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Ophthalmologe
https://doi.org/10.1007/s00347-021-01410-8
Angenommen: 27. April 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Wissenschaftliche Leitung
F. Grehn, Würzburg
Unter ständiger Mitarbeit von:
H. Helbig, Regensburg
W.A. Lagrèze, Freiburg
U. Pleyer, Berlin
B. Seitz, Homburg/Saar
CME
Zertifizierte Fortbildung
Stadiengerechte Therapie des
Keratokonus
B. Seitz1·L.Daas
1·L.Hamon
1· K. Xanthopoulou1·S.Goebels
1·C.Spira-
Eppig1·S.Razafimino
1·N.Szentmáry
2· A. Langenbucher3· E. Flockerzi1
1Klinik für Augenheilkunde und Hochschulambulanz, Universitätsklinikum des Saarlandes UKS, Hom-
burg/Saar, Deutschland
2Dr. Rolf M. Schwiete Zentrum für Limbusstammzellforschung und kongenitale Aniridie, Universität des
Saarlandes, Homburg/Saar, Deutschland
3Institut für Experimentelle Ophthalmologie, Universität desSaarlandes, Homburg/Saar, Deutschland
Zusammenfassung
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Beitrags.
Der Keratokonus (KK) ist eine progrediente kegelförmige Hornhautvorwölbung, die
eine parazentrale Verdünnung an der Kegelspitze verursacht und typischerweise
beidseitig asymmetrisch auftritt. Nach einer sorgfältigen Anamnese und Einstufung
des Schweregrades steht heute eine gezielte stadiengerechte Therapie zur Verfügung.
Ist der Brillenvisus nicht mehr ausreichend, werden von einem Spezialisten formstabile
sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen (KL) angepasst. Bei Progression und für den
Patienten im Alltag nutzbarem Visus empfiehlt sich das Riboflavin-UVA-Crosslinking
(CXL), bei herabgesetztem Visus und klarer zentraler Hornhaut sind bei KL-Intoleranz
intrastromale Ringsegmente (ICRS) indiziert. Ist das Stadium weiter fortgeschritten,
empfiehlt sich die tiefe anteriore lamelläre (DALK) oder perforierende Keratoplastik
(PKP). Bei einem akuten Keratokonus ist die PKP kontraindiziert, allerdings verkürzen
tiefstromale Nähte zur Readaptation des Descemet-Risses mit Gasfüllung der
Vorderkammer den Verlauf erheblich. Fast keine andere Augenerkrankung ist
heutzutage einer frühen apparativen Diagnose und stadiengerechten Therapie so gut
zugänglich wie der KK.
Schlüsselwörter
ABCD-Grading-System · Kontaktlinsen · Riboflavin-UVA-Crosslinking · Perforierende Keratoplastik ·
Intrastromale Ringsegmente · Tiefe lamelläre Keratoplastik
Der Ophthalmologe 1
CME
Lernziele
NachLektürediesesBeitrags ...
–ist Ihnen die Klassifikation des Schweregrades des Keratokonus
(KK) nach dem ABCD-Grading-System nach Belin bekannt,
–sind Sie in der Lage, Ihre Patienten fundiert zur stadiengerech-
ten Therapie zu beraten,
–ist es Ihnen möglich, die Indikationen für Kontaktlinsen,
Crosslinking und intrastromale Ringsegmente kompetent zu
trennen,
–kennen Sie die Indikation zur lamellären oder perforierenden
Keratoplastik bei KK,
–können Sie Ihren Patienten eine zeitgemäße chirurgische
Therapie des akuten Keratokonus empfehlen.
Einleitung
Der Keratokonus (KK) beginnt typischerweise in der Pubertät und
geht mit einer oft progressiven, irregulären Vorwölbung und Ver-
dünnung der Kornea an der Kegelspitze einher (Abb. 1). Die Folge
ist eine bilaterale, häufig sehr asymmetrisch ausgeprägte zuneh-
mende Ansteilung und Distorsion der Hornhaut mit Myopisierung
und irregulärem Astigmatismus, bis hin zu oberflächlichen oder
tiefen stromalen Vernarbungen und deutlich herabgesetztem Vi-
sus [1,2,3]. Ursächlich hierfür scheint eine Störung im Bereich
der Verbindung der Kollagenfasern des kornealen Stützgerüstes
zu sein, welches zu einer herabgesetzten biomechanischen Sta-
bilität der Hornhaut führt. Der Prozess schreitet typischerweise
bis zum 3. oder 4. Lebensjahrzehnt fort, wonach oft ein Stillstand
eintritt. Die Häufigkeit des Auftretens liegt bei 1:2000 in der eu-
ropäischen Bevölkerung. Neuere Studien vonGodefrooij et al. und
Torres Netto verweisen auf eine höhere Häufigkeit von 1:375 in
den Niederlanden [3] bzw. 1:21 bei Kindern und Jugendlichen in
Saudi-Arabien [4].
Der KK hat eine komplexe multifaktorielle Ätiologie,dienoch
nichtimDetailverstandenist.EinenwichtigenEinflusshabenwahr-
scheinlich neben einem gestörten Kollagenstoffwechsel hormo-
nelle, immunologische sowie U mwelt- und Verhaltensfaktoren (wie
z. B. chronisches Augenreiben bei Allergie oder Neurodermitis) und
multiple genetische Komponenten, die zu der Pathophysiologie
dieser Erkrankung beitragen [5,6,7,8,9,10]. Obwohl verschiede-
ne Gen-Loci identifiziert worden sind (LOX, RAB3GAP1, ZNF469,
Abb. 1 8Übersicht Kornea vonder Seite: anormal e Hornhautkrümmung,
bfortgeschrittener Keratokonus mit i rregulärerVorwölbung und Verdün-
nung der Kornea an der Kegelspitze
Abstract
Stage-appropriate treatment of keratoconus
Keratoconus (KC) is a progressive cone-shaped corneal protrusion that
causes paracentral thinning at the apex of the cone and typically occurs
asymmetrically on both sides. After a careful anamnesis and classification
of the degree of severity a targeted treatment appropriate to the stage
of the disease is available.If the visual acuity is no longer sufficient, rigid
gas-permeable contact lenses (CL) are fitted by a specialist.Riboflavin
UVA cross-linking (CXL) is recommended in cases of progression and
visual acuity that is still useful for the patient. Intracorneal ring segments
(ICRS) are indicated for CL intolerance in cases of reduced visual acuit y
and a clear central cornea.If the stage is more advanced, deep anterior
lamellar keratoplasty (DALK) or penetrating keratoplasty (PKP) is
recommended. A PKP is contraindicated in acute KC but deep stromal
sutures for readaptation of the Descemet tear with gas filling of the
anterior chamber can considerably shorten the course. Almost no other
eye disease is nowadays as easily accessiblefor an early instrument-based
diagnosis and stage-appropriate treatment as KC.
Keywords
ABCD grading system · Contact lenses · Riboflavin UVA cross-linking ·
Penetrating keratoplasty · Intracorneal ring segments · Deep lamellar
keratoplasty
TGFBI und COL5A1) [1], kam das International Committee for the
Classification of Corneal Dystrophies (IC3D) zu dem Schluss, dass
der KK zum jetzigen Zeitpunkt (noch) nicht als „Dystrophie“ einge-
ordnet werden kann [11]. Aktuelle Forschungsergebnisse weisen
darauf hin, dass bei der Pathogenese des KK – ergänzend zum
klassischen Lehrbuchwissen – auch entzündliche/immunologische
Einflüsse eine Rolle spielen [12,13].
Man unterteilt die verschiedenen Ektasien der Kornea in Kera-
tokonus, Keratotorus (= pelluzide marginale Degeneration [PMD]),
Keratoglobus und den sehr seltenen Keratoconus posticus circum-
scriptus (Abb. 2).
Die Frühdiagnose erfolgt heute bevorzugt in einer Zusam-
menschau topographischer, tomographischer und biomechani-
scher Kriterien [14,15,16,17]. Dies ist besonders wichtig auch
bei Kindern und Jugendlichen im Hinblick auf die familiäre Häu-
fung des KK. Fortgeschrittene Stadien d iagnostiziert man klinisch
an der Spaltlampe durch parazentrale Stromaverdünnung, Vogt-
Linien (wegdrückbare[!] meist senkrechte parallele Descemet-Fäl-
telungen), Fleischer-Ring (oft inkomplette ringförmige epitheli-
ale Eiseneinlagerungen durch Tränenfilmpooling an der Kegelba-
sis), prominente Hornhautnerven, subepitheliale Knötchen und/
oder oberflächliche Narben, prädescemetale Narben (nach akutem
Keratokonus = kornealer Hydrops) oder das Munson-Zeichen (be-
nannt nach dem amerikanischen Augenarzt Edwin Sterling Munson
[08.05.1870–02.02.1958]) (Abb.3). Die konfokale Mikroskopie zeigt
reproduzierbare strukturelle Veränderungen des subepithelialen
Nervenplexus [18].
Durch die stetig verbesserte (besonders auch biomechanische)
„Frühestdiagnostik“ ist die korrekte Diagnose des „einseitigen
Keratokonus“ heute zur absoluten Rarität geworden. Meist handelt
es sich bei klinisch unauffälligen Partneraugen um einen Forme-
fruste-KK, der mit konventionellen tomographischen Diagnostik-
methoden (noch) nicht zu erkennen ist [19,20].
2Der Ophthalmologe
CME
ab c d
Abb. 2 9Klassifizierung der kor-
nealen ektatischen Erkra nkungen:
aKeratokonus (Hauptvertreter, ro-
ter Kre is undPfeil), bKeratotorus
(pelluzide marginale Degeneration
[PMD]), cKeratoglobus, dKeratoco-
nusposticuscirumscriptus
Abb. 3 9Munson-Zeichen(be-
nannt nach dem amerik anischen
Augenarzt Edwin Sterling Munson
[08.05.1870–02.02.1958]): drei-
eckige Ausbeulung des mittleren
Unterlides durchden ausgepräg-
ten Keratokonus be im Blick nach
unten. amittlerer Schweregrad,
bfortgeschrittener Schweregrad
7Merke
Der Fleischer-Ring ist meist zentraler gelegen, als ihn der unerfahrene
Untersucher erwar tet, und er wird bevorzugt bei indirekter Beleuchtung
sichtbar.
Stadieneinteilung des Keratokonus
Insbesondere für die Vergleichbarkeit von Studienergebnissen ist
die Klassifikation des Keratokonus in Stadien unerlässlich. Leider
waren die vorgeschlagenen artifiziellen Klassifikationskriterien für
die Stadieneinteilung des Keratokonus bisher zu keinem Zeitpunkt
suffizient. Die Amsler-Krumeich-Klassifikation [22,23]bezieht
keine topographischen oder gar tomographischen Kriterien mit
ein. Insbesondere verwirrend bei diesen Klassifikationsversuchen
war jedoch, dass nicht alle Detailkriterien wie „Myopie“, „Astigma-
tismus“, „zentrale Brechkraft“, „apikale Hornhautdicke“ oder das
„Vorhandensein von Narben“ bei demselben Auge in demselben
Keratokonusstadium resultierten.
Es gibt heutzutage eine Vielzahl an Keratokonusindizes –
insbesondere für die Früherkennung und Klassifikation. Erfahrene
Kliniker stützen ihre (Früh-)Diagnose vornehmlich auftomo- undto-
pographische Indizes der Vorderabschnittstomographie oder -OCT
(optische Kohärenztomographie). Seit Kurzem gewinnen auch die
biomechanischen Parameter der Corneal Visualization Sch eimpflug
Technologyzunehmend anBedeutung.Aus dem CorvisBiomechan-
ical Index (CBI) und dem Belin Ambrósio Display (BAD) wird der
Tomographic Biomechanical Index (TBI) kreiert [17], der besonde-
res Potenzial für die „Frühestdiagnose“ des KK in der Sprechstunde
für refraktive Chirurgie zeigt. Zuvor stand dem Kliniker der Ke-
ratoconus Match Index (KMI) als biomechanisches Kriterium zur
Verfügung [15].
Die kürzlich von Belin und Duncan publizierte ABCD-Klassifi-
kation (Tab. 1) ist eine sinnvolle und übersichtliche Möglichkeit
der Verlaufsdokumentation des KK [24,25]. Diese beinhaltet eine
Graduierung des „Anterior radius of curvature“ (A), des „Posterior
radius of curvature“= „Back surface“ (B jeweils gemessen in einer
3,0-mm-Zone um die dünnste Stelle der Hornhaut), der „Corneal
pachymetry at thinnest point“ (C) und der „Distance best-correc-
ted vision“ mit Brille (D). Im Gegensatz zur klassischen Amsler-
Krumeich-Klassifikation gibt es bei der ABCD-Klassifikation einen
unterschiedlichen Schweregrad von 0 bis 4 für alle 4 Parameter.
Ergänzt wird dabei ein „–“, wenn keine Narben zu sehen sind, „+“
für Narben, die die Irisdetails sichtbar lassen, und „++“ für Narben,
die Irisdetails verdecken. Ein Beispiel dieser Klassifikation des KK
wäre also: „A1, B2, C3, D2, +“. Wird diese Klassifizierung konse-
quent bei jeder Wiedervorstellung des Patienten, basierend auf
den aktuellen Werten, angewandt und dokumentiert, so entsteht
ein zeitlicher Verlauf dieser Buchstaben-Zahlen-Kombination, die
mitunter schon auf den ersten Blick Aufschluss über eine stabile
oder progrediente Verlaufsform geben kann.
Therapieoptionen beim Keratokonus
Zu den Therapieoptionen zählen zum einen die Brille, weiche
oder formstabile sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen. Zum ande-
ren gibt es eine Reihe invasiver Optionen, wie z. B. die photothe-
rapeutische Keratektomie (PTK), das Riboflavin-UVA-Crosslinking
(CXL), die intrastromalen Ringsegmente (ICRS), tiefstromale sog.
Der Ophthalmologe 3
CME
Fallbeispiel
Ein 25-jähriger Patient stellte sich bei uns im Homburger Keratokonus
Center (HKC) [21], in das wir seit dem Jahr 2010 mehr als 2000 Patienten
eingeschlossen haben, mit beidseitiger Kontaktlinsen(KL)-Intoleranz
vor. Der cum-correctione(cc-)Brillenvisus betrug am rechten Auge
(RA) 0,1 (Refraktion: –21,50/–2,75/A176°)/am linken Auge (LA) 0,2
(Refraktion: –6,00/–5,50/10°). Die mittlere Vorderflächenbrechkraft
betrug am RA 61,3 dpt/LA 54,1 dpt (Abb. 4a), die mittlere
Rückflächenkrümmung betrug am RA –11,2 dpt/LA –8,0 dpt. Die
zentrale Dicke betrug am RA 287 μm mit starker prädescemetaler
Vernarbung (bei Zustand nach akutem KK in der Anamnese vor
2 J ahren), am LA 410 μm ohne Narben (Abb. 4b). Vogt-Linien waren
am RA vernarbungsbedingt nicht zu erkennen, am LA konnten sie
ausgeschlossen werden. Am RA fand sich ein ausgeprägter Fleischer-
Ring, am LA war er bei indirekter Spaltlampen(SL)-Beleuchtungnur
inkomplett angedeutet. Wir empfahlen dem Patienten am RA eine
zeitnahe Excimerlaser-assistierte perforierende Keratoplastik (PKP –
8,0/8,1 mm) mit doppelt fortlaufender Kreuzstichnaht nach Hoffmann
in Vollnarkose unter stationären Bedingungen. Am LA empfahlen wir
dem Patienten bei KL-Intoleranz und deutlich reduziertem Brillenvisus
die Femtosekundenlaser-assistierte Implantation intrastromaler
Ringsegmente in Tropfanästhesie unter ambulanten Bedingungen,
zumal die mitte lperiphere Hornhautdicke > 450 μm und das Zentrum
narbenfrei waren. Hierdurch lässt sich typischerweise eine Steigerung
des Sine-correctione(sc)- und cc-Visusund oft auch der KL-Toleranz
erreichen. Gegen ei n Riboflavin-UVA-Crosslinking (CXL) sprachen die
reduzierte zentrale Hornhautdicke und die Kontaktlinsenintoleranz bei
Brillenvisus von 0,2.
Abb. 4 9Fallbeispiel:25-jähriger
Patient mit asymmetrischemKera-
tokonus. aOD (rechtsAuge), bOS
(linkes Auge), Kreuz Pupillenzen-
trum, schwarzer Kreis 3-mm-Zone,
Rand 9-mm-Zone.aVorderflächen-
brechkraft (Scheimpflug-Kamera).
bPachy metrie (S cheimp flug-Kam e-
ra)
„Muraine-Nähte“ bei akutem Keratokonus und die Hornhauttrans-
plantation – unterteilt in tief lamellär (DALK), perforierend (PKP)
oder die zentrale Korneoskleralplastik [26,27].
7Merke
Die Tab. 1zeigt die vorgeschlagene Zuordnung der KK-Stadien in der
ABCD-Klassifikation zu den Therapieoptionen.
Im Einzelfall mit zentral weitgehend regulärem Astigmatismus
werden auch phake torische Kunstlinsen bei klarer Linse [28]und
torischeKunstlinsen im Rahmen der Kataraktoperation bei stabilem
KK diskutiert. Derartige Kunstlinsen können nur den regulären
Anteil des Astigmatismus ausgleichen. Daher ist hier präoperativ
eine hornhauttopographische Untersuchung zur Bestimmung des
regulären Anteils des Astigmatismus – beispielweise mithilfe einer
Fourier-Analyse – essenziell!
Zu den Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff
beim KK zählen alle radialen und zirkulären Keratotomien so-
wie „andere Keratotomien“ (wie z. B. nach Lombardi 1997 [29])
und die Laser in-situ Keratomileusis (LASIK). Als refraktivchirur-
gisches, laserablatives Verfahren wird die PRK vor/während/nach
CXL vorgeschlagen [30]. Diese Methode hat allerdings wegen ihrer
„Unberechenbarkeit“ keinen nennenswerten Einzug in das Stufen-
therapieschema des KK in Deutschland gefunden. Dasselbe trifft
auch für die sog. „Bowman-Layer-Transplantation“ zu, die konzep-
tionell und technisch viele Fragen offen lässt [31].
4Der Ophthalmologe
CME
Tab. 1 ABCD-Grading System nach Belin und stadie ngerechteTherap ieoptionen
A B C DABCD-Kriterien
Vorderflächenkrümmung
(3-mm-Zone)
Rückflächenkrümmung
(3-mm-Zone)
Dünnste
Pachymetrie
Bestkorrigierter
Brillenvisus
Vernarbung
Stadiengerechte
Therapie
Stadium 0 >7,25mm
(< 46,5 dpt)
>5,90mm
(< 57,25 dpt)
>490 μm ≥ 20/20
(≥1,0)
–KL, (CXL)
Stadium I >7,05mm
(< 48,0 dpt)
>5,70mm
(< 59,25 dpt)
>450 μm < 20/20
(<1,0)
–, +, ++ KL, CXL, (ICRS)
Stadium II >6,35mm
(< 53,0 dpt)
>5,15mm
(<65,5 dpt)
>400 μm < 20/40
(<0,5)
–, +, ++ KL, CXL, ICRS
Stadium III >6,15mm
(< 55,0 dpt)
>4,95mm
(<68,5 dpt)
>300 μm < 20/100
(<0,2)
–, +, ++ KL, (CXL), ICRS,
DALK
Stadium IV ≤6,15mm
(≥ 55,0 dpt)
≤4,95mm
(≥68,5 dpt)
≤300 μm < 20/400
(<0,05)
–, +, ++ DALK, PKP, KS-
Plastik
KL Kontaktlinsen, CXL Crosslinking, ICRS intrakorneale Ringsegmente, DALK „deep anterior lamellar keratoplasty“, PKP perforierende Keratoplastik, KS-Plas-
tik Korneoskleralplastik
Brille
DerKK führttypischerweise sowohlzurBrechungs- als auchAchsen-
myopie und zum zunehmend irregul ären Astigmati smus. Grund-
sätzlich können und sollten die Kurzsichtigkeit und der reguläre
Anteil des Astigmatismus initial mit einer Brille ausgeglichen wer-
den. Generell ist eine Brille aber auch als Alternative bei jedem
KL-Träger wichtig. Zumindest können im Rahmen der optischen
Versorgung von KK-Patienten mit einer „Besser-als-nichts-Brille“
bei Bedarf Karenzzeiten überbrückt werden. Ob ein Brillenver-
such ein Erfolg wird, hängt v. a. von der Lage des Apex, vom
Grad der Hornhautirregularität, von der Qualität der Refraktion
und der Erwartungshaltung des Patienten ab. Eine mehrtägige
KL-Tragepause ist v. a. auch bei KK-Patienten vor einer neuen
Brillenanpassung notwendig [32]. In jedem Fall sollten die Korrek-
tionswerte in der Messbrille für mindestens 15 min probegetragen
werden. Bei der Fassungswahl haben sehr kleine Brillenglasformen
2 Vorteile: Sie sind auch bei hohen Dioptrienwerten relativ leicht,
gleichzeitig treten kaum prismatische Nebenwirkungen auf.
7Merke
Mit einer „Besser-als-nichts-Brille“ können bei Bedarf Kontaktlinsenka-
renzzeiten überbrückt werden.
Kontaktlinsen
Optisch betrachtet, verursachen die ersten formstabilen KL für
Patienten mit mäßigem oder fortgeschrittenem Keratokonus zu-
meist ein „Aha-Erlebnis“. Gleichzeitig ist es aber auch – zumindest
beim ersten KL-Versuch – oft ein „tränenreiches“ Ereignis. Hat der
Patient später mit der ermittelten Überrefraktion eine Vorstellung
vom erreichbaren Visus, ist dies meist genug Motivation, um die
Scheu und das anfängliche Fremdkörpergefühl zu überwinden.
7Cave
Die Kontaktlinsenanpassung bei Keratokonuspatienten ist anspruchs-
voll und setzt Erfahrung voraus.
Seit einigen Jahren werden auch weiche Silikon-Hydrogel-Kerato-
konuslinsen angeboten. Hierbei m uss allerdings mit Visuseinbußen
gegenüber der formstabilen KL gerechnet werden. Nach wie vor
ist die O2-durchlässige, formstabile Kontaktlinsenversorgung die
Methode der ersten Wahl [33]. KL-Hersteller, die sich der optischen
Korrektur des Keratokonus verschrieben haben, bieten formsta-
bile Keratokonuslinsen von einfachen rotationssymmetrischen
über diverse torische Varianten bis hin zu asymmetrischen qua-
drantenspezifischen und multifokalen Geometrien an [32].
Bei schlechter Toleranz formstabiler KL kann das „Huckepack-
prinzip“ angewandt werden, wobei unter der formstabilen Korrek-
tionslinse eine weiche Trägerlinse als Polster dient [34]. Bezüglich
der besseren Gasdurchlässigkeit ist man zwar geneigt, dafür Sili-
konhydrogellinsen zu verwenden, allerdings können diese unter
Umständen mehr Epithelirritationen hervorrufen als klassische Hy-
drogelmaterialien [32].
Eine weitere Alternative bietet die Versorgungen mit Skleral-
linsen und insbesondere Minisklerallinsen, die sich auf der Sklera
abstützen und eine fragile Hornhaut entlasten. Diese früher oft als
überholtbezeichnetenLinsenerfahrenindenletztenJahrenwieder
eine verstärkte Nachfrage und werden mittlerweile in bedarfsori-
entierten Formen, Größen und Geometrien aus gasdurchlässigem
Material hergestellt [35]. Anpassaufwand, Effektivität und Risiko-
profil erscheinen angemessen, insbesondere beim Keratoglobus
und der fortgeschrittenen pelluziden marginalen Degeneration
(PMD). Zuletzt sei noch die sog. „Januslinse“ erwähnt, die einen
Hybridaus formstabilem Kern und weicher Hülledarstellt. Aufgrund
der ungünstigeren Gasdurchlässigkeit sowie der hohen Produkti-
onskosten hat sich dieser Typ allerdings in Deutschland ni e etabliert
[32].
7Merke
Nach wie vor sind O2-durchlässige, formstabile Kontaktlinsen die erste
Wahl.
Generell dienen KL nicht der Therapie des KK, sondern in ers-
ter Linie der Visusrehabilitation. Manche Augenärzte vertreten
die Auffassung, dass das konsequente Tragen von formstabilen
Kontaktlinsen einer Progression vorbeugen würde. Heute mehren
Der Ophthalmologe 5
CME
sich jedoch die Hinweise, dass das langjährige Tragen formstabi-
ler Kontaktlinsen u. a. durch die Induktion proinflammatorischer
Zytokine (wie z. B. IL[Interleukin]-6) die Progression begünstigen
könnte. Moderne Sklerallinsen sollen diese potenziellen negativen
Effekte nicht aufweisen [35].
In zahlreichen Publikationen sind perfekte Fluoreszeinbilder
von ideal sitzenden Linsen zu sehen. Perfektion ist anzustreben,
aber beim fortgeschrittenen KK nicht immer erreichbar. Solange der
Patient die KL subjektiv gut verträgt, der individuelle Visusbedarf
gedeckt ist und keine Hornhautirritationen bestehen, sind auch
vom Ideal abweichende Fluoreszeinbilder „im grünen Bereich“
(Abb. 5). Entscheidend sind eine möglichst gute Zentrierung und
eine Druckverteilung, die den sensiblen Apex nur touchiert und
beim Lidschlag eine ausreichende Unterspülung zulässt [36].
Gerade beim Keratokonus sollten Routinekontrollen häufig
erfolgen, weil aufgrund d er vielfach reduzierten Hornhautsensibili-
tät signifikante Komplikationen verspätet wahrgenommen werden
können [32].
7Merke
Zur Vermeidung von Kontaktlinsentrageschäden empfehlen sich re-
gelmäßige Kontrollen, am besten im Halbjahresrhythmus abwechselnd
beim KL-Anpasser (mit getragener KL) und beim Augenarzt (mit 3 Tagen
KL-Karenz) – bei Beschwerden jederzeit sofort.
Abb. 5 9a„3-Punkt-Kontur-Aufla-
ge“ einer formstabilen Kontaktlinse
bei Keratokonus. bZugrundeliegen-
derBefundderScheimpflug-Kamera
7Cave
Durch die heutigen breit gefächerten Möglichkeiten der Hornhautchi-
rurgie sollte die KL-Anpassung beim KK nicht mehr „gewaltsam“ a ufex-
treme Fälle mit häufigemLin senverlust oder gar den kornealen Hydrops
ausgeweitet werden!
Phototherapeutische Keratektomie mittels Excimerlaser
Eine Indikation für die phototherapeutische Keratektomie mittels
Excimerlaser (Excimer-PTK) beim KK sind subepitheliale Knöt-
chen oder sehr oberflächliche Narben in der optischen Zone.
Das primäre Ziel ist die Verbesserung bzw. Ermöglichung des
Kontaktlinsensitzes, um so invasivere Mikrochirurgie zu vermei-
den oder hinauszuzögern [37]. Die topographiegestützte PTK in
Kombination mit Riboflavin-UVA-CXL [38]kannheutenicht als
empfehlenswerte Standardbehandlung des KK erachtet werden.
7Merke
Bei der PTK so wenig wie möglich abtragen.
7Cave
Biomechanik.
6Der Ophthalmologe
CME
Infobox 1
Kriterien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA)
Die Hornhautvernetzung darf erbracht werden bei Patientinnen und
Patienten mit Keratokonus und subjektiver Sehverschlechterung,
bei denen anhand mindestens eines der folgenden Kriterien eine
Progredienz innerhalb der letzten 12 Monat e vor Indikationsst ellung zur
Hornhautvernetzung festgestellt wurde:
–Zunahme der maxi malen Hornhautbrechkraft um ≥ 1 dpt,
–Zunahme des durch die subjektive Refraktion bestimmtenAstigma-
tismus um ≥ 1 dpt,
–Abnahme der Basiskurve der bestsitzenden Kontaktlinse um ≥ 0,1 mm,
und die mittels Hornhauttomographie bestimmteHornhautdicke an der
dünnsten Stelle bei Beginn der Bestrahlung mindestens 400 μm beträgt.
Riboflavin-UVA-Crosslinking
Sollte es zu einer Progredienz des KK kommen, so empfiehlt sich
ein Riboflavin-UVA-Crosslinking (CXL), sofern die stromale Horn-
hautdicke an der dünnsten Stelle (> 400μm) dieses zulässt und
keine zentrale relevante Narbenbildung besteht [39]. Das Ziel des
CXL beim Keratokonus ist es, die Stabi lität der Hornhaut zu ver-
bessern. Die Kollagenfasern im Hornhautstroma werden beim CXL
durch Riboflavin und unter Einwirkung von UVA-Licht vernetzt
[40]. Dies ermöglicht es, über einen längeren Zeitraum formstabi-
le Keratokonusspezialkontaktlinsen tragen zu können oder auch
den Zeitpunkt einer Keratoplastik hinauszuzögern [41]. Die Effek-
tivität des CXL wurde in 2 prospektiven randomisierten Studien
nachgewiesen [42,43].
Abb. 6 8„ABCD-Progressions-Display“ der Pentacam nach Michael W. Belin. In diesem Beispiel nimmt der Wert der Rückflä chenkrümmung Bvom
28.09.2016 zum 09.04.2018 kontinuierlich zu (=Progression). Nach dem Crosslinking nimmtdie Rückflächenkrümmung zum 10.10.2018 wieder ab.
CI Konfidenzintervall, KK Keratokon us, ARC anterior radius of curv ature, PRC posterior radius of curvature,BAD D Belin/Ambrósio DeviationDisplay
ARTmax Average Ambrósio relational thickness, KMaxmaximum keratometry, QCorneal asphericity, ISV Index of Sur face Variance,IVA Index of Vertical
Asymmetry, IHA Indexof Height Asymmetry, IHD Index of Height Decentration, QS Quality Score
Infobox 2
Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden
vertragsärztliche Versorgung: UV-Vernetzung mit Riboflavin bei
Keratokonus (§ 2 Indikationsstellung): https://www.g-ba.de/
downloads/39-261-3417/2018-07-19_MVV-RL_UV-Vernetzung-
Riboflavin-Keratokonus_BAnz.pdf
7Cave
Dem Patienten darf man keine deutliche Verbesserung der Sehkraft
nach CXL versprechen!
Diein Infobox 1und 2stehendenKriterien desGemeinsamen Bun-
desausschusses (GBA) müssen erfüllt sein, damit die Behandlung
in Deutschland eine Kassenleistung ist.
Um Aussagen zur Progredienz [44] des KK treffen zu können, is t
es wichtig, die betroffenen Patienten im Verlauf standardisiert zu
untersuchen und die Ergebnisse der jeweiligen Untersuchungen
miteinander zu vergleichen. Hierzu stehen uns heute das „Be-
lin ABCD Progressions-Display“ der Pentacam nach Michael Belin
(Abb. 6;[45]) und eine „Trend Analysis“ der Vorderabschnitts-
OCT CASIA-2 (Abb. 7) zur Verfügung. Um die Progredienz zwi-
Der Ophthalmologe 7
CME
Abb. 7 8„TrendAnalysis“ der Vorderabschnitts-OCT(optische Kohärenztomographie).In diesem Beispiel berechnet das Programmfür den Kmax-Wert eine
Zunahme von 1,2 dpt pro Jahr aus den zur Verfügung stehenden Untersuchungen. Damit wäre in Deutschland die Indikation zum Crosslinking gegeben.
AvgK Average Keratometry
schen 2 Untersuchungen korrekt evaluieren zu können, muss man
die Reproduzierbarkeit der Werte bei sequenziellen Aufnahmen
kennen. Diese Reproduzierbarkeit nimmt mit zunehmendem KK-
Schwergrad signifikant ab [46].
7Merke
Besonders bei Kindern und Patienten mit Trisomie 21 ist Crosslinking
eine gute Behandlungsmethode.
Nach dem „Dresdner Protokoll“ wird nach Oberflächenanästhesie
das zentrale Epithel in einem Durchmesser von ca. 9 mm manu-
ell entfernt („Epi-off“). Anschließend wird eine Lösung von 0,1 %
Riboflavinin20%Dextranalle2–3minfür30mineingetropft,wor-
auf die Bestrahlung mit UVA-Licht (365–370 nm) bei 3 mW/cm2für
30 min folgt (Gesamtenergie 5,4 J/cm2)[47]. Nach Beendigung wird
eine therapeutische Kontaktlinse aufgesetzt und eine antibiotische
Lokaltherapie verordnet.
Postoperativ ist nach etwa 2 Wochen besonders mittels
VA(Vorderabschnitts)-OCT die sog. „Demarkationslinie“alsei-
ne transitive Zone zwischen behandelter und unbehandelter
Hornhaut darstellbar – besonders nach Epi-off-CXL [48].
Typischerweise kann die optische Kontaktlinse nach spätestens
3 Monaten wieder angepasst werden.
7Cave
Die Festigkeitszunahme der Hornhaut nach Crosslinking ohne Epithel-
entfernung (transepitheliales oder Epi-on-CXL) erreichte in Laborstudi-
en nur ein Fünftel bis ein Dritteld erFestigkeitszunahme des CLX mit Epi-
thelentfernung (Epi-off-CLX) [49].
Beim „Accelerated Crosslinking“ wird Dextran in der Lösung
durch Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) ersetzt, wodurch die
Diffusionsrate verdoppelt werden kann und sich die Einwirkdauer
auf 20 min reduzier t. Als positive Nebeneffekte gibt es zum einen
intraoperativ keine starke Verminderung der Hornhautdicke, und
zum anderen wird die UVA-Belastung auf der Ebene des Endothels
reduziert. Die Verkürzung der Bestrahlungsdauer mit UVA-Licht
kann durch eine Erhöhung der Bestrahlungsintensität auf bis zu
9mW/cm2kompensiert werden. Die applizierte Gesamtdosis von
5,4J/cm2bleibt dabei konstant. Die Ergebnisse des „Accelerated
CXL“ werden als gleichwertig oder dem Standardprotokoll nur
geringfügig unterlegen eingeschätzt [50,51]. Derzeit gibt es auf
dem Markt verschiedene Geräte für das CXL mit Unterschieden in
der möglichen Variation von Bestrahlungsdauer bzw. Intensität.
Empfehlung: Nach ausführlicher (!) Aufklärung über Chancen
und Risiken (Infektion, Einschmelzung, Narben) empfehlen wir der-
zeit das Epi-off-Crosslinking (und nur das!) (mindestens 10 min
Bestrahlungsdauer!) bei jeder nachgewiesenen Progression des
KK – besonders auch bei Kindern. Intraoperativ werden sicher-
heitshalber 4 Messungen der zentralen Hornhautdicke empfoh-
len: mit Epithel, nach Abrasio corneae, vor Bestrahlung und nach
Bestrahlung. Der kontaktlinsenkorrigierte Visus sollte hierbei noch
8Der Ophthalmologe
CME
Abb. 8 9Schwerste infektiöse ulze-
rierende nekrotisierende stromale
Keratitis mit Hornhauteinschmel-
zung 1 Woche nach Crosslinking we-
gen Keratokonus, Visus Handb ewe-
gungen. aÜbersicht. bSpaltlampe,
cVorderabschnitts-OCT(optische
Kohärenztomographie). dBefund
6Wochennachübergroßerper-
forierenderKeratoplastik à chaud
(10,0/10,5 mm, 32 Einzelknüpfnäh-
te) – Visus sc (sine correctione) 0,5
zufriedenstellend sein, denn es kommt anschließend typischer-
weise nicht zu einer Visusverbesserung, vielmehr soll der Status
quo ante „eingefroren“ werden. Erfahrungsgemäß geht das CXL
jedoch auch mit einer manchmal im Verlauf zunehmenden leichten
Abflachung der zentralen Hornhautkrümmung einher. Insgesamt
ist das CXL aber bei schlechtem Visus und Kontaktlinsenintoleranz
keine gute Option.
7Cave
Das CXL macht keinen Sinn, wenn die Sehkraft schon schlecht ist!
Kontraindikationen für das CXL sind eine Hornhautdicke < 400 μm
oder zentrale Hornhautnarben. Ebenso sollte bei akutem Kerato-
konus, Kollagenosen (z. B. Sklerodermie), schwerer Neurodermitis
oder Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis von der
CXL-Methode abgesehen werden [41,47].
7Cave
Beim CXL tritt immer eine vorübergehende Trübung („Haze“) auf. CXL
kann aber auch zu einer 1) infektiöse n Keratitis,2) zentra len Vernarbung
oder 3) Einschmelzung (Abb. 8a–d) führen.
Daneben sind auch eine weitere Progression sowie Endothel-
schäden, sterile Infiltrate, persistierende Epitheldefekte möglich,
oder es kann zu einer Herpesreaktivierung kommen [52]. Bei er-
neuter Progression kann das CXL im Intervall mindestens 1-mal
wiederholt werden [53].
7Cave
Die zurückliegende herpetische Keratitis gilt als Kontraindikation für
das CXL beim KK!
Intrakorneale Ringsegmente
Die Implantation von intrakornealen Ringsegmenten (ICRS) wird
empfohlen bei Kontaktlinsenintoleranz, unzureichendem brillen-
korrigiertem Visus und ausreichend dicker mittelperipherer Horn-
haut ohne zentrale Narben und einem steilen K-Wert unter 62 dpt
[54]. Hier haben sich die hexagonalen intrastromalen Hornhau-
timplantate mit einer optischen Zone von 6–7 mm bewährt [55].
Eine weitere Methode sind die Ferrara-Ringe mit einer triangu-
lären Form und einer optischen Zone von 5–6 mm. Sie werden in
Deutschland nicht bevorzugt, weil sie eher zur Induktion eines irre-
gulären Astigmatismus neigen mit vermehrt Halos und Blendung
[56].
Die intrastromalenHornhautimplantate stellen eine elegan-
te und effektive Option dar, um den unkorrigierten und bestkor-
rigierten Visus zu verbessern und (wie durch ein „Korsett“) auch
die Progression des Keratokonus einzudämmen (Abb. 9a, b). In
einer Langzeitstudie mit einem Follow-up von im Mittel 3 Jahren
zeigten nur 2,7 % der Patienten unter 35 Jahre eine Progredienz
des KK nach reiner INTACS-Implantation [57]. Nichtsdestoweniger
ist prinzipiell eine Kombinationstherapie mit CXL möglich – be-
sonders bei jüngeren Patienten mit stärkerer Progressionstendenz.
Vor allem Patienten mit einer Intoleranz gegenüber formstabilen
Kontaktlinsen profitieren von dem abflachenden – also hyperopi-
sierenden – Effekt der intrastromalen Hornhautimplantate, sodass
oftmals bei „regularisiertem Astigmatismus“ wieder eine Brillen-
oder Kontaktlinsenanpassung möglich wird.
7Merke
Intrakorneale Ringsegmente können den sc-Visus und den cc-Visus
beim Keratokonus verbessern.
Der Ophthalmologe 9
CME
Abb. 9 8Intrastromale Hornhautimplantate stellen eine elegante und effektive Option dar, um bei mäßi ggradigem Keratokonus die Hornhautverk rüm-
mung abzuflachen u nd zu regularisieren und so den unkorrigier ten und bestkorrigierten Visus zu verbessern. aSpaltlampenübersicht. bDie beiden ovalä-
ren Polymethylmethacrylat(PMMA)-Ringsegmente liegen symm etrisch in 80% Tiefe der Hornhaut ( VA[Vorderabschnitt]-OCT[optische Kohärenztomogra-
phie])
Voraussetzung für die Implantation von ICRS sind eine Hornhaut-
dicke von >450 μm in der 6- bis 7-mm-Implantationszone der
Vorderabschnitts-OCT und eine narbenfreie optische Zone. Die
zentrale Hornhautdicke spielt hierbei eher eine untergeordnete
Rolle. Die Lage, Dicke und Geometrie der Halbrin ge wird individuell
entsprechend dem Nomogramm der Herstellerfirma angepasst.
Die Ringsegmente werden in 2 Schritten implantiert. Zuerst
erfolgt eine Tunnelpräparation mittels Femtosekunden(FS)-Laser
in 80 % mittelperipherer Ho rnhauttiefe, und anschließend werden
dieRingsegmente mittelschirurgischer Spezialpinzette implantiert.
Da keine mechanische Tunnelkreation mehr erfolgt, werden eine
Dezentrierung des Segments, inadäquate Tunneltiefe und -brei-
te, oberflächliche Tunneldissektion mit Perforation der Bowman-
Lamelle nach außen sowie eine Perforation in die Vorderkammer
bei der Tunnelkreation oder beim Vorschieben des Ringsegments
weitgehend vermieden [56]. Zu den klaren Vorteilen der FS-laser-
gestützten ICRS-Implantation zählen die geringe Invasivität der
Behandlung mit einem sehr überschaubaren Komplikationsrisiko
sowie die Reversibilität der Prozedur.
7Merke
Die Tunnelkreation für die ICRSsollte h eutea usschließlich mit dem Fem-
tosekundenlaser erfolgen.
Akuter Keratokonus (= kornealer Hydrops)
Beim akuten Keratokonus (sog. Hydrops corneae) tritt aufgrund
von Überdehnung ein strichförmiger Defekt („Riss“) in der Desce-
met-Membran und Dua-Schicht auf. Die Prävalenz des kornealen
Hydrops beim Keratokonus liegt bei 1,6–2,8 %[58]. Ein höheres Ri-
siko soll für Ostasiaten und dunkelhäutige KK-Patienten bestehen.
Als Prädisposition gelten: Augenreiben, Atopie, Allergie, Kerato-
conjunctivitis vernalis und Trisomie 21. Der Trigger ist oft ein
Hornhauttrauma, exzessives Reiben mit den Fingergelenken oder
schwerer Husten [59].
Ein Hydrops corneae ist üblicherweise innerhalb von 3 bis 6 Mo-
naten selbstlimitierend. Anschließend ist a ufgrund einer narbenbe-
dingten Visusminderung häufig eine perforierende Keratoplastik
(PKP) notwendig. Allerdings besteht auch die Möglichkeit des
Visusanstiegs durch eine vernarbungsbedingte Abflachung und
topographische Regularisierung, wenn die Narbe (mittel)peripher
liegt.
7Cave
Im Akutstadium des Keratokonus ist eine Keratoplastik à chaud kon-
traindiziert!
Über viele Jahrzehnte bestand in Deutschland die allgemein an-
erkannte „Therapie“ in Abwarten unter Gabe von 5 % hypertonen
Natriumchloridtropfen, Pflege und ggf. Drucksenkung. Im Gegen-
satz zu früher legen wir heute stattdessen routinemäßig multiple
tiefstromale – im Idealfall prädescemetale – 10-0-Nylon-Nähte
senkrecht zum Riss in Tropfanästhesie, um so zusammen mit ei-
ner Luftblase (bevorzugt nach kaudaler YAG-Iridotomie) eine sehr
schnelle Reduktion des Stromaödems zu erreichen [60,61,62].
Die Luft in der Vorderkammer soll zusätzlich den Wassereinstrom
in das korneale Stroma vermeiden (Abb. 10a–e, Infobox 3). Zur
präoperativen Lokalisation des Descemet-Risses kann die Vorder-
abschnitts-OCT trotz starker ödematöser Trübung hilfreich sein
[63].
Bei der Kontrolluntersuchung 6 Wochen postoperativ zeigt sich
typischerweise eine abgeheilte reizfreie Hornhaut mit einer re-
gulären Dicke. Zu diesem Zeitpunkt entfernen wir alle Fäden in
Tropfanästhesie. Jeder lockere Hornhautfaden wird – wie immer –
vorher sofort entfernt!
Infobox 3
Operatives Vorgehen zum Legen von Muraine-Nähten: https://
vimeo.com/444156902
10 Der Ophthalmologe
CME
Abb. 10 852-jährige KK(Keratokonus)-Patientin mit seit 1 Woche bestehender akuter und massiver Visusminderung am rechtenAuge. Es zeigt sich kaudal
bis zum Zentrum reichendein ausgeprägtes vakuoligesHornhautödem (Hydropscorneae) präoperativ.aSpaltl ampenbiomikrospie: Ü bersicht. bSpaltlam-
penbiomikrospie: Im dünnenSpalt sieht man eindeutig den breitensenkrechten Descemet-Riss.cDi e Vorderabschnitts-OCT (optische Kohärenztomogra-
phie) zeigte eine Hornhautdickevon etwa 1100 μm bei Riss in der Descemet-Membran (roterPfe il). dSpaltlampenbiomikroskopie: Bereits am 1. postope-
rativen Tag nach 4 tief-stromalen sog. „Muraine-Nähten“ist die Hornhaut deutlich aufgeklart.Rest der Luftblase von etwa 30%. eVorderabschnitts-OCTam
1.postoperativenTag:Die Hornhautdickeistauf700 μm reduziert.DieEndendesDescemet-Defektessindgutadaptiert,und der Visusliegtbei1/20Lesetafel.
Die Fäden werden typischerweise nach 6 Wochen entfernt – lockere Fäden immer sofort
Abb. 11 850-jähriger Patientmit kornealem Hydrops nach „Muraine-Näh-
ten“ im Akutstadium. Histologisches Bild(PAS[„periodic acid–Schiffreac-
tion“]-Färbung) eines Schnitts senkrechtzum Descemet-Riss nach perfo-
rierender Keratoplastik(PKP): Der Abstand zwischen den Descemet-Enden
(Pfeile)beträgtnur70μm
7Merke
Multiple tief-stromale 10-0-Nylon-Einzelknüpfnähte senkrecht zum De-
scemet-Riss führen rasch zu einer Entquellung des Stromas beim kor-
nealen Hydrops.
Die histopathologische Aufarbeitung unserer Hornhautexzisa-
te nach akutem Keratokonus mit vs. ohne sog. „Muraine-Nähte“
zeigt beispielhaft einen signifikant geringeren Abstand der De-
Abb. 12 8Histologisches Bild (PAS[„periodic acid–Schiffreaction“]-Fär-
bung) eines Schnitts senkrechtzum Descemet-Riss mit aufgerolltenRän-
dern nach perforie render Keratoplastik (PKP) wegen einer korneale n Narbe
nach Spontanverlauf eines kornealen Hydrops ohne „Muraine-Nähte“: Der
Abstand zwischen den Descemet-Enden (Pfeile) beträgtetwa 1400 μm
scemet-Ränder von etwa 70 μm (Abb. 11) nach sog. „Muraine-
Nähten“ im Vergleich zu etwa 1400 μm (Abb. 12) nach klassischer
Spontanheilung [59].
Alternativ wurde jüngst von der Kölner Arbeitsgruppe eine
Mini-DMEK (Descemet-Membran endotheliale Keratoplastik) vor-
geschlagen, um bei sehrdünnen Hornhäuten den Descemet-Defekt
abzudecken [64]. So könne der Austritt von Kammerwasser durch
Der Ophthalmologe 11
CME
die mitunter auch durchgreifenden Stichkanäle der „Muraine-Näh-
te“ mit abgeflachter Vorderkammer vermieden werden.
Eine PKP kann so entweder vermieden werden oder bei KL-
Intoleranz schneller erfolgen, ohne dass mit Fadenlockerungen
wie nach Keratoplastik im Akutstadium des Hydrops zu rechnen
ist. Das hat v. a. bei jungen KK-Patienten große Bedeutung für die
Berufs- und gesamte Lebensplanung.
Perforierende und lamelläre Hornhauttransplantation
Sollte die Hornhaut bereits zu dünn sein oder sollten bereits
visusrelevante Narben vorliegen und damit eine Kontraindikation
für ICRS bestehen, so ist die Hornhauttransplantation in diesem
Stadiumder Erkrankung indiziertund weisteine sehr gute Prognose
von bis zu 95 % auf.
Perforierende Keratoplastik
Bei fortgeschrittenem KK mit tief-stromaler Vernarbung (beson-
ders nach akutem KK mit Descemet-Defekt) bleibt die PKP die
Methode der Wahl. Typischerweise lassen sich mit dieser Metho-
de die (para)zentralen verdünnten, irregulären und vernarbten
Hornhautanteile komplett entfernen [65]. Eine optimale Trans-
plantatgröße sollte individuell angepasst werden, wobei hier gilt:
„So groß wie möglich, so klein wie nötig“ [66]. Bei der Operation
ist die optimale Lagerung (horizontale Kopfposition und horizon-
tale Limbusposition) sehr wichtig. Eine optimale Zentrierung der
Exzision orientiert sich typischerweise am Limbus aufgrund der zu
erwartenden optischen Verlagerung der sichtbaren („entrance“)
Pupille beim Keratokonus [67]. Zur Vermeidung eines Urrets-Za-
valia-Syndroms mit persistierender weiter Pupille aufgrund einer
druckbedingten Iris-Sphinkter-Nekrose in Atropin-Mydriasis sollte
intraoperativ routinemäßig eine Open-sky-Iridotomie bei 12 Uhr
erfolgen [68].
Konzept der Excimerlaser-assistierten perforierenden
Keratoplastik
Seit mehr als 30 Jahren steht die nichtmechanische Excimerla-
ser-assistierte PKP mit 8 maskenvermittelten Orientierungszähn-
chen/-kerben zur Verfügung, wodurch die Kompression und Dis-
torsion von Hornhautgewebe während der Trepanation vermieden
werden [69]. Die Anwendung der Orientierungszähnchen hat in
erster Linie den praktischen Vorteil für d en Mikrochirurgen, dass die
exakte Position der zweiten Situationsnaht eindeutig vorgegeben
ist.
Bei Transplantatdurchmessern von 8,0 bzw. 8,5mm wird damit
im Mittel ein Brillen(!)-Visus von 0,8 nach Fadenentfernung er-
reicht [70]. Ein neuartiger Kreuzstichmarker erlaubt es auch dem
weniger erfahrenen Hornhautchirurgen, eine rege lmäßige doppelt
fortlaufende KreuzstichnahtnachHoffmann zulegen([71]; Abb. 13).
Der Astigmatismus und die Regularität der Topographiewerte sind
nach Fadenentfernung wegen optimaler Spender-Empfänger Ap-
position (Abb. 14) signifikant günstiger als nach mechanischer Tre-
panation [72]. Die funktionellen Ergebnisse nach kontaktfreier
Excimerlaser-PKP sind bei Operation im fortgeschrittenen Sta-
Abb. 13 8PerforierendeExcimerlaser-assis-
tierte Keratoplastik wegen Keratokonus mit
doppelt fortlaufender Kreuzstichnaht nach
Hoffmannmit2versenktenKnotenimAbstand
von 90°, Visus 0,8 nach 1 Jahr direkt vorder
Entfernung des ersten fortlaufenden Fadens
Abb. 14 8StufenfreieAppositionvonSpender undEmpfänger(Pfeile)nach
nichtmechanischer Excimerlaser-assistierter Trepanation ohne Kompressi-
on und Distorsion derinstabilen Keratokonuskornea (Vorderabschnitt-OCT
[optische Kohärenztomogra phie])
dium oder bei vernarbtem akutem Keratokonus nicht schlechter
als bei Operation in früheren Stadien [73]. Besonders bei not-
wendiger Rekeratoplastik wegen kleinen (dezentrierten) primären
Transplantats mit hohem irregulärem Astigmatismus (sog. „Kera-
tokonusrezidiv“) erlaubt die zentrierte 8,5/8,6-mm-Excimerlaser-
assistierte Retrepanation oft, das gesamte alte Transplantat in-
klusive der Spender-Empfänger-Appositionsnarbe kontaktfrei zu
exzidieren [74]. Diese Variante lässt in Kombination mit Einzel-
knüpfnähten bei geringer Dezentrierung nach unten auch die PKP
bei fortgeschrittener PMD (= Keratotorus) mit kaudal sehr dünner
(mittel)peripherer Hornhaut zu (Abb. 15a–c).
7Merke
Die Excimerlaser-PKP führt beim Keratokonus zu geringem Astigmatis-
mus, höherer Regularitätin den Topographieergebnissen und besserem
Brillenvisus.
12 Der Ophthalmologe
CME
Abb. 15 8Schwere pelluzidemarginale Degeneration mit ausgeprägter Stromaverdünnung(mittel)peripher kaudal. aSeitenanblick mit anges chlunge-
nem M. rectus superior und inferior zur Siche rstellung der Horizontallage des Limbus. bDie geringnach unten dezentrierte Metallmaskeerlaubt bei der
Excimerlaser-assistiertenperforierendenKeratoplastik(PKP)diekontaktfreieExzision desstarkprominentenasymmetrischenHornhautkegels.cOhneKom-
pressionund Distorsion erhält man auch indiesersehrinstabilenKorneaunter Einsatz einer MetallmaskeeinerundeÖffnungmitsenkrechtenSchnittkanten
(schematisch)
Nachteile der Femtosekundenlaser-assistierten
perforierenden Keratoplastik
Bei der FS-assistierten PKP wegen KK kommt es zu mehr Dezentrie-
rung, mehr „Vis à tergo“, und es sind öfter Einzelknüpfnähte nötig,
um eine Spender-Empfänger-Apposition ohne Stufen und Lücken
zu erreichen [75]. Außerdem ist der objektive Astigmatismus
nach Fadenentfernung signifikant höher als nach Excimerlaser-
trepanation [76] und als nach freihändiger Trepanation [77]. Das
liegt unter anderem daran, dass durch die Notwendigkeit der
Ansaugung und Applanation der Kornea keine runde, sondern
eine elliptische oder birnenförmige Öffnung in die instabile KK-
Patientenhornhaut geschnitten wird. Das führt zu einer te ils gravie-
renden Inkongruenz von Transplantats- und Wirtsgeometrie und
einem hohen und/oder irregulären Astigmatismus – spätestens
nach Fadenentfernung. Die FS-assistierte Trepanation muss somit
wegen diverser gravierender Nachteile (Tab. 2)alsdas„excitement
of yesterday“ in der kurativen Mikrochirurgie des KK gelten [78].
7Cave
Die Femtosekundenlaserkeratoplastik führt aufgrund der Notwendig-
keit der Applanationwährend der Trepanation zu sehr hohen Astigma-
tismuswerten nach Fadenentfernung und sollte deshalb in der Kontakt-
variante vermieden werden .
Tab. 2 Vorteile und Nachteile derExcimerlaser- vs. Femtosekundenlaser-assistierten Keratoplastik [76,77,78]
Lasertyp Excimer Femtosekunden
„Umständliche Prozedur“ +––
Zentrierung +++ +
Vermeidung von Deformierung und Kompression +++ –––
Hoher IOD während der Laseraktion +++ –
Minimierung der Schnittkomplettierung mit Schere (+) ++
Eindeutige Lokalisation der ersten 8 Situationsnähte +++ +
Stabile Vorderk ammer während der Naht ++ +++
Möglichkeit einer doppelt fortlaufenden Naht +++ +++
Keine Notwendigkeit zusätzlicher EKN +++ +
Möglichkeit der Trepanation bei instabiler Kornea +++ –––
+++sehrgut,–––sehrschlecht,IOD intraokularer Druck, EKN Einzelknüpfnaht
„Deep anterior lamellar keratoplasty“
Alternativ kann die vordere lamelläre Keratoplastik („deep anterior
lamellar keratoplasty“ [DALK]) bei prädescemetaler Narbenfreiheit
und gutem Endothel in geübten Händen eine probate Option dar-
stellen [79,80]. Potenzielle DALK-Indikationen sind besonders
bei jungen Patienten mit Neurodermitis neben dem KK auch die
PMD oder stromale Hornhautdystrophien ohne Endothelbeteili-
gung[79]. Esgilt zubeachten,dass mitzunehmendem Schweregrad
des KK die Endothelzellzahl signifikant sinkt und der Pleomorphis-
mus/Polymegalismus der Endothelzellen signifikant zunimmt [81].
Diese Erkenntnisse sollten bei der Indikationsstellung zur DALK bei
fortgeschrittenem KK bedacht werden. Insgesamt wird die DALK
in Deutschland nach einer Erhebung der DOG(Deutsche Oph-
thalmologische Ges ellschaft)-Sektion Kornea nur in 2–3 % all er
Keratoplastiken angewendet [82].
7Merke
Das Hornhautendothelmuss für eine DALK intakt sein.
Die DALK hat ein geringeres Abstoßungsrisiko, da sich die häu-
figste und gravierendste Immunreaktion gegen das Endothel der
Spenderhornhaut richtet. Anwar und Teichman schlugen erstmals
2002 die Big-Bubble-Technik für die DALK vor, um die pure
Descemet-Membran vom Stroma zu trennen [83]. Grundsätzlich
Der Ophthalmologe 13
CME
Tab. 3 Vorteile und Nachteileder DALK („deepanterior lamellar kera-
toplasty“) vs. PKP (perforierende Keratoplastik) [79,80,84,85]
Parameter Operation
Expulsive Blutung DALK ≪PKP
Endothelzellverlust DALK < PKP
Immunreaktionen DAL K ≪PKP
Wundstabilität DALK > PK P
Astigmatismus DALK = PKP
Fadenlockerung DALK > PKP
Stromale Vaskularisation DALK > PKP
Operationsdauer DALK ≫PKP
Akuter Keratokonus DALK ⋘PKP
Visus DALK <PKP
sollte die intendierte DALK nur als solche zu Ende geführt werden,
wenn intraoperativ – bevorzugt mittels Big-Bubble-Technik – die
Descemet-Membran freigelegt und nicht perforiert wird, um ein
gutes Visusergebnis erzielen zu können (Ta b. 3).
7Cave
Keine DALK bei Zustand nach akutem Keratokonus mit prädescemeta-
len Narben!
In allen anderen Fällen sollte bei diesen jungen Patienten lieber zur
PKP konvertiert werden. Die Konversionsrate lag in einer neueren
Studie aus Italien bei 16,2 % [84]. In einer Studie mit multiplen
Operateuren aus England lag die intraoperative Perforationsrate
der Descemet-Membran bei manueller Technik bei 45,4 % (Konver-
sionsrate zu PKP 24,5 %) im Gegensatz zu 25,9 % bei FS-gestützter
DALK (Konversionsrate zu PKP 3,4 %) [85]. Diese Details müssen
bei der Aufklärung zur DALK stets Berücksichtigung finden!
7Cave
Der mittlere Visus im Langzeitverlauf nach DALK liegt typischerweise
bei „20/40“ (d. h. die Hälfte der Patie nten sieht postoperativ weniger als
0,5!).
Konzept der Excimerlaser-assistierten „deep anterior
lamellar keratoplasty“
Beim Homburger Konzept der Excimerlaser-assistierten DALK
wird die reguläre Spendergewinnung mittels Excimerlasertre-
Abb. 16 9aFortgeschrittener
Keratoglobus mi t zirkulär extrem
verdünnter(mittel)peripherer Kor-
nea und Kontaktlinsenintoleranz.
b6Wochennachzentraler12-
mm-Korneoskleralplastik unter
Schonung des Skleralsporns zur
Vermeidung eines postoperativen
Winkelblockglaukoms
panation mit „Zähnchen“ vorgenommen [86]. Beim Patienten
erfolgt eine tiefe lamelläre Excimerlasertrepanation mit „Kerben“
(80 % der mit der VA-OCT gemessenen mittelperipheren Horn-
hautdicke [46]). Dann wird eine dicke vordere Stromalamelle
manuell entfernt. Gelingt dann die „Big Bubble“ in den dünnen
posterioren Stromaschichten, wird die Operation als DALK beendet
[86]. Andernfalls kann der Operateur bei der Excimerlaser-assistier-
ten DALK zur Excimerlaser-assistierten PKP „konvertieren“ – mit
vertretbarem zeitlichem Aufwand und ohne Nachteil für die oft
jungen Patienten, sofern primär ein Spendergewebe mit gutem
Endothel vorgesehen wurde.
7Merke
Die Excimerlaser-assistierte DALK kombiniert die technischen Vorteile
für den Mikrochirurgen und reduziert die Nachteile für den Patienten
im Falle der Notwendigkeit der Konversion.
Es wird am Ende der Operation routinemäßig eine Luftblase (et-
wa 80 %) in die Vorderkammer gegeben, um eine Anhaftung der
Descemet-Membran des Patienten an das Spenders troma sicherzu-
stellen und um eine sog. „doppelte Vorderkammer“ zu vermeiden.
Um einer Augeninnendruckerhöhung vorzubeugen („Luftblock“),
sollte routinemäßig präoperativ – analog zur DMEK [87]–eine
Nd:YAG-Laser-Iridotomie bei 6 Uhr angelegt werden.
7Cave
Immer Nd:YAG-Laser-Iridotomie bei 6 Uhr vor DALK zur Vermeidung ei-
nes Luftblocks mit Augeninnendruckentgleisung!
Zentrale Korneoskeralplastik
Bei einem bilateralen K erato globus oder einer PMD (= Keratotorus)
mit deutlicher Progredienz und KL-Intoleranz (auch skleragestützt
in der Hand eines Spezialisten!) kann die zentrale 12-mm-Kor-
neoskleralplastik eine Ultima-Ratio-Option sein (Abb. 16a, b). Eine
systemischeImmunsuppression(Ciclosporin A oder Mycopheno-
lat-Mofetil) für mindestens 1 Jahr unter monatlicher internistischer
Blutbildkontrolle ist dabei obligat. Das Transplantat besteht aus
einem Hornhautanteil (volle Dicke) und einem skleralen Anteil
(½ Dicke) [65].
14 Der Ophthalmologe
CME
7Cave
Bei der zentralen Korneoskleralplastik ist die intraoperative Schonung
des Skleralsporns zur Vermeidung eines partiellen Winkelblockglau-
koms obligat!
Fazit für die Praxis
5Der Keratokonus (KK) kann heute bereits im „Früheststadium“ dia-
gnostiziert werden und so gut wie kaum eine andere Hornhauter-
krankung Erfolg versprechend einer guten stadiengerechten Thera-
pie zugeführt werden.
5Das ABCD-Grading-System nach Belin dient beim KK als leicht zu
verinnerlichendeKlassifikation zur Bestimmung des Schweregrades
und zur Dokumentation der Progression im Verlauf.
5Nach wie vor sind O2-durchlässige,formstabile Kontaktlinsen d ieers-
te Wahl zur refraktiven Korrektur des KK.
5Das Crosslinking (CXL) hat heute einen wichtigen Stellenwert bei der
Stabilisierung des KK bei nachgewiesener Progression un d noch gu-
tem Visus.
5Die Femtosekundenlaser-assistierte ICRS(intrastromale Ringseg-
mente)-Implantation hat heute eine Nische bei mäßiggradigem
Konus, klarer zentraler Hornhaut und Kontaktlinsenintoleranz er-
obert.
5Bei akutem KK sollte keine Keratoplastik durchgeführt werden, son-
dern die Verwendung von tief-stromalen Kompressionsnähten mit
Lufttamponade (na ch dem Erstbeschreiber sog. „Muraine-Nähte“) in
Betracht gezogen werden.
5Die DALK („deep anterior lamellar keratoplasty“, bevorzugt Exci-
merlaser-assistiert) kann eine Option sein, wenn die Descemet-
Membran freigelegt wird und damit Visusergebnisse von 0,8 bis 1,0
erreichbar sind.
5Dagegen ist die zentrale runde 8,0- bzw. 8,5-mm-PKP (perforierende
Keratoplastik, bevorzugt Excimerlaser-assistiert) mit doppelt fort-
laufender Kreuzstichnaht nach Hoffmann heute immer noch State-
of-the-Art beim fortgeschrittenen KK (besonders nach akutem KK).
5Bei bilateralem Keratoglobus mit maximaler peripherer kornealer
Verdünnung und Skleralkontaktlinsenintoleranz kann die zentra-
le ~ 12-mm-Korneoskleralplastik eine Ultima Ratio zur partiellen
visuellen Restitution darstellen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. B. Seitz, ML, FEBO
Klinik für Augenheilkunde und Hochschulambulanz, Universitätsklinikum
des Saarlandes UKS
66421 Homburg/Saar, Deutschland
berthold.seitz@uks.eu
Danksagung. Wir danken sehr unseren Optikermeisterinnen Frau Jullien und
Frau Klühspies, unseren Study Nurses Frau Köhl, Frau Lang und Frau Raber sowie
unserem gesamten Diagnostikteam für ihr großartiges Engagement im HKC.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. Gemäß den Richtliniendes Springer Medizin Verlags werden
Autorenu ndWissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und
Manuskriptfreigabe au fgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen
und nichtfinanziellen Interessenabzugeben.
Autoren. B. Seitz: A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt. –
B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktorder K linik fürAugenheilkunde am Universi-
tätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar| Mitgliedschaften: Deutsche Ophthal-
mologische Gesellschaft (DOG)seit 1989, The Association for Research in Visionand
Ophthalmology (ARVO) seit 1991, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V.
(BVA)seit 1992, American Academy of Ophthalmology (AAO) seit 1997, Deutsche
Transplantationsgesellschaft(DTG) seit 1998, EuropeanAssociation for Vision and Eye
Research(EVER) seit1998,ArbeitsgemeinschaftDeutscher Hornhautbankenseit2000,
Gründungsmitglied und Sprecherder Sektion Kornea in der DOG seit 2002 (www.
sektionkornea.org), Inter national So ciety of Dacr yology and D ry Eye (ISD &DE) se it
2003, EuropeanEye Bank Association (EEBA) seit 2003, The Cornea Society seit 2004,
EuropeanSociety of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) seit 2008, Deutsches
Komiteezur Verhütungvon Blindheit DKVBseit03/2016, Mitglied der Nationalen Aka-
demie der Wissenschaften Leopoldinaseit 08/2011. L. Daas: A. Finanzielle Interessen:
kein finanzieller Interessenkonflikt. – B.Ni chtfinanzielleInteressen: Oberarzt, Klinik
für Augenheilkunde, Universitätsklinikumdes Saarlandes, Homburg/Saar. L. Hamon:
A.Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.– B.NichtfinanzielleInte-
ressen:Assistenzarzt, Klinik für Augenheilkunde, Universitätsk linikum des Saarlandes,
Homburg/Saar. K. Xanthopoulou: A. Finanzielle Interessen:kein finanzieller Interes-
senkonflikt. – B. Nichtfinanzielle Interessen:Assistenzärztin, K linikfür Augenheilkun-
de, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar. S. Goebels:A.Finanzielle
Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.– B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztin,
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikumdes Saarlandes UKS, Homburg/Saar |
Mitgliedschaften: BVA, DOG. C. Spira-Eppig:A.FinanzielleInteressen:keinfinanzieller
Interessenkonflikt. – B. Nichtfinanzielle Interessen:Ärz tin,K linikfür Augenheilkunde,
Universitätsklinikum desSaarlandes UKS,Homburg/Saar. S. Razafimino:A.Finanzielle
Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.– B. Nichtfinanzielle Interessen: Assis-
tenzärztin,KlinikfürAugenheilkunde, UniversitätsklinikumdesSaarlandes,Homburg/
Saar. N. Szentmáry:A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt. –
B.Nichtfinanzielle Interessen: Leiterin,Dr.Rolf M.SchwieteZentrum für Limbusstamm-
zellforschung und kongenitaleAniridie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar.
A. Langenbucher: A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.–
B. Nichtfinanzielle Inte ressen: Leiter des Instituts für Experimentell e Ophthalmologie,
Universität des Saarlandes, Homburg/Saar. E. Flockerzi:A.FinanzielleInteressen:
Referentenhonorar oder Kostenerstattungals passiver Teilnehmer: Teilnahmeam 2.
und 3. Ophthalmology Cystinosis Forum (Orphan Europe, Ulm), Teilnahme am Präsen-
tationstraining (SantenGmbH, München). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt,
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikumdes Saarlandes in Homburg/Saar.
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Der Ophthalmologe 15
CME
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Der Ophthalmologe 17
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Stadiengerechte Therapie des Keratokonus
?EinjungerPatientmitKeratokonus
stellt sich zur Kontrolle mit einem sta-
bilen cc(cum correctione)-Brillenvisus
von 0,1 am RA (rechtes Auge) und 0,4
am LA (linkes Auge) vor. Der Visus lässt
sich beidseits mit formstabilen Kon-
taktlinsen auf 0,7 bessern, der Patient
verträgt aber im Rahmen seiner Arbeit
als Bauarbeiter keine Kontaktlinse. Die
Hornhäute zeigen keine Narbe, die
dünnste Hornhautdicke beträgt rechts
450μm und links 430μm, die maxi-
male Vorderflächenkrümmung (Kmax)
beträgt beidseits unter 65 dpt. Wel-
che therapeutische Option ist für das
rechte Auge primär zu bevorzugen?
◯Forcierter Versuch mit Kontaktlinse („Stel-
len Sie sich nicht so an!“)
◯„Accelerated Crosslinking“
◯ICRS(intrastromale Ringsegmente)-Im-
plantation
◯Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik
(DALK)
◯Perforierende Excimerlaser-assistierte Ke-
ratoplastik (PKP)
?Bei welchem Verfahren zur Therapie
des Keratokonus empfiehlt sich eine
intraoperative Iridotomie bei 12 Uhr,
um ein Urrets-Zavalia-Syndrom zu ver-
meiden?
◯Riboavin-UVA-Crosslinking (CXL)
◯Tiefstromale sog. „Muraine-Nähte“ bei
akutem Keratokonus
◯Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik
(DALK)
◯Perforierende Excimerlaser-assistierte Ke-
ratoplastik (PKP)
◯Descemet-Membran endotheliale Kerato-
plastik (DMEK) bei akutem Keratokonus
?In welcher Tiefe sollten intrakornea-
le Ringsegmente (ICRS) im Idealfall
implantiert werden?
◯300 μm
◯40 % der mittelperipheren Hornhautdicke
◯60 % der zentralen Hornhautdicke
◯80 % der mittelperipheren Hornhautdicke
◯Die Implantationstiefe ist für das Ergebnis
nicht wesentlich.
?Ab welcher Hornhautdicke muss bei
Durchführung eines Riboflavin-UVA-
Crosslinkings nicht mehr mit einem
Endothelschaden gerechnet werden?
◯> 100 μm
◯> 200 μm
◯> 300 μm
◯> 400 μm
◯Die Hornhautdicke ist bei der Vernetzung
kein Risikofaktor für das Auftreten eines
Endothelschadens.
?Welche der Folgenden ist eine allge-
mein akzeptierte Indikation für die
Durchführung eines CXL (Crosslinking)
beim Keratokonus?
◯Manifeste Progression des Keratokonus mit
einer zentralen Hornhautdicke von 300 μm
◯Stabile K(Keratometrie)-Werte über 4 Jah-
re bei einem 30-jährigen Patienten mit
Trisomie 21
◯Zunahme der Hornhautbrechkraft (beson-
ders Kmax)/des Astigmatismus um 1 dpt
oder Abnahme der Basiskurve der Kontakt-
linse um 0,1mm innerhalb eines Jahres
◯Abfall des bestkorrigierten Visus bei einem
18-jährigen Patienten
◯Zunahme der Vogt-Linien im Zentrum der
Kornea
?Wie hoch ist die 1-Jahres-Transplantat-
überlebensrate nach perforierender
Keratoplastik bei Keratokonus?
◯50–60 %
◯60–70 %
◯70–80 %
◯80–90 %
◯>90%
?Wobei wird die Implantation von in-
trakornealen Ringsegmenten (ICRS)
empfohlen?
◯Guter Toleranz formstabiler KL (Kontaktlin-
sen)
◯Ausreichendem brillenkorrigiertem Visus
◯Deutlicher Verdünnung der mittelperiphe-
ren Hornhaut
Informationen zur zertifizierten Fortbildung
Diese Fortbildung wurde von der
Ärztekammer Nordrhein für das
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit
3Punkten(Kategorie D) anerkannt und i st
damit auch für andere Ärztekammern
anerkennungsfähig.
Anerkennung in Österreich: Für das
Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP)
werden die von deutschen
Landesärztekammern anerkannten
Fortbildungspunkte aufgrund der
Gleichwertigkeit im gleichen Umfang als
DFP-Punkte anerkannt (§ 14, Abschnitt 1,
Verordnung über ärztliche Fortbildung,
Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) 2013).
Hinweise zur Teilnahme:
– Die Teilnahme an dem zertifi-
zierten Kurs ist nur online auf
www.springermedizin.de/cme möglich.
– Der Teilnahmezeitraum beträgt
12 Monate. Den Teilnahmeschluss
finden Sie online beim Kurs.
– Die Fragen und ihre zugehörigen
Antwortmöglichkeiten werden
online in zufälliger Reihenfolge
zusammengestellt.
–ProFrageistjeweilsnureineAntwort
zutreffend.
– Für eine erfolgreiche Teilnahmemüssen
70% der Fragen richtig beantwortet
werden.
– Teilnehmen können Abonnenten dieser
Fachzeitschriftund e.Med-Abonnenten.
18 Der Ophthalmologe Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme
CME-Fragebogen
◯Zentralen Hornhautnarben
◯Herabgesetztem Visus, klarer zentraler
Hornhaut und Kontaktlinsenintoleranz
?Was ist Voraussetzung für die Implan-
tation von intrakornealen Ringseg-
menten (ICRS)?
◯Eine Hornhautdicke von >450 μm in der
6- bis 7-mm-Zone der Vorderabschnitts-
OCT (optische Kohärenztomographie)
◯Eine narbenreiche optische Zone
◯DiezentraleHornhautdickemuss>300μm
sein.
◯Pelluzide marginale Degeneration (PMD)
oder Keratoglobus als Diagnose
◯Voraussetzung ist die Progression (Zunah-
me des Astigmatismus um 1 dpt oder
Abnahme der Basiskurve der Kontaktlinse
um 0,1 mm innerhalb eines Jahres).
?Was kann nach der Keratoplastik ty-
pischerweise mit Fluorescein und
Blaulicht an der Spaltlampe erkannt
werden?
◯Tiefe der Hornhautfäden
◯Endothelzellpolymorphismus
◯Höhe des Astigmatismus
◯Leckagen aus der Vorderkammer
◯Fokale Defekte der Bowman-Lamelle
?Welches ist die ungünstigste Indika-
tion für eine Excimerlaser-gestützte
DALK („deep anterior lamellar kerato-
plasty“)?
◯Pelluzide marginale Degeneration (PMD)
◯Zustand nach akutem Keratokonus
◯Post-LASIK(Laser-in-situ-Keratomileusis)-
Keratektasie
◯Instabile Hornhaut nach radialen Keratoto-
mien
◯Granuläre Hornhautdystrophie Typ 2
Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme Der Ophthalmologe 19