ChapterPDF Available

COVID-19 Pandemic and Fair Allocation of Limited Medical Resources in Elderly People | COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımı Açısından Yaşlılar

Authors:

Abstract

One of the ethical problems brought by the pandemic is how the fair use of limited medical resources should be. Older people are one of the most vulnerable groups with the highest risk of losing their lives due to COVID-19. Thus the role of older people in the allocation of limited medical resources is very important during this pandemic where the demand for treatment is rapidly growing. Choices for the allocation are getting harder, and those hard choices can only be ethically justified if they are based on the principles of equality, beneficence, and justice. Each person has the right to health and should benefit from health services without any discrimination. This right must be considered for fair allocation. Not paying attention to fundamental rights and ethical principles in the allocation of medical resources will lead to the violation of human rights. In the current pandemic period, we hear bad news about negative discrimination against older people from different countries. However, there shouldn't be any discrimination between people, and triage practices that are compatible with basic bioethical principles should be developed for right and fair pandemic management. Keywords: COVID-19; pandemics; resource allocation; health services for the aged; ethics ÖZET Pandeminin beraberinde getirdiği etik problemlerden biri de sınırlı tıbbi kaynakların adil kullanımının nasıl olması gerektiğidir. Yaşlılar COVID-19’a bağlı olarak hayatını kaybetme riski en yüksek olan ve en örselenebilir gruplardan biridir. Bu nedenle tedaviye erişim talebinin hızla arttığı mevcut pandemi döneminde, yaşlıların sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımındaki yeri oldukça önemlidir. Dağıtıma yönelik seçimler gittikçe güçleşmektedir ve bu güç seçimler, yalnızca eşitlik, yararlılık ve adalet ilkelerine dayandığında etik olarak haklı çıkarılabilir. Her insan, sağlığının korunması hakkına sahiptir ve yaş gibi herhangi bir durum nedeniyle ayrımcılığa uğramadan sağlık hizmetlerinden faydalanmalıdır. Adil bir dağıtım için bu hak göz önünde bulundurulmalıdır. Tıbbi kaynakların dağıtımında temel haklara ve etik ilkelere dikkat etmemek, insan hakları ihlaline yol açacaktır. İçinde bulunduğumuz pandemi döneminde, farklı ülkelerden iç burkan bir şekilde yaşlılara yönelik negatif ayrımcılık haberleri duyulmaktadır. Doğru ve adil bir pandemi yönetimi için insanlar arasında ayrımcılık yapılmamalı ve temel biyoetik ilkelerle uyumlu triaj uygulamaları geliştirilmelidir. Anahtar Kelimeler: COVID-19; pandemik; kaynakların dağıtımı; yaşlılar için sağlık hizmetleri; etik
18
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 11 Mart 2020 tarihinde ilan edilen
COVID-19 Pandemisi devam etmektedir.1 Pandemi, beraberinde birçok etik
problem getirmiştir. Bu problemlerden biri de sınırlı tıbbi kaynakların adil kul-
lanımının nasıl olması gerektiğidir. DSÖ’ye göre, yaşlılar COVID-19’a bağlı olarak ha-
yatını kaybetme riski en yüksek olan gruptur. Ayrıca en örselenebilir gruplardan biri
olan yaşlıların sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımındaki yeri oldukça önemlidir.2
Pandemiler, farklı ülkelerdeki sağlık sistemlerinin güçlü ve zayıf yanlarınııkça
ortaya koymaktadır. Böylece sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engeller ve eşitsiz-
likler daha görünür olmaktadır. Birçok sorunun merkezinde sınırlı tıbbi kaynakların da-
ğıtımı ve sağlık hizmetlerine yetersiz erişim bulunmaktadır. Tıbbi kaynakların makro
düzeyde dağıtımı üzerine yapılan seçimler, bu kaynakların mikro düzeyde dağıtımı üze-
COVID-19 Pandemisi ve
Sınırlı Tıbbi Kaynakların
Adil Kullanımıısından Yaşlılar
COVID-19 Pandemic and Fair Allocation of
Limited Medical Resources in Elderly People
ÖZET Pandeminin beraberinde getirdiği etik problemlerden biri de sınırlı tıbbi kaynakların adil kulla-
nımının nasıl olması gerektiğidir. Yaşlılar COVID-19’a bağlı olarak hayatını kaybetme riski en yüksek
olan ve en örselenebilir gruplardan biridir. Bu nedenle tedaviye erişim talebinin hızla arttığı mevcut pan-
demi döneminde, yaşlıların sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımındaki yeri oldukça önemlidir. Dağıtıma yö-
nelik seçimler gittikçe güçleşmektedir ve bu güç seçimler, yalnızca eşitlik, yararlılık ve adalet ilkelerine
dayandığında etik olarak haklı çıkarılabilir. Her insan, sağlığının korunması hakkına sahiptir ve yaş gibi
herhangi bir durum nedeniyle ayrımcılığa uğramadan sağlık hizmetlerinden faydalanmalıdır. Adil bir
dağıtım için bu hak göz önünde bulundurulmalıdır. Tıbbi kaynakların dağıtımında temel haklara ve etik
ilkelere dikkat etmemek, insan hakları ihlaline yol açacaktır. İçinde bulunduğumuz pandemi döneminde,
farklı ülkelerden iç burkan bir şekilde yaşlılara yönelik negatif ayrımcılık haberleri duyulmaktadır. Doğru
ve adil bir pandemi yönetimi için insanlar arasında ayrımcılık yapılmamalı ve temel biyoetik ilkelerle
uyumlu triaj uygulamaları geliştirilmelidir.
Anah tar Ke li me ler: COVID-19; pandemik; kaynakların dağıtımı; yaşlılar için sağlık hizmetleri; etik
ABS TRACT One of the ethical problems brought by the pandemic is how the fair use of limited med-
ical resources should be. Older people are one of the most vulnerable groups with the highest risk of los-
ing their lives due to COVID-19. Thus the role of older people in the allocation of limited medical
resources is very important during this pandemic where the demand for treatment is rapidly growing.
Choices for the allocation are getting harder, and those hard choices can only be ethically justified if they
are based on the principles of equality, beneficence, and justice. Each person has the right to health and
should benefit from health services without any discrimination. This right must be considered for fair al-
location. Not paying attention to fundamental rights and ethical principles in the allocation of medical
resources will lead to the violation of human rights. In the current pandemic period, we hear bad news
about negative discrimination against older people from different countries. However, there shouldn't be
any discrimination between people, and triage practices that are compatible with basic bioethical prin-
ciples should be developed for right and fair pandemic management.
Keywords: COVID-19; pandemics; resource allocation; health services for the aged; ethics
Sevim COKUNa,
Nüket ÖRNEK BÜKENa
aHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Tıp Tarihi ve Etik ABD,
Ankara, TÜRKYE
Yazıma Adresi/Correspondence:
Sevim COKUN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Tıp Tarihi ve Etik ABD,
Ankara, TÜRKYE
sevimcoskun@hacettepe.edu.tr
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Cokun S, Örnek Büken N. COVID-19 pan-
demisi ve sınırlı tıbbi kaynakların adil
kullanımıısından yalılar. Demirhan Erde-
mir A, editör. COVID-19 Pandemisi ve Etik. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021. p.18-
25.
rinde de etkili olmaktadır. Tedaviye erişim talebinin hızla
arttığı pandemi dönemlerinde ise bu seçimler güçleşmek-
tedir. Yapılacak bu güç seçimler, yalnızca eşitlik, yararlı-
lık ve adalet ilkelerine dayandığında etik olarak haklı
çıkarılabilir.3
UNESCO Biyoetik ve İnsan Hakları Evrensel Bildir-
gesi’nin içinde yer aldığı ve insan haklarını kutsal sayan
etik düzenlemelere göre, her insan, sağlığının korunması
hakkına sahiptir. Yaş da dahil olmak üzere, herhangi bir
durum nedeniyle ayrımcılığa uğramadan elde edilebilecek
en yüksek sağlık standardından faydalanmak, temel insan
haklarından biridir. Bu temel haklar şüphesiz pandemi ko-
şullarında da geçerlidir. Yaşlı kişiler de yoğun bakım hiz-
metleri dahil olmak üzere, diğer kişilerle aynı ve yüksek
kalitede sağlık hizmeti alma hakkına sahiptir ve adil bir da-
ğıtım için bu hak göz önünde bulundurulmalıdır.2-4
SINIRlI TIBB KAYNAKlARIN ADl DAITImI
Pandemiler, mevcut kaynaklar yetmediğinde ülkeleri ve in-
sanları zor duruma düşürebilen afetlerdir. Pandemi yöneti-
minde hedef bu zor durumun en az hasarla ve en az can
kaybı ile atlatılması olmalıdır. Pandemi öncesi hazırlık dö-
nemi ise pandemi yönetiminin önemli bir basamağıdır.5
DSÖ, tüm COVID-19 hastalarına uygun bakımın sağlana-
bilmesi ve temel sağlık hizmetlerinin sürdürülebilmesi için
tüm hastanelerin hazırlıklı olmalarını ve klinik bakım kap-
asitelerini arttırmalarını önermektedir. Kaynakların sınırlı
olduğu durumlarda ise oksijen, yoğun bakım yatakları ve
solunum cihazları gibi malzemelerin dağıtımı ile kritik
tıbbi müdahalelerin nasıl yapılacağı konusunda bir eylem
planı hazırlanmalıdır. Bu eylem planının ‘belirlenmiş tıbbi
ölçütlere göre sınırlı kaynakların mümkün olan en iyi şe-
kilde kullanılmasını sağlamak’ gibi net bir genel amacı ol-
malıdır.2
Sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımı adil bir karar verme
sistemi ile yapılmalı, her aşamada prosedürler şeffaf olmalı
ve insan onuruna saygı göstermelidir.2,3 Tıbbi yarar ve eşit-
lik ile uygulama kolaylığını dengeleyecek şekilde triaj kri-
terleri belirlenmelidir. Benzer ihtiyaçlara sahip tüm
hastalar için aynı ölçütler uygulanmalıdır. Sınırlı tıbbi kay-
nakların dağıtılmasıyla ilgili karar verme sürecinin pan-
demi şartlarında nasıl yürütüleceği netleştirilmelidir.
Dağıtıma ilişkin kararlar, belirlenen plana göre verilmeli
ve düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Mevcut dağıtım
yarar sağlayamıyorsa yeniden planlanmalıdır. DSÖ’ye
göre, sınırlı tıbbi kaynakların adil bir şekilde dağıtılabil-
mesi için seçilecek yöntem şu ilkelere sahip olmalıdır:
Kapsayıcılık, şeffaflık, izlenebilirlik ve tutarlılık.2 Bu ilke-
lerden hareketle, dağıtım kararı için gerekli veriler, pande-
miden en çok etkilenen popülasyonlardan elde edilmelidir.
Dağıtım ile ilgili sisteme kolayca erişilebilmeli ve bu sis-
tem üzerinden verilen bilgiler, hem ilkokul düzeyinde eği-
tim almış kişilerin anlayabileceği şekilde hem de hizmet
alanında kullanılan tüm dillerde kolayca anlaşılabilecek şe-
kilde verilmelidir. Yeni ve güncellenmiş bilgilerin ışığında
onaylanmış bir triaj protokolü uygulanmalıdır. Ayrıca be-
lirli bir kararın yeniden gözden geçirilmesine yönelik ta-
leplerin alınması ve incelenmesi için uygun bir mekanizma
mevcut olmalıdır. Tüm bunlarla birlikte, ilkelerin hepsi tu-
tarlı bir şekilde uygulanabilmelidir.2,6
Sağlık sisteminin, mevcut talebe yanıt veremediği za-
manlarda faydacı kararların alınması kaçınılmaz hale gelir.
Mortalite ve morbiditenin olabilecek en yüksek düzeyde
azaltılmasını hedefleyen bu tür kararları vermek, etik açı-
dan oldukça zor olabilir. Bu bağlamda dağıtımla ilgili alı-
nan tüm kararlar, tutarlı etik ilkeler ile akıl yürütmeye
dayanmalı ve her durum özelinde en makul olan olmalıdır.
Alınması gereken kararlar, kimi hastalar için bazı tedavi
uygulamalarının durdurulmasını veya geri çekilmesini içer-
diğinde ise mevcut koşullarda mümkün olan en şefkatli ve
özel tıbbi bakım bu hastalara verilmelidir.5
Kuşkusuz, hükümetler, uluslararası kuruluşlar ve sağ-
lık sistemleri herkese yeterli sağlık bakımının verilmesini
sağlamakla yükümlüdür. Tıbbi kaynakların yetersiz kala-
bildiği pandemi sürecinde ise bu mümkün olmayabilir. Bu
durumda öncelikleri belirlemek ve sınırlı kaynakları pay-
laştırmak için gerekli kararlar alınmalıdır. Bu kararlar has-
tanelere, solunum cihazlarına, aşılara ve ilaçlara erişimde
önceliklerin belirlenmesine dönük olabilir. Bu durumda
oluşturulan politikaların ve yapılan uygulamaların etik ola-
rak gerekçelendirilebilmesi esastır. Bugüne kadar influenza
pandemisinde olduğu gibi kaynakların paylaştırılmasına
yönelik birçok etik çerçeve oluşturulmuş ve bunların bazı-
ları da mevcut pandemi planlarına halihazırda dahil edil-
miştir. Bu etik düzenlemeler, mevcut durumda faydalı bir
rehberlik sağlasa da uygulanırken sağlık hizmeti kaynağı-
nın türü, bağlamı ve pandeminin mevcut aşaması da he-
saba katılmalıdır. Yani, kaynakların dağıtımı için geçerli
olan etik ilkeler, farklı pandemilerde aynı olsa da içinde
bulunulan koşullara göre aynı etik ilkeler farklı kararların
verilmesine neden olabilir.
Örneğin, COVID-19 pandemisinin 60 yaş ve üzerin-
deki yaşlı kişileri önemli ölçüde etkilediği görülmekte ve
bu durum, mevcut pandemi sürecinde kaynakların dağıtımı
için önceliklerin belirlenmesini gerektirmektedir. Sonuçta
yaşlı kişileri dışlayan veya onları dezavantajlı duruma ge-
tiren ölçütlere sahip bir planı uygulamak, böyle bir du-
rumda uygun olmayacaktır. Dağıtıma yönelik etik
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
19
yönergeler uygulanırken, mevcut durumda hangi kaynak-
ların ne ölçüde yetersiz kaldığı göz önünde bulundurulma-
lıdır. Örneğin, COVID-19 pandemisinde olduğu gibi
solunum cihazları sınırlı olduğunda, bir grubu bu cihazla-
rın kullanımından dışlamak doğru olmayacaktır. Kaynak-
ların dağıtımı, mümkün olduğunca geniş bir yelpazede
uygulanabilen ve iyi oluşturulmuş etik ilkeler rehberliğinde
yapılmalıdır.6
DSÖ’ye göre COVID-19 pandemisinde şu 4 etik il-
kesel yaklaşımla kaynaklar dağıtılabilir: eşitlik, faydacılık,
en riskli durumda olana öncelik verilmesi ve başkalarına
yardım etmekle görevli kişilere öncelik verilmesi.
Eşitlik ilkesi, başka bir önceliklendirme tercihini haklı
çıkaran geçerli nedenler olmadıkça, her bir kişiye eşit ola-
rak yaklaşılmasını gerektirir. Bu ilke, kaynakların bir pi-
yango sistemi ile rastgele dağıtılmasını veya “first come,
first served” yaklaşımıyla önce gelen kişinin hizmet alması
yönünde bir yöntemin kullanılmasını gerekçelendirmek
için kullanılabilir. Pratikte bu yöntemler, sınırlı kaynaklar-
dan aynı faydayı görmesi beklenen kişiler veya gruplar ara-
sında dağıtımın yapılması için tercih edilebilir. Örneğin
yüksek riskli popülasyonlar arasında aşıların veya benzer
klinik bulgulara sahip olanlar arasında solunum cihazları-
nın tahsisi için en uygun yaklaşım olabilir.
Faydacılık ilkesi, en çok faydayı sağlamaya veya za-
rarı en aza indirmeye yönelik kaynakların dağıtımını ge-
rekçelendirebilir. Bu ilkesel yaklaşımla, mümkün olan en
fazla hayatı kurtarmak için mevcut kaynaklar kullanılabi-
lir. Bu şekilde sınırlı kaynaklar, farklı kişilerin önemli öl-
çüde farklı faydalar göreceği biçimde dağıtılabilir. En fazla
faydayı sağlaması beklenen kişilerin solunum cihazlarına
bağlanması böyle bir dağıtıma örnek olabilir.
En riskli durumda olana öncelik verilmesi ilkesi ile
ihtiyacı en çok olan veya en çok risk altında olan kişilere
tıbbi kaynakların tahsis edilmesi gerekçelendirilebilir. Bu
ilkesel yaklaşım, risk altındakileri korumak amaçlandı-
ğında, tercih edilecek en uygun dağıtım yaklaşımı olabilir.
Kişisel koruyucu donanımın öncelikle sağlık çalışanlarına
verilmesi, herkes için yeterli sayıda tedarik edilemeyen
ilaçların öncelikle en çok ihtiyacı olan kişilere verilmesi
ile aşıların öncelikle enfeksiyon ve ciddi hastalıklar açı-
sından en risk altında olanlara yapılması, bu şekilde dağı-
tıma örnek olarak verilebilir.
Başkalarına yardım etmekle görevli kişilere öncelik
verilmesi ilkesi ile sağlık çalışanları gibi salgından etki-
lenen kişileri kurtarabilecek belirli becerilere sahip olan-
lara öncelikle kaynakların tahsis edilmesinin gerekliliği
haklı çıkarılabilir. Bu yaklaşım aynı zamanda başkala-
rına yardım eden bu kişilere gerekli kaynakları sağlamayı
bir borç olarak görür. Böylece kaynakların dağıtımında,
sağlık çalışanları ve ilk müdahale ekipleri gibi gruplara
öncelik verilmesini gerektiren en uygun yaklaşım olabi-
lir.6
Sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımı için belirlenen etik
ilkeler, kaynak kıtlığının farklı aşamaları ile ilgili olabi-
lir. Bu nedenle, kıtlığın az ya da çok olmasına göre, seçi-
len dağıtım yönteminin gerekçelendirilmesi için bu ilkeler
ayrı ayrı ya da birlikte kullanılabilir. Örneğin, kıtlık az
düzeyde ise solunum cihazları gibi kaynakların dağıtımı
için eşitlik ilkesine göre hareket edilebilir ve “önce gelen
hizmeti alır” yaklaşımı kullanılabilir.5,6 Kaynaklar giderek
azaldığında ise en çok ihtiyaç duyanlara öncelik veren bir
yaklaşıma göre dağıtım gerekçelendirilebilir. Bu durumda
en riskli olana öncelik verilmesi ilkesi benimsenebilir.
Daha da büyük bir kıtlıkta ise kaynaklardan maksimum
yarar sağlamayı amaçlayan faydacılık ilkesine göre hare-
ket etmek gerekli olabilir. Ayrıca kişisel koruyucu dona-
nımın tahsisinde olduğu gibi, en riskli olana öncelik
verilmesi ve başkalarına yardım etmekle görevli kişilere
öncelik verilmesi ilkeleri birleştirilebilir. Tıbbi kaynak-
ların sınırlılığı hangi düzeyde olursa olsun ve dağıtımda
hangi ilkesel yaklaşım benimsenirse benimsensin, dağı-
tımın her aşamasında eşitlik amaçlanmalıdır. Özellikle
benzer ihtiyaçları olan veya benzer risk gruplarında olan
kişilerin kaynaklardan benzer şekilde faydalanmaları bek-
lenmelidir.6 Böylece, sınırlı tıbbi kaynaklar yaşlı kişilere
tahsis edilirken, kaynak kıtlığının aşamalarına göre üç
etik yaklaşımın öne çıkacağı söylenebilir. Bunlar eşitlik,
faydacılık ve en riskli durumda olana öncelik verilmesi
ilkeleridir. Bu ilkelerin yaşlıların tıbbi kaynaklara erişimi
ısından yol açabileceği problemlere tartışma kısmında
değinilecektir.
TRAj
Tıbbi kaynaklar yetersiz olduğunda, hasta seçimi yapmak
zorunda kalınabilir. Bu seçim kaçınılmaz olduğunda ise
durumu en acil, tedavisi en basit ve en uygulanabilir olan
ve yaşama şansı da en yüksek olan hastaya öncelik veril-
mesi önerilmiştir. Bunun için uygulanacak triajda, kişilerin
ihtiyaçlarına ve yapılacak müdahalelerin olası sonuçlarına
göre bir öncelik sıralaması yapılmalıdır. Belirlenen triaj
yöntemi, kaynakların en fazla sayıda insan için ve en doğru
şekilde kullanılmasını sağlamalıdır. Böylece genel fayda,
en üst seviyeye çıkarılmalıdır.3,5
Hasta seçiminin yapıldığı böylesine zor bir durumda,
öncelikle klinik gereksinim ve etkin tedavi dikkate alın-
malıdır.3 Pandemi döneminde, hasta seçimi de dahil olmak
üzere uygulamaların doğru yapılabilmesi için Dünya Ta-
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
20
bipler Birliği (DTB)’nin Afet Durumları için Tıbbi Etik
Bildirgesi’ne uyulmalıdır. Buna göre, kurtarılabilecek has-
talar seçilirken sadece hastaların tıbbi durumları ve teda-
viye verecekleri yanıt göz önünde tutulmalı ve tıbbi
olmayan diğer tüm faktörler bu sürecin dışında bırakılma-
lıdır. Hastalıktan mağdur kişilerin tedavi önceliklerinin be-
lirlenmesinde veya tedavilerinin yapılmasında temel etik
prensiplere aykırılık söz konusu olmamalıdır. Her bir kişi-
nin yaşamına saygı duyulmalıdır. Bu nedenle, triajda ve sı-
nırlı tıbbi kaynakların dağıtımında belirlenecek seçim
ölçütleri, sadece vakaların klinik açıdan uyumlulukları ve
uygun tedavi seçenekleri üzerinden olmalıdır. Yaş, cinsi-
yet, sosyal durum, etnik köken, engellilik gibi tüm diğer
seçim kriterleri kabul edilemez. Böyle bir seçim, kişilerin
yaşamlarını olduğundan daha az ya da daha çok değerli
sayan bir sıralama yapar ve böyle bir sıralama kabul edile-
mez. Hatta bu durum insan hakları ihlali oluşturur.7,8 Pan-
demi gibi olağanüstü durumlarda, sağlık personeli çok
kritik ve etik açıdan zor kararlar vermek zorunda kalabilir.
Yine de UNESCO’nun Biyoetik ve İnsan Hakları Bildir-
gesi’ne bağlı kalınmalı ve herhangi bir biyoetik değerlen-
dirme, her zaman, insan haklarına ve onuruna saygı
çerçevesinde yapılmalıdır.4,7
Mevcut COVID-19 pandemisinde korkulduğu gibi
gereksinimler ile mevcut kaynaklar arasında bir dengesiz-
liğin oluştuğu şartlarda, hastalara yoğun tedavilerin veril-
mesi ve bu tedavilerin durdurulmasıısından zor seçimler
yapmak zorunda kalınabilir. Böyle zor ve etik açıdan yö-
netimi kritik olan hastalarla ilgili doğrudan endikasyonla-
rın belirlenmesi tam olarak afet tıbbında yapılmaktadır. Bu
nedenle, mevcut pandemide vakaların durumunun etik açı-
dan uygun bir şekilde değerlendirilebilmesi için sağlık ça-
lışanları afet tıbbına göre hareket etmelidir. Normal
şartlarda tedavi görmek konusunda bir zorluk yaşamaya-
cak ve hatta iyileşebilecek hastalar, olağanüstü acil du-
rumlarda gerekli ekipman ve personel yetersizliği
nedeniyle tedavi edilemeyebileceklerdir. Bu durumda,
temel etik ilkeleri göz ardı etmeyen ve kaynakların dağıtı-
mını optimize etmeye çalışan doğru bir triaj uygulaması
ile hastalıktan mağdur kişiler için tedavi önceliği belirlen-
melidir. Afet tıbbı yaklaşımıyla doğru bir triaj uygulaması
için öncelikle DTB’nin bildirgelerine bakılmalıdır.7,8
İlk olarak 1994’te DTB tarafından hazırlanan “Fela-
ket Olayında Tıp Ahlak Kuralları” bildirgesine göre, triaj
“bir teşhis koymaya ve bir prognoz belirlemeye dayanan;
tedavi ve müdahaledeki öncelikler konusunda bir tıbbi ey-
lemdir.” Bu bildirgede, afet olaylarında sınırlı tıbbi kay-
naklara bağlı olarak sağlık durumları farklı olan mağdurlar
için farklı sorunların ortaya çıkabildiği ve hastaların ya-
şamlarının triaja bağlı olduğu belirtilmiştir. Bunun için
tıbbi ihtiyaçların, tıbbi girişim olanaklarının ve mevcut
kaynakların hesaba katılarak triajın çabuk şekilde gerçek-
leştirilmesi gerektiği vurgulanmıştır.9 Bu bildirge 2017 yı-
lında DTB tarafından güncellenmiştir. Güncellenen
bildirgeye göre, tedavi önceliğini belirlemek için gerek du-
yulan bir triaj sistemi, ancak normatif standartlara bağlı
kalması koşuluyla etiktir.8 Türk Tabipleri Birliği de sal-
gınlara yönelik yayınladığı etik kurul görüşünde, triajda
etik çerçevenin adalet, fayda ve eşitlik ilkelerinin gözetil-
mesini gerektirdiğini belirtmiştir.10 Triajın önemli özellik-
lerinden biri sınırlı kaynakların dağıtılması ihtiyacı olsa da
öncelikle hastaların yaşam ve tedavi haklarını korumak için
gerekli önlemler alınmalıdır. Dağıtım yapılırken ise kişi-
lere değer verilmeli ve merhamet gösterilmelidir. Bunun
için bir felaketten çok ciddi şekilde etkilenen kişilere anal-
jezik verilmesi gibi sadece semptom kontrolüne yönelik
uygulamalar yapılsa bile kişilere elden gelen tıbbi yardım
yapılmalıdır. İdeal olarak triaj, yetkilendirilmiş tecrübeli
bir hekim veya hekimlerden oluşan ve yeterli personel ta-
rafından desteklenen bir ekip tarafından yürütülmelidir.
Afet süreci boyunca vakalar kategori değiştirebileceğin-
den, triajdan sorumlu kişilerin durumu ve ilgili süreci dü-
zenli olarak değerlendirmesi esastır.8-10
Triaj ekibi hastaların ihtiyaçlarına ve mevcut kay-
naklara göre hareket etmelidir. En fazla sayıda hayatı kur-
taracak ve morbiditeyi en aza indirecek şekilde tedavi
öncelik sırasını belirlemeye çalışmalıdırlar. Daha önce de
vurgulandığı gibi kurtarılabilecek hastalar seçilirken, sa-
dece hastaların tıbbi durumları ve öngörülen tedavi yanıt-
ları dikkate alınmalı, tıbbi olmayan ölçütlere dayanan tüm
diğer hususlar dışlanmalıdır. Her ne pahasına olursa olsun,
tedavi edilme ümidi olmayan kişileri “acil bakımın öte-
sinde” tedavi etmeye çalışmak ve böylece başka yerlerde
ihtiyaç duyulan sınırlı kaynakları boşa harcamak etik de-
ğildir. Maksimun sayıda kişi kurtarılmak istenildiğinde,
prognozu çok da iyi olmayan bir kişiyi triaj sisteminin be-
lirlediği öncelikler nedeniyle tedavi etmeme kararı, etik
ıdan yanlış bir karar veya tıbbi bir başarısızlık olarak dü-
şünülemez. Bununla birlikte, bu tür hastalara şefkatli dav-
ranılmalı ve onurlarına saygı gösterilmelidir. Örneğin
tedavi edilemeyen hastalar, diğerlerinden ayrı bir yere alın-
malı ve onlara uygun ağrı kesiciler ve yatıştırıcılar veril-
melidir. Ayrıca mümkünse birinden hastayla kalması ve
onu yalnız bırakmaması istenmelidir.8 Böylece hastaların
o anki şartlarda olabilecek en özenli tıbbi bakımı aldıkla-
rından emin olunmalı ve bu tıbbi bakım, gerektiğinde
uygun semptom yönetimini ve en iyi yaşam sonu bakımını
da içermelidir.5
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
21
COVID-19 PANDEmSNDE
YAlIlARIN DURUmU
Örselenebilir popülasyonlar içinde yer alan yaşlılar, pan-
demi döneminde daha savunmasız hale gelmişlerdir. İzo-
lasyon ve karantina gibi önlemler de yaşlı kişileri büyük
ölçüde etkilemiştir. Ayrıca pandemi kaynaklı psikolojik
stres ve hapsedilme duygusu yaşamışlardır. Bu kişileri des-
tekleyecek ve koşullarının kötüleşmesini engelleyecek stra-
tejiler gerekmektedir. Burada UNESCO’nun Biyoetik ve
İnsan Hakları Bildirgesi’nin 8. maddesini de hatırlatmak
gerekmektedir. “İnsanın savunmasızlığına ve kişisel bü-
tünlüğüne saygı” ile ilgili olan bu maddeye göre, “bilimsel
bilgiler, tıbbi uygulamalar ve ilişkili teknolojilerin uygu-
lanması ve geliştirilmesi sürecinde insanların hassasiyeti
göz önünde bulundurulmalıdır.” Bu bağlamda özel savun-
masızlıkları olan grupların ve bireylerin kişisel saygınlık-
ları göz önünde tutularak korunması gerekmektedir.3,4,7
Mevcut pandemide, yaşlı kişiler dünyanın farklı yer-
lerinde farklı sorunlarla karşılaşmaktadır. Bu sorunların en
başında gelenler ise ihtiyaç duyulan tıbbi bakıma ulaşa-
mama, ihmal edilme ve terk edilmedir. Örneğin İtalya’da
salgının merkezinde bulunan bir hastane oldukça zorlu bir
dönem geçirmiştir. Bu hastanede çalışan hekimlerden ak-
tarılanlara göre, kritik eşiğin oldukça üzerinde kontamine
olan hastanede, normal bakım standartlarının çok altında
çalışılmıştır. Bir yoğun bakım yatağı için hastalar saatlerce
beklemiştir. Yaşlı hastalar ise resüsite edilmemiş ve pal-
yatif bakım verilmeden tek başlarına ölmüşlerdir. Çevre
bölgelerde durum daha da kötüleşmiş; aşırı şekilde kala-
balıklaşan çoğu hastane, neredeyse çalışamayacak duruma
gelmiş ve mevcut tıbbi kaynaklar tükenmiştir.11 Yine İtal-
ya’da yoğun bakım yatakları ve solunum cihazları gibi
önemli tıbbi kaynakların tedaviden en iyi şekilde yararla-
nabilecek hastalar için kullanılması önerilmiştir. Gerekli
tıbbi kaynaklara ulaşılması ve bu kaynakların dağıtılması
ısından başka ülkelerde de sıkıntılar yaşanmıştır. Örne-
ğin Güney Kore’nin Daegu şehri COVID-19 vakalarının
en çok görüldüğü yerlerden olmuş ve buradaki hastane-
lerde hiç boş yatak kalmamıştır. Bu yüzden bazı hastalar te-
davi için kabul edilmeyi beklerken evlerinde ölmüştür.12
Avrupa Konseyi, üye devletlerde ölümlerin neredeyse
yarısının uzun süreli bakım tesislerinde ve özellikle yaşlı
bakım evlerinde meydana geldiğini bildirmiştir. İngiltere
ve Fransa gibi bazı ülkelerde bu ölümler resmi rakamlara
sonradan dahil edilmeye başlanmıştır. Virüsün yayıldığı
ülkelerde, yaşlı bakım evlerinde kalan birçok kişi hasta-
lanmış ve çoğu zaman ailelerinin haberi bile olmadan ta-
mamen yalnız bir şekilde hayatlarını kaybetmişlerdir.
Özellikle ileri yaş grubundaki kişiler, uygulanan sıkı izo-
lasyon önlemleri nedeniyle hem fiziksel hem ruhsal açıdan
kötü etkilenmiştir. Böyle bir duruma karşı bu kurumların
hazırlıklı olmamaları, yetersiz enfeksiyon kontrolü ve ön-
lemleri, sürveyans eksikliği, personel için kişisel koruyucu
donanım eksikliği ve hastaneler ile yeterli koordinasyonun
sağlanamaması da yüksek ölüm oranlarına katkı yapmış-
tır. Birçok ülkede ve kurumda, kriz yönetimi yapılamamış
ve durum kaotik bir hale gelmiştir.13
İspanya’dan bildirildiği üzere yaşlı bakım evlerinde
kalan kişiler COVID-19 ile enfekte olmalarına rağmen
ihmal edilmiş veya terk edilmişlerdir. Bu durum, uzun sü-
reli bakım hizmetinin verildiği bazı kurumlarda hayatını
kaybedenlerin, hayat kurtarıcı tedavilere erişip erişeme-
dikleri konusunda şüphe uyandırmıştır. Ayrıca bu kurum-
lardaki yaşlı kişilere, çektikleri acıları azaltabilecek ve
yeterli düzeyde bir yaşam sonu bakımın verilip verilme-
diği de bilinmemektedir. İspanya’da savcılar, yaşlılara
bakım veren bu kurumlar hakkında ceza soruşturması baş-
latmış, benzer soruşturmalar İtalya’da da başlamış ve
devam etmiştir. Yine bazı ülkelerin raporları oldukça ra-
hatsız edici düzeyde olmuştur. Bu raporlara göre, uzun sü-
reli bakım veren kurumlardan gelen hastalar, dolan
hastanelere ve acil servislere kabul edilmemiştir. Hatta has-
tanelerde mevcut durumda müsait yer olsa bile, yaşlı has-
taların buralarca tedavi edilmemiş ve uygunsuz bir şekilde
reddedilmiş olmaları ihtimali üzerinde durulmuştur. Örne-
ğin, Stockholm’de bu konuyla ilgili ortaya atılan iddiaların
ardından İsveç’te soruşturmalar başlamıştır. Bu belirsiz ko-
şullarda sevdiklerini kaybeden aile üyeleri ise anlaşılır bir
öfke duymuş ve hayal kırıklığına uğramıştır. Bu nedenle
Fransa’da bazı aileler bakım evlerinin yönetimleri hak-
kında suç duyurusunda bulunmuştur.13
Yaşanılan olaylar üzücüdür ve tekrar benzer olayların
yaşanmaması için temel etik ilkeler hatırlanmalıdır.
COVID-19 pandemisi özelinde de virüsten etkilenen tüm
kişilerin tedavi ve bakım süreçlerinde dikkat edilmesi ge-
reken önemli etik konular vardır ve bunlar yaşlı kişiler için
de geçerlidir. DSÖ’ye göre, bu etik konulardan bazıları eşit
ahlaki saygı, özen borcu ve terk etmemedir. Bu doğrultuda,
her insan eşit derecede değerlidir. Tedavi ve bakım karar-
ları alakasız veya ayrımcı özelliklere değil, tıbbi gereksi-
nimlere dayanmalıdır. Her hastaya, mevcut şartlarda
mümkün olan en iyi bakımın verilmesi hem hukuki hem
de etik bir sorumluluktur. Tıbbi kaynakların dağıtılması ge-
rektiğinde bile, sağlık çalışanlarının mevcut kaynaklar da-
hilinde hastaların refahını sağlamaya yönelik özen borçları
vardır. Eşit ahlaki saygı ve özen yükümlülüğü gereği, tıbbi
bakıma ihtiyacı olan hiç kimse ihmal edilmemeli ve terk
edilmemelidir. Solunum yetmezliği çeken fakat kendisine
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
22
solunum cihazı desteği verilemeyecek ya da verilen destek
sonlandırılacak olan tüm hastalar için ise palyatif bakım
erişilebilir olmalıdır.2
DSÖ, yaşlı kişilerin sağlık hizmetlerine ulaştıkları ilk
noktada COVID-19 açısından değerlendirilmesi ve oluştu-
rulan vaka yönetim şemalarına göre tedavi edilmesi ge-
rektiğini belirtmiştir. Bu yaklaşım sağlık kuruluşları, uzun
süreli bakımın verildiği yerler ve yaşlı bakımevleri gibi
yaşlı insanların bakıldığı tüm yerler ve kurumlar için ge-
çerli olmalıdır.2 Ayrıca DSÖ’nün önerdiği üzere, uzun sü-
reli bakım kurumlarındaki COVID-19 hastaları, yaşları
veya komorbiditeleri nedeniyle özellikle risk altında iseler
bir sağlık kuruluşunda bakım almalıdırlar. Fakat verilen ör-
neklerden görüldüğü gibi bu kapsamdaki bazı kurumlarda
yaşlı ölümleri görülmüştür. Bunun üzerine Avrupa Kon-
seyi, DSÖ’nün önerileri ile Avrupa İnsan Hakları Sözleş-
mesi’nin yaşam hakkına ilişkin 2. maddesine işaret etmiş
ve üye devletlerin istisnasız olarak yaşlılara bakım veren
kurumlarda meydana gelen tüm ölümleri aydınlatmak zo-
runda olduğunu bildirmiştir.13 Çünkü üye devletler, herke-
sin ulaşılabilir en yüksek sağlık standardına erişebilme
hakkına sahip olduğunu unutmamalı ve Avrupa Konseyi
İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin “sağlık hizmetle-
rinden adil şekilde yararlanma” başlıklı 3. maddesini dik-
kate almalıdırlar. Sınırlı tıbbi kaynaklara yönelik
önceliklerin belirlenmesi için herhangi bir kesin gereklilik,
sadece sağlam tıbbi kanıtlara, bireysel prognoza ve gerekli
tedavinin aciliyetine dayanmalıdır. Birçok uluslararası ve
ulusal etik kuruluşu tarafından vurgulandığı üzere, sosyal
değer, yaşam kalitesi, yaş, engellilik durumu veya uzun sü-
reli bir bakım evinde yaşama gibi ölçütlere dayanan bir ön-
celiklendirme prosedürü, ‘tüm insanların eşit olduğu’ temel
ilkesini göz ardı eder ve dolayısıyla insan haklarına ve etik
ilkelere uygun değildir.13,14
TARTImA
Günümüzde insanlar daha uzun süre yaşayıp, daha uzun
süre sağlıklı kalmaktadırlar. Bu nedenle yaşlılık kavramı
üzerinde yeniden düşünülmelidir. Dünya nüfusunun deği-
şen demografisine bakıldığında, sağlık hizmetlerine olan
ihtiyaç, 75 yaşın üzerindeki kişiler için hızlı bir şekilde art-
maktadır. Gittikçe artan bu gereksinim de tıbbi kaynakla-
rın kullanımını ve dağıtımını önemli ölçüde etkilemektedir.
Yaşlılıkta ortaya çıkan hastalıkların görülmesi gittikçe ar-
tarken, sağlık hizmetlerine erişim gittikçe güçleşmektedir.
Yaşlanma nedeniyle birden fazla hastalığa maruz kalan kişi
sayısındaki artış ise çoklu tedavilerin sayısının artması de-
mektir. Sonuç olarak bu durum, verilen sağlık hizmetleri
ile ilgili yeni sorunlar ortaya çıkarmaktadır.15 İçinde bu-
lunduğumuz COVID-19 pandemisinin yol açtığı durum-
lardan yaşlı ve/veya kronik hastalığı olan kişilerin popü-
lasyondaki diğer kişilere göre daha olumsuz şekilde
etkilendiği görülmektedir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin
sunumunda ve dağıtımında başka sorunlar da ortaya çık-
maktadır.12 Peki ortaya çıkan bu sorunlarla birlikte, mevcut
pandemi döneminde kıt hale gelen tıbbi kaynakların dağı-
tımında, belirli bir yaşın üzerindeki kişilere negatif ayrım-
cılık yapılması haklı gösterilebilir mi? Eğer yaşlıların
kendilerine ayrılan adil paydan daha fazla tıbbi kaynak tü-
kettikleri düşünülüyorsa bu yanlış bir değerlendirme ola-
caktır. Çünkü tıbbi kaynakların ihtiyacı olan kişilere
harcanması tamamıyla adildir.15 Mevcut pandemiden en
çok etkilenen kişiler yaşlılar ve/veya kronik hastalığı olan-
lar olduğuna göre, bu kişiler ihtiyaç duydukları sağlık hiz-
metlerinden gereksinimleri ölçüsünde pay almalıdır. Bu
durumda gençlerin ihtiyaçları, yaşlıların ihtiyaçlarının göz
ardı edilmesini haklı çıkarmamalıdır.15
Tıbbi kaynakların dağıtımında QALY( Quality-Ad-
justed Life Years: kalite faktörü ile düzeltilmiş yaşam sü-
resi) yaklaşımının kullanılabileceğini savunanlar da
vardır.12 Buradaki ana düşünce, daha fazla yarar sağlamak
için kaynakların doğru kullanılmasının gerektiğidir. Fay-
danın miktarı ise faydalanan kişilerin sayısı, tedavi saye-
sinde kişilerin fazladan yaşayacakları süre ve tedavi
sayesinde sağlanan yaşam kalitesi ile ölçülür.15 Fakat bu
yaklaşım tartışmalıdır. Çünkü daha uzun süre yaşama ola-
sılığı olan kişiler, daha az yaşaması beklenen kişilere ter-
cih edilecektir. Bu durum her zaman yaş ile alakalı olmasa
da QUALY yaklaşımı gençleri yaşlılara üstün tutacaktır.
Bu nedenle de pratik uygulamada daha çok yaşlılar aley-
hine kararlar alınmasına neden olabilecektir. Örneğin bu
yaklaşım, kaynakların daha çok gençleri etkileyen hasta-
lıklara ayrılmasına veya belirli bir yaşın altında olan kişi-
lere yaşam önceliği tanınmasına neden olabilir.15 Benzer
şekilde mevcut pandemi şartlarında, 65 yaş altı kişilerin
tıbbi kaynaklara erişimine öncelik tanınması gibi bir uy-
gulama, 65 yaş ve üzeri kişiler için adil olmayacaktır. Daha
önceden de belirtildiği gibi temel bir insan hakkı olarak
herkesin sağlık hakkı vardır ve böyle bir uygulama etik ola-
rak haklı çıkarılamaz.
Eşitlik ilkesi ile gerekçelendirilen “önce gelen hiz-
meti alır” uygulamasına gelirsek, bu geleneksel yaklaşım
ilk bakışta bize adil görünebilir. Özellikle mevcut pande-
mide tecrübe ettiğimiz gibi, hayatta kalma şansı ve yoğun
bakımda kalış süresi hemen hemen aynı olan çok sayıda
kişi, aynı anda yoğun bakıma ihtiyaç duyduğunda en uygun
yaklaşım olabilir. Bu yaklaşımda amaç kaynakların adil ve
hakkaniyetli bir şekilde dağıtılmasıdır. Fakat bir tür kuy-
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
23
ruğa girme sistemi olan bu uygulamada, ilk dalgada en-
fekte olan, maddi durumu iyi olan ya da hastaneye kolay
ulaşabilen kişiler bir avantaj sağlayabilecektir. Dolayısıyla
bu uygulamada, eşitlik ve adalet ilkeleri doğrultusunda be-
lirlenen amaca ulaşmak kolay olmayabilir. Faydacılık il-
kesine göre hareket edildiğinde ise hastalar daha kısa
sürede, daha çok fayda sağlama kapasitelerine göre sınıf-
landırılabilirler. Bu sınıflama, yaşlıları ve/veya kronik has-
talığı bulunan kişileri dolaylı ya da dolaysız bir şekilde
ayrımcılığa uğratabilir.5
Bir başka yaklaşım, yoğun bakım hizmetlerinden gö-
rülecek fayda açısından hastalar için bir eşik değer oluştu-
rulmasıdır.5 Bu yaklaşıma göre, yoğun bakıma alınsa bile
ölme olasılığı yüksek olan veya çok uzun süre solunum ci-
hazına bağlı kalması öngörülen hastalar, belirlenen eşik de-
ğerin üstünde kalmış olarak kabul edilir. Bu hastaların
kendisine yoğun bakım hizmetinin sunulmaması teklif edi-
lir. Bu yaklaşım, yaşlı ve/veya komorbiditesi olan hasta-
lara karşı ayrımcı olsa da faydacı görüşe uygundur.
Böylece kaynaklar daha çok kişi için kullanılabilecektir.
Buradaki önemli nokta, yoğun bakım hizmeti almamayı
kabul eden hastalara, palyatif bakım da dahil olmak üzere
diğer tüm sağlık hizmetlerinin verilmeye devam edilecek
olmasıdır.5 Örneğin yakın zamanda İsviçre Yoğun Bakım
Tıp Derneği, 876 adet erişkin yoğun bakım yatağının ta-
mamen dolduğunu duyurmuş ve herkesten ağır hasta ol-
maları durumunda, yaşam uzatıcı tedavilerden vazgeçmek
üzerine düşünmelerini ve buna yönelik tıbbi vasiyet (living
will, yaşayan vasiyet) oluşturmalarını istemiştir.16-18
Mevcut pandemide, sınırlı tıbbi kaynaklardan olan so-
lunum cihazlarının dağıtımı üzerinde özellikle durulmalı-
dır. Çünkü diğer kaynakların aksine, hastalığa bağlı
solunum sıkıntısı olan kişiler, nefes almak için solunum ci-
hazına ihtiyaç duymaktadırlar. Hatta bu cihazlar onların
yaşamının devam etmesi için gereklidir. Eğer solunum ci-
hazına bağlı olarak yaşayan hastalar iyileşmeden bu ci-
hazlardan ayrılırlarsa, bu durum onların dakikalar içinde
öleceği anlamına gelir. Yani diğer tedavi kararlarının ak-
sine, hastaları solunum cihazından ayırma kararları aslında
hayat ile ölüm arasında bir tercih yapmayı gerektirir. Bu
nedenle, pandemi sırasında solunum cihazlarının dağıtımı
için stratejiler geliştirmek gerekmektedir. Bu tercihlerin
trajik sonuçlarını en aza indirmek için önerilen stratejiler-
den biri, hekimlere karar vermede yardımcı olabilecek bir
triaj komitesinin oluşturulmasıdır. Bu durumda, hekimler
ile komite birlikte çalışabilecek ve böylece hasta grupları
için daha tutarlı ve tarafsız kararlar alınabilecektir. Ayrıca
belirli bir duruma özgü faktörler de değerlendirilebilecek-
tir. Aktif pandemi döneminde de koşullar değiştikçe ve bu
değişime bağlı olarak solunum cihazlarının sayısı artıp
azaldıkça, komite en iyi uygulamaları yapabilmek için yeni
seçim kriterleri belirleyebilecektir.19 Böyle bir yaklaşımla,
mevcut pandemide solunum cihazlarına en çok ihtiyaç
duyan gruplardan biri olan yaşlılar da ihtiyaçları olan te-
davi ve bakıma, daha iyi değerlendirilmiş, daha adil ve
daha hakkaniyetli bir şekilde ulaşabileceklerdir. Bu komi-
teyle birlikte bir yandan hekimlerin üzerindeki yük azaltı-
lırken, bir yandan da yaşam sonu kararları gibi trajik
kararları verme sorumluluğu paylaşılmış olur. Ayrıca ko-
mite, tedavisinin seyrine karar verilecek hastanın ailesiyle
de iletişim içinde olabilir ve hasta ihtiyaç duyduğunda, ona
en iyi palyatif bakımın verilmesini sağlayabilir. Elbette
böyle bir komite, etik prensiplere bağlı kalmalı ve maksi-
mum faydayı hedeflerken, her hastanın temel haklarını gö-
zeterek ve tıbbi yararını önceleyerek hareket etmelidir.
Farklı yaklaşımlardaki farklı çekincelerle birlikte,
mevcut pandemideki gibi ciddi bir sağlık krizinde bahse-
dilen yaklaşımların uygulanması zorunlu hale gelebilir.
Böyle bir durumda ise her uygulama etik ilkeler açısından
değerlendirilmelidir. Pandeminin seviyesi ve seyri ile mev-
cut tıbbi kaynakların yeterliliği ve bu kaynaklara olan ta-
lebin doğru bir şekilde ele alınmasıyla bu değerlendirme
yapılmalıdır. Değerlendirme sonrası seçilen dağıtım yön-
temi de etik açıdan en uygun şekliyle uygulanmalıdır. Kay-
naklar ciddi bir şekilde tükendiğinde ise hangi hastaların
hangi tıbbi kaynaklara ne zaman erişebileceği ile ilgili ka-
rarlar değişebilecektir. Seçilecek önceliklendirme yöntemi
doğrultusunda özellikle yaşlı ve/veya ek hastalıkları olan
insanlar için zorlu triaj kararları alınabilecektir.5 Yine de
bu kararlar, daha önce de belirttiğimiz gibi sadece yaşa da-
yanmamalıdır. Etik açıdan hastaların seçiminde, öncelikle
klinik durum belirleyici olmalıdır. Aksi halde, yaşlılara ne-
gatif ayrımcılık yapılarak başlatılan böylesi bir öncelik-
lendirme sistemi, daha sonra toplumun diğer dezavantajlı
gruplarına da negatif ayrımcılık yapabilecek şekilde ge-
nişletilme riskini taşır ve slippery slope argümanı yani
buzda kayma argümanı harekete geçebilir ve kaymaya baş-
ladığımız bu buzlu zeminde nerede duracağımızı belirle-
yemeyiz. Kesinlikle etik olmayan böyle bir duruma izin
verilmemeli ve zorlu seçimler yapılmak zorunda kalınsa
bile her zaman temel etik ilkelere bağlı kalınmalıdır. Tek-
rar vurgulanmalıdır ki, her insanın sağlık hakkı vardır ve
her durumda insan onuruna saygı duyulmalıdır.
SONUÇ
Pandemide sınırlı kaynakların adil olarak dağıtımına yö-
nelik yapılacak seçimler, birçok değerin ele alınıp bir etik
çerçeve oluşturulmasını gerektirmektedir. Bu etik çerçeve,
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
24
Sevim Coşkun ve ark. COVID-19 Pandemisi ve Sınırlı Tıbbi Kaynakların Adil Kullanımıısından Yaşlılar
25
biyoetiğin temel ilkelerine (yararlı olma, zarar vermeme,
özerkliğe saygı, adalet) bağlı kalmak koşuluyla o anki şart-
lara, kaynaklara ya da talebe göre yeniden belirlenebilir ol-
malıdır. Tek bir değer ya da etik ilke, bu seçimlerin doğru
bir şekilde yapılması için yeterli olmayacaktır. Pandemi-
den en çok etkilenen gruplar yaşlılar ve komorbid hasta-
lığı olanlardır. Özellikle bu dönemde alınan sıkı tedbirler
ve uygulanan sağlık politikaları nedeniyle yaşlıların sa-
vunmasızlıkları artmıştır. Pandeminin süresi uzadıkça,
mevcut sağlık kaynakları da tükenmektedir. Tükenen sağ-
lık kaynakları nedeniyle, bu kaynaklara en çok ihtiyaç
duyan yaşlılar daha da dezavantajlı konuma gelmektedirler.
Sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımında yaşlıların konumunu
değerlendirmek için onların klinik durumu, komorbid has-
talıkları, yoğun bakım ihtiyaçları veya solunum cihazlarına
olan gereksinimleri ile pandeminin seviyesi, yaşadıkları ül-
kenin mevcut tıbbi kaynaklarının yeterliliği ve tıbbi kay-
nakları dağıtım stratejileri ele alınmalıdır. Çünkü bu fak-
törler bu yaş grubundaki hastaların yaşam kalitesini ve
yaşam durumunu etkileyecektir. Bununla birlikte, yaşlı
hastalarla aynı gereksinimlere sahip olan kişilerin sayısı ile
mevcut olanaklar ve koşullar, yaşlı hastaların gerekli sağ-
lık hizmetlerine ulaşabilmesi yönünden önemli olacaktır.
Ayrıca içinde yaşadıkları ülkenin böyle bir pandemiye ne
kadar hazırlıklı olduğu, pandemiye dönük eylem planları,
mevcut sağlık politikaları ile birlikte yaşlılara özel olarak
geliştirilen politikaların varlığı da yaşlı hastaların sağlık
hizmetlerine erişimi konusunda belirleyici olacaktır. Yaşlı
hastaların sağlık hizmetlerinden adil bir şekilde pay ala-
bilmesi için sağlık kaynaklarının dağıtımı insan haklarına
saygılı ve evrensel etik ilkelerle uyumlu bir şekilde yapıl-
malıdır. Herkes gibi tüm yaşlı hastaların da temel insan
haklarına saygı gösterilmeli, özellikle de sağlık hakları ve
insanlık onurları korunmalıdır.
1. WHO. WHO Director-General’s opening re-
marks at the media briefing on COVID-19–
11 march 2020. 2020. Eriim Tarihi:
09.11.2020. [https://www.who.int/dg/spee
ches/detail/who-director-general-s-opening-
remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19-
11-march-2020]
2. WHO. Clinical management of COVID-19: in-
terim guidance. 2020. Eriim Tarihi:
09.11.2020. [https://www.who.int/publica-
tions/i/item/clinical-management-of-covid-19].
3. UNESCO. Statement on COVID-19: Ethical
considerations from a global perspective,
Statement of the UNESCO International
Bioethics Committee (IBC) and the UNESCO
World Commission on the Ethics of Scientific
Knowledge and Technology (COmEST). 2020.
Eriim Tarihi: 10.11.2020. [https://en.un-
esco.org/inclusivepolicylab/e-teams/ethical-
considerations-covid-19-responses-and-recov
ery/documents/unesco-ibc-comest-state-
ment].
4. UNESCO Türkiye milli Komisyonu. Biyoetik ve
nsan Hakları Evrensel Bildirgesi. 2008. Eriim
Tarihi: 10.11.2020. [https://www.unesco.org.tr/
Content_Files/Content/Sektor/Sosyal_ve_Be-
seri_B/evrensel_bildirgesi.pdf].
5. Büken NÖ. COVID 19 Pandemisi ve Etik
Konular. Salık ve Toplum. COVID-19 Özel
Sayısı. Temmuz 2020;15-26.
6. WHO. Ethics and COVID-19: resource alloca-
tion and priority-setting. 2020. Eriim Tarihi:
22.11.2020. [https://www.who.int/ethics/publi-
cations/ethics-covid-19-resource-
allocation.pdf].
7. European Disability Forum. Updated State-
ment: Ethical medical Guidelines in COVID-
19 – Disability Inclusive Response. 2020.
Eriim Tarihi: 14.11.2020. [http://www.edf-
feph.org/newsroom/news/updated-statement-
ethical-medical-guidelines-covid-19-disability-i
nclusive-response-0].
8. World medical Association. WmA Statement
on medical Ethics in the Event of Disasters.
2017. Eriim Tarihi: 14.11.2020.
[https://www.wma.net/policies-post/wma-
statement-on-medical-ethics-in-the-event-of-
disasters/] .
9. Türk Tabipleri Birlii. Felaket Olayında Tıp
Ahlak Kuralları, Dünya Tabipler Birlii Bildir-
gesi. 1994. Eriim Tarihi: 14.11.2020.
[https://www.ttb.org.tr/TD/TD48/etik.html]
10. Türk Tabipleri Birlii. Salgınlara Yönelik Türk
Tabipleri Birlii Etik Kurulu Görüü. 2020.
Eriim Tarihi: 29.11.2020. [https://www.ttb.
org.tr/makale_goster.php?Guid=4da9a49c-
7674-11ea-b329-aa051764b049].
11. Nacoti m, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca
P, lussana F, Pisano m, et al. At the epicenter
of the Covid-19 pandemic and humanitarian
crises in Italy: changing perspectives on
preparation and mitigation. NEjm Catalyst In-
novations in Care Delivery. 2020;1(2).
12. Emanuel Ej, Persad G, Upshur R, Thome B,
Parker m, Glickman A, et al. Fair allocation of
scarce medical resources in the time of Covid-
19. N Engl j med. 2020;382:2049-55.
13. Council of Europe. lessons to be drawn from
the ravages of the COVID-19 pandemic in
long-term care facilities. 2020. Eriim Tarihi:
16.11.2020. [https://www.coe.int/en/web/com-
missioner/-/lessons-to-be-drawn-from-the-rav-
ages-of-the-covid-19-pandemic-in-long-term-c
are-facilities].
14. TBmm. Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması
Bakımından nsan Hakları ve nsan
Haysiyetinin Korunması Sözlemesi: nsan
Hakları ve Biyotıp Sözlemesi. 2003. Eriim
Tarihi: 17.11.2020. [https://www.tbmm.gov.tr/
kanunlar/k5013.html].
15. Büken NÖ. Geriatri ve Etik. Kutsal YG, editör.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonda Yeni Ufuklar
Yalı Salıı. Ankara: Güne Tıp Kitabevi;
2010.
16. Schweizerische Gesellschaft für Inten-
sivmedizin. COVID-19: Vollständige Auslas-
tung zertifizierter und anerkannter
Intensivbettenkapazitäten. 2020. Eriim Tarihi:
23.11.2020 [https://www.sgi-ssmi.ch/files/
Dateiverwaltung/COVID_19/Stellungnah-
men%20SGI/ImSGCVCm_Stellungnahme_C
OVID-19_201117_DE_10.pdf].
17. The New York Times. All of Switzerland’s reg-
ular intensive care beds are full. 2020. Eriim
Tarihi: 23.11.2020 [https://www.nytimes.com/
live/2020/11/17/world/covid-19-
coronavirus/all-of-switzerlands-regular-inten-
sive-care-beds-are-full].
18. Ouz YN, Tepe H, Büken NÖ ve Kucur DK.
Biyoetik terimleri sözlüü. Türkiye Felsefe Ku-
rumu. Ankara; 2005. p.265,303.
19. Truog RD, mitchell C, Daley GQ. The toughest
triage-allocating ventilators in a pandemic.
New Engl j med. 2020;382(21):1973-5.
KAYNAKlAR
ResearchGate has not been able to resolve any citations for this publication.
Biyoetik ve İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi
  • Unesco Türkiye Milli Komisyonu
UNESCO Türkiye milli Komisyonu. Biyoetik ve İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi. 2008. Erişim Tarihi: 10.11.2020. [https://www.unesco.org.tr/ Content_Files/Content/Sektor/Sosyal_ve_Be-seri_B/evrensel_bildirgesi.pdf].
COVID 19 Pandemisi ve Etik Konular. Sağlık ve Toplum. COVID-19 Özel Sayısı
  • N Ö Büken
Büken NÖ. COVID 19 Pandemisi ve Etik Konular. Sağlık ve Toplum. COVID-19 Özel Sayısı. Temmuz 2020;15-26.
Updated Statement: Ethical medical Guidelines in COVID-19 -Disability Inclusive Response
  • European Disability Forum
European Disability Forum. Updated Statement: Ethical medical Guidelines in COVID-19 -Disability Inclusive Response. 2020. Erişim Tarihi: 14.11.2020. [http://www.edffeph.org/newsroom/news/updated-statementethical-medical-guidelines-covid-19-disability-i nclusive-response-0].
WmA Statement on medical Ethics in the Event of Disasters
World medical Association. WmA Statement on medical Ethics in the Event of Disasters. 2017. Erişim Tarihi: 14.11.2020. [https://www.wma.net/policies-post/wmastatement-on-medical-ethics-in-the-event-ofdisasters/].
Felaket Olayında Tıp Ahlak Kuralları, Dünya Tabipler Birliği Bildirgesi
  • Birliği Türk Tabipleri
Türk Tabipleri Birliği. Felaket Olayında Tıp Ahlak Kuralları, Dünya Tabipler Birliği Bildirgesi. 1994. Erişim Tarihi: 14.11.2020. [https://www.ttb.org.tr/TD/TD48/etik.html]
At the epicenter of the Covid-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. NEjm Catalyst Innovations in Care Delivery
  • Nacoti M
  • A Ciocca
  • A Giupponi
  • P Brambillasca
  • F Lussana
  • Pisano M
Nacoti m, Ciocca A, Giupponi A, Brambillasca P, lussana F, Pisano m, et al. At the epicenter of the Covid-19 pandemic and humanitarian crises in Italy: changing perspectives on preparation and mitigation. NEjm Catalyst Innovations in Care Delivery. 2020;1(2).
lessons to be drawn from the ravages of the COVID-19 pandemic in long-term care facilities
  • Europe Council Of
Council of Europe. lessons to be drawn from the ravages of the COVID-19 pandemic in long-term care facilities. 2020. Erişim Tarihi: 16.11.2020. [https://www.coe.int/en/web/commissioner/-/lessons-to-be-drawn-from-the-ravages-of-the-covid-19-pandemic-in-long-term-c are-facilities].
Kutsal YG, editör. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonda Yeni Ufuklar Yaşlı Sağlığı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi
  • N Ö Büken
  • Geriatri Ve Etik
Büken NÖ. Geriatri ve Etik. Kutsal YG, editör. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyonda Yeni Ufuklar Yaşlı Sağlığı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; 2010.