A importância da água nas cefaleias

Abstract

Objetivo: Esta revisão objetivou investigar o papel da água como fator agravante ou atenuante nas cefaleias. Método: Pesquisou-se a literatura referente ao papel da água nas cefaleias nas principais bases de dados médicas (LiLacs, SciELO, Bireme, Scopus, EBSCO e PubMed). Resultados: A privação de água ocasiona uma inusitada cefaleia denominada cefaleia por privação de água, além de ser um gatilho dos ataques de migrânea. Por outro lado, a ingestão de água é fator de melhora das seguintes cefaleias secundárias: cefaleia pós-punção dural, cefaleia das grandes altitudes e cefaleia da ressaca. Conclusões: A privação de água pode ser considerada um gatilho dos ataques de cefaleia, mas sua ingestão é fator atenuante.

Full text

6 Headache Medicine, v.8, n.1, p.6-10, Jan./Feb./Mar. 2017
A importância da água nas cefaleias
The importance of water in headaches
Adriana Almeida Soares1, Raimundo Pereira Silva-Néto2
1Nutricionista, Centro de Neurologia e Cefaleia do Piauí – Teresina, Brasil
2Neurologista, Universidade Federal do Piauí – Teresina, Brasil
Soares AA, Silva-Néto RP. A importância da água nas cefaleias. Headache Medicine. 2017;8(1):6-10
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RESUMO
Objetivo: Esta revisão objetivou investigar o papel da água
como fator agravante ou atenuante nas cefaleias. Méto-
do: Pesquisou-se a literatura referente ao papel da água
nas cefaleias nas principais bases de dados médicas (LiLacs,
SciELO, Bireme, Scopus, EBSCO e PubMed). Resultados:
A privação de água ocasiona uma inusitada cefaleia deno-
minada cefaleia por privação de água, além de ser um
gatilho dos ataques de migrânea. Por outro lado, a ingestão
de água é fator de melhora das seguintes cefaleias secun-
dárias: cefaleia pós-punção dural, cefaleia das grandes
altitudes e cefaleia da ressaca. Conclusões: A privação
de água pode ser considerada um gatilho dos ataques de
cefaleia, mas sua ingestão é fator atenuante.
Palavras-chave: Cefaleia; Privação de água; Desidra-
tação
INTRODUÇÃO
Acredita-se que a desidratação resulte em cefaleia,
mas a eficácia do aumento da ingestão de água em paci-
entes que sofrem frequentemente de cefaleia ainda é pou-
co estudada.
Vários estudos mostraram que a privação de água
pode precipitar ataques de cefaleia em indivíduos saudá-
veis, causando uma inusitada cefaleia denominada cefaleia
por privação de água,(1-3) ainda não descrita na
International Classification of Headache Disorders, Third
Edition (ICHD-3β).(4) Há, também, estudos comprovando
que a privação de água é um gatilho das crises de
migrânea.(5-9)
Por outro lado, a ingestão de água é recomendada
no tratamento de outras formas de cefaleia, tais como,
cefaleia pós-punção dural,(10) cefaleia das grandes altitu-
des(11) e cefaleia da ressaca.(12)
Cefaleia por privação de água
Em 2004, o neurologista alemão Joseph Norman Blau
(1928-2010) descreveu, pela primeira vez, em dois estu-
dantes de medicina, um novo tipo de cefaleia, induzida
por privação de água.(3) Até então, não havia sido docu-
mentado que a simples privação de água fosse um
precipitante de cefaleia em indivíduos saudáveis.
A partir desses dois relatos de caso, esse autor investi-
gou 34 indivíduos e os dividiu em dois grupos, de acordo
com o tempo necessário para o alívio da cefaleia com a
ingestão de água. Houve a constatação de que a ingestão
de, em média, 500 ml de água ocasionou a melhora de
22 indivíduos, em 30 minutos; e a ingestão de, em mé-
dia, 750 ml de água foi responsável pela melhora de 11
indivíduos, dentro de 1 a 3 horas.(3)
Acredita-se que a desidratação leve e crônica pode
desencadear a cefaleia. No entanto, é necessário um en-
saio controlado, randomizado, metodologicamente sóli-
do, para confirmar esta eficácia.(13)
A cefaleia por privação de água é comum, mas, ain-
da, não há critérios diagnósticos bem definidos. Ela não
está descrita na ICHD-3β.(4) Supõe-se que se trate de uma
cefaleia primária e que a dor surja nas meninges, mas o
cérebro também estaria envolvido.(3)
Conduta nutricional. A ingestão de água é uma
intervenção econômica, não invasiva e de baixo risco
para reduzir ou prevenir a cefaleia. Então, recomenda-

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se o aumento da ingestão de água para amenizar a
cefaleia.(13)
MIGRÂNEA
A partir da descrição da cefaleia induzida por priva-
ção de água em indivíduos saudáveis, começaram a sur-
gir descrições de que os ataques de migrânea poderiam
ser precipitados, também, pela privação de água(6-9) ou
melhorados pelo aumento da ingestão de água.(9)
O conhecimento desse gatilho da cefaleia em paci-
entes com migrânea surgiu a partir de observações em
dois estudos. No primeiro, foram entrevistados cinquenta
migranosos e lhes perguntaram se a ingestão insuficiente
de líquidos poderia provocar seus ataques de migrânea. A
resposta foi positiva em vinte deles. No segundo estudo,
realizado no Reino Unido com 45 migranosos que partici-
pavam de uma reunião da British Migraine Association,
14 reconheceram a privação de água como um dos gati-
lhos de suas crises de migrânea. Concluiu-se que, nos
dois estudos com 95 migranosos, 34 sabiam que a desi-
dratação poderia provocar seus ataques, um precipitante
ainda não reconhecido pela classe médica.(8)
Em 2007, as neurologistas portuguesas Isabel Pa-
vão Martins e Raquel Gil Gouveia, de Lisboa, descreve-
ram o caso de um homem de 38 anos com migrânea
desde os 12 anos, com ataques, nitidamente, relaciona-
dos à privação de água. Este paciente apresentou me-
lhora da frequência dos ataques de cefaleia após ter au-
mentado a ingestão diária de água, aproximadamente
80-100 mL para 1.500 mL/dia. Quando se compara-
ram os períodos de baixa ingestão de água com aqueles
de alta ingestão, constatou-se que houve uma redução
no número médio de ataques por mês (10,5 para 5,4;
p<0,0001) e na média mensal de ingestão de compri-
midos de triptano (11,6 para 6,2; p<0,0001).(6)
No mesmo ano, o neurologista brasileiro Maurice
Vincent, professor da UFRJ, examinou um caso curioso
de cefaleia desencadeada por privação de água. O pa-
ciente dizia que, sobretudo em vôos longos, a falta de
ingestão hídrica poderia desencadear seus episódios
migranosos.(5)
Quanto à resposta terapêutica com o aumento da
ingestão hídrica, realizou-se um estudo piloto sobre os
efeitos da ingestão regular de água em pacientes com
migrânea. Nesse estudo, observou-se, em 18 pacientes
com migrânea, uma redução média de 21 horas de
cefaleia em duas semanas, durante um período de se-
guimento de três meses.(9)
Foi realizado um estudo randomizado com paci-
entes com migrânea para investigar os efeitos do au-
mento da ingestão de água na cefaleia. O grupo de
intervenção recebeu instruções para aumentar a
ingestão diária de água em 1,5 litros. Na avaliação,
utilizaram-se o diário da cefaleia e o questionário
Migraine Specific Quality of Life (MSQOL). Consta-
taram que o aumento da ingestão hídrica resultou em
uma melhoria, estatisticamente significante, de 4.5
pontos no MSQOL.(2)
As observações que vêm sendo feitas parecem pro-
missoras, mas é preciso lembrar que outros fatores in-
terferem sobre os efeitos positivos do aumento da ingestão
de água em pacientes com migrânea, tais como, curso
natural da doença, efeito placebo, tamanho pequeno
da amostra etc. No entanto, parece razoável recomen-
dar aos pacientes com migrânea esta intervenção tera-
pêutica por certo período de tempo e observar suas
melhorias.
Mecanismos fisiopatológicos. O estresse, um
gatilho comum da migrânea, induz a liberação de
hormônio adrenocorticotrófico,(14) resultando em
hipersecreção de glicocorticoides, o que leva a um
desequilíbrio de processos homeostáticos, incluindo o
balanço hídrico.
O sono normal está associado a uma redução da
excreção de sódio urinário devido a um aumento fisio-
lógico da aldosterona plasmática;(15) mas a privação de
sono, outro gatilho da migrânea, pode aumentar as pro-
porções de n-acetil-aspartato e colina para a água no
córtex, sugerindo uma hipo-hidratação celular relativa
dentro da variabilidade fisiológica.
O exercício físico, também um desencadeante da
migrânea, está relacionado à perda de água através do
aumento da transpiração e, muitas vezes, pode resultar
em hipo-hidratação subclínica ou manifesta.(16)
A atividade neuronal depende do equilíbrio iônico
transmembranoso e funciona adequadamente apenas
dentro de uma estreita faixa de osmolalidade
plasmática,(17) por isso, é essencial a manutenção da
água na homeostase iônica.
Todos os casos descritos anteriormente revelaram a
importância do metabolismo da água em indivíduos com
migrânea, evidência que está de acordo com a visão
atual da migrânea como uma canalopatia/ionopatia
neuronal.(18,19)
Conduta nutricional. Recomenda-se o aumento da
ingestão de líquidos.
A IMPORTÂNCIA DA ÁGUA NAS CEFALEIAS

8 Headache Medicine, v.8, n.1, p.6-10, Jan./Feb./Mar. 2017
SOARES AA, SILVA-NÉTO RP
CEFALEIA PÓS-PUNÇÃO DURAL
Pacientes que são submetidos a punções lombares
para anestesia espinhal ou diagnóstico neurológico po-
dem apresentar uma complicação relativamente comum,
a cefaleia pós-punção dural.(20,21)
Esta cefaleia foi relatada, pela primeira vez, em
1898(22) e, até os dias de hoje, continua a ser uma ques-
tão clínica significativa. Dentro de cinco dias, um pacien-
te que realizou punção dural começa a apresentá-la.
Atribui-se a sua causa ao vazamento do líquido
cefalorraquidiano (LCR) através da punção dural; ge-
ralmente, é acompanhada de rigidez de nuca e/ou sin-
tomas auditivos subjetivos; e piora dentro de 15 minu-
tos, após o indivíduo sentar-se ou ficar em pé e melhora
dentro de 15 minutos após deitar-se.(4) Habitualmente,
esse quadro clínico acontece em 95% dos casos. Quan-
do a cefaleia persiste, esta relação causal é posta em
dúvida.
A cefaleia pós-punção dural desaparece, espontane-
amente, dentro de 14 dias ou após tratamento eficaz do
extravasamento liquórico, usualmente, através de tampo-
namento sanguíneo epidural (blood patch).
O tratamento conservador inclui, habitualmente, re-
pouso no leito, hidratação, analgésicos, cafeína e
glicocorticoides.(23,24)
Na prática clínica, aconselham-se os pacientes a au-
mentar a ingestão diária de líquidos, via oral, após a pun-
ção lombar, a fim de aumentar a produção de LCR por re-
hidratação e, portanto, tentar prevenir a cefaleia pós-pun-
ção dural.(10)
Na ICHD-3β,(4) existe um grupo de cefaleias atribuí-
das à baixa pressão do LCR. No subgrupo codificado como
7.2.1, há a cefaleia pós-punção dural com critérios diag-
nósticos bem definidos (Tabela 1).
Conduta nutricional. Recomenda-se o aumento da
ingestão de líquidos por via oral após a punção, como
forma de tratamento preventivo.(25)
CEFALEIA DAS GRANDES ALTITUDES
A cada ano, grande número de pessoas viaja para
lugares de elevadas altitudes.(26) Contudo, a ascensão a
altitudes superiores a 2.500 metros desencadeia uma
cefaleia denominada cefaleia das grandes altitudes, que
desaparece dentro de 24 horas após a descida.
Caracteriza-se por ser bilateral, em peso ou pressão,
de intensidade fraca a moderada e agravada pelo esforço
físico, tais como levantamento de peso, tosse, espirro, eva-
cuação etc.
Na ICHD-3β,(4) existe um grupo de cefaleias atribuí-
das a transtornos da homeostase. No subgrupo codifica-
do como 10.1.1, há a cefaleia das grandes altitudes com
critérios diagnósticos bem definidos (Tabela 2).
Alguns fatores de risco independentes para o apare-
cimento da cefaleia pós-punção dural foram demonstra-
dos recentemente. São eles: sexo feminino, idade entre 31
e 50 anos, história anterior de cefaleia pós- punção dural
e orientação do bisel da agulha perpendicular ao longo
da coluna vertebral no momento do punção dural.
A cefaleia das grandes altitudes ocorre em mais de
30% dos alpinistas. Os fatores de risco incluem histórico
de migrânea,(27) baixa saturação de oxigênio arterial, alto
grau de esforço percebido e ingestão de líquidos abaixo
de 2 litros em 24 horas.(11,28)
Esse tipo de cefaleia configura-se como, pelo menos,
moderada e combinada com um ou mais dos sintomas
seguintes: náuseas, anorexia, fadiga, fotofobia, tonturas e
distúrbios do sono. A maioria dos pacientes responde a
analgésicos simples como paracetamol (acetaminofeno)
ou ibuprofeno.(29)

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A acetazolamida, na dose de 125 mg, duas a três
vezes ao dia, e os esteroides podem reduzir a susceptibili-
dade à cefaleia das grandes altitudes. Além disso, reco-
menda-se dois dias de aclimatização antes de se envolver
em exercício extenuante em altitudes elevadas.(29,30)
Vários estudos já demonstraram que a ingestão de
líquidos abaixo de 2 litros em 24 horas é um importante
fator de risco para o surgimento da cefaleia das alturas.(11,28)
Por isso, a hidratação adequada é sugerida como requisi-
to crítico de desempenho em altitude.(31,32)
Dentre as estratégias preventivas, estão o aumento da
ingestão de líquidos e a suspensão de bebida alcoólica.
Além disso, uma dieta rica em carboidratos, com baixo
teor de gordura e de sal, também pode auxiliar na preven-
ção do aparecimento da cefaleia das grandes altitudes.(33)
Conduta nutricional. Recomenda-se aumentar a
ingestão de líquidos, principalmente os gelados, e de ali-
mentos contendo carboidratos. Orienta-se, também, evi-
tar o consumo de álcool.(25)
CEFALEIA DA RESSACA
Ressaca é definida como um mal-estar causado pela
ingestão de bebidas alcoólicas. Este termo deriva do es-
panhol "resaca", que significa movimento das fortes ondas
de um mar agitado avançando contra a areia na praia. A
força da ressaca costuma danificar construções à beira-
mar, além de arrastar banhista mar adentro.
No Brasil e em Portugal, o termo ressaca ganhou um
significado metafórico. Segundo o linguista e tradutor John
Robert Schmitz, da Universidade de Campinas (Unicamp),
quem bebe demais passa, também, por muita turbulência
na manhã seguinte.(34)
Há um termo médico para esse mal-estar que, vul-
garmente, se conhece como ressaca. Cientificamente, cha-
ma-se veisalgia (do norueguês "kveis", mal-estar posterior
a uma farra; e do grego "algos", dor). Infelizmente, o ter-
mo veisalgia ainda não encontrou acolhimento em nosso
vocabulário.
Na ICHD-3β,(4) a cefaleia da ressaca é conhecida
como cefaleia tardia induzida por álcool e codificada
como 8.1.4.2, com critérios diagnósticos bem definidos
(Tabela 3).
A cefaleia da ressaca surge após ingestão de uma
quantidade moderada de bebida alcoólica, por um indi-
víduo migranoso, ou uma quantidade tóxica, por pessoa
não migranosa. A cefaleia aparece após a diminuição ou
a redução a zero dos níveis sanguíneos de álcool e desa-
parece em até 72 horas.
O mecanismo da cefaleia da ressaca é desconheci-
do, mas são atribuídos como causas o metabólito do etanol
acetaldeído e a desidratação;(12) por isso, é importante a
re-hidratação no seu tratamento. Os sintomas podem per-
sistir por algumas horas e, geralmente, melhoram com o
repouso, hidratação e o uso de analgésicos.(35)
Drogas que inibem a síntese de prostaglandinas ou o
metabolismo acelerado do álcool também são utilizadas.(36)
Essa busca pela cura da cefaleia da ressaca é tão antiga
quanto o próprio álcool, apesar de poucos dos tratamen-
tos comumente descritos terem sido submetidos à avalia-
ção científica.(37)
Conduta nutricional. Recomenda-se o aumento da
ingestão de líquidos.
CONCLUSÕES
A privação de água pode ser considerada um gati-
lho dos ataques de cefaleia, mas sua ingestão é fator
atenuante.
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Correspondência
R. P. Silva-Néto
Universidade Federal do Piauí
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E-mail: neurocefaleia@terra.com.br
Recebido: 05 de abril de 2017
Aceito: 10 de junho de 2017
SOARES AA, SILVA-NÉTO RP