Innovaciones en diseño y tratamiento en la cirugía protésica de tobillo.

Abstract

Las primeras prótesis de tobillo (PTT) se colocaron en los años 70, unos años más tarde que las prótesis de cadera y rodilla. Las peculiaridades anatómicas y biomecánicas de esta articulación, que no se conocían entonces, provocaron que los diseños de primera y segunda generación tuvieran unos resultados muy poco satisfactorios, habiéndose mantenido durante años la artrodesis de tobillo como el tratamiento de elección para la mayoría de los casos de artrosis. Sin embargo, la segunda generación incluyó algunos
conceptos que posteriormente resultaron ser muy relevantes. Gracias a lo aprendido de los errores anteriores, a los avances tecnológicos y el estudio continuo de la biomecánica y la anatomía, las generaciones tercera y cuarta de prótesis de tobillo ofrecen resultados que son progresivamente mejores, en algunos casos incluso superiores a los de la artrodesis. Es por ello por lo que muchos cirujanos ortopédicos están ampliando sus indicaciones. En este capítulo repasamos los cambios más importantes en el diseño de las PTT a lo largo de su historia y entenderemos por qué los diseños más nuevos de prótesis hacen pensar en un futuro muy alentador.

Full text

REV SOC CAN TRAUMATOL ORTOP. 2021; 2 (1): 44 - 50
INNOVACIONES EN DISEÑO Y
TRATAMIENTO EN LA CIRUGÍA
PROTÉSICA DE TOBILLO
Jorge Ojeda-Jiménez1,2; David González-Martín1; Diego Rendón-Díaz1,2; Pablo Martín-
Vélez1; Mario Herrera-Pérez1,2.
1- Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife,
España.
2- Unidad Acreditada de Pie y Tobillo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, Tenerife, España.
Rev Soc Can Traumatol Ortop. 2021; 2 (1): 44 - 50
INTRODUCCIÓN
El tobillo es la última articulación del miembro
inferior en la que se intentó el reemplazo articular
total, comenzando su desarrollo casi una década
más tarde que las artroplastias de cadera y rodilla.
Este retraso, junto con las peculiaridades
biomecánicas y cinemáticas del tobillo y el retropié,
han provocado que los resultados del
procedimiento hayan ido con retraso respecto otros
remplazos articulares. La artrosis de tobillo también
es mucho menos frecuente que otras
articulaciones, por lo que el número de pacientes
que requieren este tratamiento es
significativamente inferior. Sin embargo, al
aumentar la esperanza de vida, cada vez son más
los pacientes diagnosticados de artrosis de tobillo
que requieren reemplazo articular.1
En las últimas décadas se han producido
avances significativos en el diseño de los implantes,
ofreciendo mejores resultados y aumentando la
supervivencia. Es por ello por lo que el uso de la
PTT ha aumentado considerablemente. Mientras en
el pasado PTT se indicaba únicamente a pacientes
mayores con poca deformidad y baja demanda
funcional, en la actualidad muchos cirujanos van
ampliando paulatinamente sus indicaciones,
alentados por unos resultados cada vez más
prometedores.2
La clasificación de las PTT puede hacerse
atendiendo a diferentes conceptos en su diseño
(tabla 1).
Este capítulo tiene como objetivo hacer una
revisión del desarrollo histórico en el diseño de la
PTT; desde los primeros modelos fabricados en
década de los 70 hasta la actualidad, haciendo
énfasis en los aspectos más innovadores que
presentan las últimas generaciones.
Tabla 1: Clasificación de artroplastias totales
de tobillo
Fijación.
Cementada / no cementada.
Número de componentes.
2/3 componentes.
Tipo de constricción.
Constreñida / Semiconstreñida /
No Constreñida
Tipo de congruencia.
Congruente / Incongruente.
Forma del componente.
Anatómica / No anatómica.
Tipo de soporte.
Fijo / Movil.
44
Autor para correspondencia:
Diego Rendón-Díaz.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital
Universitario de Canarias. Universidad de La Laguna.
Carretera Ofra S/N, CP: 38320 San Cristóbal de La
Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España.
E-mail: diegor07@hotmail.com
RESUMEN
Las primeras prótesis de tobillo (PTT) se colocaron en los años 70, unos años más tarde que las prótesis
de cadera y rodilla. Las peculiaridades anatómicas y biomecánicas de esta articulación, que no se conocían
entonces, provocaron que los diseños de primera y segunda generación tuvieran unos resultados muy
poco satisfactorios, habiéndose mantenido durante años la artrodesis de tobillo como el tratamiento de
elección para la mayoría de los casos de artrosis. Sin embargo, la segunda generación incluyó algunos
conceptos que posteriormente resultaron ser muy relevantes. Gracias a lo aprendido de los errores
anteriores, a los avances tecnológicos y el estudio continuo de la biomecánica y la anatomía, las
generaciones tercera y cuarta de prótesis de tobillo ofrecen resultados que son progresivamente mejores,
en algunos casos incluso superiores a los de la artrodesis. Es por ello por lo que muchos cirujanos
ortopédicos están ampliando sus indicaciones. En este capítulo repasamos los cambios más importantes en
el diseño de las PTT a lo largo de su historia y entenderemos por qué los diseños más nuevos de prótesis
hacen pensar en un futuro muy alentador.
Palabras claves: Artroplastia de tobillo, Historia, Innovaciones, Artrosis de tobillo.

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HISTORIA DE LA PRÓTESIS DE
TOBILLO
El primer intento publicado para evitar una
fusión un tobillo artrósico fue en 1913, cuando
Eloesser realizó un trasplante de aloinjerto de
cartílago de tobillo.4 En 1962, Carrol Larson realizó
una “hemiartroplastia” de tobillo utilizando un
implante de recubrimiento astragalino de vitallium
en un paciente de 31 años, trabajador de carga, que
sufría una artrosis postraumática tras una fractura
de tobillo Weber-C que no respondía a tratamiento
conservador. Larson aplicó el concepto de
"artroplastia con copa” de cadera popularizada en
ese momento por su mentor, Smith-Petersen, en el
tobillo. Implantó la prótesis de reemplazo de cúpula
talar a través de un abordaje lateral. Se permitió la
carga total a los 3 meses de la cirugía y volvió a
trabajar en la fábrica con cargas pesadas durante
muchos años. Contra todo pronóstico dicho
implante “primitivo” sobrevivió y, tras 40 años de
seguimiento, con 71 años, se encuentra
asintomático con mínima desalineación del
retropié.5
Las primeras PTT se realizaron en la década de
19706, tras el desarrollo de las primeras prótesis de
cadera y rodilla en la década de 1960. Lord y
Marrotte concibieron una prótesis que seguía el
concepto de una “prótesis de cadera invertida”.
Tras implantar 25 artroplastias tuvieron que
renunciar al proyecto debido a sus nefastos
resultados. Los primeros diseños presentaron tasas
muy altas de aflojamiento y hundimiento, que
fueron atribuidas a varios defectos en el diseño de
los implantes.6-7
El estudio de la biomecánica y la anatomía del
tobillo junto al avance en el desarrollo de materiales
protésicos han permitido que los implantes y
técnicas quirúrgicas obtengan cada vez mejores
resultados y supervivencia. En Estados Unidos, el
uso per cápita de la artroplastia total de tobillo ha
aumentado más de seis veces de 1998 a 2010,8
mientras que el número de artrodesis de tobillo se
mantuvo constante.9 Aunque muchos proveedores
de seguros siguen considerando la artroplastia total
de tobillo como un procedimiento experimental,
cada vez es más aceptada por cirujanos y pacientes
como una alternativa viable a la artrodesis.
Los modelos de PTT se clasifican desde el punto
de vista histórico en cuatro generaciones basadas
predominantemente en el grado de constricción, el
número de componentes empleados, el método de
fijación de los componentes al hueso y la/s década/
s de uso.10
PRIMERA GENERACIÓN (1960 -
1980)
Las PTT de primera generación eran sistemas de
dos componentes: uno metálico convexo y otro de
polietileno cóncavo. En la mayoría de los casos el
polietileno se fijaba a la tibia y el componente
metálico al astrágalo. La fijación ósea se conseguía
exclusivamente con cemento de
polimetilmetacrilato (PMMA). Se dividieron en dos
grandes grupos: no constreñidos y constreñidos.10
En los modelos no constreñidos se apreció la
aparición de zonas de alto estrés sobre el
polietileno con la deambulación. Esto derivaba en
un desgaste asimétrico y la consecuente
deformidad permanente que llevaba a una
alteración de la biomecánica de la marcha por la
sobrecarga de los ligamentos y al aflojamiento
rápido de los implantes.10
Es por ello por lo que los siguientes diseños
pasaron a ser constreñidos. Hubo modelos
esféricos, esferoides, cilíndricos y cónicos entre
otros. Estos permitían que la carga se distribuyera
de manera mas homogénea en la superficie del
polietileno10. El aflojamiento de estos modelos se
atribuyó a la incapacidad de los implantes para
disipar las fuerzas de rotación producidas en la
interfase con la movilidad del tobillo en varios ejes.
Los diseños de esta generación presentaron
numerosas complicaciones: problemas en la
cicatrización superficial de heridas, aflojamiento de
los componentes, osteolisis de astrágalo y/o tibia y
exceso o falta de rotación axial, según el grado de
constricción. Los autores entonces consideraron
que estos problemas eran lo suficientemente
importantes como para recomendar la artrodesis
como tratamiento preferido para artrosis de
tobillo.11-13
Uno de los motivos principales del fracaso de
esta generación fue el uso de cemento óseo como
método de fijación. En la década de 1970, los
implantes no cementados aún no se habían
utilizado en ortopedia, por lo que el cemento era el
único método disponible. El uso de cemento
requería una resección ósea mucho mayor que la
de los implantes no cementados debido al volumen
extra requerido en el hueso trabecular para adaptar
tanto el implante como el cemento.
El aflojamiento del componente astragalino era
mucho menos frecuente que el del componente
tibial. El estudio de la densidad ósea de ambos
huesos realizado por Hvid y cols. en 1985 demostró
que el hueso talar es un 40% más resistente que el
tibial, sin embargo, en ambos huesos la densidad
disminuye rápidamente bajo la superficie14. Eso
demostró que en futuros diseños se requería
minimizar la resección ósea para que la interfaz
hueso-implante permaneciera más firme.
SEGUNDA GENERACIÓN (1980 -
2000)
Los autores que siguieron diseñando PTT
habían identificado los problemas de la primera
generación y crearon nuevos implantes haciendo
hincapié en reproducir la anatomía normal del
tobillo, la cinemática articular, la estabilidad de los
ligamentos y la alineación mecánica.15 Teniendo en
cuenta que tanto los diseños constreñidos como los
no constreñidos fracasaban por diferentes motivos,
los implantes de segunda generación superaron
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estos problemas gracias al desarrollo de prótesis
semiconstreñidas.
Los diseños de segunda generación mejoraron a
los dispositivos de primera generación en varios
aspectos: desarrollo superficies porosas de metal
para mejorar la integración ósea y ofrecer la
posibilidad de fijación con o sin cemento; fijación
del polietileno al componente metálico en lugar de
unirse directamente al hueso; consideración de la
articulación del astrágalo con los maléolos medial y
lateral y, en algunos casos, estabilidad mejorada
con la fusión de la sindesmosis.
Sin embargo, estos diseños tenían
complicaciones relacionadas con la sindesmosis,
desgaste del polietileno, migración de los implantes
y pinzamiento.16-17
Los principales modelos de la segunda
generación son:
-Agility (Depuy, Warsaw, IN): Implantada por
primera vez en 1984, fue la primera PTT en recibir
la aprobación de la F DA (Food & Drug
Administration) en Estados Unidos. Tenía un
diseño semiconstreñido de dos componentes en
el que el componente tibial remplazaba también
las superficies articulares de ambos maléolos, por
lo que requería la fusión de la sindesmosis con
un tornillo. Esto hacía que la superficie articular
del componente tibial fuera mayor que la del
componente astragalino, provocando una
incongruencia con los movimientos de rotación
axial.10-17
-New Jersey low contact stress (LCS) ankle
implant. - Buechel–Pappas. Se considera la
predecesora de los implantes modernos. Fue la
primera prótesis con un concepto de “contacto
de bajo estrés” (LCS; Low Contact Stress) al
incorporar dos componentes metálicos y un
polietileno intermedio de alto peso molecular
que actúa como componente móvil. El
componente tibial presentaba un vástago de
pequeño tamaño que requería la apertura de la
cortical anterior para su implantación y el
astrágalo un surco central profundo para
reproducir la movilidad de forma más
controlada.3,10,17,18
-Scandinavian total ankle replacement (STAR)
(Waldemar-Link, Hamburg): Implantada por
primera vez en 1981. Destaca por ser una prótesis
de dos componentes en la que el componente
astragalino cubre las gotieras laterales y articula
con un polietileno fijo al componente tibial.
Ambos se fijan con cemento. En el futuro esta
prótesis sufriría varios cambios en el diseño, pero
siempre bajo el mismo nombre.
TERCERA GENERACIÓN
El análisis biomecánico y clínico las causas de
fracaso de la segunda generación aportó
información crucial para el desarrollo de la tercera.
Los principales cambios en el diseño de esta
generación de prótesis se centraron en disminuir la
resección ósea, una fijación del componente tibial
con tetones y un diseño más anatómico de los
componentes. Además, para mantener una correcta
estabilidad postoperatoria se consideró
fundamental asegurar y mantener la integridad de
los ligamentos mediales y laterales, de manera que
pudiéramos obtener un balance más fisiológico de
la prótesis.19
Los avances de esta generación permitieron que
PTT se convirtiera en una opción de tratamiento
aceptable; mostrando resultados muchas veces
comparables o incluso superiores a la artrodesis,20
llegando a considerarse también una opción más
costo-efectiva.21
El hueso subcondral de la tibia únicamente es
suficientemente robusto en el centímetro y medio
más distal del hueso; por encima predomina el
componente graso y carece de solidez óptima para
el anclaje de la prótesis. Es por ello por lo que uno
de los cambios promulgados en esta generación
fue el uso de tetones para la fijación tibial, en lugar
de vástagos de gran tamaño.17,22
También fue muy importante el desarrollo en
materia de osteointegración de las prótesis, que
permitió con mayores garantías la obtención de
fijación sin necesidad de cemento de
polimetilmetacrilato. Esto se consiguió gracias
recubrimiento de los componentes con superficies
porosas de titanio y/o de hidroxiapatita cálcica que,
en contacto con el hueso nativo, estimulan y
permiten una mejor y más rápida integración
gracias al crecimiento óseo en la interfase con la
prótesis.16,17,23 Estos avances permitieron el
abandono casi completo de la fijación con tornillos,
que se relacionó en generaciones anteriores con
osteólisis y aflojamiento.17
Para la correcta osteointegración de la prótesis
es de suma importancia la dirección de las fuerzas a
las que es sometida. Las fuerzas de compresión
estimulan la formación de hueso, mientras que las
fuerzas tensiles o por cizalle producen tejido fibroso
en la interfase y por lo tanto un probable fracaso de
la integración. Es por ello por lo que surgieron en
este momento dos grupos de implantes con
diferente filosofía: diseños de soporte fijo y diseños
de soporte móvil; cada uno con sus ventajas y
desventajas.
-En los diseños de soporte fijo (fixed-bearing),
la prótesis consta de dos componentes, o bien de
tres componentes, pero con el polietileno
anclado en el componente tibial, comportándose
en la práctica como si fueran dos. Esto aporta un
diseño más constreñido con una articulación
más estable y menor riesgo de subluxación. No
obstante, ese aumento de constricción podría
traducirse en una menor distribución de las
fuerzas y la generación de momentos
rotacionales de cizalle en la interfase del implante
y el hueso. Para distribuir mejor estas fuerzas,
algunos diseños de prótesis con esta filosofía
abogan por el uso de vástagos.19,24
-El diseño con soporte móvil (mobile-bearing)
sigue la filosofía iniciada por la prótesis de
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Buechel–Pappas. Consta de 3 componentes
separados, en los que el polietileno se encuentra
suelto entre los componentes tibial y astragalino,
siendo normalmente plana la superficie de
contacto con la tibia y cóncava la de contacto
con el talus. Este diseño crea una articulación
más flexible y puede disminuir las fuerzas de
cizalle en la interfase, sin embargo, son más
susceptibles a un desplazamiento excesivo
anterior, posterior o mediolateral del polietileno,
lo que puede provocar un pinzamiento
maleolar.19,27
En Europa es más frecuente el uso de diseños no
constreñidos con soporte móvil de tres
componentes. Sin embargo, en Estados Unidos, la
única prótesis de tobillo con soporte móvil
aprobada por la FDA (Food & Drug Administration)
es la STAR (Scandinavian Total Ankle Replacement),
por lo que es más frecuente el uso de prótesis de
soporte fijo. Cabe destacar también que la STAR es
la única prótesis aprobada en Estados Unidos para
implantación sin uso de cemento.3,16,26
Actualmente la bibliografía disponible no es
concluyente en cuanto a que filosofía es mejor.
Existe bibliografía que ha relacionado los de tipo fijo
con mejores resultados radiológicos, mientras que
los diseños de 3 componentes muestran ventajas
en cuanto a biomecánica y cinemática, sin
embargo, no se han encontrado diferencias clínicas
significativas.3,19,27
El avance en el conocimiento de la anatomía,
cinemática y biomecánica del tobillo y retropié ha
influido mucho en el diseño de las nuevas prótesis
totales de tobillo y en su técnica quirúrgica.
Debemos recordar que el tobillo no debe
considerarse una bisagra con un movimiento
simple de flexión plantar-dorsal. La morfología de la
cúpula astragalina y de la mortaja tibioperonea
condicionan un movimiento de rotación axial, de
forma que la flexión plantar conlleva una inversión
del pie y la flexión dorsal una eversión del pie24. El
diseño de prótesis con una reproducción
anatómica más precisa permite una transferencia
de cargas y cinemática más fisiológicas y se ha
relacionado con una movilidad más próxima a la de
un tobillo sano en todos los planos.3
A continuación, se comentarán los aspectos de
diseño más relevantes de algunas de las prótesis de
tercera generación;
-Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR,
Stryker Orthopaedics): Han sacado cinco
versiones desde la primera en 1978, que
presentaba un diseño de dos componentes no
constreñido. En la actualidad es una prótesis de
tres componentes con soporte móvil recubierta
de una capa de spray de titanio poroso y una
capa de fosfato cálcico para mejorar la
integración. El componente tibial tiene dos barras
para fortalecer el anclaje en la cara no articular y
es plana en la cara articular que contacta con el
polietileno, de forma que permite movilidad en el
plano axial. El astrágalo presenta una cresta
central que articula con el polietileno para
permitir una flexión dorsal y plantar controladas,
pero sin inclinación talar. Ha mostrado una
supervivencia del 80-90% a los 10 años.16,19,26,28
-Inbone I e Inbone II Total Ankle System
(Wright Medical Technology): Es una prótesis de
dos componentes y soporte fijo. Este modelo de
prótesis difiere de las otras de esta generación
porque utiliza una guía intramedular para la
colocación de los componentes y presenta un
vástago intramedular modular que se ensambla
progresivamente para introducirlo en la tibia.26 El
aumento de superficie de contacto permite una
mejor distribución de las fuerzas en la interfase,
disminuyendo teóricamente el riesgo de
osteólisis y aflojamiento del implante. Bibliografía
reciente ha propuesto el sistema como buena
opción para algunos casos de revisión.19,26 Al
igual que la STAR, está recubierto de titanio
poroso. En 2014 Tennant y cols. publicaron un
estudio anatómico en el que demostraron
lesiones de la arteria del canal tarsal durante el
fresado intramedular, que se realiza a través de
calcáneo y astrágalo desde la planta del pie;29 sin
embargo, no se han publicado casos de necrosis
avascular relacionados con dicho fenómeno.
-Salto Talaris (Tornier, Saint Ismer, France):
Desde su salida al mercado en 1997 ha sufrido
varias modificaciones. Existen versiones de
soporte fijo y soporte móvil, aunque un estudio
cinemático in-vivo mostró que, en la versión de
soporte móvil, la superficie entre la tibia y el
polietileno no presentaba movilidad, por lo que
en la práctica actuaría como una de soporte fijo.30
La tibia tiene una quilla central para mejorar la
fijación y una curvatura en la zona medial que
previene del impingement. Por otro lado, el
astrágalo tiene una morfología cónica con dos
radios diferentes de curvatura y un surco central
sagital que permite movimientos en el plano axial
con la flexión plantar y dorsal. Además, la parte
lateral se extiende más distalmente para articular
con el peroné.31 Ambos componentes son de
cromo-cobalto y se encuentran recubiertos de un
spray de plasma de titanio. La línea Salto Talaris
XT es su línea de revisión y se puede combinar
con la anterior gracias a que sus superficies
articulares son iguales.16,17,19 Se han publicado
estudios de supervivencia de 95% a los 5 años y
85% a los 8,9 años.31
-Hintegra Total Ankle Arthroplasty (Newdeal
SA, Lyon, France): Es una prótesis no constreñida
de soporte móvil. Desarrollada en el año 2000
por Hintermann et al. Las superficies no
articulares de los componentes están recubiertas
de una superficie porosa con titanio e
hidroxiapatita para favorecer la integración. El
componente tibial tiene seis tetones piramidales
y, aunque no sigue la tendencia de esta
generación, ofrece la posibilidad de añadir
tornillos para aumentar la estabilidad. La
morfología del astrágalo también tiene un radio
menor en la parte medial y mayor en la lateral
para imitar la morfología anatómica normal.
Además, para aumentar la estabilidad del
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polietileno y limitar su movilidad al plano
anteroposterior presenta en los lados un reborde
sobreelevado. La supervivencia publicada a
medio plazo es de 98% a los 6 años.17,26
-BOX (Bologna-Oxford) Total Ankle
Replacement: Diseñada en colaboración de la
Universidad de Oxford con el Instituto Ortopédico
de Rizzoli, su filosofía es el mantenimiento de una
congruencia articular total durante todo el rango
de movimiento, de manera similar a la cinemática
de un tobillo normal. Para ello diseñaron una
prótesis de tres componentes y soporte móvil
cuya característica distintiva es que el polietileno
es cóncavo en ambas superficies, articulando
con las superficies tibial y talar que son convexas.
Se han publicado datos de supervivencia de 92%
a los 42,5 meses.17
CUARTA GENERACIÓN
Sus principios coinciden es gran medida con los
de la tercera generación, especialmente en cuanto
a una resección ósea disminuida, tanto en tibia
como en astrágalo; sin embargo, en su diseño
también han cobrado importancia los siguientes
conceptos: respeto de la cortical tibial anterior,
bandejas tibiales con contorno anatómico y
componentes astragalinos con diferentes radios de
curvatura.16 Es también importante mencionar que,
al igual que en el diseño de otras prótesis
articulares, en los últimos años se ha vuelto
primordial la inclusión de polietilenos altamente
entrecruzados, que previenen el desgaste y el
aflojamiento por enfermedad de partículas.
En la actualidad disponemos en el mercado de
las siguientes prótesis de tobillo de cuarta
generación:
-INFINITY total ankle (Wright Medical
Technology): Esta prótesis es ideal para
pacientes con una deformidad limitada con un
buen stock óseo debido a la escasa resección
ósea que requiere, especialmente en el
componente talar.19,26 El componente tibial está
compuesto por una aleación de titanio-aluminio-
vanadio y recubierto con plasma spray de titanio.
Posee tres tetones oblicuos que se impactan en
la superficie de corte tibial. El componente talar
es de cromo, cobalto, molibdeno y niquel,
también recubierto de spray de titanio. Tiene dos
tetones anteriores y la superficie de contacto
consta de un chaflán anterior y otro posterior.16
Cabe destacar que los componentes de la Infinity
y la Inbone II (ambas de Wright Medical) pueden
combinarse en casos de quistes subcondrales
grandes u otros defectos óseos. Además, esta
misma compañía tiene el sistema Invision para
casos de revisión. En agosto de 2020, Rushing et
al. publicaron un estudio de supervivencia de
98,2% a una media de 1,8 años.32
-En la línea de los últimos avances e
innovaciones merece mención especial el
sistema Prophecy ofrecido por Wright Medical
para la implantación de esta prótesis. Se trata de
unos moldes hechos específicamente para cada
caso mediante el análisis de imágenes de
tomografía computarizada de la pierna,
incluyendo rodilla y tobillo. Los moldes se
colocan sobre la tibia y el talus y se comprueba la
correcta posición con el aparato de escopia. Se
colocan los pines a través del molde y
posteriormente se retiran para colocar las guías
de corte, de forma que directamente las
tendremos posicionadas con la alineación
correcta. El uso de este sistema ha demostrado
llevar a una alineación precisa y reproducible de
los componentes, con menor tiempo quirúrgico,
menor instrumental y descenso de la curva de
aprendizaje.16,19,3
-Trabecular metal total ankle (Zimmer Biomet,
Warsaw, IN) (Figura 1): Se trata de una prótesis de
diseño semiconstreñido de soporte fijo. La gran
diferencia con otras prótesis modernas es su
implantación por vía lateral transfibular,
realizando una osteotomía de peroné y una
sección del ligamento peroneo-astragalino
anterior que posteriormente deberán ser
reparados. El motivo de la elección de este
abordaje es la disminución de las
complicaciones de la herida y permitir una
resección ósea mínima que mimetiza la curvatura
natural de ambas superficies articulares.16,34 Los
componentes son de cromo-cobalto-molibdeno
con una superficie de metal trabecular y una
capa intermedia de titanio. Al igual que otras
prótesis modernas, el componente astragalino
está diseñado de forma anatómica para permitir
movimiento de inversión y eversión del pie con la
flexión plantar y dorsal.34 Los estudios de
seguimiento han mostrado una supervivencia del
96% los 36 meses, sin complicaciones derivadas
de la osteotomía o la sección del ligamento
peroneo-astragalino anterior.35,36
-VANTAGE total ankle (Exactech, Gainesville,
FL) (Figura 2): Existen versiones de soporte fijo y
móvil. Se implanta por un abordaje anterior. El
diseño de ambos componentes se realizó en
base al estudio de tomografías computarizadas
de tobillos sanos y tobillos artrósicos. La tibia está
diseñada anatómicamente para una cobertura
máxima del corte tibial en el sentido
48
Figura 1: controles radioilógicos anteroposterior y lateral de
prótesis Trabecular Metal Total Ankle.

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anteroposterior, mejorando el apoyo cortical del
componente, además posee una muesca lateral
para evitar el pinzamiento con el peroné. En la
parte no articular presenta un tetón central
fenestrado y tres tetones de menor tamaño que
pretenden asegurar el crecimiento óseo y la
integración de la prótesis gracias a la
implantación press-fit. El componente talar es
cónico y con la superficie articular bicondilar,
tiene dos tetones anteriores y está diseñado para
ser implantado sobre una superficie curva que se
asemeja la cúpula astragalina nativa, en lugar de
ser implantado sobre cortes planos como otros
modelos. En la parte anterior presenta una
prolongación que a modo de visera apoya en la
zona del cuello y pretende actuar como
prevención del hundimiento del componente.
Como en otros diseños, las superficies no
articulares están recubiertas de spray de
titanio.19,37 Esta compañía, ha lanzado
recientemente su tecnología para la generación
de guías de corte personalizadas llamada
Vantage Ankle PSI, si bien aún no existe
bibliografía que analice su uso.
-CADENCE total ankle (Integra LifeSciences,
Plainsboro, NJ) (Figura 3): La gran ventaja de esta
PTT es un enfoque en el que el cirujano tiene
multitud de opciones de insertos para conseguir
una cinemática normal. Está compuesta de una
aleación de cromo-cobalto recubierta de titanio
poroso. La bandeja tibial tiene dos tetones
anteriores y uno posterior de menor tamaño que
no se prepara antes de la inserción, mejorando el
press-fit. El componente talar requiere una
resección ósea mínima y tiene dos tetones
anteriores para la fijación. Al igual que otras
prótesis de esta generación, presenta una
morfología cónica para una movilidad fisiológica
y un surco central que aporta estabilidad
rotacional. Además, cabe destacar que el
polietileno ofrece opciones con inclinación
anterior y posterior para favorecer el centrado del
componente astragalino bajo el eje de la tibia
con el apoyo. El estudio más reciente muestra
una supervivencia de 94% a dos años.16,38
CONCLUSIONES
La mejoría progresiva de los resultados de las
PTT, al igual que en otras articulaciones, es fruto de
avances tecnológicos y el estudio de la
biomecánica y la anatomía. Los resultados a medio-
largo plazo de la cuarta generación aún son
desconocidos, sin embargo, cabe esperar que
sobrepasen a las generaciones previas, pudiendo
quizás convertirse en un futuro próximo en el
tratamiento quirúrgico gold standard para la
mayoría de casos de artrosis de tobillo.
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