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Stadiengerechte Therapie des Keratokonus - [Stage-appropriate treatment of keratoconus]

Authors:
  • Saarland University Medical Center

Abstract and Figures

Zusammenfassung Der Keratokonus (KK) ist eine progrediente kegelförmige Hornhautvorwölbung, die eine parazentrale Verdünnung an der Kegelspitze verursacht und typischerweise beidseitig asymmetrisch auftritt. Nach einer sorgfältigen Anamnese und Einstufung des Schweregrades steht heute eine gezielte stadiengerechte Therapie zur Verfügung. Ist der Brillenvisus nicht mehr ausreichend, werden von einem Spezialisten formstabile sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen (KL) angepasst. Bei Progression und für den Patienten im Alltag nutzbarem Visus empfiehlt sich das Riboflavin-UVA-Crosslinking (CXL), bei herabgesetztem Visus und klarer zentraler Hornhaut sind bei KL-Intoleranz intrastromale Ringsegmente (ICRS) indiziert. Ist das Stadium weiter fortgeschritten, empfiehlt sich die tiefe anteriore lamelläre (DALK) oder perforierende Keratoplastik (PKP). Bei einem akuten Keratokonus ist die PKP kontraindiziert, allerdings verkürzen tiefstromale Nähte zur Readaptation des Descemet-Risses mit Gasfüllung der Vorderkammer den Verlauf erheblich. Fast keine andere Augenerkrankung ist heutzutage einer frühen apparativen Diagnose und stadiengerechten Therapie so gut zugänglich wie der KK.
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Ophthalmologe
https://doi.org/10.1007/s00347-021-01410-8
Angenommen: 27. April 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Wissenschaftliche Leitung
F. Grehn, Würzburg
Unter ständiger Mitarbeit von:
H. Helbig, Regensburg
W.A. Lagrèze, Freiburg
U. Pleyer, Berlin
B. Seitz, Homburg/Saar
CME
Zertifizierte Fortbildung
Stadiengerechte Therapie des
Keratokonus
B. Seitz1·L.Daas
1·L.Hamon
1· K. Xanthopoulou1·S.Goebels
1·C.Spira-
Eppig1·S.Razamino
1·N.Szentmáry
2· A. Langenbucher3· E. Flockerzi1
1Klinik für Augenheilkunde und Hochschulambulanz, Universitätsklinikum des Saarlandes UKS, Hom-
burg/Saar, Deutschland
2Dr. Rolf M. Schwiete Zentrum für Limbusstammzellforschung und kongenitale Aniridie, Universität des
Saarlandes, Homburg/Saar, Deutschland
3Institut für Experimentelle Ophthalmologie, Universität desSaarlandes, Homburg/Saar, Deutschland
Zusammenfassung
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Der Keratokonus (KK) ist eine progrediente kegelförmige Hornhautvorwölbung, die
eine parazentrale Verdünnung an der Kegelspitze verursacht und typischerweise
beidseitig asymmetrisch auftritt. Nach einer sorgfältigen Anamnese und Einstufung
des Schweregrades steht heute eine gezielte stadiengerechte Therapie zur Verfügung.
Ist der Brillenvisus nicht mehr ausreichend, werden von einem Spezialisten formstabile
sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen (KL) angepasst. Bei Progression und für den
Patienten im Alltag nutzbarem Visus empfiehlt sich das Riboflavin-UVA-Crosslinking
(CXL), bei herabgesetztem Visus und klarer zentraler Hornhaut sind bei KL-Intoleranz
intrastromale Ringsegmente (ICRS) indiziert. Ist das Stadium weiter fortgeschritten,
empfiehlt sich die tiefe anteriore lamelläre (DALK) oder perforierende Keratoplastik
(PKP). Bei einem akuten Keratokonus ist die PKP kontraindiziert, allerdings verkürzen
tiefstromale Nähte zur Readaptation des Descemet-Risses mit Gasfüllung der
Vorderkammer den Verlauf erheblich. Fast keine andere Augenerkrankung ist
heutzutage einer frühen apparativen Diagnose und stadiengerechten Therapie so gut
zugänglich wie der KK.
Schlüsselwörter
ABCD-Grading-System · Kontaktlinsen · Riboflavin-UVA-Crosslinking · Perforierende Keratoplastik ·
Intrastromale Ringsegmente · Tiefe lamelläre Keratoplastik
Der Ophthalmologe 1
CME
Lernziele
NachLekrediesesBeitrags ...
ist Ihnen die Klassifikation des Schweregrades des Keratokonus
(KK) nach dem ABCD-Grading-System nach Belin bekannt,
sind Sie in der Lage, Ihre Patienten fundiert zur stadiengerech-
ten Therapie zu beraten,
ist es Ihnen möglich, die Indikationen für Kontaktlinsen,
Crosslinking und intrastromale Ringsegmente kompetent zu
trennen,
kennen Sie die Indikation zur lamellären oder perforierenden
Keratoplastik bei KK,
können Sie Ihren Patienten eine zeitgemäße chirurgische
Therapie des akuten Keratokonus empfehlen.
Einleitung
Der Keratokonus (KK) beginnt typischerweise in der Pubertät und
geht mit einer oft progressiven, irregulären Vorwölbung und Ver-
dünnung der Kornea an der Kegelspitze einher (Abb. 1). Die Folge
ist eine bilaterale, häufig sehr asymmetrisch ausgeprägte zuneh-
mende Ansteilung und Distorsion der Hornhaut mit Myopisierung
und irregulärem Astigmatismus, bis hin zu oberflächlichen oder
tiefen stromalen Vernarbungen und deutlich herabgesetztem Vi-
sus [1,2,3]. Ursächlich hierfür scheint eine Störung im Bereich
der Verbindung der Kollagenfasern des kornealen Stützgerüstes
zu sein, welches zu einer herabgesetzten biomechanischen Sta-
bilität der Hornhaut führt. Der Prozess schreitet typischerweise
bis zum 3. oder 4. Lebensjahrzehnt fort, wonach oft ein Stillstand
eintritt. Die Häufigkeit des Auftretens liegt bei 1:2000 in der eu-
ropäischen Bevölkerung. Neuere Studien vonGodefrooij et al. und
Torres Netto verweisen auf eine höhere Häufigkeit von 1:375 in
den Niederlanden [3] bzw. 1:21 bei Kindern und Jugendlichen in
Saudi-Arabien [4].
Der KK hat eine komplexe multifaktorielle Ätiologie,dienoch
nichtimDetailverstandenist.EinenwichtigenEinusshabenwahr-
scheinlich neben einem gestörten Kollagenstoffwechsel hormo-
nelle, immunologische sowie U mwelt- und Verhaltensfaktoren (wie
z. B. chronisches Augenreiben bei Allergie oder Neurodermitis) und
multiple genetische Komponenten, die zu der Pathophysiologie
dieser Erkrankung beitragen [5,6,7,8,9,10]. Obwohl verschiede-
ne Gen-Loci identifiziert worden sind (LOX, RAB3GAP1, ZNF469,
Abb. 1 8Übersicht Kornea vonder Seite: anormal e Hornhautkrümmung,
bfortgeschrittener Keratokonus mit i rregulärerVorwölbung und Verdün-
nung der Kornea an der Kegelspitze
Abstract
Stage-appropriate treatment of keratoconus
Keratoconus (KC) is a progressive cone-shaped corneal protrusion that
causes paracentral thinning at the apex of the cone and typically occurs
asymmetrically on both sides. After a careful anamnesis and classification
of the degree of severity a targeted treatment appropriate to the stage
of the disease is available.If the visual acuity is no longer sufficient, rigid
gas-permeable contact lenses (CL) are fitted by a specialist.Riboflavin
UVA cross-linking (CXL) is recommended in cases of progression and
visual acuity that is still useful for the patient. Intracorneal ring segments
(ICRS) are indicated for CL intolerance in cases of reduced visual acuit y
and a clear central cornea.If the stage is more advanced, deep anterior
lamellar keratoplasty (DALK) or penetrating keratoplasty (PKP) is
recommended. A PKP is contraindicated in acute KC but deep stromal
sutures for readaptation of the Descemet tear with gas filling of the
anterior chamber can considerably shorten the course. Almost no other
eye disease is nowadays as easily accessiblefor an early instrument-based
diagnosis and stage-appropriate treatment as KC.
Keywords
ABCD grading system · Contact lenses · Riboflavin UVA cross-linking ·
Penetrating keratoplasty · Intracorneal ring segments · Deep lamellar
keratoplasty
TGFBI und COL5A1) [1], kam das International Committee for the
Classification of Corneal Dystrophies (IC3D) zu dem Schluss, dass
der KK zum jetzigen Zeitpunkt (noch) nicht als „Dystrophie“ einge-
ordnet werden kann [11]. Aktuelle Forschungsergebnisse weisen
darauf hin, dass bei der Pathogenese des KK – ergänzend zum
klassischen Lehrbuchwissen – auch entzündliche/immunologische
Einflüsse eine Rolle spielen [12,13].
Man unterteilt die verschiedenen Ektasien der Kornea in Kera-
tokonus, Keratotorus (= pelluzide marginale Degeneration [PMD]),
Keratoglobus und den sehr seltenen Keratoconus posticus circum-
scriptus (Abb. 2).
Die Frühdiagnose erfolgt heute bevorzugt in einer Zusam-
menschau topographischer, tomographischer und biomechani-
scher Kriterien [14,15,16,17]. Dies ist besonders wichtig auch
bei Kindern und Jugendlichen im Hinblick auf die familiäre Häu-
fung des KK. Fortgeschrittene Stadien d iagnostiziert man klinisch
an der Spaltlampe durch parazentrale Stromaverdünnung, Vogt-
Linien (wegdrückbare[!] meist senkrechte parallele Descemet-Fäl-
telungen), Fleischer-Ring (oft inkomplette ringförmige epitheli-
ale Eiseneinlagerungen durch Tränenfilmpooling an der Kegelba-
sis), prominente Hornhautnerven, subepitheliale Knötchen und/
oder oberflächliche Narben, prädescemetale Narben (nach akutem
Keratokonus = kornealer Hydrops) oder das Munson-Zeichen (be-
nannt nach dem amerikanischen Augenarzt Edwin Sterling Munson
[08.05.1870–02.02.1958]) (Abb.3). Die konfokale Mikroskopie zeigt
reproduzierbare strukturelle Veränderungen des subepithelialen
Nervenplexus [18].
Durch die stetig verbesserte (besonders auch biomechanische)
Frühestdiagnostik“ ist die korrekte Diagnose des „einseitigen
Keratokonus“ heute zur absoluten Rarität geworden. Meist handelt
es sich bei klinisch unauffälligen Partneraugen um einen Forme-
fruste-KK, der mit konventionellen tomographischen Diagnostik-
methoden (noch) nicht zu erkennen ist [19,20].
2Der Ophthalmologe
CME
ab c d
Abb. 2 9Klassifizierung der kor-
nealen ektatischen Erkra nkungen:
aKeratokonus (Hauptvertreter, ro-
ter Kre is undPfeil), bKeratotorus
(pelluzide marginale Degeneration
[PMD]), cKeratoglobus, dKeratoco-
nusposticuscirumscriptus
Abb. 3 9Munson-Zeichen(be-
nannt nach dem amerik anischen
Augenarzt Edwin Sterling Munson
[08.05.1870–02.02.1958]): drei-
eckige Ausbeulung des mittleren
Unterlides durchden ausgepräg-
ten Keratokonus be im Blick nach
unten. amittlerer Schweregrad,
bfortgeschrittener Schweregrad
7Merke
Der Fleischer-Ring ist meist zentraler gelegen, als ihn der unerfahrene
Untersucher erwar tet, und er wird bevorzugt bei indirekter Beleuchtung
sichtbar.
Stadieneinteilung des Keratokonus
Insbesondere für die Vergleichbarkeit von Studienergebnissen ist
die Klassifikation des Keratokonus in Stadien unerlässlich. Leider
waren die vorgeschlagenen artifiziellen Klassifikationskriterien für
die Stadieneinteilung des Keratokonus bisher zu keinem Zeitpunkt
suffizient. Die Amsler-Krumeich-Klassifikation [22,23]bezieht
keine topographischen oder gar tomographischen Kriterien mit
ein. Insbesondere verwirrend bei diesen Klassifikationsversuchen
war jedoch, dass nicht alle Detailkriterien wie „Myopie“, „Astigma-
tismus“, „zentrale Brechkraft, „apikale Hornhautdicke“ oder das
„Vorhandensein von Narben“ bei demselben Auge in demselben
Keratokonusstadium resultierten.
Es gibt heutzutage eine Vielzahl an Keratokonusindizes
insbesondere für die Früherkennung und Klassifikation. Erfahrene
Kliniker stützen ihre (Früh-)Diagnose vornehmlich auftomo- undto-
pographische Indizes der Vorderabschnittstomographie oder -OCT
(optische Kohärenztomographie). Seit Kurzem gewinnen auch die
biomechanischen Parameter der Corneal Visualization Sch eimpflug
Technologyzunehmend anBedeutung.Aus dem CorvisBiomechan-
ical Index (CBI) und dem Belin Ambrósio Display (BAD) wird der
Tomographic Biomechanical Index (TBI) kreiert [17], der besonde-
res Potenzial für die „Frühestdiagnose“ des KK in der Sprechstunde
für refraktive Chirurgie zeigt. Zuvor stand dem Kliniker der Ke-
ratoconus Match Index (KMI) als biomechanisches Kriterium zur
Verfügung [15].
Die kürzlich von Belin und Duncan publizierte ABCD-Klassifi-
kation (Tab. 1) ist eine sinnvolle und übersichtliche Möglichkeit
der Verlaufsdokumentation des KK [24,25]. Diese beinhaltet eine
Graduierung des „Anterior radius of curvature“ (A), des „Posterior
radius of curvature“= „Back surface“ (B jeweils gemessen in einer
3,0-mm-Zone um die dünnste Stelle der Hornhaut), der „Corneal
pachymetry at thinnest point“ (C) und der „Distance best-correc-
ted vision“ mit Brille (D). Im Gegensatz zur klassischen Amsler-
Krumeich-Klassifikation gibt es bei der ABCD-Klassifikation einen
unterschiedlichen Schweregrad von 0 bis 4 für alle 4 Parameter.
Ergänzt wird dabei ein „–“, wenn keine Narben zu sehen sind, „+“
für Narben, die die Irisdetails sichtbar lassen, und „++“ für Narben,
die Irisdetails verdecken. Ein Beispiel dieser Klassifikation des KK
wäre also: „A1, B2, C3, D2, +“. Wird diese Klassifizierung konse-
quent bei jeder Wiedervorstellung des Patienten, basierend auf
den aktuellen Werten, angewandt und dokumentiert, so entsteht
ein zeitlicher Verlauf dieser Buchstaben-Zahlen-Kombination, die
mitunter schon auf den ersten Blick Aufschluss über eine stabile
oder progrediente Verlaufsform geben kann.
Therapieoptionen beim Keratokonus
Zu den Therapieoptionen zählen zum einen die Brille, weiche
oder formstabile sauerstoffdurchlässige Kontaktlinsen. Zum ande-
ren gibt es eine Reihe invasiver Optionen, wie z. B. die photothe-
rapeutische Keratektomie (PTK), das Riboflavin-UVA-Crosslinking
(CXL), die intrastromalen Ringsegmente (ICRS), tiefstromale sog.
Der Ophthalmologe 3
CME
Fallbeispiel
Ein 25-jähriger Patient stellte sich bei uns im Homburger Keratokonus
Center (HKC) [21], in das wir seit dem Jahr 2010 mehr als 2000 Patienten
eingeschlossen haben, mit beidseitiger Kontaktlinsen(KL)-Intoleranz
vor. Der cum-correctione(cc-)Brillenvisus betrug am rechten Auge
(RA) 0,1 (Refraktion: –21,50/–2,75/A176°)/am linken Auge (LA) 0,2
(Refraktion: –6,00/–5,50/10°). Die mittlere Vorderflächenbrechkraft
betrug am RA 61,3 dpt/LA 54,1 dpt (Abb. 4a), die mittlere
Rückflächenkrümmung betrug am RA –11,2 dpt/LA –8,0 dpt. Die
zentrale Dicke betrug am RA 287 μm mit starker prädescemetaler
Vernarbung (bei Zustand nach akutem KK in der Anamnese vor
2 J ahren), am LA 410 μm ohne Narben (Abb. 4b). Vogt-Linien waren
am RA vernarbungsbedingt nicht zu erkennen, am LA konnten sie
ausgeschlossen werden. Am RA fand sich ein ausgeprägter Fleischer-
Ring, am LA war er bei indirekter Spaltlampen(SL)-Beleuchtungnur
inkomplett angedeutet. Wir empfahlen dem Patienten am RA eine
zeitnahe Excimerlaser-assistierte perforierende Keratoplastik (PKP –
8,0/8,1 mm) mit doppelt fortlaufender Kreuzstichnaht nach Hoffmann
in Vollnarkose unter stationären Bedingungen. Am LA empfahlen wir
dem Patienten bei KL-Intoleranz und deutlich reduziertem Brillenvisus
die Femtosekundenlaser-assistierte Implantation intrastromaler
Ringsegmente in Tropfanästhesie unter ambulanten Bedingungen,
zumal die mitte lperiphere Hornhautdicke > 450 μm und das Zentrum
narbenfrei waren. Hierdurch lässt sich typischerweise eine Steigerung
des Sine-correctione(sc)- und cc-Visusund oft auch der KL-Toleranz
erreichen. Gegen ei n Riboflavin-UVA-Crosslinking (CXL) sprachen die
reduzierte zentrale Hornhautdicke und die Kontaktlinsenintoleranz bei
Brillenvisus von 0,2.
Abb. 4 9Fallbeispiel:25-jähriger
Patient mit asymmetrischemKera-
tokonus. aOD (rechtsAuge), bOS
(linkes Auge), Kreuz Pupillenzen-
trum, schwarzer Kreis 3-mm-Zone,
Rand 9-mm-Zone.aVorderflächen-
brechkraft (Scheimpflug-Kamera).
bPachy metrie (S cheimp flug-Kam e-
ra)
„Muraine-Nähte“ bei akutem Keratokonus und die Hornhauttrans-
plantation – unterteilt in tief lamellär (DALK), perforierend (PKP)
oder die zentrale Korneoskleralplastik [26,27].
7Merke
Die Tab. 1zeigt die vorgeschlagene Zuordnung der KK-Stadien in der
ABCD-Klassifikation zu den Therapieoptionen.
Im Einzelfall mit zentral weitgehend regulärem Astigmatismus
werden auch phake torische Kunstlinsen bei klarer Linse [28]und
torischeKunstlinsen im Rahmen der Kataraktoperation bei stabilem
KK diskutiert. Derartige Kunstlinsen können nur den regulären
Anteil des Astigmatismus ausgleichen. Daher ist hier präoperativ
eine hornhauttopographische Untersuchung zur Bestimmung des
regulären Anteils des Astigmatismus – beispielweise mithilfe einer
Fourier-Analyse – essenziell!
Zu den Kontraindikationen r einen chirurgischen Eingriff
beim KK zählen alle radialen und zirkulären Keratotomien so-
wie „andere Keratotomien“ (wie z. B. nach Lombardi 1997 [29])
und die Laser in-situ Keratomileusis (LASIK). Als refraktivchirur-
gisches, laserablatives Verfahren wird die PRK vor/während/nach
CXL vorgeschlagen [30]. Diese Methode hat allerdings wegen ihrer
„Unberechenbarkeit“ keinen nennenswerten Einzug in das Stufen-
therapieschema des KK in Deutschland gefunden. Dasselbe trifft
auch für die sog. „Bowman-Layer-Transplantation“ zu, die konzep-
tionell und technisch viele Fragen offen lässt [31].
4Der Ophthalmologe
CME
Tab. 1 ABCD-Grading System nach Belin und stadie ngerechteTherap ieoptionen
A B C DABCD-Kriterien
Vorderflächenkrümmung
(3-mm-Zone)
Rückflächenkrümmung
(3-mm-Zone)
Dünnste
Pachymetrie
Bestkorrigierter
Brillenvisus
Vernarbung
Stadiengerechte
Therapie
Stadium 0 >7,25mm
(< 46,5 dpt)
>5,90mm
(< 57,25 dpt)
>490 μm 20/20
(≥1,0)
KL, (CXL)
Stadium I >7,05mm
(< 48,0 dpt)
>5,70mm
(< 59,25 dpt)
>450 μm < 20/20
(<1,0)
–, +, ++ KL, CXL, (ICRS)
Stadium II >6,35mm
(< 53,0 dpt)
>5,15mm
(<65,5 dpt)
>400 μm < 20/40
(<0,5)
–, +, ++ KL, CXL, ICRS
Stadium III >6,15mm
(< 55,0 dpt)
>4,95mm
(<68,5 dpt)
>300 μm < 20/100
(<0,2)
–, +, ++ KL, (CXL), ICRS,
DALK
Stadium IV ≤6,15mm
(≥ 55,0 dpt)
≤4,95mm
(≥68,5 dpt)
300 μm < 20/400
(<0,05)
–, +, ++ DALK, PKP, KS-
Plastik
KL Kontaktlinsen, CXL Crosslinking, ICRS intrakorneale Ringsegmente, DALK „deep anterior lamellar keratoplasty“, PKP perforierende Keratoplastik, KS-Plas-
tik Korneoskleralplastik
Brille
DerKK führttypischerweise sowohlzurBrechungs- als auchAchsen-
myopie und zum zunehmend irregul ären Astigmati smus. Grund-
sätzlich können und sollten die Kurzsichtigkeit und der reguläre
Anteil des Astigmatismus initial mit einer Brille ausgeglichen wer-
den. Generell ist eine Brille aber auch als Alternative bei jedem
KL-Träger wichtig. Zumindest können im Rahmen der optischen
Versorgung von KK-Patienten mit einer „Besser-als-nichts-Brille“
bei Bedarf Karenzzeiten überbrückt werden. Ob ein Brillenver-
such ein Erfolg wird, hängt v. a. von der Lage des Apex, vom
Grad der Hornhautirregularität, von der Qualität der Refraktion
und der Erwartungshaltung des Patienten ab. Eine mehrtägige
KL-Tragepause ist v. a. auch bei KK-Patienten vor einer neuen
Brillenanpassung notwendig [32]. In jedem Fall sollten die Korrek-
tionswerte in der Messbrille für mindestens 15 min probegetragen
werden. Bei der Fassungswahl haben sehr kleine Brillenglasformen
2 Vorteile: Sie sind auch bei hohen Dioptrienwerten relativ leicht,
gleichzeitig treten kaum prismatische Nebenwirkungen auf.
7Merke
Mit einer „Besser-als-nichts-Brille“ können bei Bedarf Kontaktlinsenka-
renzzeiten überbrückt werden.
Kontaktlinsen
Optisch betrachtet, verursachen die ersten formstabilen KL für
Patienten mit mäßigem oder fortgeschrittenem Keratokonus zu-
meist ein „Aha-Erlebnis“. Gleichzeitig ist es aber auch – zumindest
beim ersten KL-Versuch – oft ein „tränenreiches“ Ereignis. Hat der
Patient später mit der ermittelten Überrefraktion eine Vorstellung
vom erreichbaren Visus, ist dies meist genug Motivation, um die
Scheu und das anfängliche Fremdkörpergefühl zu überwinden.
7Cave
Die Kontaktlinsenanpassung bei Keratokonuspatienten ist anspruchs-
voll und setzt Erfahrung voraus.
Seit einigen Jahren werden auch weiche Silikon-Hydrogel-Kerato-
konuslinsen angeboten. Hierbei m uss allerdings mit Visuseinbußen
gegenüber der formstabilen KL gerechnet werden. Nach wie vor
ist die O2-durchlässige, formstabile Kontaktlinsenversorgung die
Methode der ersten Wahl [33]. KL-Hersteller, die sich der optischen
Korrektur des Keratokonus verschrieben haben, bieten formsta-
bile Keratokonuslinsen von einfachen rotationssymmetrischen
über diverse torische Varianten bis hin zu asymmetrischen qua-
drantenspezifischen und multifokalen Geometrien an [32].
Bei schlechter Toleranz formstabiler KL kann das „Huckepack-
prinzip“ angewandt werden, wobei unter der formstabilen Korrek-
tionslinse eine weiche Trägerlinse als Polster dient [34]. Bezüglich
der besseren Gasdurchlässigkeit ist man zwar geneigt, dafür Sili-
konhydrogellinsen zu verwenden, allerdings können diese unter
Umständen mehr Epithelirritationen hervorrufen als klassische Hy-
drogelmaterialien [32].
Eine weitere Alternative bietet die Versorgungen mit Skleral-
linsen und insbesondere Minisklerallinsen, die sich auf der Sklera
abstützen und eine fragile Hornhaut entlasten. Diese früher oft als
überholtbezeichnetenLinsenerfahrenindenletztenJahrenwieder
eine verstärkte Nachfrage und werden mittlerweile in bedarfsori-
entierten Formen, Größen und Geometrien aus gasdurchlässigem
Material hergestellt [35]. Anpassaufwand, Effektivität und Risiko-
profil erscheinen angemessen, insbesondere beim Keratoglobus
und der fortgeschrittenen pelluziden marginalen Degeneration
(PMD). Zuletzt sei noch die sog. „Januslinse“ erwähnt, die einen
Hybridaus formstabilem Kern und weicher Hülledarstellt. Aufgrund
der ungünstigeren Gasdurchlässigkeit sowie der hohen Produkti-
onskosten hat sich dieser Typ allerdings in Deutschland ni e etabliert
[32].
7Merke
Nach wie vor sind O2-durchlässige, formstabile Kontaktlinsen die erste
Wahl.
Generell dienen KL nicht der Therapie des KK, sondern in ers-
ter Linie der Visusrehabilitation. Manche Augenärzte vertreten
die Auffassung, dass das konsequente Tragen von formstabilen
Kontaktlinsen einer Progression vorbeugen würde. Heute mehren
Der Ophthalmologe 5
CME
sich jedoch die Hinweise, dass das langjährige Tragen formstabi-
ler Kontaktlinsen u. a. durch die Induktion proinflammatorischer
Zytokine (wie z. B. IL[Interleukin]-6) die Progression begünstigen
könnte. Moderne Sklerallinsen sollen diese potenziellen negativen
Effekte nicht aufweisen [35].
In zahlreichen Publikationen sind perfekte Fluoreszeinbilder
von ideal sitzenden Linsen zu sehen. Perfektion ist anzustreben,
aber beim fortgeschrittenen KK nicht immer erreichbar. Solange der
Patient die KL subjektiv gut verträgt, der individuelle Visusbedarf
gedeckt ist und keine Hornhautirritationen bestehen, sind auch
vom Ideal abweichende Fluoreszeinbilder „im grünen Bereich“
(Abb. 5). Entscheidend sind eine möglichst gute Zentrierung und
eine Druckverteilung, die den sensiblen Apex nur touchiert und
beim Lidschlag eine ausreichende Unterspülung zulässt [36].
Gerade beim Keratokonus sollten Routinekontrollen häufig
erfolgen, weil aufgrund d er vielfach reduzierten Hornhautsensibili-
tät signifikante Komplikationen verspätet wahrgenommen werden
können [32].
7Merke
Zur Vermeidung von Kontaktlinsentrageschäden empfehlen sich re-
gelmäßige Kontrollen, am besten im Halbjahresrhythmus abwechselnd
beim KL-Anpasser (mit getragener KL) und beim Augenarzt (mit 3 Tagen
KL-Karenz) – bei Beschwerden jederzeit sofort.
Abb. 5 9a„3-Punkt-Kontur-Aufla-
ge“ einer formstabilen Kontaktlinse
bei Keratokonus. bZugrundeliegen-
derBefundderScheimpflug-Kamera
7Cave
Durch die heutigen breit gefächerten Möglichkeiten der Hornhautchi-
rurgie sollte die KL-Anpassung beim KK nicht mehr „gewaltsam“ a ufex-
treme Fälle mit häufigemLin senverlust oder gar den kornealen Hydrops
ausgeweitet werden!
Phototherapeutische Keratektomie mittels Excimerlaser
Eine Indikation für die phototherapeutische Keratektomie mittels
Excimerlaser (Excimer-PTK) beim KK sind subepitheliale Knöt-
chen oder sehr oberflächliche Narben in der optischen Zone.
Das primäre Ziel ist die Verbesserung bzw. Ermöglichung des
Kontaktlinsensitzes, um so invasivere Mikrochirurgie zu vermei-
den oder hinauszuzögern [37]. Die topographiegestützte PTK in
Kombination mit Riboflavin-UVA-CXL [38]kannheutenicht als
empfehlenswerte Standardbehandlung des KK erachtet werden.
7Merke
Bei der PTK so wenig wie möglich abtragen.
7Cave
Biomechanik.
6Der Ophthalmologe
CME
Infobox 1
Kriterien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA)
Die Hornhautvernetzung darf erbracht werden bei Patientinnen und
Patienten mit Keratokonus und subjektiver Sehverschlechterung,
bei denen anhand mindestens eines der folgenden Kriterien eine
Progredienz innerhalb der letzten 12 Monat e vor Indikationsst ellung zur
Hornhautvernetzung festgestellt wurde:
Zunahme der maxi malen Hornhautbrechkraft um ≥ 1 dpt,
Zunahme des durch die subjektive Refraktion bestimmtenAstigma-
tismus um ≥ 1 dpt,
Abnahme der Basiskurve der bestsitzenden Kontaktlinse um ≥ 0,1 mm,
und die mittels Hornhauttomographie bestimmteHornhautdicke an der
dünnsten Stelle bei Beginn der Bestrahlung mindestens 400 μm beträgt.
Riboflavin-UVA-Crosslinking
Sollte es zu einer Progredienz des KK kommen, so empfiehlt sich
ein Riboflavin-UVA-Crosslinking (CXL), sofern die stromale Horn-
hautdicke an der dünnsten Stelle (> 400μm) dieses zulässt und
keine zentrale relevante Narbenbildung besteht [39]. Das Ziel des
CXL beim Keratokonus ist es, die Stabi lität der Hornhaut zu ver-
bessern. Die Kollagenfasern im Hornhautstroma werden beim CXL
durch Riboflavin und unter Einwirkung von UVA-Licht vernetzt
[40]. Dies ermöglicht es, über einen längeren Zeitraum formstabi-
le Keratokonusspezialkontaktlinsen tragen zu können oder auch
den Zeitpunkt einer Keratoplastik hinauszuzögern [41]. Die Effek-
tivität des CXL wurde in 2 prospektiven randomisierten Studien
nachgewiesen [42,43].
Abb. 6 8„ABCD-Progressions-Display“ der Pentacam nach Michael W. Belin. In diesem Beispiel nimmt der Wert der Rückflä chenkrümmung Bvom
28.09.2016 zum 09.04.2018 kontinuierlich zu (=Progression). Nach dem Crosslinking nimmtdie Rückflächenkrümmung zum 10.10.2018 wieder ab.
CI Konfidenzintervall, KK Keratokon us, ARC anterior radius of curv ature, PRC posterior radius of curvature,BAD D Belin/Ambrósio DeviationDisplay
ARTmax Average Ambrósio relational thickness, KMaxmaximum keratometry, QCorneal asphericity, ISV Index of Sur face Variance,IVA Index of Vertical
Asymmetry, IHA Indexof Height Asymmetry, IHD Index of Height Decentration, QS Quality Score
Infobox 2
Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden
vertragsärztliche Versorgung: UV-Vernetzung mit Riboflavin bei
Keratokonus (§ 2 Indikationsstellung): https://www.g-ba.de/
downloads/39-261-3417/2018-07-19_MVV-RL_UV-Vernetzung-
Riboflavin-Keratokonus_BAnz.pdf
7Cave
Dem Patienten darf man keine deutliche Verbesserung der Sehkraft
nach CXL versprechen!
Diein Infobox 1und 2stehendenKriterien desGemeinsamen Bun-
desausschusses (GBA) müssen erfüllt sein, damit die Behandlung
in Deutschland eine Kassenleistung ist.
Um Aussagen zur Progredienz [44] des KK treffen zu können, is t
es wichtig, die betroffenen Patienten im Verlauf standardisiert zu
untersuchen und die Ergebnisse der jeweiligen Untersuchungen
miteinander zu vergleichen. Hierzu stehen uns heute das „Be-
lin ABCD Progressions-Display“ der Pentacam nach Michael Belin
(Abb. 6;[45]) und eine „Trend Analysis“ der Vorderabschnitts-
OCT CASIA-2 (Abb. 7) zur Verfügung. Um die Progredienz zwi-
Der Ophthalmologe 7
CME
Abb. 7 8TrendAnalysis“ der Vorderabschnitts-OCT(optische Kohärenztomographie).In diesem Beispiel berechnet das Programmfür den Kmax-Wert eine
Zunahme von 1,2 dpt pro Jahr aus den zur Verfügung stehenden Untersuchungen. Damit wäre in Deutschland die Indikation zum Crosslinking gegeben.
AvgK Average Keratometry
schen 2 Untersuchungen korrekt evaluieren zu können, muss man
die Reproduzierbarkeit der Werte bei sequenziellen Aufnahmen
kennen. Diese Reproduzierbarkeit nimmt mit zunehmendem KK-
Schwergrad signifikant ab [46].
7Merke
Besonders bei Kindern und Patienten mit Trisomie 21 ist Crosslinking
eine gute Behandlungsmethode.
Nach dem „Dresdner Protokoll“ wird nach Oberflächenanästhesie
das zentrale Epithel in einem Durchmesser von ca. 9 mm manu-
ell entfernt („Epi-off“). Anschließend wird eine Lösung von 0,1 %
Riboavinin20%Dextranalle23minfür30mineingetropft,wor-
auf die Bestrahlung mit UVA-Licht (365–370 nm) bei 3 mW/cm2für
30 min folgt (Gesamtenergie 5,4 J/cm2)[47]. Nach Beendigung wird
eine therapeutische Kontaktlinse aufgesetzt und eine antibiotische
Lokaltherapie verordnet.
Postoperativ ist nach etwa 2 Wochen besonders mittels
VA(Vorderabschnitts)-OCT die sog. „Demarkationslinie“alsei-
ne transitive Zone zwischen behandelter und unbehandelter
Hornhaut darstellbar – besonders nach Epi-off-CXL [48].
Typischerweise kann die optische Kontaktlinse nach spätestens
3 Monaten wieder angepasst werden.
7Cave
Die Festigkeitszunahme der Hornhaut nach Crosslinking ohne Epithel-
entfernung (transepitheliales oder Epi-on-CXL) erreichte in Laborstudi-
en nur ein Fünftel bis ein Dritteld erFestigkeitszunahme des CLX mit Epi-
thelentfernung (Epi-off-CLX) [49].
Beim „Accelerated Crosslinking“ wird Dextran in der Lösung
durch Hydroxypropylmethylcellulose (HPMC) ersetzt, wodurch die
Diffusionsrate verdoppelt werden kann und sich die Einwirkdauer
auf 20 min reduzier t. Als positive Nebeneffekte gibt es zum einen
intraoperativ keine starke Verminderung der Hornhautdicke, und
zum anderen wird die UVA-Belastung auf der Ebene des Endothels
reduziert. Die Verkürzung der Bestrahlungsdauer mit UVA-Licht
kann durch eine Erhöhung der Bestrahlungsintensität auf bis zu
9mW/cm2kompensiert werden. Die applizierte Gesamtdosis von
5,4J/cm2bleibt dabei konstant. Die Ergebnisse des „Accelerated
CXL“ werden als gleichwertig oder dem Standardprotokoll nur
geringfügig unterlegen eingeschätzt [50,51]. Derzeit gibt es auf
dem Markt verschiedene Geräte für das CXL mit Unterschieden in
der möglichen Variation von Bestrahlungsdauer bzw. Intensität.
Empfehlung: Nach ausführlicher (!) Aufklärung über Chancen
und Risiken (Infektion, Einschmelzung, Narben) empfehlen wir der-
zeit das Epi-off-Crosslinking (und nur das!) (mindestens 10 min
Bestrahlungsdauer!) bei jeder nachgewiesenen Progression des
KK – besonders auch bei Kindern. Intraoperativ werden sicher-
heitshalber 4 Messungen der zentralen Hornhautdicke empfoh-
len: mit Epithel, nach Abrasio corneae, vor Bestrahlung und nach
Bestrahlung. Der kontaktlinsenkorrigierte Visus sollte hierbei noch
8Der Ophthalmologe
CME
Abb. 8 9Schwerste infektiöse ulze-
rierende nekrotisierende stromale
Keratitis mit Hornhauteinschmel-
zung 1 Woche nach Crosslinking we-
gen Keratokonus, Visus Handb ewe-
gungen. aÜbersicht. bSpaltlampe,
cVorderabschnitts-OCT(optische
Kohärenztomographie). dBefund
6Wochennachübergroßerper-
forierenderKeratoplastik à chaud
(10,0/10,5 mm, 32 Einzelknüpfnäh-
te) – Visus sc (sine correctione) 0,5
zufriedenstellend sein, denn es kommt anschließend typischer-
weise nicht zu einer Visusverbesserung, vielmehr soll der Status
quo ante „eingefroren“ werden. Erfahrungsgemäß geht das CXL
jedoch auch mit einer manchmal im Verlauf zunehmenden leichten
Abflachung der zentralen Hornhautkrümmung einher. Insgesamt
ist das CXL aber bei schlechtem Visus und Kontaktlinsenintoleranz
keine gute Option.
7Cave
Das CXL macht keinen Sinn, wenn die Sehkraft schon schlecht ist!
Kontraindikationen für das CXL sind eine Hornhautdicke < 400 μm
oder zentrale Hornhautnarben. Ebenso sollte bei akutem Kerato-
konus, Kollagenosen (z. B. Sklerodermie), schwerer Neurodermitis
oder Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis von der
CXL-Methode abgesehen werden [41,47].
7Cave
Beim CXL tritt immer eine vorübergehende Trübung („Haze“) auf. CXL
kann aber auch zu einer 1) infektiöse n Keratitis,2) zentra len Vernarbung
oder 3) Einschmelzung (Abb. 8a–d) führen.
Daneben sind auch eine weitere Progression sowie Endothel-
schäden, sterile Infiltrate, persistierende Epitheldefekte möglich,
oder es kann zu einer Herpesreaktivierung kommen [52]. Bei er-
neuter Progression kann das CXL im Intervall mindestens 1-mal
wiederholt werden [53].
7Cave
Die zurückliegende herpetische Keratitis gilt als Kontraindikation für
das CXL beim KK!
Intrakorneale Ringsegmente
Die Implantation von intrakornealen Ringsegmenten (ICRS) wird
empfohlen bei Kontaktlinsenintoleranz, unzureichendem brillen-
korrigiertem Visus und ausreichend dicker mittelperipherer Horn-
haut ohne zentrale Narben und einem steilen K-Wert unter 62 dpt
[54]. Hier haben sich die hexagonalen intrastromalen Hornhau-
timplantate mit einer optischen Zone von 6–7 mm bewährt [55].
Eine weitere Methode sind die Ferrara-Ringe mit einer triangu-
lären Form und einer optischen Zone von 5–6 mm. Sie werden in
Deutschland nicht bevorzugt, weil sie eher zur Induktion eines irre-
gulären Astigmatismus neigen mit vermehrt Halos und Blendung
[56].
Die intrastromalenHornhautimplantate stellen eine elegan-
te und effektive Option dar, um den unkorrigierten und bestkor-
rigierten Visus zu verbessern und (wie durch ein „Korsett“) auch
die Progression des Keratokonus einzudämmen (Abb. 9a, b). In
einer Langzeitstudie mit einem Follow-up von im Mittel 3 Jahren
zeigten nur 2,7 % der Patienten unter 35 Jahre eine Progredienz
des KK nach reiner INTACS-Implantation [57]. Nichtsdestoweniger
ist prinzipiell eine Kombinationstherapie mit CXL möglich – be-
sonders bei jüngeren Patienten mit stärkerer Progressionstendenz.
Vor allem Patienten mit einer Intoleranz gegenüber formstabilen
Kontaktlinsen profitieren von dem abflachenden – also hyperopi-
sierenden – Effekt der intrastromalen Hornhautimplantate, sodass
oftmals bei „regularisiertem Astigmatismus“ wieder eine Brillen-
oder Kontaktlinsenanpassung möglich wird.
7Merke
Intrakorneale Ringsegmente können den sc-Visus und den cc-Visus
beim Keratokonus verbessern.
Der Ophthalmologe 9
CME
Abb. 9 8Intrastromale Hornhautimplantate stellen eine elegante und effektive Option dar, um bei mäßi ggradigem Keratokonus die Hornhautverk rüm-
mung abzuflachen u nd zu regularisieren und so den unkorrigier ten und bestkorrigierten Visus zu verbessern. aSpaltlampenübersicht. bDie beiden ovalä-
ren Polymethylmethacrylat(PMMA)-Ringsegmente liegen symm etrisch in 80% Tiefe der Hornhaut ( VA[Vorderabschnitt]-OCT[optische Kohärenztomogra-
phie])
Voraussetzung für die Implantation von ICRS sind eine Hornhaut-
dicke von >450 μm in der 6- bis 7-mm-Implantationszone der
Vorderabschnitts-OCT und eine narbenfreie optische Zone. Die
zentrale Hornhautdicke spielt hierbei eher eine untergeordnete
Rolle. Die Lage, Dicke und Geometrie der Halbrin ge wird individuell
entsprechend dem Nomogramm der Herstellerfirma angepasst.
Die Ringsegmente werden in 2 Schritten implantiert. Zuerst
erfolgt eine Tunnelpräparation mittels Femtosekunden(FS)-Laser
in 80 % mittelperipherer Ho rnhauttiefe, und anschließend werden
dieRingsegmente mittelschirurgischer Spezialpinzette implantiert.
Da keine mechanische Tunnelkreation mehr erfolgt, werden eine
Dezentrierung des Segments, inadäquate Tunneltiefe und -brei-
te, oberflächliche Tunneldissektion mit Perforation der Bowman-
Lamelle nach außen sowie eine Perforation in die Vorderkammer
bei der Tunnelkreation oder beim Vorschieben des Ringsegments
weitgehend vermieden [56]. Zu den klaren Vorteilen der FS-laser-
gestützten ICRS-Implantation zählen die geringe Invasivität der
Behandlung mit einem sehr überschaubaren Komplikationsrisiko
sowie die Reversibilität der Prozedur.
7Merke
Die Tunnelkreation für die ICRSsollte h eutea usschließlich mit dem Fem-
tosekundenlaser erfolgen.
Akuter Keratokonus (= kornealer Hydrops)
Beim akuten Keratokonus (sog. Hydrops corneae) tritt aufgrund
von Überdehnung ein strichförmiger Defekt („Riss“) in der Desce-
met-Membran und Dua-Schicht auf. Die Prävalenz des kornealen
Hydrops beim Keratokonus liegt bei 1,6–2,8 %[58]. Ein höheres Ri-
siko soll für Ostasiaten und dunkelhäutige KK-Patienten bestehen.
Als Prädisposition gelten: Augenreiben, Atopie, Allergie, Kerato-
conjunctivitis vernalis und Trisomie 21. Der Trigger ist oft ein
Hornhauttrauma, exzessives Reiben mit den Fingergelenken oder
schwerer Husten [59].
Ein Hydrops corneae ist üblicherweise innerhalb von 3 bis 6 Mo-
naten selbstlimitierend. Anschließend ist a ufgrund einer narbenbe-
dingten Visusminderung häufig eine perforierende Keratoplastik
(PKP) notwendig. Allerdings besteht auch die Möglichkeit des
Visusanstiegs durch eine vernarbungsbedingte Abflachung und
topographische Regularisierung, wenn die Narbe (mittel)peripher
liegt.
7Cave
Im Akutstadium des Keratokonus ist eine Keratoplastik à chaud kon-
traindiziert!
Über viele Jahrzehnte bestand in Deutschland die allgemein an-
erkannte „Therapie“ in Abwarten unter Gabe von 5 % hypertonen
Natriumchloridtropfen, Pflege und ggf. Drucksenkung. Im Gegen-
satz zu früher legen wir heute stattdessen routinemäßig multiple
tiefstromale – im Idealfall prädescemetale – 10-0-Nylon-Nähte
senkrecht zum Riss in Tropfanästhesie, um so zusammen mit ei-
ner Luftblase (bevorzugt nach kaudaler YAG-Iridotomie) eine sehr
schnelle Reduktion des Stromaödems zu erreichen [60,61,62].
Die Luft in der Vorderkammer soll zusätzlich den Wassereinstrom
in das korneale Stroma vermeiden (Abb. 10a–e, Infobox 3). Zur
präoperativen Lokalisation des Descemet-Risses kann die Vorder-
abschnitts-OCT trotz starker ödematöser Trübung hilfreich sein
[63].
Bei der Kontrolluntersuchung 6 Wochen postoperativ zeigt sich
typischerweise eine abgeheilte reizfreie Hornhaut mit einer re-
gulären Dicke. Zu diesem Zeitpunkt entfernen wir alle Fäden in
Tropfanästhesie. Jeder lockere Hornhautfaden wird – wie immer –
vorher sofort entfernt!
Infobox 3
Operatives Vorgehen zum Legen von Muraine-Nähten: https://
vimeo.com/444156902
10 Der Ophthalmologe
CME
Abb. 10 852-jährige KK(Keratokonus)-Patientin mit seit 1 Woche bestehender akuter und massiver Visusminderung am rechtenAuge. Es zeigt sich kaudal
bis zum Zentrum reichendein ausgeprägtes vakuoligesHornhautödem (Hydropscorneae) präoperativ.aSpaltl ampenbiomikrospie: Ü bersicht. bSpaltlam-
penbiomikrospie: Im dünnenSpalt sieht man eindeutig den breitensenkrechten Descemet-Riss.cDi e Vorderabschnitts-OCT (optische Kohärenztomogra-
phie) zeigte eine Hornhautdickevon etwa 1100 μm bei Riss in der Descemet-Membran (roterPfe il). dSpaltlampenbiomikroskopie: Bereits am 1. postope-
rativen Tag nach 4 tief-stromalen sog. „Muraine-Nähten“ist die Hornhaut deutlich aufgeklart.Rest der Luftblase von etwa 30%. eVorderabschnitts-OCTam
1.postoperativenTag:Die Hornhautdickeistauf700 μm reduziert.DieEndendesDescemet-Defektessindgutadaptiert,und der Visusliegtbei1/20Lesetafel.
Die Fäden werden typischerweise nach 6 Wochen entfernt – lockere Fäden immer sofort
Abb. 11 850-jähriger Patientmit kornealem Hydrops nach „Muraine-Näh-
ten“ im Akutstadium. Histologisches Bild(PAS[„periodic acid–Schiffreac-
tion“]-Färbung) eines Schnitts senkrechtzum Descemet-Riss nach perfo-
rierender Keratoplastik(PKP): Der Abstand zwischen den Descemet-Enden
(Pfeile)beträgtnur7m
7Merke
Multiple tief-stromale 10-0-Nylon-Einzelknüpfnähte senkrecht zum De-
scemet-Riss führen rasch zu einer Entquellung des Stromas beim kor-
nealen Hydrops.
Die histopathologische Aufarbeitung unserer Hornhautexzisa-
te nach akutem Keratokonus mit vs. ohne sog. „Muraine-Nähte“
zeigt beispielhaft einen signifikant geringeren Abstand der De-
Abb. 12 8Histologisches Bild (PAS[„periodic acid–Schiffreaction“]-Fär-
bung) eines Schnitts senkrechtzum Descemet-Riss mit aufgerolltenRän-
dern nach perforie render Keratoplastik (PKP) wegen einer korneale n Narbe
nach Spontanverlauf eines kornealen Hydrops ohne „Muraine-Nähte“: Der
Abstand zwischen den Descemet-Enden (Pfeile) beträgtetwa 1400 μm
scemet-Ränder von etwa 70 μm (Abb. 11) nach sog. „Muraine-
Nähten“ im Vergleich zu etwa 1400 μm (Abb. 12) nach klassischer
Spontanheilung [59].
Alternativ wurde jüngst von der Kölner Arbeitsgruppe eine
Mini-DMEK (Descemet-Membran endotheliale Keratoplastik) vor-
geschlagen, um bei sehrdünnen Hornhäuten den Descemet-Defekt
abzudecken [64]. So könne der Austritt von Kammerwasser durch
Der Ophthalmologe 11
CME
die mitunter auch durchgreifenden Stichkanäle der „Muraine-Näh-
te“ mit abgeflachter Vorderkammer vermieden werden.
Eine PKP kann so entweder vermieden werden oder bei KL-
Intoleranz schneller erfolgen, ohne dass mit Fadenlockerungen
wie nach Keratoplastik im Akutstadium des Hydrops zu rechnen
ist. Das hat v. a. bei jungen KK-Patienten große Bedeutung für die
Berufs- und gesamte Lebensplanung.
Perforierende und lamelläre Hornhauttransplantation
Sollte die Hornhaut bereits zu dünn sein oder sollten bereits
visusrelevante Narben vorliegen und damit eine Kontraindikation
für ICRS bestehen, so ist die Hornhauttransplantation in diesem
Stadiumder Erkrankung indiziertund weisteine sehr gute Prognose
von bis zu 95 % auf.
Perforierende Keratoplastik
Bei fortgeschrittenem KK mit tief-stromaler Vernarbung (beson-
ders nach akutem KK mit Descemet-Defekt) bleibt die PKP die
Methode der Wahl. Typischerweise lassen sich mit dieser Metho-
de die (para)zentralen verdünnten, irregulären und vernarbten
Hornhautanteile komplett entfernen [65]. Eine optimale Trans-
plantatgröße sollte individuell angepasst werden, wobei hier gilt:
„So groß wie möglich, so klein wie nötig“ [66]. Bei der Operation
ist die optimale Lagerung (horizontale Kopfposition und horizon-
tale Limbusposition) sehr wichtig. Eine optimale Zentrierung der
Exzision orientiert sich typischerweise am Limbus aufgrund der zu
erwartenden optischen Verlagerung der sichtbaren („entrance“)
Pupille beim Keratokonus [67]. Zur Vermeidung eines Urrets-Za-
valia-Syndroms mit persistierender weiter Pupille aufgrund einer
druckbedingten Iris-Sphinkter-Nekrose in Atropin-Mydriasis sollte
intraoperativ routinemäßig eine Open-sky-Iridotomie bei 12 Uhr
erfolgen [68].
Konzept der Excimerlaser-assistierten perforierenden
Keratoplastik
Seit mehr als 30 Jahren steht die nichtmechanische Excimerla-
ser-assistierte PKP mit 8 maskenvermittelten Orientierungszähn-
chen/-kerben zur Verfügung, wodurch die Kompression und Dis-
torsion von Hornhautgewebe während der Trepanation vermieden
werden [69]. Die Anwendung der Orientierungszähnchen hat in
erster Linie den praktischen Vorteil für d en Mikrochirurgen, dass die
exakte Position der zweiten Situationsnaht eindeutig vorgegeben
ist.
Bei Transplantatdurchmessern von 8,0 bzw. 8,5mm wird damit
im Mittel ein Brillen(!)-Visus von 0,8 nach Fadenentfernung er-
reicht [70]. Ein neuartiger Kreuzstichmarker erlaubt es auch dem
weniger erfahrenen Hornhautchirurgen, eine rege lmäßige doppelt
fortlaufende KreuzstichnahtnachHoffmann zulegen([71]; Abb. 13).
Der Astigmatismus und die Regularität der Topographiewerte sind
nach Fadenentfernung wegen optimaler Spender-Empfänger Ap-
position (Abb. 14) signifikant günstiger als nach mechanischer Tre-
panation [72]. Die funktionellen Ergebnisse nach kontaktfreier
Excimerlaser-PKP sind bei Operation im fortgeschrittenen Sta-
Abb. 13 8PerforierendeExcimerlaser-assis-
tierte Keratoplastik wegen Keratokonus mit
doppelt fortlaufender Kreuzstichnaht nach
Homannmit2versenktenKnotenimAbstand
von 90°, Visus 0,8 nach 1 Jahr direkt vorder
Entfernung des ersten fortlaufenden Fadens
Abb. 14 8StufenfreieAppositionvonSpender undEmpfänger(Pfeile)nach
nichtmechanischer Excimerlaser-assistierter Trepanation ohne Kompressi-
on und Distorsion derinstabilen Keratokonuskornea (Vorderabschnitt-OCT
[optische Kohärenztomogra phie])
dium oder bei vernarbtem akutem Keratokonus nicht schlechter
als bei Operation in früheren Stadien [73]. Besonders bei not-
wendiger Rekeratoplastik wegen kleinen (dezentrierten) primären
Transplantats mit hohem irregulärem Astigmatismus (sog. „Kera-
tokonusrezidiv“) erlaubt die zentrierte 8,5/8,6-mm-Excimerlaser-
assistierte Retrepanation oft, das gesamte alte Transplantat in-
klusive der Spender-Empfänger-Appositionsnarbe kontaktfrei zu
exzidieren [74]. Diese Variante lässt in Kombination mit Einzel-
knüpfnähten bei geringer Dezentrierung nach unten auch die PKP
bei fortgeschrittener PMD (= Keratotorus) mit kaudal sehr dünner
(mittel)peripherer Hornhaut zu (Abb. 15a–c).
7Merke
Die Excimerlaser-PKP führt beim Keratokonus zu geringem Astigmatis-
mus, höherer Regularitätin den Topographieergebnissen und besserem
Brillenvisus.
12 Der Ophthalmologe
CME
Abb. 15 8Schwere pelluzidemarginale Degeneration mit ausgeprägter Stromaverdünnung(mittel)peripher kaudal. aSeitenanblick mit anges chlunge-
nem M. rectus superior und inferior zur Siche rstellung der Horizontallage des Limbus. bDie geringnach unten dezentrierte Metallmaskeerlaubt bei der
Excimerlaser-assistiertenperforierendenKeratoplastik(PKP)diekontaktfreieExzision desstarkprominentenasymmetrischenHornhautkegels.cOhneKom-
pressionund Distorsion erhält man auch indiesersehrinstabilenKorneaunter Einsatz einer MetallmaskeeinerundeÖffnungmitsenkrechtenSchnittkanten
(schematisch)
Nachteile der Femtosekundenlaser-assistierten
perforierenden Keratoplastik
Bei der FS-assistierten PKP wegen KK kommt es zu mehr Dezentrie-
rung, mehr „Vis à tergo“, und es sind öfter Einzelknüpfnähte nötig,
um eine Spender-Empfänger-Apposition ohne Stufen und Lücken
zu erreichen [75]. Außerdem ist der objektive Astigmatismus
nach Fadenentfernung signifikant höher als nach Excimerlaser-
trepanation [76] und als nach freihändiger Trepanation [77]. Das
liegt unter anderem daran, dass durch die Notwendigkeit der
Ansaugung und Applanation der Kornea keine runde, sondern
eine elliptische oder birnenförmige Öffnung in die instabile KK-
Patientenhornhaut geschnitten wird. Das führt zu einer te ils gravie-
renden Inkongruenz von Transplantats- und Wirtsgeometrie und
einem hohen und/oder irregulären Astigmatismus – spätestens
nach Fadenentfernung. Die FS-assistierte Trepanation muss somit
wegen diverser gravierender Nachteile (Tab. 2)alsdas„excitement
of yesterday“ in der kurativen Mikrochirurgie des KK gelten [78].
7Cave
Die Femtosekundenlaserkeratoplastik führt aufgrund der Notwendig-
keit der Applanationwährend der Trepanation zu sehr hohen Astigma-
tismuswerten nach Fadenentfernung und sollte deshalb in der Kontakt-
variante vermieden werden .
Tab. 2 Vorteile und Nachteile derExcimerlaser- vs. Femtosekundenlaser-assistierten Keratoplastik [76,77,78]
Lasertyp Excimer Femtosekunden
„Umständliche Prozedur“ +––
Zentrierung +++ +
Vermeidung von Deformierung und Kompression +++ –––
Hoher IOD während der Laseraktion +++
Minimierung der Schnittkomplettierung mit Schere (+) ++
Eindeutige Lokalisation der ersten 8 Situationsnähte +++ +
Stabile Vorderk ammer während der Naht ++ +++
Möglichkeit einer doppelt fortlaufenden Naht +++ +++
Keine Notwendigkeit zusätzlicher EKN +++ +
Möglichkeit der Trepanation bei instabiler Kornea +++ –––
+++sehrgut,–––sehrschlecht,IOD intraokularer Druck, EKN Einzelknüpfnaht
„Deep anterior lamellar keratoplasty
Alternativ kann die vordere lamelläre Keratoplastik („deep anterior
lamellar keratoplasty“ [DALK]) bei prädescemetaler Narbenfreiheit
und gutem Endothel in geübten Händen eine probate Option dar-
stellen [79,80]. Potenzielle DALK-Indikationen sind besonders
bei jungen Patienten mit Neurodermitis neben dem KK auch die
PMD oder stromale Hornhautdystrophien ohne Endothelbeteili-
gung[79]. Esgilt zubeachten,dass mitzunehmendem Schweregrad
des KK die Endothelzellzahl signifikant sinkt und der Pleomorphis-
mus/Polymegalismus der Endothelzellen signifikant zunimmt [81].
Diese Erkenntnisse sollten bei der Indikationsstellung zur DALK bei
fortgeschrittenem KK bedacht werden. Insgesamt wird die DALK
in Deutschland nach einer Erhebung der DOG(Deutsche Oph-
thalmologische Ges ellschaft)-Sektion Kornea nur in 2–3 % all er
Keratoplastiken angewendet [82].
7Merke
Das Hornhautendothelmuss für eine DALK intakt sein.
Die DALK hat ein geringeres Abstoßungsrisiko, da sich die häu-
figste und gravierendste Immunreaktion gegen das Endothel der
Spenderhornhaut richtet. Anwar und Teichman schlugen erstmals
2002 die Big-Bubble-Technik für die DALK vor, um die pure
Descemet-Membran vom Stroma zu trennen [83]. Grundsätzlich
Der Ophthalmologe 13
CME
Tab. 3 Vorteile und Nachteileder DALK („deepanterior lamellar kera-
toplasty“) vs. PKP (perforierende Keratoplastik) [79,80,84,85]
Parameter Operation
Expulsive Blutung DALK PKP
Endothelzellverlust DALK < PKP
Immunreaktionen DAL K PKP
Wundstabilität DALK > PK P
Astigmatismus DALK = PKP
Fadenlockerung DALK > PKP
Stromale Vaskularisation DALK > PKP
Operationsdauer DALK PKP
Akuter Keratokonus DALK PKP
Visus DALK <PKP
sollte die intendierte DALK nur als solche zu Ende geführt werden,
wenn intraoperativ – bevorzugt mittels Big-Bubble-Technik – die
Descemet-Membran freigelegt und nicht perforiert wird, um ein
gutes Visusergebnis erzielen zu können (Ta b. 3).
7Cave
Keine DALK bei Zustand nach akutem Keratokonus mit prädescemeta-
len Narben!
In allen anderen Fällen sollte bei diesen jungen Patienten lieber zur
PKP konvertiert werden. Die Konversionsrate lag in einer neueren
Studie aus Italien bei 16,2 % [84]. In einer Studie mit multiplen
Operateuren aus England lag die intraoperative Perforationsrate
der Descemet-Membran bei manueller Technik bei 45,4 % (Konver-
sionsrate zu PKP 24,5 %) im Gegensatz zu 25,9 % bei FS-gestützter
DALK (Konversionsrate zu PKP 3,4 %) [85]. Diese Details müssen
bei der Aufklärung zur DALK stets Berücksichtigung finden!
7Cave
Der mittlere Visus im Langzeitverlauf nach DALK liegt typischerweise
bei „20/40“ (d. h. die Hälfte der Patie nten sieht postoperativ weniger als
0,5!).
Konzept der Excimerlaser-assistierten „deep anterior
lamellar keratoplasty“
Beim Homburger Konzept der Excimerlaser-assistierten DALK
wird die reguläre Spendergewinnung mittels Excimerlasertre-
Abb. 16 9aFortgeschrittener
Keratoglobus mi t zirkulär extrem
verdünnter(mittel)peripherer Kor-
nea und Kontaktlinsenintoleranz.
b6Wochennachzentraler12-
mm-Korneoskleralplastik unter
Schonung des Skleralsporns zur
Vermeidung eines postoperativen
Winkelblockglaukoms
panation mit „Zähnchen“ vorgenommen [86]. Beim Patienten
erfolgt eine tiefe lamelläre Excimerlasertrepanation mit „Kerben“
(80 % der mit der VA-OCT gemessenen mittelperipheren Horn-
hautdicke [46]). Dann wird eine dicke vordere Stromalamelle
manuell entfernt. Gelingt dann die „Big Bubble“ in den dünnen
posterioren Stromaschichten, wird die Operation als DALK beendet
[86]. Andernfalls kann der Operateur bei der Excimerlaser-assistier-
ten DALK zur Excimerlaser-assistierten PKP „konvertieren“ – mit
vertretbarem zeitlichem Aufwand und ohne Nachteil für die oft
jungen Patienten, sofern primär ein Spendergewebe mit gutem
Endothel vorgesehen wurde.
7Merke
Die Excimerlaser-assistierte DALK kombiniert die technischen Vorteile
für den Mikrochirurgen und reduziert die Nachteile für den Patienten
im Falle der Notwendigkeit der Konversion.
Es wird am Ende der Operation routinemäßig eine Luftblase (et-
wa 80 %) in die Vorderkammer gegeben, um eine Anhaftung der
Descemet-Membran des Patienten an das Spenders troma sicherzu-
stellen und um eine sog. „doppelte Vorderkammer“ zu vermeiden.
Um einer Augeninnendruckerhöhung vorzubeugen („Luftblock“),
sollte routinemäßig präoperativ – analog zur DMEK [87]–eine
Nd:YAG-Laser-Iridotomie bei 6 Uhr angelegt werden.
7Cave
Immer Nd:YAG-Laser-Iridotomie bei 6 Uhr vor DALK zur Vermeidung ei-
nes Luftblocks mit Augeninnendruckentgleisung!
Zentrale Korneoskeralplastik
Bei einem bilateralen K erato globus oder einer PMD (= Keratotorus)
mit deutlicher Progredienz und KL-Intoleranz (auch skleragestützt
in der Hand eines Spezialisten!) kann die zentrale 12-mm-Kor-
neoskleralplastik eine Ultima-Ratio-Option sein (Abb. 16a, b). Eine
systemischeImmunsuppression(Ciclosporin A oder Mycopheno-
lat-Mofetil) für mindestens 1 Jahr unter monatlicher internistischer
Blutbildkontrolle ist dabei obligat. Das Transplantat besteht aus
einem Hornhautanteil (volle Dicke) und einem skleralen Anteil
(½ Dicke) [65].
14 Der Ophthalmologe
CME
7Cave
Bei der zentralen Korneoskleralplastik ist die intraoperative Schonung
des Skleralsporns zur Vermeidung eines partiellen Winkelblockglau-
koms obligat!
Fazit für die Praxis
5Der Keratokonus (KK) kann heute bereits im „Früheststadium“ dia-
gnostiziert werden und so gut wie kaum eine andere Hornhauter-
krankung Erfolg versprechend einer guten stadiengerechten Thera-
pie zugeführt werden.
5Das ABCD-Grading-System nach Belin dient beim KK als leicht zu
verinnerlichendeKlassifikation zur Bestimmung des Schweregrades
und zur Dokumentation der Progression im Verlauf.
5Nach wie vor sind O2-durchlässige,formstabile Kontaktlinsen d ieers-
te Wahl zur refraktiven Korrektur des KK.
5Das Crosslinking (CXL) hat heute einen wichtigen Stellenwert bei der
Stabilisierung des KK bei nachgewiesener Progression un d noch gu-
tem Visus.
5Die Femtosekundenlaser-assistierte ICRS(intrastromale Ringseg-
mente)-Implantation hat heute eine Nische bei mäßiggradigem
Konus, klarer zentraler Hornhaut und Kontaktlinsenintoleranz er-
obert.
5Bei akutem KK sollte keine Keratoplastik durchgeführt werden, son-
dern die Verwendung von tief-stromalen Kompressionsnähten mit
Lufttamponade (na ch dem Erstbeschreiber sog. „Muraine-Nähte“) in
Betracht gezogen werden.
5Die DALK („deep anterior lamellar keratoplasty“, bevorzugt Exci-
merlaser-assistiert) kann eine Option sein, wenn die Descemet-
Membran freigelegt wird und damit Visusergebnisse von 0,8 bis 1,0
erreichbar sind.
5Dagegen ist die zentrale runde 8,0- bzw. 8,5-mm-PKP (perforierende
Keratoplastik, bevorzugt Excimerlaser-assistiert) mit doppelt fort-
laufender Kreuzstichnaht nach Hoffmann heute immer noch State-
of-the-Art beim fortgeschrittenen KK (besonders nach akutem KK).
5Bei bilateralem Keratoglobus mit maximaler peripherer kornealer
Verdünnung und Skleralkontaktlinsenintoleranz kann die zentra-
le ~ 12-mm-Korneoskleralplastik eine Ultima Ratio zur partiellen
visuellen Restitution darstellen.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. B. Seitz, ML, FEBO
Klinik für Augenheilkunde und Hochschulambulanz, Universitätsklinikum
des Saarlandes UKS
66421 Homburg/Saar, Deutschland
berthold.seitz@uks.eu
Danksagung. Wir danken sehr unseren Optikermeisterinnen Frau Jullien und
Frau Klühspies, unseren Study Nurses Frau Köhl, Frau Lang und Frau Raber sowie
unserem gesamten Diagnostikteam für ihr großartiges Engagement im HKC.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. Gemäß den Richtliniendes Springer Medizin Verlags werden
Autorenu ndWissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und
Manuskriptfreigabe au fgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen
und nichtfinanziellen Interessenabzugeben.
Autoren. B. Seitz: A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt. –
B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktorder K linik fürAugenheilkunde am Universi-
tätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar| Mitgliedschaften: Deutsche Ophthal-
mologische Gesellschaft (DOG)seit 1989, The Association for Research in Visionand
Ophthalmology (ARVO) seit 1991, Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e. V.
(BVA)seit 1992, American Academy of Ophthalmology (AAO) seit 1997, Deutsche
Transplantationsgesellschaft(DTG) seit 1998, EuropeanAssociation for Vision and Eye
Research(EVER) seit1998,ArbeitsgemeinschaftDeutscher Hornhautbankenseit2000,
Gründungsmitglied und Sprecherder Sektion Kornea in der DOG seit 2002 (www.
sektionkornea.org), Inter national So ciety of Dacr yology and D ry Eye (ISD &DE) se it
2003, EuropeanEye Bank Association (EEBA) seit 2003, The Cornea Society seit 2004,
EuropeanSociety of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) seit 2008, Deutsches
Komiteezur Verhütungvon Blindheit DKVBseit03/2016, Mitglied der Nationalen Aka-
demie der Wissenschaften Leopoldinaseit 08/2011. L. Daas: A. Finanzielle Interessen:
kein finanzieller Interessenkonflikt. – B.Ni chtfinanzielleInteressen: Oberarzt, Klinik
für Augenheilkunde, Universitätsklinikumdes Saarlandes, Homburg/Saar. L. Hamon:
A.Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.– B.NichtfinanzielleInte-
ressen:Assistenzarzt, Klinik für Augenheilkunde, Universitätsk linikum des Saarlandes,
Homburg/Saar. K. Xanthopoulou: A. Finanzielle Interessen:kein finanzieller Interes-
senkonflikt. – B. Nichtfinanzielle Interessen:Assistenzärztin, K linikfür Augenheilkun-
de, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar. S. Goebels:A.Finanzielle
Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.– B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztin,
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikumdes Saarlandes UKS, Homburg/Saar |
Mitgliedschaften: BVA, DOG. C. Spira-Eppig:A.FinanzielleInteressen:keinfinanzieller
Interessenkonflikt. – B. Nichtfinanzielle Interessen:Ärz tin,K linikfür Augenheilkunde,
Universitätsklinikum desSaarlandes UKS,Homburg/Saar. S. Razafimino:A.Finanzielle
Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.– B. Nichtfinanzielle Interessen: Assis-
tenzärztin,KlinikfürAugenheilkunde, UniversitätsklinikumdesSaarlandes,Homburg/
Saar. N. Szentmáry:A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt. –
B.Nichtfinanzielle Interessen: Leiterin,Dr.Rolf M.SchwieteZentrum für Limbusstamm-
zellforschung und kongenitaleAniridie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar.
A. Langenbucher: A. Finanzielle Interessen: kein finanzieller Interessenkonflikt.–
B. Nichtfinanzielle Inte ressen: Leiter des Instituts für Experimentell e Ophthalmologie,
Universität des Saarlandes, Homburg/Saar. E. Flockerzi:A.FinanzielleInteressen:
Referentenhonorar oder Kostenerstattungals passiver Teilnehmer: Teilnahmeam 2.
und 3. Ophthalmology Cystinosis Forum (Orphan Europe, Ulm), Teilnahme am Präsen-
tationstraining (SantenGmbH, München). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt,
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikumdes Saarlandes in Homburg/Saar.
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Der Ophthalmologe 15
CME
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Allan BD (2020) Femtosecond laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty
forkeratoconus: multi-surgeonresults.Am J Ophthalmol220:191–202
86. Daas L, Hamon L, Ardjomand N, Safi T, Seitz B (2021) Excimerlaser-gestützte DALK.
Ophthalmologe.https://doi.org/10.1007/s00347-021-01342-3
87. Seitz B, Daas L, Flockerzi E, Suffo S (2020) „Descemet Membrane Endothelial
Keratoplasty“ DMEK – Spender und Empfänger Schritt für Schritt. Ophthal mologe
117:811–828
Der Ophthalmologe 17
CME-Fragebogen
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Stadiengerechte Therapie des Keratokonus
?EinjungerPatientmitKeratokonus
stellt sich zur Kontrolle mit einem sta-
bilen cc(cum correctione)-Brillenvisus
von 0,1 am RA (rechtes Auge) und 0,4
am LA (linkes Auge) vor. Der Visus lässt
sich beidseits mit formstabilen Kon-
taktlinsen auf 0,7 bessern, der Patient
verträgt aber im Rahmen seiner Arbeit
als Bauarbeiter keine Kontaktlinse. Die
Hornhäute zeigen keine Narbe, die
dünnste Hornhautdicke beträgt rechts
450μm und links 430μm, die maxi-
male Vorderflächenkrümmung (Kmax)
beträgt beidseits unter 65 dpt. Wel-
che therapeutische Option ist für das
rechte Auge primär zu bevorzugen?
Forcierter Versuch mit Kontaktlinse („Stel-
len Sie sich nicht so an!“)
„Accelerated Crosslinking“
ICRS(intrastromale Ringsegmente)-Im-
plantation
Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik
(DALK)
Perforierende Excimerlaser-assistierte Ke-
ratoplastik (PKP)
?Bei welchem Verfahren zur Therapie
des Keratokonus empfiehlt sich eine
intraoperative Iridotomie bei 12 Uhr,
um ein Urrets-Zavalia-Syndrom zu ver-
meiden?
Riboavin-UVA-Crosslinking (CXL)
Tiefstromale sog. „Muraine-Nähte“ bei
akutem Keratokonus
Tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik
(DALK)
Perforierende Excimerlaser-assistierte Ke-
ratoplastik (PKP)
Descemet-Membran endotheliale Kerato-
plastik (DMEK) bei akutem Keratokonus
?In welcher Tiefe sollten intrakornea-
le Ringsegmente (ICRS) im Idealfall
implantiert werden?
300 μm
40 % der mittelperipheren Hornhautdicke
60 % der zentralen Hornhautdicke
80 % der mittelperipheren Hornhautdicke
Die Implantationstiefe ist für das Ergebnis
nicht wesentlich.
?Ab welcher Hornhautdicke muss bei
Durchführung eines Riboflavin-UVA-
Crosslinkings nicht mehr mit einem
Endothelschaden gerechnet werden?
> 100 μm
> 200 μm
> 300 μm
> 400 μm
Die Hornhautdicke ist bei der Vernetzung
kein Risikofaktor für das Auftreten eines
Endothelschadens.
?Welche der Folgenden ist eine allge-
mein akzeptierte Indikation für die
Durchführung eines CXL (Crosslinking)
beim Keratokonus?
Manifeste Progression des Keratokonus mit
einer zentralen Hornhautdicke von 300 μm
Stabile K(Keratometrie)-Werte über 4 Jah-
re bei einem 30-jährigen Patienten mit
Trisomie 21
Zunahme der Hornhautbrechkraft (beson-
ders Kmax)/des Astigmatismus um 1 dpt
oder Abnahme der Basiskurve der Kontakt-
linse um 0,1mm innerhalb eines Jahres
Abfall des bestkorrigierten Visus bei einem
18-jährigen Patienten
Zunahme der Vogt-Linien im Zentrum der
Kornea
?Wie hoch ist die 1-Jahres-Transplantat-
überlebensrate nach perforierender
Keratoplastik bei Keratokonus?
50–60 %
60–70 %
70–80 %
80–90 %
>90%
?Wobei wird die Implantation von in-
trakornealen Ringsegmenten (ICRS)
empfohlen?
Guter Toleranz formstabiler KL (Kontaktlin-
sen)
Ausreichendem brillenkorrigiertem Visus
Deutlicher Verdünnung der mittelperiphe-
ren Hornhaut
Informationen zur zertifizierten Fortbildung
Diese Fortbildung wurde von der
Ärztekammer Nordrhein für das
„Fortbildungszertifikat der Ärztekammer“
gemäß § 5 ihrer Fortbildungsordnung mit
3Punkten(Kategorie D) anerkannt und i st
damit auch für andere Ärztekammern
anerkennungsfähig.
Anerkennung in Österreich: Für das
Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP)
werden die von deutschen
Landesärztekammern anerkannten
Fortbildungspunkte aufgrund der
Gleichwertigkeit im gleichen Umfang als
DFP-Punkte anerkannt (§ 14, Abschnitt 1,
Verordnung über ärztliche Fortbildung,
Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) 2013).
Hinweise zur Teilnahme:
Die Teilnahme an dem zertifi-
zierten Kurs ist nur online auf
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Der Teilnahmezeitraum beträgt
12 Monate. Den Teilnahmeschluss
finden Sie online beim Kurs.
Die Fragen und ihre zugehörigen
Antwortmöglichkeiten werden
online in zufälliger Reihenfolge
zusammengestellt.
–ProFrageistjeweilsnureineAntwort
zutreffend.
Für eine erfolgreiche Teilnahmemüssen
70% der Fragen richtig beantwortet
werden.
Teilnehmen können Abonnenten dieser
Fachzeitschriftund e.Med-Abonnenten.
18 Der Ophthalmologe Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme
CME-Fragebogen
Zentralen Hornhautnarben
Herabgesetztem Visus, klarer zentraler
Hornhaut und Kontaktlinsenintoleranz
?Was ist Voraussetzung für die Implan-
tation von intrakornealen Ringseg-
menten (ICRS)?
Eine Hornhautdicke von >450 μm in der
6- bis 7-mm-Zone der Vorderabschnitts-
OCT (optische Kohärenztomographie)
Eine narbenreiche optische Zone
DiezentraleHornhautdickemuss>30m
sein.
Pelluzide marginale Degeneration (PMD)
oder Keratoglobus als Diagnose
Voraussetzung ist die Progression (Zunah-
me des Astigmatismus um 1 dpt oder
Abnahme der Basiskurve der Kontaktlinse
um 0,1 mm innerhalb eines Jahres).
?Was kann nach der Keratoplastik ty-
pischerweise mit Fluorescein und
Blaulicht an der Spaltlampe erkannt
werden?
Tiefe der Hornhautfäden
Endothelzellpolymorphismus
Höhe des Astigmatismus
Leckagen aus der Vorderkammer
Fokale Defekte der Bowman-Lamelle
?Welches ist die ungünstigste Indika-
tion für eine Excimerlaser-gestützte
DALK („deep anterior lamellar kerato-
plasty“)?
Pelluzide marginale Degeneration (PMD)
Zustand nach akutem Keratokonus
Post-LASIK(Laser-in-situ-Keratomileusis)-
Keratektasie
Instabile Hornhaut nach radialen Keratoto-
mien
Granuläre Hornhautdystrophie Typ 2
Online teilnehmen unter www.springermedizin.de/cme Der Ophthalmologe 19
... It is characterized by an often progressive and irregular bulging and thinning of the cornea at the cone's apex. This increased corneal steepening and distortion leads to myopia and irregular astigmatism and can result in superficial as well as deep stromal scarring [2]. In cases of excessive bulging, a tear in Descemet's membrane (DM) can lead to the special form of "acute keratoconus (KC)" or "acute corneal hydrops". ...
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Background: Acute keratoconus (acute KC), which affects approximately 1.6–2.8% of keratoconus (KC) patients, is a pathological condition of the cornea characterized by stromal edema due to entry of aqueous humor through a tear in Descemet’s membrane. Methods: We present a novel combination of surgical procedures that allows swifter visual recovery in a consecutive, retrospective case series. The new surgical procedure for acute KC consists of a combination of Muraine corneal sutures to smooth the corneal curvature and Excimer laser-assisted penetrating keratoplasty and was performed in six acute KC patients from 2019 to 2022 at the Department of Ophthalmology, University Hospital of Martin-Luther-University Halle-Wittenberg (UMH), Germany. We monitored data on preoperative status, operative details, intraoperative and postoperative complications and visual outcomes were analyzed. Results: The mean age was 41.5 ± 13.5 years (3 OD, 3 OS). Neurodermatitis was present in 3 patients (50%). All patients received significant visual benefits from the procedure. Preoperative BCVA was hand motion (logMAR 3.0) in all patients; postoperatively, BCVA improved significantly logMAR 0.03 ± 0.09 [range: 0.2–0.4; p < 0.001, FUP 20+/−10 months). Visual acuity remained stable throughout the roughly biannual follow-ups. One patient developed endothelial graft rejection after 2 years. During the last examination, all eyes had clear grafts and stable curvatures, K1 and K2 being 42.43 ± 4.17 D and 44.95 ± 4.07 D, respectively, and mean corneal astigmatism was 2.61 ± 1.74 D. The thinnest corneal thickness was 519 ± 31 µm. A graft size of 8.0 × 8.1 mm was the most beneficial. Conclusions: in patients with acute KC and hydrops, a penetrating keratoplasty with Muraine corneal sutures is successful in terms of graft clarity and visual outcome. Combining the procedures allows quicker visual recovery. Patients with a history of neurodermatitis should have preoperative and postoperative dermatologic treatment and close follow-up for possible complications.
... Early identification of the disease allows corneal crosslinking (CCL) treatment to halt the progression of the disease [5]. Keratoplasty may be required in the advanced stages of the disease [6]. ...
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Objectives: To evaluate the 10-year visual, refractive, and tomographic outcomes of epithelium-off accelerated corneal collagen cross-linking (ACCL) in paediatric patients with progressive keratoconus (KC) and to compare the stages in terms of re-progression. Methods: Patients under 18 years of age with progressive KC who underwent ACCL between 2010 and 2012 and completed at least 10 years of follow-up were included in this retrospective study. Uncorrected distance visual acuity (UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA), refractive errors, and corneal tomography parameters were evaluated preoperatively and at 1, 5, and 10 years postoperatively. The effect of stage and age on re-progression was analysed. Results: The study included 175 eyes of 97 patients (mean age: 14.46 ± 2.17 years). Improvement in UDVA and CDVA was observed in all postoperative periods compared to the preoperative period (each p-value < 0.05). The increase in spherical equivalent (SE), flattening of keratometry values, and decrease in thinnest corneal thickness (TCT) were statistically significant in the tenth year compared to preoperatively (each p-value < 0.05). Re-progression was observed in 16 eyes (9.14%). Haze was observed in 13 eyes (7.43%), 4 of which were permanent. Deep anterior lamellar keratoplasty was performed in 3 eyes (1.7%) and a second ACCL in 3 eyes (1.7%). Conclusions: ACCL is an effective and safe long-term strategy to prevent progression of KC in paediatric patients. In the light of this study with a 10-year follow-up re-progression rate of 9.14%, long-term follow-up of patients after ACCL for possible re-progression and the need for re-CCL or keratoplasty may be recommended.
... Intrarageniniai pusžiedžiai implantuojami, kai keratokonusas nepažengęs, rega prasta, ragena skaidri, o kontaktiniai lęšiai neefektyvūs [5]. Pusžiedžiai koreguoja miopiją ir astigmatizmą suplokštindami centrinę rageną. ...
Article
Keratokonusas – dažniausia ragenos distrofija. Šiuolai­kiniai keratokonuso gydymo bei korekcijos būdai leidžia pasirinkti tinkamiausią variantą pacientui. Straipsnyje apžvelgiami inovatyvių keratokonuso gydymo būdų privalumai ir trūkumai. Šiuo metu plačiai naudojami kontaktiniai lęšiai, intrarageninių pusžiedžių implan­tacija, ragenos sustiprinimo operacija, keratoplastika.
Article
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Purpose To compare the parameters and indices of a novel swept‐source optical coherence tomography device (SS‐OCT, ANTERION) with those of a rotating Scheimpflug camera (RSC)‐based tomograph (Pentacam) in normal and keratoconic (KC) eyes. Methods This prospective, monocentric, cross‐sectional study included individuals with unoperated normal and KC eyes, selecting one eye per subject. Ectasia‐specific parameters analysed with the SS‐OCT were difference in mean keratometry ( K mean ) in the inferior and superior meridians, maximum keratometry value ( K max ), elevation of the posterior surface at the thinnest point, screening corneal objective risk of ectasia (SCORE) and thinnest point thickness. With the RSC, parameters determined were Belin/Ambrosio total deviation value (BAD‐D), index of height decentration and index of vertical asymmetry. KC classification with the SS‐OCT was based on the anterior and posterior radii of curvature and thinnest point thickness according to the ABCD classification of the RSC system. Results This study included 117 individuals with healthy eyes and 335 eyes with KC. The indices with the highest diagnostic discriminatory ability between the two cohorts were SCORE, difference of K mean in the inferior and superior meridians and posterior elevation of the thinnest point (SS‐OCT), as well as the index of height decentration, index of vertical asymmetry and BAD‐D (RSC). The classifications using SS‐OCT defined mild‐stage KC as K max , posterior elevation of the thinnest point and thinnest point thickness as ≤50.9 D, ≤30 and ≥472 μm, respectively. Moderate stage values were 51–55.9 D, 31–69 and 471–438 μm, respectively, while respective advanced stage were ≥56 D, ≥70 and ≤437 μm. Conclusion The diagnostic capabilities for both devices were found to be comparable. KC classification using SS‐OCT can be independently based on the anterior surface, posterior surface and corneal thickness.
Article
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This study aims to observe the clinical efficacy and safety of rigid gas permeable corneal contact lenses (RGP-CLs) wearing after femtosecond laser-assisted minimally invasive lamellar keratoplasty (FL-MILK) in progressive and advanced keratoconus eyes. Twenty-five patients (27 eyes) fitted with RGP-CLs after FL-MILK were enrolled, and 22 grading-matched keratoconus patients (23 eyes) as a control group. Corneal morphological data, diopter, best corrected vision, corneal endothelium, non-invasive tear film rupture time (NIBUT), corneal perception and comfort questionnaire were analysed before and after wearing RGP-CLs. In the FL-MILK group, the flat K, steep K and Kmax of the corneal anterior surface were decreased by 3.05D, 3.48D and 7.17D respectively after surgery (P = 0.011, 0.004 and 0.007). The central corneal thickness increased by 175.29 μm (P < 0.001). The basic curve of RGP-CLs after surgery was about 0.23 mm flatter than that before surgery (P = 0.013). There was no statistical difference in the best corrected vision and the comfort of wearing RGP-CLs before and after FL-MILK (P = 0.923, 0.391). Compared with the control group, there was no significant difference in vision improvement by RGP-CLs (P = 0.669). During the follow-up, the comfort of wearing RGP-CLs in the two groups was good, and no obvious adverse events were observed. This study showed MILK significantly increases corneal thickness and flattens corneal curvature, achieving good RGP-CLs corrected vision.
Article
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To evaluate the impact of excimer laser-assisted deep anterior lamellar keratoplasty (Exc-DALK) and excimer laser-assisted penetrating keratoplasty (Exc-PKP) on subfoveal choroidal thickness (SFCT) in eyes with advanced keratoconus. A retrospective comparative clinical study, which compares the outcomes of 24 eyes treated with Exc-DALK (G1) against matched group of 43 eyes treated with Exc-PKP (G2) at both 2 months (T1) and 2 years (T2) postoperatively. Main outcomes included best-corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT), and SFCT. Preoperatively, there were no significant differences between both groups regarding BCVA, CMT or SFCT (p > 0.05). There were no significant differences between both groups regarding BCVA at both follow-ups (p > 0.05). There were no significant differences between both groups regarding CMT at both follow-ups (p > 0.05). SFCT was higher in G2 than G1 at both follow-ups (p < 0.01). Compared to preoperative SFCT, there were no significant changes in SFCT in G1 at both follow-ups (p > 0.05). In G2, SFCT increased significantly at T1 (p < 0.01) and did not differ significantly at T2 (p = 0.17). SFCT increased significantly after Exc-PKP but not after Exc-DALK, which might indicate that Exc-DALK affects the choroid less and thus could represent a less traumatic approach to ocular tissue than Exc-PKP.
Article
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Until recently, corneal topography has been the gold standard in detecting keratectasia and monitoring its progression. The recently introduced ABCD tomographic keratoconus staging system focuses on anterior (“A”) and posterior (“B”) radius of curvature, thinnest corneal thickness (“C”), best-corrected visual acuity with spectacles (“D”) and is supplemented with the introduction of the biomechanical E-staging (BEST, “E”). The need for biomechanical staging arose from the fact of altered biomechanical characteristics of keratectasia in comparison to healthy corneas. Ectatic corneas usually exhibit a biomechanical weakening and greater deformation than healthy corneas when exposed to a biomechanical stressor such as a standardized air puff indentation as provided by the Corvis ST® (CST, Oculus, Wetzlar, Germany). The BEST is based on the linear term of the Corvis Biomechanical Index (CBI) and provides a biomechanical keratoconus severity staging and progression assessment within the CST software. This review traces the development of the BEST as an addition to the tomographic ABCD staging system and highlights its strengths and limitations when applied in daily practice for the detection, monitoring and progression assessment in keratectasia.
Article
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There is no single theory of the etiopathogenesis of keratoconus, which creates a serious problem for the prevention and treatment of this disease.
Article
Background: Atopic dermatitis (AD), a chronic Type 2 inflammatory skin disease, is frequently associated with ocular surface diseases (OSD) which may appear or worsen under anti-Type 2-targeted treatments. However, the exact prevalence of OSD and the ophthalmology referral criteria remain ill-defined in AD patients before initiating such biotherapies. Objective: We aimed to characterize the prevalence, the nature and the factors related to OSD development in AD that may justify an ophthalmological management. Methods: A total of 98 consecutive AD inpatients without biological treatment were retrospectively included. These were systematically evaluated by an ophthalmologist during their dermatological care. Clinical and laboratory data were analyzed to characterize OSD and their risk factors. Results: OSD were found in 83/98 AD patients (85%); mainly dry eye syndrome (64%, 63/98), allergic conjunctivitis (42%, 41/98), posterior (33%, 32/98), and anterior blepharitis (27%, 26/98). In AD patients without ocular symptoms, OSD were also frequently found (63%, 12/19) and were mostly mild. Risk factors for OSD were history of allergic rhinitis, allergic sensitization, head and neck AD, ocular symptoms (foreign body sensation in the eye, burning, itching, photophobia), and total IgE level >3000kU/L. Conclusion: The prevalence of OSD was high, even in asymptomatic patients. The risk factors identified may indicate the need for ophthalmological examination for therapeutic management, especially when biological agents targeting Type 2 inflammation are considered.
Article
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Zusammenfassung Indikationen Ziel der Excimerlaser-gestützten DALK (Excimer-DALK) ist, wie bei der mechanischen DALK, die Behandlung von Keratektasien (Keratokonus und pellucide marginale Degeneration), stromalen Narben oder stromalen Hornhautdystrophien. Voraussetzung für die Operation ist die Abwesenheit von (prä)descemetalen Narben sowie ein gesundes Endothel. Operationstechnik Nach der Excimerlaser-gestützten Trepanation auf 80 % der kornealen Dicke an der Trepanationsstelle, einer intrastromalen Lufteingabe (sog. „Big-Bubble“) sowie einer lamellären Hornhautpräparation erfolgt eine lamelläre anteriore Transplantation des endothelfreien Spendergewebes. Diese Technik kombiniert die Vorteile einer DALK und einer Excimerlaser-Trepanation. Wir beschreiben die Schritte einer Excimer-DALK aus unserem Homburger Keratokonus Center (HKC). Schlussfolgerungen Die Excimer-DALK stellt bei Patienten mit gutem Endothel eine gute Behandlungsmöglichkeit dar. Bei einer intraoperativen Perforation bleibt die Möglichkeit einer sog. Konversion zur Excimer-PKP mit allen Vorteilen der Excimerlaser-Trepanation.
Article
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PurposeKeratoconus is a potentially blinding condition that slowly deforms the cornea in young people. Despite the increasing prevalence of keratoconus, the exact aetiology of the condition is unknown. This first systematic review examines the evidence of eye rubbing and its association with keratoconus and presents the findings of the meta-analysis.Methods Two independent reviewers searched the electronic databases for all potential articles published from 1st of January 1900 to 31st of July 2020 on eye rubbing and keratoconus. The researchers assessed the methodological quality of the studies using the Newcastle-Ottawa scale for observational studies. The assessment for statistical heterogeneity was estimated using chi-square and I-square (I2) tests. A p value of < 0.05 was considered as statistically significant and I2 < 30% as homogenous. Begg funnel plot was used to interpret the asymmetry or small study effects.ResultsEight case-control studies were included in this systematic review. Two studies assessed eye rubbing without odds ratios and thus were excluded. The pooled odds ratios for the six remaining studies included in the meta-analysis was 6.46 (95% CI 4.12–10.1). The study results were heterogenous (I2 = 71.69 [95% CI 35.14–87.88]). All the studies scored moderate quality methodology on the Newcastle-Ottawa scale. Begg funnel plot showed asymmetry supporting heterogeneity.Conclusion Eye rubbing showed consistent association with keratoconus. However, the current evidence is limited to only a small number of case-control studies which present as heterogeneous and of sub-optimal methodological quality. Additionally, the cause-effect temporal relationship cannot be determined. Further studies are needed to address this intricate relationship of eye rubbing and its induction, ongoing progression, and severity of keratoconus.
Article
Background We present the results of penetrating keratoplasty (PKP) after previous treatment with a total conjunctival flap in two patients.Case reportsPatient 1, a 66-year-old with a history of bilateral cement chemical burn in 1986 and external right-sided limbokeratoplasty in 2008 was treated externally with a total conjunctival flap in the right eye in 2014 due to a persistent corneal ulcer with imminent perforation. Best-corrected visual acuity (BCVA) in the right eye was light sensation, intraocular pressure on palpation was within normal range. Clinically, total conjunctival flap was present. Patient 2 was treated externally in May 2015 due to acanthamoeba keratitis in the left eye with a deep anterior lamellar keratoplasty (DALK). A re-DALK was also performed externally in the same month. A third DALK was performed externally in August 2015 due to a persistent corneal ulcer, followed by a total conjunctival flap 2 weeks later. BCVA of the left eye was light sensation and intraocular pressure on palpation was within the normal range.ResultsPatient 1 was treated with removal of the conjunctival flap in the right eye and penetrating central re-keratoplasty (hand-held Barron trephine; graft diameter 8.5/8.75 mm). Simultaneously, lens extraction and intraocular lens implantation were performed (as a triple procedure). Additionally, amniotic membrane transplantation (AMT) as patch and a temporal lateral tarsorrhaphy were performed. BCVA 6 months postoperatively was 0.1. The graft was clear, without any signs of rejection. Patient 2 was treated on the left eye with removal of the conjunctival flap and a penetrating central keratoplasty (hand-held Barron trephine; graft diameter 7.0/7.5 mm). An AMT as patch and a temporal lateral tarsorrhaphy were simultaneously performed. Cataract surgery was performed 3 months postoperatively and BCVA of the right eye was 0.1 thereafter. The graft was clear, without any signs of rejection.Conclusion The conjunctival flap is a treatment of last resort of the (almost) penetrated corneal ulcer, which is to be used only when a keratoplasty is technically impossible. Provided the eye structure and retinal function are preserved, partial visual rehabilitation can possibly be achieved through a PKP after excision of the conjunctival flap, even years after corneal blindness.
Article
Purpose: This study assesses the reliability of successive measurements of tomographic parameters in different keratoconus (KC) stages with 2 different devices. Methods: A total of 125 eyes (13 controls: 24 eyes, and 73 patients with KC: stages 1|2|3|4, n = 24|24|26|27 according to Topographical KC Classification) were repeatedly examined 5 times with the rotating Scheimpflug tomograph (Pentacam HR, Oculus, Wetzlar, Germany) and an anterior segment optical coherence tomograph (Casia 2, Tomey, Nagoya, Japan). Outcome measures included 1) mean anterior (KA) and 2) mean posterior powers (KP), 3) mean anterior (AC) and 4) posterior cylinders (PC), 5) maximal anterior power (Kmax), and 6) thinnest corneal thickness (TCT). The results were compared using the Wilcoxon matched pairs test considering P values <0.05 as statistically significant. Standard deviations (SDs) of repeated measurements with both devices were compared between and within the KC stages. Results: The Pentacam values for PC, Kmax, and TCT were significantly elevated compared with those of the anterior segment optical coherence tomograph (P < 0.0001). The SDs of successive measurements of KA and KP, AC and posterior cylinders, Kmax, and TCT increased from (Casia 2|Pentacam) 0.10|0.09 diopter (D), 0.01|0.02 D, 0.15|0.08 D, 0.02|0.05 D, 0.17|0.18 D, and 0.92|5.25 μm in controls to 0.47|0.66 D, 0.1|0.2 D, 0.86|0.9 D, 0.17|0.3 D, 0.89|1.65 D, and 7.68|15 μm in TKC4. Significant differences occurred between the 2 devices for eyes within the same KC stage. Conclusions: The reproducibility of measurements decreases with increasing KC severity in both devices. Although both devices seem reliable, the interdevice differences regarding measured tomographic parameters lead to the conclusion that Pentacam HR and Casia 2 measurements are not interchangeable in neither healthy nor KC corneas.
Article
Before the advent of modern tomographic imaging and corneal cross-linking (CXL), diagnosis and treatment of ectatic disease were limited to disease severity where changes on the anterior corneal surface lead to visual complaints. Rigid contact lenses and/or penetrating keratoplasty addressed late stage disease, as identifying early or subclinical disease was not possible, or its need appreciated. The emergence of CXL as a viable treatment to alter the natural progression of keratoconus heightened the need for improved diagnostics. Several methods have been described in the literature to evaluate and document progression in keratoconus, but there has been no consistent definition of ectasia progression. Newer imaging techniques (ie, tomography) allowed the detection of earlier ectatic disease, before visual loss and subjective complaints. The Belin ABCD classification/staging system was introduced on a Scheimpflug imaging system [Pentacam, (Oculus GmbH, Wetzlar, Germany)] to address previous shortcomings. The ABCD system utilizes 4 parameters: A nterior (“ A ”) and posterior (“ B ” for B ack) radius of curvature taken from a 3.0 mm optical zone centered on the thinnest point, “ C ” is minimal C orneal thickness, and “ D ” best spectacle D istance visual acuity. The first 3 parameters (A, B, C) are machine-generated objective measurements that can be used to determine progressive change. The staging system is not limited to a specific commercial entity and can be incorporated in any tomographic imaging system. The ABCD Progression Display graphically displays each parameter and shows when statistical change above measurement noise is reached. This should allow the clinician the ability to diagnose progressive disease at a much earlier stage than was previously possible, with the confidence that earlier intervention could prevent visual loss.
Article
In the past few years we have seen a great acceleration of discoveries in the field of keratoconus including new treatments, diagnostic tools, genomic and molecular determinants of disease risk. Recent genome-wide association studies (GWAS) of keratoconus cases and population wide studies of variation in central corneal thickness and in corneal biomechanical properties confirmed already identified genes and found many new susceptibility variants and biological pathways. Recent findings in genetic determinants of familial keratoconus revealed functionally important variants and established first mouse model of keratoconus. Latest transcriptomic and expression studies started assessing novel non-coding RNA targets in addition to identifying tissue specific effects of coding genes. First genomic insights into better prediction of treatment outcomes are bringing the advent of genomic medicine into keratoconus clinical practice.
Article
Purpose To evaluate the progression of keratoconus in 932 eyes of 659 patients through visual, refractive and topographic data after intracorneal ring segment (ICRS) implantation. Methods Retrospective review of 659 patients who underwent ICRS (Intacs®) implantation for keratoconus between September 1997 and November 2017. Demographics, preoperative and postoperative uncorrected visual acuity (UCVA) and best-corrected visual acuity (BCVA) in LogMAR, corneal topography parameters (thinnest pachymetry, Kmax), central corneal pachymetry and total follow-up time were evaluated. Statistical analysis was performed using IBM SPSS Statistics 24.0 for windows. Results Nine hundred and thirty-two eyes of 659 patients, with a mean age of 30.41 years (range 11–76 years), were evaluated. Mean total follow up time was 3.02 years. Forty-one eyes had a total follow up of over 10 years. Both UCVA and BCVA improved significantly after ICRS implantation (P < 0.01). Only 18 eyes (2.66% of eyes of patients under 35 years of age) were found to have progression of keratoconus based on postoperative topographic data (Mean age 23.00 years, 55.6% female, total follow-up 2 to 10 years) Conclusion ICRS implantation showed long-term improvement and stability in visual and topographic results in a large case series of patients with keratoconus. Only a minimal rate of progression was detected in young patients. However, further prospective studies need to be conducted to better define predictability of postoperative visual outcomes and progression.
Article
Introduction Until now, the double-running cross-stitch according to Hoffmann used in penetrating keratoplasty (PKP) has been routinely carried out by simply using a sense of proportion. As a result, the estimation of the precisely defined entry and exit points of the sutures and, by extension, the success of the running cross-stitch suture was completely dependent on the practical experience of the surgeon. Therefore, we introduced the cross-stitch marker as a supporting instrument for PKP surgery. Methods Description of the Homburg cross-stitch marker with an exact step-by-step guide on how the instrument is implemented while performing a PKP to mark entry and exit points for sutures including a video to demonstrate the use of this instrument. Results The new Homburg cross-stitch marker ensures the precise localisation of the entry and exit points of the suture. This new instrument allows inexperienced surgeons in particular to feel very confident when performing the running sutures. Conclusion Surgeons with little experience can completely avoid using their still imprecise sense of proportion and significantly shorten the learning curve for this procedure.
Article
Purpose: To investigate the long-term efficacy and safety of continuous light-accelerated corneal cross-linking (CXL) in patients with progressive keratoconus. Methods: This retrospective study analyzed 29 eyes of 29 consecutive patients with progressive keratoconus treated with epithelium-off riboflavin-ultraviolet induced accelerated CXL (30 mW/cm2-7.2 joules/cm2). Uncorrected (UDVA) and corrected (CDVA) distance visual acuity, keratometry measurements at 3 and 6 mm (Kmax, Kmin, and Kmean), topographic astigmatism, central corneal thickness, anterior corneal aberrometric analysis (at 3 and 6 mm), endothelial cell density, and central foveal thickness were evaluated before and 24 and 60 months after surgery. Results: UDVA significantly improved at 60 months postoperatively (P = .028). Kmax and Kmean at 3 mm significantly decreased at 24 (P = .009 and .006, respectively) and 60 (P = .017 and .034, respectively) months postoperatively, whereas Kmin significantly decreased only at 24 months postoperatively (P = .032). Kmax at 6 mm significantly decreased at 24 and 60 months postoperatively (P = .035 and .027, respectively). Cylinder error significantly decreased at 24 and 60 months postoperatively (P = .001 and .023, respectively). Wavefront aberration variables remained unchanged after surgery, except for spherical aberration at 6 mm that decreased at 24 and 60 months postoperatively (P = .038 and .031, respectively) and trefoil at 0° that significantly decreased at 24 months postoperatively (P < .005). Endothelial cell density and central foveal thickness showed no changes from baseline. Conclusions: Accelerated CXL was found to be effective in halting keratoconus progression and improving some of the visual, topographic, and wavefront aberration variables evaluated. High energy irradiance did not induce significant changes in corneal transparency, endothelial cell density, and central foveal thickness. [J Refract Surg. 2020;36(11):724-730.].
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Purpose: To point out the biomechanical changes of the topographically and tomographically normal partner eye (NPE) in patients with very asymmetrical corneal ectasia. Setting: Department of Ophthalmology, Saarland University Medical Center in Homburg/Saar, Germany. Design: Retrospective study. Methods: The topographical and tomographical results of the NPE using the Pentacam HR as well as the biomechanical corneal properties using the Ocular Response Analyzer (keratoconus match index [KMI], corneal hysteresis [CH], corneal resistance factor [CRF]) and the Corvis ST (topographic biomechanical index [TBI], Corvis biomechanical index) and compared those results with a normal control group (CG). Results: The clinical records of 26 patients recruited from the Homburg Keratoconus Center diagnosed with a very asymmetrical corneal ectasia were reviewed. The NPE (8.5±1.5 mm Hg) showed a significantly more pathological CH (p<0.001) compared to the CG. The CRF was also significantly more pathological (p=0.04) for the NPE (8.3±1.5 mmHg) compared with the CG. The NPE (0.62±0.32) showed a nonsignificant (p=0.08) more pathological KMI compared with the CG. Nineteen of 26 NPE (73%) had a KMI < 0.72 and were considered pathological. Compared with the CG, the TBI of the NPE (0.19±0.25) did not differ significantly overall (p=0.57). However, 5 of 26 eyes (19.2%) had a TBI > 0.29 and were considered pathological. Conclusions: Topographically and tomographically NPEs in very asymmetrical corneal ectasia frequently showed biomechanical changes. This should be considered before planning any type of refractive corneal surgery in such patients.