BookPDF Available

Травма, её природа и пути исцеления

Authors:

Abstract

Книга состоит из 5 частей. Каждая часть является независимым разделом с собственным оглавлением и библиографией. В первой части описывается травма, ее природа и влияние на психику и тело человека. Во второй части мы узнаем о травма-информированных вмешательствах, и о научно-обоснованных подходах управленя последствиями травм. Третья часть посвящена детской и подростковой травме, ее особенностям и специфике вмешательств. Четвертая часть посвящена неоднозначной утрате, как тяжелому травмирующемуопыту. В последнем, пятом разделе представлены скрининг-инструменты для оценки травматических состояний по классификации ВОЗ ICD 11 и системе DSM 5 Американской психиатрической ассоциации.
This project is funded by
the European Union
Зураб Беберашвили · Джана Джавахишвили · Софио Табагуа
Травма, её природа и
пути исцеления
Редакторы:
Нино Махашвили · Лела Цискаришвили
··
Редакторы:·
Тбилиси
2021



Книга состоит из 5 частей. Каждая часть является независимым разделом с
собственным оглавлением и библиографией.
В первой части описывается травма, ее природа и влияние на психику и тело человека.
Во второй части мы узнаем о травма-информированных вмешательствах, и о научно-
обоснованных подходах управленя последствиями травм.
Третья часть посвящена детской и подростковой травме, ее особенностям и
специфике вмешательств.
Четвертая часть посвящена неоднозначной утрате, как тяжелому травмирующему
опыту.
В последнем, пятом разделе представлены скрининг-инструменты для оценки
травматических состояний по классификации ВОЗ ICD 11 и системе DSM 5 Американской
психиатрической ассоциации

Настоящая книга отражает многолетний опыт, накопленный в области психотравм,
которым авторы щедро делятся с нами.
Книга состоит из нескольких частей и объясняет суть психотравматических событий и
факторы, которые облегчают или затрудняют передачу этого опыта отдельными лицами
и группами людей, а также состояний, которые могут возникнуть после этого события.
Основной автор книги - г-н Зураб Беберашвили, также делится способами управления
посттравматических проблем и доказательными вмешательствами.
Глава, предложенная г-жой Софио Табагуа, посвящена такой важной и тяжелой утрате,
которую мы называем неоднозначной, и специфичным признакам, сопровождающим
это состояние.
Проф. Джана (Дареджан) Джавахишвили описывает особенности детского возраста с
точки зрения травматического опыта.
Книга сопровождается инструментами оценки травмирующего воздействия, которые
могут помочь читателю оценить возможную симптоматику и повышают практическую
ценность книги.
Редакция надеется, что издание будет полезно не только специалистам в области
психотравматологии, но и психиатрам, психологам, социальным работникам и другим
представителям области психического здоровья.

Глобальная Инициатива в Психиатрии - Тбилиси

Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской реабилитации Жертв Пыток

Авторы:

Редакторы:

Перевод:
Нино Нацвлишвили, Нана Саакашвили
Эта публикация была разработана при финансовой поддержке Европейского
Союза (EU). Содержание публикации является предметом ответственности
“Грузинского Центрa психосоциальной и медицинской реабилитации жертв пыток
(GCRT)” и ни в коей мере не отражает взгляды Евросоюза.
Тбилиси 2021

Authors:

Edited By:

“This publicaon has been produced with the assistance of the European Union. Its
contents are the sole responsibility of the “Georgian Center for Psychosocial and
Medical Rehabilitaon of Torture Vicms-GCRT” and do not necessarily reect the
views of the European Union.
© The Georgian Center for Psychosocial and Medical Rehabilitaon of Torture Vicms (GCRT)
© Global Iniave on Psychiatry (GIP-Tbilisi)
Tbilisi 2021
ISBN 978-9941-8-2500-2


(Зураб Беберашвили) 

Краткая нейробиология травмы ................................................................................. 14
Спектр травмы .............................................................................................................. 19

DESNOS и комплексная травма...................................................................................21
Повторяемая травма ................................................................................................... 22

Что должно было быть, но не было... ........................................................................ 27
Побег изнутри .............................................................................................................. 29
Неблагоприятный детский опыт ................................................................................30

(Зураб Беберашвили) 


Десенситизация и экспозиция .................................................................................... 44
Десенситизация и билатеральная стимуляция .........................................................46

1. Безопасность и стабилизация ................................................................................50
2. Воспоминание и траур ...........................................................................................54
3. Восстановление связей и интеграция....................................................................57

Подходы Top-Down/Bottom-Up и поливагальная теория ........................................60
Окно толерантности ...................................................................................................62
Реконсолидация памяти ..............................................................................................65
Радикальное принятие и практика осознанности .................................................... 70
Практика чувствительной к травме осознанности .................................................. 71

Работа с диссоциацией ............................................................................................... 77
Работа со стыдом ......................................................................................................... 88

Опосредованная (викарная) травматизация и выгорание ...................................... 93
Превенция викарной травматизации и выгорания .................................................. 97

(Джана Джавахишвили) 


1.1. Травматическая экспозиция и распространенность посттравматического
стрессового расстройства среди детей, подростков и молодых людей .............. 110
1.2. Различные типы экспозиции и соотвесствующие проблемы......................... 113

2.1. Задачи развития .................................................................................................. 119
2.2. Научные доказательства воздействия травматического
опыта на детей и подростков ................................................................................... 125

3.1. Принципы и области оценки детей и подростков ..........................................129
3.2. Инструменты оценки детей и подростков ..................................................... 133
3.3. Формулировка случая .........................................................................................144

4.1. Принципы и доказательные подходы к лечению травмы
у детей и подростков ................................................................................................. 150
4.2. Фокусированная на травме когнитивно-поведенческая терапия .................153
4.3. Компоненты фокусированной на горе
когнитивно-поведенческой терапии ...................................................................... 165
4.4. Фокусированная на травме и информированная о травме
мультидисциплинарная забота ...............................................................................169

(Софио Табагуа) 

Глава 1: Введение .......................................................................................................184
Глава 2: Неоднозначная потеря ................................................................................185
Глава 3: Теравевтические вмешательства ............................................................... 190
Глава 4: Саморефлексия терапевта .......................................................................... 193

(Нино Махашвили) 
LEC-5 (Life Events Checklist for DSM-5) ...................................................................... 201
PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5) ...............................................................................203

Часть I
Травма и ее природа

психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и
Медицинской Реабилитации Жертв Пыток
(GCRT)

Глава 1
Что такое травма?
Слово „травматический“ (traumatic) впервые встречается в издании Оксфордского
словаря 1656 года, где травма определяется как термин „относящийся к ранам и их
заживлению“ (pertaining to wounds or the cure of wounds). Только в конце 19 века этот
термин стал использоваться для обозначения психологического стресса и вреда,
развитых вследствие насилия и потерь. [1] Здесь мы намеренно привели в качестве
примера определение Оксфордского словаря, чтобы подчеркнуть то обстоятельство,
что ниже мы не коснемся широкого определения травмы, которое помимо
клинических и психологических, включает в себя также литературные, философские,
социо-культуральные, политические и исторические аспекты. Мы также не обсудим
многочисленные теории травмы и сосредоточим ваше внимание на те аспекты природы
травмы, которые помогут нам вникнуть в ее основную суть и применить эти знания в
повседневной практике при работе с травмированными людьми.
События, которые можно рассматривать как потенциально травмирующие
инциденты, включают широкий спектр преднамеренных и непреднамеренных
насильственных действий (актов насилия), таких как посягательство и оскорбление,
изнасилование, физическое или сексуальное насилие, автомобильные аварии,
природные и биотехнологические катастрофы, похищение и захват в заложники, диагноз
опасных для жизни заболеваний, воины и террористические нападения, пытки, лишение
свободы и т.д. Все эти различные события объединяются под общим знаменателем
„травма“ или „психотравма“, несмотря на то, что каждое из них имеет собственный язык
и причинные атрибуты страданий. Травматические события отличаются друг от друга
по характеру, частоте и продолжительности угрозы, ее личной значимостью, которая
может меняться со временем. В случае межличностного насилия, травмирующее
событие приобретает разные коллективные значения и социальные отклики, различную
социальную интерпретацию, которая включает в себя как реакцию (отклик) жертвы, так и
реагирование семьи, сообщества и широкой общественности в целом на это событие. [1]
Тем не менее, травма, травматический стресс (traumatic stress), как и любой другой вид
стресса, помимо сложных и утончённых разнообразных психологических проявлений,
на нейробиологическом уровне представляет собой неспецифическую реакцию
нашего организма на различные травмирующие события. Эта общая ответная реакция
обусловлена вовлечением преимущественно примитивных структур нашей центральной
нервной системы, и подчиняется определенной закономерности. Ниже мы обсудим
именнно эти механизмы патогенеза травмы, которые лежат в основе уникальности,
неповторимости каждого отдельного случая, и позволяют нам стратегически упростить
лечение травмы и эффектно провести процесс восстановления.
Что такое травма и почему мы называем ее «травмой»? Мы часто задаем этот вопрос
будущим психотравматологам. В начале мы уже говорили, что „травма“ – это термин
обозначающий физическое повреждение, рану. Дело в том, что на стресс высокой
интенсивности, когда опасность угрожает жизни человека1, наш организм реагирует
также, как на угрозу физического повреждения. Например, общеизвестно, что при
1    Не имеет значения, находится ли под угрозой физическая или психологическая целостность человека или его
жизнь
остром стрессе протромбиновый индекс2 (индекс коагуляции) крови значительно
увеличивается. Это один из компонентов непроизвольной, неспецифической реакции
нашего организма, которая призвана минимизировать возможную кровопотерю.
Выяснилось, что повышение индекса коагуляции происходит не только при остром
стрессе, но и во время хронического посттравматического стрессового расстройства
(Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD). [2]
Эксперт по вопросам травмы Джейми Мерик (Jamie Marich) в своей недавно изданной
книге „Травма и 12 шагов“, чтобы объяснить природу травмы использует метафору
раны. Она указывает на латинское происхождение термина и отмечает, что слово
traumatikos подразумевает, что рана может быть исцелена. Существуют раны разных
размеров и форм. Бывают открытые, резаные и рваные, колотые и рубленые, сквозные
и огнестрельные раны. Существуют также закрытые раны, ушибы и синяки гематомы
или хронические язвы. У каждой из них свой характер, причины и происхождение. Они
по-разному влияют на различныых людей. Если присмотреться к старым шрамам и
рубцам, которые заметны на коже, они не выглядят одинаково. Каждый из них оставляет
свой след на теле. Некоторые из них быстро заживают и их следы фактически даже
не заметны, от других же навсегда остаются рубцы, напоминания. Незначительные
повреждения, например, такие как царапины, проходят сами по себе, практически без
всякого ухода, а некоторые из них даже требуют наложения швов. Большинство ран
нуждаются в определенном лечении даже если вмешательство столь же простое, как
очищение, промывание и перевязка раны, или применение антибактериальных средств.
Самые тяжелые раны требуют неотложной, серьезной медицинской помощи, так как в
этих случаях существует риск неблагоприятных последствий. [3]
Описание феномена травмы и постижение ее природы в историческом ракурсе
можно рассматривать следующим образом: так называемая старая эпоха, начиная
с мыслителей I века до нашей эры – Геродота и Лукреция, и заканчивая концом
девятнадцатого века, увенчанным такими блистательными звездами, какими являлись
Шарко, Жане, Брейер, Фрейд и другие; и современная эпоха, которая началась с первого
системного исследования травмы Абрамом Кардинером (Abram Kardiner). В своей книге
под наванием «Травматические неврозы войны», изданной в 1941 году, он собрал
свои наблюдения во время Первой Мировой Войны и определил симптоматику этого
феномена. [4] К этому времени уже началась и Вторая Мировая Война, а уроки Первой
Мировой Войны были уже забыты, и стало необходимо их вспомнить. Нельзя не отметить,
что именно в этот период в Грузии успешно функционировал Тбилисский институт
функциональных нервных заболеваний, в котором плодотворно работали наши
именитые соотечественники Дмитрий Узнадзе, Петрэ Кавтарадзе, Михаил Асатиани,
Аркадий Гоциридзе и др. В 1941-1945 годах этот институт издал два тома научных трудов.
Во втором томе издания были опубликованы работы, посвященные психотравмам
военного времени, не уступавшие зарубежным исследованиям того времени [5, 6, 7].
К сожалению, институт, чей прецедент современного, мультидисциплинарного подхода
не имел аналога во всем советском пространстве, пал жертвой тоталитарной идеологии,
поскольку любые прогрессивные и другие подходы были тогда неприемлемы для
существующего психиатрического мейнстрима, даже большинство научных статей в
сборнике публиковалось на русском языке. Здесь мы больше не будем углубляться
в историю изучения природы травмы и переадресуем заинтересованного читателя
к замечательной книге Бессела ван дер Колка (Bessel van der Kolk) и Александра
Макфарлейна (Alexander McFarlane) „Травматический стресс. Влияние подавляющего
опыта на разум, тело и общество“, в которой довольно основательно описываются
2    Протромбин способствует свертыванию крови (коагуляции) и остановке кровотечения

как и история изучения данного феномена, так и важные научные достижения. [8] А
для того, чтобы представить и осознать, какие масштабы приобрел феномен травмы
и насколько разнообразны ее проявления, мы рекомендуем замечательное пособие,
междисциплинарное руководство, опубликованное в 2012 году под редакцией
известного эксперта по травмам, Чарльза Фигли (Charles Figley) „Энциклопедия травмы“.
[9] Читателям же, интересующимся научными исследованиями психотравм, советуем
ознакомиться с объемным 2300-страничным сборником научных трудов „Всеобъемлющее
руководство по посттравматическому стрессовому расстройству“. [10] Ниже мы вернемся
к обещанному нами ознакомлению с теми основными, практическими особенностями и
признаками природы травмы и ее феномена, которые помогут нам проще вникнуть в ее
суть и эффективно применить их в нашей практике.

После признания травмы, в частности, посттравматического стрессового
расстройства (PTSD) в качестве клинической категории и включения ее в третье издание
Диагностического и Статистического Руководства по Психическим Расстройствам (DSM-III)
в 1980 году, исследование природы травмы за последние 40 лет достигло значительных
результатов и, соответственно, претерпели трансформацию и существующие старые
представления о ней. В последнее время в научных кругах, изучающих травму даже
появился такой термин как переосмысление травмы (rethinking trauma). Обновленное
представление о природе травмы, в основном, было достигнуто в результате современных
нейробиологических исследований. Здесь мы попытаемся кратко представить основные
нейробиологические механизмы травмы и начать ее описание с характеристики
нейронных компонентов, участвующих в данном процессе.
Профессор Йельского Университета, Пол Маклин (Paul MacLean), в своей теории
триединого мозга (triune brain) наглядно описал головной мозг человека как „три в
одном“ (three brains in one), который поэтапно развивается снизу вверх в следующем
порядке: (1) мозг рептилии (the reptilian brain, R-complex); (2) мозг маммального типа -
млекопитающий мозг (the mammalian brain) и (3) кора мозга (the cerebral cortex). Когда мы
находимся в состоянии покоя, все три области мозга довольно хорошо взаимодействуют
друг с другом и мы можем комфортно контролировать собственные импульсы и мысли.
Но когда мы находимся в чрезвычайно возбужденном эмоциональном состоянии,
рептильный и млекопитающий мозг могут «захватить» кору головного мозга, «завладеть»
ею, чтобы мобилизовать реакцию выживания. В этот момент все мышление и логика
человека „отключены“. [11] Чтобы вникнуть глубже и понять, что же происходит в это
время, давайте сначала последовательно рассмотрим структуры и элементы мозга,
участвующие в этом процессе.
Изображение триединого мозга по Дэн Сигелю
  его также называют мозгом крокодила, так как он в основном
руководствуется инстинктами. Эта область состоит из ствола головного мозга, мозжечка
и базальных ганглиев, и расположена в основании черепа. Она служит удовлетворению
базисных потребностей человека, его выживанию. Эта область мозга соединяет головной
мозг со спинным мозгом и контролирует процессы, происходящие в организме.
Мозговой ствол (brain stem) регулирует основные функции организма, такие как сон,
частоту дыхания и сердцебиения, пищеварение и хватательные и сосательные рефлексы,
которые сопровождают нас с самого рождения.
Мозжечок (cerebellum) координирует нашу осанку, равновесие, произвольные
движения. Активация мозжечка ритмическими движениями успокаивает и балансирует
нервную систему. [12]
Базальные ганглии (basal ganglia) – это совокупность структур головного мозга,
которые соединяются в области среднего мозга для кодирования процедурной памяти3.
В данном регионе также расположен центр вознаграждения головного мозга и здесь
кодируется обычное поведение человека.
 , лимбическая система, эмоциональный мозг (Limbic
System, Emotional Brain); его еще называют мозгом самых пугливых животных - лошади
или антилопы. Млекопитающие живут группами. Их мозг оснащен социальными и
эмоциональными сетями, которые позволяют им испытывать радость, играть и заботиться
о связах с другими членами группы. Эмоциональный мозг расположен в среднем мозгу
между стволом и корой головного мозга. Помимо того, что он является местом эмоций
и инстинктов привязанности, он также принимает участие в процедурном научении,
мотивации и памяти. Лимбическая система состоит из следующих важных компонентов:
Таламус (thalamus) расположен в верхней части ствола мозга и получает сенсорную
информацию как их окружающей среды, так и от нашего тела. Таламус действует как
привратник – определяет какая сенсорная информация актуальна и требует нашего
сознательного внимания, и какой можно позволить отойти на задний план. Его
уникальность заключается в том, что он связан со всеми тремя уровнями мозга, т.е.,
со стволом мозга, лимбической системой, а также и предлобной (префронтальной)
корой. Но он быстрее получает и передает сенсорную информацию в эмоциональный
мозг, чем в высшие корковые области. Таким образом, наш интеллект всегда отстает на
полсекунды, когда дело касается обработки эмоциональных реакций. [13]
3    Процедурная память, приобретенная с помощью неявного, имплицитного научения становится доступной без
какого-либо сознательного контроля и внимания, например, завязывание шнурков.

Гипоталамус (hypothalamus) расположен ниже таламуса. Это структура с размером
в орех контролирует нашу вегетативную нервную систему и регулирует температуру
нашего организма, цикл сна/бодрствования, прием пищи и жажду.
Миндалина, миндалевидное тело (amigdala) участвует в эмоциональном научении
и более известна своей ролью активации и обработки эмоции страха. Миндалевидное
тело получает сенсорную информацию от таламуса. Оно оценивает эмоциональную
важность стимула, основываясь на прошлый опыт и заставляет гипоталамус сообщить
нервной системе нашего организма, убежать или приблизиться к ней. Если миндалина
определит, что стимул безопасный, она посылает в гипоталамус сообщение о
высвобождении окситоцина, гормона, который уменьшает стресс и способствует
сближению и социальным связям. Если миндалевидное тело обозначит стимул как
угрозу или опасность, тогда оно посылает сигнал в гипоталамус, чтобы активировать те
гормоны, которые вызывают выделение нейрохимикатов – адреналина и кортизола, что,
в свою очередь, влечет за собой мобилизацию реакции борьбы – бегства - замирания
(fight-flight-freeze).
Гиппокамп (hyppocampus) своей формой напоминает морского конька и расположен
прямо за миндалевидным телом. Гоппокамп формирует эмоциональный опыт во
времени, контексте и пространстве, и передает эту информацию в вентромедиальную
префронтальную кору (см. ниже), чтобы она сгенерировала явную, сознательную память.
Тогда как миндалевидное тело обобщает важность стимула, гиппокамп помагает ему в
дифференциации нюансов. Например, если вы случайно обожгли руку о газовую плиту,
сначала миндалина обозначит ее как опасную, но гиппокамп уточнит, что газовая плита
представляет угрозу только тогда, когда горелка плиты горячая, тем самым помогая
миндалевидному телу усовершенствовать свое научение.
Кора головного мозга или „думающий мозг“ (the cerebral cortex или “thinking
brain”) управляет функциями высокого уровня, такими как мышление, язык, сознание
и регуляция эмоций. Она делится на правое и левое полушария. Правое полушарие
преимущественно связано с эмоциональным мозгом и специфика ее работы основана на
простанственном и метафорическом мышлении, невербальных отношениях и обработке
отрицательных эмоций. А левое полушарие связано в основном с префронтальной
корой головного мозга (prefrontal cortex, PFC) и ее специализация – это логический
анализ, вербальные общения, интеграция положительных эмоций и последовательная
организация нашего опыта в процесе повествования о нашей жизни. Предлобная
кора расположена непосредственно за лбом и дает нам возможность использовать
абстрактные мысли, планировать и принимать сознательные решения. Префронтальная
кора состоит из двух частей:
Дорсолатерная префронтальная кора (dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC) участвует
в рабочей памяти, планировании, принятии решений, интеллектульном понимании
и взаимодействии с окружающей средой. Тем не менее, она не имеет прямой связи с
миндалевидным телом, поэтому она не может быстро регулировать эмоциональные
реакции и обращается к медиальной части префронтальной коры.
Вентромедиальная префронтальная кора (ventromedial prefrontal cortex, vmPFC)
расположена прямо за глазницами и представляет собой основную область регуляции
наших импульсов и эмоций в коре головного мозга. Она получает информацию как от
эмоционального, так и рационального мозга для прогнозирования результатов, принятия
решений и формирования прямых адаптивных реакций. vmPFC работает напрямую с
гиппокампом с целью построения явной памяти и сохраняет ее в форме когнитивных
схем, основанных на прошлом опыте. При сильном эмоциональном возбуждении,
нейрохимические сигналы эмоционального мозга сметают vmPFC и временно
ограничивают ее возможность получить доступ к исполнительным центрам dlPFC.
Поэтому, когда мы испытываем стресс, мы реагируем вместо того, чтобы реализовать
более адаптивный ответ. [14]
Области эмоционального мозга
(Авторское право © 2014 Penelope Randolph/Randolph Design Group)
И все-таки как информация попадает в наш мозг? Информация „загружается“ из
внешнего мира с помощью наших чувств: что мы видим, что слышим, что мы ощущаем
или к чему прикасаемся. Нейроны наших органов чувств - глаза, уши, рот, нос и кожа
связываются с нейронами головного мозга с целью передачи информации, полученной
из внешнего мира. Сенсорная информация поступает в наш мозг разными путями: по
высокой тропе (high road), проходя через гиппокамп и кору головного мозга, и по низкой
тропе (low road) через миндалевидное тело. В чем разница? Или почему существует
эти пути? Низкая тропа – это система экстренного, аварийного вещания. А высокая
тропа, медленная тропа - эта такая релейная система, которая гарантирует, что всякая
поступающая в мозг информация не представляет непосредственной угрозы. Если я,
например, пью мятный чай, это не заставляет мое миндалевидное тело заподозрить
какую-либо опасность, так как кора и гиппокамп любят называть запах и думать о тех
связах, которые ассоциируются с мятным чаем. Я любил пить чай с мятой, когда готовился
к экзаменам. В старом академическом кампусе всегда были чайник и газовая плита.
Запах чая с мятой всегда возвращает меня прямо в эту комнату. [14]
Но что же происходит тогда, когда входящая информация неоднородна и непонятна?
Даже если это на самом деле простой лист бумаги, который не может принести никакого
вреда. Эта информация передается по низкой тропе миндалевидному телу, которое
быстро реагирует и отдает распоряжение: это похоже на угрозу, скажи ногам „Уносите
ноги!“ Затем происходит ретрансляция по высокой тропе, через кору и гоппокамп: Гмм,
что же это такое? Птица? Нет, скатерть? Подождите, это же просто всего лишь лист
бумаги... Но, уже поздно. Миндалевидное тело уже отдала приказ „Спасайся!“ прежде
чем кора сообразила, что объект всего лишь лист бумаги и ничего более. Если опасность

нам не угрожает, доминирует маршрут гиппокамп - кора, но миндалевидное тело всегда
получает первые «чары» - оно заставляет мозг сделать первый кадр еще раньше, чем это
сделает „думающий и запоминающий мозг“.
Случай из практики4
Кети, 31-летняя молодая женщина, по профессии психолог. Она жаловалась на
сердцебиение, учащенное дыхание, напряжение и сильную тревогу, когда она на
собственном автомобиле подъезжала к одному из мостов. Как оказалось, полтора года
назад у этого моста она попала в аварию, в результате которой она потеряла сознание
и была доставлена в клинику на скорой. К счастью, полученные повреждения не были
тяжелыми и ее вскоре выписали домой. Несколько месяцев спустя, как она сама
отметила, Кети самостоятельно преодолела страх вождения и продолжила свободно
передвигаться на собственном автомобиле. Но, как только ей приходилось приблизиться
к данному мосту, у ней невольно начинали проявляться описанные выше симптомы,
которые заставляли ее замедляться или вообще не проезжать под мостом. После
нескольких попыток, она уже сознательно пыталась избегать это место и передвигаться
обходными путями. Недавно она сменила работу, которая территориально находилась
недалеко от того моста. Каждый раз она старалась объезжать мост и так добираться до
работы, но когда опаздывала, ей приходилось проезжать под мостом...
Сенсорная информация во время аварии была сохранена миндалиной Кети, как
опасное место, несмотря на то, что не удалось кодирование соответствующей памяти в
коре и гиппокампе (она потеряла сознание). Ее думающий мозг не знал подробностей
и деталей аварии, но ее эмоциональный мозг - знал. Миндалина включала аварийную
сигнализацию и тело Кети реагировало соответствующим образом каждый раз, когда
она проезжала под мостом.
Миналевидное тело и гиппокамп являются компонентами лимбической системы, они
представляют собой часть основной системы кодирования информации нашего мозга.
Миндалина сохраняет нашу эмоциональную память и ту часть памяти, которая накопилась
в течение периода с рождения до двух лет. Гиппокамп же кодирует ту информацию,
которую мы знаем, что знаем (know that you know), т.е., память знаний, она также
называется эксплицитной, декларативной памятью (explicit, declarative memory).
Вторая система сохранения информации называется имплицитной, процедурной
памятью (implicit, procedural memory). Эта система состоит из миндалины, полосатого
тела – стриатума и мозжечка, и используется для кодирования эмоциональной и
двигательной (моторной) памяти. Это то знание, которое вы знаете, но не всегда знаете
(know, but don’t always know), как узнали о нем или как делаете то или иное движение.
Это память наших моторных навыков и способностей, таких как завязывание шнурков
или езда на велосипеде. Это память той молодой женщины, описанная выше, тело
которой знало об угрозе, связанной с мостом, но она не обладала сознательной памятью
об этом опыте. Это подсознательная система нашей памяти, которая работает в фоновом
режиме и настроена на быстроту и эффективность. Наша способность выполнять
непроизвольные движения, такие как ходьба, письмо или вождение автомобиля не
должна занимать большого места в нашем когнитивном пространстве. А чтобы избежать
опасности и выжить, нужно действовать быстро!
4     В приведенных примерах и здесь, и далее, изменены имена клиентов и их истории. В текст включены фрагменты
из различных случаев, чтобы избежать возможности идентификации клиента.

Как упоминалось в начале, в современный период изучения природы травмы,
было отмечено много важных достижений; однако, за эти 40 лет, появились и
мифы, связанные с травмой. Читатели, наверное, уже заметили, что для пояснения
природы травмы мы не привлекали в качестве примера диагностические критерии
посттравматического стрессового расстройства (PTSD), хотя в этом отношении за
последнее время официальные классификаторы добились ощутимого прогресса. Мы
сознательно избежали описания широко распространенных симптомов в данной книге
не только потому, что эта информация легко доступна заинтересованным читателям,
но и потому, что один из мифов, сложившийся вокруг травмы, заключается в том, что
единственная проблема психического здоровья, которая может развиться после травмы,
– это PTSD. Этот миф существенно ограничивает понимане природы травмы и снижает
возможность доступа к ее истинной сути. Травма - гораздо более широкое понятие, чем
острое стрессовое (Acute Stress Disorder, ASD) или посттравматическое стрессовое
растройство. Для понимания сути травмы, мы можем использовать понятие спектра
травмы (spectre of trauma), которая включает в себя множество проблем, вызванных
травмой: начиная от бытовой микро-травмы, заканчивая сложной травмой, тяжелой
зависимостью (аддикцией) и диссоциативным расстройством, конечно, если они
травматической природы по своему происхождению.
Случай из практики
Теона 19-летняя студентка одного престижного университета. Она жаловалась на
осложнения отношений со сверстниками и друзьями, постепенно уединилась и стала
избегать встреч с ними, в последнее время у нее также начались проблемы с весом. В
ходе беседы с ней, выяснилось, что близкой подруге Теоны нравился ее друг и она часто
устраивала ей сцены ревности. Дело было в том, что Теону с этим парнем связывала
давняя дружба, в их дружеском кругу они рассмаривались даже как потенциальная
„пара“, однако, как она сама сказала, она никогда не испытывала к нему подобных
чувств. Когда ее подруга начала встречаться с этим парнем, она наложила „табу“ на свою
давнюю дружбу с ним, чтобы подруга не ревновала ее к нему и постепенно отдалилась.
Теона также постепенно разорвала свои обычные частые отношения с кругом своих
друзей. Она переключилась на учебу и набрала вес.
Проблемы Теоны с друзьями совпали с пробуждением ее сексуальных чувств, ей
пришлось подавить эти чувства, чтобы рассеять сомнения подруги. С этой „целью“ ее
тело даже потеряло свою привлекательность (набрало вес), чтобы избежать угрозу
отвержения кругом друзей, так как в ее кругу считалось недопустимым иметь какие-
либо чувства к возлюбленному лучшей подруги. Данный случай явно указывал на
травматическое происхождение проблемы, хотя он не характеризовался атрибутикой
классического PTSD; однако, все же один из показателей, в частности, симптом
избегания (avoidance), как бы не был, все же присутствовал. Случай Теоны можно
отнести к форме абортивной (частичной) травмы или бытовой микро–травме, которая
развилась на фоне пубертатного криза и нашла свое отражение даже в соматике.
Спект травмы вмещает в себя множество проблем психического здоровья. Помимо
острого, посттравматического и комплексного посттравматического расстройства, они
могут включать в себя тревогу или депрессию, панические атаки, дефицит внимания или
поведенческие проблемы у детей, биполярное расстройство и расстройства пищевого
поведения, алкогольную и лекарственную зависимость, игровую и сексуальную
зависимость (аддикцию), пограничное расстройство личности, диссоциативные

расстройства идентичности и другие. Несмотря на то, что эти психические расстройства
якобы относятся к разным регистрам, если их происхождение травматическое по
своей природе, т.е. связано с травмой (trauma-related), все они характеризуются
общими универсальными маркерами, отличающими их от психических расстройств
нетравматического происхождения. Эти уникальные признаки обусловлены
нейробиологией травмированного мозга. Именно об этих признаках беседует Бессел ван
дер Колк, известный эксперт по травмам в своем интервью с Рут Бучински (Ruth Buczynski),
руководителем Национального Института Клинического Применения Поведенческой
Медицины (National Institute for the Clinical Application of Behavioral Medicine, NICABM)
на вебинаре под названием „Переосмысление травмы. Как работать с травмированным
мозгом“, проведенном в 2014 году. [15]
Ван дер Колк выделяет три основных отличительных признака, характеризующих
травмированный мозг.  - это усиленная, повышенная система восприятия
угрозы (threat perception system). Эта система не относится к когнитивной части мозга, она
расположена в примитивной его части (в миндалевидном теле), которая ответственна за
поддержание порядка в нашем теле.  – это система фильтрации (filtering system),
которая выходит из строя во время сильного стресса. Эта система также принадлежит
примитивной части мозга (таламусу) и, как было уже отмечено выше, её предназначение
заключается в том, чтобы проконтролировать и фильтровать поступающую сенсорную
информацию.
Читая данный текст, вы можете слышать на заднем фоне несмолкаемый гомон детских
голосов во дворе или почувствовать голод, так как уже пора подкрепиться. Если вы не
отвлекаетесь и продолжаете читать, таламус вам в этом помогает. Он фильтрует важную
для вас информацию и переносит менее важную на задний план. У травмированного
мозга сенсорная дверь открыта настежь, и из-за отсутствия фильтра он находится в
состоянии постоянной сенсорной перегрузки. Он пытается „закрыть дверь“, сузить
область восприятия. Если у него это не получается естественным путем, он прибегает к
алкоголю и наркотикам, чтобы отгородиться от внешнего мира. Вся трагедия заключается
в том, что такая защита лишает его доступа также и к источникам удовольствия и радости.
[15]
Аналогичным неэффективным путем идет и травмированный человек, когда
испытывает душевную боль и переживания, которые отражаются на состояния его
тела в виде невыносимого террора и мучительных ощущений. Поэтому он подавляет,
«выключает» их. И это , так называемая, система само-ощущения (self-
sensing system), которая располагается в промежуточных структурах мозга: передней
поясной коре, вентромедиальной префронтальной коре и островке головного
мозга (anterior cingulate cortex, vmPFC and insula). Дело в том, что эти структуры мозга,
помимо негативных ощущений, отвечают за весь спектр ощущений, что составляет
основу нашего самосознания; и когда человек пытается «выключить» невыносимые
ощущения, подавить их, притупить чувства, вызвать онемение (numbing), он лишает себя
способности чувствовать себя живым. Как ни парадоксально это звучит, травмированные
люди чувствуют себя полностью живыми только тогда, когда они вовлечены в
опасные действия. Несмотря на то, что они ужасно ненавидят то, что пережили, в то
же время, у них появляется ествественное стремление к аналогичным ситуациям.
Травмированный человек, как правило, чувствует оцепенение, застывание, онемение
и не может наслаждаться жизнью, но он/она чувствует себя живым только тогда, когда
оказывается в ситуации, которая вызвало этот ужас. [15, 16] Этот феномен называется
травматическим переигрыванием (traumatic re-enactment). Схожи по характеру и так
называемые посттравматические игры у детей (posttraumatic play). [17] Этот феномен
характерен преимущественно сложной травме, о которой мы продолжим беседу ниже.
Глава 2
Сложная травма
Сложная травма может развиться как реакция на продолжительную, повторяемую
межличностную травму, которая связана с психологическим, сексуальным, физическим
насилием или пренебрежением, перенесенным в детстком возрасте, хроническим
насилием со стороны интимного партнера, похищением, жестокой эксплуатацией
и траффикингом, домогательством, преследованием и травлей (буллингом),
деструктивными религиозными культами и захватом в заложники, пленением,
изнасилованием, пыткам и т.д. Сложной травмой можно рассматривать любое
расстройство травматической природы, которое выходит за рамки проявлений
классической, так называемой простой (simple) травмы и осложняется комплексной
симптоматикой, включающей дополнительные признаки и обусловленной длительным
и повторяющим воздействием травмы. Сложную травму часто называют также и
комплексной травмой.

Термин комплексная травма предложила в 1992 году Юдит Герман (Judith Herman)
в своей прославленной книге „Травма и восстановление. Последствия насилия – от
семейного (домашнего) насилия до политического террора“. Этот блистательный труд,
который до сих пор не теряет своей актуальности, посвящен проявлениям именно
комплексной, сложной травмы и способам восстановления после нее. В 2015 году
было опубликовано второе издание этой книги с небольшими дополнениями. В книге
комплексная травма определяется как клинический синдром, который возникает в
результате многократных травмирующих событий, происходящих обычно на ранних
этапах жизни в контексте тесных межличностных отношений, и носит длительный,
повторяемый характер. [18]
Позже Бессел ван дер Колк вместе с коллегами начал активно работать над
концепцией комплесного травматического расстройства, получившим название
экстремального стрессового расстройства без дополнительных уточнений
(Disorder of Extreme Stress not Otherwise Speсified, DESNOS). По их мнению, DESNOS
возникает в результате жестокого, длительного, часто сексуального насилия в раннем
детстве, а также во время пыток или продолжительного пребывания в зоне военных
действий. Аналогичные травмы часто «включают» в головном мозге примитивные
защитные механизмы, (например, диссоциацию), которые совместно с классическими
симптомами PTSD, дополнительно вызывают определенные трудности регуляции
аффектов, проблемы межличностных отношений, высокий риск развития депрессивных
и тревожных расстройств, соматизацию симптомов и многое другое. [19]
Несколько позднее к сложной травме, как кластеру симптомов, выходящего за рамки
классического PTSD, отнесли экстремальные события, которые произошли не только
в детском, но и во взрослом возрасте и не носили обязательно пролонгированный
характер – одноразовые инциденты травм и их повторяющиеся серии могут оказаться
настолько тяжелыми и катастрофическими по своей природе, что могут привести к
довольно серьезным последствиям. Например, подавляющее большинство людей
с диагностированным пограничным расстройством личности или диссоциативным
расстройством идентичности, пережили сложную травму в детстве. [20]

Сложная травма впервые была представлена с целью включения ее в DSM-IV
под названием DESNOS, но была отклонена Комитетом по Диагностике и Статистике
Психических Расстройств из-за недостаточного количества исследований для
установления диагностической валидности. Позднее концепция была пересмотрена и
адаптирована для детей и взрослых. Новая концепция получила следующее название:
расстройство травмы развития (Developmental Trauma Disorder, DTD). Сторонники DTD
обратились к создателям DSM-5 с просьбой, признать новый диагноз, но снова получили
отказ из-за недостаточного количества исследований, основанных на доказательствах.
Несмотря на постоянное сопротивление, связанное с признанием сложной травмы
в качестве самостоятельного диагностического конструкта, стрессовые расстройства
в DSM-5 были исключены из категории тревожных расстройств и введены в виде
самостоятельной категории расстройства, вызванные воздействием травмы
и стресса. Кроме того, симптоматика PTSD также была пересмотрена – к ней был
добавлен новый кластер симптомов “D”, который включает изменения настроения и
когнитивных (познавательных) функций в результате травматического опыта. Также
в DSM-5 был выделен диссоциативный подтип PTSD, который клинически похож на
кластер симптомов, характерных для комплексного PTSD. [21] Наконец, существование
многочисленного эмпирического материала по сложной травме дало свои результаты и
комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (Complex Posttraumatic
Stress Disorder, CPTSD) было включено в 11-ый пересмотр Международной Статистической
Классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD-11), которая была
принята Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в мае 2019 года и которая
должна быть задействована с 1 января 2022 года.
В многочисленных современных исследоваеиях понятие комплексной травмы
пересекается с таким понятиями, как интергенерационная/трансгенерационная травма,
кумулятивная травма, травма измены и отношений, травма привязанности, травма
развития. В настоящее время этот термин используется в различных контекстах, что
лишает ясности его практическое применение и вызывает путаницу в доказательных
данных. Существует очевидная угроза, что концептуальное поле психологии травм станет
очень проблемной, если различия между ними не будут четко определены.

Повторяемость, вероятно, является наиболее важным признаком возникновения
сложной травмы. Именно этот фактор подчеркивает представитель Гарвардской школы,
эксперт травмы Гретхен Шмельцер (Gretchen Schmelzer), которая сама пережила травму
и посвятила 25 лет своей жизни работе над данной проблемой. Она называет сложную
травму повторяемой травмой (Repeated Trauma) и обращает наше внимание на очень
важный, на наш взгляд, патогенетический механизм сложной травмы: „Повторяемая
травма представляет собой не только то, что случилось с вами, но и то, как вы перенесли,
пережили ее, как вы защитили себя от нее“. Повторяемая, сложная травма имеет три
аспекта. Первый аспект - это то, что произошло (what did happen) – опыт террора и
беспомощности, который напоминает вам о себе. Второй аспект - это то, что помогло
вам выжить, уцелеть (what aided survival) – средства самозащиты, которые вы создали,
вольно или невольно, чтобы пережить тяжелое испытание, способы и пути, посредством
которых вы смогли заблокироваться или отчуждиться. А последний, третий аспект – это
то, чего не произошло (what didn’t happen) – рост и развитие, которые вы упустили, так
как были заняты преодолением боли и страданий, полученных от травмы; поддержка,
которую вы не получили или не смогли получить; навыки повседневной жизни, шанс
обучиться которым и возможность освоить которые вы упустили. Исцеление от травмы
требует работы над всеми тремя ее аспектами, и восстановления. [22]
Что же происходит, когда травма постоянно повторяется? Что же происходит, когда
травма не заканчивается, не исчерпывается одним ужасным инцидентом, а повторяется,
скажем, каждую ночь в течение многих лет? Когда травма единична, она „внезапно
настигает и застает врасплох“ жертву, перегружая ее систему реагирования. Но теперь
представьте, насколько утомительно было бы получать подобую перегрузку каждую ночь,
в течение нескольких лет. Хорошо это или плохо,человеческое тело и мозг построены для
эффективности и выживания. А выживание означает находить наименее требовательные
и наиболее безопасные пути, чтобы справиться с ситуацией. Когда травма повторяется,
например, в случае насилия в семье или войны, мы больше не ожидаем, что нас постигнет
еще один очередной ужас. Вместо этого мы подсознательно, но разумно создаем свою
систему защиты, чтобы избежать внезапные «настигания» и встретить этот ужас в полной
готовности, сохранить энергию для выживания. Для того, чтобы избежать разрушающие
нас эмоции и не тратить энергию на реагирование на них мы строим стены и копаем
траншеи, или изобретаем способы отчуждения и избавления.
Во время единичной травмы, симптомы, с помощью которых мы пытаемся ее
преодолеть, могуь быть временными. Эти краткосрочные решения можно назвать
оборонительным состоянием (defensive state). Например, во время урагана мы
можем завесить окна брезентом, чтобы защитить их от ветра и воды. Брезент – это
временный способ, который можно использовать или убрать, когда мы этого захотим.
В ситуациях повторяемой травмы, стратегия выживания лучше описывается как
оборонительная черта (defensive trait). В это время защитная реакция становится
главным аспектом нашей личности. Вместо того, чтобы выбрать, как реагировать на
травму, у нас есть одна фиксированная реакция (черта) самозащиты. Это гениальный
продукт эффективности нашего тела и мозга. Наш мозг не может справиться с
повторяющимися, высокоэнергетическими реакциями на любую конкретную травму;
неизбежность реагировать на каждую из них становится очень утомительной. Наше
тело и мозг находят способы более эффективно использовать свою энергию и ресурсы.
Когда травма становится повторяемой, вместо того, чтобы полагаться на временные
средства и меры, подобные брезенту с целью защиты от урагана, мы начинаем строить
стену из кирпича и цемента перед нашим домом с высотой до уровня крыши. Правда,
таким образом мы эффективно защищаем себя от бурь и ураганов, но зато мы также
блокируем движение воздуха и перекрываем солнечный свет. Наша стена не обладает
такой гибкостью как брезент, чтобы ее можно было разобрать и снова выложить при
желании, когда это будет необходимо. Этот механизм надежно защищает нас от всех
ужасов, которые сопровождают сложную, повторяемую травму, однако, в то же время,
он также отгораживает нас от того, что нам больше всего необходимо в жизни. [22]

Случай из практики
21-летняя Ануки, единственная дочь. Студентка университета. Причиной
обращения к нам Ануки назвала то, что собиралась покончить с собой из-за измены
своего возлюбленного, но изрезала руку и это ее спасло. Одна рука у нее была
перевязана, а на другой были заметны старые шрамы. Ануки рассказала свою историю,
в каких невыносимых условиях она росла, ее отец часто пил и в доме были постоянные
конфликты и ссоры, в подростковом возрасте она проводила большую часть времени
на улице и когда она возвращалась домой поздно, отец часто оскорблял ее словесно и
физически. Мать всегда принимала сторону отца. Она вспомнила, как после очередного
скандала с родителями, била стену кулаками, разбив их в кровь, и почувствовала
облегчение. Это повторилось несколько раз. Позже она уже намеренно повреждала
руку, чтобы усмирить, обуздать невыносимые переживания. Тогда она никогда не
задумывалась о самоубийстве. Но однажды, когда прилив эмоций достиг своего пика,
она вдруг почувствовала, что она как-то онемела... Невыносимые чувства куда-то
пропали без повреждения руки, она испугалась... Она не могла понять, что происходило
с ней. Подобное ощущение повторилось еще много раз. Постепенно это ощущение, во
время которого она чувствовала онемение во всем теле, стало еще более невыносимым,
чем те мучительные ощущения, из-за которых она резала руку, ей приходилось изо всех
сил щипать свое тело, чтобы хоть немного почувствовать что-то. Наконец, дело дошло
до того, что она ногтями ободрала себя в кровь... и чувства вернулись. Впоследствии,
во время каждого тяжелого семейного инцидента, она прибегала к самоповреждению
для подавления невыносимых эмоций или прекращения онемения тела, чтобы вернуть
ощущения, что она „живая“.
После поступления в университет, давление родителей ощутимо снизилось, она
часто оставалась ночевать у своей подруги, эпизоды членовредительства становились
все более и более редкими и последние два года они вообще не повторялись, до
последнего инцидента...
Спустя годы Ануки снова прибегнула к своему многократно испытанному способу
самоповреждения, чтобы подавить разрушающие чувства, вызванные изменой
возлюбленного, и предотвратить суицид. Как известно, в отличие от душевной боли,
физическое повреждение автоматически высвобождает в организме естественные
опиаты и, вместе с физической болью, усмиряет интенсивность „до боли“ избыточных
эмоции. Позднее, когда этот механизм не смог сработать достаточно эффективно,
мозг Ануки невольно включил примитивный механизм защиты, который ограничивает
информацию как из внешнего мира, так и со стороны тела – это замирание, оцепенение,
онемение (numbing).
Для того, чтобы избежать повторяемой душевной боли и страданий, „сооружение
стены“ не ограничивается только лишь оцепенением, и часто принимает довольно жуткие и
парадоксальные формы. Возьмем, к примеру хотя бы диссоциацию (dissociation), которая,
как упоминалось выше, считается важныи предиктором сложной травмы. Диссоциацию
часто называют „выходом из тела“ (leaving the body) или исчезновением (disappearing).
Это трюк, хитрость нашего мозга, который, в большинстве случаев, проявляется в детском
и подростковом возрасте, и выражается в ощущении, будто невыносимая ситуация не
происходит с вами. Часто травмированный человек описывает инцидент так, как будто
снаружи наблюдает за сценой, где видит себя человеком, на которого навалилась эта
беда. Суть диссоциации в том, что она создает для себя (self) состояние такого бытия,
которое ощущается как „не я“ (not-me). Диссоциация довольно сложный феномен и мы
продолжим говорить о нем во второй части книги; но здесь мы также хотим отметить, что
те, кто перенес сложную, повторяемую травму, не обнаружив способности диссоциации,
нередко употребляли алкоголь и наркотики в молодом возрасте, как альтернативные
средства достижения онемения, состояния «не чувствования».
Еще один механизм защиты от повторяемой травмы – это переигрывание травмы
упомянутая выше. На первый взгляд, этот механизм, как будто, не защищает, а наоборот,
способствует ретравматизации, но все не так просто, как кажется. Большая часть
насилия, которое наводняет нашу жизнь, является прямым или косвенным результатом
бесконечной травмы, разыгрываемой снаружи (acting out) повторяющимися, иногда
безуспешными попытками восстановить ощущение собственных возможностей. Это
подсознательные попытки обрести контроль над болезненной ситуацией, которая
должна как бы приносить мастерство разрешения, совладания (mastery of resolution),
но часто это повторение приносит только еще одну боль и ненависть к самому/самой
себе. Данные попытки определенно носят компульсивный характер и известны как
аттракторы (attractors). Аттрактор – это то, что нас привлекает, создает мотивацию,
побуждает чувствовать себя максимально „живым“. Назначение аттракторов, несмотря
на их коварные последствия, состоит в том, что их воздействие сразу, немедленно дает
нам почувствовать себя хорошо. Хотя некоторые аттракторы, например, сауна, марафон,
прыжки с парашютом первоначально создают нам дискомфорт, часто даже заставляют
почувствовать террор, но, в конечном итоге, доставляют удовольствие.
Наконец, мы хотим коснуться еще одного, возможно, самого сложного защитного
механизма. Это травматическая cвязь (traumatic bonding). Между прочим, тот же
самый механизм формирует широко известный, так называемый Стокгольмский
Синдром (Stockholm Syndrome). Для описания этого механизма, мы используем пример
отношений палача и его жертвы во время повторяемого акта пыток. Вначале жертва,
помнящая предыдущий опыт пыток, пытается „управлять“ своим мучителем. Она шаг за
шагом изучает „слабые места“ насильника, так например, как его раздразнить, вывести
из равновесия. На первый взгляд, она этим как бы провоцирует мучителя на очередное
насилие, но вместе с тем создает „ощущение контроля“ (sense of control), что для нее
важнее для того, чтобы хоть как-то избавиться от невыносимой беспомощности. Но
восстановление контроля не дает ощущения безопасности. Оно дает жертве только
ощущение выживания (feeling of survival): постоянную готовность, бороться или убежать
и спастись. Страх и осторожность становятся спутниками жертвы. Ощущения выживания
и контроля придают ей стойкости и уверенности в себе (confidence), однако, постоянное
пребывание в режиме выживания и сверхбдительность чрезвычайно утомительны.
Жертва чувствует, что одного контроля над ситуацией не достаточно и старается
объединиться (отождествиться) с палачом (introjecting him), чтобы вызвать сочуствие
монстра. Это желание подпитывается фантазией объединения с идеализированным и
всемогущим агрессором. Жертва вопринимает палача как источник силы и жизни, у нее
появляется так называемое божественное послушание относительно палача, которое
в сочетании с универсальной потребностью страдальца в утешении (need for solase),
является основой акта извращенной близости. Это и есть травматическая связь, которая
особенно сильна, когда палач и жертва составляют пару, „сотрудничают“ в ритуалах и
актах пыток, например, когда жертва сама выбирает оружие или форму пыток, или
делает выбор между двух зол.
Феномен травматической связи ясно показывает насколько важно для безопасности
человека быть рядом с другими людьми и получать утешение. Этого лишены люди,
пострадавшие в результате сложной, повторяемой травмы, которые часто на долгие
годы остаются совершенно одни с насильниками в состоянии извращенных отношений.
Если они все-же смогут выбраться и спастись, им по-прежнему очень тяжело вступать
в доверительные отношения с людьми, чтобы обрести источник утешения, чувство
безопасности и залечить раны.

Глава 3
Травма развития
Мы хотим начать эту главу с наглядного случая...
Случай из практики
Мари, женщина 40 лет, врач, менеджер фармацевтической фирмы. За все
эти сорок лет, в ее жизни не происходило ничего страшного. Никто не проявлял
никакого насилия по отношению к ней, никто ее не похищал. Ее родители не
были алкоголиками или наркоманами, она не испытавала экономических
трудностей. Но она не вполне здорова, в ее теле не все в порядке. Она
постоянно страдает от тревоги, иногда очень подавлена. Ее отношения с
„хорошими“ мужчинами заканчиваются плачевно. Она чувствует себя неловко
в людных местах и ей некомфортно в своей «коже» ...
У Мари травма другого типа. Она не описана ни в одном из изданий
Диагностического и Статистического Руководства по Психическим
Расстройствам. Но, тем не менее, специалисты по травме хорошо знакомы
с травмой такого типа и достаточно глубоко в них разбираются. Когда Мари
родилась, у нее были определенные потребности, но родители не смогли
обеспечить их удовлетворение. Мари необходима была со-настроенность
(attunement) и близость, ей нужно было чувство единения и безопасности.
Но ни одного из этих чувств она не получала. Мать Мари часто выражала
сожаление о том, что она родилась. Мари запрещали демонстрировать свои
эмоции до зачисления в школу, уверяя ее, что это неправильно и указывает на
недостатки человека. Мари росла в невозможной среде – она должна была быть
„самой крутой“ и, вместе с тем, недостаточно «хорошей». Эти противоречивые
требования двойного послания (double-bind) она не могда удовлетворить..., и
она научилась „убегать изнутри... в глубокое, черное пространство, у которого
нет названия.... Мари не замечала всего этого, так как думала, что это так и
должно было быть, что она сама была недостаточно „хороша“ и не заслуживала
того, чего хотела. При этом Мари много тренировалась, чтобы всем показать
себя как «нормальную» ...
Позже, во время терапевтического вмешательства, Мари вспомнила, как
она пряталась под кроватью, на холодном полу, чтобы ее оставили в покое...
а потом как ей было обидно, что никто не замечал ее исчезновения. Она
вспомнила, как мать бранила ее после прививки, когда они вернулись домой:
„ты плакала, как маленький ребенок! Мне стыдно за тебя“. Вспомнила она и то,
как она нашла в мусорном ведре рисунок, специально нарисованный для папы
в тот же день, когда принесла рисунок домой из школы...

Другая травма – это травма развития (developmental trauma). Речь идет о том, что
должно было быть, но не было (what should have been there but wasn’t). Это долгое и
медленное «горение» этих желаний, желаний, которые никогда не сбываются. Вначале
это стремление даже не имеет названия. Довольно скоро ребенок начинает ненавидеть
себя потому, что у него существуют эти потребности; потому что он неспособен не
нуждаться в них. Но эта ненависть не подавляет травму, не заставляет ее исчезнуть. Это
утверждение, наверное, потрясло вас, но мы хотим вас успокоить, так как существует
магия, алхимия, которая позволяет нам потушить это пламя. Для этого травмированному
человеку нужно будет вернуться, чтобы соприкоснуться со своим прошлым, что принесет
ему то, что ему необходимо. Неважно, что этого не случилось вовремя. Огонь погаснет и
он заметит и прочувствует, что его „я“ живое, что у него есть опора и все в порядке... Об
этих вмешательствах мы побеседуем во второй части данной книги, а теперь вернемся к
выяснению специфики травмы развития.
Травма развития – это жизнь в хаотической среде, когда вас постоянно мучает
безжалостное „ожидание, когда упадет другой ботинок“ (waiting for the other shoe
to drop)5; жизнь, которая уготовила вам срывы или снова вас предаст. Это постоянная
сверхбдительность (hypervigilance), когда человек не может вырваться из стрессовой
ситуации и укрыться в безопасном месте. Но как сбежать из своего собственного дома?
Куда идти? От кого вы собираетесь сбежать, ведь они ваши родители? Почему те, от
кого вы ждете тепла и любви, причиняют вам страдания? Почему вы стоите неподвижно
перед ними, скованные страхом?
Но те чувства, которые переполняли вас в детстве, никуда не ушли. Наши тела и разум
цеплялись за них в жуткой, боязливой тишине, и когда травма проявляется во взрослом
возрасте, мы возвращаемся к тем чувствам, тому разуму и телу, в котором жили в те
моменты детства. [23] Мы, как в детстве, все еще стоим в оцепенении, а химические
вещества стресса все еще циркулируют в нашем теле, которое выглядит взрослым, но
внутри чувствует себя испуганным и беспомощным ребенком.
Травма развития – это посттравматический синдром, при котором боль, подавленная в
детстве, возвращается и переживается во взрослом возрасте. Боль прошлого проявляется
в партнерских отношениях, воспитании детей и на работе. Часто травмированные в
детстве лица не знают, почему так происходит, и что с ними происходит вообще. Спустя
годы, когда они уже отделались от стрессора, они в некоторой степени продолжают жить
так, как если бы они все еще там. [24] Годы спустя, когда они покинули дом своего детства,
сделали карьеру, вступили в брак и родили собственных детей, они все еще настороже:
ждут когда упадет второй ботинок, будто люди, которых они любят, снова их подведут,
предадут, обидят и унизят. Они внезапно становятся испуганными детьми, застывшими
на месте, когда не знают, что сказать или сделать, чтобы передать свое состояние. Они
попали в западню своих же собственных незрелых чувств, которые относятся к другому
времени и другому месту, но их желания, обиды и боль кажутся им очень реальными и
свежими. Они не могут осознать, как могут их прошлые раны перейти в их настоящее ...
и даже в будущее...
5     „Ожидание, когда упадет другой ботинок“ – это очень удачное и находчивое выражение, которое связано с тем
фактом, что в конце 19 века в Нью-Йоркских многоквартирных домах, а именно, в гостиницах, спальни располагались
рядом друг с другом, и это было обычным делом - когда в соседней спальне, гость снимал ботинки и бросал
их на пол, за тонкой стеной хорошо был слышен звук падения. Тогда же был очень популярен анекдот о госте,
остановившимся в один из таких отелей. Его предупредили, что у второго гостя, размещенного по соседству с ним,
был очень чуткий сон. Когда первый гость собрался перед сном снять обувь, он случайно уронил свой ботинок. Он
безшумно снял второй ботинок и поставил его на пол, лег в постель и заснул. Через час он услышал яростный стук в
стену и крик: „Эй, когда же ты собираешься бросить второй ботинок?“ Отсюда и произошло это выражение.

Внешне люди с травмой развития будто бы прекрасно контролируют ситуацию.
Однако, внутри они могут испытывать притупленные негативные чувства по отношению
к себе, такие как неуверенность, неадекватность, фальш, тревогу или замешательство.
В условиях хаоса и кризиса они легко находят в себе силы и эффективно справляются
с работой, но если все в порядке и идет свои чередом, у них возникают проблемы, так
как ситуация не находится под строгим контролем. [25] Травма, пережитая в детстве
часто разыгрывается в интимных отношениях. Страх и чрезмерная бдительность снова
проявляют себя, когда эти люди создают собственные семьи. Нередко они связывают
это чувство страха с тем, что находится в их ближайшем окружении в данный момент, и
они снова становятся испуганными детьми. Многие взрослые в таком состоянии делают
то, что они делали в детстве: они замирают, как олень при свете фар, они пытаются стать
„невидимыми“, пока чувство опасности не пройдет. Это естественная реакция на страх:
если никто меня не видит, никто не причинит мне вреда.
Когда мы вырастаем и создаем свои семьи и строим свои отношения, внутренние
травмированние образы „я“ снова всплывают на поверхность. Аккуратно упакованные
чувства и действия, надежно спрятанные и скрытые, внезапно вылетают из конвертов
и папок и «бросаются нам прямо в лицо». Невероятно, какими деталями насыщены эти
образы! Удивительно, насколько тщательно наше подсознание записывает, запоминает
и снова восстанавливает и воссоздает прошлые события. Случайно знакомый запах,
текстура или музыкальный такт в мгновение ока переносят нас в уже позабытый момент
времени. Прошлое становится прологом и мы снова попадаем в ловушку собственных
неразрешенных истории и ждем, что это повторится снова. Несмотря на то, что мы
находимся во взрослом теле, мы все же возвращаемся в место детства внутри нас, наше
тело снова, повторно переживает травму. Наше дыхание становится прерывистым,
сердце колотится, все внутренности «дрожат», в горле пересыхает и мышцы напрягаются.
Мы чувствуем себя беспомощными и снова и снова не можем принять решений.
Отличительным признаком травмы являтся потеря нейромодуляции (loss of
neuromodulation). [26] Дети приобретают навыки саморегуляции и равновесия в руках
тех, с кем они растут. Когда семейная атмосфера полна частых перепадов родительского
настроения и дети видят неожиданные вспышки гнева и слез, которые могут указывать
на проблемы, но затем эти детские догадки куда-то исчезают, потому что никто не
говорит об этом и никто ничего не объясняет, у детей появляется тревога и беспокойство
относительно родителей, братьев и сестер и самих себя. Они узнают, что им нужно
бороться, чтобы привлечь внимание родителей и получить свою долю принадлежащего
им тепла и любви. Они могут освоить дисфункциональные привычки в отношениях,
например, манипулировать родителями с целью получить то, что они хотят, бороться
за привилегированное положение среди братьев и сестер, или «втереться в доверие»
и поддержать одного родителя против другого. В таких семьях трудно сохранить и
поддерживать позитивную атмосферу, складываются отношения, принимающие
уродливую форму и детям очень трудно регулировать свои собственные эмоции и
находить равновесие.
Дети появляются в этом мире со способностью частично врожденной регуляции.
Остальное – дело воспитания. Они учатся регуляции у своих родителей и усваивают ее –
спокойную обстановку, успокаивающие прикосновения и голоса; все это «впитывается» в
биологическое тело ребенка. [27] Родители инстинктивно укачивают ребенка, обнимают
его и поют им, чтобы они почувствовали себя в безопасности. Когда ребенок возбужден,
они ласкают его и успокаивают, позволяя ему усвоить выносливость пережитых им
эмоций, пока спокойствие полностью не восстановится. Со временем дети научатся
„сдерживать сильные эмоции. Другими словами, у них развиваются навыки и
способности регуляции эмоций.
Прикосновение – это язык детства. Когда родители обнимают ребенка и прикасаются
к нему, он испытывает волшебное ощущение химикатов тела, которые успокаивают и
питают его. Прикосновение для ребенка – это то же самое, что и поливать растение.
Прикосновение высвобождает окситоцин (oxytocin) – естественное „удобрение для
мозга“ в кровь ребенка и, в качестве бонуса, также и в кровь родителей. Прикосновение
выделяет также серотонин, естественный антидепрессант организма, который
успокаивает и регулирует настроение. „Объятия и поцелуи в этот критический период...
заставляют нейроны расти и правильно связываться с другими нейронами“, пишет
известный психотерапевт Артур Янов (Arthur Janov) в своей книге „Биология любви“.
Объятия и поцелуи не только подпитывают тело ребенка, чтобы оно быстро развивалось,
но и, в то же самое время, укрепляют и тело родителей. [28] Природа вознаграждает
заботу и тесные связи высвобождением в организм таких химических веществ, которые
заставляют нас чувствовать себя хорошо и наказывает нас наводнением организма
гормонами стресса, когда мы разрываем эти связи. Известный эксперт по травмам
Алан Шор (Alan Schore) ясно показал, что кортизол, который выделяется в большом
количестве во время стресса, действительно разрушает нервные связи в критических
частях развивающегося мозга младенца. [29]

Представьте себе малыша с плюшевым мишкой в руках, перед пьяным отцом,
держащим в руках ключи от дома и машины, и кредитную карту. Ребенок может
попробовать побороться с ним, но он едва достает отцу до пояса. Он может убежать, но
куда ему бежать в ночной рубашке и без денег? Единственное, что он может сделать,
это замолчать и не издавать ни звука. Он стоит там, словно маленький солдат, молча,
сдерживая боль и напряжения мышц в своем маленьком теле и „спасается бегством
изнутри“, диссоциирует. Диссоциация или „побег изнутри“ сложно заметить. В конце
концов, как это видно со стороны, вы – здесь, можете говорить и действовать, но вы не
в своей шкуре. Специалист по детстким травмам, Тиан Дейтон (Tian Dayton) называет
диссоциацию бегством изнутри (fleeing on the inside). Несмотря на то, что диссоциация
может быть очень хорошим способом справиться со многими неуправляемыми
ситуациями, особенно тогда, когда вы малы и пойманы в ловушку, она все же менее
адаптивна и может стать препятствием, когда становится шаблоном, паттерном, который
мы невольно используем и не можем осознавать. [30] Диссоциация часто развивается в
результате физического и сексульного насилия или пренебрежения, [31] хотя она может
проявиться не только в условиях открытого насилия. „Феномен диссоциации часто
проявляется у детей в тех семьях, где родители пугают детей, непредсказуемы, сами
постоянно диссоциируют или имеют противоречивые отношения“. [32]
Когда мы обнаруживаем, что то, кем мы являемся не дает нам того, что нам
нужно, мы можем научиться быть теми, кем мы не являемся. Когда родители не
интересуются искренними чувствами детей, чтобы помочь им понять их, дети сами
становятся менее любопытными к своим собственным чувствам. [33] Они могут начать
скрывать свое истинное „я“ в пользу развития того „я“, которое приемлемо для членов
его или ее семьи. Дети могут развить свое ложное „я“ для того, чтобы удовлетворить
потребности и ожидания своих нарциссических родителей. Они понимают, что если хотят
сохранить связь с родителями, им постоянно нужно уделять внимание их потребностям
и желаниям. Плачевным последствием этого является то, что ложное „я“ становится
настолько хорошо сконструированным и адаптированным – или оно получает такое
признание, одобрение и даже власть в семье, которая его породила, что в конечном
итоге, , истинное „я“ теряется. А ложное „я“ приобретает статус „идеализированного я“,

потому что ему присваиваются качества лучшего „я“, которое сильнее, лучше справляется
с ситуацией и ему гораздо труднее навредить. Идеализация ложного „я“ заходит
так далеко, что даже неблагоприятное поведение признается и рассматривается в
положительном контексте - например, угнетение других становится силой, а манипуляция
- навыком. Ложное „я“, как актер на сцене, ловко скрывает заикание и неуверенность в
себе хорошо смоделированным поведением, или маскирует гнев и зависть под слащавой
улыбкой. [34]
Чем больше времени мы проводим под маской, в облике ложного „я“, тем меньше
времени уделяется истинному „я“. Так же, как мышца может атрофироваться, если
мы ее больше не используем, так и подлинное „я“ не развивается и не становится
сильнее, если оно не обладает соответствующей жизненной практикой. Таким образом,
несмотря на то, что ложное „я“ создано и предназначено для защиты уязвимого „я“, в
действительности, оно ослабляет его. Когда лица, травмированные в детстве проходят
курс терапии, в какой-то момент, они всегда чувствуют себя уязвимыми и слабыми, так
как они вынуждены отказаться от стратегии выживания ложного „я“, что способствует
вынесению на поверхность существующей в глубине души боли, и ее обработке. Затем
постепенно происходит освоение новых эмоциональных навыков и индивид находит
новые пути и способы более здорового выживания, а другими словами, полноценной
жизни.
Травмирующее семейное окружение может стать „нормальным“ для ребенка, так как
этот искаженный мир является его/ее единственным миром, который он знает. Ребенок
привыкает жить в опасном мире, из которого нет выхода. В меру своих возможностей,
ребенок превращает эту опасную для него/нее среду в терпимую даже тогда, когда
этого можно добиться только с помощью фантазии и воображения. Иногда этот процесс
требует выхода из реальности и создания в уме идеализированных родителей. В то же
самое время у ребенка формируется неправильное представление о самом/самой себе,
как о средстве борьбы с бесконтрольным внешним миром. Он или она может сделать
вывод, что „со мной что-то не так“ (there is something wrong with me), „это все моя
вина“ (it’s all my fault) или „я не заслуживаю существования“ (I do not deserve to exist).
Этим ребенок перекладывает вину за насилие и пренебрежение на себя. Наверное, эти
мысли возникают следующим образом - когда ребенок считает, что он или она является
источником проблемы, у него/нее развивается чувство большего контроля над ситуацией
(sense of control). Эксперт по травмам Джеймс Найп (James Knipe) предполагает, что для
ребенка совершенно непостижимо думать о том, что он или она является хорошим
ребенком плохих родителей. Для детей безопаснее поверить в то, что они сами плохие
дети на попечение хороших родителей. Создание такого искаженного предположения
представляет собой ведущий симптом травмы развития. [35]

В исследовании, проведенном в 2006 году под руководством докторов медицины
Роберта Анда (Robert Anda) и Дэвида Брауна (David Brown), принимали участие более
17000 членов Организации Медицинского Обеспечения (Health Maintenance Organization,
HMO). Они прошли всестороннее медицинское исследование и предоставили нам
подробную информацию об опыте жестокого обращения, пренебрежения и семейной
дисфункции в детстве. Данное исследование оценивало те долгосрочные эффекты
кумулятивного токсического стресса среди детей, которые развились вследствие
воспитания детей на фоне неблагоприятных детских опытов (Adverse Childhood
Experiences, ACE) различного рода. Лица с высокими показателями (баллами) ACE,
которые в детстве прошли через неблагоприятный опыт, во взрослой жизни попали в
здравоохранительные учреждения и пенитенциарную систему, так как их детский стресс
был выше, чем их мозг и тело могли обработать. Те люди, которые, возможно, должны
были помочь им в смягчении стресса, часто сами являлись его причиной, или были так
подавлены своим собственным стрессом, что не могли оказать помощь своим детям.
[36, 37]
Роберт Анда и Винсент Фелитти (Vincent Felitti) вместе с другими соавторами считают,
что общество „приобрело множество ложных мнений“. Большинство мифов повествует,
что: (1) ACE встречается редко, (2) они происходят где-то в другом месте, (3) такие вещи
могут совершаться только монстрами, (3) некоторые дети или многие из детей могут
выбраться из этого невредимыми, а если нет, тогда (5) их спасение и излечение возможно
с помощью систем реагирования на чрезвычайные ситуации. В то время 94% участников
опроса ACE учились в вузах, жили в Сан-Диего, в очень красивом и дорогом районе, и им
обеспечивалась лучшее медицинское обслуживание. [38]
На самом деле, не было бы никаких оснований для утверждений, или каких-
либо представлений о том, насколько распространена детская травма, если бы не
исследования ACE. Винсент Фелитти и Роберт Анда отмечают следующее: „это происходит
потому, что такого рода информация почти полностью защищена стыдом и тайной как
со стороны семей, так и отдельных лиц. Мы были изумлены, обнаружив, что процентное
соотношение населения, пострадавшего от травм в детстве и подростковом возрасте,
оказалось больше, чем мы предполагали... Две трети представителей среднего слоя
населения (64-67%) имели два или более случаев травм, каждый шестой – более 4-х;
а каждый девятый добирал 5 баллов по показателям ACE. В менее привилегированных
группах населения эти числа были еще выше“. [39]
В 2012 году Национальная Сеть Детского Травматического Стресса (The National
Child Traumatic Stress Network, NCTSN) предоставила Американской Психиатрической
Ассоциации (American Psychiatric Association) данные о более чем 200000 детях со всего
мира с целью сбора доказательств относительно расстройств, связанных с травмами
развития (DTD), чтобы включить их в DSM-5. Но, как отмечалось выше, APA отказало
в этом, и в 2013 году издало руководство DSM-5 без упоминания травмы развития.
Выступая на конференции в Йельском университете, Ван дер Колк процитировал отрывки
из опровержительного письма APA, которое он в действительности называет тайным
отрицанием изучения неблагоприятного детского опыта (см. видео6 с 40:02 мин):
 : Существует общее согласие насчет того, что для включения DTD в DSM-5 было
представлено очень мало доказательств. Не существует опубликованных отчетов о детях
с этими расстройствами.
: Их нет потому, что этого нет в руководстве!
 : Мнение о том, что неблагоприятный детский опыт вызывает значительную
задержку развития, - это скорее клиническая интуиция, чем факт, который должен быть
основан на исследовании.
   : мы предоставили данные исследования 200000 детей со
всего мира, чтобы уточнить наш диагноз.
 : Проспективные исследования не могут подтвердить приведенные вами
претензии.
6    Видео доступно по ссылке: hps://www.youtube.com/watch?v=N2NTADxDuhA

: Вообще-то, очень даже могут! (Смех в зале). [40]
Возможно, что 20-40% населения продолжают жить так, что даже не знают о
наличии у них травмы развития. Некоторые из них даже становятся руководителями
определенной отрасли или даже правительственными лидерами. Вот поэтому, 6 июня
2012 года на вебинаре NICABM под названием „Чему нас учит нейронаука о лечении
травмы“, который транслировался по всему миру, Ван дер Колк высказал следующее:
„Большая часть конгресса „диссоциирована“, в противном случае, они бы проявили
простое человеческое сострадание, если бы поняли, что отправка молодежи на
войну возвращает назад поток молодых людей с посттравматическими стрессовыми
расстройствами и суицидом; что на каждого солдата, погибшего в Корее или Вьетнаме,
приходится 30 самоубийств после возвращения их с войны. Для меня это означает, что
50% членов конгресса имеют проблемы привязанности, поэтому они и сделали карьеру,
чтобы контролировать других. В транскрипте вебинара на вебсайте NICABM эти слова,
конечно же, удалены. [41]
Действительно, несмотря на тяжелые невзгоды в детстве, эти „маленькие солдаты“
учатся маневрировать, развивают шестое чувство, когда нужно прятаться, когда -
бежать, когда требовать помощи, усваивают как справиться с опасными ситуациями
и преодолевать их, сохраняя при этом спокойствие, как терпеть боль и продолжать
расти. Они часто развивают у себя ценные навыки, которые приносят им пользу на
протяжении всей их жизни. Они могут стать целеустремленными, сильными, упорными,
отчаянными и независимыми людьми: руководителями и предпринимателями,
филантропами и политиками. Они – неутомимые спортсмены и нередко выбирают
помогающие профессии. Вместе с тем, если они не смогли преодолеть травму, они
испытывают дефицит тех навыков, которые они должны были приобрести в раннем
детстве, - что должно было быть, но не было... Им не хватает задора и вольности,
непосредственности, любознательности, креативности, доверия, тепла и человеческой
чуткости, отсутствие которых создает им серьезные проблемы как в отношениях,
так и творческой жизни. Их приобретения, в основном, достигнуты за счет строгого
самоконтроля и контролирования окружающих, на фоне постоянных ощущений, что
„вот, сейчас упадет второй ботинок...
И все-таки, что такое травма равития? Почему же мы выделили ее в отдельную главу,
тогда как она, на самомо деле, представляет собой сложную, комплексную травму или
же, как минимум, лежит в основе комплексного поттравматического расстройства? Дело
в том, что детская травма может развиваться посредством двух механизмов. Первый –
это опыт тяжелых, повторяющихся травматических  в детстве. Подобные
случаи довольно образно описаны именитым экспертом по детстким травмам, Брюсом
Перри (Bruce Perry) в своей популярной книге „Мальчик, которого растили как собаку и
другие истории из блокнота детсткого психиатра“, где автор рассказывает о пострадавших
от геноцида, похищения, сексуального, семейного насилия, запугивания, террора и
жертвах деструктивных сект сатанистов. [42] О травмах инцидента в детском возрасте и
ее особенностях мы поговорим в третьей части книги. Эта травма тоже характеризуется
т.н. кумулятивным эффектом, но она состоит из серий инцидентов, имеющих форму
видимых случаев. Однако, существует травма другого типа, которую, как отмечает Алан
Шор, можно объяснить только тношенческим) актом и процессами, а не
видимыми инцидентами. [43] Многие специалисты называют такой тип травмы малой
‘t’-травмой (little ‘t’ trauma) с маленькой буквы, в отличие от видимых травм, например
PTSD, которая обозначается „большой ‘T’-травмой “ с большой буквы (Big ‘T’ Trauma).
Травма, которая развивается в детстве без видимых инцидентов, часто остается
незамеченной для окружающих. Она может оставаться такой же невидимой до взрослого
возраста, пока спустя годы неожиданно не проявится как «гром среди ясного неба»
(A Bolt from the Blue) и не создаст проблем травмированным людям в их ежедневном
функционировании. Именно поэтому, с чисто практической точки зрения, мы решили
выделить в отдельную главу данную категорию травмы развития, в результате которой
люди, пострадавшие от нее, наводняют приемные врачей и психотерапевтов из-за
своих неопределенных, непонятных, трудно объяснимых, мучительных ощущений и
переживаний7.
7     Я был еще студентом второкурсником медицинского института, когда приобрел изданную в 1976 году на
русском языке книгу Пэунеску-Подяну „Трудные больные. Неопределённо выраженные, трудно объяснимые
страдания“. [44] Можно сказать, что эта книга отчасти обусловила мою заинтересованность психосоматикой и,
позднее, психотерапией. Эта книга была опубликована еще в 1969 году на румынском языке: Paunescu-Podeanu,
A. Bolnavi Dificili. Suferinte neclare, greu explicabile. Bucuresti, Editura medicala.


1. Pedersen, D. (2015). Rethinking Trauma as a Global Challenge. In Trauma and
Migration. Cultural Factors in the Diagnosis and Treatment of Traumatized Immigrants.
2. Robicsek, O., Makhoul, B., Klein. E., Brenner. B., Sarig, G. (2011). Hypercoagulation in
Chronic Post-Traumatic Stress Disorder. IMAJ. Vol. 13. September.
3. Marich, J. (2020). Trauma and the 12 Steps, Revised and Expanded. An Inclusive Guide
to Enhancing Recovery.
4. Kardiner, A. (1941). The Traumatic Neuroses of War.
5. Гоциридзе, А. Вешапели, Н., Читава, О. (1945). О клинических проявлениях
психогенно травматических реакций военного времени. Труды Тбилисского
института функциональных нервных заболеваний, том II.
6. Гоциридзе, А., Вешапели, Н., Читава, О. (1945). О клинических проявлениях
физиогенно-травматических реакций военного времени. Труды Тбилисского
института функциональных нервных заболеваний, том II.
7. Гоциридзе, А. (1945). К методологии изучения психопатологии военного времени.
Труды Тбилисского института функциональных нервных заболеваний, том II.
8. Van der Kolk, B., McFarlane, A. (2006) Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming
Experience on Mind, Body, and Society.
9. Figley, Ch. (2012). Encyclopedia of Trauma. An Interdisciplinary Guide.
10. Martin, C., Preedy, V. (2016). Comprehensive Guide to Post-Traumatic Stress Disorders.
11. MacLean, P. (1990). The Triune Brain in Evolution. Role in Paleocerebral Functions.
12. Tiecher, M. (2000). Wounds that Time Won’t Heal. The neurobiology of Child Abuse.
13. Cozolino, L. (2015). Why Therapy Works. Using our Minds to Change our Brains.
14. Armstrong, C. (2019). Rethinking Trauma Treatment. Attachment, Memory
Reconsolidation and Resilience
15. Van der Kolk, B., Buczynski, R. (2014). Rethinking Trauma. How to Work with the
Traumatized Brain. NICABM Webinar Series.
16. Van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Brain, Mind and Body in the Healing
of Truma.
17. Gil, E. (2017). Posttraumatic Play in Children. What Clinicians Need to Know.
18. Herman, J. (2015). Trauma and Recovery. The Aftermath of Violence – from Domestic
Abuse to Political Terror.
19. Luxenberg, T., Spinazzola, J., Van der Kolk, B. (2001). Complex Trauma and Disorders of
Extreme Stress (DESNOS) Diagnosis, Part I: Assessment, Part II: Treatment. Directions
in Psychiatry, Vol. 21.
20. Mosquera, D., Steele, K. (2017). Complex Trauma, Dissociation and Borderline
Personality Disorder. Working with Integration Failures. European Journal of Trauma
and Dissociation, Vol. 1, No 1.
21. Giourou, E. at al. (2018). Complex Posttraumatic Stress Disorder. The need to
consolidate a distinct clinical syndrome or to reevaluate features of psychiatric
disorders following interpersonal trauma? World Journal of Psychiatry, Vol. 8, No 1.
22. Schmelzer, G. (2018). Journey Through Trauma. A Trail Guide to the 5-Phase Cycle of
Healing Repeated Trauma.
23. Van der Kolk, B. (1994). The Body Keeps the Score. Memory and the Evolving
Psychobiology of Post-Traumatic Stress. Harvard Review of Psychiatry 1(5).
24. Van der Kolk, B. (1987). Psychological Trauma. Washington, DC. American Psychiatric
Press.
25. Woititz, J. (1983). Adult Children of Alcoholics. Deerfield Beach, FL. Health
Communications.
26. Van der Kolk, B., Saporta, J. (1991). The Biological Response to Psychic Trauma.
Mechanisms and Treatment of Intrusion and Numbing. Anxiety Research (UK), Vol. 4.
27. Schore, A. (1994). Affect Regulation and the Origin of the Self. The Neurobiology of
Emotional Development.
28. Janov, A. (2000). The Biology of Love. Amherst, NY. Prometheus Books.
29. Schore, A. (1991). Early Superego Development. The Emergence of Shame and
Narcissistic Affect Regulation in the Practicing Period. Psychoanalysis and Cotemporary
Thought.
30. Dayton, T. (2012). The ACOA Trauma Syndrome. The Impacts of Childhood Pain on
Adult Relationship.
31. Putnam, F. (1985). Dissociation as a Response to Extreme Trauma. In Kluft, R (Ed.).
Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington, DC. American Psychiatric
Press
32. Liotti, G. (1992). Disorganized Attachment in the Etiology of the Dissociative Disorders.
Dissociation. Progress in the Dissociation Disorders.
33. Cozolino, L. (2006). The Neuroscience of Human Relationships. NY. W. W. Norton
34. Horney, K. (1950). Neurosis and Human Growth. NY. W. W. Norton
35. Knipe, J. (2018). EMDR Toolbox. Theory and Treatment of Complex PTSD and
Dissociation.
36. Anda, R., Butchart, A., Felitti, V., Brown, D. (2010). Building a framework for global
surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences.
American Journal of Preventive Medicine, 39 (1).
37. Anda, R., Brown, D. (2010). Adverse Childhood Experiences and Population Health in
Washington. The face of a chronic public health disaster. The Washington State Family
Policy Council.
38. Anda, R., Felitti, V., et al. (2006). The Enduring Effects of Abuse and Related Adverse
Experiences in Childhood. A Convergence of Evidence from Neurobiology and
Epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences 256 (3).

39. Felitti, V., Anda, R. (2014). The Lifelong Effects of Adverse Childhood Experiences.
In Chapter 10 of Chadwick Maltreatment. Sexual Abused and Psychological
Maltreatment, Encyclopedic. Vol.2.
40. Van der Kolk, B. (2013). Childhood Trauma, Affect Regulation and Borderline
Personality Disorder. 9th Annual Yale NEA_BDP Conference (youtube.com/
watch?v=N2NTADxDuhA). 40:02.
41. Van der Kolk, B., Buczynski, R. (2012). What Neuroscience Teaches Us about the
Treatment of Trauma. NICABM Webinar Series.
42. Perry, B. (2017). The Boy Who Was Raised as a Dog. And Other Stories from a Child
Psychiatrist’s Notebook. What Traumatized Children Can Teach Us About Loss, Love,
and Healing.
43. Schore, A. (2001). Effects of Early Relational Trauma on Right Brain Development,
Affect Regulation, and Infant Mental Health.
44. Пэунеску-Подяну, А. (1976). Трудные больные. Неопределённо выраженные,
трудно объяснимые страдания.
Часть II
Травма-информированное
вмешательство

психиатр, психотерапевт, клинический
супервизор.
Грузинский Центр Психосоциальной и Медицинской
Реабилитации Жертв Пыток (GCRT)

За последние два десятка лет, а точнее после теракта 11 сентября 2001-го года, во всем
мире резко повысился интерес к психической травме – в такой, казалось бы, «защищенной
и гарантированной стране», как Соединенные Штаты Америки, население оказалось
перед непреодолимой опасностью. Позднее, почти такой же удар пришлось пережить
и развитым странам Европы, правда в масштабах поменьше. Все это способствовало
развитию нового направления в сфере психического здоровья, новой отрасли - так
называемой психотравматологии. Вслед за новыми исследованиями травматической
природы, ее нейробиологических и нейропсихологиских аспектов, появилось множество
новых методов для превенции и лечения тех пагубных последствий, которые были
вызваны травматическим стрессом. Появились новые термины, такие как травма-
информированный подход (trauma-informed approaches), травма-информированная
забота (trauma-informed care), травма-информированная практика и консультация
(trauma-informed counseling and practice), травма-информированное вмешательство
(trauma-informed intervention), травма-информированное лечение (trauma-informed
treatment) и т.д. С появлением такого огромного количества информации, появилась
необходимость в создании некоего путеводителя1 (guidelines), чтобы работники
психического здоровья, в особенности молодые специалисты, смогли ориентироваться
в этом потоке информации. Идея путеводителя заключается в том, чтобы на основании
имеющихся современных научных исследований, рекомендовать самые эффективные
методы и подходы для вмешательства. Эти путеводители были названы руководящими
принципами для вмешательства и лечения, основанных на доказательствах
(Guidelines of Evidence Based Interventions and Treatments).
1    Английское слово guidelines часто переводится как руководящие принципы или рекомендации, но мы здесь будем
употреблять слово путеводитель, так как, по-нашему мнению, оно лучше отражает смысл и цель данного документа.
Глава 1
Путеводители по вмешательству и
управлению
В 2004-ом году Международное Общество по Исследованию Стресса (International
Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS), выпустила книгу «Эффективное лечение
посттравматического стрессового расстройства: практический путеводитель», где были
собраны все имеющиеся к тому времени методы для лечения травмы, и указана степень
их эффективности (или неэффективности). [1] Вслед за этим, британский Национальный
Институт Передового Клинического Опыта (National Institute for Clinical Excelence, NICE), во
главе с нашим зарубежным коллегой и другом, профессором Кардифского университета
Джонатаном Биссоном (Jonathan Bisson), издал Национальный путеводитель
клинической практики посттравматического стрессового расстройства
(NICE Guideline for PTSD,) [2]. Уже 2010-м году, Международной Организацией по
Исследованию Стресса была издана вторая редакция книги (путеводителя) [3], а
британский Национальный Институт Передового Клинического Опыта в 2013 и 2018-ом
годах обновил свой путеводитель [4, 5].
За последние годы на базе Международного Общества по Исследованию Стресса,
был создан специальный комитет (ISTSS Guidelines Committee) для создания новых
рекомендаций. В этот комитет вошли выдающиеся эксперты психической травмы, такие
как Дэвид Форбс (David Forbes), Франсин Шапиро (Francine Shapiro), Мэрилин Клойтр
(Marylene Cloitre), Кэндис Монсон (Candice Monson) и др. Возглавил комитет Джонатан
Биссон. Комитет изучил и проанализировал более 360-ти научных исследований, и
2019-ом году издал Путеводитель для лечения и превенции посттравматического
стрессового расстройства - методология и рекомендации [6], на основании которой в
сентябре 2020-го года будет издана третья, обновленная редакция книги: «Эффективное
лечение пост-травматического стрессового расстройства»2.
Новый путеводитель Посттравматического стрессового расстройства классифицирует
многочисленные методы вмешательства следующим образом:
xСтрого рекомендуемые вмешательства (Strong)
xСтандартно рекомендуемые вмешательства (Standard)
xВмешательства низкой эффективности (Low Effect)
xВмешательства, у которых появились доказательства (Emerging Evidence) и
xВмешательства с недостаточным количеством доказательств (Insufficient Evidence to
Recommend)
Путеводитель, изданный ISTSS в 2019-ом году по отдельности рассматривает
вмешательства для детей и подростков, и для взрослых. В путеводителе
классифицированы также ранние превенционные (early preventative), психосоциальные
(psychosocial), фармакологические и психотерапевтические лечебные вмешательства
2   Effective Treatments for PTSD, Third Edition: Practice Guidelines from ISTSS. Анонс даной книги размещен на
Амазоне и уже есть возможность заказать ее.

(early pharmacological, psychological treatment), отдельно выделены нефармакологические
(non-pharmacological) и не психотерапевтические (non-psychological) вмешательства.
Нужно заметить, что в случаях с детьми и подростками, ранние превенционные,
психосоциальные (в особенности одно сессионные) и фармакологические вмешательства,
не выходят за рамки вмешательств, где только-только начали появляться доказательства,
или их недостаточно. Также, как и раньше, в первые три месяца после травматического
инцидента, не рекомендуется проводить дебрифинг - ни индивидуальный, и ни
групповой. При раннем вмешательстве только для взрослых стандартно рекомендованы
такие формы лечения, как: фокусированная на травму когнитивно-поведенческая
терапия (Cognitive Behavioral Therapy for Trauma, CBT-T), когнитивная терапия
(Cognitive Therapy), и сенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (Eye
Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR). Из фармакологических вмешательств,
только у гидрокортизона (Hydrocortisone) появились доказательства эффективности его
раннего применения у взрослых (Emerging Evidence). Также были рекомендованы такие
превенционные вмешательства для взрослых, как: одно-сессионные EMDR; метод
групповой игры, основанный на дебрифинге (Group 512PM); краткая диадическая
терапия (Brief Dyadic Therapy) и др. [6] Невысокая эффективность ранних вмешательств
по-видимому обусловлена тем, что механизм естественного восстановления (natural
recovery), который включается в организме сразу после травматического инцидента, и
действие которого продолжается до 3-х месяцев, лучше справляется со своей задачей,
чем любое вмешательство извне.
Что касается вмешательств, которые применяются по прошествии 3-х месяцев
после инцидента, у медикаментозного вмешательства оказался низкий коэффициент
эффективности, и то, только у взрослых, рекомендованы: Флуоксетин, Пароксетин,
Сертралин и Венлафаксин (Fluoxetine, Paroxetine, Sertraline, Venlafaxine). Появились
доказательства также у Кветиапина (Quetiapine). Подобные рекомендации (Emerging
Evidence) оказались у таких нефармакологических и непсихологических лечебных
методов, как акупунктура, обратная нейросвязь, соматическое переживание, транс-
краниальная магнитная стимуляция и йога (Acupuncture, Neurofeedback, Somatic
Experiencing, Transcranial Magnetic Stimulation, Yoga). [6]
Основными лечебными вмешательствами при посттравматическом стрессовом
расстройстве, также, как и раньше, в ранге строгих рекомендаций среди
психотерапевтических методов, как у взрослых, так и у детей, были названы:
фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия (CBT-T) и EMDR.
А для взрослых были рекомендованы: терапия когнитивной переработки, EMDR,
фокусированная на травму индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия
и пролонгированная экспозиция (Cognitive Processing Therapy, Cognitive Therapy,
EMDR, Individual CBT-T and Prolonged Exposure). Для взрослых были даныстандартные
рекомендации на следующие вмешательства: фокусированная на травму когнитивно-
поведенческая групповая терапия; управляемая, основанная на интернете и
фокусированная на травму когнитивно-поведенческая терапия; наративная
экспозиционная терапия; и терапия, центрированная на настоящее. (Group CBT-T,
Guided Internet-based CBT-T, Narrative Exposure Therapy and Present Centred Therapy).
Также появились доказательства (Emerging Evidence) у таких современных методов
вмешательства для взрослых, как реконсолидация травматической памяти, одно-
сессионная когнитивно-поведенческая терапия, терапия виртуальной реальности.
(Reconsolidation of Traumatic Memories, Single Session CBT, Virtual Reality Therapy). [6]
У краткой эклектической психотерапии (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD, BEPP)
оказалось недостаточно доказательств. Хотя в книге, изданной 2015-году, «Основанное
на доказательствах лечение психологических расстройств, связанных с травмой», она
характеризуется как лечебный метод, основанный на доказательствах. [7] Вероятно,
на данный момент, у этого метода не оказалось достаточного уровня стандартизации
и протоколизации. Данной репликой мы хотим сказать, что психотерапия, особенно ее
глубинные и ориентированные на тело формы, не очень подчиняются стандартизации
и структуризации, которые являются необходимым условием для любой научной
работы, и на основании которых происходит так называемая разработка реководящих
принципов, основанных на доказательствах. Именно по этой причине, выдающийся
исследователь и эксперт травмы Бессел Ван дер Колк (Bessel van der Kolk) и выражает
свое недоверие к основанным на доказательствах лечебным методам и диагностическим
классификаторам. А Юдит Герман (Judith Herman) в эпилоге своей знаменитой
книги, изданной в 2015-м году «Травма и восстановление», пишет, что «золотой
стандарт» научных клинических исследований, так называемый рандомизированный
контролируемый дизайн исследований (randomized controlled trial, RCT), довольно
хорошо вписывается в исследования лекарств, но психотерапия - это не таблетка, и
очень сложно ее стандартизировать. [8] Мы же, с одной стороны, полностью разделяем
взгляды уважаемых экспертов травмы, но с другой стороны убеждены, что выделение
основанных на доказательствах вмешательств и рекомендации по их преимущественному
применению, играют важную роль для накопления практического опыта молодыми
специалистами, особенно в начале их карьеры, в процессе становления их состоявшимися
профессионалами. Поэтому, мы настоятельно рекомендуем ознакомится с новейшими
путеводителями по лечению и управлению травмой, и следовать их рекомендациям
тем более, что в современных руководствах уже встречаются настоящие жемчужины
рекомендованных методов лечения и вмешательства. Достаточно привести пример,
что EMDR попал в ранг строго рекомендуемых вмешательств, тогда как, совсем недавно
эта методика подвергалась серьезной критике, и даже стала объектом гонений со
стороны психиатрического мейнстрима. К чести Френсина Шапиро, нужно отметить,
что ей удалось поднять уровень стандартизации и протоколизации данной методики на
такой уровень3, который был нужен для создания необходимой базы для проведения
многочисленных научных исследований. Ей удалось не только популяризовать свою
методику, она также стала членом специального комитета, который принимал участие в
разработке новейшего путеводителя. [6]
Как мы уже отметили, одной из основных целей путеводителя является то, чтобы
помочь разобраться в том непомерном количестве информации и разнообразии
методик, касающихся вмешательства, которое накопилось к сегодняшнему дню. Нужно
заметить, что описанные выше реководящие принципы касаются только рекомендаций по
управлению посттравматическим стрессовым расстройством, и включают в себя десятки
подходов и методов вмешательства. Это не касается других расстройств, связанных
с травмой (trauma-related disorders), например, так называемого комплексного
посттравматического стрессового расстройства (Complex PTSD, CPTSD), который
уже вошел в международную классификацию заболеваний 11-го пересмотра, и его
удельный вес в расстройствах, вызванных травмой, значительно превышает «простой»
PTSD4 (Simple PTSD). Комплексная травма, со своей стороны, тоже имеет множество
эффективных, а также