Content uploaded by Engin Sağdilek
Author content
All content in this area was uploaded by Engin Sağdilek on Nov 28, 2022
Content may be subject to copyright.
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
47 (3) 373-379, 2021
DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.1006090
373
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Kardiyopulmoner Bypass’ın Trombosit Agregasyonu ve
Fibrinoliz Üzerine Etkileri
Mustafa TOK1, Engin SAĞDİLEK2, Betül ÇAM3, Kasım ÖZLÜK4
1 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Bursa.
2 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyofizik Anabilim Dalı, Bursa.
3 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul.
4 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, Bursa.
ÖZET
Bu çalışmada, off-pump ve on-pump koroner bypass uygulanan hastalarda, prokoagülan aktivitede önemli rolü olan trombositlerin aktivite
düzeyleri ve fibrinolitik aktivite değerlendirilmiştir. Çalışma, prospektif olarak planlanıp koroner bypass yapılan hastalar pompasız hasta
grubunda 11 hasta, pompalı hasta grubunda 11 hasta olmak üzere, toplam 22 hasta değerlendirmeye alındı. Hastalardan ameliyat öncesi,
ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. günde kan örnekleri alındı. Fibrinolitik aktiviteyi belirlemek için t-PA, u-PA, PAI-1, t-PA/PAI-1 ve D-
Dimer, trombosit aktivitesini belirlemek için trombosit agregasyonu ölçüldü. On-pump grubunda daha fazla olmak üzere her iki grupta da
ameliyat sonrasında fibrinolitik aktivite yüksek bulundu. Bu değerler ameliyat sonrası 4. günde ameliyat öncesi seviyelerine döndü. Trombo-
sit agregasyonu her iki grupta da anlamlı bir fark göstermedi. Genellikle on-pump ameliyatlarda hemodilüsyon ve kullanılan yüksek doz
heparin nedeni ile ameliyat sonrası erken tromboz riskinin düşük olduğu düşünülür. Buna bağlı olarak da erken dönem antikoagulan kullanı-
mı yaygın değildir. Buna karşılık off-pump bypass ameliyatlarında erken dönemde antikoagulan kullanma alışkanlığı vardır. Yaptığımız bu
çalışmanın gösterdiği sonuç kardiyopulmoner bypass kullanılan hastalarda ameliyat sonrası D-dimer yüksekliği erken tromboz riskinin
pompa sonrası da devam ettiğini göstermektedir ve hemen ameliyat sonrası antikoagulan kullanımı düşünülebilir.
Anahtar Kelimeler: Off-pump. Bypass. Trombosit agregasyonu. Fibrinoliz. Açık kalp ameliyatı.
The Effects of Cardiopulmonary Bypass on Platelet Aggregation and Fibrinolysis
ABSTRACT
In this study, platelet activity and fibrinolysis, which have an important role in hemostasis, were evaluated in patients undergoing off-pump
and on-pump coronary bypass operation. Study was planned prospectively and a total of 22 patients who underwent coronary bypass opera-
tion were divided in two groups. 11 patients in off-pump group and 11 patients in the on-pump group were evaluated. Blood samples were
taken from the patients preoperatively, 1 hour, 1 day and 4 days after surgery. t-PA, u-PA, PAI-1, t-PA/PAI-1 and D-Dimer were used to
determine fibrinolytic activity, and platelet aggregation was measured to determine the degree of platelet activity. Postoperative fibrinolytic
activity was higher in both groups, especially in on-pump group. Postoperative levels return to preoperative levels on the 4th day. There was
no significant difference in the activity levels of platelets in both groups. It is generally considered that the risk of early postoperative throm-
bosis is low due to hemodilution and high-dose heparin used in on-pump surgeries. Accordingly, the use of early anticoagulants is not com-
mon. On the other hand, there is a habit of using anticoagulants in the early period in off-pump bypass surgeries. The results of our study
show that the post-operative D-dimer elevation in patients using cardiopulmonary bypass shows that the risk of early thrombosis continues
after the pump and, the use of anticoagulants immediately after surgery can be considered.
Key Words: Off-pump. Bypass. Platelet aggregation. Fibrinolysis. Open heart surgery.
Geliş Tarihi: 08.Ekim.2021
Kabul Tarihi: 02.Kasım.2021
Dr. Mustafa TOK
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,
Bursa.
Tel: 0 224 295 23 20
E-posta: mustafatok@uludag.edu.tr
Yazarların ORCID Bilgileri:
Mustafa TOK: 0000-0001-9656-537X
Engin SAGDİLEK: 0000-0001-8696-4035
Betül ÇAM: 0000-0003-4624-7992
Kasım ÖZLÜK: 0000-0002-0799-3610
Açık kalp ameliyatları (AKA) içerisinde, koroner arter
bypass greftleme ameliyatı, ya da kısa adı ile koroner
bypass operasyonu en çok yapılan ameliyattır1. Koro-
ner arter bypass greftleme ameliyatında anastomoz
yapılan damarın ve bypass için kullanılan damar greft-
lerinin ortalama çapları 1,5-2 mm’dir. Bu nedenle
erken greft tıkanması önemli bir komplikasyondur.
AKA sonrası diğer önemli bir erken dönem kompli-
kasyonu da kanamadır. Bu nedenle ameliyat sırasında
ve sonrasında tromboz ve kanama arasında dikkatli bir
denge kurulmasına ihtiyaç vardır.
M. Tok, ark.
374
Pompasız koroner bypass ameliyatı, pompalı (kardi-
yopulmoner bypass [KPB] kullanılarak yapılan) koro-
ner bypass ameliyatına alternatif olarak ortaya çıkmış-
tır. Pompasız koroner arter bypass ameliyatlarında iyi
sonuçlar alınabilir ancak, avantajları hala tartışma
konusudur2,3. Pompalı koroner bypass ameliyatının
neden olduğu inflamatuar reaksiyonlar, pompasız
koroner bypass ameliyatlarında daha az görülmekte-
dir4. Bu reaksiyonlar esas olarak ameliyattan sonraki
erken saatlerde ortaya çıkmaktadır. Bazı çalışmalarda
koroner bypass ameliyatından sonra hemostatik, trom-
botik ve inflamatuar sistemlerin belirgin bir aktivas-
yonunun birkaç hafta boyunca devam ettiği gösteril-
miştir5-8. Pompalı koroner bypass ameliyatlarında,
ameliyat sonrası ortaya çıkan postoperatif inflamatuar
ve prokoagülan olayların ana nedeninin pompa olup
olmadığı halen açıklığa kavuşmamıştır. Çünkü son
zamanlarda, KPB’ye ek olarak cerrahi travmanın da
inflamatuar, koagülasyon ve fibrinolitik yolların akti-
vasyonuna neden olabileceği varsayılmaktadır9. Ame-
liyat sonrası erken dönemde uygulanacak ilaç tedavisi
ameliyat kadar önemlidir. Bu amaçla pompasız (off-
pump) ve pompalı (on-pump) koroner bypass ameli-
yatlarından sonra trombositlerin aktivite durumunun
ve fibrinolitik aktivitenin düzeyinin bilinmesi önemli-
dir. Bu nedenle çalışmamızda fibrinolitik sistemin
aktif enzimi olan plazminin oluşmasını sağlayan endo-
jen aktivatörlerin (doku-Plazminojen Aktivatörü [t-
PA], üriner-Plazminojen Aktivatörü [u-PA]) ve bunla-
rın inhibitörü olan Plazminojen Aktivatör İnhibitör-1
[PAI-1] ile fibrinolitik aktivite sonucu açığa çıkan
fibrin yıkım ürünü olan D-dimerin tespiti ve hemos-
tazda önemli rolü olan trombosit agregasyonunun
belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Klinik Araştırmalar Etik Kurulunun 11 Kasım 2014
tarih ve 2014-21/16 sayılı onayı alındıktan sonra baş-
landı. Hastalar bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları
alındı.
Çalışmaya dahil edilecek hastalar seçilirken, koroner
anjiografisi yapılmış, ortak konseyde koroner bypass
ameliyatı kararı alınmış hastalar içerisinden kardiyo-
pulmoner bypass kullanılarak (pompalı) koroner by-
pass yapılacak 16 hasta ile kardiyopulmoner bypass
kullanılmadan (pompasız) koroner bypass yapılacak
14 hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların
ayrıntılı hikayeleri alındı, fizik muayeneleri yapıldı.
Ameliyat sonrası erken dönem cerrahi kanaması olup
tekrar ameliyata alınan hastalar ve karaciğer yetmezli-
ği (ALT’nin normal değerinin 2 katından fazla olması)
gelişen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Böylece pom-
pasız hasta grubunda 11 hasta, pompalı hasta grubun-
da 11 hasta olmak üzere toplam 22 hasta değerlendir-
meye alındı.
Cerrahi Yöntem
Bütün hastaların ameliyatları aynı ameliyat ekibi tara-
fından, standart cerrahi teknik kullanılarak off-pump
ve on-pump olarak iki ayrı grupta gerçekleştirildi.
Hastalardan ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 1. saat,
1. gün ve 4. günde kan örnekleri alındı. Rutin biyo-
kimyasal analizler Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Sağlık Uygulama Araştırma Merkezi Klinik
Biyokimya Merkez Laboratuvarında yapıldı.
Fibrinoliz Testleri
t-PA (doku-Plazminojen Aktivatörü); u-PA (üriner-
Plazminojen Aktivatörü); PAI-1 (Plaminojen Aktiva-
tör İnhibitörü-1) ELISA (ASSERACHROM® t-PA,
Diagnostica Stago, Inc.) ile değerlendirildi. D-dimer
immüno türbidimetrik yöntemle bakıldı.
Trombosit Agregasyonu
Agregometre çalışmaları Platelet Aggregation Profiler
PAP-4CD® (Bio/Data Corporation, Montgomery, PA,
USA) cihazında gerçekleştirildi. Uyarıcı ajan olarak
ADP ve epinefrin kullanıldı.
Sonuçların Değerlendirilmesi
Tüm bulgular, pompalı ve pompasız gruplarda ameli-
yat öncesi (AÖ), ameliyat sonrası (AS) 1. saat, 1. gün
ve 4. gün arasında karşılaştırıldı. Pompalı ve pompasız
grupların AÖ’sine göre AS 1. saat, 1. gün ve 4. gün
değişimleri karşılaştırılarak iki grup arasında bir fark
olup olmadığı değerlendirildi.
Fibrinolitik aktiviteye ait bulgular (tPA, uPA, PAI-1,
D-Dimer), ameliyat sırasında verilen intravenöz sıvılar
ve pompalı grupta pompa hatlarındaki sıvıların karış-
ması sonucu ortaya çıkan dilüsyonu bertaraf etmek
için ameliyat öncesi hematokrit değerine göre ameli-
yat sonrası 1. saat 1. gün ve 4. gündeki % değişimler
dikkate alınarak düzeltildi. Sonuçlar düzeltilmiş de-
ğerler olarak verildi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizi SPSS 23.0 istatistik paket
programında yapılmıştır. Verilerin normal dağılım
gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile incelen-
miştir. Normal dağılım gösteren veriler için iki grup
karşılaştırmalarında t-testi uygulanmıştır. Gruplar
arasında her bir zaman diliminde elde edilen ölçümle-
rin karşılaştırılması için yüzde değişim değeri hesap-
lanmıştır. Her bir grup içindeki zaman dilimleri ara-
sındaki ölçümlerin analizinde tekrarlı ölçümlerin var-
yans analizi kullanılmıştır. Anlamlı bulunan sonuçlar
için çoklu karşılaştırma testlerinden Bonferroni testi
uygulanmıştır. Anlamlılık düzeyi α=0,05 olarak belir-
lenmiştir.
Kardiyopulmoner Bypassın Hemostaza Etkileri
375
Bulgular
Pompalı ve pompasız her iki grupta hematokrit değer-
leri AÖ’ye göre AS 1. saat, 1. gün ve 4. günlerde
anlamlı olarak düşüktü. AS 1. saat 1. gün ve 4. günler
arasında bir fark görülmedi. Gruplar arası hematokrit
değerinin % değişimleri açısından anlamlı bir fark
bulunamadı. (Şekil 1).
Şekil 1.
Pompalı ve pompasız gruplarda AÖ, AS 1. saat, 1.
gün ve 4. gündeki hematokrit değerleri. (a: AÖ’ye
göre p<0,05).
Pompalı grupta trombosit sayısı AÖ’ye göre AS 1.
saatte anlamlı olarak azalırken, AS 1. gün ve 4. gün-
lerde anlamlı bir değişiklik gözlenmedi. Pompasız
grupta ise AÖ’ye göre AS değerlerinde bir farklılık
yoktu. AS 1. saatte pompasız gruba göre pompalı
grupta trombosit sayısı anlamlı olarak daha düşüktü
(Şekil 2).
Şekil 2.
Pompalı ve pompasız gruplarda AÖ, AS 1. saat,1. gün
ve 4. gündeki trombosit değerleri. (a: AÖ’ye göre
p<0,05; x: Pompalıya göre Pompasız p<0,05).
tPA değerleri AS 1. saatte her iki grupta anlamlı ola-
rak arttı. AS 1. ve 4. günlerde her iki grupta da azaldı.
tPA değerlerindeki % değişimler karşılaştırıldığında
pompalı grup ile pompasız grup arasında AS 4. günde
anlamlı fark bulundu (Tablo I-II, Şekil 3).
Tablo I. Pompalı ve pompasız grupların ameliyat
öncesi, ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4.
gün fibrinolizis parametreleri.
Ameliyat
Öncesi
Ameliyat
Sonrası
1. saat
Ameliyat
Sonrası
1. gün
Ameliyat
Sonrası
4. gün
t-PA
(ng/ml)
Pompalı 0.64 ± 0.1 6
1.05 ± 0.30 a 0.78 ± 0.15 a, b
0.52 ± 0.16 b, c
Pompasız
0.68 ± 0.20
1.34 ± 0.54 a 1.09 ± 0.42 a 0.83 ± 0.33 a, b
u-PA
(ng/ml)
Pompalı 0.26± 0.10 0.22 ± 0.11 0.24 ± 0.14 0.32 ± 0.13
Pompasız
0.22 ± 0.10
0.30 ± 0.11 0. 30 ± 0.17 0.34 ± 0.13
PAI-1
(ng/ml)
Pompalı 2.79 ± 0.4 6
3.30 ± 0.80 4. 71 ± 0.62 a, b
4.03 ± 0.84 a, c
Pompasız
2.60 ± 0.56
2.65 ± 0.76 3. 73 ± 0.89 a, b
3.47 ± 0.92 a, b
t-PA/PAI-1
Pompalı 0.24 ± 0.0 8
0.33 ± 0.10 a 0.17 ± 0.04 a, b
0.13 ± 0.05 a, b
Pompasız
0.27 ± 0.09
0.52 ± 0.19 a 0.30 ± 0.11 b 0.26 ± 0.14 b
D-Dimer
(ng/ml)
Pompalı 0.35 ± 0.1 3
1.82 ± 0.90 a 2.09 ± 1.18 a 1.91 ± 0.88 a
Pompasız
0.64 ± 0.21
1.62 ± 0.91 a 2.25 ± 0.73 a, b
2.76 ± 1.39 a
a: Ameliyat öncesi değere göre p<0.05
b: Ameliyat sonrası 1. saat değerine göre p<0.05
c: Ameliyat sonrası 1. gün değerine göre p<0.05
Tablo II. Pompalı ve pompasız gruplar arasında ame-
liyat öncesi ile karşılaştırıldığında ameliyat
sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. gündeki % de-
ğişimlerin karşılaştırılması.
Ameliyat Öncesine göre;
Ameliyat
Sonrası 1.
saateki %
değişim
p
Ameliyat
Sonrası 1.
gündeki %
değişim
p
Ameliyat
Sonrası 4.
gündeki %
değişim
p
t-PA
(ng/ml)
Pompalı 0.77 ± 0.57
(0.03-1.94)
p>0.05
0.27 ± 0.30
(-0.20-0.76)
p>0.05
-0.14 ± 0.33
(-0.70-0.29)
p<0.05
Pompasız
1.06 ± 0.81
(0.11-2.63)
0.65 ± 0.50
(0.05-1.67)
0.26 ± 0.33
(-0.07-0.88)
u-PA
(ng/ml)
Pompalı -0.07 ± 0.51
(-0.80-0.78)
p>0.05
-0.01 ± 0.65
(-0.73-0.92)
p>0.05
0.34 ± 0.77
(-0.54-2.42)
p>0.05
Pompasız
0.57 ± 0.84
(-0.49-1.94)
0.53 ± 0.79
(-0.64-1.68)
0.86 ± 1.19
(-0.41-3.37)
PAI-1
(ng/ml)
Pompalı 0.18 ± 0.37
(-0.31-0.94)
p>0.05
0.74 ± 0.39
(0.26-1.36)
p>0.05
0.45 ± 0.22
(0.04-0.78)
p>0.05
Pompasız
-0.08 ± 0.27
(-0.37-0.39)
0.24 ± 0.27
(-0.14-0.68)
0.08 ± 0.19
(-0.21-0.48)
t-PA/PAI-
1
Pompalı 0.68 ± 0.85
(-0.18-2.06)
p>0.05
-0.23 ± 0.28
(-0.63-0.26)
p<0.05
-0.39 ± 0.24
(-0.83-0.08)
p<0.05
Pompasız
1.13 ± 0.98
(-0.29-2.50)
0.16 ± 0.35
(-0.33-0.73)
-0.01 ± 0.39
(-0.38-0.71)
D-Dimer
(ng/ml)
Pompalı 4.44 ± 2.19
(1.76-8.88) p<0.01
5.76 ± 4.37
(0.59-16.93)
p<0.05
5.94 ± 5.88
(0.25-17.35)
p>0.05
Pompasız
1.68 ± 1.39
(0.31-4.09)
2.69 ± 1.05
(1.24-4.42)
3.49 ± 2.01
(1.24-7.49)
M. Tok, ark.
376
Şekil 3.
Pompalı ve pompasız grupların ameliyat öncesi, ame-
liyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. gün t-PA değerleri.
(a: ameliyat öncesine göre, p <0,05; b: ameliyat son-
rası 1. saate göre, p <0,05; c: ameliyat sonrası 1.
güne göre, p <0,05; x: pompalı ile karşılaştırıldığında
pompasız, p <0.05)
uPA açısından AÖ’ye göre AS 1. saat, 1. gün ve 4.
günler arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Pompalı
ve pompasız grupların % değişimlerinin karşılaştırıl-
masında da anlamlı bir fark yoktu (Tablo I-II, Şekil 4).
Şekil 4:
Pompalı ve pompasız grupların ameliyat öncesi, ame-
liyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. gün u-PA değerleri.
PAI-1 bulgularında, AÖ’ye göre AS 1. saatte her iki
grupta da anlamlı bir fark görülmedi. AS 1. günde her
iki grupta da anlamlı derecede artış görüldü. AS 4.
günde AÖ’ye göre anlamlı olarak yüksek olmasına
rağmen AS 1. güne göre pompalı grupta anlamlı dere-
cede azalırken pompasız grupta bu azalma anlamlı
değildi (Tablo I-II, Şekil 5).
Şekil 5:
Pompalı ve pompasız grupların ameliyat öncesi, ame-
liyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. gün PAI-1 değerleri.
(a: ameliyat öncesine göre, p<0,05; b: ameliyat son-
rası 1. saate göre p<0.05; c: ameliyat sonrası 1. güne
göre, p<0.05)
tPA/PAI-1 oranında AÖ’ye göre AS 1. saatte her iki
grupta da anlamlı bir artış görüldü. AS 1. gün ve 4.
günde AS 1. saate göre her iki grupta da anlamlı bir
azalma görüldü. Pompalı grupta bu azalma AÖ’ye
göre de anlamlıydı. % değişimler açısından gruplar
arasında AS 1. ve 4. günler anlamlı olarak birbirinden
farklıydı. Pompasız grupta % değişim AÖ değerlerin-
de iken pompalı grupta AÖ değerlerinin altına inmişti
(Tablo I-II, Şekil 6).
Şekil 6:
Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4.
gün pompalı ve pompasız grupların t-PA/PAI-1 oran-
ları. (a: ameliyat öncesine göre, p <0,05; b: ameliyat
sonrası 1. saate göre, p <0,05; c: ameliyat sonrası 1.
güne göre, p <0,05; x: pompalı ile karşılaştırıldığında
pompasız, p <0,05)
D-Dimer değerleri her iki grupta da AÖ’ye göre AS 1.
saat, 1. gün ve 4. günlerde anlamlı olarak yükseldi
(Tablo I-II, Şekil 7).
Kardiyopulmoner Bypassın Hemostaza Etkileri
377
Şekil 7:
Pompalı ve pompasız grupların ameliyat öncesi, ame-
liyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. gün D-Dimer değer-
leri. (a: ameliyat öncesine göre, p <0,05; b: ameliyat
sonrası 1. saate göre, p <0,05; x: pompalı ile karşılaş-
tırıldığında pompasız, p <0,05)
ADP ve epinefrin ile uyarılan trombosit agregasyo-
nunda AÖ’ye göre AS 1. saat, 1. gün ve 4. günler
arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Pompalı ve
pompasız grupların % değişimlerinin karşılaştırılma-
sında da anlamlı bir fark yoktu (Tablo III-IV, Şekil 8-
9).
Tablo III. Pompalı ve pompasız grupların ameliyat
öncesi, ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve
4. gün trombosit agregasyon değerleri
(EAA: eğri altındaki alan)
Ameliyat
Öncesi
Ameliyat
Sonrası
1. saat
Ameliyat
Sonrası
1. gün
Ameliyat
Sonrası
4. gün
ADP
EAA
Pompalı 382.7 ± 133.2
411.7 ± 121.6
373.8 ± 86.9 42 4.7 ± 129.8
Pompasız
444.8 ± 174.4
435.1 ± 227.3
455.5 ± 161.3
419.0 ± 144.1
Epinefrin
EAA
Pompalı 438.0 ± 122.7
362.8 ± 115.7
391.4 ± 105.3 330.4 ± 98.2
Pompasız
440.9 ± 204.3
419.4 ± 221.9
451.5 ± 179.5
276.1 ± 93.5
Tablo IV. Pompalı ve pompasız gruplar arasında
ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4. gün-
de trombosit agregasyon parametreleri-
nin % değişimlerinin ameliyat öncesi de-
ğerleri ile karşılaştırılması. (EAA: eğri al-
tındaki alan)
Ameliyat Öncesine göre;
Ameliyat
Sonrası 1.
saateki %
değişim
p
Ameliyat
Sonrası 1.
gündeki %
değişim
p
Ameliyat
Sonrası 4.
gündeki %
değişim
p
ADP
EAA
Pompalı
0.19 ± 0.59
(-0.26-1.86)
p>0.05
0.12 ± 0.58
(-0.55-1.63)
p>0.05
0.32 ± 0.94
(-0.59-2.96)
p>0.05
Pompasız
-0.03 ± 0.45
(-0.74-0.85)
0.16 ± 0.64
(-0.57-1.73)
0.34 ± 1.36
(-0.75-3.71)
Epi-
nefrin
EAA
Pompalı
-0.16 ± 0.17
(-0.39-0.13)
p>0.05
-0.05 ± 0.30
(-0.55-0.33)
p>0.05
-0.16 ± 0.49
(-0.52-1.14)
p>0.05
Pompasız
-0.04 ± 0.29
(-0.70-0.25)
0.16 ± 0.57
(-0.62-1.04)
-0.12 ± 0.72
(-0.79-1.14)
Şekil 8:
Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4.
gün pompalı ve pompasız grupların ADP tarafından
indüklenen agregasyondaki eğri altındaki alan (EAA)
değerleri.
Şekil 9:
Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası 1. saat, 1. gün ve 4.
gün pompalı ve pompasız grupların epinefrin tarafın-
dan indüklenen agregasyondaki eğri altındaki alan
(EAA) değerleri.
Tartışma ve Sonuç
Kardiyopulmoner bypass (pompalı), klasik konvansi-
yonel koroner bypass cerrahisinde kullanılan, ameliyat
sırasında ve sonrasında hemostazın önemli ölçüde
bozulmasına neden olan, karmaşık bir yöntemdir. Bu
yöntemde yabancı yüzey ile temas, pompanın meka-
nik travma etkisi, pompanın vücutta oluşturduğu non-
pulsatil akım, hemodilüsyon, heparinizasyon derecesi,
farmakolojik ajanların yoğun kullanımı, bu ajanların
klirensi, kan kaybı, kan ve kan ürünlerinin transfüzyo-
nu, bu karmaşayı yaratır. Bu karmaşık sistemin he-
mostatik ve fibrinolitik sistemi etkilediğine dair birçok
çalışma yapılmış ve yapılmaya devam etmektedir.
M. Tok, ark.
378
KPB cerrahisinde, kanın endotelyal olmayan yabancı
yüzey (pompa hattı) ile teması trombin ve devamında
fibrin oluşumuna neden olur. Daha sonra endotelyal
hücreden t-PA'nın salınımı artar ve plazminojenin
aktivasyonu gerçekleşir10. Ayrıca, pompa hatlarında
ve pompa bileşenlerinde fibrin varlığı da gösterilmiş-
tir11,12. Fibrin bir yandan oluşurken, diğer yandan
fibrinolitik sistemin aktivasyonu ile yıkılır. Fibrini
yıkmak için t-PA’da belirgin bir artış görülür. D-
dimerde artış fibrin yıkımının bir göstergesidir. KPB
cerrahisinde yüzeye tutunan fibrin, t-PA’nın dolayısıy-
la plazminojenin aktivasyonu için bir alan yaratır.
KPB başlangıcından kısa bir süre sonra plazmin olu-
şumunda 10-100 kat artış olduğu, buna bağlı olarak da
fibrin yıkım ürünlerinde 10-20 kat artış olduğu göste-
rilmiştir13.
KPB'nin başlamasından 5 dakika sonra, “trombin
patlaması” olarak tanımlanan trombin oluşumunun 20
kat arttığı gösterilmiştir. Bu artışın ameliyatın kendi-
sine bağlı olmayıp, kanın bypass devresi ile temas
etmesine bağlı, spesifik veya hemostatik olmayan bir
süreçle ilgili olduğu gösterilmiştir. Buna bağlı olarak,
daha çok çözünebilen fibrin oluşmaktadır. Fibrin olu-
şumu başlangıçta t-PA salınımını arttırırken aynı za-
manda PAI-1 salınımına da yol açmaktadır. Başlan-
gıçta t-PA’daki artış PAI-1 artışından daha fazladır14.
Pompalı ve pompasız bypass uygulanan hastalara
operasyon sırasında verilen intravenöz sıvılar ve pom-
palı bypass uygulanan hastalarda ilave olarak pompa
hatlarındaki sıvıların karışması dilüsyona neden ol-
maktadır. Bu nedenle laboratuvar bulgularını (t-PA, u-
PA, PAI-1 ve D-dimer) ameliyat öncesine göre hema-
tokrit değerindeki % değişimler oranında düzelterek
düzeltilmiş değerler olarak verilmiştir.
Pompalı ve pompasız koroner bypass yapılan hastala-
rın t-PA düzeylerinde AÖ’ye göre AS 1. saatteki artış,
birinci gündeki hafif azalmanın ardından dördüncü
günde normal seviyelerine dönmektedir. Bu bulgular,
Chandler ve ark. ile Edmunds ve ark.’nın çalışmalarıy-
la uyumludur10,15. u-PA düzeylerinde her iki yöntemde
de ameliyat öncesine göre anlamlı bir değişiklik sap-
tanmamıştır.
Fibrinolitik aktivitenin önemli göstergelerinden biri
olan D-Dimer değerleri pompasız grupta AÖ’ye göre
AS 4. güne kadar artmaya devam ederken, pompalı
grupta AS 1. saatte artan değerleri sonrasında 4. güne
kadar benzer seviyelerde devam etmektedir. Pompalı
ve pompasız grupta AS 1. saatte tPA ve D-Dimer
değerlerindeki artış AS 1. saatte fibrinolitik aktivitenin
arttığını destekler niteliktedir.
KPB kullanılmayan ameliyatta, temas aktivasyonuna
sebep olacak bir durum yoktur. Bundan dolayı trom-
bin oluşumunda erken bir zirve beklenmez. Fibrin
yokluğuna bağlı olarak da fibrinolitik sistemin akti-
vasyonunda KPB kullanılan ameliyatlarda olduğu
kadar artış beklenmez. Vallely ve ark, yaptıkları ça-
lışmada, pompasız bypass yapılan hastalarda, trombin
oluşumunda artışın daha az olduğu ifade edilmekte-
dir16. Bununla birlikte, bir başka çalışmada pompalı ve
pompasız bypass ameliyatında, doku faktörü yolunun
eşit aktivasyonu nedeni ile ameliyat sonrası 24 saat
içinde trombin oluşumu ve fibrinolitik aktivite artışı
eşit bulunmuştur17. Bu bulgular bizim uPA bulguları-
mızla benzerlik göstermektedir. Bizim çalışmamızda,
pompalı gruptaki ameliyat sonrası tPA’daki %29’luk
artışa rağmen pompasız gruptaki %82’lik artış iki
yöntem arasında anlamlı bir fark oluşturmasa da il-
ginçtir.
PAI-1’in pompalı ve pompasız her iki grupta da AS
hafif yükselmeye başladığı ama asıl artışı AS 1. günde
gösterdiği ve sonrasında da azaldığı gözlenmektedir.
Her iki yöntem arasında fark yoktur. tPA/PAI-1 oranı
pompalı ve pompasız her iki grupta da AS 1. saatte
anlamlı olarak artmakta ardından normal seviyelere
dönmektedir.
Travma ve endotel hasarında t-PA artışı PAI-1 artışın-
dan daha hızlı olmaktadır. Pompalı koroner bypass
ameliyatlarında da pompanın karışık düzeni içinde t-
PA ve PAI-1 artışı olmaktadır. PAI-1’deki artış t-
PA’ya göre daha yavaş seyrettiği için pompalı koroner
bypass ameliyatlarında AS 1. saatte t-PA/PAI-1 yük-
sek dolayısıyla fibrinolitik aktivitenin daha fazla oldu-
ğu görülmektedir.
KPB’nin başlamasıyla beraber gelişen olaylar sonucu
trombin seviyesindeki artış ve oluşan çözünebilir
fibrinin ardından t-PA’nın yükselmesine ve takiben
PAI-1 artışına neden olmaktadır. Chandler ve Velan t-
PA seviyesindeki artışın KPB’nin 5. dakikasında 6 kat
arttığını ve hep yükselmeye devam ettiğini PAI-1
seviyesinin KPB’nin bitimine kadar artmayıp ameliyat
sonrası 2. saatte 15 kat arttığını, ameliyat sonrası t-PA
seviyesinin artmaya devam etmesine rağmen PAI-1
artışı nedeni ile t-PA/PAI-1 oranının azaldığını ifade
etmektedirler14.
Trombosit sayısında yalnızca pompalı grupta AS 1.
saatte anlamlı azalma gözlenmiştir. Trombosit sayı-
sındaki azalma normal sınırlar içinde kalsa da (ortala-
ma 176.000/mm3) ameliyat öncesine göre yakla-
şık %22’lik bir azalma söz konusudur. Pompasız grup-
ta ameliyat, trombosit sayısında herhangi bir değişime
sebep olmamıştır. Bu bulgular Roy ve ark.’nın yapmış
oldukları çalışma ile çok benzerdir18. Pompalı ameli-
yat sırasında pompa hattındaki yabancı yüzeylerin ve
oksijeneratör membranının trombositleri dolaşımdan
uzaklaştırdığı farklı çalışmalar ile gösterilmiştir. Pom-
pa hatlarındaki fibrin birikimleri de gösterilmiştir.
Trombosit sayısı tehlikeli düzeylere inmemektedir
(minimum 125.000/mm3).
Trombosit fonksiyonlarının değerlendirildiği agrego-
metre çalışmalarında ameliyat öncesine göre ameliyat
sonrasında ve her iki yöntem arasında anlamlı fark
görülmemiştir. Başka çalışmalar da benzer şekilde
trombosit fonksiyonlarında değişiklik olmadığını
rapor etmişlerdir19.
Kardiyopulmoner Bypassın Hemostaza Etkileri
379
Bu çalışmaya dahil edilen hasta sayısı fazla değildir.
Elde edilen sonuçlar daha geniş seride çalışılması
gereğini ortaya koymaktadır.
AS 1. saat ve 1. günde pompalı grupta D-dimer artış
oranı pompasız gruba göre daha fazladır ve bu istatis-
tiksel olarak anlamlıdır. D-dimer AS 4. günde normale
dönmektedir. Bu sonuca göre KPB kullanılan operas-
yonlarda postoperatif erken dönemde antikoagülan
kullanımı daha önemli olabilir. Halbuki bugüne kadar,
rutinimiz genellikle pompasız ameliyatlarda antikoa-
gülanların erken kullanımının gerektiği şeklinde idi.
Pompasız grupta t-PA değerleri AS 4. günde önemli
ölçüde arttı. Erken fibrinoliz aşamasında t-PA'nın
arttığını biliyoruz. Bu sonuca göre pompasız ameliyat-
larda antikoagülan kullanımı erken saatlerde değil 4.
güne doğru daha önemli hale gelmektedir diye düşü-
nüyoruz. Bugüne kadar bildiklerimizin dışında buldu-
ğumuz bu iki sonuç bile konu üzerinde daha geniş
serilerde çalışmaların yapılması gerektiğini göster-
mektedir.
Etik Kurul Onay Bilgisi:
Onaylayan Kurul: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araş-
tırmalar Etik Kurulu
Onay Tarihi: 11 Kasım 2014
Karar No: 2014-21/16
Araştırmacı Katkı Beyanı:
Fikir ve Tasarım: M.T., K.Ö.; Veri toplama ve işleme: M.T., E.S.,
B.Ç.; Analiz ve verilerin yorumlanması: M.T., E.S., B.Ç., K.Ö.;
Makalenin önemli bölümlerinin yazılması M.T., E.S., K.Ö.
Destek ve Teşekkür Beyanı:
Bu çalışma için herhangi bir kurumdan maddi destek alınmamıştır.
Bu çalışma, Dr. Mustafa Tok’un Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü Tıp-Fizyoloji doktora tezinden üretilmiştir.
Çıkar Çatışması Beyanı:
Makale yazarlarının çıkar çatışması beyanı yoktur.
Kaynaklar
1. Melly L, Torregrossa G, Lee T, Jansens JL, Puskas JD. Fifty
years of coronary artery bypass grafting. J Thorac Dis 2018;
10(3): 1960-7.
2. Sabik JF, Gillinov AM, Blackstone EH, et al. Does off-pump
coronary surgery reduce morbidity and mortality? J Thorac
Cardiovasc Surg 2002; 124(4): 698–707.
3. Parolari A, Alamanni F, Cannata A, et al. OPCAB versus
CABG: meta-analysis of currently available randomized trials.
Ann Thorac Surg 2003; 76(1): 37–40.
4. Plicner D, Stoliński J, Wąsowicz M, et al. Preoperative values
of inflammatory markers predict clinical outcomes in patients
after CABG, regardless of the use of cardiopulmonary bypass.
Indian Heart J 2016; 68(3): 10-5.
5. Moor E, Hamsten A, Blombäck M, Herzfeld I, Wiman B,
Rydén L. Hemostatic factors and inhibitors and coronary artery
bypass grafting: preoperative alterations and relation to graft
occlusion. Thromb Haemost 1994; 72(3): 335–42.
6. Mannucci L, Gerometta PS, Mussoni L, et al. One month
follow-up of haemostatic variables in patients undergoing aor-
tocoronary bypass surgery: effect of aprotinin. Thromb Hae-
most 1995; 73(3): 356-61.
7. Parolari A, Colli S, Mussoni L, et al. Coagulation and fibrinoly-
tic markers in a two-month follow-up of coronary bypass sur-
gery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125(2): 336-43.
8. Li N, Astudillo R, Ivert T, Hjemdahl P. Biphasic pro-
thrombotic and inflammatory responses after coronary artery
bypass surgery. J Thromb Haemost 2003; 1(3): 470-6.
9. Biglioli P, Cannata A, Alamanni F, et al. Biological effects of
off-pump versus on-pump coronary artery surgery: focus on
inflammation, hemostasis and oxidative stress. Eur J Cardiotho-
rac Surg 2003; 24(2): 260-9.
10. Edmunds LH Jr. Managing fibrinolysis without aprotinin. Ann
Thorac Surg. 2010; 89(1): 324-31.
11. Bonk R, Trowbridge C, Stammers A, et al. Soluble fibrin
monomer complex and cardiopulmonary bypass. J Extra Corpor
Technol 2009;41(3): 157-60.
12. Hoshino K, Muranishi K, Kawano Y, et al. Soluble fibrin is a
useful marker for predicting extracorporeal membrane oxyge-
nation circuit exchange because of circuit clots. J Artif Organs
2018; 21(2): 196-200.
13. Chandler WL, Velan T. Plasmin generation and D-dimer for-
mation during cardiopulmonary bypass. Blood Coagul Fibri-
nolysis 2004; 15(7): 583-91.
14. Chandler WL, Velan T. Secretion of tissue plasminogen activa-
tor and plasminogen activator inhibitor 1 during cardiopulmo-
nary bypass. Thromb Res 2003; 112(3): 185-92.
15. Chandler WL, Velan T. Estimating the rate of thrombin and
fibrin generation in vivo during cardiopulmonary bypass. Blood
2003; 101(11): 4355-62.
16. Vallely MP, Bannon PG, Bayfield MS, Hughes CF, Kritharides
L. Quantitative and temporal differences in coagulation, fibri-
nolysis and platelet activation after on-pump and off-pump co-
ronary artery bypass surgery. Heart Lung Circ 2009; 18(2):123-
30.
17. Casati V, Gerli C, Franco A, et al. Activation of coagulation
and fibrinolysis during coronary surgery: on-pump versus off-
pump techniques. Anesthesiology. 2001; 95(5): 1103-9.
18. Roy S, Saha K, Mukherjee K, et al. Activation of coagulation
and fibrinolysis during coronary artery bypass grafting: a com-
parison between on-pump and off-pump techniques. Indian J
Hematol Blood Transfus 2014; 30(4): 333-41.
19. Hertfelder HJ, Bös M, Weber D, Winkler K, Hanfland P,
Preusse CJ. Perioperative monitoring of primary and secondary
hemostasis in coronary artery bypass grafting. Semin Thromb
Hemost 2005; 31(4) :426-40.
