Content uploaded by Monika Talarowska
Author content
All content in this area was uploaded by Monika Talarowska on Aug 05, 2021
Content may be subject to copyright.
24 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021
Artykuł poglądowy/Review article
Streszczenie
Związek wczesnych nieadaptacyjnych schematów z róż-
nymi przejawami zaburzeń psychicznych znajduje po-
twierdzenie w prowadzonych ostatnio badaniach em-
pirycznych. Teoria Younga należy do tzw. trzeciej fali
terapii poznawczo-behawioralnej. Jej techniki są stoso-
wane przede wszystkim w terapii zaburzeń osobowości.
Zaburzenie osobowości borderline (borderline personality
disorder – BPD) w ciągu ostatnich 20 lat diagnozowane
jest coraz częściej, a przez wielu badaczy i klinicystów
nazywane jest ono zaburzeniem osobowości naszych
czasów. Z uwagi na fakt, że świadomość występowa-
nia objawów BPD w powszechnym odbiorze wzrasta,
a pacjenci z tym rozpoznaniem coraz częściej oczekują
specjalistycznej porady, istotne wydaje się szukanie no-
wych, dostępnych, ale też skutecznych sposobów po-
mocy dla tej grupy osób. Coraz większą popularność
zyskują techniki terapeutyczne wywodzące się ze wspo-
mnianej teorii wczesnych nieadaptacyjnych schematów
Younga. Celem pracy jest przedstawienie rozumienia
objawów zaburzeń osobowości borderline z perspektywy
teorii schematów.
Słowa kluczowe: wczesne nieadaptacyjne schematy,
terapia schematów Younga, osobowość borderline.
Abstract
The relationship of early maladaptive schemas with
various manifestations of mental disorders is confirmed
in recent empirical research. Young’s theory belongs to
the so-called third wave of cognitive behavioral thera-
py. Its techniques are used primarily in the treatment
of personality disorders. Over the last 20 years, bor-
derline personality disorder (BPD) has been diagnosed
more and more frequently, and by many researchers
and clinicians it is called the personality disorder of our
time. Due to the fact that the awareness of BPD symp-
toms in common perception is increasing, and patients
with this diagnosis more and more often seek specialist
advice, it seems important to look for new, available,
but also effective ways of helping this group of people.
Therapeutic techniques derived from the aforemen-
tioned theory of early maladaptive Young’s schemas
are gaining more and more popularity. The aim of
the study is therefore to present the understanding of
symptoms of borderline personality disorder from the
perspective of schema theory.
Key words: early maladaptive schemas, Young’s sche-
ma therapy, borderline personality disorder.
Wstęp
Zarówno wśród profesjonalistów zajmu-
jących się pomocą psychoterapeutyczną, jak
i w potocznym rozumieniu terapia poznaw-
czo-behawioralna (cognitive-behavioral therapy
– CBT) ujmowana jest jako podejście „mało
wglądowe”, „płytkie”, przeznaczone głównie
do pracy z osobami z zaburzeniami zaliczanymi
dawniej do tzw. osi I (np. z pacjentami z ob-
jawami depresyjnymi czy nasilonymi objawa-
mi lękowymi). Często wspomina się o niskiej
efektywności CBT w kontekście nawrotowości
zaburzeń psychicznych (np. depresji), jak rów-
Wczesne nieadaptacyjne schematy wzaburzeniu osobowości
borderline
Early maladaptive schemas in borderline personality disorder
Monika Ewa Talarowska, Renata Kobza
Instytut Psychologii, Uniwersytet Łódzki
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021; 16, 1–2: 24–31
Adres do korespondencji:
dr hab. n. o zdr. Monika Ewa Talarowska
Instytut Psychologii
Uniwersytet Łódzki
ul. Smugowa 10/12, 90-433 Łódź
e-mail: talarowskamonika@wp.pl
DOI: https://doi.org/10.5114/nan.2021.107633
nież w pracy terapeutycznej nad trudnościami
relacyjnymi, które u podłoża mają zazwyczaj
problemy osobowościowe (Mącik 2016). Należy
podkreślić, że nie jest to pogląd w pełni słuszny
i nie powinien być bezkrytycznie akceptowa-
ny, jednak wielu praktyków często odczuwa
niedosyt w zakresie technik terapeutycznych
proponowanych przez CBT. Teoria wczesnych
nieadaptacyjnych schematów Jeffreya Younga
(early maladaptive schemas – EMS lub Young’s
schema therapy – YST) powstała w latach 90. XX
wieku jako próba poradzenia sobie z wymienio-
nymi ograniczeniami terapii CBT. Young, uczeń
i wieloletni współpracownik A. Becka, nie tylko
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021 25
Wczesne nieadaptacyjne schematy w zaburzeniu osobowości borderline
poszerzył jego teorię, lecz także rozwinął wywo-
dzącą się z niej formę psychoterapii (Staniaszek
i Popiel 2017). Teoria Younga znajduje swoje
miejsce w tzw. trzeciej fali terapii poznawczo-
-behawioralnej. Jest to najmłodszy nurt tera-
peutyczny tej szkoły, w którym kluczową rolę
przypisuje się relacji terapeutycznej (przymierzu
terapeutycznemu) pomiędzy pacjentem a jego
terapeutą oraz podkreśla się doniosłe znaczenie
doświadczeń z okresu wczesnego dzieciństwa
w kształtowaniu się zaburzeń psychicznych, jak
również konieczność odnoszenia się w terapii
do historii rozwoju i życia danej osoby (Masley
i wsp. 2012).
Zaburzenia osobowości są rozumiane jako
zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań prze-
jawiające się w mało elastycznych reakcjach na
różnorodne sytuacje społeczne lub indywidualne.
Zachowania te skrajnie lub znacząco odbiegają
od przeciętnych w danej kulturze sposobów
spostrzegania, myślenia i odczuwania. Mają one
tendencję do utrwalania się i do obejmowania
wielu sfer funkcjonowania człowieka (dotyczą
sfery społecznej, emocjonalnej, motywacyjno
-
-popędowej, poznawczej). Często są powiązane
z subiektywnie odczuwanym cierpieniem (obja-
wy depresyjne lub lękowe) oraz z trudnościami
w funkcjonowaniu społecznym (Pużyński
i Wciórka 2000).
Od 10% do 13% populacji ogólnej spełnia
w ciągu życia kryteria zaburzeń osobowości
(Penders i wsp. 2020). Osoby te zgłaszają się po
pomoc do lekarzy różnych specjalności w opiece
ambulatoryjnej (5–8% wszystkich pacjentów),
jak również stanowią 7,4–50% osób hospitali-
zowanych w szpitalach psychiatrycznych (Ka-
vanagh i wsp. 2020). Zaburzenie osobowości
borderline (borderline personality disorder – BPD)
w ciągu ostatnich 20 lat jest diagnozowane coraz
częściej, a przez wielu badaczy i klinicystów na-
zywane jest ono zaburzeniem osobowości naszych
czasów (Broadbear i wsp. 2020). Według klasy-
fikacji DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fifth edition) BPD jest zali-
czane wraz z antyspołecznymi, histrionicznymi
i narcystycznymi zaburzeniami osobowości do
tzw. wiązki B (cluster B). Wspólnym przejawem
wymienionych stanów są zachowania cechujące
się nadmierną emocjonalnością, niestabilnością
czy pewnego rodzaju teatralnością w zachowaniu
(DSM-5 2013). Ich rozpowszechnienie w popula-
cji ogólnej szacowane jest pomiędzy 2% a 3,9%,
jednak wśród pacjentów korzystających z opieki
ambulatoryjnej występuje u 10–15%, a wśród
osób hospitalizowanych z powodu zaburzeń
psychicznych aż u 30–60% (DSM-5 2013).
Z uwagi na to, że świadomość występowa-
nia objawów BPD w powszechnym odbiorze
wzrasta, a pacjenci z tym rozpoznaniem coraz
częściej oczekują specjalistycznej porady, istotne
wydaje się szukanie nowych, dostępnych, ale też
skutecznych sposobów pomocy dla tej grupy
osób (Sempértegui i wsp. 2013; Jørgensen i wsp.
2021). W metaanalizie przeprowadzonej przez
Storebø i wsp. (2020) ocenie poddano skutecz-
ność wybranych form oddziaływań psychotera-
peutycznych na redukcję objawów BPD w grupie
4507 pacjentów. Autorzy wykazali zdecydowaną
skuteczność zaplanowanych i ustrukturalizo-
wanych oddziaływań psychoterapeutycznych
u pacjentów w uzyskaniu poprawy objawowej
w porównaniu z osobami, które nie korzystały
z pomocy psychoterapeutów (w szczególności
w zakresie nasilenia objawów, poprawy funkcjo-
nowania w relacjach z innymi oraz w łagodzeniu
objawów depresji).
Coraz większą popularność zyskują techniki
terapeutyczne wywodzące się ze wspomnianej
teorii wczesnych nieadaptacyjnych schematów
Younga. Celem pracy jest przedstawienie rozu-
mienia objawów zaburzeń osobowości borderline
z perspektywy teorii schematów.
Teoria wczesnych nieadaptacyjnych
schematów Younga
Doświadczenia, które wynosimy z najwcze-
śniejszych etapów rozwojowych, kształtują
względnie trwałe wzorce funkcjonowania i prze-
konań na temat samego siebie, innych ludzi oraz
otaczającego nas świata. Wzorce te noszą nazwę
schematów. Ich pierwotnym źródłem jest nieza-
spokojenie lub niewłaściwe zaspokojenie jednej
(lub więcej) z podstawowych potrzeb rozwojo-
wych (tzw. core needs), do których należą: 1) bez-
pieczne przywiązanie do innych, 2) autonomia,
kompetencja i poczucie tożsamości, 3) wolność
wyrażania prawdziwych potrzeb i emocji, 4) spon-
taniczność i zabawa oraz 5) realistyczne granice
i samokontrola (Young i wsp. 2014).
Dziecko wychowywane w rodzinie dysfunk-
cyjnej (przemocowej, nadużywającej, zimnej
emocjonalnie, ale również nadopiekuńczej czy
nadmiernie wymagającej) może doświadczać
trwałego niezaspokajania jednej lub kilku spo-
śród wymienionych potrzeb rozwojowych (Mącik
2016). Długotrwałość i/lub intensywność de-
prywacji tych potrzeb prowadzi do wytworze-
nia się w dziecku przekonań na własny temat,
powiązanych z deprywowaną potrzebą (np. „nie
można mnie kochać”, „nie zasługuję na miłość”,
„świat jest zagrażający”), jak również niesie za
26 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021
Monika Ewa Talarowska, Renata Kobza
sobą trudne dla dziecka emocje, takie jak lęk,
złość, wstyd czy poczucie winy. Starając się uni
-
kać ich doświadczania, przyjmujemy różnorodne
strategie zachowań, które zmniejszając napięcie,
stają się utrwalonymi, nie zawsze adaptacyjnymi
sposobami reakcji (Mącik 2018).
Young definiuje schemat jako ogólny wzo-
rzec funkcjonowania składający się z emocji,
wspomnień i przekonań dotyczących relacji
z innymi ludźmi, który został ukształtowany
w dzieciństwie, ale umacniany był na kolejnych
etapach rozwoju (Renner i wsp. 2013). Schematy
w tym ujęciu obejmują nie tylko przekonania,
lecz także wspomnienia, sferę emocjonalną oraz
doznania cielesne.
Podobnie jak w przypadku cech osobowości,
schematy są nieodzownym elementem struktury
psychicznej każdego z nas. Mają charakter bez-
warunkowych przekonań, niekwestionowanych
przez daną osobę. Od ich siły, umocnienia i czę-
stości aktywowania zależy wpływ, jaki wywierają
na nasze codzienne funkcjonowanie (Leppänen
i wsp. 2015). Ich obecność sama w sobie nie
świadczy jednak o zaburzeniu. Dla ujawnienia
się zaburzenia w dorosłym życiu mają bowiem
znaczenie dodatkowe czynniki osłabiające zdol-
ność radzenia sobie w konkretnej sytuacji (Mącik
2016, 2018).
W obliczu pojawiających się wyzwań mogą
zostać aktywowane różne rodzaje schematów, po-
zwalające na poradzenie sobie z trudną sytuacją
i emocjami, które są jej konsekwencją. Aktywacja
schematów wiąże się z przeżywaniem określo-
nych stanów emocjonalnych oraz uruchomieniem
strategii radzenia sobie. Reakcje te wpisują się
zwykle w mechanizm podtrzymywania schema-
tów, utrudniając ich samoistną zmianę. Należą
do nich: nadkompensacja, podporządkowanie
się schematowi oraz unikanie schematu (Young
i wsp. 2014).
Zaburzenia osobowości borderline
Pojęcie zaburzenia borderline (zaburzenie z po-
granicza, graniczne, pograniczne) wprowadził do
literatury psychiatrycznej i psychoanalizy pod
koniec lat 30. XX wieku William Stern. Używał
go do określenia takiego zespołu symptomów,
które z jednej strony są charakterystyczne dla
stanów neurotycznych, z drugiej zaś – psycho-
tycznych (Cierpiałkowska 2017).
Zaburzenie osobowości borderline charakte-
ryzuje utrwalony wzorzec niestabilności rela-
cji interpersonalnych, obrazu Ja, emocji oraz
znacznej impulsywności, który przejawia się już
w okresie adolescencji, a stabilizuje w okresie
wczesnej dorosłości (ICD-10 2000).
Osoby te są bardzo wrażliwe na warunki śro-
dowiskowe. Doświadczają intensywnego strachu
przed porzuceniem i nieadekwatnej złości, kiedy
stają w obliczu rzeczywistej rozłąki lub kiedy
wystąpią trudne do uniknięcia zmiany w ich
planach (Millon i wsp. 2005). Mogą sądzić, że
nieobecność osoby lub odmowa uzyskania od
niej zaspokojenia jest związana z tym, że zrobili
coś złego lub że są złymi ludźmi. Jednostki te
są skłonne do nagłych, nieoczekiwanych zmian
w ocenie innych osób, które w jednej chwili
postrzegają jako odpowiednio wspierające,
w drugiej zaś jako surowo karzące (Hastrup
i wsp. 2019; Broadbear i wsp. 2020).
Zaburzenie borderline charakteryzuje się rów-
nież impulsywnością, która ujawnia się w postaci
samoniszczących zachowań ryzykownych lub
polega na uporczywym podejmowaniu prób
samobójczych i działań samouszkadzających.
W konsekwencji zachowań samobójczych lub
poważniejszych aktów samouszkodzenia umiera
ok. 10% pacjentów z rozpoznaniem BPD. Dzia-
łania autodestrukcyjne są zazwyczaj wywołane
antycypacją odrzucenia lub straty, ale też oczeki-
waniem ze strony najbliższych wzięcia większej
odpowiedzialności za skutki własnych działań
(Oumaya i wsp. 2008; Söderholm i wsp. 2020).
W okresie nasilonego stresu osoby te mogą
ujawniać przejściowe myśli paranoidalne
i objawy dysocjacji (np. depersonalizacja), które
jednak trwają dość krótko (kilka minut lub go-
dzin). U osób z osobowością borderline występują
także zaburzenia tożsamości, charakteryzujące się
chronicznie niestabilnym obrazem siebie i oscy-
lującym od wysokiego do niskiego poczuciem
własnej wartości (Lee i wsp. 2020).
W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagno-
styczne BPD wg obowiązujących klasyfikacji za-
burzeń psychicznych, a na rycinie 1 wskazówki,
z jakimi grupami zaburzeń należy różnicować
zaburzenie osobowości borderline. Warto wspo-
mnieć, że wg klasyfikacji ICD-10 rozpoznanie
osobowości chwiejnej emocjonalnie obejmuje
dwa typy funkcjonowania: typ impulsywny
(F60.30) oraz borderline/z pogranicza (F60.31).
Obie wymienione kategorie są odpowiednikiem
zaburzeń osobowości typu borderline uznawanej
przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatrycz-
ne (DSM-5).
Nieadaptacyjne schematy acechy
osobowości borderline
Pojęcie schematu w teorii Younga wpisuje się
w definicję zaburzeń osobowości rozumianych
jako głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021 27
Wczesne nieadaptacyjne schematy w zaburzeniu osobowości borderline
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości borderline wg ICD-10 oraz DSM-5 (ICD-10 2000; Gałecki i wsp. 2020)
Kryteria diagnostyczne
ICD-10
F60.30 F60.31
A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości (F60) A. Spełnione ogólne kryteria zaburzeń osobowości (F60)
B. Występują przynajmniej trzy z następujących, przy czym
jednym z nich jest (2):
(1) wyraźna skłonność do działań impulsywnych bez
uwzględniania ich konsekwencji,
(2) wyraźna skłonność do kłótliwego zachowania i do
konfliktów z innymi, w szczególności gdy impulsywne
działania są udaremniane lub krytykowane,
(3) łatwość wybuchania gniewem lub przemocą, z niezdol-
nością do panowania nad gwałtownymi zachowaniami,
(4) trudność podtrzymywania działań, które nie wiążą się
z natychmiastową nagrodą,
(5) nastrój niestabilny i kapryśny
B. Występują co najmniej trzy objawy z kryterium B dla
F60.30 oraz, dodatkowo, co najmniej dwa z następują-
cych:
(1) niejasny lub zaburzony obraz samego siebie, własnych
celów i wewnętrznych preferencji (w tym również
seksualnych),
(2) skłonność do angażowania się w intensywne i niestabil-
ne związki, często prowadzące do kryzysów emocjonal-
nych,
(3) usilne próby uniknięcia doświadczenia porzucenia,
(4) powtarzające się groźby lub działania samouszkadza-
jące,
(5) stałe uczucie pustki wewnętrznej
DSM-5
Stały wzorzec zachowań doświadczania emocji, polegający na niestabilności związków międzyludzkich, zmienności w za-
kresie postrzegania samego siebie i reakcji emocjonalnych oraz znaczna impulsywność, rozpoczynający się u młodych
dorosłych i występujący w różnych warunkach, charakteryzujący się co najmniej pięcioma z poniższych:
1. Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych
2. Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stana-
mi – idealizowaniem lub pozbawianiem wartości
3. Zakłócenie poczucia własnej tożsamości: wyraźny i trwale niestabilny obraz samego siebie tub własnego „ja”
4. Impulsywność okazywana w co najmniej dwóch obszarach, stwarzająca potencjalne zagrożenie (np. wydatki, seks,
nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się)
5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia
6. Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmiennością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone
epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)
7. Przewlekłe poczucie pustki
8. Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności w panowaniu nad nimi (np. częste wybuchy złości, utrzymu-
jące się poczucie gniewu)
9. Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne
zachowań, które przejawiają się mało elastycz-
nymi reakcjami w szerokim zakresie sytuacji
społecznych, w szczególności zaś odnoszenia
się do innych (ICD-10 2000; DSM-5 2013).
Zdaniem Mącik teoria schematów wyjaśnia ge-
nezę tworzenia się zaburzonej osobowości (Mącik
2016). Im schematy są silniejsze i bardziej roz-
ległe, tym bardziej nieprawidłowo kształtuje się
osobowość, od pojedynczych zachowań poprzez
rysy osobowości nieprawidłowej aż po w pełni
nieprawidłową osobowość pozwalającą na posta-
wienie diagnozy zaburzenia (Mącik 2016, 2018).
W rozumieniu teorii wczesnych nieadaptacyjnych
schematów zaburzenie osobowości borderline jest
efektem wyjątkowo traumatycznych doświadczeń
w okresie dzieciństwa ze strony bliskich osób:
przemocy (zarówno psychicznej, jak i fizycznej
oraz seksualnej), opuszczenia i braku bezpieczeń-
stwa (Arntz i Jacob 2018). Young i wsp. (2014)
opisują cztery czynniki cechujące środowisko
rodzinne, które prowadzą do wykształcenia się
cech BPD. Są to: a) niebezpieczne i niestabilne
emocjonalnie środowisko rodzinne, b) środowi-
sko rodzinne deprywujące potrzeby emocjonal-
ne dziecka, c) środowisko rodzinne, w którym
typowe są surowe kary i odrzucenie, a brakuje
akceptacji, wybaczenia i miłości, d) środowisko
rodzinne narzucające podporządkowanie, tłu-
miące potrzeby i uczucia dziecka („Nie okazuj
tego, co czujesz”, „Nie proś o to, czego chcesz”,
„Nie miej słabości, nie odczuwaj smutku i złości”,
„Bądź tym, kim my chcemy, abyś był”).
Young w swojej teorii opisał 18 nieadap-
tacyjnych schematów determinujących nasze
reakcje. Z uwagi na sformułowany wcześniej cel
artykułu, autorka skoncentruje się na nieadap-
tacyjnych schematach oraz trybach schematów
charakterystycznych dla osób z rozpoznaniem
zaburzenia osobowości borderline. W BPD na
skutek niezaspokojenia najważniejszych potrzeb
dziecka i jego nadwrażliwości temperamentalnej
powstaje dziewięć z 18 wczesnych nieprzysto-
sowawczych schematów: porzucenia/nadużycia,
niepełnowartościowości, zależności, poddania
się (podporządkowania), braku zaufania, nie-
adekwatnej samodyscypliny, emocjonalnego
28 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021
Monika Ewa Talarowska, Renata Kobza
zahamowania, winy/kary oraz emocjonalnej
deprawacji (Bach i Farell 2018).
Interesujące wyniki badania przeprowadzo-
nego na populacji dorosłych Polaków (n = 450)
przedstawiła Mącik (2016). Autorka podjęła
próbę odpowiedzi na pytanie, czy schematy od-
powiadające za rozwój zaburzeń osobowości, są
powiązane z typami osobowości nieprawidłowej
u osób w populacji nieklinicznej. Co ciekawe,
rys osobowości borderline korelował dodatnio
(korelacja istotna na poziomie statystycznym
0,01) z większością nieadaptacyjnych schematów
wyróżnionych przez Younga. W prezentowanym
badaniu wyjątek stanowiły dwa schematy: sa-
mopoświęcanie i – co ciekawe – samokaranie,
rozumiane jako skłonność do wymierzania sobie
kar. Najsilniejsze korelacje cech osobowości bor-
derline i nieadaptacyjnych schematów (r ≥ 0,50)
dotyczyły: opuszczenia, podatności na zranienie,
podporządkowania oraz pesymizmu. Treści kry-
jące się w tych schematach są zgodne z silnymi
podstawowymi przekonaniami charakterystycz-
nymi dla osobowości borderline: „świat jest wro-
gi”, „jestem podatny na zranienie”, „jestem nie
do przyjęcia”, „wszyscy odrzucają i ranią” (Arntz
i Jacob 2018) (tabela 2).
Aby lepiej zrozumieć stan emocjonalny pa-
cjenta w danej chwili, Young zaproponował
pojęcie trybów schematów. Tryby te są względ-
nie niezależnymi od siebie wzorcami myślenia,
odczuwania i zachowania, które leżą u podstaw
różnych stanów świadomości. Reprezentują one
chwilowe stany emocjonalne i poznawcze oraz
sposoby radzenia sobie, które są aktywne w da-
nym momencie. Tryby zostają aktywowane przez
wydarzenia emocjonalne, a dana osoba może się
przełączać z jednego trybu w inny bardzo szybko
(Khosravi 2020). Wymieniona wcześniej duża
liczba schematów widocznych wśród osób z oso-
bowością borderline wydaje się strategią radzenia
sobie z doświadczanymi emocjami i odpowiada za
charakterystyczną zmienność w obserwowanym
zachowaniu pacjenta, opisywaną jako chwiejność
(Cwalina 2007).
Wśród trybów schematów Young zidentyfi-
kował 5 głównych trybów, które charakteryzują
pacjentów z tym zaburzeniem osobowości. Poza
słabo rozwiniętym trybem zdrowego dorosłego,
pozostałe cztery to tryby nieadaptacyjne. Należą
do nich: opuszczone i maltretowane dziecko, ka-
rzący rodzic, złoszczące się i impulsywne dziecko,
a także odłączony obrońca (Young i wsp. 2014;
Ryc. 1. Różnicowanie zaburzenia osobowości borderline wg DSM-5 (Gałecki i wsp. 2020)
Zaburzenie osobowości
typu borderline
Zaburzenia depresyjne
Zaburzenia używania
substancji
Problemy tożsamości
Inne zaburzenia osobowości
Zaburzenia dwubiegunowe
Zmiana osobowości
spowodowana innym
stanem medycznym
Tabela 2. Charakterystyka nieadaptacyjnych schematów wiązanych z cechami osobowości borderline (Young i wsp. 2014;
Mącik 2016)
Schemat Charakterystyka
Opuszczenie/niestabil-
ność więzi
Jednostka postrzega osoby (zazwyczaj członków rodziny), które powinny zapewnić jej wsparcie
i bliskość, jako niestabilne, i czuje, że nie może na nich polegać. Ma poczucie, że znaczące dla
niej osoby nie będą w stanie dostarczać emocjonalnego wsparcia, siły czy praktycznej pomocy,
ponieważ są niestabilne emocjonalnie i nieprzewidywalne
Podatność na zranienie Jednostka odczuwa przesadny lęk przed nieuchronną katastrofą, która może nastąpić w każ-
dej chwili, a której nie da się zapobiec
Podporządkowanie się Jednostka nadmiernie poddaje się kontroli innych, ponieważ czuje się do tego zmuszona –
podporządkowuje się, aby uniknąć gniewu, zemsty, porzucenia. Jednocześnie towarzyszy jej
przekonanie, że jej opinie, pragnienia i uczucia są nieważne dla innych
Pesymizm Nadmierna koncentracja na negatywnych aspektach sytuacji, połączona z pomniejszaniem lub
pomijaniem aspektów pozytywnych i optymistycznych
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021 29
Wczesne nieadaptacyjne schematy w zaburzeniu osobowości borderline
Khasho i wsp. 2019). Charakterystyka wymie-
nionych trybów została przedstawiona w tabeli 3,
a w tabeli 4 zawarto połączenie poszczególnych
objawów BPD z trybami schematów typowymi
dla nich.
Należy pamiętać o związku pomiędzy nieadap
-
tacyjnymi wczesnymi schematami a ryzykiem wy-
stępowania tendencji suicydalnych. Wśród pacjen-
tów leczonych z powodu zaburzeń depresyjnych
stwierdzono istotnie wyższe wskaźniki występo-
wania wszystkich nieadaptacyjnych schematów
poznawczych w porównaniu z osobami dotknię-
tymi zaburzeniami depresyjnymi, lecz bez historii
samobójczej (Joiner i wsp. 2016). Do schematów
współwystępujących z tendencjami samobójczymi
zalicza się: rozłączenie/odrzucenie, osłabioną au-
tonomię oraz nadmierną czujność i zahamowanie
(Ahmadpanah i wsp. 2017). Zjawisko to może
Tabela 3. Cztery nieadaptacyjne tryby schematów najczęściej obserwowane w zaburzeniu osobowości borderline (Young
i wsp. 2014; Finogenow 2020)
Tryb schematu Charakterystyka
Opuszczone
i maltretowane dziecko
Pacjenci w tym trybie czują się niekochani, nieważni, osamotnieni, bezbronni i podatni na
zranienie. Dominujące uczucia to strach, smutek i zagubienie
Złoszczące się i impul-
sywne dziecko
Aktywowany jest z powodu niezaspokojenia podstawowych potrzeb. Pacjenci odczuwają
wtedy gniew, a nawet wściekłość, nad którą trudno im zapanować. Dlatego krzyczą i atakują
osobę, którą postrzegają jako odpowiedzialną za te emocje. Zachowują się roszczeniowo,
agresywnie, grożąc niekiedy samobójstwem. Działają też impulsywnie, by zaspokoić swoje
potrzeby
Karzący rodzic Często jest on zinternalizowanym głosem rodzica/ważnego opiekuna, który krytykuje i karze
pacjentów. Uruchamiany jest, gdy pacjenci pozwolą sobie odczuć lub wyrazić swoje potrzeby.
Głos ten jest bardzo surowy i bezlitosny, a pacjenci w tym trybie stają się często własnymi
prześladowcami. Są pełni pogardy i nienawiści do samych siebie, wyrządzają sobie krzywdę,
okaleczając się, głodząc się, fantazjując o samobójstwie, zachowując się autodestrukcyjnie
Odłączony obrońca Jest to tryb, w którym pacjenci funkcjonują przez większość czasu. W tym trybie odcinają
się oni od swoich potrzeb i odczuwanych emocji, zrywają więzi z innymi osobami bądź
podporządkowują się, by uniknąć kary. Doświadczają pustki, depersonalizacji czy znudzenia.
Czasami też nadużywają substancji psychoaktywnych, by nie czuć przytłaczających emocji
Tabela 4. Kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości borderline wg DSM-5 (2013) oraz odpowiadające im tryby schema-
tów (Young i wsp. 2014)
Kryteria diagnostyczne BPD
wg DSM-5
Odpowiadający im tryb schematów
Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego
odrzucenia przez innych
Opuszczone dziecko
Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludz-
kie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi
stanami – idealizowaniem lub pozbawianiem wartości
Wszystkie tryby, pomiędzy którymi pacjent „płynnie”
przechodzi
Zakłócenie poczucia własnej tożsamości: wyraźny i trwale
niestabilny obraz samego siebie tub własnego „ja”
a) Odłączony obrońca – „Nie możesz być sobą, musisz
zadowalać innych”
b) Ciągłe przechodzenie pomiędzy trybami również prowa-
dzi do niestabilnego obrazu „ja”
Impulsywność okazywana w co najmniej dwóch obszarach,
stwarzająca potencjalne zagrożenie (np. wydatki, seks,
nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się)
a) Złoszczące się i impulsywne dziecko (chce wyrazić gniew
lub zaspokoić swoje potrzeby)
b) Odłączony obrońca
Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze
albo samookaleczenia
Wszystkie tryby
Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmien-
nością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone
epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku
godzin, rzadko dłużej niż kilka dni)
Gwałtowne przechodzenie pomiędzy trybami
Przewlekłe poczucie pustki Odłączony obrońca
Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności
w panowaniu nad nimi (np. częste wybuchy złości, utrzy-
mujące się poczucie gniewu)
Złoszczące się dziecko
Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobraże-
nia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne
Wszystkie tryby, gdy emocje wydają się zbyt trudne do
zniesienia
30 Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021
Monika Ewa Talarowska, Renata Kobza
być powiązane z faktem, że ryzyko podejmowania
zachowań samobójczych silnie koreluje z poczuciem
osamotnienia, odmienności od grupy, a także z bra
-
kiem poczucia przynależności do niej (Ahmadpanah
i wsp. 2017).
Podsumowanie
Gdy za Youngiem popatrzymy na wczesne
nieadaptacyjne schematy jako na możliwą genezę
formowania nieprawidłowej osobowości, terapia
tak wytworzonych i utrwalonych wzorców wy-
maga pracy opartej przede wszystkim na jakości
relacji terapeutycznej (Slepecky i wsp. 2015).
Obecnie przedstawiciele CBT w psychote-
rapii zaburzeń psychicznych z tzw. osi II coraz
częściej stosują klasyczną terapię poznawczą
Becka równocześnie z terapią tzw. trzeciej fali
CBT, do której, jak wspomniano na początku
artykułu, zalicza się terapię schematów Youn-
ga. Najnowsze badania pokazują, że techniki
wykształcone w ramach tych dwóch podejść
psychoterapeutycznych są z dużym powodze-
niem stosowane w leczeniu zaburzeń osobowości,
a ich skuteczność jest porównywalna z techni-
kami innych nurtów psychoterapeutycznych,
np. psychodynamicznych i psychoanalitycznych
(Romanowska 2013; Fassbinder i wsp. 2016).
Mataanaliza Storebø i wsp. (2020) podkreśla
istotną skuteczność EMS w łagodzeniu wielu
spośród objawów BPD: poprawa relacji z inny-
mi, zmniejszenie impulsywności, zmniejszenie
natężenia objawów dysocjacyjnych oraz doznań
psychotycznych. Należy również pamiętać o wy-
tycznych NICE dotyczących opieki psychote-
rapeutycznej nad osobami z diagnozą zaburzeń
osobowości borderline (tabela 5).
Oświadczenie
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Ahmadpanah M, Astinsadaf S, Akhondi A i wsp. Early
maladaptive schemas of emotional deprivation, social
isolation, shame and abandonment are related to a his-
tory of suicide attempts among patients with major de-
pressive disorders. Compr Psychiatry 2017; 77: 71-79.
2. Arntz A, Jacob G. Terapia schematów w praktyce. Praca
z trybami schematów. GWP, Sopot 2018.
3. Bach B, Farrell JM. Schemas and modes in borderline
personality disorder: The mistrustful, shameful, angry,
impulsive, and unhappy child. Psychiatry Res 2018; 259:
323-329.
4. Broadbear JH, Dwyer J, Bugeja L i wsp. Coroners’ investiga-
tions of suicide in Australia: The hidden toll of borderline
personality disorder. J Psychiatr Res 2020; 129: 241-249.
5. Cierpiałkowska L. Zaburzenia osobowości borderline. W:
L. Cierpiałkowska, E. Soroko (red.). Zaburzenia osobowo-
ści. Problemy diagnozy klinicznej. Wydawnictwo Nauko-
we UAM, Poznań 2017; 171-197.
6. Cwalina E. Przegląd terapii poznawczo-behawioralnych
stosowanych w leczeniu zaburzeń osobowości borderli-
ne. Psychoterapia 2007; 2: 41-55.
7. DSM-5, Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-5®), Fifth edition. American Psychiatric
Association 2013.
8. Fassbinder E, Schweiger U, Martius D i wsp. Emotion reg-
ulation in schema therapy and dialectical behavior ther-
apy. Front Psychol 2016; 7: 1373.
9. Finogenow M. Tryby schematów i modele trybów w za-
burzeniach osobowości z klastra B i C. Psychoterapia
2020; 1: 45-58.
10. Gałecki P, Pilecki M, Rymaszewska J i wsp. DSM-5. Kryte-
ria diagnostyczne zaburzeń psychicznych. Wyd. 5. Edra
Urban & Partner, Wrocław 2020.
11. Hastrup LH, Jennum P, Ibsen R i wsp. Societal costs of bor-
derline personality disorders: a matched-controlled na-
tionwide study of patients and spouses. Acta Psychiatr
Scand 2019; 140: 458-467.
12. ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Cho-
rób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Uni-
wersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków
2000.
13. Joiner TE, Hom MA, Hagan CR i wsp. Suicide as a de-
rangement of the self-sacrificial aspect of eusociality.
Psychol Rev 2016; 123: 235-254.
14. Jørgensen MS, Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM i wsp.
Psychological therapies for adolescents with borderline
personality disorder (BPD) or BPD features – a system-
Tabela 5. Wytyczne NICE w zakresie opieki psychoterapeutycznej nad osobami z diagnozą BPD (NICE 2009)
Wytyczne NICE
Rozważając rozpoczęcie psychoterapii, należy wziąć pod uwagę:
– preferencje pacjenta co do formy psychoterapii
– stopień upośledzenia funkcjonowania oraz ciężkość zaburzenia
– chęć pacjenta do zaangażowania się w terapię i jego motywację do zmiany
– zdolność pacjenta do pozostania w granicach relacji terapeutycznej
– dostępność dla pacjenta wsparcia osób bliskich
W trakcie trwania psychoterapii należy zapewnić:
– zespołową opiekę nad pacjentem (lekarz, psychoterapeuta, pracownik socjalny, pielęgniarka itd.)
– zintegrowane podejście teoretyczne stosowane zarówno przez zespół terapeutyczny, jak i terapeutę
– regularne superwizje członków zespołu
– rozważenie odbywania sesji psychoterapeutycznych dwa razy w tygodniu (jednak częstość spotkań powinna być dosto-
sowana do potrzeb i sytuacji życiowej pacjenta)
– nie należy stosować krótkich interwencji psychologicznych (trwających krócej niż 3 miesiące)
Neuropsychiatria i Neuropsychologia 2021 31
Wczesne nieadaptacyjne schematy w zaburzeniu osobowości borderline
atic review of randomized clinical trials with meta-anal-
ysis and Trial Sequential Analysis. PLoS One 2021; 16:
e0245331.
15. Kavanagh BE, Stuart AL, Berk M i wsp. Personality dis-
order increases risk of low quality of life among women
with mental state disorders. Compr Psychiatry 2020; 102:
152193.
16. Khasho DA, van Alphen SPJ, Heijnen-Kohl SMJ i wsp.
The effectiveness of individual schema therapy in older
adults with borderline personality disorder: Protocol of
a multiple-baseline study. Contemp Clin Trials Commun
2019; 14: 100330.
17. Khosravi M. Child maltreatment-related dissociation and
its core mediation schemas in patients with borderline
personality disorder. BMC Psychiatry 2020; 20: 405.
18. Lee RJ, Gozal D, Coccaro EF i wsp. Narcissistic and bor-
derline personality disorders: relationship with oxidative
stress. J Pers Disord 2020; 34 (Suppl): 6-24.
19. Leppänen V, Kärki A, Saariaho T i wsp. Changes in sche-
mas of patients with severe borderline personality disor-
der: the Oulu BPD study. Scand J Psychol 2015; 56: 78-85.
20. Masley SA, Gillanders DT, Simpson SG i wsp. A systemat-
ic review of the evidence base for Schema Therapy. Cogn
Behav Ther 2012; 41: 185-202.
21. Mącik D. Wczesne nieadaptacyjne schematy Younga i ich
związki z rysami zaburzeń osobowości w populacji nie-
klinicznej – badania wstępne. Psychiatria i Psychoterapia
2016; 12: 3-24.
22. Mącik D. Rola postaw rodzicielskich w kształtowaniu
wczesnych nieadaptacyjnych schematów. Badania po-
pulacji nieklinicznej. Polskie Forum Psychologiczne 2018;
23: 201-215.
23. Millon T, Davis R, Millon C i wsp. Zaburzenia osobowości
we współczesnym świecie. Instytut Psychologii Zdrowia,
Warszawa 2005.
24. Morrison J. DSM-5 bez tajemnic. Praktyczny przewodnik
dla klinicystów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń-
skiego, Kraków 2016.
25. NICE, Borderline personality disorder: recognition and
management (2009) NICE guideline CG78. http://www.
nice.org.uk/guidance/CG78 (dostęp dnia 17.04.2021 r.).
26. Oumaya M, Friedman S, Pham A i wsp. Borderline per-
sonality disorder, self-mutilation and suicide: literature
review. Encephale 2008; 34: 452-458.
27. Penders KAP, Peeters IGP, Metsemakers JFM i wsp. Per-
sonality disorders in older adults: a review of epidemi-
ology, assessment, and treatment. Curr Psychiatry Rep
2020; 22: 14.
28. Popiel A. Zaburzenie osobowości z pogranicza – wyzwa-
nie terapeutyczne. Psychiatria 2011; 8: 64-78.
29. Pużyński S, Wciórka J. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych
i zaburzeń zachowania w ICD-10. Vesalius, Kraków 2000.
30. Renner F, van Goor M, Huibers M i wsp. Short-term group
schema cognitive-behavioral therapy for young adults
with personality disorders and personality disorder fea-
tures: associations with changes in symptomatic dis-
tress, schemas, schema modes and coping styles. Behav
Res Ther 2013; 51: 487-492.
31. Romanowska M. Trudności w relacji terapeutycznej
w terapii poznawczo-behawioralnej. Terapia schematów
Younga w pracy z osobowością z pogranicza. Psychotera-
pia 2013; 2: 45-55.
32. Sempértegui GA, Karreman A, Arntz A, Bekker MH. Sche-
ma therapy for borderline personality disorder: a com-
prehensive review of its empirical foundations, effective-
ness and implementation possibilities. Clin Psychol Rev
2013; 33: 426-447.
33. Slepecky M, Kotianova A, Vyskocilova J i wsp. Integration
of schema therapy and cognitive behavioral therapy in
the treatment of personality disorders. Eur Psychiatry
2015; 28: 143-143.
34. Söderholm JJ, Socada JL, Rosenström T i wsp. Borderline
personality disorder with depression confers significant
risk of suicidal behavior in mood disorder patients –
a comparative study. Front Psychiatry 2020; 11: 290.
35. Staniaszek K, Popiel A. Opracowanie i walidacja ekspe-
rymentalnej polskiej wersji skróconej Kwestionariusza
Schematów Younga (YSQ-ES-PL) do badania wczesnych
schematów dezadaptacyjnych. Roczniki Psychologiczne
2017; 20: 373-427.
36. Storebø OJ, Stoffers-Winterling JM, Völlm BA i wsp.
Psychological therapies for people with borderline per-
sonality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2020; 5:
CD012955.
37. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Terapia schematów.
Przewodnik praktyka. GWP, Sopot 2014.