigas, como o clássico Sun Tzu. A Arte da Guerra (tradução de James Clavell. Rio de Janeiro, São
Paulo, Editora Record, 1990), livro situado entre os mais vendidos, hoje, no Rio de Janeiro..
21
países capitalistas ocidentais, da esfera privada. No feudalismo, ao contrário,
nestes mesmos países, não era parte dos direitos do indivíduo optar por uma ou
outra religião. Sendo o homem por natureza, social, a própria delimitação do que
é privado deriva das normas de convivência. Na sociedade de classes, a norma
dominante do que se constitui esfera da sociedade será o resultado da dinâmica
da luta de classes.
A teoria econômica ortodoxa, partindo de uma visão ahistórica do homem,
do individualismo metodológico, define bem público como aquele em que o
consumo de uma pessoa não reduz a quantidade disponível para o consumo de
outras. Como se pode consumi-los sem ter de pagar por eles, não são produzidos
para venda a consumidores individuais, só através de formas de ação coletiva
(Musgrove, 1999), em última análise do Estado. Não descartando aqueles bens
aos quais a sociedade decide que todos devem ter acesso, chama-os, todavia, de
meritórios (e não públicos).
Por conseguinte, a origem da regulação, normas sobre a disposição
privada dos recursos, está no campo político, no sentido em que surge de uma
decisão social, a partir de uma luta e uma dada correlação de forças e não
emerge das relações econômicas de livre-mercado, ou auto-reguladoras17. Ou
seja, parte da visão, que se torna hegemônica na sociedade de um dado bem ou
serviço (ou de suas particularidades) estar submetido ao interesse público, ou
seja, aquele que emerge da luta como hegemônico: ...”property does become
clothed with a public interest when used in a manner to make it of public
consequence, and affect the community at large” ....(94 U.S. 113, 126, 1877)18
Como aponta Polanyi (1980), inclusive para a própria sobrevivência da sociedade
de mercado de uma competição autodestrutiva.
Podemos ainda tentar delimitar o campo público e privado a partir da
discussão das relações entre sociedade civil e sociedade política (ou Estado).
Bobbio (1996) nos aponta que, na sua vertente atualmente mais utilizada (em
Marx e em Gramsci), sociedade civil é o espaço onde se dão (e se reproduzem)
as relações materiais entre os homens e também as ideológico-culturais: ...”Na
contraposição Sociedade civil-Estado, entende-se por sociedade civil a esfera das
17Nos Estados Unidos esteve, especificamente e até os anos 30, no campo jurídico. Kahn (1988) refere que uma das
primeiras indústrias que passam a ser reguladas foi os bancos (1911) e, posteriormente, os seguros (1913, 1931).
18Kahn (1988), p. 4I.: ...”a propriedade torna-se envolvida por um interesse público quando usada de forma a que
22
relações entre indivíduos, entre grupos, entre classes sociais, que se
desenvolvem à margem das relações de poder que caracterizam as instituições
estatais. Em outras palavras, Sociedade civil é representada como o terreno onde
surgem os conflitos econômicos, ideológicos, sociais e religiosos que o Estado
tem a seu cargo resolver, intervindo como mediador ou suprimindo-os; como a
base da qual partem as solicitações às quais o sistema político está chamado a
responder...Sociedade civil e Estado não são duas entidades sem relação entre
si, pois entre um e outro existe um contínuo relacionamento”...19 Assim, na
dependência deste relacionamento20, o Estado, organismo que, segundo a
tradição marxista, emana da separação da sociedade em classes irreconciliáveis,
com a função de manter a ordem dominante, intervém na disposição dos
recursos. Seja controlando-os diretamente (propriedade pública), seja
estabelecendo normas para o seu controle privado (regulação), seja garantindo
um ambiente auto-regulatório, principalmente através do Direito. Podemos, a
partir daí, estabelecer uma diferença entre público e estatal: este último quando o
Estado detém a propriedade do recurso. No entanto, mesmo quando o bem em
questão esteja sob a propriedade de membros da sociedade civil, ele pode ser
público. Emerge aqui como variável importante para a nossa discussão o grau de
controle do Estado sobre os bens públicos, a partir das distintas relações de
propriedade.
No capitalismo, o direito universal de disposição sobre a utilização de
recursos, sem interferência direta do Estado, constituiu-se na bandeira de luta da
nascente burguesia contra o absolutismo mercantilista anterior, com seus
monopólios legais sobre os principais recursos da sociedade. Assim, o Estado
liberal parte de uma despolitização das relações econômicas, com uma
separação entre Estado e economia. Ou um Estado que assegura, antes de tudo,
o direito de propriedade privada, o uso indiscriminado dos recursos para
finalidades individuais, o livre jogo das forças de mercado. Esta concepção do
Estado, própria do liberalismo, pode ser encontrada, nos dias de hoje, na
ilustrativa passagem do Relatório de 1997 do Banco Mundial: ..."Os mercados não
podem se desenvolver se não houver efetivos direitos de propriedade. E os
decorram conseqüências públicas e afetem, de forma importante, a comunidade... (tradução livre).
19Bobbio (1996), p.1210.
20 Ou, em outros termos, impulsionado pela luta de classes
23
direitos de propriedade só são efetivos quando são preenchidas três condições. A
primeira é a proteção contra o roubo, a violência e outros atos predatórios...A
segunda é a proteção contra atos arbritários do governo... A terceira... é um
judiciário razoavelmente justo e previsível..."21.
Já o Welfare State representaria uma intervenção poderosa do Estado nas
relações econômicas (sobre o uso ou propriedade dos recursos privados,
submetendo a propriedade privada individual, em vários campos, ao interesse
público). Fruto das lutas políticas e sociais dos séculos XIX e XX que agregaram
os direitos sociais universais aos políticos e individuais da Revolução burguesa,
no estatuto do cidadão, também pode ser atribuído ao fracasso do liberalismo de
sustentar o crescimento econômico sem crises e garantir a legitimidade da ordem
social.
Esta discussão permite concluir que a definição do público e do privado,
como categorias universais, é uma das versões de abordagem do problema. Não
é a única, entretanto, e nem será aquela aqui utilizada. Antes, contudo de
apresenta-la, será vista com um pouco mais de detalhe a visão prevalente na
Saúde Coletiva latino-americana.
1.2.2 - Visões mais utilizadas na literatura latino-americana
A revisão da literatura latino-americana sobre privatização, sob o ponto de
vista das políticas sociais e, particularmente de saúde, deixa margem a uma certa
visão ahistórica dos conceitos de público e privado, insuficiente para a
compreensão dos processos e interesses em jogo.
Torres (1992) é bastante didática quando classifica as modalidades de
privatização em formais e informais, que podem, e freqüentemente se apresentam
articuladas entre si. As modalidades informais compreendem o desfinanciamento
e o deterioro da infra-estrutura e das condições de trabalho das empresas ou
serviços públicos de tal modo que elas entram num processo de “morte lenta”. As
modalidades formais compreendem: