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Benecke Stellungnahme zur Antrag 49 zum GVWG 2021

Authors:
Kassel, 29.05.2021
Stellungnahme zu Änderungsantrag Nr. 49 zum GVWG
Sehr geehrte Damen und Herren,
für die Reform des PsychThG habe ich mich intensiv engagiert, u.a. als Einzelsachverständiger bei
Anhörung zur Reform des PsychThG im Gesundheitsausschuss am 15.5.2019. Ich schicke dies vorweg,
um deutlich zu machen, dass ich Gesetzesreformen gegenüber durchaus aufgeschlossen bin.
In den letzten Jahren gab es verschiedene Aktivitäten bzw. Versuche, im Bereich der
psychotherapeutischen Versorgung gravierende Veränderungen herbeizuführen:
So wurden starke Anreize zur Verkürzung von Psychotherapien gesetzt: die Abschaffung des
Gutachterverfahrens für Kurzzeittherapien KZTs (2017) und ein 15%iger Honoraraufschlag für die
ersten zehn Psychotherapiesitzungen.
Der Versuch, via Omnibusgesetz ein Vorab-Assessment zur Feststellung, ob überhaupt eine
Psychotherapie indiziert ist bzw. den jeweiligen PatientInnen „zusteht“, einzuführen (2018).
An die
Mitglieder im Gesundheitsausschuss
Deutscher Bundestag
Platz der Republik 1
11011 Berlin
___________________________
per E-Mail: gesundheitsausschuss@bundestag.de
Prof. Dr. Cord Benecke * Universität Kassel * Institut für Psychologie
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Ho llä ndisc he Str. 36-38
D- 34127 Ka ss el
Te l: +49 -561 804 -3630
Fa x: +49- 561 8 04- 3596
Ma il: b ene cke@u ni- kasse l.d e
Ebenfalls via Omnibusgesetz wurde ins PsychThG ein Passus zur Ersetzung des
Gutachterverfahrens durch ein neuartiges QS-Modell eingefügt (2019): das neue QS-System nimmt
Konturen an.
Ganz aktuell der Versuch, wieder via Omnibusgesetz in Form des Änderungsantrags 49 zum
GVWG eine Regelung einzuschleusen, mit welcher absehbar Regelungen in der Psychotherapie-
Richtlinie der Weg bereitet wird, die anstelle von individueller Indikationsstellung und
Behandlungsplanung künftig Diagnose-bezogen normierte Behandlungspakete verordnen (Mai
2021).
1
Dass die Profession sich gegen diese Maßnahmen wehrt, wundert nicht, stellen sie doch insgesamt
sowohl die Wahlfreiheit der Patient*innen als auch die Therapiefreiheit der Psychotherapeut*innen
massiv in Frage. Auf diese berufsrechtlichen und medizinethischen Fragen wurde an anderer Stelle
ausführlich hingewiesen.
Ich möchte in diesem Text die Sinnhaftigkeit sowohl einiger bereits umgesetzter als auch der geplanten
Veränderungen unter einer wissenschaftlichen Perspektive überprüfen: Sind die Änderungen
wissenschaftlich begründbar?
Die oben erwähnten Regelungen würden sich allesamt gut begründen lassen, wenn klar wäre, dass die
in Deutschland durchgeführten Psychotherapien
unnötig lang sind,
die falschen Patient*innen („nur leichte Fälle“)
2
und
diese schlecht oder mit den falschen Methoden behandeln.
Zur Begründung wird teilweise auf Leitlinien zur Behandlung psychischer Störungen (im Folgenden
einfach „Leitlinien“ bezeichnet) verwiesen. Daher soll insbesondere die Bedeutung von Leitlinien-
empfehlungen für die reale psychotherapeutische Versorgung beleuchtet werden.
1
Im Änderungsantrag Nr. 49 (bzw. jetzt Nr. 44 im neu verabschiedeten Änderungspaket) zum GVWG heißt es: „Der
Gemeinsame Bundesausschuss prüft […] wie die Versorgung von psychisch erkrankten Versicherten bedarfsgerecht und
schweregradorientiert sichergestellt werden kann“. In der Begründung heißt es: „In Abhängigkeit vom Ergebnis der
Prüfung wird davon ausgegangen, dass erforderlichenfalls die Psychotherapie-Richtlinie nach § 92 Absatz 6a unter
Berücksichtigung der Vorgaben der Richtlinie nach § 92 Absatz 6b durch den Gemeinsamen Bundesausschuss angepasst
wird, um im Ergebnis die bedarfsgerechte Versorgung psychisch kranker Versicherter sicherzustellen und
weiterzuentwickeln“. Die BPtK und die psychotherapeutischen Fachverbände sind sich in der Interpretation einig, dass
durch diese Regelung erneut der Versuch unternommen unternommen werden soll, die Leistungen der ambulanten
Richtlinienpsychotherapie zu rationieren.
2
So meinte etwa der Pressesprecher des GKV-Spitzenverbandes, Florian Lanz, am 7.4.2021 in der ZDF-Sendung zoom
2
,
auf die Frage, woran es seiner Meinung nach liegt, dass es immer wieder zu solchen Wartezeiten kommt: „Die teilweise
relativ langen Wartezteiten sind eine Mischung verschiedener Faktoren. Ein wichtiger Punkt ist der, dass
Psychotherapeuten sich aussuchen können mit wem sie arbeiten. Es kann also sein, dass eine Person bei verschiedenen
Psychotherapeuten auf der Warteliste steht, lange wartet, während gleichzeitig an dieser Person leichtere Fälle, die besser
zu behandeln sind, vorbeiziehen. Das ist aus meiner Sicht ein ganz wesentlicher Faktor“.
Leitlinien zur Behandlung psychischer Störungen
In der letzten Zeit gewinnen Leitlinien (wie zum Beispiel die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF) zunehmend an Bedeutung. So findet
sich der Bezug zu Leitlinien gleich an mehreren Stellen in der neuen Approbationsordnung für
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten (PsychThApprO), was systematisch dazu führen wird,
dass das Thema Leitlinien einen wesentlich größeren Raum im neuen Psychotherapie-Studium
einnehmen wird.
Laut Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) sind
Leitlinien systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen
Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten
Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte
berücksichtigen“ (AWMF
3
).
Während Leitlinien in der Organ-Medizin überwiegend als großer Fortschritt angesehen werden, sind
die in Leitlinien zur Behandlung psychischer Störungen ausgesprochenen Empfehlungen
wissenschaftlich bereits seit Jahren höchst umstritten (z.B. Orlinsky 2008; Benecke 2013), und die
Bedeutung, die den Leitlinien von praktisch tätigen Psychotherapeut*innen beigemessen wird, ist eher
gering: In einer aktuellen online-Befragung im Jahr 2020 in Deutschland mit 1040
Psychotherapeut*innen gaben 72% an, dass Leitlinien „keinen“ oder nur einen „niedrigen“
Stellenwert für ihre Praxis haben, 19% nannten einen „mittleren“, und nur 8% einen „hohen“ und 1%
einen „sehr hohen“ Stellenwert. Spiegelt dieses Ergebnis nun eine Ignoranz gegenüber
wissenschaftlichen Erkenntnissen wider oder sind sie eher Folge von ernsthaften Problemen der
Leitlinien selbst?
Leitlinien folgen den Prinzipien der evidence based medicine (EbM), denen zufolge sogenannte
Efficacy-Studien (die die spezifische Wirksamkeit einer spezifischen therapeutischen Maßnahme auf ein
spezifisches klinisches Phänomen mittels RCT-Studien-Designs untersuchen)
4
den höchsten Stellenwert
besitzen. Man würde denken, dass “evidenzbasierte Therapie” heißt, dass es wissenschaftlich geprüft
ist, dass diese Therapie den meisten Patient*innen mit den entsprechenden psychischen Störungen
substanziell hilft. Das ist leider nicht der Fall, wie ich im Folgenden begründen werde.
3
http://www.awmf.org/leitlinien.html
4
Im Unterschied dazu unterschen Effectiveness-Studien die Wirksamkeit von therapeutischen Methoden unter
Routinebedingungen.
Efficacy-Studien (RCT-Studien) untersuchen fast ausschließlich manualisierte Kurzzeittherapien für
spezifische Diagnosegruppen. Auf der Website der Society of Clinical Psychology
5
beispielsweise
werden über 80 manualisierte und evidenzbasierte Psychotherapien aufgelistet. Alle zielen auf die
Behandlung jeweils einer einzigen spezifischen DSM-Diagnose und die meisten haben ein 12-
Sitzungen-Format. Dies suggeriert, dass die meisten psychischen Störungen mit einer 12-stündigen
Psychotherapie erfolgreich behandelt werden können. Entsprechend empfehlen etliche Leitlinien
ausschließlich solche manualisierten Kurzzeittherapien. Beispielsweise empfehlen die international
renommierten britischen NICE-Guidelines
6
zur Behandlung von Panikstörungen ausschließlich
Kognitve Verhaltenstherapie mit einem Umfang von 7 bis 14 Stunden innerhalb von vier Monaten
7
.
RCT-Studien werden idealiter mit Patient*innen durchgeführt, die nur eine einzige, die aktuell
untersuchte Störung haben. Daher wird ein Großteil der Patient*innen mit dieser Störung von der
Teilnahme an diesen Studien ausgeschlossen. Ein Blick in einige Originalarbeiten zeigt, dass oftmals
über 50% (teilweise noch deutlich mehr) der Patient*innen ausgeschlossen werden (z.B. Bruijniks et al.
2015). Ein Review von Kennedy-Martin et al. (2015) kommt zu einem klaren Ergebnis: Ältere
Patient*innen und solche mit Komorbiditäten, mit schwereren Störungen, einem geringerem
Funktionsniveau und geringerem sozioökonomischen Status werden aus RCT-Studien ausgeschlossen.
Ein Kollege nannte die in RCT-Studien behandelten Stichproben „Edelkollektive“, Jonathan Shedler
spricht davon, dass „cherry-picking“ betrieben wird (Shedler 2018).
In der Versorgungsrealität hat der überwiegende Anteil der Patient*innen mit psychischen Störungen
allerdings deutlich mehr als eine Störung gleichzeitig, sodass Komorbidität als ein „Charakteristikum
psychischer Störungen“ (Wittchen & Hoyer 2006, S. 49) bezeichnet werden kann. In einer eigenen
Studie mit 806 ambulante Psychotherapie suchenden Patient*innen betrug die durchschnittliche Anzahl
von Diagnosen gemäß DSM-IV pro Patient*in 2,7 (SD ± 2,03). Mehr als die Hälfte der Patient*innen
erfüllten die Kriterien für mindestens eine Persönlichkeitsstörung; diejenigen Patient*innen, die über
die niedergelassenen Praxen in die Studie kamen, waren kränker als die Patient*innen aus den
Ambulanzen (Henkel et al. 2018; vgl. auch Nübling et al. 2014).
Studien, die die Wirksamkeit einer Behandlungsform für komplexe Störungsgruppen untersuchen (siehe
z.B. die Metaanalysen von Leichsenring & Rabung 2011 oder Woll & Schönbrodt 2019), finden bei
den aktuellen Leitlinien keine Berücksichtigung, da sie nicht klar einer der Störungen zugeordnet
werden können. Die in Leitlinien mit dem höchsten Evidenzgrad bewerteten Studien repräsentieren
entsprechend weder die Realität auf Patient*innen-Seite, noch die Behandlungspraxis, die
5
https://div12.org/treatments/ (Zugriff 23.5.2021)
6
NICE = National Institute for Health and Care Excelence
7
https://www.nice.org.uk/guidance/cg113/ifp/chapter/what-treatments-should-i-be-offered-for-panic-disorder (Zugriff
23.05.2021)
notwendigerweise von den Leitlinien-Empfehlungen abweichen muss, da in der Regel komplex
gestörte Patient*innen behandelt werden.
Hinzu kommt, dass der Großteil der RCT-Studien nur bei ca. 25% der Patient*innen eine Remission
am Behandlungsende erbringt, d.h. nur ein Viertel der Patient*innen erfüllt die jeweiligen
Diagnosekriterien nicht mehr. Oder andersherum: bei ca. 75% ist die Störung am Ende der Behandlung
immer noch da (vgl. z.B. Shedler 2018; Elkin et al. 1989; Driessen et al. 2013; Bruijniks et al. 2020).
Aufgrund der eher bescheidenen Ergebnisse der in RCT-Studien untersuchten Kurzzeitpsychotherapien
stellen Cuijpers et al. (2019)
8
die provokante Frage, ob Psychotherapie überhaupt wirkt, und kommen
zu dem Schluss, dass die Effekte der Psychotherapie bei Depression bisher überschätzt wurden: „These
results suggest that the effects of psychotherapy for depression are small“ (Cuijpers et al. 2019, S. 21).
Wichtig hierbei ist jedoch: Dies bezieht sich ausschließlich auf die in RCT-Studien untersuchten
Kurzzeittherapien (KZTs).
Darüber hinaus sind die Ergebnisse dieser KZTs wenig nachhaltig: schon innerhalb der ersten 6 bis 12
Monate nach Behandlungsende kommt es zu deutlichen Rückfällen: “The majority of patients who
receive an ‘evidence-based’ treatment—more than 50%seek treatment again within six to twelve
months for the same condition” (Shedler 2018, S. 323). Bei längeren Katamnesen zeigen sich teilweise
noch deutlich höhere Rückfallraten, z.B. finden Doesschate et al. (2010) “79% relapse/recurrence-rate
at a 5.5 years follow-up”.
Wenn also ein Großteil der realen Patient*innen aus RCT-Studien ausgeschlossen werden, von den
„cherry-picked-samples“ nach manualisierten Kurzpsychotherapien nur ca. ein Viertel der
Patient*innen am Ende der Behandlung eine Remission aufweisen, und diese wenigen remittierten
Patienten dann zu einem hohen Prozentsatz bald wieder rückfällig werden, dann kommen ich zu dem
Fazit:
Die „evidenzbasierten“ Kurzpsychotherapien helfen den meisten PatientInnen nicht ausreichend!
Und für die meisten PatientInnen gelten die Leitlinien-Empfehlungen nicht.
Dabei ist zu beachten, dass RCT-Studien oder auch Efficacy-Studien auch gar nicht gemacht werden,
um die Wirksamkeit von Psychotherapie unter Routine-Bedingungen zu untersuchen. Efficacy-Studien
wollen i.d.R. untersuchen, ob eine spezifische Intervention überhaupt eine messbare Wirkung auf ein
spezifisches klinisches Phänomen zeigt. Für diese Fragestellung haben RCT-Studien das richtige
Design. Und um diesen Nachweis zu führen, reicht es, wenn eine Kurz-Intervention einen signifikanten
Effekt zeigt.
Eine Übertragung dieser Ergebnisse auf Psychotherapie unter Routine-Bedingungen mit den dort
üblichen Patient*innen ist allerding nicht zulässig schon gar nicht bezüglich der in den Efficacy-
8
Pim Cuijpers gilt als einer der international führenden Forscher im Bereich Depressionstherapie.
Studien untersuchten Behandlungsdosis. Da nicht-cherry-picked Patient*innen im Feld im Durchschnitt
nachweislich kränker, komorbider gestört, funktionsbeeinträchtigter, älter und sozioökonomisch
schlechter gestellt sind (Kennedy-Martin et al. 2015), haben Leitlinienempfehlungen kaum Relevanz
für die Praxis unter Routine-Bedingungen und Psychotherapeut*innen müssen von den
Empfehlungen substanziell abweichen, um ihre Patient*innen erfolgreich zu behandeln.
Um Mißverständnissen vorzubeugen: Das heißt nicht, dass alle Patient*innen Langzeittherapie erhalten
sollen. Für manche Patient*innen sind Kurzpsychotherapien ausreichend aber eben nur für wenige.
Die vielen anderen Patient*innen benötigen längere und/oder andere Behandlungen.
Das ist letztlich eine Frage der differenziellen Indikation: Wer braucht wieviel von was? Diese Frage
sst sich allerdings nicht anhand der symptomatischen Diagnose beantworten. Dies wiederum liegt
daran, dass Diagnosen im Bereich psychischer Störungen rein beschreibend sind (jeweils bestimmte
Kombinationen von Symptomen) und nichts darüber aussagen, durch welche psychischen Prozesse
diese Symptome hervorgerufen werden. Die Modellvorstellungen über die zugrundeliegenden Prozesse
gehen weit auseinander (z.B. Benecke 2014). Zudem kann ein und dieselbe Symptomatik ganz
unterschiedliche Ursachen haben.
Das mag zwar wissenschaftlich unbefriedigend sein, ist für die therapeutische Praxis aber letztlich nicht
weiter problematisch, da die Behandlungsplanung nicht primär auf Basis der symptomatischen
Diagnostik erfolgt, sondern auf Basis der gründlichen Diagnostik der individuellen psychischen
Konstellationen, die diese (Kombination von) psychischen Störungen hervorruft.
Problematisch wird es erst dann, wenn wie in der oben skizzierten Logik von Leitlinien angelegt und
jüngst von der Politik versucht gesetzlich zu regeln für bestimmte symptomatische
Diagnosekategorien nur noch bestimmte therapeutische Methoden mit festgelegten
Stundenkontingenten empfohlen oder gar (wie im Falle der Politik) vorgeschrieben werden sollen. Eine
solche 1:1-Zuordnung von einer bestimmten Diagnose zu einem bestimmtem Behandlungspaket
ist wissenschaftlich nicht begründbar und würde zwangsläufig beim Großteil der Patient*innen zu
Fehlbehandlungen führen, wenn die Indikationsstellung nicht mehr auf Basis der gründlichen
Diagnostik der je individuellen inneren und äußeren Konstellationen erfolgen würde.
Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit ambulanter psychotherapeutischer
Regelversorgung in Deutschland
Die in Deutschland in der Routine-Versorgung durchgeführten Psychotherapien haben sich als sehr
wirksam und nachhaltig erwiesen (Wittmann et al. 2011; Nübling et al. 2014; Huber et al. 2012b;
Altmann et al. 2016a; Brachel et al. 2019), zeigen deutlich höhere Remissionsraten als die in RCT-
Studien durchgeführten Kurzzeitbehandlungen (z.B. Brachel et al. 2019; Huber et al. 2012a;
Leuzinger-Bohleber et al. 2019), und das obwohl hier eben nicht nur „cherry-picked“ Edelkollektive
behandelt werden, sondern Patient*innen mit komplexen und schweren psychischen Störungen
(vgl. z.B. Henkel et al. 2018; Nübling et al. 2014)
9
. Korrespondierend zu der guten Wirksamkeit und
Nachhaltigkeit findet sich eine hohen Zufriedenheit der behandelten PatientInnen (Albani et al. 2011).
Dass Psychotherapie eine positive Kosten-Nutzen-Relation aufweist, ist seit langem vielfältig und
klar belegt (Übersichten z.B. Margraf 2009; Benecke 2014). Dies gilt auch für Langzeitbehandlungen
(DeMaat et al. 2008; Berghout et al. 2010) und auch für die in Deutschland als Regelleistung der GKV
durchgeführten Psychotherapien haben dies mehrere Studien bestätigt (Puschner & Kraft 2008; Beutel
et al. 2004; Wittmann et al. 2011; Nübling et al. 2014; Altmann et al. 2016b). Positive Kosten-Nutzen-
Relationen kommen im Wesentlichen dadurch zustande, dass Patient*innen während und vor allem aber
noch lange nach einer ambulanten Psychotherapie deutlich weniger Arbeitsfehltage sowie deutlich
weniger Klinikaufenthalte aufweisen. In der TK-Studie (Wittmann et al. 2011) beziffert die Techniker
Krankenkasse die Kosten-Nutzen-Relation von Psychotherapie auf 3.26, d. h. jeder Euro, der in eine
Psychotherapie investiert wird, führt bereits innerhalb eines Jahres zu einer Einsparung von ca.
drei Euro.
Zudem zeigt die sehr umfangreiche Auswertung der Abrechnungsdaten von Multmeier & Tenckhoff
(2014), dass offenbar sehr verantwortungsvoll mit den Mitteln der Solidargemeinschaften umgegangen
wird, da die bewilligten Behandlungskontingente oftmals gar nicht ausgeschöpft werden. Wie die Studie
von Altmann et al. (2014) zeigt, werden Verlängerungen klar am individuellen Bedarf, dem bisherigen
Behandlungsverlauf und einer sich daraus ableitenden Prognose beantragt. Psychotherapien wurden
hingegen nicht verlängert, wenn die Therapeut*innen mit dem Erfolg zufrieden waren und keine
weiteren signifikanten Verbesserungen erwarteten. Insgesamt belegen die Befunde, dass ambulante
Psychotherapien v. a. bei stark belasteten Patienten verlängert werden und aufgrund der höheren
Therapiedosis zu einer erheblichen Symptomreduktion beitragen, die ohne Therapieverlängerung nicht
zu erreichen war(Altmann et al. 2014, S. 181). Mit anderen Worten: Psychotherapien werden bereits
schweregradorientiert und bedarfsgerecht durchgeführt (vgl. auch Altmann et al. 2016a).
Insgesamt zeigen alle vorliegenden Daten, dass die in der deutschen Regelversorgung tätigen
Psychotherapeut*innen sorgfältig diagnostizieren (auch jenseits der reinen Symptomatik) und auf dieser
Basis individualisierte Behandlungspläne erstellen und dann nach dem good enough model gemeinsam
9
Auch in anderen Ländern kommen naturalistische Studien zu ähnlichen Ergebnissen. In einer aktuellen norwegischen
Studie finden Nordmo et al. (2020) z.B.: „Previous estimates on psychotherapy dosages have emphasized patients with mild
levels of psychopathology, leading to small estimates. When including patients with moderate to severe levels of
psychopathology, the recommended dosage is greatly increased. (S. 1). Auch hier: Nur für wenige Patient*innen ist
Kurzzeittherapie ausreichend; und die stärksten Verbesserungen finden sich in Behandlungen mit 80-120 Sitzungen; einige
Patient*innen profitieren von darüber hinausgehenden Behandlungsstunden.
mit ihren Patient*innen die Therapie durchführen und zu einem angemessenen Zeitpunkt erfolgreich
beenden.
Aktuelle Pläne der Politik sind wissenschaftlich nicht begründbar
Änderungen gesetzlicher Regelungen werden üblicherweise notwendig, wenn die bestehenden
Regelungen nicht geeignet sind Probleme zu beheben, oder wenn die Regelungen selbst Probleme
verursachen.
Die oben dargestellte Sichtung der wissenschaftlichen Befundlage ergibt ein klares Ergebnis: Die in der
ambulanten psychotherapeutischen Regelversorgung in Deutschland durchgeführten Psychotherapien
sind nicht unnötig lang,
es werden nicht die falschen Patient*innen („nur leichte Fälle“) behandelt, und
diese Patient*innen werden weder schlecht noch mit den falschen Methoden behandelt.
Sicher gibt es auch psychotherapeutische Behandlungen, die scheitern, und auch die eine oder andere
psychotherapeutische Praxis mit einem „Qualitätsproblem“ da unterscheidet sich Psychotherapie nicht
von anderen Heilberufen.
Aber die Datenlage rechtfertigt es in keiner Weise, derart massive Eingriffe in einem offensichtlich
effizienten Versorgungssystem vorzunehmen
10
und damit wesentliche Elemente eben dieses Erfolges
durch normative Überregulierungen unwirksam zu machen zum absehbaren Schaden sowohl der
Menschen mit psychischen Störungen und ihrer Bezugssysteme als auch der Ökonomie.
Die Regelungen werden eingeführt (bzw. sollen eingeführt werden), ohne deren Notwendigkeit
überprüft oder wissenschaftlich fundiert zu haben im Gegenteil: Wie oben dargelegt, spricht der
Stand der Forschung eindeutig gegen die Einführung solcher Maßnahmen.
Mit freundlichen Grüßen,
[Cord Benecke]
10
Diese die Psychotherapie massiv beeinträchtigenden Regelungen wurden versucht, ohne öffentliche Diskussionen oder
Anhörungen als so genannte Omnibusgesetze in andere Gesetze (TSVG, PsychThG, GVWG) einzuschleusen. Falls ein
Interesse an wirklichen Verbesserungen besteht, hat sich die Profession ja als äußerst konstruktiv gezeigt siehe Reform
des PsychThG. Das System des heimlich Unterjubelns via Omnibisgesetze spricht allerdings nicht gerade dafür, dass ein
echtes Interesse an einer konsensuellen Lösung besteht.
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Zusammenfassung Versorgungsengpässe in der ambulanten Psychotherapie haben in den letzten Jahren zu diversen Gesetzesinitiativen geführt. Eine davon war die Einführung von diagnosespezifischen Behandlungskontingenten. Ausgehend von diesem gesundheitspolitischen Vorhaben fragten wir uns, inwiefern empirische Daten für oder gegen eine solche Praxis sprechen, das heißt, wie „homogen“ Patient:innen mit derselben ICD-10-Diagnose aus psychodynamischer Sicht sind. Mithilfe der qualitativen Inhaltsanalyse wurden 13 Berichte von Patient:innen mit der Erstdiagnose F33.1 (Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode) ausgewertet, die im Rahmen des Gutachtenverfahrens geprüft wurden. Zusätzlich schätzten wir das generelle Funktionsniveau ein und verglichen die Reife der Abwehr mit dem Vorliegen komorbider psychischer Diagnosen. Es wurden 56 Seiten Textmaterial analysiert. Wir identifizierten 4 Konflikttypen (Selbstwert, Nähe-Distanz, Unterwerfung, Schuld) sowie strukturelle Beeinträchtigungen in 4 Bereichen (Selbst- und Objektwahrnehmung, Selbstregulierung, Bindung und Identität), bei Vorliegen verschiedener Therapieziele und Interaktionsformen. Die Abwehr bewegte sich auf unreifem bis neurotischen Niveau, was nicht im Zusammenhang mit dem Vorliegen komorbider Diagnosen stand. Das Funktionsniveau ließ auf ein breites Spektrum genereller Beeinträchtigung schließen. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass Depressionen vielfältige psychodynamische Hintergründe haben. Dies steht im Widerspruch zu der Idee einer Zuordnung von ICD-10-Diagnose und Behandlungskontingent.
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Recent meta-analyses come to conflicting conclusions about the efficacy of long-term psychoanalytic psychotherapy (LTPP). Our first goal was to reproduce the most recent meta-analysis by Leichsenring, Abbass, Luyten, Hilsenroth, and Rabung (2013) who found evidence for the efficacy of LTPP in the treatment of complex mental disorders. Our replicated effect sizes were in general slightly smaller. Second, we conducted an updated meta-analysis of randomized controlled trials comparing LTPP (lasting for at least 1 year and 40 sessions) to other forms of psychotherapy in the treatment of complex mental disorders. We focused on a transparent research process according to open science standards and applied a series of elaborated meta-analytic procedures to test and control for publication bias. Our updated meta- analysis comprising 191 effect sizes from 14 eligible studies revealed small, statistically significant effect sizes at post-treatment for the outcome domains psychiatric symptoms, target problems, social functioning, and overall effectiveness (Hedges’ g ranging between 0.24 and 0.35). The effect size for the domain personality functioning (0.24) was not significant (p = .08). No signs for publication bias could be detected. In light of a heterogeneous study set and some methodological shortcomings in the primary studies, these results should be interpreted cautiously. In conclusion, LTPP might be superior to other forms of psychotherapy in the treatment of complex mental disorders. Notably, our effect sizes represent the additional gain of LTPP versus other forms of primarily long-term psychotherapy. In this case, large differences in effect sizes are not to be expected.
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Objective: Long-term follow-ups several years after receiving cognitive behavioral therapy (CBT) are scarce and most of the existing literature describes follow-up data of randomized-controlled trials. Thus, very little is known about the long-term effects of CBT in routine care. Methods: We investigated psychological functioning in a sample of 263 former outpatients who had received CBT for a variety of mental disorders such as depression, anxiety-, eating- or somatoform disorders 8.06 (SD 5.08) years after treatment termination. All participants completed a diagnostic interview as well as the Brief-Symptom Inventory (BSI) and the Beck Depression Inventory (BDI). Effect sizes and response rates according to Jacobson and Truax [J Consult Clin Psychol 1991;59:12-9] were calculated from pre- to posttreatment and from pretreatment to follow-up assessment. Results: Pre- to posttreatment effect sizes ranged between 0.75 (BDI) and 0.63 (BSI) and pretreatment to follow-up effect sizes were 0.92 (BDI) and 0.75 (BSI). Of all patients, 29% (BDI) and 17% (BSI) experienced clinically significant change at posttreatment and 42% (BDI) and 24% (BSI) at follow-up. Conclusion: The results point to the long-term effectiveness of CBT under routine conditions for a wide array of problems, especially when compared to the long-term effects of medical treatment. It is noteworthy that the results at follow-up were even better than at posttreatment, indicating further improvement. However, about a quarter of the patients did not respond sufficiently to therapy, neither concerning short-term nor long-term effects.
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Aims In the 1950s, Eysenck suggested that psychotherapies may not be effective at all. Twenty-five years later, the first meta-analysis of randomised controlled trials showed that the effects of psychotherapies were considerable and that Eysenck was wrong. However, since that time methods have become available to assess biases in meta-analyses. Methods We examined the influence of these biases on the effects of psychotherapies for adult depression, including risk of bias, publication bias and the exclusion of waiting list control groups. Results The unadjusted effect size of psychotherapies compared with control groups was g = 0.70 (limited to Western countries: g = 0.63), which corresponds to a number-needed-to-treat of 4.18. Only 23% of the studies could be considered as a low risk of bias. When adjusting for several sources of bias, the effect size across all types of therapies dropped to g = 0.31. Conclusions These results suggest that the effects of psychotherapy for depression are small, above the threshold that has been suggested as the minimal important difference in the treatment of depression, and Eysenck was probably wrong. However, this is still not certain because we could not adjust for all types of bias. Unadjusted meta-analyses of psychotherapies overestimate the effects considerably, and for several types of psychotherapy for adult depression, insufficient evidence is available that they are effective because too few low-risk studies were available, including problem-solving therapy, interpersonal psychotherapy and behavioural activation.
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Randomized controlled trials (RCTs) are conducted under idealized and rigorously controlled conditions that may compromise their external validity. A literature review was conducted of published English language articles that reported the findings of studies assessing external validity by a comparison of the patient sample included in RCTs reporting on pharmaceutical interventions with patients from everyday clinical practice. The review focused on publications in the fields of cardiology, mental health, and oncology. A range of databases were interrogated (MEDLINE; EMBASE; Science Citation Index; Cochrane Methodology Register). Double-abstract review and data extraction were performed as per protocol specifications. Out of 5,456 de-duplicated abstracts, 52 studies met the inclusion criteria (cardiology, n = 20; mental health, n = 17; oncology, n = 15). Studies either performed an analysis of the baseline characteristics (demographic, socioeconomic, and clinical parameters) of RCT-enrolled patients compared with a real-world population, or assessed the proportion of real-world patients who would have been eligible for RCT inclusion following the application of RCT inclusion/exclusion criteria. Many of the included studies concluded that RCT samples are highly selected and have a lower risk profile than real-world populations, with the frequent exclusion of elderly patients and patients with co-morbidities. Calculation of ineligibility rates in individual studies showed that a high proportion of the general disease population was often excluded from trials. The majority of studies (n = 37 [71.2 %]) explicitly concluded that RCT samples were not broadly representative of real-world patients and that this may limit the external validity of the RCT. Authors made a number of recommendations to improve external validity. Findings from this review indicate that there is a need to improve the external validity of RCTs such that physicians treating patients in real-world settings have the appropriate evidence on which to base their clinical decisions. This goal could be achieved by trial design modification to include a more representative patient sample and by supplementing RCT evidence with data generated from observational studies. In general, a thoughtful approach to clinical evidence generation is required in which the trade-offs between internal and external validity are considered in a holistic and balanced manner. Electronic supplementary material The online version of this article (doi:10.1186/s13063-015-1023-4) contains supplementary material, which is available to authorized users.
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Cognitive behavioral therapy (CBT) and interpersonal therapy (IPT) are among the most well established therapies for the treatment of depression. However, some major questions remain unanswered. First, it is unknown what session frequency results in the most optimal (cost) effectiveness in psychotherapy. Second, the debate as to what mechanisms underlie the effect of psychotherapy has not yet been resolved. Enhancing knowledge about the optimal session frequency and mechanisms of change seems crucial in order to optimize the (cost) effectiveness of psychotherapy for depression. This study aims to compare treatment outcome of twice-weekly versus once-weekly sessions of CBT and IPT. We expect twice-weekly sessions to be more effective and lead to more rapid recovery of depressive symptoms in comparison to once-weekly sessions. Both therapy-specific and non-specific process measures will be included to unravel the mechanisms of change in psychotherapy for depression. Besides the use of self-reports and behavioral observations, this study will also examine underlying biological processes by collecting blood samples. In a multicenter randomized trial, two hundred depressed patients will be recruited from Dutch specialized mental healthcare centers and randomized into one of the following groups, all receiving a maximum of 20 sessions in different frequencies: a) twice-weekly sessions at the start of CBT, b) twice-weekly sessions at the start of IPT, c) once-weekly sessions at the start of CBT, d) once-weekly sessions at the start of IPT. Primary outcome measures are depression severity, cost-effectiveness and quality of life. Process measures include therapeutic alliance, recall, therapy-specific skills, motivation and compliance. Assessments will take place during baseline, monthly during treatment and follow-up at month 9, 12 and 24. In addition, at 12 and 24 months, the frequency of depressive episodes in the previous year will be assessed. Blood samples will be taken pre- and post-treatment. The study has been ethically approved and registered. Finding that twice-weekly sessions are more effective or lead to more rapid recovery of depressive symptoms could lead to treatment adaptations that have the potential to reduce the personal and societal burden of depression. In addition, insight into the mechanisms of change and physiological processes in psychotherapy will enable us to optimize treatments and may help to understand human functioning beyond the context of treatment. The study has been registered on October 21th, 2014 at the Netherlands Trial Register, part of the Dutch Cochrane Centre ( NTR4856 ).
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Findings from previous psychotherapy research suggest that the majority of improvement takes place in the initial phase of treatment with the relative effectiveness dropping at a negatively accelerating rate. However, the evidence for this pattern of change comes from investigations of short-term treatments and it is unclear whether this also holds for more flexible and long-term psychotherapy. We provided open-ended treatments under routine-care conditions for a representative sample of 362 patients, including a large proportion characterized by severe psychopathology. Patients attended 52 sessions on average (SD = 59, range = 1-364, Mdn = 36). Our results indicated that the degree of improvement was linearly associated with time spent in psychotherapy and contingent upon the severity of psychological problems at intake. The least severely afflicted received the shortest treatments, experienced the most rapid change but demonstrated smaller overall magnitudes of improvement. More severely suffering patients received longer treatments, had slower rates of change but in general received greater overall benefits. We argue that previous suggestions of psychotherapy dosage have been less appropriate for patients suffering from moderate to severe psychopathology.
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Background It is unclear what session frequency is most effective in cognitive–behavioural therapy (CBT) and interpersonal psychotherapy (IPT) for depression. Aims Compare the effects of once weekly and twice weekly sessions of CBT and IPT for depression. Method We conducted a multicentre randomised trial from November 2014 through December 2017. We recruited 200 adults with depression across nine specialised mental health centres in the Netherlands. This study used a 2 × 2 factorial design, randomising patients to once or twice weekly sessions of CBT or IPT over 16–24 weeks, up to a maximum of 20 sessions. Main outcome measures were depression severity, measured with the Beck Depression Inventory-II at baseline, before session 1, and 2 weeks, 1, 2, 3, 4, 5 and 6 months after start of the intervention. Intention-to-treat analyses were conducted. Results Compared with patients who received weekly sessions, patients who received twice weekly sessions showed a statistically significant decrease in depressive symptoms (estimated mean difference between weekly and twice weekly sessions at month 6: 3.85 points, difference in effect size d = 0.55), lower attrition rates ( n = 16 compared with n = 32) and an increased rate of response (hazard ratio 1.48, 95% CI 1.00–2.18). Conclusions In clinical practice settings, delivery of twice weekly sessions of CBT and IPT for depression is a way to improve depression treatment outcomes.
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Objective:: For chronic depression, the effectiveness of brief psychotherapy has been limited. This study is the first comparing the effectiveness of long-term cognitive-behavioural therapy (CBT) and long-term psychoanalytic therapy (PAT) of chronically depressed patients and the effects of preferential or randomized allocation. Methods:: A total of 252 adults met the inclusion criteria (aged 21-60 years, major depression, dysthymia, double depression for at least 24 months, Quick Inventory of Depressive Symptoms [QIDS] >9, Beck Depression Inventory II [BDI] >17, informed consent, not meeting exclusion criteria). Main outcome measures were depression self-rating (BDI) and rating (clinician-rated QIDS [QIDS-C]) by independent, treatment-blinded clinicians. Full remission rates (BDI ≤12, QIDS-C ≤5) were calculated. An independent center for data management and biostatistics analyzed the treatment effects and differences using linear mixed models (multilevel models and hierarchical models). Results:: The average BDI declined from 32.1 points by 12.1 points over the first year and 17.2 points over 3 years. BDI overall mean effect sizes increased from d = 1.17 after 1 year to d = 1.83 after 3 years. BDI remission rates increased from 34% after 1 year to 45% after 3 years. QIDS-C overall effect sizes increased from d = 1.56 to d = 2.08, and remission rates rose from 39% after 1 year to 61% after 3 years. We found no significant differences between PAT and CBT or between preferential and randomized allocation. Conclusions:: Psychoanalytic as well as cognitive-behavioural long-term treatments lead to significant and sustained improvements of depressive symptoms of chronically depressed patients exceeding effect sizes of other international outcome studies.
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Increasing empirical evidence [1, 2] indicates that the complex mental disorders that patients present within private practice cannot be influenced sufficiently by the short-term psychotherapies examined so far [3–5]. This finding applies in particular to major depressive disorder with recurrent episodes, of which only 27–38% remained without recurrence after short-term therapies [6]. Consequently, in the last years, research has turned more and more to long-term therapies (for example [7–9]). In a first meta-analysis on psychodynamic long-term therapies, Leichsenring and Rabung [2] found evidence of generally high effectiveness for complex mental disorders. However, studies of the effectiveness of long-term psychotherapies for major depressive disorders as a diagnostically homogeneous group do not exist, so the question regarding the effectiveness of treatments for this disorder remains unanswered so far [10]. The treatment of major depressive disorder with its frequent recurrences [11] could be considered a paradigm for the effectiveness of long-term psychotherapies, as these treatments claim to reduce not only the present symptoms but also the vulnerability for new onsets, relapse, and recurrence. So far, it remains unknown which treatment type attains this preventive effect.