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Effects of hygiene management on wound infection rates in an equine clinic

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Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
H. Gehlen et al.
Pferdeheilkunde – Equine Medicine 37 (2021) 611
Pferdeheilkunde – Equine Medicine 37 (2021) 6 (November/Dezember) 611–620
Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen
zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
und Wundinfektionen in einer Pferdeklinik
Heidrun Gehlen1, Katja-Sophia Klein1, Sabita D. Stöckle1, Antina Lübke-Becker2, Roswitha Merle3, Robin Köck4,5 und Birgit Walther6
1 Klinik für Pferde, Allgemeine Chirurgie und Radiologie, Fachbereich Veterinärmedizin, Freie Universität Berlin, Berlin
2 Institut für Mikrobiologie, Fachbereich Veterinärmedizin, Freie Universität Berlin, Berlin
3 Institut für Veterinär-Epidemiologie und Biometrie, Freie Universität Berlin, Berlin
4 Universitätsklinikum Münster, Institut für Hygiene, Münster
5 DRK Kliniken Berlin, Institut für Hygiene, Berlin
6 Spezielle Licht- und Elektronenmikroskopie, ZBS-4, Robert Koch-Institut, Berlin
Zusammenfassung: Die hier vorgestellte Interventionsstudie untersucht, ob die Anzahl der Wundinfektionen (WI) und das Auftreten von
multiresistenten Infektionserregern (MRE) in Verbindung mit WI in einer großen Pferdeklinik durch die Einführung eines multimodalen Hygiene-
konzeptes gesenkt werden kann. Für eine bessere Vergleichbarkeit der beiden jeweils sechsmonatigen Untersuchungszeiträume (USZ A und
B) vor und nach der Interventionsphase, wurden nur Pferde mit „Kolik“ oder einer „oenen Verletzung“ in die Studie eingeschlossen. Als in-
direkter Indikator zur Evaluierung der Compliance zur Händehygiene wurde der Händedesinfektionsmittelverbrauch (HDMV) erfasst. Während
der Interventionsphase wurde ein neues Hygienekonzept implementiert. Von den 108 Pferden mit oenen Verletzungen entwickelten 28,7 %
(31/108) eine Wundinfektion, davon 31,7 % (19/60) im USZ A und 25,0 % (12/48) im USZ B. Von den 233 eingelieferten Kolikpatienten
wurden 48 Pferde operiert, von diesen wurden 13 innerhalb von 24 h nach der Operation eingeschläfert. Von den verbleibenden 35 Pferden
entwickelten 11 eine postoperative WI (31,4 %), davon im USZ A 6/14 (42,8 %) und im USZ B 5/21 (23,8 %). Insgesamt sank im USZ B die
Häufigkeit von WI um 9,2 % und der Nachweis von MRE in Zusammenhang mit diesen WI um 17,2 %, wenngleich diese Reduktion statistisch
nicht signifikant war. Der HDMV stieg sowohl absolut als auch pro Patiententag im USZ B an. Der absolute HDMV lag im USZ A bei 27,5 Litern
(l) und im USZ B bei 79,7 l. Optimierte Hygienemaßnahmen, insbesondere bezüglich der Händehygiene, haben somit einen deutlich positiven
Einfluss auf das Auftreten von Wundinfektionen sowie den Nachweis von MRE bei Wundinfektionen.
Schlüsselwörter: Hygienemanagement, Surveillance, Wundinfektion, Infektionsprävention, Pferd
Eects of hygiene management on wound infection rates in an equine clinic
To investigate whether the wound infection (WI) rate and the occurrence of multidrug-resistant organisms (MDRO) associated with WI can be
decreased by introducing a multimodal hygiene concept in a large equine clinic, an interventional study was carried out. In order to keep the
six-month study periods (SP A and SP B) before and after the intervention phase comparable, horses presented with either a “colic” or an “open
injury” were included in the study. Upon admission to the clinic, they were tested for MDRO by microbiological examination of a nasal swab
and a faecal sample. In injured horses, a sample for microbiological examination was also collected from the centre of the wound. Hand dis-
infectant consumption (HDC) was assessed as an indirect indicator to evaluate hand hygiene compliance. In the intervention phase, a novel
baseline hygiene concept was implemented. A clinical WI was diagnosed by the treating veterinarian considering the classic general and local
inflammatory symptoms. Additionally fever, leukocytes (white blood cells = WBC > 10,000 G/l), an increased fibrinogen value (> 400 mg/dl),
an increased heart rate (> 48/min.), and visible wound exudation were taken into account. A sample of every WI after colic surgery or surgi-
cally treated open injury was examined microbiologically. Considering 108 horses with “open wounds” at hospital admission, 28.7 % (31/108)
developed a WI, with 31.6 % (19/60) in SP A and 25.0 % (12/48) in SP B. While 233 horses were hospitalized due to “colic”, 48 (20.6 %)
were subjected to (emergency) laparotomy. Considering the 35 horses surviving 24 h following surgery, 11 developed a postoperative WI;
6/14 (42.8 %) during SP A and 5/21 (23.8 %) during SP B. Altogether, the WI detection rate decreased by 9.2 % and the MDRO detection rate
in these WI was reduced by 17,2 % in SP B compared to SP A, although this reduction lacked statistical significance. A total of 50 % (21/42)
of the infected wounds tested positive for ESBL-producing Enterobacterales. Acinetobacter baumannii was only detected in two cases (4.8 %).
Both, the absolute HDC and the consumption of hand disinfectant per patient day increased in SP B. The absolute HDC in SP A was 27.5
liters (l) and in SP B 79.7 l. This corresponds to an absolute increase in HDC of more than 52 l (190 %) in SP B. For SP A, an absolute volume
of HDC per clinic day of 148.6 ml or a consumption of 4 ml per patient day was measured. In SP B, the use of hand disinfectants increased
significantly to 435.7 ml per clinic day and to 14.1 ml per patient day. This corresponds to an increase of HDC per clinic day (day in the study
period) by almost three times (290 %) and more than three times (350 %) in relation to the patient day compared to SP A. The number of hand
disinfections carried out per patient day also increased 3 ml average consumption per hand disinfection of 1.3 hand disinfections carried out
in SP A to 4.7 hand disinfections carried out. In conclusion optimized hygiene measures, especially with regard to hand hygiene, have a clear
influence on the occurrence of wound infections and the detection of MDROs in wound infections.
Keywords: hygiene management, surveillance, wound infection, prevention of infection
Zitation: Gehlen H., Klein K.-S., Stöckle S. D., Lübke-Becker A., Merle R., Köck R., Walther B. (2021) Implementierung und Evaluierung von
Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern und Wundinfektionen in einer Pferdeklinik. Pferdeheilkunde 37,
611–620; DOI 10.21836/PEM20210607
DOI 10.21836/PEM20210607
H. Gehlen et al.
Pferdeheilkunde – Equine Medicine 37 (2021)
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Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
Korrespondenz: Prof. Dr. Heidrun Gehlen, Klinik für Pferde der FU Berlin, 114163 Berlin, Oetzenweg 19b; heidrun.gehlen@fu-berlin.de
Eingereicht: 2. Mai 2021 | Angenommen: 12. Juli 2021
Mindeststandards zur Verbesserung der Infektionskontrolle in
Pferdekliniken gibt. Insbesondere die Händehygiene-Compli-
ance und die interne Logistik (besonders ihre Dokumentation)
wurden hier als wichtige Säulen des Infektionsschutzes defi-
niert (Bergstrom und Gronlund 2014). Berichte über das Auf-
treten und die Verbreitung von multirestenten Salmonellen in
Pferdekliniken zeigen außerdem, dass eine mangelnde Infek-
tionskontrolle und Biosicherheit gravierende gesundheitliche
Folgen für Mensch und Tier haben kann, die darüber hinaus
oftmals mit einem immensen finanziellen Schaden assoziiert
sind (Alinovi et al. 2003, Dallap Schaer et al. 2010, Rothers
et al. 2020).
Hospital-assoziierte Infektionen (HAI) können sowohl durch
Bakterien der endogenen Mikrobiota des Patienten (z.B. bei
nasaler oder enteraler Kolonisation) als auch durch die Über-
tragung klonal identischer MRE innerhalb einer Einrichtung
entstehen (Wieler et al. 2011). In beiden Fällen spricht man
von HAI, denn es ist nicht gelungen, eine im Zusammenhang
mit dem Klinikaufenthalt stehende Infektionskrankheit durch
geeignete Maßnahmen zu verhindern. Konkret heißt dies, auch
wenn das Pferd bereits bei Ankunft mit MRE besiedelt gewesen
sein sollte, so ist z.B. eine Wundinfektion nach einer Operation
mit stationärem Aufenthalt als HAI zu klassifizieren. Vergleich-
bar zu den Risiken für eine Infektion in der Humanmedizin ha-
ben MRE-besiedelte Pferde wahrscheinlich ein höheres Risiko
eine Infektion mit MRE zu erleiden, die Studienlage hierzu ist
jedoch unzureichend (Walther et al. 2017). Zu den in verschie-
denen Studien ermittelten Risikofaktoren für eine Besiedlung
mit ESBL-E. coli gehören u.a. eine antibiotische Behandlung
sowie tierärztliche Untersuchungen (Gehlen et al. 2020).
In der Vergangenheit konnte nach Bildung eines interdis-
ziplinären Hygieneteams durch Implementierung eines in-
dividuellen und zielgerichteten multimodalen Interventions-
programms in einer Pferdeklinik ein lokaler MRSA-Ausbruch
eingedämmt sowie dauerhaft eine deutliche Reduktion von
MRSA-Nachweisen in den Folgejahren erzielt werden (Berg-
strom et al. 2012). Die Einführung von Regeln für die per-
sönliche Hygiene, die Raumhygiene (einschließlich Stall,
Isolierstall und Operationssaal), die Hygiene im Umgang
mit hospitalisierten Pferden, sowie mit medizinischen Gerä-
ten (z.B. Endoskopen) haben diesen Erfolg ermöglicht (Berg-
strom et al. 2012). Eine weitere Studie zeigte, dass durch
die konsequente Einführung von Hygienemaßnahmen das
Auftreten von MRSA-assoziierten HAI dauerhaft gesenkt
werden kann (Sieber et al. 2011). Zu den beschriebenen
Maßnahmen gehörte die Händedesinfektion vor jedem Pa-
tientenkontakt, die konsequente Verwendung von Einmal-
handschuhen und die Isolation von MRSA-positiven Pferden
(Sieber et al. 2011). Der Versuch, MRSA-besiedeltes Perso-
nal dauerhaft zu dekolonisieren, war hingegen langfristig
nicht erfolgreich und schlug in Einzelfällen sogar fehl, so
dass Sieber et al. auf die Wichtigkeit der kontinuierlichen
Fortsetzung von Hygienemaßnahmen zur Vermeidung von
MRE-Transmissionen zwischen Pferden und Menschen hin-
wiesen (Sieber et al. 2011).
Einleitung
Spätestens seit den Erkenntnissen von Semmelweis zur Be-
deutung der Spitalhygiene ist bekannt, dass Stätten der me-
dizinischen Versorgung Orte darstellen, in denen eine Viel-
zahl von Pathogenen, wenn auch unbeabsichtigt und aus
Unwissenheit, leicht von Patient zu Patient übertragen werden
können (Semmelweis 1861). Es gab immer wieder Berichte
über Ausbrüche von Hospitalinfektionen in Pferdekliniken
(Schott et al. 2001, Weese und Rousseau 2005, Weese et
al. 2006b), bei denen deutlich wurde, dass insbesondere
Antibiotika-resistente Varianten der Infektionserreger zuneh-
mend ein Problem darstellen (Bergstrom et al. 2012, Walther
et al. 2014a). Viele der derzeit in diesem Zusammenhang
berichteten Infektionserreger gehören prinzipiell zu der phy-
siologischen Mikrobiota von Tieren, einschließlich Pferden
sowie Menschen (Weese und Rousseau 2005, Wieler et al.
2011). Ähnlich wie in humanmedizinischen Kliniken kön-
nen diese Bakterien grundsätzlich zwischen Mensch und Tier
durch einfachen direkten oder indirekten Kontakt übertragen
werden (Marxen und Nickau 2018, Wieler et al. 2011). Da
diese Hospital-assoziierten (HAI) Bakterien vielfach Resisten-
zen gegen verschiedene Antibiotikaklassen kumulieren, sind
Infektionen mit diesen multiresistenten Erregern (MRE) oftmals
nur schwer zu therapieren (Wieler et al. 2011). Dabei muss
stets unterschieden werden zwischen einer in der Regel asym-
ptomatischen Besiedlung („Kolonisation“) und einer klinisch
manifesten Erkrankung. Erst wenn diese Bakterien die phy-
siologischen Barrieren der Haut/Schleimhäute, sowie die kör-
pereigene Immunabwehr, überwunden haben, kann sich eine
unter Umständen schwere Infektionskrankheit entwickeln. Aus
der Literatur ist bekannt, dass unter anderem Methicillin-resis-
tente Staphylococcus aureus (MRSA) sowie (engl.) Extended-
Spectrum beta-Lactamase (ESBL)-bildende Enterobacterales
(insbesondere ESBL-produzierende Escherichia coli) häufig
bei hospitalisierten Pferden nachgewiesen werden (Bortolami
et al. 2017, van Spijk et al. 2016, Walther et al. 2017). Diese
MRE eignen sich also gut als so genannte Indikatorpathogene,
deren Erfassung im Rahmen eines Monitoring-Programms zur
Verbesserung der Hygiene sinnvoll erscheint. Allein die Anfor-
derungen an die Etablierung eines sinnvollen, zielgerichteten
und praktikablen Hygienekonzepts in der Pferdemedizin sind
bekanntlich anders als in der Kleintier- oder Humanmedizin
(Frank 2019, Gehlen et al. 2020, Walther et al. 2014a). Die
für Pferde zwingend erforderlichen räumlichen Bedingungen
im Hinblick auf Boxen, Einstreu, Luftversorgung und Fütterung
sind erschwerende Bedingungen bezüglich der Umsetzung
von medizinischen Hygienestandards (Frank 2019, Gehlen et
al. 2020, Sieber et al. 2011). Hospital-assoziierte Infektio-
nen (HAI) durch zoonotische MRE so weit wie möglich durch
geeignete Maßnahmen zu verhindern, dient selbstverständ-
lich auch dem gesundheitlichen Schutz aller Klinikmitarbeiter
(Walther et al. 2014b, Ausschuss für Biologische Arbeitsstoe
(ABAS) 2017).
Eine schwedische Arbeitsgruppe hat 2014 gezeigt, dass es ein
erhebliches Potential für die Einführung von ganz einfachen
Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
H. Gehlen et al.
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Doch wie kann man den Erfolg von Hygienemaßnahmen eva-
luieren? Hierzu sind verschiedene Überlegungen notwendig.
Pferde können bereits bei der Ankunft in einer Pferdeklinik mit
MRE kolonisiert und/oder infiziert sein. Hierzu gibt es interna-
tional einige Studien (Cuny et al. 2006, Sieber et al. 2011,
Weese et al. 2006), eine konkrete Einschätzung der Erreger-
belastung durch kolonisierte Pferde, die in anderen Kliniken
vorgestellt werden, ermöglichen diese jedoch nicht. Die Infor-
mationen über Größenordnung und Art des Eintrags von MRE
in Kliniken ist daher wichtig, um die Hygienemaßnahmen mög-
lichst optimal auf die lokal auftretenden Indikatorpathogene
abstimmen zu können. In dieser prospektiven Interventionsstu-
die im Vorher-Nachher-Design wurde der Einfluss von geziel-
ten, gebündelten Hygienemaßnahmen auf die Wundinfektions-
rate nach bestimmten chirurgischen Eingrien sowie auf die
Nachweisrate von definierten MRE erfasst. Die in Pferdeklini-
ken häufig auftretenden Vorstellungsgründe „Symptomkomplex
Kolik“ und „oene Verletzung“ wurden hierfür als Merkmale
für repräsentative Patientengruppen ausgewählt. Als MRE-In-
dikatorpathogene wurden ESBL-produzierende Enterobactera-
les (ESBL-E), MRSA, Acinetobacter baumannii und Salmonellen
bestimmt. Zusätzlich wurde der Verbrauch von Händedesinfek-
tionsmittel als indirekter Indikator für die Händehygiene-Com-
pliance in den einzelnen Studienphasen herangezogen.
Material und Methoden
Die Interventionsstudie gliederte sich in drei Abschnitte von
jeweils sechs Monaten Dauer, den Untersuchungszeitraum
A (USZ A), die Hygieneinterventionsphase und den Untersu-
chungszeitraum B (USZ B).
Im USZ A und B wurde jeweils der Eintrag von definierten
Indikatorpathogenen durch aufgrund von Kolik oder einer
„oenen Verletzung“ vorgestellten Pferden erhoben. Als Pferd
mit „oener Verletzung“ wurden hierbei jene Pferde einge-
schlossen, welche mit einer vollständigen Durchtrennung aller
Schichten der Dermis an mindestens einer Stelle des Körpers
infolge eines traumatischen Ereignisses in der Pferdeklinik
vorgestellt wurden und aus diesem Grund anschließend chir-
urgisch versorgt werden mussten. Direkt bei Aufnahme wurde
von jedem Pferd ein Nüsternabstrich und eine Kotprobe sowie
bei Pferden mit „oenen Verletzungen“ ein Abstrich aus dem
Zentrum der Wunde mikrobiologisch untersucht (Walther et al.
2018a, Walther et al. 2018b). Zudem wurden Wundinfektio-
nen (WI), die entweder nach einer Kolik-Operation oder nach
chirurgischer Versorgung einer „oenen Verletzung“ auftraten,
erfasst. Die klinische Diagnose WI wurde hierbei durch den
behandelnden Tierarzt unter Berücksichtigung der klassischen
allgemeinen und lokalen Entzündungssymptome festgestellt,
wobei Fieber, Leukozyten (white blood cells = WBC > 10.000
G/l), ein erhöhter Fibrinogen-Wert (> 400 mg/dl), eine er-
höhte Herzfrequenz (> 48/min.) und sichtbare Wundsekretion
berücksichtigt wurden. Jede klinisch sichtbare WI nach Ko-
lik-Operation oder nach der chirurgischen Versorgung einer
oenen Verletzung wurde mikrobiologisch untersucht.
Im Anschluss an USZ A wurden während der Interventionspha-
se neue Hygienemaßnahmen implementiert bzw. bestehende
Maßnahmen optimiert. Hierzu zählen die Einführung von stan-
dardisierten Vorgehensweisen (SOPs) für die Patienten- und
Wundversorgung sowie Personalschulungen, wobei ein be-
sonderer Schwerpunkt auf der Verbesserung der Compliance
zur Händehygiene lag. Zur Orientierung für ein zielgerichtetes
Hygienemanagement dienten dabei die Grundsätze, die für die
Humanmedizin erarbeitet wurden. Hierzu zählen u.a. die Analy-
se der hygienisch kritischen Bereiche, die Bewertung möglicher
Hygienerisiken, Maßnahmen zur Risikominimierung, die schrift-
liche Festlegung von Maßnahmen im Hygieneplan, die Einfüh-
rung geeigneter Kontrollmaßnahmen, die regelmäßige Aktuali-
sierung des Hygieneplans, die Durchführung von Maßnahmen
zur Verbesserung der Compliance der Mitarbeiter sowie die Do-
kumentation der Maßnahmen (Kommission für Krankenhaushy-
giene und Infektionsprävention (KRINKO) 2007, 2015)
Nachfolgend werden die wichtigsten Aspekte der Hygiene-
Intervention zusammengefasst:
Korrekte Durchführung der Händehygiene
Eine Schulung zur Händehygiene einschließlich Handpflege
wurde für das gesamte Klinikpersonal durchgeführt. An je-
dem Handwaschplatz wurden zudem Plakate für die korrekte
Durchführung der Händedesinfektion aufgehängt.
Händedesinfektionsmittel
Im USZ B wurde auf Wunsch der Mitarbeiter das bis dahin ver-
wendete flüssige Händedesinfektionsmittel durch ein Produkt
mit gelartiger Konsistenz ersetzt (Softa-Man® ViscoRub,100 ml
Lösung enthalten 45 g Ethanol (100 %) und 18 g 1-Propanol).
Desinfektionsmittelspender
Vor jeder zweiten Pferdebox wurde ein Desinfektionsmittel-
spender (insgesamt 43) angebracht. Die Spender wurden in
den Reinigungsplan aufgenommen und jede neue Flasche bei
Anbruch mit Datum gekennzeichnet. Beim Wechsel der Des-
infektionsmittelflasche musste die Dosierpumpe gemäß Her-
stellerangaben gereinigt werden.
Händereinigung und -pflege
Alle Handwaschplätze wurden mit Warmwasser, Seife, Ein-
malhandtüchern sowie Handcreme ausgestattet.
Einführung von SOPs
Einführung allgemeingültiger Durchführungsvorschriften für
Maßnahmen zur Wundversorgung und zum Verbandswechsel
sowie für die Venenkatheterpflege und den Infusionswechsel
sowie die Medikamentengabe.
Medikamentenmanagement
Ein leicht zu reinigender Rastermobil-Rollwagen inklusive La-
gersichtkästen (ein Kästchen pro Patient) wurde als Medika-
mentenwagen eingeführt (Abb. 1).
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Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
Patientennahe Utensilien
Potentiell risikobehaftete Gegenstände wie Nasenbremsen
aus Holz wurden durch desinfizierbare Kunststonasenbrem-
sen ersetzt. Allen Pferden wurde Halfter, Strick, Hufkratzer und
Putzzeug individuell zugeordnet. Die Gegenstände wurden an
der Box aufbewahrt und alles nach Patientenentlassung ge-
reinigt und desinfiziert.
Reinigung
Für häufig ausgeübte, hygienisch kritische Arbeitsabläufe (z.B.
Räume- und Gerätereinigung) wurden ebenfalls Pläne erstellt
(tabellarische Auflistung der Reinigungstätigkeiten mit Datum
und Unterschriften), um ein einheitliches Vorgehen (z.B. Rei-
nigung vor Desinfektion) und die Dokumentation der Durch-
führung zu erleichtern.
Sonstige Maßnahmen
Weitere Maßnahmen umfassten u.a. die neutrale Kennzeich-
nung von MRE-infizierten Pferden mit dem Boxenschild „Hygi-
ene“, die Einweisung der Pferdebesitzer (vor Betreten und nach
Verlassen der Box sind die Hände zu desinfizieren; nur das
eigene Pferd besuchen/anfassen, keine Hunde mitbringen)
und Studenten (Händehygiene vor/nach Patientenkontakt).
Ohne vorherige Information der Mitarbeiter (Vermeidung des
sog. Hawthorne-Eekts) wurde im USZ A der absolute Hände-
desinfektionsmittelverbrauch (HDMV) in ml an den Spendern
(durch Messen des Füllstandes in cm und anschließender Um-
rechnung) gemessen. Im USZ B, nach der Hygiene-Interven-
tion, wurde die Erfassung des Verbrauches wiederholt. Um
einen aussagekräftigen Vergleich des Verbrauchs zwischen
dem USZ A und B zu ermöglichen, wurde als Bezugsgröße
die Berechnung der Patiententage gewählt, da die absolute
Anzahl und jeweilige Aufenthaltsdauer der hospitalisierten
Pferde innerhalb der jeweils 6 Monate im USZ A und B natur-
gemäß unterschiedlich war.
Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit Microsoft
Excel für Mac Version 2011 sowie dem Programmpaket SPSS
für Mac Version 23 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
Für die Fragestellungen nach der Häufigkeit von WI zwischen
den beiden Indikationsgruppen (Kolik-OP, oene Verletzung)
bzw. zwischen den beiden Untersuchungszeiträumen (USZ
A, B) wurden Kreuztabellen, der Chi-Quadrat-Test bzw. der
exakte Test nach Fisher angewendet. Zusätzlich wurde das
Odds Ratio (OR) einschließlich des 95 %-Konfidenzintervalls
betrachtet, welche besagt, um wie viel höher ein Risiko einer
WI in einer Gruppe im Vergleich zur anderen Gruppe war.
Die mögliche Assoziation zwischen verschiedenen Variablen
(Aufenthaltsdauer, Alter des Tieres, Herzfrequenz, WBC sowie
OP-Dauer) und der Häufigkeit von WI wurde mit dem Mann-
Whitney-U-Test untersucht. Anschließend wurde eine logis-
tische Regression für die jeweiligen Variablen durchgeführt.
Alle o.g. Einflussfaktoren wurden danach in einem gemeinsa-
men multivariablen Regressionsmodell untersucht, wobei die
Aufenthaltsdauer als kontinuierliche Variable, alle übrigen als
kategoriale Variablen im Modell berücksichtigt wurden. Als
signifikant wurden p-Werte kleiner als 0,05 betrachtet. Zusätz-
lich wurde das „R-Quadrat nach Nagelkerke“ (Nagelkerke
1991) berechnet, um zu untersuchen, welche Bedeutung der
ausgewählte Faktor auf die Zielvariable Wundinfektion hatte.
Werte über 0,5 galten als sehr gut, ab 0,4 als gut und ab 0,2
als akzeptabel. Auch hier wurde das OR bestimmt, um die
Stärke des Einflusses zu beschreiben.
Ergebnisse
Eintrag von MRE durch kolonisierte Pferde mit oenen Ver-
letzungen oder Kolik
Während des USZ A (April–Oktober 2014) wurden in der Pfer-
deklinik der Freien Universität Berlin insgesamt 1039 Pferde
stationär behandelt (Mindestaufenthalt eine Nacht), im USZ B
(Oktober bis April 2015) 968. Aus dieser Grundgesamtheit sind
im USZ A 174 Pferde (Kolik n = 114; oene Verletzung n = 60)
und im USZ B 167 Pferde (Kolik n = 119; oene Verletzung
n = 48) berücksichtigt worden. Diese insgesamt n = 341 Pferde
aus USZ A und USZ B waren im Durchschnitt 11,5 Jahre alt
(Koliker Ø 12,5 Jahre; Verletzungen Ø 9,9 Jahre) und teilten
sich in 159 Stuten, 160 Wallache und 22 Hengste auf.
Insgesamt wurden in 3,5 % der bei Ankunft genommenen
Nüsternabstriche MRSA, in 2,6 % ESBL-produzierende Entero-
bacterales und in 1,5 % A. baumannii nachgewiesen (Tabel-
le 1). Ein signifikanter Unterschied zwischen dem USZ A und
dem USZ B sowie zwischen den Pferden mit Kolik oder „oe-
nen Verletzungen“ konnte hierbei im Rahmen der Eingangs-
untersuchung nicht festgestellt werden (Chi-Quadrat-Tests).
Abb. 1 Rastermobil-Rollwagen inklusive Lagersichtkästen; Foto:
K.-S. Klein. | Rolling cart with individual boxes for medications;
Picture: K.-S. Klein.
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Von den bei Ankunft gewonnen Kotproben waren 10,7 %
positiv für ESBL-produzierende Enterobacterales, 0,9 % für A.
baumannii und 0,6 % für MRSA (Tabelle 1). In keiner Kotpro-
be wurden Salmonellen identifiziert. Bei 3,7 % der Pferde, die
mit „oenen Verletzungen“ vorgestellt wurden, konnte bereits
in dem bei Ankunft genommenen Wundabstrich MRSA nach-
gewiesen werden (Tabelle 1). Eine detaillierte phylogenetische
Analyse der bakteriellen Genome der von uns nachgewiese-
nen MRE wurde bereits veröentlicht und hat gezeigt, dass
bestimmte Genotypen von häufig auftretenden MRE, insbe-
sondere MRSA und ESBL-produzierende Escherichia coli, bei
Pferden in verschiedenen europäischen Ländern auftreten
(Walther et al. 2018a, Walther et al. 2018b).
Auftreten von Wundinfektionen (WI)
Das Auftreten von WI war, trotz Reduktion, statistisch insge-
samt nicht signifikant unterschiedlich zwischen USZ A und
B. Von den insgesamt 233 Pferden mit Kolik (USZ A und B)
wurden 48 (20,6 %) operiert. 13 dieser Pferde wurden von
der weiteren Auswertung ausgeschlossen, da sie während der
Operation oder innerhalb der ersten 24 Stunden euthana-
siert wurden. Eine postoperative Wundinfektion entwickelten
11 der verbliebenen 35 Pferde (31,4 %). Betrachtet man die
Untersuchungszeiträume einzeln, so zeigten im USZ A 6/14
(42,8 %) der aufgrund von Kolik operierten Pferde eine post-
operative WI, während im USZ B 5/21 (23,8 %) der Pferde
von einer postoperativen WI nach Kolik-Operation betroen
waren (p = 0,3).
Von den insgesamt 108 Pferden mit oenen Verletzungen
entwickelten 28,7 % (31/108) eine WI. Ausgehend von den
verschiedenen Untersuchungszeiträumen entspricht dies einer
Wundinfektionsrate von 31,7 % (19/60) im USZ A und einer
Wundinfektionsrate von 25,0 % (12/48) im USZ B (p = 0,5).
Beim Vergleich aller diagnostizierten WI (beide Patientengrup-
pen) kann eine (nicht signifikante) Reduktion der WI um ins-
gesamt 9,2 % im USZ B gegenüber USZ A festgestellt werden.
In univariablen statistischen Tests zu den verschiedenen Fak-
toren, die mit dem Auftreten einer WI assoziiert sein können,
zeigten sich die WBC (p = 0,009) und die Aufenthaltsdauer
(p < 0,001) signifikant verschieden in USZ A und B. Dagegen
waren die Variablen Geschlecht, Vorbehandlung mit Antibioti-
ka oder NSAIDs, die Wundklassifikation (sauber, sauber/kon-
taminiert, kontaminiert, verschmutzt), Alter des Tieres, Herz-
frequenz und OP-Dauer nicht signifikant unterschiedlich.
Im finalen multivariablen logistischen Regressionsmodell lag
der Fokus auf dem Einfluss der Untersuchungszeiträume auf
die Entwicklung von WI. Alle übrigen Variablen wurden nur
als mögliche Störfaktoren ins Modell aufgenommen und wer-
den daher in dieser Publikation nicht diskutiert. Aufgrund der
univariablen Ergebnisse verblieben somit nur die Variablen
„Behandlung” in den beiden Untersuchungszeiträumen A und
B (p = 0,07, OR 2,8, 95 %-Konfidenzintervall 0,9–8,3) und
„Zugehörigkeit zur Gruppe der Verletzungen” (p = 0,6, OR
1,4, 95 %-Konfidenzintervall 0,5–4,2), die (ohne Signifikanz)
mit einem erhöhten Risiko für WI assoziiert waren. Signifikant
assoziiert mit erhöhtem WI Risiko waren nur die Faktoren
„Aufenthaltsdauer” (p < 0,001, OR 1,13, 95 %-Konfidenz-
intervall 1,06–1,12) sowie „WBC” (p = 0,019, OR 0,78,
95 %-Konfidenzintervall 0,67–0,96). Pferde mit einer Wund-
infektion hatten einen signifikant längeren Klinikaufenthalt als
Pferde ohne eine Wundinfektion und Pferde mit erniedrigten
WBC hatten signifikant häufiger eine WI.
Tab. 1 Nachweis von Indikatorpathogenen direkt bei Ankunft in der Pferdeklinik. | Detection rates of indicator pathogens at horse’s arrival.
USZ A & B
n= 341 Pferde USZ A
n =174 Pferde USZ B
n=167 Pferde
Proben total
nKolik
noene Verletzung
ntotal (A)
nKolik
noene Verletzung
ntotal (B)
NKolik
noene Verletzung
n
Nasentupfer 340 232 108 173 113 60 167 119 48
MRSA 12 10 2 5 3 2 7 7 0
ESBL 9 8 1 4 3 1 5 5 0
ACI 5 1 2 2 0 3 2 1
Kotproben 318 220 98 166 109 57 152 111 41
MRSA 2 1 1 2 1 1 0 0 0
ESBL 34 23 11 19 12 7 15 11 4
ACI 3 3 0 0 0 0 3 3 0
Wundabstriche 108 108 60 60 48 48
MRSA 4 4 3 3 1 1
ESBL 1 1 1 1 0 0
ACI 1 1 0 0 1 1
Wundabstriche nur bei Pferden mit oenen Verletzungen; graue Balken = nicht zutreend; n= Anzahl der Pferde mit positivem Befund; USZ A = Untersuchungszeitraum A;
USZ B = Untersuchungszeitraum B; MRSA = Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, ESBL= Extended-Spectrum beta-Laktamase-bildende Enterobacterales, ACI=Aci-
netobacter baumannii; (weitergehende Informationen in Walther 2018 a, Walther 2018 b).
H. Gehlen et al.
Pferdeheilkunde – Equine Medicine 37 (2021)
616
Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
Nachweis von multiresistenten Indikatorpathogenen (MRE) bei
Pferden mit Wundinfektionen
Insgesamt haben 25 Pferde im USZ A (19, oene Verletzung;
6, nach Kolik-OP) und 17 im USZ B (12, oene Verletzung;
5, nach Kolik-OP) eine Wundheilungsstörung entwickelt. In
dem USZ A und B zeigte jeweils 1 Pferd aus der Gruppe „of-
fene Verletzung“ bereits bei der Aufnahme in die Klinik einen
MRSA-positiven Wundabstrich, die andauernde MRSA-Infek-
tion während des Klinikaufenthaltes wurde jeweils in einem
weiteren Wundabstrich mikrobiologisch bestätigt. Alle weite-
ren in Tabelle 2 gezeigten MRE-positiven Wundabstriche tra-
ten erst während des Klinikaufenthalts bzw. postoperativ (z.B.
nach Kolik-OP oder chirurgischer Versorgung von Wunden)
auf. In beiden Untersuchungszeiträumen wurden bei der Pfer-
degruppe mit oenen Verletzungen häufiger MRSA nachge-
wiesen (p = 0,05), als bei den operierten Kolikpatienten. In
der Gruppe der operierten Kolikpatienten zeigten sich zudem
häufiger ESBL-produzierende Enterobacterales als bei den of-
fenen Verletzungen (p = 0,01) (Tabelle 2). Im USZ B wurden
insgesamt 17,2 % weniger MRE bei Wundheilungsstörungen
als im USZ A nachgewiesen, wenngleich diese Reduktion
nicht signifikant war. Insgesamt 50 % (21/42) der infizierten
Wunden wurden dabei positiv auf ESBL-produzierende Ent-
erobacterales getestet. Ihr Anteil lag bei 81,8 % (9/11) in der
Gruppe der Koliker und 38,7 % (12/31) in der Gruppe der
Verletzungen. Acinetobacter baumannii wurde nur in zwei Fäl-
len (4,8 %) nachgewiesen (Tabelle 2).
Verbrauch von Händedesinfektionsmittel
Der absolute Verbrauch von Händedesinfektionsmittel lag im
USZ A bei 27,5 Litern (l) und im USZ B bei 79,7 l. Dies ent-
spricht einem absoluten Anstieg des HDMV im USZ B um mehr
als 52 l (190 %). Für den USZ A wurde ein absoluter HDMV
pro Kliniktag von 148,6 ml bzw. ein Verbrauch von 4 ml pro
Patiententag (PTT) ermittelt (Tabelle 3). Im USZ B konnte der
HDMV dagegen deutlich gesteigert werden, auf 435,7 ml
pro Kliniktag bzw. auf 14,1 ml pro PTT. Dies entspricht einer
Steigerung des HDMV pro Kliniktag (Tag im Untersuchungs-
zeitraum) um fast das Dreifache (290 %) und um mehr als
das Dreifache (350 %) in Bezug auf den PTT gegenüber USZ
A. Auch stieg die Anzahl der pro PTT durchgeführten Hän-
dedesinfektionen bei 3 ml durchschnittlichem Verbrauch pro
Händedesinfektion von 1,3 durchgeführten Händedesinfek-
tionen im USZ A auf 4,7 durchgeführte Händedesinfektionen
(Tabelle 3).
Diskussion
Mit Einführung des hier vorgestellten multimodalen Hygiene-
konzepts konnte die Zahl der Wundinfektionen im USZ B um
insgesamt 9,2 % und die Rate für MRE-Nachweise in Fällen
von WI insgesamt um 17,2 % gesenkt werden, dieser Unter-
schied war jedoch nicht signifikant. Ursächlich hierfür könnte
die zu geringe Zahl der in die Studie eingeschlossenen ope-
rierten Pferde bzw. die Fokussierung auf (nur) zwei Patienten-
gruppen sein. Alle hier vorgestellten praktischen Hinweise zur
Umsetzung des Hygienekonzeptes folgen publizierten Emp-
fehlungen, sowohl nationalen (ABAS 2017, Gehlen et al.
2020, Marxen und Nickau 2018, Walther et al. 2014a) wie
auch internationalen (Caveney et al. 2011, Stull et al. 2018,
Traverse und Aceto 2015). Wiederkehrende Handlungsabläu-
fe durch SOPs hygienisch und technisch zu standardisieren
hat in humanmedizinischen und veterinärmedizinischen Klini-
ken zur Verbesserung der Hygiene (Bergstrom und Gronlund
Tab. 2 Nachweis von Indikatorpathogenen bei Wundinfektionen
hospitalisierter Pferde vor Intervention (USZ A) und danach (USZ B). |
Detection rates of indicator pathogens in wound infection of hospital-
ised horses before (A) and after (B) the intervention period.
Probenart Alle
Indikationen* Indikation
Kolik
Indikation
oene
Verletzung
n* n* n*
Untersuchungszeitraum A (n= 74)
Pferde mit Wundheilungs-
störungen insgesamt 25 6 19
MRE 19 5 14
MRSA positiv* 8 0 8
ESBL positiv 14 5 9
ESBL (>1 Isolat /Pferd)*
2 0 2
ACI 2 2 0
Untersuchungszeitraum B (n= 69)
Pferde mit Wundheilungs-
störungen insgesamt 17 5 12
MRE 10 5 5
MRSA positiv* 6 1 5
ESBL positiv 7 4 3
ESBL (>1 Isolat /Pferd)*
3 2 1
ACI 0 0 0
* mehr als ein MRE/pro Pferd möglich; MRE= Multiresistenter Erreger,
MRSA=Methicillin-resistente Staphylococcus aureus, ESBL=Extended-Spectrum
beta-Laktamase-bildende Enterobacterales, ACI=Acinetobacter baumannii.
Tab. 3 Händedesinfektionsmittelverbrauch im USZ A und B. | Consumption of hand disinfectants in before (A) and after (B) the intervention.
Pferde Anzahl Tage PTT HDMV HDMV / Tag im USZ HDMV/ PTT Anzahl durchgeführter HD / PTT*
Zeitraum n n n ml ml ml n
USZ A 1 039 185 6 937 27 498 148,6 4 1,3
USZ B 968 183 5 639 79 740 435,7 14,1 4,7
USZ=Untersuchungszeitraum; PTT=Patiententage (Aufenthalt aller Patienten in Tagen innerhalb des Untersuchungszeitraums, kumuliert); HDMV=Händedesinfektions-
mittelverbrauch; HD=Handdesinfektion (*Hierbei wird eine Verbrauchsmenge von 3 ml pro Händedesinfektion zugrunde gelegt.)
Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
H. Gehlen et al.
Pferdeheilkunde – Equine Medicine 37 (2021) 617
2014) und zur Reduktion der lokalen MRE Belastung geführt
(Kretzer und Larson 1998, Lankford et al. 2003, Rocktäschel
et al. 2020).
Für die Pferde, die aufgrund von Kolik operiert wurden, konn-
te eine Senkung der Wundinfektionsrate von 42,8 % (USZ A)
auf 23,8 % (USZ B) erreicht werden. In der Literatur werden
Wundinfektionsraten nach einer Kolikoperation von 16,8
bis 50 % beschrieben (Anderson et al. 2011, Darnaud et al.
2016, Durward-Akhurst et al. 2013), nach einer Re-Laparo-
tomie bis zu 83 % (Dziubinski et al. 2020).
Da eine Studie mit vergleichbarem Studiendesign bislang
nicht publiziert wurde, ist ein direkter Vergleich mit Ergebnis-
sen anderer Autoren nicht möglich. Insgesamt sind bislang
nur wenige Studien zum Thema Hygienemanagement in Pfer-
dekliniken publiziert (Bergstrom und Gronlund 2014, Frank
2019). Bisherige Studien mit Interventionscharakter haben
sich in der Regel auf den Nachweis von einzelnen MRE bei
hospitalisierten Pferden fokussiert, häufig auf den Nachweis
von MRSA (Bergstrom et al. 2012). Von Pferden, die bereits
bei Ankunft in einer Pferdeklinik mit MRE kolonisiert bzw. in-
fiziert sind, wird hingegen weltweit berichtet (Schoster et al.
2020, van Duijkeren et al. 2010, Weese et al. 2006a). Koop
und Cuny et al. beschreiben in ihren Studien, dass MRE wie
z.B. MRSA auch durch die Klinikmitarbeiter übertragen wer-
den können, manche Mitarbeiter sind zudem selbst unwissend
mit MRSA besiedelt (Cuny et al. 2006, Koop 2016).
Neben dem Anteil der bereits bei Ankunft MRE-positiven Pfer-
de zeigen weitere Studien aus dem In- und Ausland, dass der
Anteil hospitalisierter Pferde mit nachgewiesener MRE-Besied-
lung innerhalb weniger Tage kontinuierlich zunimmt, für ESBL-
E. coli beispielsweise von ca. 5 bis 9 % (bei Ankunft) auf über
50 % binnen eines Aufenthalts von ca. 10 Tagen (Kauter et
al. 2021, Schoster et al. 2020). Ein wesentlicher Anteil dieser
Nachweise entfällt dabei auf die Verbreitung von genetischen
Klonen innerhalb der Kliniken (Damborg et al. 2012, Kauter
et al. 2021), die in der Folge bei unterschiedlichen Pferden
schwere HAI hervorrufen können (Damborg et al. 2012, Wal-
ther et al. 2014b).
In der vorliegenden Studie konnte der HDMV um mehr als
das Dreifache (350 %) pro PTT erhöht werden, was einer Stei-
gerung der durchgeführten Händedesinfektionen pro PTT von
1,3 auf 4,7 entspricht. Die entscheidende Rolle der Hand-
hygiene zur Senkung der HAI ist seit vielen Jahren bekannt
(Larson et al. 1988), dies schließt die Transmission von MRE
durch direkten oder indirekten Kontakt in der Veterinärmedizin
ein (Chen et al. 2013, Ibarra et al. 2008, Sieber et al. 2011,
Vincze et al. 2014, Weese et al. 2006a). Die Einführung von
SOPs für die Durchführung einer chirurgische Händedesin-
fektion beispielsweise reduziert inter-individuelle Unterschie-
de und verbessert das Desinfektionsergebnis, wie unlängst in
einer Pferdeklinik gezeigt wurde (Rocktäschel et al. 2020).
Der HDMV im USZ A lässt bei einem absoluten Verbrauch von
Händedesinfektionsmittel in Höhe von 4 ml pro PTT Zweifel
zu, ob vor Einführung des Hygienekonzeptes tatsächlich alle
erforderlichen Händedesinfektionen vor und nach Kontakt zu
Patienten erfolgt sind, wie es für die Pflege und Behandlung
von Pferden empfohlen wird (Gehlen et al. 2020, Marxen und
Nickau 2018, Verwilghen 2018). Umgerechnet bedeutet die-
se Zahl, dass lediglich 1,3 Händedesinfektionen pro Tag für
jedes hospitalisierte Pferd durchgeführt wurden. Diese Anzahl
an Händedesinfektionen erscheint zu gering angesichts der
zahlreichen Anlässe, für die eine hygienische Händedesinfek-
tion erforderlich ist (ABAS 2017, Albrich und Harbarth 2008,
Verwilghen 2018). Erfahrungen aus anderen Studien zeigen,
dass im Schnitt jeder zweite veterinärmedizinische Mitarbeiter
die erforderliche Händedesinfektion unterlässt (Anderson et
al. 2009, Burcharth et al. 2014, Janßen und Morawitz 2016),
obwohl ihm die Wichtigkeit dieser Maßnahme bekannt ist.
Gründe hierfür sind z.B. „Vergessen“, zu hoher Zeitdruck,
schlechte Erreichbarkeit des Desinfektionsmittels, Angst vor
Hautschäden und Zweifel an der Wirksamkeit (Anderson et al.
2014, Janßen und Morawitz 2016). Somit konntemit unserem
Hygienekonzept auch ein Beitrag zur Verbesserung der Bio-
sicherheit und des Gesundheitsschutzes der Mitarbeiter ge-
leistet werden (ABAS 2017, Marxen und Nickau 2018).
Die Compliance der Mitarbeiter zur Durchführung der Hände-
hygiene konnte in unserer Studie im USZ B deutlich gestei-
gert werden, von 1,3 auf durchschnittlich 4,7 durchgeführte
Händedesinfektionen pro PTT. Die Anzahl und Platzierung von
Desinfektionsmittelspendern, die Akzeptanz des Desinfektions-
mittels sowie die ausdrückliche Anleitung und Schulung zum
Thema Handhygiene, wie hier vorgestellt, erhöht nachweis-
lich die Händehygiene-Compliance der Mitarbeiter (Cure und
van Enk 2015, Cure et al. 2014, Luangasanatip et al. 2015,
Sickbert-Bennett et al. 2016, Tebest et al. 2017, KRINKO
2016, Verwilghen 2018). In dieser Arbeit lag der Fokus auf
der Einführung von Standards zur konkreten Umsetzung von
Maßnahmen der Basishygiene bei der Behandlung und Wund-
versorgung der Patienten durch die Einführung von SOPs.
Gleichzeitig gibt es aber auch zahlreiche Untersuchungen aus
der Humanmedizin, die weitere Hygienerisiken aufzeigen. Die
relevantesten sind assoziiert mit dem patientennahen Einsatz
von Equipment, wie Thermometer oder Stethoskope und auch
Arbeitsgeräte ohne direkten Patientenkontakt, wie z.B. Tasta-
turen (Bortolami et al. 2017, Traverse und Aceto 2015). Eine
Datenerhebung von LABOKLIN GmbH & Co. KG zeigte zu-
dem, dass eine regelmäßige Wartung und Kontrolle von Steri-
lisationsgeräten ebenfalls Teil zukünftiger SOPs werden sollte,
da 2017 über 70 % der auf ihre Funktionalität getesteten Ge-
räte nur ungenügende Ergebnisse erzielten (LABOKLIN 2019).
Das Studienkonzept unserer Arbeit war multimodal aufge-
baut, d.h. eine Vielzahl von Maßnahmen und SOPs wurde
gleichzeitig eingeführt. Dieser Umstand verhindert die Evalua-
tion der Wirkung einzelner Maßnahmen, wie es bereits in ähn-
lichen Studien beschrieben wurde (Cuny et al. 2006, Rocktä-
schel et al. 2020, Sieber et al. 2011). Ein besonderer Fokus
lag auf der Handhygiene, aber auch andere Bereiche wie
Medikamentengabe, Verbandswechsel, und Venenkatheter-
pflege wurden integriert. Dieses Vorgehen erscheint uns sinn-
voll, da eine Verbesserung einzelner Maßnahmen oft wenig
bzw. unzureichende Eekte zeigt (Jansson et al. 2016). Ohne
konkrete Handlungsanweisungen (SOPs) und ein detailliertes
Hygienekonzept ist eine evaluierbare Progression einzelner
Hygienemaßnahmen nicht möglich. Ein ganzheitliches Kon-
zept, welches alle Klinikbereiche sowie Verantwortlichkeiten
für die Durchführung einschließt, ist deshalb empfehlenswert
(ABAS 2017).
H. Gehlen et al.
Pferdeheilkunde – Equine Medicine 37 (2021)
618
Implementierung und Evaluierung von Hygienemaßnahmen zur Reduktion von multiresistenten Infektionserregern
Fazit
In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass durch die Einfüh-
rung eines multimodalen Hygienekonzepts die Umsetzung von
Maßnahmen der Basishygiene insgesamt verbessert werden
kann, einschließlich der Handhygiene-Compliance. Die Zahl der
WI und Nachweise von MRE sowie das Infektionsrisiko insgesamt
ist im USZ B gesunken. Dies war zwar statistisch nicht signifikant,
trotzdem sind die Autoren der Ansicht, dass das hier vorgestellte
Gesamtkonzept insgesamt positiv evaluiert werden konnte.
Ethische Anerkennung
Die Autoren versichern, während des Entstehens der vorlie-
genden Arbeit, die allgemeingültigen Regeln guter wissen-
schaftlicher Praxis befolgt zu haben. Alle maßgeblichen inter-
nationalen, nationalen und/oder institutionellen ethischen
Richtlinien für den Umgang mit in der Studie verwendeten
Tieren wurden beachtet.
Erklärung zum Interessenkonflikt
Die Autoren versichern, dass keine geschützten, beruflichen oder
anderweitigen persönlichen Interessen an einem Produkt oder
einer Firma bestehen, welche die in dieser Veröentlichung ge-
nannten Inhalte oder Meinungen beeinflussen können.
Finanzierung
Die Autoren danken der Förderung dieses Projektes durch das
Bundeministerium für Bildung und Forschung im Rahmen des
Forschungsverbundes #1HealthPREVENT (01KI1727A/D/F).
Die Autoren versichern, dass sie Daten hierzu auf begründete
Nachfrage hin bereitstellen.
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Bacterial environmental and surgical site infection (SSI) surveillance was implemented from 2011–2016 in a UK Equine Referral Veterinary Hospital and identified 81 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolates. A cluster of MRSA SSIs occurred in early 2016 with the isolates confirmed as ST398 by multilocus sequence typing (MLST), which prompted retrospective analysis of all MRSA isolates obtained from the environment (n = 62), SSIs (n = 13) and hand plates (n = 6) in the past five years. Sixty five of these isolates were typed to CC398 and a selection of these (n = 38) were further characterised for resistance and virulence genes, SCCmec and spa typing. Overall, MRSA was identified in 62/540 (11.5%) of environmental samples, 6/81 of the hand-plates (7.4%) and 13/208 of the SSIs (6.3%). spa t011 was the most frequent (24/38) and Based Upon Repeat Pattern (BURP) analysis identified spa t011 as one of the two group founders of the main spa CC identified across the five years (spa CC011/3423). However, 3 singletons (t073, t786, t064) were also identified suggesting separate introductions into the hospital environment. This long-term MRSA surveillance study revealed multiple introductions of MRSA CC398 in a UK Equine Hospital, identifying an emerging zoonotic pathogen so far only sporadically recorded in the UK.
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Background Hand hygiene is considered one of the most important infection control measures in human healthcare settings, but there is little information available regarding hand hygiene frequency and technique used in veterinary clinics. The objectives of this study were to describe hand hygiene practices associated with routine appointments in companion animal clinics in Ontario, and the effectiveness of a poster campaign to improve hand hygiene compliance. Results Observation of hand hygiene practices was performed in 51 clinics for approximately 3 weeks each using 2 small wireless surveillance cameras: one in an exam room, and one in the most likely location for hand hygiene to be performed outside the exam room following an appointment. Data from 38 clinics were included in the final analysis, including 449 individuals, 1139 appointments before and after the poster intervention, and 10894 hand hygiene opportunities. Overall hand hygiene compliance was 14% (1473/10894), while before and after patient contact compliance was 3% (123/4377) and 26% (1145/4377), respectively. Soap and water was used for 87% (1182/1353) of observed hand hygiene attempts with a mean contact time of 4 s (median 2 s, range 1-49 s), while alcohol-based hand rub (ABHR) was used for 7% (98/1353) of attempts with a mean contact time of 8 s (median 7 s, range 1-30 s). The presence of the posters had no significant effect on compliance, although some staff reported that they felt the posters did increase their personal awareness of the need to perform hand hygiene, and the posters had some effect on product contact times. Conclusions Overall hand hygiene compliance in veterinary clinics in this study was low, and contact time with hand hygiene products was frequently below current recommendations. Use of ABHR was low despite its advantages over hand washing and availability in the majority of clinics. The poster campaign had a limited effect on its own, but could still be used as a component of a multimodal hand hygiene campaign. Improving the infection control culture in veterinary medicine would facilitate future campaigns and studies in this area, as well as overall patient and staff safety.
Article
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Compliance with hand hygiene practices is directly affected by the accessibility and availability of cleaning agents. Nevertheless, the decision of where to locate these dispensers is often not explicitly or fully addressed in the literature. In this paper, we study the problem of selecting the locations to install alcohol-based hand sanitizer dispensers throughout a hospital unit as an indirect approach to maximize compliance with hand hygiene practices. We investigate the relevant criteria in selecting dispenser locations that promote hand hygiene compliance, propose metrics for the evaluation of various location configurations, and formulate a dispenser location optimization model that systematically incorporates such criteria. A complete methodology to collect data and obtain the model parameters is described. We illustrate the proposed approach using data from a general care unit at a collaborating hospital. A cost analysis was performed to study the trade-offs between usability and cost. The proposed methodology can help in evaluating the current location configuration, determining the need for change, and establishing the best possible configuration. It can be adapted to incorporate alternative metrics, tailored to different institutions and updated as needed with new internal policies or safety regulation.
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Fourth-generation cephalosporins can select for extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae in horses, but it is unknown to what extent this occurs compared to penicillin/gentamicin combination treatment. The objective was to evaluate the effect of different antimicrobial treatments on faecal shedding and diversity of ESBL-producing Escherichia coli (ESBL-EC) in horses. Upon hospital admission, 86 horses in need of antimicrobial treatment or prophylaxis were randomly allocated to receive penicillin and gentamicin (PG) or cefquinome (CEF). Untreated horses were included as controls (NOAMD, n = 33). Faecal samples from admission (T1), 3 days after admission (T2), and faecal swabs 28 days after discharge (T3) were cultured selectively. Differences in prevalence (T1, T2, T3) and counts (T1, T2) of ESBL-EC between groups and over time were analysed. On a subset of ESBL-EC isolates, antimicrobial susceptibility testing (n = 45) and whole-genome sequencing followed by SNP-analysis (n = 46) were performed. The prevalence of ESBL-EC at T1 was 12% with no significant difference between groups. In all groups, significantly higher carriage rates were observed at T2 and T3 compared to T1. Carriage and counts of ESBL-EC at T2 were significantly higher in treated compared to untreated horses. There was no significant difference between PG and CEF at any time points. Despite a large genetic diversity, indistinguishable ESBL clones were observed in different horses over time. In conclusion, antimicrobial treatment and hospitalization increased prevalence and counts of ESBL-EC, and transmission of ESBL-EC in the hospital was suspected. These findings highlight the importance of antimicrobial stewardship and infection control practices in equine medicine.
Article
It is our clinical impression that age and incision length are more strongly associated with surgical site infection (SSI) following colic surgery than skin closure or wound protection method. Therefore, the objective of this observational clinical cohort study was to identify the risks for SSI in horses undergoing colic surgery. Data collection included pre-, intra-, and postoperative variables. Variables with P < 0.2 following univariable analysis were used in a logistic regression multivariable model. Variables with P < 0.05 were included in the final model. Odds ratios (OR; 95% confidence intervals, 95% CI) were determined. The area under the curve (AUC) for the receiver-operator characteristic was calculated. The final multivariable model included breed (P = 0.008), incision length (P = 0.004), surgical procedure classification (P < 0.001), and postoperative (PO) colic (P = 0.037; overall model P < 0.001, and AUC was 0.81 [excellent discrimination between SSI vs. no SSI]). Warmbloods (OR 12.0; 95% CI 2.7–74.8), American breeds (OR 6.4; 95% CI 1.2–43.0), and Thoroughbreds (4.5; 95% CI 1.1–25.5) more commonly had SSI than other breeds (ponies/miniature horses, Draft breeds, Standardbreds, Arabians, and Crossbreeds [referent]). A higher SSI rate was associated with incision lengths >27 cm (3.7; 95% CI 1.5–9.9), heavily contaminated procedures (12.0; 95% CI 3.3–49.9), and horses with PO colic (2.7; 95% CI 1.1–6.8). SSI appeared to be more common after heavily contaminated procedures and in horses with PO colic, which probably resulted in more incisional contamination and trauma. Some breeds appeared to have higher odds of SSI. Age was not associated with SSI. The risk of developing SSI was higher for horses with an incision >27 cm; therefore, surgeons are encouraged to use the minimum incision length required to accomplish the necessary abdominal exploration and bowel manipulation in the safest manner possible.
Article
METICILLIN-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a major health problem in people. About 30 per cent of the general population are nasal carriers of Staphylococcus aureus , and only a small proportion carry MRSA (Kluytmans and others 1997, Mainous and others 2006). However, in a hospital environment this proportion is generally much higher, although large differences exist between countries. Healthcare workers are regularly colonised (transiently or persistently) and are likely to play a role in the transmission within the hospital setting (Albrich and Harbarth 2008). In horses, MRSA seems to behave in a similar way. Healthy horses carry MRSA at low prevalence, but in equine hospitals the prevalence is much higher (Van Balen and others 2014, Tirosh-Levy and others 2015) and nosocomial MRSA infections in horses leading to serious and sometimes fatal conditions have previously been described (Kuroda and others 2015). However, the high prevalence of MRSA in equine hospitals is not only a risk for the horses, but also for the personnel involved. Veterinarians are at an increased risk of carrying MRSA compared to the general population, but equine veterinarians are at an even higher risk than veterinarians working with other animal species (Jordan and others 2011, Cuny and others 2016). Transmission from hospitalised horses to their veterinarians therefore seems to occur, but as in the human healthcare situation where healthcare workers may infect patients, …
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Non-compliance with regard to hand hygiene is a major problem in the health-care system especially among surgeons and anaesthetists. The purpose of this study was to examine the hand hygiene routines after toilet visits among participants attending an international surgical congress. An observational study was conducted at the American College of Surgeons (ACS) Clinical Congress 2012 and at the American Medical Writers Association (AMWA) Congress 2012 as comparison. The study was performed as an ethnographic field study. A standardized observational matrix was developed for observing whether hand washing (as a surrogate measure of hand hygiene) was performed after toilet visits by observers. Frequencies were compared using Fisher's exact test. A total of 100 persons were observed (80% males). Of the 50 males observed at the ACS meeting, ten males did not use hand hygiene in relation to toilet visits (20%), while only one person at the AMWA meeting out of the 50 observed did not use hand hygiene (2%), p = 0.008. At both congresses only males did not use hand hygiene in relation to toilet visits. One in five surgeons did not wash hands after visiting a toilet. Even though the observed surgeons were not observed in an operating theatre or in a setting that required a distinct degree of hand hygiene, it does reveal a worrying behaviour. It is not known whether this was a conscious act, the result of business, or if it was due to lack of knowledge about the effects of hand hygiene on bacterial transmission. not relevant. This study was neither registered at the National Committee of Health Research nor at Clinical Trials since it did not meet the requirements of registration.
Article
The ongoing change in the relationship between humans and companion animals is hallmarked by the increasing intensive care provided to companion animals in veterinary medicine, resulting in growing numbers of high-risk animal patients. The emergence of nosocomial infections in small animal clinics is one of the major drawbacks of this development, especially in terms of multidrug-resistance and potentially zoonotic pathogens. This mini-review therefore addresses recent findings regarding the increasing prevalence of multi-resistant bacterial pathogens like methicillin-resistant staphylococci (MRS), including Staphylococcus aureus (MRSA) and Staphylococcus pseudintermedius (MRSP) as well as extended-spectrum beta-lactamases (ESBL)-producing Enterobacteriaceae in companion animals.
Article
Nosocomial salmonellosis is an important problem for large animal veterinary teaching hospitals (VTHs). To describe failure of an Infection Control Program (ICP) that resulted in an outbreak of salmonellosis caused by Salmonella Newport multidrug resistant (MDR)-AmpC at a large animal VTH. Sixty-one animals identified with the outbreak strain of Salmonella. Retrospective study: Data collected included signalment, presenting complaint, duration of hospitalization, discharge status, and financial information. Phenotypic and genotypic characterization was performed on Salmonella isolates. The outbreak occurred despite an existing ICP; the ICP was reviewed and weaknesses identified. Routine patient surveillance was not performed before or during the outbreak; fecal sampling was triggered only by a patient algorithm based on clinical signs. Sixty-one animals were infected with the outbreak strain of S. Newport, and the majority were horses (n = 54). Case fatality rate was 36.1%. S. Newport isolates demonstrated high genetic similarity (Dice ≥ 0.96), and all had the MDR-AmpC phenotype. Environmental persistence of the organism necessitated complete hospital closure, extensive decontamination, and remediation of the facility. A paradigm shift in the relevance of biosecurity in a VTH and the establishment of a stringent ICP were integral components of successful hospital reopening. An ineffective ICP resulted in a nosocomial outbreak caused by a MDR S. Newport in a VTH. Closure of a VTH affected all missions of the institution and had substantial financial impact (US$4.12 million).
Article
A generalization of the coefficient of determination R2 to general regression models is discussed. A modification of an earlier definition to allow for discrete models is proposed.