Content uploaded by Cagla Canbay Sarilar
Author content
All content in this area was uploaded by Cagla Canbay Sarilar on Oct 07, 2021
Content may be subject to copyright.
32
Pelvik Konjesyon Sendromu
Tedavi Metotları:
Medikal, Cerrahi, Endovasküler
Pelvic Congestion Syndrome Treatment Methods:
Medical, Surgical, Endovascular
ÖZET Pelvik Konjesyon Sendromu için tedavi seçenekleri tartışmalı tanı yöntemleri ve psikosomatik
orijinden vasküler nedenlere kadar değişen etiyolojinin iyi anlaşılamaması nedeniyle yakın zamana kadar
belirsiz kalmıştır. Semptomatik (ağrı kesici) tedaviyi analjezikler, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, psi-
kotropik ilaçlar oluşturur. Bu tedaviler geçici etki sağlar. Hormonal tedavinin (medroksiprogesteron ase-
tat-MPA, gonadotropin salıcı hormon GnRH) terapötik etkisi vardır. Ancak uzun dönem kullanımı artmış
osteoporoz riski nedeniyle önerilmez. MPFF (Mikronize saflaştırılmış flavonoid fraksiyonu) pelvik kon-
jesyon sendromlu hastalarda pelvik dolaşımda venöz tonusu sağlar. Ağrı, ağırlık hissi gibi pelvik semp-
tomları rahatlatır. MPFF bu hastalarda iyi bir seçenektir. Güncel cerrahi tedavi açık ya da laparoskopik
cerrahi ile yetmezlik olan venlerin ligasyonudur. Ancak bu prosedürler endovasküler embolizasyondan
daha invazivdir, nadiren uygulanır ve genel anestezi gerektirir. Reprodüktif organların cerrahisi tedavi
olarak önerilmemektedir. Perineal, vulvar, gluteal ya da posterior uyluk lokalizasyonundaki atipik vari-
köz venlerin tedavisinde gonadal venlere köpük enjeksiyonu ya da likit sklerozan enjeksiyonu yapılır.
Transkatater embolizasyon tedavisi pelvik konjesyon sendromunda tercih edilen tedavilerdendir. Em-
bolizasyonun amacı Yetmezlik olan veni kaçağın orijinine mümkün olan en yakın yerden oklüde et-
mektedir. Bunlar pelvik venöz hastalıklarda gonadal ven, pelvik variköz ven ve internal iliak venin
yetmezlik olan dallarıdır. Venöz kompresif sendromlar pelvik venöz hipertansiyona neden olabilir. Ana
iliak veni ya da sol renal veni stentlemek iyi bir tedavi seçeneği olabilir. Ancak stentlerin etkisini de-
ğerlendirmek için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Pelvik konjesyon sendromunda gün-
cel tedavi seçeneği obstrüksiyon yokluğunda pelvik ven embolizasyonudur. Bu tip tedaviler sonrası
komplikasyonlar çok nadirdir.
Anah tar Ke li me ler: Pelvik ağrı; variköz venler
ABS TRACT Treatment options for pelvic congestion syndrome remained uncertain until recently due
to controversial diagnostic methods and the etiology ranging from psychosomatic origin to vascular
causes.Symptomatic (pain-relief) therapy include analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, psy-
chotropic drugs, but the effect of such therapy is transient. Hormonal therapy (medoxyprogesterone ac-
etate MPA, gonadotropin-releasing hormone GnRH) seems to have therapeutic effect, but long-term
usage is not recommended because of the high risk of osteoporosis.Early enhancement of venous tone
with MPFF may restore pelvic circulation for patients with PCS; by relieving pelvic symptoms, such as
pain and heaviness, MPFF represents therefore an option for these patients. Current surgical treatment
includes open or laparoscopic surgery to ligate the insufficient veins. However, these procedures are
rarely performed as they are more invasive than endovascular embolization procedures, and require a gen-
eral anesthetic and a longer recovery period. Surgery of the reproductive organs is not advised as a treat-
ment option. Injecting foam or liquid sclerosant could be used for occlusion of truncal (gonadal) veins
and for the treat- ment of atypical varicose veins of perineal, vulval, gluteal or posterior thigh localiza-
tion. Transcatheter embolization therapy is the method of choice for the treatment of PCS. The aim of
embolization is to occlude insufficient venous axes as close as pos- sible to the origin of the leak. In
pelvic venous disorders these will be the gonadal axes, pelvic varicose veins and insufficient tributary
branches of the internal iliac veins. However, published evidence of its effect has been criti- cized for
the lack of validated clinical and imaging criteria for the disorders responsible for pelvic venous dis-
ease. Venous compressive syndromes could also lead to pelvic venous plexus hypertension and result in
PCS. Stenting the common iliac vein or left renal vein could be a good treatment option. However, ran-
domized controlled trials assessing the effect of stenting are needed. Treatment of choice for PCS cur-
rently is pelvic vein embolization, in the absence of obstructions. Serious complications after this kind
of treatment are very rare.
Keywords: Pelvic pain; varicose veins
Çala CANBAY SARILARa,
Nilgün YAZIKSIZa,
brahim Ufuk ALPAGUTa
astanbul Üniversitesi
stanbul Tıp Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi ABD,
stanbul, TÜRKYE
Yazıma Adresi/Correspondence:
Çala CANBAY SARILAR
stanbul Üniversitesi
stanbul Tıp Fakültesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi ABD,
stanbul, TÜRKYE
caglacanbay@gmail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Canbay Sarılar Ç, Yazıksız N, Alpagut U.
Pelvik konjesyon sendromu tedavi metotları:
Medikal, cerrahi, endovasküler. Alpagut U,
editör. Pelvik Venöz Konjesyon (Pelvik Kon-
jesyon Sendromu). 1. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2021. p.32-42.
Pelvik Konjesyon Sendromu için tedavi seçenekleri
tartışmalı tanı yöntemleri ve psikosomatik orijin-
den vasküler nedenlere kadar değişen etiyolojinin
iyi anlaşılamaması nedeniyle yakın zamana kadar belirsiz
kalmıştır. Pelvik Konjesyon Sendromunda medikal teda-
viyi; psikoterapi, analjezikler, non steroid antiinflamatuvar
ilaçlar (NSAİİ), dihidroergotamin, progestinler (Kontra-
septifler, hormon replasman tedavisi, danazol), gonadot-
ropin releasing hormon (GnRH) ve venoaktif ilaçlar
oluşturur.
SEMPToMATK TEDAV
Kronik pelvik ağrı tedavisinde gabapentin ve amitriptilin
gibi psikotropik ilaçların etkili olduğu gösterilmiştir. Ga-
bapentin monoterapisi alan grup ile gabapentin ve amit-
riptilin kombine tedavisi alan grubun amitriptilin
monoterapisi alan gruba göre 6,12 ve 24 ay sonra ağrı te-
davisinde daha etkili olduğu gösterilmiştir.1 Perry ve ark.
selektif vazokonstriktör, dihidroergotamin intravenöz te-
davisinin ağrıda %30 azalma sağladığını göstermiştir.Bu
tedavi konjesyonda azalma sağlarken bu etki geçici olup
hiçbir tedavi edici etkisi yoktur.2
Non steroid antiinflamatuvarlar ilk tercih ilaçlardan-
dır. Daha kalıcı tedavi ve ileri araştırmalar yapılana kadar
kısa dönem rahatlama sağlarlar. Non steroid antiinfamatu-
var ilaçlar kronik pelvik ağrıda uzun dönemde çözüm de-
ğildir.
HoRMoNAL TEDAV
Medroksiprogesteron asetatın (MPA) semptomlarda %40 ra-
hatlama sağladığı gösterilmiştir.MPA ve psikoterapi kombi-
nasyonun yaklaşık %60 oranında etkili olduğu gösterilmiştir.
22 pelvik konjesyon sendromu hastasının ağrı algısı ve ve-
nografi ile pelvik konjesyon değerlendirilmiştir. Bu çalış-
mada 30 mg MPA’nın 6 ay süreli alınması ovaryan
fonksiyonları suprese ettiği gösterilmiştir.Depo Medroksip-
rogesteron asetat (DMPA) düşük doz subkutan 150 mg/ml
enjeksiyonu, etkili,güvenli ve hızlı etki gösterir3.Gonadotro-
pin-releasing hormon agonistleri(GnRH) aynı zamanda pel-
vik konjesyon sendromu tedavisinde kullanılır.Enjektabl
GnRH agonistleri olan Goserelin asetat seks hormonları olan
testosteron ve öströjen üretimini suprese eder özellikle prostat
ve meme kanseri tedavisinde kullanılır.3 Sentetik steroid olan
İmplanon biyobozulmaya uğramayan implant etonogestrel
(3-keto-degestrel) içerir,etonogestrel salar ve uzun dönem
kontrasepsiyon amaçlı kullanılır.Venöz staza bağlı sadece
pelvik konjesyon sendromu olan hastalar bu tip tedavilerden
fayda görebilirler.4-8
VENoAKTF LAÇLAR
Venoaktif ilaçların, özellikle mikronize pürifiye flavonoid
fraksiyonun (MPFF) venöz ve kapiller duvar üzerinde ko-
ruyucu ve tonik etkisi vardır.9 Şimsek ve ark. 20 hastayı 2
gruba ayırarak 6 ay süreyle aynı zaman diliminde günde 2
defa MPFF 500 mg(tedavi grubu) ve 6 ay süreyle vitamin
(kontrol grubu) vererek değerlendirmişlerdir. MPFF alan
grupta kontrol grubu ile karşılaştırıldığında tedaviye baş-
ladıktan sonra 2. ayda pelvik ağrı skorlarında düzelme göz-
lemlenmiştir.10 Gavrilov ve ark.nın yaptığı çalışmada
kronik pelvik ağrısı olan hastalarda izole pelvik variköz
venleri (PVV grubu) olan veya hem pelvik hem de gona-
dal varisleri(PVV+GVV grubu) olan hastaları incelemiş-
lerdir. 8 hafta boyunca günlük 1000 mg MPFF kullanılması
izole uterin ve parametrial ven dilatasyonu olan PVV has-
talarında PVV+GVV olan gruba göre daha etkili bulun-
muştur. PVV hastalarında 8 haftalık tedavi ile ağrıda
sürekli bir azalma izlenmiştir ve 14 haftada semptomlar ta-
mamen kaybolmuştur. Hastalığın stabilizasyonu ile klinik
etki uzun süre (6-9 ay) devam etmiştir.11
CERRAH TEDAV
Primer ovaryan ven yetersizliği tedavisinde retroperitoneal
ya da laparoskopik ovaryan ven ligasyonu geçmişte öne-
rilmiştir.Orta ve ağır şikayetleri olan 57 hastada ekstrape-
ritoneal ovaryan ven rezeksiyonu sonrası çok iyi sonuçlar
raporlanmıştır.12 Bilateral ovaryan ven rezeksiyonunun uni-
lateral ovaryan ven rezeksiyonuna göre daha efektif oldu-
ğunu gösteren bazı kanıtlar vardır.Hobbs ovaryan ven
rezeksiyonunu sol renal ven veya inferior vena cava ile bir-
leşmeden rezeke etmenin önemini vurgulamıştır.13
Bu yöntemler endovasküler embolizasyona göre daha
invaziv olup genel anestezi gerektirmesi ve uzun iyileşme
dönemi gerektirmesi nedeniyle günümüzde nadiren kulla-
nılır. Cerrahi ligasyon sınırlı lokalizasyonda reflüyü en-
gelleyebilir ve endovasküler yaklaşımlara göre rekürrens
oranı daha yüksektir. Geçmişte histerektomi ile birlikte sal-
fingooferektomi uygulanırdı. Ancak etkisi kanıtlanmamış
olmakla beraber reprodüktif organların rezeksiyonu öne-
rilmemektedir.
SKLERoTERAP
Yetersizlik olan venlerin ve periuterin venöz pleksusun
embolizayonu reflü olan variköz venleri yok etmek için
kullanılır. Perivenöz pleksusu oklüde etmek için sklerote-
rapi (köpük ya da sıvı) kullanılır. Mümkün olan en distal-
den pelvik venöz pleksus oklüde edilir.14 Ana ovaryan
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
33
venin kollarının birleştiği gerçek pelvisin üzerine yerleşti-
rilmiş bir oklüzyon balonu pleksusun doldurulmasına yar-
dımcı olur. Skleroterapiden önce varikoz pelvik venöz
pleksusun hacmi normal venler opaklaşana kadar şişirilmiş
balonla kontrast madde enjekte edilerek tahmin edilebilir.
Ölçülen volümün %75’i kadar sklerozan madde ile sklero-
terapi uygulanır. Sonradan ovaryan venin alt kısımlarına
birkaç koil yerleştirildikten sonra balon indirilir ve birkaç
cm geri çekilir. Gonadal venin sonlanmasından yaklaşık 5
cm’ye kadar periyodik koil yerleştiirlmesi ile sklerozan en-
jeksiyonu tekrarlanır.15
ENDoVASKÜLER TEDAV
TRANSKATATER EMBoLZAN TEDAV
Semptomatik ovaryan ven yetmezliğinde ovaryan ven em-
bolizasyonu düşük morbidite ve komplikasyonları nede-
niyle cerrahi tedavinin yerini almıştır. Uterin-ovaryan
varislerin embolizasyonu ilk defa 1993 yılında Edwards ta-
rafından tanımlanmıştır.16
O zamandan beri bu prosedür birçok hastada olumlu
sonuçlar ile kullanılmıştır.10-12,14,17-22 Embolizasyonun amacı
yetersizlik olan venöz aksları reflünün orijinine mümkün
olan en yakın yerden oklüde etmektir. Pelvik venöz hasta-
lıklarda bunlar gonadal aks, pelvik variköz venler ve in-
ternal iliak venin yetersizlik olan dallarıdır. Ovaryan ven
embolizasyonu genellikle lokal anestezi altında ya da orta
dereceli sedasyon altında floroskopi rehberliğinde yapılır.19
Venöz erişim yolları basilik venler, sağ internal juguler ven
ve femoral venlerdir. Ovaryan vene ulaşmak için kısa ve en
düz yol olarak çoğunlukla sağ internal juguler ven tercih
edilir. Sol renal ve sol iliak venogram kompresif sendrom-
ları değerlendirmek için ilk basamaktır. Renal ve iliak
venin kompresif lezyonları genellikle anteroposterior
planda meydana geldiğinden tek plandaki venografide
vende düzleşme, kontrast etkisinde azalma ve renal ven
kompresyonu durumunda sol ovaryan ven dahil kollateral-
lere kontrast geçişi izlenir. Ancak multiplanar venografi
sol ana iliak ven kompresyonunu göstermede faydalıdır. 3
boyutlu rotasyonel görüntüler sol renal ven in seyrini en
iyi gösterir. Klinik olarak kompresif lezyonlardan şüphe-
lenildiğinde en iyi IVUS ile gösterilir.23,24 Bir sonraki
aşama gonadal ve internal iliak venlerin selektif olarak ka-
nülasyonudur.Sol gonadal ven sol renal vene dökülür ve
sol renal venin kataterizasyonu genellikle ilk olarak yapı-
lır.Sağ gonadal ven sağ renal venin hemen altında inferior
vena kavaya dökülür ve genellikle sol renal ven katateri-
zasyonu sonrası kataterizasyonu yapılır.Kontrast madde
ilgili damara enjekte edilir ve valsalva manevrası yaptırı-
larak reflü değerlendirilir.Masanın ters trendelenburg po-
zisyonuna getirilmesi değerlendirmeye yardımcı olur.Reflü
tanısında pelvise retrograd akım görülmesi kullanılır.Yet-
mezlik olan gonadal ven genellikle dilatedir (>6-8 mm
çapı) Kontrast genellikle enjeksiyon sonrası pelvik variko-
zitelere toplanır.25 Anormal ven saptandığında tedavi bir
sonraki ven değerlendirilmeden uygulanır.İnternal iliak
venler venografi ile değerlendirilir.Valsalva manevrası in-
ternal iliak ven yetersizliğini ve alt ekstremite kaçış nokta-
larını değerlendirmede yardımcıdır. Antegrat akım, internal
iliak vende reflü varlığında kaudal varislerin ve reflü nok-
talarınınn yeterli görüntülenmesine engel olur. İnternal
iliak vende ve eksternal iliak ven birleşiminde kompliyan
oklüzyon balonunun şişirilmesi distal dalları ve pelvik
kaçış noktalrını göstermede yardımcıdır. Bu dallar tanım-
landığında tel üzerinden kompliyan balon katateri geçiri-
lerek bu dallar belirlenir ve tedavi edilir.12 Reflünün olduğu
böyle vakalarda bu damarları oklüde etmek yetersiz klinik
iyileşme olmaması için önemlidir.15
Retrograd akımla patolojik dilate akslar tanımlandı-
ğında mekanik olarak oklüde edilir. Koil gibi mekanik ci-
hazlar, skleroterapi ve siyanoakrilat yapıştırıcı ile ya da
sadece koil ile tedavi edilebilir. Ne yazık ki bir tekniğin di-
ğerine üstünlüğünü gösteren sağlam veriler bulunmamak-
tadır. Koiller, floroskopik kontroller için radyoopak
materyalden yapılmış olmalıdır. Mekanik oklüzyon ama-
cıyla en yaygın olarak koiller kullanılır. Embolizasyon
tipik olarak kombine metalik cihaz ile birlikte %2 lik aet-
hoxysklerol köpük ile birleşitiren sandviç miks teknik kul-
lanılarak gerçekleştirilir (Tessari metoduna göre
düzenlenmiştir).25
Sklerozanın pelvik venöz pleksus içinde kalmasına
izin verirken baskın gövdenin kaudal ucunda kolların bir-
leşmesinin hemen üzerinde uygun boyutta koil kümesi yer-
leştirilir.Katater ovaryan vende birkaç cm geri çekilir ve
ikinci bir koil kümesi ile ilave sklerozan verilir ikinci bir
koil yerleştirilir.Son koil yerleştirildikten sonra ovaryan
ven ve sol renal ven ya da inferior vena kava birleşme nok-
tasının altında prosedür aralıklarla tekrarlanır. Destekleyici
güçlü kanıtların olmamasına rağmen bu teknik ovaryan
venlerle ilişkili küçük dalları tedavi etmede önerilir.Bu dal-
lar rekürrens kaynağı olabilir.
Bundan sonra internal iliak venler incelenmeli ve eğer
gerekliyse tedavi edilmelidir. Alt ekstremite reflü nokta-
ları varsa ve/veya internal iliak venlerin periuterin variköz
venlerle bağlantısı varsa selektif olarak bu damarların ka-
nülasyonu ve coil embolizasyonu ve/veya sklerozan uygu-
lanmalıdır.26
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
34
İnternal iliak arter dallarında koil migrasyonu önemli
oranda yüksek görülür. Koilin büyüklüğüne ve tekniğe dik-
kat etmek gerektirir. Koil migrasyonunu önlemek için sık-
lıkla oklüzyon balonunun altına sklerozanları tek başına
uygulamışlardır. Pelvik konjesyon sendromunun yetersiz
tedavisi ve rekürrensini minimale indirmek için abdomi-
nal-pelvik reflünün tüm kaynaklarını ortadan kaldırmak
önemlidir.14
STENT TEDAVS
Pelvik konjesyon sendromu tedavisinde stent yerleştirme-
nin amacı pelvik venöz pleksustaki ve büyük pelvik ven-
lerdeki venöz hipertansiyonu azaltmaktır. İlk olarak bu
yükselen basıncın nasıl geliştiği anlaşılmalıdır. Venlerdeki
hidrostatik basınçta artış veya venöz dönüşte bozukluk
venöz hipertansiyona sebep olur. Normalde antegrad akım
ile pelvik venler drene olur. İnternal iliyak ven veya gona-
dal vendeki retrograd akım veya reflü pelvik venöz sis-
temde ve çevre dokularda basınç artışına sebep olur.
İntraluminal veya extraluminal olmak üzere birçok akut ve
kronik neden tanımlanabilir. Venöz sistemde uzun süreli
basınç artışı yapısal değişikliklere sebep olur. Bu yapısal
değişiklik sebebiyle obstrüksiyon giderilse bile kronik şi-
kayetler devam edebilir. Örneğin gebelik geçici bir venöz
obstrüksiyona neden olur ancak vazodilatasyon gibi ek me-
kanizmaların rolü vardır. Konjenital inferior vena cava obs-
trüksiyonu ve May ve Thurner tarafından tanımlanmış
sendrom kronik venöz obstrüksiyona örnek verilebilir.20
Her ikisi de internal ilyak ven ve venöz pleksusta retrograd
akıma neden olabilir.Bir diğer kabul edilen neden ovaryan
ven yetmezliğinde görülen retrograd akımdır. Ovaryan ven
yetmezliğinin pelvik şikayetlerin primer kaynağı olduğu
olgularda ovaryen ven embolizasyonu faydalıdır.19,21,22 Sol
renal venin aorta ve superior mezenterik arter arasında sı-
kıştığı Nutcracker fenomeninde kollateraller, ovaryan ven,
sol renal ven ve böbrekte basıncın azaltılmasında rol oynar.
Nutcracker sendromunda tipik görülen hematüri ve yan ağ-
rısı ile pelvik şikayetler karıştırılmamalıdır. Obstrüksiyon-
lar, özellikle de gonadal venlerdekiler kollateraller ile
kompanse edilebilir. Renal ven hipertansiyonunun tipik et-
kileri gerekli değildir. Hemodinamik olarak anlamlı sol
renal ven stenozunda vena kava ve sol renal ven arası ba-
sınç gradient >3 mmHg olarak ölçülür.27 Basınç gradienti-
nin <1 mmHg olması normal kabul edilir.28 Ancak renal
ven hipertansiyonunu kompanzasyon mekanizmaları ha-
fifletirse sol renal ven stenozu göz ardı edilebilir.Ovaryan
ven büyük bir venöz kollateral olarak işlev görür ve he-
matüri gibi klasik nutcracker işaretleri olmadan pelvik şi-
kayetleri indükleyebilir. Ne yazık ki nutcracker
literatüründen sol renal ven stentleme konusunda çok fazla
deneyime ihtiyaç vardır.Bununla birlikte pelvik konjesyon
sendromu için sol renal ven stentleme ile ilgili sınırlı sa-
yıda yayın teşhis ve tedavide yardımcı olur. Renal ven ste-
nozu tanısını koymak için bazı görüntüleme yöntemleri
önerilmiştir. Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans
Görüntüleme ve doppler ultrasonografi sol renal ven ste-
nozu tanısı koymada duyarlıdır.29,30 IVUS derin venöz obs-
trüksiyonların tanısında günümüzde önerilen invaziv bir
tekniktir. Bununla birlikte IVUS ile >%50’den fazla ste-
noz saptanması obstrüksiyonun klinik olarak anlamlı ol-
duğunu göstermez.23,31 Venografi; Sol renal ven
stenozunun pelvik konjesyon sendromuna neden olduğu
şüphesi varlığında kollateralleri ve akım yönlerini göster-
mede hala çok yararlıdır. Venografide hasta anjiografi ma-
sasında supin pozisyonda uzanır ve kontrast madde sol
renal vene ya da sol ovaryan vene enjekte edilir. Ovaryan
ven yetmezliği varsa pelvik venlere ve venöz pleksusa ret-
rograd akım görülebilir ancak zorunlu değildir. Özellikle
hidrostatik basınç olmaksızın masada uzanan hastada, go-
nadal venlerde sürekli retrograd akım izlenmez. Valsalva
manevrası olmadan sol renal venden aşağıya kontrastlanma
olmaz.
Sadece anlamlı sol renal ven stenozu durumunda
kontrastlanma izlenir. Sol renal ven stenozunda sol renal
ven stentleme primer ovaryan ven embolizasyonuna tercih
edilir.
Nutcracker fenomeninde renal ven stentlemesi ilk ola-
rak 1996 yılında Neste tarafından önerilmiştir.32 Renal ven
hipertansiyonu, 10 mm’lik stent implantasyonu ile başarıyla
tedavi edilmiştir. Daha sonrasında Nutcracker sendromunda
sol renal ven içinde kendiliğinden genişleyebilen ya da
balon ile dilate edilebilen stentlerin kullanıldığı vakalar ta-
nımlanmıştır.33-36 Uzun bir süre boyunca kullanıma uygun
başka stent olmadığından Wall stent kullanılmıştır. 2013 yı-
lına kadar piyasadaki bütün stentler arteriyel olarak tasar-
lanmıştı. Arteriyel stentlerin çap, uzunluk ve çevresel
dirençleri büyük venlerin yapısına uygun değildi.
Literatürde uygunsuz stent tasarımı sebepli stent göçü
gibi komplikasyonlar gösterilmiştir.27 Şu anda piyasada bu-
lunan stent greftlerin halen renal ven stenozunu tedavi
etmek için uygun değildir. Ancak derin venöz obstrüksi-
yonları tedavi etmede kullanılan venöz stentler renal ven
kompresyonunu tedavi etmede de kullanılabilir. Posterior
nutcracker sendromu tedavisinde venöz stent kullanımı ba-
şarılı sonuçlanmıştır.36
Sol common femoral ven (CFV) renal ven kateteri-
zasyonunda ideal erişim bölgesidir. Bununla birlikte sağ
CFV ve sağ juguler ven de iyi alternatiflerdendir. Erişim
için juguler veni kullanmak dezavantaj olabilir ancak kı-
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
35
lıflar ve sert teller sol renal veni yukarı doğru çekme eği-
limi gösterir böylece stent göçü riskini arttırırlar. Sol renal
ven kataterizasyonu Kobra ve Simmons katateri ile kolay-
dır. Sol renal vene kılavuz kılıfın yerleştirilmesi ile katater
ovaryan vene derinlemesine yerleştirilebilir ve sert bir kı-
lavuz tel destek amaçlı kullanılabilir. Sol renal vene sten-
tin doğru poziyonda yerleştirilmesi için büyük delikli
kılavuz kılıfların kullanılması önerilir. Venöz stentlerde
uygun çap için genellikle 10 F kılıf tercih edilir. Stent açıl-
madan önce doğru pozisyonu belirlemek için kontrast en-
jeksiyonu ile yeterli lümen açıklığı görülmelidir. Stent
yerleştirilmeden önce 14-16 mm balon ile predilatasyon
yapılması önerilir. Genellikle 14-16 mm çapta 40-60 mm
stentler kullanılır.Normal sol renal ven çapından %20 daha
büyük çapta önerilir.37 Kısa ve küçük çaplı stentler mig-
rasyon için daha yüksek riske sahiptir.Modern nitinol
venöz stentler superior mezenterik arter dıştan kompres-
yonuna dayanacak kadar güçlüdür.Kapalı hücreli stentler
migrasyona meyilli olup , açık hücreli stentlerin doğru uy-
gulanması daha zor olabilir.Stent stabilitesini arttırmak ve
migrasyonu önlemek için inferior vena kavaya uzanan
uzun stent kullanılması önerilmiştir.Bu şekilde inferior
vena cava filtrelerinde olduğu gibi inferior vena kavada
trombüs birikimi tetiklenebilir.Postdilatasyon önerilebilir
ancak stent bütünlüğünü veya pozisyonunu değiştirmemek
için dikkatle yapılmalıdır.
Ovaryan ven dolumunun olmaması ve renokaval ba-
sınç gradientinin normal olması basarılı tedaviyi gösterir.
Yayınlanan pelvik konjesyon vakalarının çoğunda hasta
yalnızca reflü için tedavi edilmiş ve venöz obstrüksiyon
olası neden olarak saptanmamıştır. İliak ven stentlemesi,
pelvik konjesyon sendromunda yakın zamana kadar göz-
den kaçmış bir tedavi yöntemidir. Daugherty ve ark. Ana
iliak arter veya vena kava obstrüksiyonu olan 19 hastayı
yayınlanmışlardır.38 15 hasta stent ile tedavi edilmiş ve pel-
vik ağrının tamamen geçtiği izlenmiştir.4 hastada yüksek
oranda iyileşme izlenmiştir.17 hastanın 14 ünde disparo-
nide tamamen düzelme ve 3 hastada kısmi düzelme izlen-
miştir.İlginç bir şekilde 1 hastada sol ovaryan ven
embolizasyonu gerekmiştir. Şimdiye kadar yapılan en
büyük çalışma pelvik konjesyon sendromu ile başvuran
hastaların %80 inde önemli iliak ven stenozu olduğu gös-
terilmiştir ve bu oran daha önce raporlanan çalışmalara
göre ilginç olarak yüksektir.39 Tedavi stratejilerindeki fark-
lılıkları tanımlamak için vizuel analog skala (VAS) kulla-
nılır.Hem reflü hem de obstrüksiyonu olan hastalarda
reflünün başlangıç tedavisi sonrası obstrüktif iliak lezyon-
lara stent uygulanması VAS skorunu anlamlı olarak azalt-
mıştır.Yazarlar pelvik venöz çıkım lezyonlarının öncelikle
tedavi edilmesi gerektiğini ve ovaryan ven reflüsünün sa-
dece semptomların persiste etmesi durumunda tedavi edil-
mesi gerektiği sonucuna varmışlardır. Aynı zamanda pel-
vik konjesyon sendromu ile prezente olan her hastaya
İVUS yapılması önerilir. İlginç olarak bazı hastalar iliak
ven lezyonlarına stent uygulanmayıp sadece anjioplasti ile
dilatasyon uygulanmıştır. Hasta gruplarından reflü embo-
lizasyonu ve anjioplasti ile tedavi edilen ya da yalnız an-
jioplasti ile tedavi edilen grupta stent gruplarına benzer
şekilde VAS skorlarında anlamlı düzeyde gerileme gö-
rülmüştür. Bu bulgular iliak ven obstrüksiyonlarında an-
jioplastinin yetersiz olduğunu ve stentlemenin her zaman
gerekli olduğunu gösteren çalışmaların tam tersidir.Stent
ya da anjioplasti öncesi ve sonrası IVUS verileri raporlan-
mamıştır. Bu bulgularda plasebo etkisinin olduğu göz ardı
edilemez. Yakın zamanda sağlıklı genç gönüllü hastaların
%80’inde anjiografide tipik iliak ven kompresyonun bul-
gularının görülebileceği gösterilmiştir.40 İliak ven kom-
presyonu pelvik konjesyon sendromu gelişimini
tetikleyebilir çoğu hastada tesadüfi saptanabilir. Pelvik
konjesyon sendromu tedavisiyle ilgili bilgilerde halen
önemli eksiklikler vardır. İliak ven kompresyonu için sten-
tleme 2 dekattır dünya genelinde uygulanmaktadır. İliak
ven stentleme tekniği zor değildir.
Bununla birlikte bazı yönler özel dikkat gerektirir. İlk
olarak kılavuz tel iliak venin stenotik bölgesinden dikatli
geçirilir. Nadiren de olsa istenmeyen şekilde kılavuz tel
pelvik kollateraller yoluyla inferior vena kavaya ulaşabilir
ve AP görüntü de fark edilemeyebilir. Kollaterallerin ba-
lonlanması ve stentlenmesinin çok kötü sonuçları olabilir.
Bu nedenle girişim sırasında oblik görüntü alınması tav-
siye edilir. Anlamlı lumen daralmasını tanımlamak için de-
ğişik görüntüler almak kesinlikle yararlıdır. En duyarlı tanı
metodu IVUS olup iliofemoral ven stenozlarını ayırt etmek
açısından multiplanar anjiografiye göre üstün olduğu
VIDIO çalışması ile kanıtlanmıştır.37 Ana iliak vene ilave
olarak vena kava inferior, iliak ve femoral venlerin doğru
değerlendirilmesi için IVUS kullanılır. Giriş yolu ya da
çıkış yolu obstrüksiyonları tespit etmek için önerilir ve bu
da stent açıklığı üzerine etkilidir. Tanımlanmış lezyonla-
rın predilatasyonu önerilir. Predilatasyon kendiliğinden ge-
nişleyebilen stent yerleştirilmesini kolaylaştırır.
Predilatasyon sonrası kendiliğinden genişleyen stent yer-
leştirilmelidir. Özel venöz stentler günümüzde üstün kabul
edilmesine ragmen Wall stentleri mükemmel sonuçlarla
uygulanmıştır. Ancak Wall stentlerinin daha az deneyimli
ellerde daha belirgin hale gelen birkaç eksikliği mevcuttur.
Çoğu genç girişimsel işlem yapan operatörün stent ve sten-
tin özellikleri konusunda sınırlı deneyimi vardır. Stentin
yerleştirilmesi aşamasında malpozisyon riski ile birlikte
önemli kısalma meydana gelebilir.Stentin doğru şekilde
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
36
yerleştirilmemesi kontralateral DVT riskini arttırabilir.
Stenti çok distale yerleştirmek lezyonun tedavi edilmeme-
sine neden olur ve yeniden stentlenme yapılması gerekir.
Genellikle modern venöz stentler daha doğru pozisyonda
yerleştirilir. Ancak uygulamadan önce tüm venöz stentle-
rin artı ve eksileri olduğu hekimler tarafından iyi bilinme-
lidir. Postdilatasyon stentin tam genişlemesi ve migrasyonu
önlemek için gereklidir. Daha önce de bahsedildiği gibi
IVUS vende anlamlı lumen daralmasını saptamada yar-
dımcıdır. İlave olarak da stent sonrası değerlendirme ve
stent pozisyonunu ve konfigürasyonunu saptamada kulla-
nılabilir. Stentleme öncesi bifurkasyon seviyesinde doğru
proksimal tutunma noktası IVUS ile belirlenebilir. Ancak
iliak bifurkasyon için anjiografik görüntüleme daha güve-
nilir bir metod olabilir. İşlemden sonra hemostaz venöz
giriş bölgesine hafif manuel bası uygulanarak sağlanır. Bu-
güne kadar izole iliak ven kompresyonlarında stentlerin
açıklıkları açısından birbirlerine üstünlükleri gösterileme-
miştir. Ancak diğer sonuç parametreleri göz ardı edilme-
melidir. Stent implantasyonu sonrası ilginç olarak kalıcı
bel ağrısı görülebilir. Yeni geliştirilen stentlerin radial gücü
yüksek olup kırılmalara dirençlidir. Genç kadınlarda sten-
tlemeden sonra pelvik konjesyon sendromuna benzeyen
kalıcı bel ağrısı görülebilir. Pelvik konjesyon sendromu
hastaları nispeten genç olduğu için bu durum gelecekte
ciddi sorun yaratabilir. Stentler kolayca çıkarılamaz ve bir
hastada 40 yıldan uzun bir süre stentin dayanması olası de-
ğildir. Ancak bu durum literatürde henüz net olarak tarif
edilmemiştir. Klinik çalışmalardan güvenilir veriler elde
edene kadar kişisel deneyimler karar vermede etkili ola-
caktır.
Kanıtların yetersizliği ve birden fazla bilinmeyen ol-
ması nedeniyle stentleme endikasyonları ikna edici olmalı
ve daha az agresif stratejiler tercih edilmelidir.
Stent sonrası antitrombotik medikal tedavi ile ilgili
veriler çok azdır. Geçmişte vitamin K antagonistleri öne-
rilmiştir. Son yıllarda direkt oral antikoagülanlar tercih
edilmektedir. Bazı hekimler antiplatelet tedavi ya da oral
antikoagülanlar ile kombine olarak tercih ederler. Antit-
rombotik tedaviye devam etme süresi hala kesin değildir.
İliak ven stenti sonrası genellikle 6 ay medikal tedavi
önerilir. İliofemoral stent sonrası ve derin ven trombozu
sonrası direkt oral antikoagülan ile vitamin K antagonisti
arasında fark görülmemiştir.41 Optimal tedavi seçimini ve
tedavi süresini belirlemek için daha çok ve daha geniş ça-
lışmalara ihtiyaç vardır.
Pelvik konjesyon sendromu tanısı alan hastada sol
renal ven stenozu ve iliak ven stenozu dışlanmalıdır. Ste-
nozdan şüphelenildiğinde hemodinamik sonuçlar anjiografi
ile değerlendirilmelidir. Santral ven obstrüksiyonu pelvik
konjesyon sendromunun en olası nedeni olarak tanımlan-
dığında kendi kendine genişleyebilen stentlerle ilgili lez-
yonun stentlenmesi önerilir. Stentleme tekniği henüz
belirlenmiş değildir ancak prosedür çoğu yönleri ile kabul
edilmiştir. En olası ve korkulan komplikasyon stent mig-
rasyonudur. Bunun yanı sıra iliak ven stenozunda stentle-
menin renal ven stenozuna göre nispeten daha güvenli ve
etkin olduğu kanıtlanmıştır.
TEDAVNN SoNUÇLARI
TEDAVNN ETKNL
PCS tedavisi genel olarak üç şekilde sınıflandırılabilir: me-
dikal tedavi, kadın üreme organlarının çıkarılması ve venöz
akımın değiştirilmesi. İlk iki tedavi biçimi geçmişte kulla-
nılan ve etkinliği tartışılan tedavi şekilleridir. Coiling yön-
temi ile venöz akımın değiştirilmesi, ven transpozisyonları
ve stentleme umut verici sonuçları vardır.
MEDKAL TEDAV
Pelvik konjesyon sendromunda hormonal tedavi ile ovar-
yan aktivitenin baskılanması araştırılmıştır çünkü pelvik
konjesyon sendromu genellikle sadece premenopozal ka-
dınlarda görülür ve hormonal etki gösterir. Birkaç çalışma
progesteronun şikayetler üzerindeki etkisini araştırmıştır.
Reginald ve ark. günde 30 mg MPA kullanımından 6 ay
sonrasında VAS’ta %75 azalma olduğunu göstermişlerdir.4
Ancak bu çalışmada kontrol grubu yoktu ve bu etki sadece
venografide değişiklik olan hastalarda gösterilmiştir. Ve-
nografi skorlarında azalma olmayan hastalarda VAS’ta sa-
dece %29 azalma gösterilmiştir. Shokeir ve ark. randomize
kontrollü çalışmada subkutan etonogestreli tedavi almayan
grupla 12 ay süreyle karşılaştırmıştır.5 Tedavi alan grupta
VAS skoru 7.7’den 2.4’e gerilemiştir. Kontrol grubunda
7.9’dan 7.6’ya değişim göstermiştir (p<0,05). Farquhar ve
ark. dört tedavi grubunun dahil edildği bir randomize kont-
rollü çalışmada psikoterapinin etkisini değerlendirmiştir.6
4 ay boyunca günlük 50 mg MPA kullanan+6 seans psi-
koterapi alan, sadece 4 ay plasebo tedavi alan ve plasebo +
psikoterapi alan gruplar karşılaştırılmıştır. Etkili tedavi
VAS’ta %50 veya daha fazla azalma olarak tanımlanmış-
tır. MPA verilen grupta tedavinin etkisi %73 iken plasebo
kullanılan iki grupta %33 olarak saptanmıştır (p<0.001). 9
ay sonunda anlamlı bir etki izlenmemiştir. Soysal ve ark.
GnRH analogu olan goserelin asetat ve MPA’nın etkisini
bir randomize kontrollü çalışmada karşılaştırmıştır.42 Has-
talara 6 ay boyunca günlük 30 mg MPA veya aylık 3.6 mg
goserelin asetat enjeksiyonu yapılmıştır. Tedavinin kesil-
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
37
mesinden on iki ay sonra sonuçlar incelenmiştir. MPA’lı
hastalarda, Biberoğlu ve Behrman pelvik semptom skoru-
nun modifiye edilmiş bir versiyonunda ortalama 4.7±1.4
azalma göstermiştir (goserelin asetatlı hastalarda 7.7±1.8
azalma) (P=0.00001).43 Gangar ve ark., goserelin asetat,
estradiol valerat ve MPA kombinasyonu ile yaptığı çalış-
mada vaka serisinde tedavi etkinliğini bulamamıştır.7
Ancak bu çalışmada çeşitli metodolojik kısıtlamalar mev-
cuttur. 20 hastalık çalışmada 5 hasta çalışmadan çıkarıl-
mıştır ve 2 hastaya histerektomi ya da ooferektomi
yapılmıştır.
REPRoDÜKTF oRGANLARIN CERRAHS
Hormonal tedavinin işe yaramadığı durumlarda ovaryan
supresyon yöntemi olarak ooferektomi yapılabilir. Beard
ve ark. histerektomi ile bilateral ooferektomi sonrası bir
yıllık takipte medyan VAS değerinin 10’dan 0’a değişti-
ğini göstermiştir (P <0.001).44 Histerektomi hormon rep-
lasman tedavisine bağlı çekilme kanamasını önlemek
amacıyla yapılabilir. Vaka serisindeki 37 hastanın sadece
birinde yeterli olmayan gelişme gözlenmiştir. Kontrol
grubu eksik olduğundan kanıt düzeyi zayıf bir çalışmadır.
Chung ve ark., histerektomi + tek taraflı salpingoooferek-
tomi veya bilateral ooferektomiyi ovaryan ven embolizas-
yonu ile karşılaştırdıkları bir randomize kontrollü çalışma
yapmışlardır.8 Bilateral salfingooferektomi (BSO) + histe-
rektomi uygulanan grupta VAS değeri 7.7’den 4.6’ya
düşmüştür (P <0.05). Unilateral salfingooferektomili grupta
VAS değerinde anlamlı bir azalma gözlenmemiştir
(7.8’den 5.6’ya düşmüştür, P>0.05). Ovaryan ven emboli-
zasyonu yapılan hastalarda daha iyi sonuçlar elde edilmiş-
tir. Çalışmada cerrahinin yararı gösterilememiştir ve
çalışma kontrol grubu içermemektedir.
KoMPRESYoN TEDAVS
Gavrilov ve ark. kompresyon tedavisinin pelvik konjes-
yon sendromuna etkisini araştırmışlardır.45 Farklı gruplara
ayrılan hastaların ikisi pelvik konjesyonla alakalıydı. Pel-
vik konjesyon semptomları olan alt ekstremitede varisleri
olmayıp kronik pelvik ağrısı olan hastalar ve pelvik kon-
jesyon semptomları olan ultrasonografide alt ekstremite
varisleri olmayan hastalardır. Birinci gruptaki hastalar
uyluk 1/3 üst kısmını kapsayan sınıf 2 kompresyon çorabı,
ikinci grupta sınıf 2 tüm alt ekstremiteyi kapsayan
çorap kullanılmıştır. Birinci grupta hastaların %81’inde
şikayetlerde gerileme görülmüştür. Modifiye ağrı skala-
sında ağrının şiddeti 6.5±2.6 dan 1.1±0.14 ‘e düşmüştür
(p<0.05). İkinci grupta pelvik şikayetlerde anlamlı azalma
görülmemiştir. (6.27±1.33’den 6.24±1.2’ye p=0,05) Ay-
rıca pelvik konjesyon sendromu katsayısını hesapladık-
ları radyonüklid venografi yapmışlardır. Parametriyal
venlerdeki impuls sayısının oranı ve ana iliak vendeki im-
puls sayısının oranı ile hesaplanır. Pelvik hemodinami
üzerine kompresyon tedavisinin etkisini değerlendirmek
için yapılır. Birinci grupta pelvik konjesyon sendromu kat-
sayısı 1.73±0.32’den 1.12±0.27’ye (P<0.05) düşmüştür.
İkinci grupta değişim görülmemiştir.Takip süresi sadece
14 gün olduğu için uzun dönem etkileri hakkında bilgi
yoktur.
oVARYAN VE LAK VEN YETMEZL TEDAVS
Chung ve ark.nın çalışmasında ovaryan ven embolizasyonu
sonrasında VAS’ta 7.8’den 3.2’ye (p<0.05) önemli bir
düşüş gözlenmiştir.8 Sosyal ölçütler dahil edilerek yapılan
ölçeklerde stress düzeyi fazla olan hastaların iyileşme ola-
sılıklarının daha düşük olduğu gözlenmiştir. Bu konuda ya-
yınlanan çeşitli retrospektif olgu serileri mevcuttur
hiçbirinde kontrol grubu yoktur.9,39,42,46,47 En büyük grup
202 hasta içeriyordu. Laborda ve ark. hastaların sol ovar-
yen venin %100’üne, sağ ovaryen venin %95.5’ine, sol in-
ternal iliyak venin %91.1’ine, sağ internal iliyak venin
%73.8’ine coil tedavisi uygulamışlardır.48 5 yıl sonra orta-
lama VAS 7,34±0,7’den 0,78±1,2’ye düşmüştür (P<0,0001).
Şiddetli ağrısı olan grupta klinik iyileşme süresi daha kısa
saptanmıştır. (VAS 8-10 olan hastalarda 13.5±1.9 ay ve
VAS 5-7 olan hastalarda 9.1±1.1 ay, P=0.001). Nasser ve
ark., 113 kadınlık bir olgu serisinde benzer sonuçlar bil-
dirmiştir (VAS, 1 yıl sonra 7.34±0.07’den 0.47±0.05’e
düşmüştür, P <0.001).49 %97 hastada sol ovaryen venin,
%64 hastada sağ ovaryen venin, %80 hastada sol internal
iliyak venin, %46 hastada sağ internal iliyak venin embo-
lizasyonunu gerçekleştirmişlerdir. En az 6 aydır pelvik ağrı
şikayeti olan, ovaryan noktada hassasiyeti olan ve veno-
grafide ovaryan ven veya internal iliyak ven yetmezliği
olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Kim ve ark., 127
hastalık vaka serisi tanımlamışlardır.50 %16’sı unilateral ve
%84’üne bilateral ovaryan ven embolizasyonu ve köpük
sklerozan enjeksiyonu uygulanmıştır. Hastaların %85’ine
ilk tedaviden dört ila altı hafta sonra internal iliyak ven em-
bolizasyonu uygulanmıştır. Ortalama 45±18 aylık takipte
VAS (7.6±1.8’den 2.9±2.8’e, P<0.00001), disparoni
(3.3±3.7’den 1.5±2.7’ye, P<0.00001) ve menstrüel ağrı
(4.9±4.2’den 2.2±3.1, P<0.00001) önemli ölçüde azalmış-
tır. Olguların %5’inde rekürrens izlenmiştir. Birkaç küçük
çalışmada da benzer sonuçlar alınmıştır.31,37,40,41
RENAL VEN KoMPRESYoNUNUN TEDAVS
Pelvik obstrüksiyona nutcracker sendromu da sebep ola-
bilir. Sol renal venin, süperior mezenterik arter ile aorta
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
38
arasına sıkışmasının sonucu nutcracker sendromu geli-
şir.33-35,38 D’archambeau ve ark. 48 hastada ovaryan ven
embolizasyonu yapmıştır. 40 hastada (%83) sol renal
vende kompresyon mevcuttu. Bu kompresyon tedavi edil-
memiştir. Ovaryan ven yetersizliğini embolizasyon ile te-
davi eden grupla bu çalışmanın sonuçları benzerdi. VAS
skoru tedavi sonrası retrospektif olarak alındığından preo-
peratif skorlar da dahil edilerek dikkatle yorumlanmalıdır.
Çalışmada renal ven fonksiyonları ile ilgili bilgi verilme-
miştir.
Hartung ve ark. sol renal venin Wall stent (Boston
ScientificSchneider, Minneapolis, MN, ABD) kullanılarak
tedavi edilmiş beş hastayı raporlamışlardır.27,52 İlk hastada
20 mm stent ile stent migrasyonu gözlenmiştir. Hastaya
sonraki tüm hastalarda kullanılan 16 mm stent ile tekrar
stentleme yapılmıştır. İki hastada 4.2 ve 26. 5 aylık takip-
lerde semptomlarda tamamen düzelme gözlenmiştir. Bir
hastada farklı tipte pelvik ağrı ve endometriyozis için his-
terektomi yapılmıştır. İki hastada da ilk tedaviden 3 ve 4 ay
sonra semptomlarda tekrarlama gözlendi. Bu iki hastada
minor stent migrasyonu gözlenmiştir ve bu durum sol renal
ven kompresyonunun rekürrensine sebep olmuştur. Hasta-
larda Doppler ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi ve ve-
nografide sol renal venin basısı doğrulanır. Tanısal
laparoskopi ile diğer nedenler dışlanmıştır. White ve ark.
renal ven kompresyonuna bağlı olarak oluşan pelvik kon-
jesyonda sol ovaryan venin sol eksternal iliyak vene trans-
pozisyonunu araştırmıştır.53 Diyagnostik laparoskopi ile
diğer patolojiler dışlanarak çalışmada 3 hasta rapor edil-
miştir. Tüm hastalarda ameliyat sonrası 1 yıllık takiplerde
semptomatik rahatlama yaşanmıştır ve greftler patent ola-
rak izlenmiştir. Sol renal ven transpozisyonu geçmişte de
araştırılmıştır ve sekiz kişinin dahil edildiği bir olgu seri-
sinde iyi sonuçlar alınmıştır. Bu çalışmalarda sol renal ven
kompresyonu sonucunda PCS yerine hematüri ve protei-
nüri baz alınmıştır.54
LAK VEN KoMPRESYoNUNUN TEDAVS
PCS başka bir sebebi de iliyak ven kompresyonudur. Da-
ugherty ve ark. pelvik şikayetlere sol iliyak ven stentlemesi
yapılmış 18 hastalık bir vaka serisi yayınlamışlardır.38 Or-
talama 11 aylık takip sonrasında (1-59 ay) venöz klinik cid-
diyet skoru 7 (0-10)’den 3 (0-9)’e değişim göstermiştir
İstatiksel analiz yapılmamıştır. Çalışmaya dahil edilen has-
taların yaşm kalitesini etkileyen pelvik ağrıları vardı. IVUS
ve venografide trombotik olmayan iliyak ven kompresyonu
vardı. Alt ekstremite şikayetleri pelvik şikayetlerden daha
kötü olan hastalar çalışmanın dışında bırakılmıştır. Ovar-
yan ven yetmezliği bulunan 7 vakadan sadece biri tedavi
edilmiştir. İliyak ven kompresyonunun stentleme ile teda-
visi araştırılmıştır. Alt ekstremite şikayetlerinde azalma ve
mükemmel açıklık oranı ile çok iyi klinik sonuçlar elde
edilmiştir.8,45,49 Ancak herhangi bir randomize kontrollü ça-
lışma yoktur.
TEDAVNN KoMPLKASYoNLARI
Tedavi metodunun sonuçlarını değerlendirmek için komp-
likasyon oranı önemli bir komponenttir. Pelvik konjesyon
sendromu tedavi seçenekleri medikal, cerrahi ve endovas-
küler prosedürlerdir.
Medikal tedavi semptomatik ağrı kesici tedaviden
oluşur (analjezikler, antiinflamatuvar ilaçlar, psikoterapi
vb.), hormonal tedavi (danazol, medroksiprogesteron, go-
nadotropin salıcı hormon agonistleri goserelin asetat, im-
planon vb.) ve venoaktif ilaçlardan oluşur (mikronize
saflaştırılmış flavonoid fraksiyonu-MPFF). Hormon teda-
visinin yan etkileri kilo artışı, karında şişlik, menapoz
semptomlarıdır.9 Belirli ilaçları uzun süreli kullanmanın
osteoporoz gibi riskleri mevcuttur.8 Pelvik konjesyon sen-
dromu tedavisinde venoaktif ilaçların özellikle de MPFF
kullanımının hormon tedavisine benzer etkileri vardır.
Ancak MPFF’nin anlamlı yan etkileri yoktur. Dolayısıyla
pelvik konjesyon sendromunun konservatif tedavisinde ter-
cih edilir.7-9
Cerrahi prosedürler daha invazivdir ve genel anestezi
altında yapılır uzun dönem iyileşme periyodu gerektirir.
Cerrahi ligasyon sınırlı sayıda yerde reflüyü engeller ve re-
kürrensler sık olabilir. Yetersizlik olan venin açık cerrahi
ya da laparoskopik olarak ligasyonu mümkündür. Bu pro-
sedürler nadir olarak uygulanır ve endovasküler emboli-
zasyondan daha invaziv yöntemlerdir.
Pelvik konjesyon sendromu için tercih edilen tedavi
pelvik ven embolizasyonudur. Bu tip tedaviler sonrası
erken ya da geç komplikasyonlar nadirdir. Komplikasyo-
nun tipine ve ciddiyetine göre önem düzeyi değerlendiril-
melidir.
Kanama, hematom, AV fistül gibi giriş yeri kompli-
kasyonları çok nadir görülür ve komplike arteriel ponksi-
yonlara kıyasla ek tedaviye gerek yoktur.
Ancak Laborda ve ark. femoral yoldan girilerek ya-
pılan pelvik ven embolizasyonu sonrasında %3 oranında
kasık hematomu raporlamışlardır.48 Lopez ve ark. ise ju-
guler bölgeden girilerek yapılan vakalarda pnömotoraks ra-
porlamışlardır.55
Güncel yapılan sistematik çalışmalarda pelvik ven
embolizasyonunun teknik başarı oranı %96-100’dür.56-58
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
39
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
40
Teknik başarısızlığın ana sebebi pelvik venlerde
posttrombotik değişiklikler ve pelvik venlerin konjenital
anomalisidir. Diğer önemli intraprosedüral komplikasyon
yanlış koil yerleştirilmesi ya da coil protrüzyonu sonu-
cunda yanlış damarın embolizasyonudur. Koil yanlış yer-
leştirilmesinin olası nedeni vazospazm nedeniyle pelvik
ven çapının yanlış değerlendirilmesidir.59
Erken postembolizasyon periyodunda en önemli
komplikasyon koil migrasyonudur. Yapılan çalışmalar ret-
rospektif değerlendirildiğinde son 10 yılda komplikasyon-
ların insidansı artan deneyim ve koil teknolojisindeki
gelişmelerle %4,2’den %1,6’ya düşmüştür. Koil migras-
yonu olan vakalarda koiller sıklıkla pulmoner sisteme çok
nadir olarak da sol ventriküle göç eder. Koil migrasyonu
sonrası vakaların çoğu asemptomatiktir ve ilave tedavi ge-
rektirmez.Bazı yazarlar koillerin pulmoner arterden geri
çekilmesiyle başarılı vakalar sunmuşlardır.23 Maleux ve
ark. olguların %8’inde yapıştırıcı migrasyonuna bağlı ge-
çici kardiyak aritmi tanımlamışlardır.60 Yaklaşık %20 ol-
guda postembolizasyon sendromu görülür (abdominal ağrı,
bel ağrısı, subfebril ateş, bulantı, karın şişliği v.b.) Genel-
likle kendi kendini sınırlar ve nonsteroid antiinflamatuvar
ilaçlarla tedavi edilir.
Aynı zamanda ilaçlara, kontrast maddeye ve koillemek
için kullanılan ajana karşı allerjik reaksiyon gelişebilir.
Pelvik varikoz venlerin trombozu nadir değildir ancak
bunun bir komplikasyon olarak kabul edilip edilmeyeceği
tartışmalıdır.
Prosedür sonrası ana geç yan etki nüks oranıdır ve
yaklaşık olarak %5’tir.31,50 Reprodüktif fonksiyonların et-
kilendiğine dair kanıt yoktur.
Kim ve ark. folikül stimülan hormonda (FSH), lutei-
nizan hormonda (LH) ve östradiol seviyesinde anlamlı de-
ğişiklik saptamamışlardır. Premenopozal kadınlarda %50
gebelik raporlamışlardır.50
1. Glowiczki P. Handbook of Venous Disorders.
Third Edition. London:Edward Arnold (Pub-
lishers) Ltd; 2007.
2. Perry CP. Current concepts of pelvic conges-
tion and chronic pelvic pain. JSLS 2001;5:105-
10.
3. Adams J, Reginald PW, Franks S, Wadsworth
J, Beard RW. Uterine size and endometrial
thickness and the significance of cystic ovaries
in women with pelvic pain due to congestion.
Br J obstet Gynaecol. 1990;97:583-7.
4. Reginald PW, Adams J, Franks S, Wadsworth
J, Beard RW. Medroxyprogesterone acetate
in the treatment of pelvic pain due to venous
congestion. Br J obstet Gynaecol. 1989; 96:
1148-52.
5. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. The effi-
cacy of Implanon for the treatment of chronic
pelvic pain associated with pelvic congestion:
1-year randomized controlled pilot study. Arch
Gynecol obstet. 2009;280:437-43.
6. Farquhar CM, Rogers V, Franks S, Pearce S,
Wadsworth J, Beard RW.A randomized con-
trolled trial of medroxyprogesterone acetate
and psychotherapy for the treatment of pelvic
congestion. Br J obstet Gynaecol. 1989;96:
1153-62.
7. Gangar KF, Stones RW, Saunders D, Rogers
V, Rae T, Cooper S, et al.An alternative to hys-
terectomy? GnRH analogue combined with
hormone replacement therapy. Br J obstet
Gynaecol. 1993;100:360-4.
8. Chung MH, Huh CY. Comparison of treat-
ments for pelvic congestion syndrome. Tohoku
J Exp Med. 2003;201:131-8.
9. Burak F, Gunduz T, Simsek M, Taskin o.
Chronic pelvic pain associated with pelvic con-
gestion syndrome and the benefit of Daflon
500mg: a review. Phlebolymphology. 2009;16:
290-5.
10. Simsek M, Burak F, Taskin o. Effects of mi-
cronized purified flavo- noid fraction (Daflon)
on pelvic pain in women with laparoscopically
di- agnosed pelvic congestion syndrome: a
randomized crossover trial. Clin Exp obstet
Gynecol. 2007;34:96-8.
11. Taskin o, Sahin L, Gavrilov S, Lazarashvili Z.
Medical treatment of pelvic congestion syn-
drome. Phlebolymphology. 2016;23:146.
12. Scultetus AH, Villavicencio JL, Gillespie DL,
Kao TC, Rich NM. The pelvic venous syn-
dromes: analysis of our experience with 57 pa-
tients. J Vasc Surg. 2002;36:881-8.
13. Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome.
Br J Hosp Med. 1990;43:200-6.
14. Tessari L, Cavezzi A, Frullini A. Preliminary ex-
perience with a new sclerosing foam in the
treatment of varicose veins. Dermatol Surg.
2001;27:58-60.
15. Monedero J. Insuficienca venosa cronica dela
pelvis y de los miem- bros inferiors. Madrid,
Spain: Mosby/Doyma Libros SA; 1997.
16. Edwards RD, Robertson IR, MacLean AB,
Hemingway AP. Case re- port: pelvic pain syn-
drome-successful treatment of a case by
ovarian vein embolization. Clin Radiol.
1993;47: 429-31.
17. Gianesini S, Antignani PL, Tessari L. Pelvic
congestion syndrome: how to correctly man-
age it today. Phlebolymphology.
2016;23:142-5.
18. Venbrux AC, Chang AH, Kim HS, Montague
BJ, Hebert JB, Arepally A, et al. Pelvic con-
gestion syndrome (pelvic venous incompe-
tence): im- pact of ovarian and internal iliac
vein embolotherapy on menstrual cycle and
chronic pelvic pain. J Vasc Interv Radiol
2002;13:171-8.
19. Capasso P. ovarian vein embolization for
the treatment of pelvic con- gestion syn-
drome. Part I: background, anatomy and eti-
ology. Intervention (Amstelveen).
2000;4:67-72.
KAYNAKLAR
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
41
20. May R, Thurner J. The cause of the predomi-
nantly sinistral occur- rence of thrombosis of
the pelvic veins. Angiology. 1957;8:419-27.
21. Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, Midia M,
oklu R. Pelvic con- gestion syndrome: etiol-
ogy of pain, diagnosis, and clinical manage-
ment. J Vasc Interv Radiol. 2014;25: 725-33.
22. o’Brien MT, Gillespie DL. Diagnosis and treat-
ment of the pelvic con- gestion syndrome. J
Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015;3:
96-106.
23. Neglén P, Raju S. Intravascular ultrasound
scan evaluation of the ob-structed vein. J Vasc
Surg. 2002;35:694-700.
24. Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, Gas-
paris AP, Meissner MH. A standardized ultra-
sound approach to pelvic congestion
syndrome. Phlebology. 2017;32:608-19.
25. Black CM, Thorpe K, Venrbux A, Kim HS, Mill-
ward SF, Clark TW, et al. Research reporting
standards for endovascular treatment of
pelvicvenous insufficiency. J Vasc Interv Ra-
diol. 2010;21:796-803.
26. Robinson JC. Chronic pelvic pain. Curr opin
obstet Gynecol. 1993;5:740-3.
27. Hartung o, Grisoli D, Boufi M, Marani I,
Hakam Z, Barthelemy P, et al. Endovascular
stenting in the treatment of pelvic vein con-
gestion caused by nutcracker syndrome: les-
sons learned from the first five cases. J Vasc
Surg. 2005;42:275-80.
28. Beinart C, Sniderman KW, Tamura S,
Vaughan ED Jr, Sos TA. Left renal vein to in-
ferior vena cava pressure relationship in hu-
mans. J Urol. 1982;127:1070-1.
29. CoakleyFV,VargheseSL,HricakH.CTandMRI-
ofpelvicvaricesin women. J Comput Assist To-
mogr 1999;23:429-34.
30. Kim KW, Cho JY, Kim SH, Yoon JH, Kim DS,
Chung JW, et al. Diag- nostic value of com-
puted tomographic findings of nutcracker syn-
drome: correlation with renal venography and
renocaval pressure gradients. Eur J Radiol.
2011;80:648-54.
31. Forauer AR, Gemmete JJ, Dasika NL, Cho KJ,
Williams DM. Intra- vascular ultrasound in the
diagnosis and treatment of iliac vein compres-
sion (May-Thurner) syndrome. J Vasc Interv Ra-
diol. 2002;13:523-7.
32. Neste MG, Narasimham DL, Belcher KK. En-
dovascular stent place- ment as a treatment for
renal venous hypertension. J Vasc Interv Radiol.
1996;7:859-61
33. Wang X, Zhang Y, Li C, Zhang H. Results of en-
dovascular treatment for patients with nut-
cracker syndrome. J Vasc Surg. 2012;56:142-8.
34. Liu Y, Sun Y, Wu XJ, Jiang Y, Jin X. Endovas-
cular stent placement for the treatment of nut-
cracker syndrome. Int Urol Nephrol. 2012;44:
1097-100.
35. Chen S, Zhang H, Shi H, Tian L, Jin W, Li M.
Endovascular stenting for treatment of Nut-
cracker syndrome: report of 61 cases with
long-term followup. J Urol. 2011;186:570-5.
36. Rodríguez-Morata A, Robles-Martín ML,
Reyes-ortega JP. Endovascular treatment of
posterior nutcracker syndrome with a new au-
toexpand-able stent. J Vasc Surg Venous
Lymphat Disord. 2019;7:118-21.
37. Gagne PJ, Tahara RW, Fastabend CP, Dzieci-
uchowicz L, Marston W, Vedantham S, et al.
Venography versus intravascular ultrasound
for di- agnosing and treating iliofemoral vein
obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Dis-
ord. 2017;5:678-87.
38. Daugherty SF, Gillespie DL. Venous angio-
plasty and stenting im- prove pelvic conges-
tion syndrome caused by venous outflow
obstruction. J Vasc Surg Venous Lymphat Dis-
ord. 2015;3:283-9.
39. Monedero JL, Ezpeleta SZ, Grimberg M, Cor-
rea LV, Gutierrez AJ. Subdiaphragmatic ve-
nous insufficiency: embolization treatment
using mixed technique. Phlebolymphology.
2004;45:269-75.
40. van Vuuren TM, Kurstjens RL, Wittens CH,
van Laanen JH, de Graaf R. Illusory angio-
graphic signs of significant iliac vein com-
pression in healthy volunteers. Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2018;56:874-9.
41. Sebastian T, Hakki Lo, Spirk D, Baumann FA,
Périard D, Banyai M,et al. Rivaroxaban or vi-
tamin-K antagonists following early endovas-
cularthrombus removal and stent placement
for acute iliofemoral deep vein thrombosis.
Thromb Res. 2018;172:86-93.
42. Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, ozer S. A ran-
domized controlled trial of goserelin and
medroxyprogesterone acetate in the treatment
of pel- vic congestion. Hum Reprod. 2001;16:
931-9.
43. Biberoglu Ko, Behrman SJ. Dosage aspects
of danazol therapy in endometriosis: short-
term and long-term effectiveness. Am J ob-
stet Gy- necol 1981;139:645-54.
44. Beard RW, Kennedy RG, Gangar KF, Stones
RW, Rogers V, Reginald PW, et al. Bilateral
oophorectomy and hysterectomy in the treat-
ment of intractable pelvic pain associated with
pelvic congestion. Br J obstet Gyn-aecol.
1991;98:988-92.
45. Gavrilov SG, Karalkin AV, Turischeva oo.
Compression treatment of pelvic congestion
syndrome. Phlebology. 2018;33:418-24.
46. Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB,
Gloviczki P; American Venous Forum; Euro-
pean Venous Forum; International Union of
Phlebology; American College of Phlebology;
International Union of Angiology. Updated ter-
minology of chronic venous disorders: the
VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary con-
sensus document. J Vasc Surg. 2009;49:498-
501.
47. Gargiulo T, Mais V, Brokaj L, Cossu E, Melis
GB. Bilateral laparo- scopic transperitoneal lig-
ation of ovarian veins for treatment of pelvic-
congestion syndrome. J Am Assoc Gynecol
Laparosc. 2003;10:501-4.
48. Laborda A, Medrano J, de Blas I, Urtiaga I,
Carnevale FC, de Gregorio MA. Endovascular
treatment of pelvic congestion syndrome: vi-
sual analog scale (VAS) long-term follow-up
clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2013;36:1006-14.
49. Nasser F, Cavalcante RN, Affonso BB,
Messina ML, Carnevale FC, de Gregorio MA.
Safety, efficacy, and prognostic factors in en-
dovascular treatment of pelvic congestion syn-
drome. Int J Gynaecol obstet. 2014;125: 65-8.
50. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Ven-
brux AC. Embolotherapy for pelvic congestion
syndrome: long-term results. J Vasc Interv Ra-
diol 2006;17:289-97.
51. d’Archambeau o, Maes M, De Schepper AM.
The pelvic congestion syndrome: role of the
“nutcracker phenomenon” and results of en-
dovas- cular treatment. JBR-BTR. 2004;87:1-
8
52. Hartung o. Embolization is essential in the
treatment of leg varicosities due to pelvic ve-
nous insufficiency. Phlebology 2015;30
(Suppl):81-5.
53. White JV, Ryjewski C, Messersmith RN,
Sbrana F, Schwartz LB. Left ovarian to left ex-
ternal iliac vein transposition for the treat-
ment of nutcracker syndrome. J Vasc Surg Ve-
nous Lymphat Disord. 2016;4:114-8.
54. Hohenfellner M, D’Elia G, Hampel C, Dahms
S, Thüroff JW. Trans- position of the left renal
vein for treatment of the nutcracker phenom-
enon:long-term follow-up. Urology 2002;59:
354-7.
55. Lopez AJ, Holdstock J, Harrison C, Price B,
Whiteley MS. Transjugular pelvic vein
embolization in the management of lower
limb varicosities: experience gained in
1000 patients. Abstracts from Global Em-
bolization Symposium and Technologies(May
3-6).
56. Mahmoud o, Vikatmaa P, Aho P, Halmesmäki
K, Albäck A, Rahkola-Soisalo P, et al. Efficacy
of endovascular treatment for pelvic conges-
tion syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat
Disord. 2016;4:355-70.
57. Daniels JP, Champaneria R, Shah L, Gupta
JK, Birch J, Moss JG. Effectiveness of Em-
bolization or Sclerotherapy of Pelvic Veins for
Reducing Chronic Pelvic Pain: A Systematic
Review. J Vasc Interv Radiol. 2016;27:1478-
1486.e8, e8.
Çağla Canbay Sarılar ve ark. Pelvik Konjesyon Sendromu Tedavi Metotları: Medikal, Cerrahi, Endovasküler
42
58. Hansrani V, Abbas A, Bhandari S, Caress AL,
Seif M, McCollum CN. Trans-venous occlu-
sion of incompetent pelvic veins for chronic
pelvic pain in women: a systematic review. Eur
J obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;185:156-
63.
59. Whiteley MS, Dos Santos SJ, Harrison CC,
Holdstock JM, Lopez AJ. Transvaginal duplex
ultrasonography appears to be the gold stan-
dard investigation for the haemodynamic eval-
uation of pelvic venous reflux in the ovarian
and internal iliac veins in women. Phlebology
2015;30:706-13.
60. Maleux G, Stockx L, Wilms G, Marchal G.
ovarian vein emboliza- tion for the treatment
of pelvic congestion syndrome: long-term
technical and clinical results. J Vasc Interv Ra-
diol. 2000;11:859-64.
