Available via license: CC BY 4.0
Content may be subject to copyright.
272
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
Fisioter Bras 2021;22(2):272-89
doi: 10.33233/fb.v22i2.4323
REVISÃO
Terapia complexa descongestiva no tratamento de linfedema pós-mastectomia
Descongestive complex therapy in the treatment of lymphedema after mastectomy
Aline Cristina Domingues*, Bárbara Cristina Alves*, Vania Cristina dos Reis Miranda, Ft.,
D.Sc.**, Priscila Santos da Silva Navarenho, Ft., M.Sc.***, Elaine Cristina Martinez
Teodoro, Ft., D.Sc.**
*Discente do Curso de Fisioterapia do UniFUNVIC, Centro Universitário FUNVIC,
Pindamonhangaba, SP, Brasil **Professora do Curso de Fisioterapia do UniFUNVIC –
Centro Universitário FUNVIC, Pindamonhangaba, SP, Brasil ***Professora do Serviço
Nacional de Aprendizagem Comercial – SENAC, Guaratinguetá SP e do Centro
Universitário Teresa DÁvila – UNIFATEA, Lorena SP
Recebido em 4 de agosto de 2020; Aceito em 21 de abril de 2021
Correspondência: Elaine Cristina Martinez Teodoro, Avenida Osvaldo Aranha, 1961,
12606-000 Lorena SP, Brasil
Aline Cristina Domingues: aline123domingues@gmail.com
Bárbara Cristina Alves: barbaracalves_@hotmail.com
Vania Cristina dos Reis Miranda: vcrmiranda2@gmail.com
Priscila Santos da Silva Navarenho: priscila.ssilva@sp.senac.br
Elaine Cristina Martinez Teodoro: teodoro.elaine18@gmail.com
Resumo
Introdução: O linfedema é a complicação mais frequente no pós-operatório do câncer
de mama. Objetivo: Identificar a efetividade do uso da Terapia Complexa Descongestiva
(TCD) na redução do volume e no tratamento intensivo do linfedema em pacientes
submetidas ao procedimento cirúrgico com esvaziamento axilar devido ao câncer de
mama. Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática, para o qual foram consultados
os bancos de dados Bireme e Pubmed, utilizando artigos científicos em português e
inglês de revistas indexadas nas bases de dados Medline, Scielo, Lilacs, Register of
Controlled Trials (Cochrane Central) e Physiotherapy Evidence Database (PEDro),
273
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
publicados entre os anos de 2004 e 2019. Para a construção do trabalho foram incluídos
estudos que estivessem disponíveis na íntegra, que a população alvo fosse composta
por mulheres submetidas ao procedimento cirúrgico devido ao câncer de mama, com
esvaziamento axilar, que apresentassem linfedema e que incluíssem em seus
tratamentos, um protocolo fisioterapêutico de TCD. Também de forma independente, foi
avaliada a qualidade metodológica dos estudos selecionados com a Escala de
Qualidade de JADAD. Resultados: Atualmente, o padrão-ouro dentre as principais
técnicas fisioterapêuticas utilizadas para o tratamento do linfedema é a TCD, a qual é
composta por drenagem linfática manual, cuidados com a pele e unhas, bandagem de
compressão e exercícios terapêuticos. Conclusão: A TCD é considerada o método mais
utilizado e eficiente na redução do volume e no tratamento intensivo do linfedema pós-
mastectomia.
Palavras-chave: linfedema, mastectomia, fisioterapia, sistema linfático, linfa.
Abstract
Introduction: The lymphedema is the most common postoperative complication of breast
cancer. Objective: The present study aims to identify the effectiveness of the use of
Complex Decongestive Therapy (CDT) in reducing volume and intensive treatment of
lymphedema in patients undergoing axillary emptying due to breast cancer. Methods:
This was a systematic review, for which Bireme and Pubmed databases were consulted,
using scientific articles in Portuguese and English from journals indexed in Medline,
Scielo, Lilacs, Register of Controlled Trials (Cochrane Central) databases and
Physiotherapy Evidence Database (PEDro), all of them published between the years
2004 to 2019. For the construction of this study, we included articles available in full, with
a target population consisting of women undergoing the surgical procedure due to breast
cancer, with axillary emptying, who presented lymphedema and who included in their
treatments a physical therapy protocol of CDT. Also, independently, the methodological
quality of the studies selected was evaluated using the JADAD Quality Scale. Results:
Currently, the gold standard among the main physiotherapeutic techniques used for the
treatment of lymphedema is CDT, which consists of manual lymphatic drainage, skin and
nail care, compression bandaging and therapeutic exercises. Conclusion: The CDT is
considered the most used and efficient method for volume reduction and intensive
treatment of post-mastectomy lymphedema.
Keywords: lymphedema; mastectomy; physiotherapy; lymphatic system; lymph.
274
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
Introdução
Denomina-se câncer o conjunto de doenças que têm em comum o crescimento
desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Por dividirem-se rapidamente
são células que tendem a ser agressivas e incontroláveis, formando tumores, que
podem espalhar-se para outras regiões do corpo [1]. O câncer de mama é o tipo mais
comum da patologia entre as mulheres no mundo e no Brasil, chegando a ocorrência de
25% dos casos novos e, no Brasil, esse percentual chega a ser de 29% [2].
Para o controle desta doença é necessário a detecção precoce, na qual a lesão
ainda esteja restrita às células e ao tecido mamário, com um tamanho de no máximo 3
cm, o que possibilita o uso de intervenções terapêuticas menos mutiladoras e maior
probabilidade de cura [3]. As mulheres nas quais são detectadas lesões suspeitas
devem ser investigadas o quanto antes, por meio de exames como mamografia,
ultrassom e ou biópsia, e se o diagnóstico for confirmado, precisam ser tratadas
adequadamente [4].
O tratamento poderá variar de acordo com o grau de agressividade e estágio da
doença, o que inclui, sobretudo, cirurgias como mastectomia, conservadoras ou radicais
associadas ao esvaziamento de linfonodos axilares, biópsia do linfonodo próximo a
região onde está localizado o tumor, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia, com
resultados bastante positivos na melhora da sobrevida das mulheres acometidas [5].
As pacientes após a mastectomia têm mais problemas do que aquelas com incisão
local, assim como as que realizaram radioterapia em comparação às que não fizeram
esse tratamento. A morbidade do membro superior é alta devido à dissecção dos
linfonodos axilares, aumentando chances de aparecimento de linfedema e diminuição
da sensação da axila [6].
A incidência do linfedema varia em diferentes estudos, sendo observada em
aproximadamente 20% dos casos [7]. A retirada dos linfonodos axilares é o principal
fator de risco para ocorrência do linfedema [8]. O linfedema é uma doença crônica que
pode ser definida como o acúmulo de proteínas no interstício e alterações teciduais
decorrentes da insuficiência da drenagem linfática, como o edema e inflamação de uma
extremidade [9,10].
A fisioterapia é fundamental na reabilitação dos movimentos do membro superior
no pós-operatório do câncer de mama, visto que contribui para a melhora da
conscientização corporal, além de oferecer orientações necessárias para as atividades
diárias [11].
Atualmente, o padrão-ouro dentre as principais técnicas fisioterapêuticas
utilizadas para atingir esses objetivos é a Terapia Complexa Descongestiva (TCD), a
275
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
qual apoiada pela Sociedade Internacional de Linfologia envolve um programa de
tratamento dividido em duas fases: o tratamento intensivo e o de manutenção. O
tratamento intensivo permite a redução substancial do volume do linfedema e inclui
quatro componentes: a drenagem linfática manual, os cuidados com a pele e unhas, a
bandagem de compressão e os exercícios terapêuticos, já a fase de manutenção, é
composta pelos mesmos itens, porém a compressão é elástica por meio de luvas
compressivas e o terapeuta ensina a automassagem para o paciente [12].
Desse modo, o presente trabalho tem como objetivo identificar a efetividade do
uso da TCD na redução do volume e no tratamento intensivo do linfedema em pacientes
submetidas ao procedimento cirúrgico com esvaziamento axilar devido ao câncer de
mama.
Métodos
Foi realizada uma revisão sistemática. As seguintes bases eletrônicas de dados
foram pesquisadas: Literatura da América Latina e do Caribe (Lilacs), Medline
(acessado via PubMed e Scielo), Register of Controlled Trials (Cochrane Central) e
Physiotherapy Evidence Database (PEDro), com busca no período de 2004 a 2019.
Utilizaram-se as seguintes combinações de descritores: linfedema, mastectomia,
fisioterapia, sistema linfático, linfa, lymphedema, mastectomy, physiotherapy, lymphatic
system, lymph, no período de março a junho de 2019. Na base Pubmed foram utilizados
os descritores MeSH correspondentes.
As combinações entre as palavras foram realizadas em cada base de dados
supracitadas utilizando os operadores booleanos (OR/AND) e (NOT/AND), sendo
aceitos os idiomas português e inglês. Os artigos foram avaliados e selecionados, de
forma independente, por dois revisores, sendo retiradas as duplicatas.
Os estudos foram selecionados conforme o conteúdo do título, resumo e
metodologia. Foram excluídos os trabalhos que não tinham relação com o tema,
direcionamento da revisão e de metodologia, como revisão sistemática, revisão de
literatura, validação de protocolo e estudo piloto; foram incluídos os ensaios clínicos
randomizados, ensaio clínico aleatório, estudos de coorte, caso controle e descritivos,
que descrevessem o tratamento fisioterapêutico do linfedema em pacientes submetidas
a cirurgia de mastectomia.
A partir da pré-seleção e consenso, os avaliadores analisaram os textos na
íntegra, considerando os critérios definidos e de relevância ao objetivo desta revisão.
Para extração de dados, selecionaram-se os estudos que continham a terapia
complexa descongestiva comparada com outra técnica fisioterapêutica de tratamento
276
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
do linfedema (em conjunto ou isoladas), tendo como população acometida mulheres
que passaram por intervenção cirúrgica na mama devido ao câncer e consequente
esvaziamento axilar.
Também de forma independente, os dois revisores avaliaram a qualidade
metodológica dos estudos selecionados com a Escala de Qualidade de JADAD [13],
que é um instrumento desenvolvido para avaliar a qualidade de estudos clínicos que
visa a diminuição das tendenciosidades, ou seja, sua validade interna. Nos itens da
escala existem duas opções de resposta: sim ou não; questionam-se os seguintes
critérios: se o estudo é randomizado, se o método de randomização é adequado; se é
duplo-cego, se o método de blindagem é adequado; se há descrição das exclusões e
perdas do estudo. Para cada item atribui-se um ponto para a resposta sim e zero ponto
para a resposta não, de modo que cada item tenha apenas uma resposta. Se nos itens
1 e 2 os métodos de randomização e blindagem forem citados, mas descritos de
maneira inadequada, faz-se a dedução de um ponto; da mesma forma, se nos mesmos
itens os métodos de randomização e blindagem forem citados e descritos corretamente,
adiciona-se um ponto.
Como resultado da escala de JADAD, o estudo pode receber, no máximo, cinco
pontos, um ponto para cada sim. O estudo é considerado de má qualidade se obtiver
pontuação menor ou igual a dois, após a avaliação.
Por meio da busca primária, foram encontrados nas bases de dados 2.168
artigos. Após a verificação de duplicatas, foram excluídos 1.055; dos 1.113 foi realizada
a seleção de títulos e resumos, e foram excluídos 1.045 estudos, permanecendo 68
artigos. Destes, após a verificação da metodologia, 20 artigos foram selecionados para
a leitura integral dos textos. Após a leitura crítica destes, 12 estudos foram excluídos
conforme os critérios da escala de JADAD, 8 foram considerados de alta qualidade e
incluídos por preencherem os critérios de seleção para esta revisão sistemática,
conforme demonstrado na Figura 1.
277
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
Figura 1 - Fluxograma do processo de seleção de artigos para o estudo
Resultados
As características dos estudos que preencheram os critérios de inclusão, assim
como as intervenções e resultados estão sumarizadas na Tabela I.
Quadro I - Características dos estudos incluídos (n = 8) (ver PDF)
Discussão
O linfedema é a complicação mais frequente no pós-operatório do câncer de
mama. Caracteriza-se por uma condição crônica causada pelo acúmulo excessivo e
persistente de líquido composto por proteínas extravasculares e extracelulares no
espaço intersticial, causado pela deficiência do sistema linfático, desencadeando
278
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
aumento da pressão oncótica. Pode ser desenvolvido logo após a cirurgia ou raramente
após anos do tratamento. Sua incidência varia e é observada em 20% dos casos [7,22].
O edema surge por meio de uma incapacidade de funcionamento do sistema
linfático, desencadeando uma inflamação crônica. Tal ocorrência pode acometer
qualquer tecido que sofra um desequilíbrio entre a filtração dos capilares e a drenagem
linfática. O linfedema é considerado uma doença crônica e progressiva que pode gerar
alterações morfológicas e funcionais ao membro acometido [23].
O objetivo principal do tratamento do linfedema é reduzir o volume, restaurar a
função e melhorar a aparência física do membro acometido [24]. A fisioterapia atua
sobre os trajetos dos vasos linfáticos, promovendo a reabsorção e a condução do
acúmulo de líquido da área edemaciada para as áreas normais e incentiva o
desenvolvimento das vias colaterais de drenagem, a fim de controlar a expansão a longo
prazo [25]. A técnica que mostra maior eficiência no tratamento do linfedema e
considerada padrão ouro é a Terapia Complexa Descongestiva (TCD), que consiste em
uma associação de drenagem linfática manual, cinesioterapia, enfaixamento e
orientações de cuidados e higiene dos membros [26].
Dos artigos selecionados, a Fisioterapia Complexa Descongestiva (FCD) ou a
Terapia Complexa Descongestiva (TCD) foi avaliada quanto a sua efetividade por meio
da comparação com grupos controle que realizaram a TCD associada a Compressão
Pneumática Intermitente (CPI); uma abordagem mais conservadora constituída apenas
pela utilização da compressão elástica, drenagem linfática manual isolada e
autocuidados com o membro afetado, sem intervenção de um terapeuta; além da
fisioterapia incluindo exercícios associados à bandagem, elevação da cabeça, pescoço,
ombro, cuidados com a pele, drenagem linfática manual, vestimenta de baixa
compressão elástica, mobilização glenoumeral e exercícios de respiração profunda;
TCD associada ao exercício ativo-resistido e TCD associada a 30 minutos adicionais de
Drenagem Linfática Manual (DLM), pelo método Vodder II [14-21].
Os componentes da TCD empregados nos estudos foram descritos por todos os
autores, exceto por Buragadda et al. [19], os quais se ativeram na descrição do
procedimento aplicado ao grupo controle. Alguns autores divergiram quanto ao tempo
de aplicação da etapa de DLM, entretanto todos concordaram com o método Vodder e
com o método de enfaixamento. Gradalski et al. [21] foram os autores que melhor
detalharam toda a técnica utilizada e os únicos que utilizaram a etapa de DLM somente
no grupo controle, a fim de analisarem sua eficácia real no programa de TCD.
No total dos estudos foram avaliadas 636 pacientes que realizaram cirurgia de
mama e foram submetidas a algum tratamento coadjuvante como quimioterapia [14-
279
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
17,19], radioterapia [14-19] e terapia hormonal [16]. Cada estudo elegeu seus critérios
de inclusão de acordo com as suas particularidades.
No estudo de Szolnoky et al. [14] foram incluídas mulheres que desenvolveram
linfedema unilateral, com mais de 12 meses após terem realizado cirurgia de
linfadenectomia sentinela e tratamento adjuvante.
Haghighat et al. [15] incluíram mulheres pós-mastectomia após 3 meses de
tratamento posteriormente a cirurgia e terapia coadjuvante.
Dayes et al. [16] incluíram mulheres com história prévia de tratamento para
câncer de mama e linfedema definidos por um aumento absoluto do volume do braço
de pelo menos 10% entre o ipsilateral e o braço não tratado.
Koul et al. [17] incluíram mulheres pós-mastectomia radical modificada e
lumpectomia com dissecção nodal axilar e mastectomia simples de excisão do tumor
isolado sem dissecção axilar com linfedema, que completaram 12 meses de
acompanhamento.
Didem et al. [18] incluíram mulheres que desenvolveram linfedema unilateral leve
a moderado, com diferença de até 2 cm comparado com o membro contralateral e
diferença de 2 a 5 cm, após o tratamento de câncer de mama com duração de pelo
menos 1 ano. De forma semelhante Buragadda et al. [19] incluíram mulheres pós-
mastectomia que desenvolveram linfedema unilateral com diferença de mais de 3 cm
em relação ao braço contralateral, assim como Kim et al. [20] que incluíram mulheres
que desenvolveram linfedema e que tiveram uma diferença de circunferência maior que
2 cm entre o braço afetado e o braço normal e pacientes que tiveram linfedema
diagnosticado por linfocintilografia, e Gradalski et al. [21] que incluíram pacientes pós-
mastectomia unilateral com linfedema com 20% ou mais de diferença entre os volumes
dos membros.
Alguns autores não especificaram o tipo de cirurgia de mama realizada e houve
um consenso entre a espera de um período que variou de 3 a 12 meses após o
tratamento do câncer, para que houvesse um tempo de acompanhamento com intuito
de detectar possíveis metástases [16,18,20].
Dentre os diversos critérios de exclusão dos estudos, os principais citados em
todos foram a recidiva do câncer e ou a presença da doença na mama contralateral,
metástase, infecção e linfedema bilateral [14-21].
Para avaliação do linfedema do membro superior, os autores utilizaram dois
métodos, a volumetria por deslocamento de água e a perimetria, entretanto, cada autor
empregou pontos anatômicos diferentes para a obtenção dos valores das medidas de
circunferências. Koul et al. [17] descreveram a aplicabilidade da volumetria em que o
280
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
membro é submerso em um cilindro volumétrico preenchido com água e o volume do
braço é medido por deslocamento.
Já no estudo de Didem et al. [18] ambos os braços foram avaliados e a diferença
entre o transbordamento de água foi calculado em porcentagem.
Para Koul et al. [17] as medidas de circunferências são mais utilizadas pela
facilidade em serem aplicadas, bem como permitem que os terapeutas determinem
quais partes do braço afetado pelo linfedema estão piores e necessitam de mais atenção
durante o tratamento.
Somente o estudo de Didem et al. [18] utilizou os dois tipos de mensurações,
além de avaliar a mobilidade do ombro por meio de técnicas padrão goniométricas.
Cerca de 48,1% das pacientes do grupo que receberam a TCD e 42,3% do grupo de
fisioterapia convencional tinham limitação de amplitude de movimento durante a
avaliação antes do tratamento. Em ambos os grupos, a amplitude de movimentos para
flexão e abdução de ombro foram aumentadas após o tratamento, porém, não houve
melhora significativa para o movimento de rotação externa.
Haghighat et al. [15], Dayes et al. [16], Koul et al. [17], Kim et al. [20], Buragadda
et al. [19] e Gradalski et al. [21] estabeleceram um ponto de corte considerado para
definir o linfedema, somente Szolnoky et al. [14] não descreveram esse critério.
Haghighat et al. [15] definiram o linfedema como um aumento maior ou igual a
10% no volume do braço afetado em comparação com o contralateral, enquanto Dayes
et al. [16] e Gradalski et al. [21] exigiram que os pacientes tivessem um mínimo de 20%
de diferença de volume entre os braços, posterioremente, no estudo de Dayes et al. [16]
esta diferença foi reduzida para no mínimo 10% de acordo com o critério de inclusão,
pois o resultado primário havia sido uma medida relativa.
Para Koul et al. [17] o critério de inclusão para a gravidade do linfedema foi
definido como a diferença absoluta de volume em ml entre os braços normais e afetados,
mas não foram estabelecidos valores numéricos.
Buragadda et al. [19] consideraram mulheres que desenvolveram linfedema,
aquelas com mais de 3 cm em relação à extremidade contralateral, enquanto Kim et al.
[20] consideraram uma diferença de circunferência maior que 2 cm entre o braço afetado
e o braço normal e Didem et al. [18] entre 2 e 5 cm de circunferência.
Os sintomas subjetivos como dor, parestesia, sensação de peso e dormência
foram encontrados durante a avaliação das pacientes nos estudos. Para Haghighat et
al. [15] as pontuações nos escores estabelecidos para avaliarem os sintomas mostraram
que houve uma diminuição em ambos os métodos de tratamentos durante o tempo de
estudo e a redução do peso foi mais aparente apenas pela TCD do que pela Terapia
Complexa Descongestiva Modificada (TCDM) + CPI durante a fase 1 de tratamento. Em
281
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
contrapartida, para as pacientes do estudo de Szolnoky et al. [14] houve uma tendência
de melhora em ambos os grupos ao longo do tempo, mas isso não mostrou ser
significativo.
Os achados de Buragadda et al. [19] indicaram que os indivíduos de ambos os
grupos mostraram melhora significativa. O grupo de TCD mostrou melhora mais
relevante no volume, dor e função do membro superior do que o grupo convencional,
pois os exercícios do programa domiciliar propostos resultaram em maior redução do
volume do braço, permitindo que os sujeitos ganhassem confiança para mover o
membro sem medo o que condiz com os estudos de Kim et al. [20], os quais mostraram
que os sintomas subjetivos diminuíram decorrente a uma melhora da qualidade de vida
dos pacientes em ambos os grupos.
O número de pacientes selecionadas de acordo com os critérios de inclusão
descritos pelos autores variou de um total de 26 para Szolnoky et al. [14] e 138 para
Koul et al. [17], sendo este valor dividido em dois grupos, o grupo intervenção e o
controle, com quantidades iguais.
Em relação a quantidade e frequência das sessões terapêuticas, houve
similaridade entre os autores: Szolnoky et al. [14], Kim et al. [20] e Gradalski et al. [21]
realizaram sessões diárias, com pausas aos finais de semana, ou seja, 5 vezes na
semana, pelo período de 2 semanas, totalizando 10 sessões; enquanto Haghighat et al.
[15] também com sessões diárias, 5 vezes na semana, com 10 a 15 sessões, não
informando a quantidade de semanas; Dayes et al. [16] com 5 sessões por 4 semanas,
totalizando 20 sessões e Buragadda et al. [19] realizaram a terapia por 6 semanas, 5
sessões por semana. Koul et al. [17] não descreveram o número de sessões nem a
frequência delas, apenas que tiveram duração de uma hora por dia, por um período
particular, de acordo com o perfil do paciente. Didem et al. [18] trabalharam com sessões
3 vezes por semana, por um período de 4 semanas, totalizando 12 sessões.
Nenhum dos autores foi específico quanto à fase de gravidade ou tempo de
acometimento do linfedema, porém alguns estudos [15,17,20,21] informaram que a TCD
foi aplicada em fase intensiva e de manutenção, duas a quatro semanas e três a seis
meses, respectivamente.
Após a intervenção e análise, Szolnoky et al. [14] descreveram reduções
notáveis no linfedema e reclamações subjetivas em ambos os grupos estudados. O
tratamento com bomba pneumática acrescentou um significativo efeito sinérgico e de
diminuição do linfedema, porém os autores citam que numerosos efeitos colaterais são
atribuídos ao uso das bombas: elas não evacuam o fluido do quadrante ipsilateral;
possuem menor efeito no linfedema de extremidades, podem causar edema de genitália
externa e traumatizar os vasos linfáticos superficiais. Alguns pacientes que usam
282
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
bombas pneumáticas afirmam que o linfedema piora com o tempo e, portanto, param
de usá-las. Apesar dessa estatística, durante a aplicação desse estudo, tais efeitos não
foram observados.
Similarmente, Haghighat et al. [15] também apresentaram um estudo envolvendo
a compressão pneumática em seu grupo de intervenção. As pontuações dos sintomas
diminuíram em ambos os métodos de tratamentos durante o tempo de estudo e, mesmo
que não tenha sido significativa a diferença entre as duas modalidades de tratamento,
observou-se que o efeito da TCD foi mantido em maior medida do que o outro grupo
que utilizou a CPI, sendo a redução do linfedema de 30,3% e 27,1%, respectivamente,
o que concorda com o estudo de Rockson et al. [27], que descobriu que a CPI aumentou
o efeito da TCD em pacientes com linfedema de braço e não encontraram tal efeito em
pacientes com linfedema de perna, tornando inconclusivo o real efeito de intensificar a
TCD. Nesse estudo, com um acompanhamento mais prolongado, de aproximadamente
3 meses, a porcentagem de redução do volume e peso foi maior com a TCD isolada em
comparação com a TCD + CPI.
Dayes et al. [16] apontam que o estudo randomizado não foi capaz de
demonstrar melhora da redução percentual do volume do linfedema no comparativo dos
grupos estudados. Esse teste foi realizado para detectar uma diferença de 20% nas
reduções médias relativas do volume excessivo do braço, da linha de base até a sexta
semana entre os grupos da TCD e controle, e apenas uma diferença de 6% foi
observada. Pode haver efeito mais significativo na TCD em pacientes com linfedema de
maior duração, embora isso exija um estudo mais aprofundado.
Koul et al. [17] apresentaram que a TCD e a drenagem linfática manual com
exercícios foram associadas a uma redução significativa no volume do linfedema, porém
a aplicabilidade da TCD teve uma resposta máxima após o tratamento. A falta de um
grupo controle não permitiu excluir a possibilidade dessas reduções terem ocorrido
espontaneamente e simultaneamente. Dos 138 pacientes, 55% foram tratados com
todos os quatro componentes da TCD, 32% receberam somente a DLM e 13%
receberam instruções e aconselhamento para o programa doméstico, que incluiu a
autoadministração de drenagem linfática simples e exercícios.
Didem et al. [18] por sua vez concluíram que ambos os grupos obtiveram
redução significativa no volume do membro, diminuição do desconforto e aumento da
mobilidade articular durante o tratamento. No entanto, a redução do edema no grupo
em que foi adotada a TCD foi considerada melhor em comparação com o grupo com
abordagem conservadora, visto que a diferença entre as duas modalidades utilizadas
se caracteriza pelo não uso da DLM. Portanto os autores defendem que nos pacientes
com linfedema de extremidade superior, a mobilidade do ombro pode ser aumentada e
283
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
o edema pode ser diminuído pelo uso da TCD, inclusive a longo prazo, reduzindo a sua
incidência, de forma semelhante, Buragadda et al. [19] demonstraram que o grupo da
TCD mostrou acentuada melhora no volume, dor e função do membro superior do que
o grupo convencional, a TCD foi associada a um programa domiciliar, diferente do grupo
controle, no qual não foram enfatizados os cuidados domiciliares, inclusive com a
integridade da pele. Em conclusão, a TCD em combinação com um programa de
exercícios domiciliares foi eficaz na redução do linfedema, melhora da dor e função da
extremidade pós-mastectomia.
Uma abordagem diferenciada foi utilizada por Kim et al. [20] que realizaram em
ambos os grupos de estudo a TCD, porém foram adicionados 15 minutos de exercícios
resistidos na sessão terapêutica, com a justificativa de estimular o músculo esquelético
para o bombeamento venoso e linfático e também estimular a contração dos vasos
linfáticos, que são controlados pelo sistema nervoso simpático [28]. Desta forma, a
contração muscular pode aumentar a drenagem do líquido linfático e a contração dos
vasos linfáticos [29].
Kim et al. [20] defendem em seus estudos, que o exercício resistido pode reduzir
o volume do linfedema sem quaisquer efeitos adversos, pois no volume dos braços dos
pacientes estudados ocorreu uma redução mais proximal do linfedema (21,12%), em
comparação com o grupo que utilizou somente a TCD.
Gradalski et al. [21] colocaram em pauta nos seus estudos a eficiência da etapa
da DLM, tradicionalmente utilizada no método Vodder, na aplicabilidade da TCD no
tratamento do linfedema de membro superior. Defendem que verificar a possível
exclusão da DLM pode trazer benefícios como a não necessidade de um terapeuta
especializado para a aplicação da técnica, o que facilitaria o acesso da paciente ao
tratamento, diminuiria os custos e o tempo corrente da terapia. Os resultados foram
apresentados após a análise dos grupos que mostraram diminuição do volume do
membro durante a fase intensiva (15,6% no grupo sem a DLM e 13,8% no grupo com a
TCD completa), volume do edema (47,2% e 47,4%, respectivamente) e alteração do
volume relacionado ao membro (14,7% e 12,5%). Apoiam a hipótese de que a TCD sem
a etapa de DLM, porém com todos os outros componentes (cinesioterapia, cuidados
com a pele e enfaixamento compressivo), pode ser considerada uma opção básica de
tratamento do linfedema de membro superior em pacientes pós-mastectomizadas,
sugerindo que a DLM por Vodder pode não ser necessária na TCD para obter uma
redução paralela do edema do membro. Argumenta-se que a escolha da TCD sem a
DLM, como procedimento padrão no linfedema de moderado a severo pode diminuir
consideravelmente o consumo de tempo e, portanto, os custos de terapia [21].
284
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
O linfedema está relacionado com as restrições das atividades diárias das
pacientes, o que interfere diretamente na Qualidade de Vida (QV) das mesmas [15]. O
impacto negativo do linfedema que a paciente pode vivenciar envolve depressão,
imagem corporal prejudicada, problemas sociais resultantes da dor, inchaço dos braços
e fraqueza, o que contribui para o agravo do funcionamento físico e emocional,
aumentando os riscos de incapacidade [21].
De forma semelhante, Haghighat et al. [15] constataram que aumentar a
qualidade de vida ao longo da redução do volume do membro são objetivos primários
no tratamento do linfedema. Tanto a qualidade de vida quanto a dor melhorara com a
TCD, mesmo após o término do tratamento.
Por outro lado, os autores Szolnoky et al. [14] e Dayes et al. [16] não
descreveram sobre o protocolo de tratamento, focaram apenas na redução do linfedema
e Koul et al. [17] descobriram que a DLM reduziu significativamente o volume do
membro e que a qualidade de vida e as funções emocionais foram melhoradas utilizando
essa técnica, mas os autores não descreveram se foi aplicado algum teste para essa
mensuração.
Buragadda et al. [18] citaram que existem alguns testes que podem ser utilizados
para investigar e acompanhar a qualidade de vida das pacientes, são eles o questionário
da Organização Europeia para a Pesquisa e Tratamento do Cancro (EORTC QLQ –
C30), o módulo para o cancro da mama (QLQ - BR23), o Functional Assessment of
Cancer Therapy-Breast (FACT-B) e o BREAST-Q, mas não foi especificado qual destes
os autores utilizaram. Ao final do tratamento, o estudo mostrou que houve melhora na
qualidade de vida e no estado emocional das pacientes.
Similarmente, Kim et al. [20] empregaram o questionário Short Form-36 versão
2, para a qualidade de vida no pré-tratamento e 8 semanas após o tratamento para cada
paciente. Este teste investiga as dimensões de função física, dor, saúde geral, saúde
mental, saúde emocional e funcionamento social. Após 8 semanas de tratamento,
ambos os grupos demonstraram melhoras significativas, entretanto as pacientes do
grupo de Exercício de Resistência Ativa (ERA) mostraram uma melhora mais acentuada
na QV para a saúde física e geral, quando comparadas com as pacientes do grupo de
exercícios de resistência não ativa, pois o ERA aumenta a força dos membros
superiores, permitindo que as pacientes tenham maior confiança na sua saúde e
possam participar de atividades sociais o que corrobora Gradalski et al. [21], os quais
avaliaram a QV das pacientes em uma Escala de Classificação Numérica (ECN); sendo
0 = sem queixas e 10 = a intensidade mais alta) e classificaram a satisfação com o
tratamento em uma ECN; sendo 0 = mínimo e 10 = máximo). Os achados desse estudo
285
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
demonstraram que as pacientes com linfedema pós-mastectomia podem ter benefícios
semelhantes com a TCD sem DLM e em termos de melhora na qualidade de vida.
Desse modo é possível constatar que há correlação da qualidade de vida com o
linfedema, porém os estudos salientam a diminuição do linfedema, e pouco ressaltam a
abordagem clínica baseada na importância da qualidade de vida dessas pacientes, as
quais podem ser mais beneficiadas com esse tipo de abordagem.
O presente estudo apresentou como limitações dificuldades em encontrar artigos
científicos relevantes dos últimos 5 anos, que estivessem disponíveis na íntegra nas
bases de dados, estudos com qualidade metodológica procedentes e público-alvo
condizente com os critérios de inclusão pré-estabelecidos.
Conclusão
De acordo com a presente revisão, pode-se concluir que a TCD é considerada o
método mais utilizado e eficiente na redução do volume e no tratamento intensivo do
linfedema em pacientes submetidas ao procedimento cirúrgico com esvaziamento axilar
devido ao câncer de mama.
Referências
1. INCA. O que é câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância [Internet]. Rio de
Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva; 2018 [cited 2019
Fev 12]. Available from: https://www.inca.gov.br/o-que-e-cancer
2. INCA. Tipos de câncer: Câncer de mama. Coordenação de Prevenção e Vigilância
[Internet]. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva;
2019 [cited 2019 Fev 22]. Available from: https://www.inca.gov.br/tipos-de-
cancer/cancer-de-mama
3. Silva PA, Riul SS. Câncer de mama: fatores de risco e detecção precoce. Rev Bras
Enferm 2011;64(6):1016-21. doi: 10.1590/S0034-71672011000600005 [Crossref]
4. Silva IS. Políticas de controle do câncer de mama no Brasil: quais são os próximos
passos? Cad Saúde Pública 2018;34(6):00097018. doi: 10.1590/0102-311X00097018
[Crossref]
5. Brito CMM, Lourenção MIP, Saul M, Bazan M, Otsubo PPS, Imamura M. Breast cancer:
rehabilitation. Acta Fisiatr 2012;19(2):66-72. doi: 10.5935/0104-7795.20120013
[Crossref]
6. Haddad CAS, Saad M, Perez MCJ, Júnior FM. Assessment of posture and joint
movements of the upper limbs of patients after mastectomy and lymphadenectomy.
Einstein 2013;11(4):426-34. doi: 10.1590/S1679-45082013000400004 [Crossref]
286
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
7. Paiva CB, Dutra CMS. Prevalência de linfedema após tratamento de câncer de mama
em pacientes com sobrepeso. Fisioter Pesqui 2016;23(3):263-7. doi: 10.1590/1809-
2950/15214123032016 [Crossref]
8. Bricot B. Posturologia. 2ª ed. São Paulo: Ícone; 2004. p. 21-48.
9. Godoy MF, Godoy JM, Braile DM. Tratamento do linfedema de membros superiores.
Atividades e exercícios linfomiocinéticos. Rio de Janeiro: Di Livros; 2006.
10. Rezende LF, Rocha AVR, Gomes CS. Risk factors for breast cancer related
lymphedema. J Vasc Bras 2010;9(4):233-38. doi: 10.1590/S1677-54492010000400005
[Crossref]
11. Nascimento SL, Oliveira RR, Oliveira MMF, Amaral MTP. Complicações e condutas
fisioterapêuticas após cirurgia por câncer de mama: estudo retrospectivo. Fisioter
Pesqui 2012;19(3):248-55. doi: 10.1590/S1809-29502012000300010 [Crossref]
12. Paz IA, Fréz AR, Schiessl L, Ribeiro LG, Preis C, Guérios L. Complex decongestive
therapy in the intensive care of lymphedema: systematic review. Fisioter Pesqui
2016;23(3):311-7. doi: 10.1590/1809-2950/15002623032016 [Crossref]
13. Bento T. Revisões sistemáticas em desporto e saúde: Orientações para o
planejamento, elaboração, redação e avaliação. Fundação Técnica e Científica do
Desporto 2014;10(2):107-23. doi: 10.6063/motricidade.10(2).3699 [Crossref]
14. Szolnoky G, Lakatos B, Keskeny T, Varga E, Varga M, Dobozy A, et al. Intermittent
pneumatic compression acts synergistically with manual lymphatic drainage in complex
decongestive physiotherapy for breast cancer treatment-related lymphedema.
Lymphology 2009; [Internet]42(4):188-94. [cited 2019 Mar 12]. Available from
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20218087/
15. Haghighat S, Lotfi-Tokaldany M, Yunesian M, Akbari ME, Nazemi F, Weiss J.
Comparing two treatment methods for post mastectomy lymphedema: complex
descongestive therapy alone and in combination with intermittent pneumatic
compression. Lymphology 2010 [Internet];43(1):25-33. [cited 2019 Mar 12]. Available
from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20218087/
16. Dayes IS, Whelan TJ, Julian JA, Parpia S, Pritchard KI, D’Souza DP, et al. Randomized
trial of decongestive lymphatic therapy for the treatment of lymphedema in women with
breast cancer. Am Soc Clin Oncol 2013;20(30):3758-63. doi:
10.1200/JCO.2012.45.7192 [Crossref]
17. Koul R, Dufan T, Russell C, Guenther W, Nugent Z, Sun X, et al. Efficacy of complete
decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatment-related
lymphedema in breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67(3):841-6. doi:
10.1016/j.ijrobp.2006.09.024 [Crossref]
18. Didem K, Ufuk YS Serdar S, Zumre A. The comparison of two different physiotherapy
methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res Treat
2005;93(1):49-54. doi: 10.1007/s10549-005-3781-2 [Crossref]
287
Fisioterapia Brasil 2021;22(2):272-289
19. Buragadda S, Alhusaini1 AA, Melam GR, Arora N. Effect of complete decongestive
therapy and a home program for patients with post mastectomy lymphedema. J Phys
Ther Sci 2015;27(9):2743-48. doi: 10.1589/jpts.27.2743 [Crossref]
20. Kim DS, Sim Y-J, Jeong HJ, Kim GC. Effect of active resistive exercise on breast
cancer–related lymphedema: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil
2010;91(12):1844-8. doi: 10.1016/j.apmr.2010.09.008 [Crossref]
21. Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex decongestive lymphatic therapy with or
without vodder II manual lymph drainage in more severe chronic post mastectomy
upper limb lymphedema: a randomized non-inferiority prospective study. J Pain
Symptom Management 2015;50(6):750-7. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2015.06.017
[Crossref]
22. Leal NFBS, Dias LAR, Carrara HHA, Ferreira CHJ. Lymphedema after breast cancer:
comparison between two physical therapy techniques – a pilot study. Fisioter Mov
2011;24(4):647-54. doi: 10.1590/S0103-51502011000400008 [Crossref]
23. Oliveira P, Orizio SAB, Moraes F. Abordagens fisioterapêuticas de prevenção do
linfedema em pacientes pós-cirúrgicos do câncer de mama: revisão sistemática.
Revista Intellectus [Internet]. 2018 [cited 2019 Mar 14];45(1):69-72. Available from:
http://www.revistaintellectus.com.br/artigos/47.573.pdf
24. Barros VM, Panobianco MS, Almeida AM, Guirro ECO. Post-mastectomy lymphedema:
a treatment protocol. Fisioter Pesq 2013;20(2):178-83. doi: 10.1590/S1809-
29502013000200013 [Crossref]
25. Luz ND, Lima ACG. Recursos fisioterapêuticos em linfedema pós-mastectomia: uma
revisão de literatura. Fisioter Mov 2011;24(1):191-200. doi: 10.1590/S0103-
51502011000100022 [Crossref]
26. Dunberger G, Lindquist H, Waldenström AC, Nyberg T, Steineck G, Avall-Lundquivist E.
Lower limb lymphedema in gynecological cancer survivors: effect on daily life
functioning. Support Care Cancer 2013;21(11):3063-70. doi: 10.1007/s00520-013-
1879-3 [Crossref]
27. Rockson, S, L Miller, R Senie, Brennan MJ, Gamgle GL, Leduc A, et al. Diagnosis and
management of lymphedema. Cancer 2000;83(S12B):2882-885. doi:
10.1002/(sici)1097-0142(19981215)83:12b+<2882::aid-cncr45>3.0.co;2-0 [Crossref]
28. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel AB, Andrea B, Rehana L, Kathryn H, et al. Weight lifting
for women at risk for breast cancer-lymphedema. JAMA 2010;30(24):2699-705. doi:
10.1001/jama.2010.1837 [Crossref]
29. Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, et al.
Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant
chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol
2007;25(28):4396-404. doi: 10.1200/JCO.2006.08.2024 [Crossref]
