Content uploaded by Domingo Perez Bejarano
Author content
All content in this area was uploaded by Domingo Perez Bejarano on Dec 02, 2021
Content may be subject to copyright.
49
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021
ABSTRACT
Introduction: Due to the dierent epidemiology of COVID-19
in dierent regions of the world, it is important to know the
impact of health variables specic to each country.
Objective: To evaluate the role of history of BCG vaccination and
recent history of dengue among risk factors for hospitalization of
patients with COVID-19.
Methods: Observational, cross-sectional study that recorded
sociodemographic and clinical variables by means of structured
interview in patients diagnosed with COVID-19 in four health
institutions in Paraguay (September to December 2020). Logistic
regression models evaluated factors associated with outcome.
Results: 397 patients were included. The frequency of
hospitalization was higher in male patients, age > 40 years,
lower income, obesity, hypertension and diabetes mellitus. There
was less hospitalization among health personnel and in those
who reported bronchial asthma. Male sex (ORa 3.72; 95%CI
2.22-6.22), arterial hypertension (ORa 2.46; 95%CI 1.30-4.64),
income (ORa 1.98; 95%CI 1.03-3.80), healthcare worker (ORa
0.20; 95%CI 0.11-0.37) and bronchial asthma (ORa 0.40;
95%CI 0.20-0.82) were inuential in the multivariate analysis.
In certain models studied by logistic regression, those who
reported a history of BCG vaccination were associated with a
lower frequency of hospitalization. History of symptomatic
dengue fever was not among the relevant variables related to
outcome.
Conclusions: Among several COVID-19 severity prediction
models, BCG vaccination history may be associated with
hospitalization rates.
Key Words: COVID-19; hospitalization; BCG vaccine; Dengue.
RESUMEN
Introducción: Debido a la diferente epidemiología de la
COVID-19 en diferentes regiones del planeta, es relevante
conocer el impacto de variables sanitarias propias de cada país.
Objetivo: Evaluar el rol del antecedente de vacunación con
BCG y la historia reciente de Dengue entre los factores de riesgo
para internación de pacientes con COVID-19.
Métodos: Estudio observacional, de tipo transversal
que, mediante entrevista estructurada, consignó variables
sociodemográcas y clínicas en pacientes con diagnóstico de
COVID-19 en cuatro instituciones de salud del Paraguay durante
septiembre a diciembre de 2020. Modelos de regresión logística
evaluaron factores asociados al desenlace.
Resultados: Fueron incluidos 397 pacientes. La frecuencia de
hospitalización fue mayor en individuos de sexo masculino, edad
> 40 años, menor ingreso económico, obesidad, hipertensión
arterial y diabetes mellitus. Hubo menos hospitalización entre
el personal de salud y en quienes rerieron asma bronquial. El
sexo masculino (ORa 3,72; IC95% 2,22-6,22), la hipertensión
arterial (ORa 2,46; IC95% 1,30-4,64), el ingreso económico
(ORa 1,98; IC95% 1,03-3,80), la labor hospitalaria (ORa 0,20;
IC95% 0,11-0,37) y el asma bronquial (ORa 0,40; IC95% 0,20-
0,82) se mostraron inuyentes al análisis multivariado. En
ciertos modelos estudiados por regresión logística aquellos que
rerieron historia de vacunación con BCG se asociaron a menor
frecuencia de internación hospitalaria. El antecedente de dengue
sintomático no cupo entre las variables relevantes relativas al
desenlace.
Conclusiones: Entre varios modelos de predicción de severidad
de la COVID-19, el antecedente de vacunación con BCG puede
asociarse a las tasas de hospitalización con cierto impacto.
Palabras Clave: COVID-19; hospitalización; vacuna BCG;
Dengue.
1 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital General de Luque, Central, Luque, Paraguay.
2 Salud y Nutrición Paraguay, Central, Fernando de la Mora, Paraguay.
3 Investigación para el Desarrollo, Asunción, Paraguay.
4 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales, Asunción, Paraguay.
5 Sanatorio Santa Julia, Asunción, Paraguay.
6 Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital Integrado al Instituto Previsión Social de Alto Paraná
Correspondencia: Laura Mendoza, correo electrónico: dralmendoza@gmail.com
Responsable editorial: Dra. Miriam Espínola de Canata
Cómo referenciar este artículo: Pérez Bejarano, D, Mendoza L, Giménez E, Echeverría P, Sánchez S, González L, et al. Predictores de hospitalización por COVID-19: rol de la vacuna
BCG y del antecedente de Dengue. Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Recibido el 13 de junio de 2021, aprobado para publicación el 11 de noviembre de 2021
Domingo Pérez Bejarano1 , Laura Mendoza2 , Edgar Giménez3 , Patricia Echeverría2 ,
Susana Sánchez2 , Laura González2 , José Fusillo4 , Luis Gómez4 , Belén Ibarra4 ,
Nelson Lepretti4, Sofía Bertón4 , Guillermo Arbo5 , Eduardo Cano6 , Carlos Pallarolas6 ,
Henry Britez6 , Ana Jara6 , Laura Flores3
Predictores de hospitalización por COVID-19: rol de la vacuna BCG y del antecedente de Dengue
Predictors of hospitalization for COVID-19: role of BCG vaccine and Dengue history
ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
https://doi.org/10.18004/rspp.2021.diciembre.49
Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021
50 Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
El muestreo fue no probabilístico por conveniencia. Para el
cálculo del tamaño de la muestra fue utilizada la fórmula para
una población nita con base en la población total de adultos
entre 20 y 69 años (RT-PCR / SARS-CoV-2 positivos) a nivel
nacional hasta el mes de inicio del relevamiento de datos (22.230
casos). Asumiendo un subregistro del 50% se proyectó la cifra
33.345 sujetos. Para un intervalo de conanza del 95%, error de
muestreo del 5% y proporción de 0,01 (porcentaje de pacientes
con antecedentes de Dengue diagnosticados en el mes de febrero
del 2020 en el que se registró la más alta incidencia en Paraguay
y en el Cono Sur)(9), el tamaño de muestra calculado fue de 366
sujetos.
Profesionales de salud entrenados, mediante entrevistas
presenciales, aplicaron un cuestionario semiestructurado
elaborado ad hoc (previamente validado y ajustado) para
obtención de información. Las variables consignadas para
estudio fueron: edad, sexo, actividad laboral (personal de salud
o no), ingreso económico (según salario mínimo vigente cuyo
monto actual es 335 dólares), índice de masa corporal (IMC)
mediante la fórmula peso(kg) /altura(m)2 según los criterios de
la OPS, inmunización previa con vacuna BCG constatada por
la presencia de cicatriz, antecedente de Dengue en cualquiera
de sus formas clínicas diagnosticado por un profesional médico
durante los años 2019-2020, historia de hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2, asma bronquial, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), patología cardiaca conocida u
otras comorbilidades (neoplasia, VIH u otros). La gravedad de
infección por SARS-CoV-2 fue clasicada en leve, moderada o
severa, según cuadro de referencia de la Sociedad Paraguaya
de Neumología, (leve: individuo sintomático con tratamiento
domiciliario; moderado: individuo hospitalizado en sala no
UCIA; y severo: internado en UCIA). Como desenlace de interés
se utilizó la variable hospitalización (moderados + severos). Los
datos, una vez sistematizados en una planilla electrónica de
Microsoft Excel® versión 2016, fueron sometidos a pruebas de
calidad y posteriormente analizados con el paquete estadístico
Stata® versión 12 (StataCorp, Copyright 1985-2011 StataCorp
LP, College Station, Texas 77845 EEUU).
Variables cuantitativas se muestran en medidas de tendencia
central y dispersión, según su distribución (media y desvío
estándar o mediana y rango intercuartílico), y las cualitativas
están resumidas en frecuencias absolutas y porcentajes. Para
análisis bivariados fue utilizado Chi Cuadrado. Fue aplicado
el análisis de Regresión Logística para evaluar la predicción
de variables independientes sobre la condición de haber sido
hospitalizados o no de los sujetos estudiados. Los valores de
p<0,05 se consideraron signicativos.
Fueron respetados todos los aspectos éticos según Declaración
de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y el protocolo
de la investigación fue evaluado por el Comité de Ética de
Investigación del Hospital Pediátrico “Niños de Acosta Ñu”
(MSPyBS) y aprobado con código-acta N° 000195.
RESULTADOS
La muestra estudiada estuvo compuesta por 397 pacientes,
que cumplieron con los criterios de inclusión y acudieron a los
INTRODUCCIÓN
La identicación de factores de riesgo para la hospitalización de
pacientes con COVID-19 estructurando modelos que contemplen
variables sanitarias propias de cada región es necesaria ya que el
impacto de la pandemia es errático en diferentes países.
Una cohorte de derivación (China) suministró datos que
proporcionó modelos con mejor desempeño de predicción
que el índice de severidad de neumonía (PSI), validando estos
hallazgos en cohortes de China, Italia y Bélgica(1). Transcurrido
más de un año de pandemia existe un consenso casi global sobre
el riesgo que conllevan los adultos mayores y determinadas
comorbilidades, sin embargo, ¿cuáles son las variables que
quedan fuera de esta “ecuación del todo”, especialmente en
países de Latinoamérica?.
Los pueblos originarios(2), las diferentes capacidades sanitarias
de los países(3), la diversidad en la densidad poblacional y
privación socioeconómica(4), también determinan los desenlaces
de la infección por el nuevo coronavirus y son algunas de las
características que conuyen en los países en vías de desarrollo
iluminando un trecho de investigaciones que aún falta consolidar.
El papel que desempeña el antecedente de la vacunación con BCG
en diferentes características de la COVID-19 arroja controversias.
Por un lado, se menciona una disminución de la incidencia y la
mortalidad en áreas con mayor cobertura de la vacuna(5) mientras
que por otro, no se conrman estos enunciados(6).
También es un área poco explorada la antesala de regiones
endémicas de Dengue y el impacto de la actual pandemia. Un
estudio propone un mecanismo inmunológico de protección
conferido por el antecedente de Dengue contra el nuevo
coronavirus(7), mientras que otros investigadores encontraron
que las zonas más afectadas por el SARS-COV-2 se localizaron en
regiones que presentaron el 66% de casos de dicha arbovirosis(8).
En este estudio evaluamos los factores predictores de
hospitalización de pacientes con COVID-19 en el Paraguay, con
énfasis en el rol del antecedente de vacunación con BCG y la
historia de Dengue.
MATERIAL Y MÉTODOS
Un estudio transversal, observacional fue realizado entre los
meses de septiembre a diciembre del año 2020. La población
de estudio incluyó a adultos de ambos sexos con edades
comprendidas entre 20 a 69 años (RT-PCR positivos para
SARS-CoV-2) que fueron atendidos en: a) Instituto Nacional
de Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAM) del
Ministerio de Salud Pública (MSPyBS), b) Hospital Integrado
Respiratorio del Instituto de Previsión Social (IPS) y MSPyBS
del Alto Paraná, c) Hospital General de Luque y d) Sanatorio
Privado Santa Julia. Se excluyeron mujeres con embarazo en
curso. Los sujetos eran elegibles posterior a los 14 días después
del retorno positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2. Fueron
contactados y se les explicó el objetivo, alcance, y los aspectos
éticos de la investigación mediante lectura de consentimiento
informado.
51Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
La Tabla 2 muestra características sociodemográcas y
comorbilidades en relación a la severidad de la COVID-19.
La tabla 3 muestra los Odds Ratio del análisis univariado y los
Odds Ratio ajustados al análisis multivariado, donde el sexo
masculino (Odds Ratio ajustado u ORa 3,72 [2,22–6,22]),
percibir menos de un salario mínimo (ORa 1,98 [1,03–3,80])
y tener antecedente de hipertensión arterial (ORa 2,46 [1,30–
4,64]) permanecieron como predictores independientes de
hospitalización. Ser trabajador de la salud (ORa 0,20; IC95%
0,11-0,37) y la historia de asma bronquial (ORa 0,40; IC95%
0,20-0,82) esbozaron menor riesgo para internación.
El desempeño del Modelo 1 obtuvo 78,7% de sensibilidad,
61,7% de especicidad, 70,3% valor predictivo positivo (VPP),
71,6% valor predictivo negativo (VPN) y el área bajo la curva
(AUC) fue 0,7830; el Modelo 2 tuvo 75,6% de sensibilidad,
68,4% de especicidad, VPP 73,5%, VPN 70,7% y AUC, por
último, el Modelo 3 obtuvo un 75% de sensibilidad, 70,5% de
especicidad, VPP 74,6%, VPN 70,9% y AUC 0,8113.
servicios de salud citados arriba. La frecuencia de individuos
reclutados por servicios fue como sigue: Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAM) 117
pacientes (29,5 %), Hospital General de Luque 99 pacientes
(24,9 %), Hospital Integrado Respiratorio de IPS/MSPyBS del
Alto Paraná 98 pacientes (24,7 %) y Sanatorio Privado Santa
Julia 83 pacientes (20,9 %).
En la Tabla 1 se observan las características sociodemográcas
y antropométricas de la población estudiada. En relación a la
vacunación con BCG y antecedentes de padecimiento de Dengue
previo al cuadro de infección por SARS-COV-2 se observó que
el 82,6% de los pacientes fueron vacunados y el 36,5% de los
participantes rerió no haber sido diagnosticado con Dengue
durante el periodo 2019 y los primeros meses del año 2020.
En cuanto a la severidad de la infección el 13,8% desarrolló
la forma grave y el 53,4% requirió de hospitalización. Los
antecedentes clínicos consignados mostraron hipertensión
arterial en 27,5%, diabetes mellitus en 14,7%, asma 15,6% y
EPOC en 4,3% de los casos.
Tabla 1. Características demográcas y económicas de los pacientes con resultado RT-PCR positivo para SARS-COV-2 (n= 397)
52 Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
Tabla 2. Características demográcas, clínicas e historia de BCG y dengue distribuidos según cuadro clínico de COVID-19
estudiados en este trabajo (n=397)
* Resultados estimados con base en n=396, una persona rerió no conocer su condición
a Diferencias evaluadas utilizando la prueba t Student
b Asociaciones evaluadas utilizando la prueba Chi2 o la prueba exacta de Fisher
¥ Diferencias signicativas entre leve y moderada y grave; ≈ Diferencias signicativas entre leve y grave; Ϫ
Diferencias signicativas entre moderado y grave
53Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
Tabla 3. Odds Ratio para hospitalización por COVID-19 en los pacientes RT-PCR positivo para SARS-CoV-2 en cuatro hospitales
de referencia a
Análisis univariado Análisis multivariado
OR (IC95%) valor p ORa (IC95%) valor p Coeciente
beta
>40 años 3,10 (2,05 ; 4,69) <0,001 1,33 (0,77 ; 2,31) 0,300 0,2898
Sexo masculino 4,70 (3,07 ; 7,20) <0,001 3,72 (2,22 ; 6,22) <0,001 1,3134
Personal de Salud 0,11 (0,07 ; 0,18) <0,001 0,20 (0,11 ; 0,37) <0,001 -1,5939
Ingresos económicos 2,72 (1,60 ; 4,61) <0,001 1,98 (1,03 ; 3,80) 0,039 0,6855
Obesidad 2,11 (1,40 ; 3,18) <0,001 1,39 (0,83 ; 2,31) 0,202 0,3294
Hipertensión arterial 3,93 (2,39 ; 6,47) <0,001 2,46 (1,30 ; 4,64) 0,006 0,8991
Diabetes Mellitus 2 2,87 (1,53 ; 5,36) <0,001 1,29 (0,60 ; 2,78) 0,515 0,2552
EPOC 2,97 (0,95 ; 9,28) 0,061
Asma 0,49 (0,28 ; 0,85) 0,012 0,40 (0,20 ; 0,82) 0,012 -0,9028
Vacunación con BCG 1,53 (0,88 ; 2,69) 0,134
Antecedente de Dengue 1,05 (0,70 ; 1,60) 0,788
OR: Odds Ratio. ORa: Odds ratio ajustados. IC: Intervalo de Conanza. categoría de referencia: 1. HTA: Hipertensión arterial. EPOC:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
a Modelos de regresión logística
Tabla 4. Factores que predicen la hospitalización en los pacientes con retorno positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 que
acudieron a cuatro hospitales de referencia.
DISCUSIÓN
Este estudio proporciona evidencias sobre factores de riesgo de
hospitalización en pacientes con COVID-19 en una muestra de
cuatro hospitales de referencia del Paraguay. En un modelo global
el sexo masculino, la hipertensión arterial y el nivel de ingreso
económico fueron las variables asociadas a mayor frecuencia de
internación hospitalaria, mientras que los antecedentes de asma
bronquial y la ocupación como personal de salud se vincularon a
menores tasas del desenlace. Comparados a estudios realizados
en países de alto ingreso(10,11) no hemos observado como variables
determinantes la edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus,
insuciencia cardiaca, nefropatías crónicas e ictus cerebral.
Esto probablemente se deba a que en esta muestra se incluyeron
solo a 14% de adultos mayores y esto incide en la proporción
de las comorbilidades. No obstante, es relevante destacar que
una mayor proporción de complicaciones y menores tasas de
recuperación se produce entre los adultos jóvenes y de mediana
edad en los países en desarrollo (12).
Al igual que lo hallado en nuestro estudio, un meta-análisis
conrmó que la tasa de desenlaces adversos es mayor en el
género masculino. Esto podría deberse a que: a) las mujeres
producen más interferón tipo 1 (citoquina importante en la
respuesta ante el SARS-COV-2), b) el estradiol aumenta la
producción de anticuerpos, la hipermutación somática y la
respuesta de las células T(13), c) la testosterona podría disminuir
en cierta medida algunas respuestas inmunológicas y patrocinar
el clivaje de la proteína S del nuevo coronavirus facilitando así
su unión al receptor ACE2 y, d) en los hombres hay mayor tasa
54 Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
de educación y adherencia a normas de bioseguridad(1).
Amparados en la renuncia a la tiranía de la signicancia
estadística (25) hicimos un análisis de subgrupos alrededor de la
hospitalización como desenlace y estudiando dos variables poco
abordadas como factores de riesgo relacionados. El hallazgo más
resaltante de este trabajo es que el antecedente de vacunación con
BCG mantiene un efecto ponderado interesante al comparar tres
modelos de predicción. Junto a edad > 40 años, sexo masculino
e ingreso económico proyecta una sensibilidad del 78%, un valor
predictivo negativo de 71,6% y un AUC 0,78. Estos indicadores
varían muy poco al adjuntar los factores hipertensión arterial,
obesidad, diabetes mellitus y asma bronquial. No hubo hallazgos
relevantes asociados al historial de Dengue.
Existe evidencia que la vacuna BCG ofrece protección no
especíca y reduce las tasas de morbilidad y mortalidad
de las infecciones virales que podría deberse a efectos
inmunes “heterólogos” o no especícos que conducen a una
mejor respuesta contra otros patógenos no micobacterianos
(“inmunidad entrenada”). Ésta probablemente sea causada
por cambios metabólicos y epigenéticos que conducen a la
promoción de regiones genéticas que codican citocinas
proinamatorias, especícamente IL-1B, que juega un papel
vital en la inmunidad antiviral(26), y a un aumento en especies de
oxígeno reactivo por monocitos y macrófagos(27). Análisis “in
silico” proponen que la BCG contiene algunas secuencias de
aminoácidos similares a componentes estructurales del SARS-
COV-2, lo que evocaría algún tipo de reacción cruzada cuando
las células T intervienen(28). Boer y cols, después de aplicar la
vacuna BCG a individuos con test de tuberculina negativo,
prueba de liberación de interferón gamma (IGRA) en suero
negativo y sin antecedente de vacunación previa, observaron
una reacción inmunológica dicotómica, ya que en un grupo se
indujo una amplia respuesta pro-inamatoria (interferón gama,
IL-2, TNF-α, células T CD4 polifuncionales, IL17A y células
T CD8), mientras que en otro grupo solo se generaron células
T CD8 reguladoras(29). En una cohorte de adultos (35-41 años)
no hubo diferencia en la tasa de COVID-19 entre vacunados
y no vacunados con BCG en la infancia, pero no se pudo
concluir sobre asociación entre la vacuna y la severidad de la
infección(30). Un importante estudio multinacional (BRACE,
NCT04327206) se encuentra en pleno desarrollo buscando
evaluar si existe o no un efecto protector de la vacuna en el
personal de salud contra el nuevo coronavirus(31).
Entre las fortalezas de la investigación se destaca la
recolección prospectiva de los datos ya que las controversias
sobre asociación o no devienen mayoritariamente de estudios
ecológicos y pocos modelos observacionales de derivación
contemplan entidades nosológicas particulares de los países
tropicales. Es interesante destacar la inclusión mayoritaria de
adultos de mediana edad, ya que en las trincheras una pregunta
relevante apunta al impacto de la pandemia en este grupo
etario en particular, a veces sin comorbilidades. Es el fenotipo
inmunológico? ¿o son las variables socioeconómicas?. Otro
aspecto robusto de la muestra es que en ella se incluyeron
las dos regiones de mayor tasa de ataque de la COVID-19 en
Paraguay.
de comorbilidades y hábitos viciosos. En su conjunto esto genera
la propuesta de una “hipótesis androgénica”, según algunos
autores(14).
El mecanismo exacto del impacto de la hipertensión arterial
en las formas severas de la infección no está dilucidado. Los
hipertensos infectados por SARS-COV-2 muestran mayores
niveles de lactato deshidrogenasa, brinógeno y dímero-D
reejando una reacción inamatoria excesiva(15). Este factor
podría ser la antesala a un mayor daño al acaecer la infección.
Algunos autores exigen que, para explicar a la hipertensión
arterial como riesgo independiente, debe ajustarse a la presencia
de enfermedades cardiovasculares(16). Cierto tropismo hacia
las células del sistema cardiovascular puede establecerse en
determinado contexto ya que en la cardiomiopatía isquémica
existen elevados niveles de ACE2 comparados con individuos
sin cardiopatías(17). En personas convalecientes se ha demostrado
miocarditis en 60% de los casos, independiente de síntomas
cardiológicos, de condiciones preexistentes y de la severidad
de la COVID-19(18). ¿Es el virus o una expresión de mediadores
en sitios preferenciales o sistémicos inducidos por la infección?
Dado el diseño de nuestro trabajo, desconocemos la frecuencia
real de cardiopatías subyacentes en la muestra.
La interacción de factores biológicos y de condiciones
socioeconómicas desfavorables caracteriza una sindemia
(conuencia de dos o más epidemias)(19). La asociación entre bajos
ingresos económicos y peores desenlaces en los infectados por el
SARS-COV-2 es aún más intensa en los países en desarrollo(12),
como hemos conrmado en este ensayo. Esta relación debería
ser tomada en cuenta al interpretar el dispar ataque étnico de la
pandemia, anco vulnerable incluso en países desarrollados.
En el Paraguay, país con un sistema de salud pública muy frágil,
hasta más de 70.000 familias corren el riesgo de enfrentar gastos
catastrócos de salud al tener que realizar pagos directos para
recibir atención médica cuando al menos uno de sus miembros
padece de alguna enfermedad o un accidente, y esto signica
que puede afectar a los hogares de tal modo que pueden producir
una quiebra nanciera y empujarlos por debajo de la línea
de pobreza(20). Esto obliga a un enfoque mucho más amplio
que la simple mirada epidemiológica, al confrontar la pesada
problemática de la COVID-19. No se trata solo del virus.
La frecuencia de asma bronquial fue menor entre el grupo de
individuos hospitalizados como se reporta en una revisión
sistemática(21). La prevalencia de pacientes asmáticos entre
quienes se internan por COVID-19, es similar a la prevalencia
de asma en la población en otro estudio(22). Ciertos fenotipos
de asma bronquial o el tratamiento con esteroides inhalatorios
pueden estar relacionados con el nivel de expresión de los
receptores ACE2 en el epitelio bronquial(23). No podemos referir
el nivel de adherencia a las medidas terapéuticas de control del
asma en la muestra aquí estudiada.
Hubo menos hospitalizados entre el personal de salud. Al tiempo
de proyectar esta investigación, el 8% del total de infectados en
el Paraguay pertenecía a este grupo particular(24). En esta fracción
poblacional singular se reporta un riesgo menor de progresión
hacia formas severas, debido a la distribución etaria, los niveles
55Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
3. Verhagen, M.D., Brazel, D.M., Dowd, J.B. y cols.
Forecasting spatial, socioeconomic and demographic
variation in COVID-19 health care demand in England and
Wales. BMC Med 2020; 18 : 203; https://doi.org/10.1186/
s12916-020-01646-2.
4. Guan W-j, Liang W-h, Zhao Y, y cols. Comorbidity and
its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a
nationwide analysis. Eur Respir J. 2020; 55(5): 2000547.
doi: 10.1183/13993003.00547-2020
5. Katbi M, Adeoye O, Adedoyin A, y cols.A. Multicountry
Level Comparison of BCG Vaccination Policy and
COVID-19 Cases and Mortality. J Infect Dis Epidemiol
2020; 6:131. doi.org/10.23937/2474-3658/1510131.
6. Riccó M, Gualerzi G, Ranzieri S y cols. Stop playing with
data: there is no sound evidence that Bacille Calmette-
Guérin may avoid SARS-CoV-2 infection (for now). Acta
Biomed. 2020; 91(2):207-213. Published 2020 May 11.
doi:10.23750/abm.v91i2.9700.
7. Silvestre OM, Costa LR, Lopes BVR y cols. Previous
dengue infection and mortality in COVID-19. Clin Infect
Dis. 2020; 73 (5). doi: 10.1093/cid/ciaa1895.
8. Ribeiro VST, Telles JP, Tuon FF. Arboviral diseases
and COVID-19 in Brazil: Concerns regarding climatic,
sanitation, and endemic scenario. J Med Virol. 2020
;92(11):2390-2391. doi: 10.1002/jmv.26079
9. OMS/OPS. Actualización epidemiológica: Dengue.
(Internet). 2020 (Citado 6 marzo 2021). Disponible en: https://
www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view
=download&category_slug=dengue-2158&alias=51692-7-
de-febrero-de-2020-dengue-actualizacion-epidemiologica-
1&Itemid=270&lang=es.
10. Petrilli CM, Jones SA, Yang J y cols. Factors associated
with hospital admission and critical illness among 5279
people with coronavirus disease 2019 in New York City:
prospective cohort study. BMJ. 2020; 22;369:m1966. doi:
10.1136/bmj.m1966.
11. Reilev M, Kristensen K, Pottegard A y cols. Characteristics
and predictors of hospitalization and death in the rst 11
122 cases with a positive RT-PCR test for SARS-CoV-2
in Denmark: a nationwide cohort. Int J Epidemiol. 2020;
49(5):1468-1481. doi: 10.1093/ije/dyaa140.
12. Chauvin j, Fowler A, Herrera N. The younger age prole of
COVID-19 deaths in developing countries. Inter-American
Development Bank; IDB-WP-1154. (Internet). 2020 (Citado
6 marzo 2021). Disponible en https://publications.iadb.org/
publications/english /document/The-Younger-Age-Prole-
of-COVID-19-Deaths-in-Developing-Countries.pdf
13. Peckham H, de Gruijter NM, Raine C, Radziszewska A,
Ciurtin C, Wedderburn LR, Rosser EC, Webb K, Deakin
CT. Male sex identied by global COVID-19 meta-analysis
as a risk factor for death and ITU admission. Nat Commun.
2020;11(1):6317. doi: 10.1038/s41467-020-19741-6.
14. John J, Kesner K. COVID-19: the androgen hypothesis. Afr
J Urol. 2020;26 (1):55. doi: 10.1186/s12301-020-00075-0.
15. Huang S, Wang J, Liu F y cols. COVID-19 patients with
hypertension have more severe disease: a multicenter
retrospective observational study. Hypertens Res. 2020;
43(8):824-831. doi: 10.1038/s41440-020-0485-2.
16. Leiva Sisnieguez CE, Espeche WG, Salazar MR, y cols.
Arterial hypertension and the risk of severity and mortality
of COVID-19. Eur Respir J 2020; 55: 2001148. doi.
org/10.1183/13993003.01148-2020.
17. Burrell LM, Risvanis J, Kubota E y cols. Myocardial
infarction increases ACE2 expression in rat and humans.
Entre las limitaciones podemos señalar que que la ausencia de
cicatriz no excluye el antecedente de vacunación por BCG y por
ende sus potenciales efectos. Además, la otra variable investigada,
la historia de dengue, tal como la hemos consignado en la colecta
de datos relega al contingente de asintomáticos, lo cual puede
incidir en los hallazgos. Reconocemos, además, un posible sesgo
de selección al no incluir datos de los pacientes que fallecieron,
evento que también puede inuenciar las conclusiones de nuestro
trabajo. Los modelos pueden ser recalibrados para los diferentes
tiempos de pandemia y se necesitarán estudios de validación,
aunque la gran respuesta clínica la tendremos después de los
ensayos multinacionales en curso.
En conclusión, y en un modelo global, el sexo masculino, la
hipertensión arterial y el nivel de ingreso económico se mostraron
como variables asociadas a mayor frecuencia de hospitalización,
mientras que el personal de salud y los antecedentes de asma
bronquial se vincularon a menores tasas de internación. En un
análisis de subgrupo el antecedente de vacunación con BCG, la
edad >40 años, el sexo masculino y el ingreso económico fueron
determinantes del desenlace estudiado en esta muestra de 4
centros de referencia de manejo de COVID-19 en el Paraguay.
El antecedente de Dengue no tuvo efecto ponderado relevante
entre las variables predictores del desenlace.
Fuente de nanciación: Comisión Nacional de Ciencia y
Tecnología (CONACYT); proyecto PINV20-399; Asunción-
Paraguay
Contribución de los autores
Concepción/diseño del trabajo: Pérez Bejarano D, Mendoza L,
Sánchez S.
Recolección de datos/información: Pérez Bejarano D, Arbo G,
Fusillo J, Mendoza L, Cano E, Pallarolas C, Brítez H, Gómez L,
Ibarra B, Lepretti N, Bertón S, Jara Rolon A.
Análisis de los datos: González L, Sánchez S, Echeverría P,
Pérez Bejarano D, Giménez E, Flores L.
Revisión bibliográca: Pérez Bejarano D.
Preparación del manuscrito: Pérez Bejarano D, Sánchez S,
González L, Mendoza L
Revisión de la versión nal: Pérez Bejarano D, Mendoza L,
González L, Giménez E.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Wu G, Yang P, Xie Y, y cols. Development of a clinical
decision support system for severity risk prediction and
triage of COVID-19 patients at hospital admission: an
international multicentre study. Eur Respir J. 2020 Aug
20;56 (2) :2001104. doi: 10.1183/13993003.01104-2020
2. Berumen J, Schmulson M, Alegre-Diaz J y cols. Risk of
infection and hospitalization by Covid-19 in Mexico: a
case-control study. MedRxiv 20104414 (Preprint).2020
(acceso el 4 marzo 2021). Disponible en: https://doi.org/10.
1101/2020.05.24.20104414.
56 Rev. salud publica Parag. 2021; 11(2):49-56
Rev. salud publica Parag. | Vol. 11 N° 2 | Julio - Diciembre 2021 Pérez Bejarano D, et al.
Predictores de hospitalización por COVID-19 ...
25. Wasserstein R, Schirm A y Lazar N. Moving to a World
Beyond “p < 0.05”. The American Statistician 2019; 73(1),
1-19, doi: 10.1080/00031305.2019.1583913.
26. Arts RJW, Carvalho A, La Rocca C, y cols. Immunometabolic
Pathways in BCG-Induced Trained Immunity. Cell Rep.
2016;17(10):2562-2571. doi:10.1016/j.celrep.2016.11.011.
27. Arts RJW, Moorlag S, Novakovic B, y cols. BCG
vaccination protects against experimentalviral infection in
humans through the induction of cytokines associated with
trained immunity. Cell Host Microbe 2018; 23: 89–100.e5.
doi: 10.1016/j.chom.2017.12.010
28. Tomita Y, Sato R, Ikeda T y col. BCG vaccine may generate
cross-reactive T cells against SARS-CoV-2: In silico
analyses and a hypothesis. Vaccine. 2020 ;38(41):6352-
6356. doi: 10.1016/j.vaccine.2020.08.045.
29. Boer MC, Prins C, van Meijgaarden KE y cols.
Mycobacterium bovis BCG Vaccination Induces Divergent
Proinammatory or Regulatory T Cell Responses in Adults.
Clin Vaccine Immunol. 2015 ; 22(7):778-88. doi: 10.1128/
CVI.00162-15.
30. Hamiel U, Kozer E, Youngster I. SARS-CoV-2 Rates in
BCG-Vaccinated and Unvaccinated Young Adults. JAMA.
2020 ; 323 (22) : 2340 – 2341. doi:10.1001/jama.2020.8189.
31. Curtis N y cols. BCG Vaccination to Protect Healthcare
Workers Against COVID-19 (BRACE). Identier
NCT04327206. Disponible en https://clinicaltrials.gov/ct2/
show/ NCT04327206.
European Heart Journal 2005; 26:369–375. doi.org/10.1093/
eurheartj/ehi114.
18. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I y cols. Outcomes of
Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients
Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019
(COVID-19). JAMA Cardiol. 2020; 5(11):1265-1273. doi:
10.1001/jamacardio.2020.3557.
19. Horton R. Oine: COVID-19 is not a pandemic. Lancet.
2020; 396(10255):874. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32000-
6.
20. Giménez E, Flores L, Rodríguez J y cols. Gastos catastrócos
de salud en los hogares del Paraguay. Mem. Inst. Investig.
Cienc. Salud. 2018;16(2): 38-48. 10.18004/Mem.iics/1812-
9528/2018.016(02)38-048.
21. Mendes NF, Jara CP, Mansour E y cols. Asthma and
COVID-19: a systematic review. Allergy Asthma Clin
Immunol. 2021;17(1):5. doi: 10.1186/s13223-020-00509-y.
22. Broadhurst R, Peterson R, Wisnivesky JP y cols. Asthma
in COVID-19 Hospitalizations: An Overestimated Risk
Factor? Ann Am Thorac Soc. 2020; 17(12):1645-1648. doi:
10.1513/AnnalsATS.202006-613RL.
23. Jackson DJ, Busse WW, Bacharier LB y cols. Association
of respiratory allergy, asthma, and expression of the SARS-
CoV-2 receptor ACE2. J Allergy Clin Immunol. 2020;
146(1):203-206.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2020.04.009.
24. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Reporte de
situación N°31 OPS/OMS Paraguay. 23 de octubre 2020.
(Internet). Citado el 7 de marzo 2021. Disponible en https://
www.paho.org/es/le/77516/download?token=P7coQQ2d.