Content uploaded by Juliette Hutten
Author content
All content in this area was uploaded by Juliette Hutten on Sep 20, 2021
Content may be subject to copyright.
Innovatieve behandelmethodes bij de Waag
De Waag investeert in innovatieve behandelmogelijkheden. Door innovatie komen we vooruit en
kunnen we onze cliënten steeds effectievere zorg bieden. Daarom vond afgelopen jaar de
innovatiechallenge plaats en is er een innovatiebudget beschikbaar waarmee diverse projecten
gefinancierd kunnen worden. In dit onderzoeksbericht brengen we je op de hoogte van de
innovatiebehandelingen die in de Waag momenteel ontwikkeld en onderzocht worden: Virtual
Reality, biofeedback, neurofeedback en forensische neuropsychologie.
1 Virtual Reality (VR)
Dat VR effectiever is dan geen behandeling
(wachtlijst conditie), en minstens even goed
of zelfs beter dan reguliere (analoge)
behandeling, was al langer bekend
(Eichenberg & Wolters, 2012; Valmaggia, Latif,
Kempton, & Rus-Calafell, 2016). Hoewel VR
nog niet veel wordt ingezet in de forensische
ggz, zijn er al wel aanwijzingen dat VR
behandelmotivatie kan verhogen (Da Costa &
De Carvalho, 2004; Parsons et al., 2009). Ook
lijkt het erop dat met VR in minder sessies
hetzelfde resultaat kan worden behaald als
met vergelijkbare analoge behandeling
(Eichenberg & Wolters, 2012).
VR helpt bij het leren herkennen van triggers,
het leren herkennen van de eigen emoties, en
het oefenen met stressreductietechnieken
(Rizzo et al., 2013). Dat is belangrijk omdat
oncontroleerbare emoties en stress (in)directe
risicofactoren zijn die centraal staan in
forensische behandelingen.
september 2021
Afbeelding 1: Een VR set
Afbeelding 2: Een rollenspel in de VR omgeving
In de vestigingen Amsterdam en Almere
wordt sinds 2019 al met VR gewerkt. In het
najaar zijn ook twee andere vestigingen aan
de beurt om met VR aan de slag te gaan.
Welke dat zijn is nog niet bekend. De
'wedstrijd' is nog gaande.
Vestigingen die geen VR-set in de wacht
slepen, kunnen gebruik maken van VRrelax:
een VR-bril met een app. In de app kunnen
mensen zelf kiezen welke natuurlijke virtuele
omgevingen ze willen beleven. In deze
omgevingen zijn interactieve oefeningen te
vinden die extra ontspanning geven. De app
kan gekoppeld worden aan de meekijkapp
voor behandelaren, en aan het dashboard
dat inzicht biedt in de gemoedstoestand van
de gebruiker. Voor meer informatie, zie
https://vrelax.com/
What's Up?
In 2021 start een haalbaarheids- en
bruikbaarheidsonderzoek naar What’s Up?,
een VR assessment tool voor jongeren. In dit
assessment worden jongeren blootgesteld
aan sociale scenario’s die een reactie
ontlokken, zoals benaderd worden door een
onbekende jongere, uitgedaagd worden, en
een verzoek krijgen van een autoriteitsfiguur
(zie afbeelding 3). Ook krijgen de jongeren
vragen over hun reacties. Het doel is om op
basis hiervan – van de jongere zelf en op een
manier die minder vatbaar beoogd te zijn
voor sociale wenselijkheid – meer inzicht te
krijgen in het gedragsrepertoire van de
jongere en in de achtergrond van het gedrag
dat ze laten zien.
Biofeedback is de verzamelterm voor de
behandelvormen waarbij gebruik gemaakt
wordt van apparatuur om vormen van
spanning in en/of aan het lichaam te
(audio)visualiseren. Hierdoor leer je signalen
van bijvoorbeeld stress op een meer
lichamelijk niveau (bijvoorbeeld versnelde
hartslag, lage hartritme variabiliteit - HRV,
oppervlakkige adem, zweten) te herkennen
en kun je gericht oefeningen doen om dit
meer onder controle te houden.
Concreet richt het assessment zich op het
meten van cognitieve vertekeningen,
cognitieve flexibiliteit, geneigdheid tot
reactieve en proactieve agressie en
beschikking over zelfcontrole. Dit gebeurt op
basis van gedragsobservaties, vragen over het
geobserveerde gedrag en fysiologische
metingen (hartslag en hartritmevariabiliteit;
HRV). De informatie die het assessment
oplevert is bedoeld om het behandelplan te
optimaliseren, zodat beter wordt aangesloten
bij de behoeften van de individuele jongere.
Dit onderzoek is een samenwerking tussen de
UvA, het AMC, het WODC en diverse
forensische instellingen (waaronder de Waag)
en wordt gefinancierd door KFZ-jeugd.
2 Biofeedback
VR versus analoge ARopMaat
Ondertussen is Bas van Wolffelaar voor zijn
KP-opleiding bezig met het opzetten van een
onderzoek naar de doeltreffendheid van VR
binnen de Waag. Hierbij zal worden
onderzocht of AR op Maat voor
geweldplegers een groter effect heeft
wanneer deze met VR worden aangeboden,
t.o.v. de standaard AR op maat modules.
Als uitkomstmaten zal worden gekeken naar
de mate van agressie regulatie (gemeten met
de Forensische Klachtenlijst; FKL), cognitieve
vertekeningen (gemeten met de V-LIG
(Verkorte Lijst Irrationele Gedachten),
behandelmotivatie cliënt (gemeten met de
Treatment Motivation Scales; TMS-F) en
motivatie van de behandelaar (gemeten met
een korte, zelf opgestelde vragenlijst). Het
streven is om 34 cliënten te includeren.
Afbeelding 3: De VR-omgeving van "What's Up?'
Neurofeedback is een therapievorm waarbij
de hersengolfactiviteit wordt omgezet in
beelden, geluiden of trillingen. Je hersenen
krijgen feedback op basis van deze
hersenactiviteit en worden beloond bij
gewenste hersenactiviteit, waardoor je
hersenen leren wat gewenst is.
Neurofeedback wordt nog niet structureel
toegepast in forensische behandelingen,
maar blijkt wel effectief als ondersteuning bij
behandeling van psychopathologie zoals
ADHD, middelenmisbruik, autisme en PTSS
(van Outsem, 2011; Fielenbach et al., 2018).
Afbeelding 4: Startscherm met stresscore en time-out
melding in de GRIP app
3 Neurofeedback
Afbeelding 5: De MUSE hoofdband en de app
Behandelaar Anna van der Schoot in Almere
was in 2020 een van de innovatie challenge
deelnemers. Haar idee was om neuro-
feedback te gebruiken ter aanvulling op de
reguliere behandeling bij cliënten met
hersenonrust. In samenwerking met de
onderzoeksafdeling is de pilot 'Vind de stilte
in de storm! Zelf chaos in je hoofd sturen met
Muse.' in voorbereiding om in kaart te
brengen hoe bruikbaar en haalbaar het is om
neurofeedback in te zetten als ondersteuning
bij de behandeling van impuls
beheersingsproblemen bij partnergeweld-
plegers. In dit onderzoek wordt
neurofeedback gegeven met de
elektronische Muse hoofdband (zie
afbeelding 5).
Muse
Om het eerste doel te bereiken geeft de app
een stressscore weer bij arousal, en de app
geeft een melding wanneer de arousal boven
een drempelwaarde komt (zie afbeelding 4).
Om het tweede doel te bereiken worden in
de app diverse spelletjes en oefeningen
aangeboden die kunnen helpen bij het
verminderen van stress en boosheid.
Daarnaast biedt de app ondersteuning bij het
nemen van een time-out.
In de zomer van 2019 werd een RCT-
onderzoek naar de GRIP-app gestart waarin
de standaard module Veiligheid voor Partners
van de partnergeweld behandeling (de
controleconditie) vergeleken wordt met de
standaardbehandeling aangevuld met
biofeedback (de GRIP conditie). In beide
groepen worden 20 cliënten geïncludeerd. De
instroom verloopt, mede door de COVID 19
maatregelen, traag. Op het moment van
schrijven, hebben er nog slechts 5 cliënten
het gehele onderzoek doorlopen.
De GRIP-app
De Waag heeft in samenwerking met Media
Agency een app ontwikkeld die cliënten
biofeedback geeft op basis van HRV en
stemvolume: de GRIP-app. De GRIP-app kent
twee doelen: 1) Het signaleren en leren
herkennen van stress en boosheid en 2) Het
leren verminderen van deze gevoelens.
Muse meet hersengolven met behulp van
elektro-encefalografie (EEG) en vertaalt dit
naar real-time audio feedback (geluiden van
het weer). Het apparaat detecteert patronen
van frequenties in de hersenen (golven), die
de hersenstatus representeren: kalm
(gedruppel en vogelgeluiden), neutraal (wind
en zachte regen), of actief (storm en harde
regen). Door deze auditieve feedback leert de
ontvanger in welke staat het brein verkeert en
hoe een kalme breinstatus “klinkt”, voelt, en
aan te sturen is.
Doel van deze pilot is dus allereerst om de
usability en feasibility van neurofeedback in
kaart te brengen. Exploratief zal ook worden
gekeken of behandeling ondersteund met
neurofeedback ook bijdraagt aan verbetering
van impulscontrole, inhibitie, aandacht en
lichaamsbewustzijn, en vermindering van
agressie.
Executieve disfuncties en agressie
4 Forensische neuropsychologie
Neuropsychologie bestudeert hoe de werking
van de hersenen en het menselijke gedrag
met elkaar samenhangen. Met
neuropsychologisch onderzoek (NPO) wordt
een beeld gegeven van de cognitieve functies
(bijv. geheugen, concentratie, waarneming,
planning, organiseren, sociale cognitie en
verwerkingssnelheid). Het beter
implementeren van neuropsychologisch
onderzoek binnen het forensisch werken is
relevant omdat uit onderzoek blijkt dat er een
relatie is tussen antisociaal gedrag en een
verminderde prestatie op bepaalde cognitieve
taken/gebieden. Zo blijkt uit een meta-
analyse van Ogilvie et al. (2001) dat antisociale
groepen slechter presteerden op testjes die
executieve functies meten dan controle
groepen.
Sinds zomer 2019 loopt er in Amsterdam een
studie om te onderzoeken of cognitieve
disfuncties een voorspeller zijn van
delictgedrag. Femke Kuipers heeft dit
onderzoek in het kader van haar KP-opleiding
opgezet, omdat zij wilde onderzoeken of we de
behandeling en risicotaxatie van cliënten met
agressie problemen kunnen verbeteren door
ook neuropsychologische (risico)factoren toe
te voegen. Voor de forensische populatie is er
nog geen 'golden standard' ten aanzien van
welke tests het meest sensitief en specifiek
zijn. In dit onderzoek wordt daarom een
uitgebreide NP-testbatterij afgenomen,
bestaande uit testen die een beroep doen op
de ‘cold cognitions’ (focus op ratio/cognitie; zie
afbeelding 6) en ‘hot cognitions’ (focus op
emotie; zie afbeelding 7 op de volgende
pagina). In het onderzoek loopt ook een lijst
mee die soort agressie meet (reactief en
proactief; RPQ) en een self-report vragenlijst
die executieve functies meet (de BRIEF).
Afbeelding 6: De Wisconsin Card Sorting Test (WCST;
brengt cognitieve flexibiliteit in kaart)
Andere studies laten zien dat de forensische
doelgroep significant lager scoort in
vergelijking met de algemene populatie op
functies als cognitieve flexibiliteit, respons-
inhibitie en werkgeheugen. Dit geldt zowel
voor zedendelinquenten (Spinella et al., 2006;
Stone & Thompson, 2001) als agressieve
delinquenten (Dolan, 2012; Meijers et al., 2017).
Welke tests en taken er beschikbaar zijn
voor het forensische veld? En in
hoeverre zijn deze al gevalideerd?
Op welke cognitieve functies scoren
ambulante forensische clienten slechter
dan de algemene populatie? En hoe zit
hun klachtenpatroon eruit?
In hoeverre bëinvloeden/voorspellen de
uitkomsten van NPO's behandel-
uitkomsten (zoals recidive)?
Promotieonderzoek naar neuro-
psychologisch onderzoek in de
forensische setting
Een ander onderzoek dat van start zal gaan
over neuropsychologie, is het promotie
onderzoek van Juliette Hutten. In dit
promotietraject - dat in 2022 van start gaat -
worden een reeks studies gedaan op het
gebied van neuropsychologie in een
ambulante forensische setting.
In het eerste onderzoek worden de
volgende onderzoeksvragen beantwoord:
Afbeelding 7: De IOWA Gambling Test (brengt risicovol
beslisgedrag in kaart)
Een van de doelen is, naast handvatten voor
behandeling en risicotaxatie, ook beter zicht te
krijgen welke neuropsychologische tests
relevant zijn voor het forensische veld. Gary de
Man gaat dit onderzoek - ook binnen zijn KP
opleiding - binnenkort opstarten in Rotterdam.
Hij gaat onderzoeken welke executieve
disfuncties het meest voorkomen bij cliënten
die aangemeld worden voor agressieregulatie-
problemen, of er een relatie is tussen de
disfuncties en (de mate van) agressief gedrag
en of er een relatie is met behandeluitval.
